6 Instrumente und operative Technik der Verfahren

6.1  Instrumentarium

6.1.1  HoLEP

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Die Holmium-Wellenlänge beträgt 2.140 nm. Der Laser Generator, der zur Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP) in dieser Serie primär verwendet wurde, war ein 80 Watt Hochleistungs-Holmium:Yag – Laser (Versa Pulse Select, Coherent Medical Group, Palo Alto, Ca., USA). Später stand auch der modernere leistungsstärkere 100 Watt Laser zur Verfügung (Power Suite, Coherent).

Über ein Touchscreen kann die Energie (Joule) von 0,2 bis 2,8 und die Pulsfrequenz (Hertz) von 1 bis 40 (80 Watt) bzw. 50 (100 Watt) moduliert werden. Je höher die Energie, desto höher die gezielte Vaporisation des Gewebes („Schneidefähigkeit“) und je höher die Pulsfrequenz, desto schneller der „Schneidevorgang“. Es wurde mit einer Energie von 2 Joule und einer Pulsfrequenz von 40 respektive 50 Hertz operiert. Dabei wurde eine wieder verwendbare, wasserarme, flexible Quarzfaser (SlimLine 550, Coherent) mit einem Durchmesser von 0,78 mm benutzt. Die Pulsdauer des gepulsten Feststofflasers beträgt weniger als 250 Mikrosekunden.

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Die HoLEP erfolgte über ein 26 Charr. Iglesias-Dauerspülresektoskop (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Dieses besteht aus einem äußeren Schaft mit Zu- und Abflussventil für die Spülflüssigkeit. Das darin eingeführte Resektoskop besitzt im letzten Drittel spitzenwärts feine Schlitze, durch die die Spülflüssigkeit zurück fließen kann. Bei kontrollierten Zufluss und Abfluss kann so in einem Niederdrucksystem reseziert werden, wobei die Harnblase gefüllt und weder überdistendiert noch kollabiert ist. Ein drehbarer Mittelstückadapter erlaubt eine problemlose Rotation des Resektoskop gegen den Außenschaft, so dass eine mechanische Traumatisierung der Harnröhre vor allem beim Enukleieren der Prostataseitenlappen minimiert wird.

Abbildung 2: Instrumentarium der HoLEP (Karl Storz, Tuttlingen)

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Das eigens in Zusammenarbeit mit der Firma Storz konzipierte Laserarbeitselement stabilisiert die Laserfaser, die ohne Stabilisierung wegen der gepulsten Energieart kleine seitliche Ausschläge hätte, was eine gerade Schnittführung ausschließen würde. Die Faser wird dazu durch ein 3 Charr. Rohr geführt und mit einer Druckschraube fixiert. Das Arbeitselement erlaubt das manuell über den Daumen des Operateurs kontrollierte Vor- und Zurückschieben der Laserfaser. Außerdem werden dadurch potentiell traumatisierende Längsbewegungen des äußeren Arbeitsschaftes gegen die Harnröhrenmucosa minimiert. Über eine Hopkins II 12°Optik wird eine digitale Kamera (Karl Storz) angeschlossen. Die Bildprojektion erfolgt auf einen Monitor.

Wenn die Prostatalappen nach der Resektion aufgrund ihrer Größe nicht in toto entfernt werden konnten, so wurden diese nach Austausch der isotonen 0,9 % Natrium-Chlorid-Spülflüssigkeit durch elektrolytfreie Spülflüssigkeit (Purisole, Fresenius, Deutschland) durch die Standard-Hochfrequenz-Schlinge (an ihrem verbleibenden Gewebsstiel) elektrisch in kleine Stücke fragmentiert und abgesaugt (vgl. Abschnitt Technik).

Heute steht als Alternative auch ein mechanischer Gewebsmorcellator (Versacut, Coherent) zur Verfügung. Dieser besteht aus einem Nephroskop mit einer gewinkelten 6° Optik (Karl Storz) und dem Morcellator (Versacut, Coherent), der aus einem Handstück und einem äußeren und inneren Hohlrohr besteht. Beide Rohre besitzen an ihrem Ende ein geschliffenes Fenster. Das innere Rohr ist mit der Aspirationspumpe verbunden und saugt Prostatagewebe in die Öffnung, dabei bewegt es sich „während der Morcellation vor und zurück und schneidet als zylindrisches Messer guillotinenartig Prostatagewebe ab“. Auf diese Weise kann Prostatagewebe mit einer Morcellationsgewschwindigkeit von bis zu 10 g/min. morcelliert und aus der Blase aspiriert werden (vgl. Kapitel Resektionszeit). Der Morcellator kam in dieser Studie nicht zum Einsatz, da dieser erst verfügbar war, nachdem mehr als die Hälfte der Studien Patienten operiert worden waren.

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Abbildung 3: Operationsset HoLEP (urologischer Operationssaal des Auguste Viktoria Klinikums, Berlin)

6.1.2 TURP:

Die TURP erfolgte mit dem Resektoskop nach Mauermayer (Karl Storz). Der 24 Charr. Resektionsschaft besteht aus einen mit Teflon überzogenen Metallrohr, dessen terminales vesikales Ende mit einer Keramikisolierung ausgestattet ist. “Sie ist mechanisch und elektrisch außerordentlich widerstandsfähig“ (Mauermayer, S.19).

Die hydrophobe Teflonbeschichtung soll den Austritt von Leckstrom verhindern, der durch Induktion von der Schneideschlinge auf das Metallrohr übertragen werden kann. Am okularen Ende des Resektionsschaftes befinden sich der Zu- und Abflussstutzen und der Zentralhahn, über welchen der Operateur manuell den Zu- und Abfluss der Spülflüssigkeit regulieren kann. Über den großkalibrigeren Abflussstutzen können auch Resektionsstücke abfließen. Ein am Abflussstutzen angebrachter Abflussschlauch verhindert nicht nur die Verunreinigung der unmittelbaren Umgebung einschließlich des Operateurs, sondern bewirkt einen Sog, der den Abfluss der Spülflüssigkeit aus der Harnblase steigert.

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Als Obdurator diente die gerade Variante nach Leusch (Karl Storz). Diese hat den Vorteil, dass bei der Verriegelung am Schaftende sich protektiv eine Gummimanschette über die Kanten des Schaftfensters wölbt. So wird beim Einführen des Resektionsschaftes eine Traumatisierung der Harnröhre verhindert.

Das Elektrotom ist die Arbeitseinheit, die aus der Optik und dem Mechanismus zur Bewegung der Schneideschlinge besteht. Bei dem von uns verwendeten Resektionsinstrument nach Mauermeyer benutzten wir eine Hopkins II 0° Optik und das System zur Schlingenführung nach Nesbit. Bei der Schlingenführung nach Nesbit zieht eine Feder die Schneideschlinge zurück; d. h. der Operateur muss die Schlinge aktiv aus den Schaft fahren und begleitet beim Schneiden mit mehr oder weniger großem Widerstand gegen die Federspannung passivdie Schlinge in ihre Ausgangsposition zurück. (Bei der Baumrucker-Variante ist der Mechanismus genau umgekehrt, also das Schneidenaktiv).

Der Kontakt für den Schneidestrom befindet sich im Transportmechanismus. Hier ist die Resektionsschlinge mit dem Kabel verbunden. Diese schlingenförmige Elektrode, die das Gewebe durchtrennt, besteht aus einem dünnen Wolframdraht mit einem Durchmesser zwischen 0,35 und 0,25 mm. Je dünner die Schlinge, desto weniger Schneidestrom wird zur Gewebsdurchtrennung benötigt, desto geringer ist jedoch auch die mechanische Festigkeit der Schlinge und entsprechend schneller nutzt sie sich ab.

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Als Spülflüssigkeit wurde das in 5 l Beuteln abgepackte und fertig hergestellte Purisole (Fresenius, Bad Homburg, Deutschland) verwendet. Es ist ein elektrolytfreies, hypoosmolares und nicht hämolysierendes Gemisch aus Sorbitol (27g/l) und Mannitol (5,4 g/l) mit einer Gesamtosmolarität von 178 mosmol/l.

Die Stromquelle für die transurethrale Resektion war ein Hochfrequenzgenerator (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland). Es handelt sich hierbei um eine automatisch kontrollierte elektrochirugische Einheit. Bei einer eingestellten Energiestufe von 3 wurde mit 80 Watt reseziert und mit 160 Watt koaguliert. Das Umschalten von Schneiden auf Koagulation erfolgt durch Betätigung eines entsprechenden Fußpedals. Um den über die elektrische Schlinge in den Patienten eingeleiteten Hochfrequenzstrom möglichst vollständig zum Generator zurückzuleiten, wurde am Oberschenkel auf unbehaarter bzw. rasierter Stelle die Nullelektrode (Erdungselektrode) angebracht. Das Lichtkabel wird von oben auf die Optik geschraubt. Es enthält je nach Durchmesser eine unterschiedliche Anzahl von Glasfasern. Das Glasfiberlicht wird durch einen Lichtgenerator (Karl Storz) bereitgestellt.

6.2 Operative Technik

6.2.1  HoLEP

Nach dem der Patient eine Vollnarkose oder Spinalanästhesie erhalten hatte, wurde er in Steinschnittlage gelagert. Nach sterilen Abwaschen und Abdecken erfolgte nach Lubrikation der Harnröhre durch InstillaGel (Farcopharma, Köln, Deutschland) das Einführen des 26 Charr. Resektoskopes unter Sicht. Die Urethrozystoskopie diente primär der Inspektion der Harnleiterostien und dem Ausschluss von Blasensteinen, -divertikeln, -tumoren. Zuerst wurde der Mittellappen und danach wurden die Seitenlappen enukleiert.

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Die Technik der HoLEP begann mit einer Blasenhalsinzision bei 5 und 7 Uhr von der Nähe der Harnleiterostien bis parakollikulär. Die Inzisionen wurden bis zur Prostatakapsel vertieft, die sich makroskopisch durch quer verlaufende weißliche Fasern abgrenzt, und wurden dann seitlich erweitert. Dadurch wurden der medial der Inzisionen liegende Mittellappen und die lateral angrenzenden Seitenlappen initial unterminiert. Die bilateralen Inzisionen wurden direkt proximal des Collikulus seminalis bis auf Kapselniveau quer miteinander verbunden. Dann wurde der Mittellappen in retrograder Richtung –vom Kollikel bis zur Balse- unterminiert und abgetragen.

Die Resektion der Seitenlappen begann damit, den distalen Rand der apikalen Resektion festzulegen. Orientierung boten dabei der hydraulische Sphinktertest zur Identifizierung des äußeren Schließmuskels und der Colliculus seminalis. Dann erfolgte die semizirkuläre Inzision des apikalen Gewebes zwischen 5 und 3 Uhr, die bis zur chirugischen Kapsel vertieft wurde. Eine weitere Blasenhalsinzision bei 1 Uhr und ihre semizirkuläre Verlängerung bzw. Verbindung nach 3 Uhr präparierten den adenomatösen Anteil des linken Seitenlappens von der chirurgischen Kapsel ab. Der Seitenlappen wurde dann retrograd von der chirurgischen Kapsel abpräpariert, und zwar genau in der Schicht zwischen Adenom und der chirurgischen Kapsel, in der sich auch der Finger des Operateurs bei der offenen Enukleation befindet. Analog begann die Enukleation des rechten Seitenlappen mit der semizirkulären Inzision des apikalen Gewebes zwischen 7 und 9 Uhr und am Blasenhals zwischen 11 und 9 Uhr. Die Inzisionen wurden erneut bis zur Kapsel vertieft und bei 9 Uhr verbunden. Dann wurde auf Niveau der chirurgischen Kapsel der rechte Seitenlappen retrograd enukleiert.

Eröffnete Gefäße werden durch Defokussierung der Laserfaser koaguliert; d.h. Zurückziehen der Faser um etwa 2 mm von der Gewebeoberfläche weg (es besteht dann kein direkter Kontakt mehr zwischen Laserfaser und Prostatagewebe). Eventuell wird zusätzlich die applizierte Energie des Lasers auf 1,5 oder 1,2 Joule reduziert und so der Koagulationseffekt gesteigert.

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Bei der retrograden Enukleation der Prostatalappen wurde jeweils eine dünne Gewebsbrücke belassen, die diese am Blasenhals fixierte. Die devaskularsierten Prostatalappen wurden dann nach Wechsel der Spülflüssigkeit von isotoner Kochsalzlösung auf Purisole mit der elektrischen Schlinge in kleine Gewebsfragmente zerschnitten, die dann über das Resektoskop entfernt werden konnten. Zur direkten postoperativen Dauerirrigation der Harnblase wurde am Ende der Operation ein 20 Charr. Spülkatheter (Rüsch, Melsungen, Deutschland) eingelegt, dessen Ballon in der Blase mit Aqua destillatum geblockt wurde. Die gewonnen Prostataresektatstücke wurden dann vorsichtig ausgedrückt, das Trockengewicht ermittelt und gesammelt zur histologischen Aufarbeitung in die Pathologie geschickt.

Nach Einführen des mechanischen Gewebemorcellators änderte sich die Technik der Gewebefragmentierung entscheidend. Auch wenn der Gewebemorcellator in dieser Studie noch nicht verwandt wurde, erfolgt hier eine entsprechende Erläuterung des Verfahrens. Die Prostatalappen werden vollends von der chirurgischen Kapsel abgetrennt und in die Harnblase befördert. Zur Morcellation wird der innere Schaft des Resektoskopes mit Laserarbeitseinsatz und Laserfaser entfernt und das Nephroskop durch den in der Harnröhre belassenen äußeren Schaft des Resektoskopes eingeführt. Um die Möglichkeit der Blasenwandverletzung auszuräumen, wird das Abflussventil des Außenschaftes verschlossen und nur bei gefüllter Blase morcelliert. Dazu wird auf Fußdruck die Pumpe aktiviert und Prostatagewebe in das Schneidefenster gesaugt, zerkleinert und abgesaugt. Abschließend erfolgt eine erneute Inspektion der Harnblase, der Harnleiterostien und des Operationsgebietes (Prostataloge), um Verletzungen oder Blutungen, auszuschließen bzw. zu versorgen.

Abbildung 4: schematische Darstellung der Arbeitsschritte der HoLEP und Ergebnis (Kuntz et al. 1998)

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Abbildung 5: fotographische Darstellung der Arbeitsschritte der HoLEP linke Seite und Ergebnis (Fotodokumentation HoLEP, Prof. Dr. Kuntz)

6.2.2 TURP

In unserer Studie wurde die Resektionstechnik nach Mauermayer angewand, die man grob in drei Phasen unterteilen kann:

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Die einzelnen Arbeitsschritte der transurethralen Resektion der Prostata werden in 7 Stufen durchgeführt:

  1. Schneiden eines Graben bei 6 Uhr, der vom Sphinkter internus bis dicht vor den Colliculus reicht.
  2. Erweiterung des Grabens nach lateral bis 5 und 7 Uhr durch Resektion des nach medial in den Graben prolabierenden Prostatagewebes.
  3. Vertiefung des Grabens bis zur Kapsel. Hier wird die Wundhöhle nach dorsal vertieft und so der Boden der Prostataloge freigelegt. Die Seitenlappen bewegen sich jetzt nach medial und bieten sich zur Resektion an.
  4. Entferung der Basis der Seitenlappen unter Belassung eines apikalen Sicherheitsabstandes. Die Seitenlappen werden nacheinander bis 3 bzw. 9 Uhr reseziert. Dabei wird basal der Blasenhals freigelegt und auch die mittleren Seitenlappenanteile werden entfernt. Es wird dabei bis zur Kapsel reseziert. Der Graben bei 6 Uhr dient in der Tiefe und Längsausdehnung als Orientierung. Das apikale Gewebe bleibt vorerst noch erhalten.
  5. Resektion der ventralen Anteile der Seitenlappen. Hier wird analog der Stufe IV das Gewebe bis nach 11 bzw. 1 Uhr reseziert. Auch hier wird eine apikale „Schutzschicht“ zum Spinkter externus erhalten.
  6. Resektion am Blasendach des durch vorherige seitliche Abtragung nun tiefer in die Wundhöhle hineinragenden ventralen Gewebes zwischen 11 und 1 Uhr. Dazu muss das Resektoskop um 180° gedreht werden. Diesmal reseziert man die Seiten abwechselnd von lateral nach medial. Das ventrale Gewebe wird zunehmend schmaler bis mit Ausnahme des apikalen Reststreifens kein Gewebe mehr auf der Kapsel verbleibt.
  7. Resektion des apikalen Restgewebes. Die Schwierigkeit dieser letzten Arbeitsstufe ergibt sich aus der Nähe des für die Kontinenz verantwortlichen quergestreiften Spinkter externus urethrae und des für die Obstruktion verantwortlichen Adenomgewebe am Apex. Hier wird in kleinen „knabbernden“ Schnitten unter Abdeckung des Colliculus zuerst bei 6, 5 und 7 Uhr das apikale Gewebe abgetragen. Ist die distale Resektionsgrenze festgelegt, dient sie als Orientierungslinie bei der zirkulären Abtragung des Apex zunächst zwischen 7 und 11 Uhr, dann zwischen 5 und 1 Uhr, und schließlich zwischen 11 und 1 Uhr.

Abbildung 6: Abtragung des apikalen Prostatagewebes mit der elektrischen Schlinge

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Während der Resektion wurde bei der Eröffnung großer Blutgefäße sofort eine Blutstillung zur Reduktion des Blutverlustes durchgeführt. Am Ende der Resektion, nachdem die Resektatspäne mit einer Blasenspritze aus der Blase abgesaugt wurden, erfolgte die sorgfältige abschließende Blutstillung auch kleinerer Gefäße. Dann wurde ein 20 Charr. transurethraler Spülkatheter (Rüsch, Melsungen, BRD) in der Harnblase platziert, der Ballon in der Prostataloge mit Aqua dest. geblockt und die Harnblase kontinuierlich gespült, bis die Spülung max. fleischwasserfarbend war. Der Katheter wurde entfernt, wenn der Urin nur noch minimal blutig war.


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28.08.2006