8 Diskussion

8.1  Präoperative Daten

8.1.1  Alter

↓79

So war das Durchschnittsalter von 3861 TURP-Patienten, die im Zeitraum von 1971 bis 1996 in der urologischen Abteilung der Kitasato Universität, Japan, operiert wurden, 70 Jahre (Uchida et al., 1999). 967 HoLEP-Patienten, die im Zeitraum von 1994 bis 1997 in Tauranga, Neu Seeland und in Derby, UK operiert wurden, waren durchschnittlich 69 Jahre alt (Mackey et al., 1998). In der bekannten CLasP-Studie zur Bewertung der Effektivität von Nichtkontaktlaser versus TURP oder konservativen Management zur Behandlung der BPH lag das mittlere Alter der 106 Laser-Therapie-Patienten und 117 konservativ Behandelten bei 67 Jahren und das der 117 TURP-Patienten bei 66 Jahren (Donovan et al., 2000). Die doch fast identische Altersverteilung der hier demonstrierten Studien bestätigen, dass die BPH eine progressive Alterskrankheit ist, bei welcher die Indikation zur chirurgischen Therapie international gleich beurteilt wird.

8.1.2 Prostatagröße

Das mittlere geschätzte Prostatagewicht betrug im HoLEP-Arm 53,5 ± 20 g (20-95) und im TURP-Arm 49,9 ± 21,1 g (20-95). Kabalin et al 1997 hatten bei 36 Patienten, die aufgrund eines Harnverhaltes mit einer Holmium:YAG Laserresektion der Prostata behandelt wurden, ein durchschnittlich geschätztes Gewicht von 59 g gefunden, wobei die maximale Prostatagröße nicht bei 100 g limitiert wurde, sondern bei 110 g lag. Borboroglu et al 1999 hatten in der retrospektiven Auswertung von 520 TURP-Patienten ein geschätztes durchschnittliches Prostatagewicht von 37,1 g (25-120) angegeben. Er vermerkt hierbei, dass die Größenbestimmung entweder mit dem transrektalen Ultraschall oder durch die digitorektale Untersuchung erfolgte, wobei letzte wesentlich ungenauer ist. In der von Gilling et al 1999 geführten randomisierten Vergleichstudie „Holmium Laser versus Transurethral Resection of the Prostate“ war die geschätzte Durchschnittsprostatagröße der HoLEP-Patienten 44,3 ± 19 (11-92) und der TURP-Patienten 44,6 ±20,7 (11,5-95) Gramm und somit etwas kleiner als in unserer Studie. Vielleicht hängt dies mit dem kleineren Patientenumfang von insgesamt 120 statt 200 Patienten zusammen. In beiden Studien gibt es jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem preoperativen Prostatagewicht der HoLEP- und der TURP- Patienten.

8.2 Perioperative Daten

8.2.1  Operationsdauer

↓80

Die Operationszeit der TURP und der HoLEP korreliert mit der Prostatagröße. Obwohl das präoperative und das schließlich entfernte Prostatavolumen sich in beiden Gruppen nicht signifikant unterschied, war die mittlere Operationszeit in der HoLEP-Gruppe ca. 20 Minuten länger als in der TURP-Gruppe (94,1min vs 73,8min). Die Operationsdauer bei der HoLEP ist stark durch den Modus der Entfernung der enukleierten Prostatalappen beeinflusst. Kleine Lappen bei kleinen Drüsen können in toto über den Resektionsschaft entfernt werden. Bei größeren Drüsen müssen die Lappen fragmentiert werden. Über die signifikant längere Operationsdauer der HoLEP im Vergleich zur TURP, berichteten auch andere Arbeitsgruppen (Gilling-Neuseeland, Kuntz-Deutschland, Le Duc-Frankreich). Anfangs vor der Entwicklung der Technik der Enukleation der Prostata sprach man von der Holmiumlaser Resektion der Prostata (HoLRP). Hier wurde das Prostatagewebe Stück für Stück von der Kapsel reseziert, statt die Seitenlappen in toto zu enukleieren (HoLEP) (Kuntz et al. 1998). Früh zeigte sich als Nachteil der HoLRP, daß die Durchführung vor allem bei größeren Drüsen 20-30% länger dauerte als bei der Standard-TURP (Gilling et Fraundorfer, 1998). Ursache war primär die notwendige Zerstückelung der Seitenlappen, wenn diese zu groß waren, um sicher über den Resektionsschaft oder die Urethra entfernt zu werden. Die Fragmentierung ist schwierig, mit dem Laser sehr zeitaufwendig und verursacht überschüssigen Gewebeverlust durch Vaporisation (Hochreiter et al, 1999). Sehr viel schneller ist die HoLEP, wo der gesamte Seitenlappen von der Kapsel abgetrennt wird und das Gewebe mit einem Gewebemorcellator bei voller Blase zerkleinert und abgesaugt wird. Über ihre ersten Einsätze der HoLEP mit dem Gewebemorcellator an 14 Patienten (8 von transurethral und 6 von suprapubisch) berichten Fraundorfer und Gilling 1998. Wenig später haben Gilling et al 64 Patienten mit einem mittleren Prostatavolumen von 75,3 ccm mit einer mittleren Laserzeit von 46,9 Minuten und einer weiteren mittleren Morcellationszeit von 10,5 Minuten operiert. Dabei wurden durchschnittlich 35,5 g Prostatagewebe entfernt. Das heißt, dass sie ca. 3,5 g Prostatagewebe pro Minute morcelliert hatten. Leider war der mechanische Gewebemorcellator erst kommerziell erhältlich, nachdem die Mehrheit unserer Studienpatienten operiert war, so dass dieser nicht mehr eingesetzt werden konnte. In unserer Studie wurden alternativ die Seitenlappen subtotal von der Kapsel enukleiert, bis sie nur noch über eine dünne Gewebebrücke mit der Kapsel verbunden waren. Die devaskularisierten Lappen wurden dann nach Wechsel des Spülmediums von physiologischer Kochsalzlösung zu elektrolytfreier Irrigationsflüssigkeit mit der elektrischen Schlinge zerkleinert. Die elektrische Schlinge fragmentiert das Gewebe schneller als der Laser bei zusätzlich geringerem Gewebeverlust durch Verdampfung. Trotzdem hat dieses Verfahren gegenüber dem “neuen” Morcellator deutliche Nachteile. Es ist schwierig mit der elektrischen Schlinge die beweglichen Lappen ohne Verletzung der Harnblase und Harnleitermündugen in Resektionspäne zu zerkleinern, die durch den Resektionsschaft abgesaugt werden können. Die Verwendung eines Gewebemorcellators verkürzt die Operationszeit signifikant (Le Duc et Gilling, 1999). Durch die Einführung des Gewebemorcellators ist es möglich, Prostatae jeder Größe endoskopisch zu operieren. Dies zeigte Gilling et al. anhand von 43 Patienten, die im Zeitraum 1997-1999 mit HoLEP und Gewebemorcellator an ihrer Prostata operiert worden waren. Alle Patienten hatten ein geschätztes Prostatavolumen von > 100 g (102 bis 247g). Die mittlere Morcellationseffektivität in dieser Studie lag bei 3,8 g/min, wobei vermerkt wird, dass eine Effektivität bis 10 g/min erreichbar ist (Gilling et al, 2000). Den Beweis dafür, dass die HoLEP eine endoskopische Alternative zur offenen Adenomenukleation bei großen Prostatae geworden ist, brachten Kuntz et al in einer prospektiven Vergleichstudie. Ferner beschreiben sie, dass die mechanische Gewebemorcellation effizienter und schneller als die Fragmentierung mit der Schlinge ist (Kuntz et Lehrich, 2002). Dabei werden Morcellationszeiten bis 7 g/min aufgeführt. Die Operationszeit für die Enukleation und Gewebemorcellierung wird mit zunehmender operativer Erfahrung und Morcellatoreffektivität abnehmen. Der Morcellator ist eine wichtige Innovation bei der HoLEP und er ist entscheidend bei der Durchführung der Holmiumlaserenukleation großer Prostatadrüse in einem akzeptablen Zeitlimit (Moody et Lingeman, 2001).

Das mittlere Resektionsgewicht hat in unserer HoLEP-Gruppe 32,6 g betragen. Bei einer postulierten Morcellationszeit von 3,5 g/min (s.o.) hätte dieses Gewebe in ca. 10 Minuten zerkleinert werden können, statt in tatsächlich ca. 25 Minuten mittlerer “TUR-Zeit”.

Die Antwort auf die Frage, ob durch den Morcellator die Operationszeit der HoLEP sich schließlich der TURP angleicht, kann indirekt aus der randomisierten Vergleichsstudie von Tan et al (2003) erfolgen. Hier erhielten 30 Patienten mit einem durchschnittlich kalkulierten Prostatagewicht von ca. 78 g eine HoLEP und 30 Patienten mit einem kalkulierten mittleren Prostatagewicht von ca 70 g eine TURP. Die Operationszeit trotz Einsatz eines Morcellators war in der HoLEP mit 62 Minuten versus 33 Minuten in der TURP Gruppe deutlich fast doppelt so lang, jedoch betrug in der HoLEP die Menge des resezierten Gewebes mit 40,4 g versus 24,7 g in der TURP Gruppe fast doppelt so viel. Setzt man diese Zahlen nach gewonnen Gewebe pro Zeiteinheit für jede Methode ins Verhältnis, so zeigt sich dass, die HoLEP plus Morcellator und TURP bezüglich der Effektivität, Gewebe pro Minute zu gewinnen, inzwischen fast gleichschnell schnell sind.

8.2.2 Das Resektionsgewicht

↓81

Es liegt auf der Hand, dass je mehr obstruierendes Prostatagewebe durch ein operatives Verfahren entfernt wird, desto geringer der Auslasswiderstand ist und desto besser die funktionellen Ergebnisse bei der Miktion sind. “Entscheidend ist, dass eine urodynamisch wirksame und klinisch relevante Desobstruktion am Blasenauslass und Apex prostatae gelingt (Hartung et Barba, 2000).” Das durchschnittliche Resektatgewicht unterschied sich in unserer Studie beim Vergleich TURP und HoLEP statistisch nicht. Es lag bei der TURP-Gruppe bei 37,2 g und bei der HoLEP-Gruppe bei 32,6 g. Wenn man von 10 bis 15 % geschätzten Gewebeverlust durch Vaporisation bei der HoLEP ausgeht, so sind die Mittelwerte des resezierten Gewebes in beiden Gruppen nahezu identisch.

Bei beiden Methoden handelt es sich um sofort ablative Verfahren. Die Resektionstechniken sind jedoch komplett verschieden. Da bei der HoLEP die Faser unmittelbar auf Höhe der chirugischen Kapsel das Adenomgewebe entfernt, wird bei einer sachgerecht durchgeführten Operation das gesamte BPH-Volumen enukleiert – wie bei einer offen chirurgischen Adenomenukleation. In der prospektiven Vergleichsstudie HoLEP versus transvesikaler Adenomenukleation der Prostata (Kuntz et al, 2002) gab es mit p=0,99 keinen statistischen Unterschied bezüglich des geschätzten Resektionsgewichtes. Damit zeigt sich, dass durch die HoLEP in der Regel die gesamte Transitionalzone entfernt wird. Ein Unterfangen, das bei der TURP genauso möglich, jedoch sicher einen geübten und auch schnellen Operateur voraussetzt.

Tan et al. (2003) zeigten, dass durch die HoLEP und ihre Technik statistisch signifikant mehr Prostatagewebe entfernt wird als durch die TURP. Bei einem präoperativen mittleren geschätzten Prostatavolumen von 77,8 g bei 30 HoLEP- und 70 g bei 30 TURP-Patienten, ergab sich beim Vergleich des Resektionsgewichts HoLEP versus TURP 40,4 g gegenüber 24,7 g. In postoperativen urodynamischen Untersuchungen derselben Patientenklientel zeigten die HoLEP-Patienten eine statistisch signifikant bessere Desobstruktion. Die Autoren begründen diesen Unterschied mit der Mehrresektion an Prostatagewebe durch die HoLEP. Bemerkenswert ist, dass bei dieser Vergleichsstudie Prostatadrüsen bis zu einen kalkulierten Gewicht bis 200 g randomisiert wurden. Wie bereits erörtert, ist zumindest die TURP in der Regel für Drüsen bis maximal 100 g limitiert, da sonst durch Zunahme der Operationsdauer die Morbidität deutlich ansteigt. Dieser unter Operateuren bekannte Zeitdruck bei der TURP kann sich negativ auf die Vollständigkeit der Prostatageweberesektion und Qualität der TURP auswirken. Bei kritischer Betrachtung könnte dieser Zusammenhang auch Einfluss auf die von Tan et al präsentierten Ergebnisse genommen haben, zumal bei einer kompletten Resektion üblicherweise etwas mehr als die Hälfte des gemessenen Prostatagewichts reseziert werden. Dies wäre in der Studie von Tan et al bei der HoLEP-Gruppe der Fall; in der TURP-Gruppe wurden jedoch nur ca. ein Drittel reseziert. Fazit ist, dass durch die HoLEP eine sehr vollständige Resektion von obstruierendem Prostatagewebe erzielt werden kann. Dazu trägt die Resektionstechnik der HoLEP entscheidend bei. Vorteile der HoLEP gegenüber der TURP könnten vor allem bei zunehmender Prostatagröße entstehen. Das größere Zeitfenster ermöglicht wahrscheinlich eine komplettere Resektion mit besserem postoperativem Operationsergebnis als bei der TURP.

8.2.3 Blutverlust

↓82

Der durchschnittliche intraoperative Blutverlust gemessen an der Differenz aus prä- und postoperativen Hämoglobin war im HoLEP-Kollektiv (1,3 ± 1,0 g/dl (range 0-3,9) statistisch hochsignifikant geringer als im TURP-Kollektiv (2,2 ± 4,9 g/dl (range 0-4,8). Das erklärt sich durch die unterschiedlichen Resektionstechniken der beiden Verfahren und die spezifischen Lasereigenschaften des Holmiumlasers. Bei der HoLEP wird das Prostatagewebe auf dem Niveau der chirurgischen Kapsel einmalig durchtrennt bzw. enukleiert. Gefäße werden also nur einmal eröffnet und müssen nur einmal koaguliert werden. Größere Gefäße müssen durch gezielte Koagulation gestillt werden. Dabei werden aufgrund der hohen Energiedichte der Holmiumwellenlänge kleine und mittelgroße eröffnete Gefäße in der Mehrheit sofort durch die abstrahlende Hitze koaguliert. Bei der TURP werden die Gefäße durch das schichtweise Abtragen des Gewebes von innen nach außen stetig neu eröffnet und eine Blutstillung muss gezielt erfolgen. Die “hämostatischen” Eigenschaften der Holmiumlaser-Wellenlänge gewähren bei der Operation zusätzlich eine beeindruckende Übersichtlichkeit und eine eventuell doch auftretende Blutung - meist aus einem größeren Gefäß - kann sicher geortet und durch Defokussierung der Laserfaser bzw. Reduzierung der Energie koaguliert werden. Neben dem TUR-Syndrom ist es genau das gefürchtete Blutungsrisiko der TURP, das für die Suche nach Alternativverfahren der transurethralen Prostataintervention verantwortlich ist. Als Gilling et al. seine ersten Ergebnisse 1995 publizierte, beschrieb er die HoLRP als blutungsarme und effektive Prozedur zur Behandlung der BPO. Gerade die Blutungsarmut veranlasste zur weiteren Investition in dieses Verfahren.

Aus et al. (1994) konnte den signifikanten Einfluss von der Menge resezierten Prostatagewebes auf den Blutverlust bei TURP nachweisen. Dem gegenüber steht, dass Gilling et al (2000) auch bei der HoLEP von Prostatae größer 100 g nur einen geringen Blutverlust verzeichneten. Diese Daten wurden von Moody und Lingemann (2001) in einer retrospektiven und von Kuntz et al. (2002) in einer prospektiven Vergleichstudie HoLEP vs. offene Adenomenukleation bestätigt.

Kuntz et al. (2002) zeigten in einer weiteren Arbeit bei einem Vergleich innerhalb eines HoLEP-Kollektivs von über 300 Operierten, die entsprechend der Prostatagröße (kleine Prostatae bis 40 g, mittelgroße Prostatae von 41-80 g, große Prostatae über 80 g) in drei Gruppen unterteilt wurden, daß erst ab einer Prostatagröße von über 80 g der Blutverlust bei der HoLEP statistisch signifikant zunahm, jedoch klinisch unbedeutend blieb, da in keiner Gruppe Blut transfundiert werden musste. Im Durchschnitt lag der Hb-Verlust bei den großen Prostaten (>80 g) bei 1,9 ± 1,2 g/dl. Dieser durchschnittliche Hb-Verlust lag unter dem unseres TURP Kollektivs mit 2,2 g/dl., obwohl das mittlere resezierte Drüsengewicht der beschriebenen HoLEP-Patienten mehr als doppelt so groß war.

8.2.4 Katheterverweildauer und Krankenhausaufenthalt

↓83

Nach TURP ist eine kontinuierliche Irrigation der Harnblase über den transurethralen Spülkatheter zur Vermeidung einer Austamponierung der Blase mit Blutkoageln internationaler Standard. Die Spülung wird sistiert und der tansurethrale Katheter entfernt, wenn sich die Hämaturie nach Ansicht des Klinikers ausreichend reduziert hat. In der Regel kann die Spülung durch Trinken und gute Diurese ersetzt werden, wenn sie fleischwasserfarben ist. Dieses Vorgehen wurde entsprechend an unseren beiden Versuchsgruppen angewandt. Dabei ist zu betonen, dass beim HoLEP-Kollektiv oft keine klinisch relevante postoperative Hämaturie festzustellen war, und entsprechend selten im HoLEP-Kollektiv eine Spülung länger als 12 Stunden notwendig war. Die TURP-Patienten brauchten dagegen in der Regel eine längere kontinuierliche Spülung. Diese Beobachtung schlägt sich in der kürzeren postoperativen Katheterverweil- und Krankenhausdauer der HoLEP-Patienten gegenüber den TURP-Patienten nieder. Die mediane postoperative Katheterverweildauer betrug bei den Laseroperierten 24 Stunden, bei den konventionell Operierten dagegen 48 Stunden. Für den klinischen Alltag bedeutete dies, daß der transurethrale Katheter bei den HoLEP-Patienten in der Regel am ersten postoperativen Tag, bei den TURP-Patienten hingegen erst am zweiten postoperativen Tag entfernt wurde. Der mediane Krankenhausaufenthalt war entsprechend bei der HoLEP-Gruppe um einen Tag kürzer (48h) als bei der TURP-Gruppe (72h). Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Mottet et al. (1997 und 1999) überein. Nach 1997 führte die Arbeitsgruppe 1999 erneut eine randomisierte Studie durch. Sie fanden wiederholt eine signifikant längere mittlere Katheterzeit in der TURP Gruppe verglichen mit der Holmium Laser Gruppe (2,1 Tage versus 1,7 Tage).

Ausschlaggebend für die auch von Gilling et al. bestätigte statistisch signifikant kürzere mittlere postoperative Katheter- und Krankenhauszeit der HoLEP-Patienten gegenüber den TURP-Patienten sind die bereits erwähnten guten hämostatischen Eigenschaften des Holmiumlasers. Gilling et al.(1999) haben in ihrer prospektiven Vergleichsstudie HoLEP vs. TURP bei Prostatae kleiner 100 g nur bei einem von 61 HoLEP-Patienten eine postoperative Blasenspülung wegen Hämaturie für nötig befunden, während alle 59 TURP-Patienten eine postoperative Irrigation erhielten. Der mittlere postoperative Krankenhausaufenthalt war in der HoLEP-Gruppe 26,2 Stunden und in der TURP Gruppe 47,5 Stunden. Durch den Verzicht auf eine postoperative Irrigation nach HoLEP, wie wir dies für die Zukunft auch an unserer Klinik planen, wird sowohl der materielle wie auch personelle Aufwand reduziert. Dies konnte Gilling durch Vergleich der Anzahl der Kontakte TURP- bzw. HoLEP-Patienten mit den betreuenden Krankenschwestern quantitativ nachweisen (105 versus 36,1 Minuten “nursing time”). Ferner bietet sich durchaus die Überlegung an, die HoLEP als fakultativ ambulante Operation anzubieten, so dass die Patienten am Operationstag mit Dauerkatheter entlassen werden könnten und sich am Folgetag zur Entfernung des Katheters als poststationärer Patient einstellen würden. Dazu meint jedoch Le Duc (1999), dass die meisten Patienten es bevorzugen, bis zur Entfernung des Katheters am Morgen des ersten postoperativen Tages im Krankenhaus zu verweilen. Larner et al. (2003) haben in einer prospektiven Studie bei 38 BPH-Patienten (ASA ≤2 und Alter ≤75 Jahre) mit einem maximalen Prostatavolumen von 60 g die HoLEP als ambulante Operation durchgeführt. Der mittlere postoperative Krankenhausaufenthalt betrug fünf Stunden. Sie berichteten über insgesamt fünf Komplikationen, die bei drei Patienten zu einer Wiederaufnahme im Krankenhaus führten: zweimal wegen einer Harnverhaltung und einmal wegen eines verstopften Katheters und einmal zu einer Blasenhalsinzision bei Blasenhalssklerose führte. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass die HoLEP für selektionierte Patienten auch ambulant durchgeführt werden kann.

Die mittlere postoperative Katheterverweildauer und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt nach TURP haben sich über die letzten 10-15 Jahre reduziert. Dies wird deutlich in der retrospektiven Arbeit von Borboruglu et al (1999) an 520 Patienten, die im Zeitraum von 1991 bis 1998 eine TURP an einer Klinik in den USA erhielten. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug für den gesamten Zeitraum 2,4 und für das letzte Jahr von 98-99 nur noch 1,4 Tage. Die Autoren sehen dies durch eine Veränderung im Krankenhaus- und Patientenmanagement bedingt und nicht durch einen Wandel der Operationstechnik der TURP. Die Tatsache, daß 7,1% der Patienten mit liegendem Katheter nach frustranen postoperativen Miktionsversuch entlassen wurden, untermauert diese Argumentation der Autoren. Diese Patienten werden v.a. in Europa noch bis zur erfolgreichen Spontanmiktion stationär behandelt. Diese Haltung erklärt wahrscheinlich auch die Ergebnisse von Busch et Daehlin (2002, BJU) an einer norwegischen Klinik. Die Autoren fanden bei einem retrospektiven Vergleich von TURP-Patienten sowohl aus dem Jahr 1990 als auch aus dem Jahr 2000 eine konstante durchschnittliche Krankenhausverweildauer von vier Tagen. Auch McAllister et al (BJU 2003) ermittelten in ihrer Vergleichstudie zwischen transurethraler Elektrovaporisation der Prostata (TUVP) und TURP bei 115 versus 120 Patienten, die in vier Krankenhäusern Südost-Englands operiert wurden, eine mittlere Krankenhausverweildauer von 4,4 respektive 4,6 Tagen. In unserer Studie wurde weder nach HoLEP noch nach TURP ein Patient mit Katheter entlassen. Der mittlere Krankenhausaufenthalt von 3,6 Tagen (Median 3 Tage) nach TURP ist, obwohl entscheidend länger als nach HoLEP (2,3 Tage), im europäischen Vergleich als kurz einzustufen. Die Liegezeit sehen wir bei der klassischen TURP aus klinischer Sicht bereits maximal reduziert. Für ein ambulantes Operationsverfahren ist die TURP nicht geeignet.

8.2.5 Inzidentelles Prostatakarzinom

↓84

Zur Einteilung der Tumorausbreitung (Staging) beim Prostatakarzinom (Pca) hat sich weitgehend das TNM-System durchgesetzt. Die Einteilung ist relevant für die Wahl des geeigneten Therapieverfahrens des Prostatakarzinoms. Ein im Rahmen einer TUR-P zufällig entdecktes Prostatakarzinom wird als inzidentelles Prostatakarzinom bezeichnet. Dieser Tumortyp wird hinsichtlich seines Tumorvolumens unterteilt in eine Gruppe T1a und T1b (Wittekind et al., 2005). Ist das Prostatakarzinom in bis zu 5% des Resektats nachweisbar, so wird dieses als pT1a, darüber als pT1b klassifiziert. Die Häufigkeit der inzidentellen Karzinome hängt von der histologischen Aufarbeitung ab (Svanholm et al. 1990). Zufällig entdeckte Stadien T1a/b Adenokarzinome der Prostata nach transurethraler Prostatektomie sind seit den 1980igern zurückgegangen. Mebust et al. (1989) berichtet noch über eine Inzidenz von 22%. Borboroglu et al. (1999) geben im Zeitalter des PSA basierten Prostatascreenings eine Inzidenz von 6,3% an. In größeren Statistiken wird eine Frequenz von etwa 8-15% angegeben.

Patienten mit einem inzidentellen Pca wurden von der Studie vom weiteren Follow up ausgeschlossen, da das Pca und seine Behandlung einen möglichen Bias darstellen können.

Auch wenn kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Anzahl histologisch nachgewiesener Prostatakarzinome zwischen den beiden Patientengruppen bestand, so muss man sich dennoch bei 3% inzidentellen Prostatakarzinomen in der HoLEP- versus 10% inzidentellen Prostatakarzinomen in der TURP-Gruppe zumindest die Frage nach einem möglichen Unterschied bzw. einer Tendenz stellen.

↓85

Die Pathologen des eigenen Krankenhauses sahen sich bei der histologischen Beurteilung des Laser enukleiierten Gewebes nicht eingeschränkt, obwohl der Holmiumlaser Alterationen und Gewebearchitektonische Veränderungen verursacht. Der Gewebeschaden ist vorwiegend durch Koagulation während der Operation bedingt, Veränderungen, die auch bei der TURP auftreten.

Diese Einschätzung wird in der Arbeit von Naspro et al., 2004 bestätigt. Diese Arbeitsgruppe ließ das histologische Ergebnis von 40 HoLEP- und 40 TURP-Patienten, die nach Alter und Gesamt-PSA gepaart wurden, durch einen geblindeten Pathologen vergleichen. Dabei wurden inzidentelle Adenokarzinome und high grade PINs in vergleichbarer Anzahl in beiden Gruppen entdeckt. Die stärksten histologischen Veränderungen waren an der äußeren Zirkumferenz des mit dem Holmiumlaser enukleierten Gewebes zu finden. Strukturelle und zytologische Artefakte wurden in HoLEP- und TURP-Präparaten ohne signifikante Unterschiede beobachtet. Die Studie belegt primär, daß die histologische Beurteilbarkeit des Holmiumlaserresektates und des TURP-Resektates ähnlich war und im zu untersuchenden Gewebe die Karzinomdetektionsraten vergleichbar waren. Leider handelte es sich nicht um eine randomisierte Studie, sondern um einen Paarvergleich, der statistisch weniger aussagekräftig ist.

Durch die Einführung des Gewebemorcellators sollten der Gewebeverlust durch Vaporisation und Gewebeartefakte bei der HoLEP noch zusätzlich reduziert werden. Dieses “Mehrgewebe” stände somit auch zur histologischen Aufarbeitung zur Verfügung. In unserer HoLEP-Patientenklientel wurde der Morcellator noch nicht verwendet. Die Zerkleinerung der Lappen erfolgte durch die elektrische Schlinge. Gilling et al (1996) verwandten in ihrer randomisierten Vergleichsstudie Holimiumlaser vs. TURP den Laser auch zur Zerkleinerung des Prostatagewebes in der HoLRP-Gruppe und nicht die elektrische Schlinge. Dies führte zu einem deutlichen Gewebeverlust durch Vaporistaion. Das zur histologischen Aufarbeitung gewonnene Gewebe war in der Holmiumgruppe statistisch hochsignifikant weniger als in der TURP-Vergleichsgruppe (7,9 g vs 14,5 g im Mittel). In der Lasergruppe wurde kein, und in der TURP-Gruppe dagegen wurden 7 inzidentelle Prostatakarzinome detektiert. Der Gewebeverlust durch Vaporisation führte hier offensichtlich zu einem Unterschied bezüglich der Anzahl von Stadium A Karzinomen (Das et al. 2000).

↓86

Fraundorfer et al. gingen mit der Einführung des Gewebemorcellators 1998 davon aus, dass morcelliertes Prostatagewebe besser zu beurteilen sein sollte als die thermisch alterierten Chips nach TURP.

Mit Verwendung des Gewebemorcellators ist der Vaporisationsverlust von Gewebe nur noch auf die Enukleation reduziert und dürfte so minimal sein, daß es bezüglich des histologischen Nachweises von inzidentellen Pca keinen Unterschied zur offenen Adenomenukletion und sicher nicht zur TURP geben sollte, zumal neue Daten zeigen, dass mit der HoLEP mehr Gewebe gewonnen wird als zumindest bei der TURP (vgl. Kapitel Resektionsgewicht). Damit stellt die HoLEP das einzige Alternativverfahren zur TURP dar, das postoperativ eine äquivalente histologische Aufarbeitung und schließlich auch Diagnose zulässt. Anzumerken sei noch, dass auch nach drei Jahren Follow up weder in unserer HoLEP- noch in der TURP-Gruppe sich zwischenzeitlich ein Prostatakarzinom entwickelte.

8.3 Perioperative Komplikationen

Unter dem Begriff “perioperative Komplikationen” verstehen wir die Summe aus intraoperativen und frühen postoperativen Komplikationen innerhalb der ersten vier Wochen. Die perioperative Komplikationsrate ist mit 18% im HoLEP-Kollektiv geringer als mit 30% im TURP- Kollektiv. Als perioperative Komplikationen traten Blutung, Bluttransfusion, Prostatakapselperforation, Harnblasen- und Harnleiterostiumverletzung, extraperitoneale Flüssigkeitsansammlung, apikale Nachresektion, Rekatheterisierung, postoperatives Fieber und Belastungsinkontinenz auf. Bei der HoLEP wurden keine Bluttransfusion und keine Rekatheterisierung notwendig; bei der TURP kam es zu keiner Ostiumverletzung. Sonst traten in beiden Gruppen die gelisteten Komplikationen mindestens einmal auf. Beim statistischen Vergleich der einzelnen, spezifischen Komplikationen und der totalen Komplikationsrate (p=0,068) lässt sich kein signifikanter Unterschied zwischen unserer HoLEP- und TURP-Gruppe feststellen. Trotzdem darf die hier zitierte geringere Komplikationsrate der HoLEP als Vorteil gegenüber der TURP gewertet werden, zumal zu vermuten ist, daß bei einer größeren Fallzahl, der Unterschied bezüglich der Komplikationsrate auch statistisch signifikant werden würde. Auch Gilling et al. (1999) fanden in ihrer randomisierten Studie mit 16% eine geringere Komplikationsrate unter den 61 HoLEP- gegenüber den 25,6% der 59 TURP-Operierten. Kuntz et Lehrich (2002) fanden bei 60 HoLEP-Patienten mit Prostatae von mindestens 100 g eine perioperative Komplikationsrate von 28%, die somit geringer war als die perioperative Komplikationsrate von 36% der Vergleichsgruppe von 60 Patienten mit offener Adenomenukleation und schließlich auch geringer als die unserer TURP-Patienten mit deutlich kleineren präoperativen Prostatavolumen. U.a. aus der bekannten und viel zitierten Arbeit von Melbust et al. (1989) mit 3885 TURP Patienten wissen wir, dass die perioperativen Komplikationen der TURP ab einer Größe von 45 g signifikant ansteigen. Dies schlägt sich nicht zu letzt auch in den internationalen Empfehlungen zur TURP nieder. Das kalkulierte präoperative Prostatagewicht sollte bei Patienten, die zur TURP vorgestellt werden, 100 g nicht überschreiten. Um so mehr erstaunt auf ersten Blick die randomisierte Studie von Tan et al. (2003). Die Arbeitsgruppe vergleicht jeweils 30 HoLEP versus 30 TURP “bei großen Prostatadrüsen von 40 bis 200 g Volumen”. Im Text selbst findet man jedoch als maximal kalkuliertes Gewicht 152 g im HoLEP- und 156 g im TURP-Kollektiv. Wenn auch kleiner als 200 g sind zumindest 156 g für eine TURP weit mehr als die Richtlinien mit der Obergrenze 100 g vorgeben (s.o). Diese Beschränkung trifft für die HoLEP nicht zu, da die Komplikationsrate auch bei großen Prostatae nicht statistisch signifikant ansteigt und auch unter der der offenen Adenomenukleation bleibt (s.o. und vergleiche Kuntz et al. 2002). Betrachtet man nun in der Gillingstudie die mittlere Resektionszeit von 28,2 min. und das mittlere resezierte Gewebe von 24,7 g der 30 TURP Patienten, so muss man vermuten, dass in der Mehrheit der Fälle keine komplette Resektion bis zur chirurgischen Prostatakapsel durchgeführt wurde. Trotzdem war die perioperative Komplikationsrate der HoLEP bei fast doppelt so langer Resektionszeit und mehr als 1,5 fach mehr resezierten Gewebe mit 17 % versus 30% bei den TURP Patienten wieder deutlich geringer. Einen Versuch zur Reduktion der perioperativen Komplikationsrate der TURP stellt die sogenannte “minimal TURP” dar, wobei versucht wird nur das obstruktive Gewebe der Prostata zu resezieren. Die Indikation der “minimal TURP” ist bis dato nicht etabliert, sie bietet sich jedoch nach bisherigen Erfahrungen für Patienten mit kleinen Prostatae an (Madersbacher et Marberger, 1999).

↓87

Die perioperative Morbidität der TURP von 13,3 %, die Borboroglu et al. (1999) angeben, ist deutlich geringer als unsere perioperative Komplikationsrate von 18%. Die Ergebnisse sind jedoch nicht wirklich miteinander vergleichbar, da die Prostatae unserer TURP-Guppe doch deutlich größer waren und das durchschnittlich resezierte Gewicht mit 37,2 g gegenüber 18,8 bei Borboroglu et al. doppelt so groß war. Außerdem sind poststationäre Nachblutungen in unserer Studie noch unter perioperative Komplikationen kategorisiert, während bei Borboroglu et al. diese unter Spätkomplikationen aufgelistet sind. Die Morbidität als Summe von Komplikationen ist bisher international nicht streng definiert. So ist für viele Urologen eine Makrohämaturie erst dann eine Komplikation, wenn sie transfusionspflichtig wird oder eine Reoperation (z.B. Nachkoagulation) erfordert. Doll et al (1992) haben dieses Problem bereits diskutiert. Es ist mit der schwierigste Faktor beim Vergleich der Literatur. Unsere Daten zur perioperativen Morbidität sind sehr detailliert. Eine Harnblasenwandverletzung, die keine wesentliche Therapie erfordert, wird in anderen Studien nicht erwähnt zumal es sich meist um retrospektive Studien handelt. Wenn wir nun zum allgemeinen Vergleich der perioperativen Morbidität uns auf die klinisch relevanten perioperativen Komplikationen wie Nachkoagulation, Bluttransfusion, apikale Nachresektion, Rekatheterisierung und postoperatives Fieber beschränken, so hätten wir in unserem TURP-Kollektiv eine perioperative Komplikationsrate von 17% (versus 5% im HoLEP-Kollektiv!). Mebust et al. (1989) gab eine periopertive Morbidität von 25% für die TURP an, obwohl das mittlere resezierte Gewicht der 3885 Patienten nur 22 g betrug. Diese Ergebnisse werden insgesamt von Horninger et al (1996) auch in einer retrospektiven Studie an 1486 TURP Patienten bestätigt. Zusammenfassend lässt sich für die TURP sagen, daß die perioperative Komplikationsrate für kleine Prostatae sich zwar in den letzten 10 Jahren reduziert hat, bei steigendem Resektionsgewicht und trotz der Obergrenze von 100 g die perioperative Komplikationsrate dennoch nach wie vor signifikant hoch ist. Diese Tatsache fällt umso mehr ins Gewicht, wenn wir uns vergegenwärtigen, dass die Prostata mit dem Alter wächst, die durchschnittliche Lebenserwartung weltweit steigt und die Patienten zur TURP immer älter werden. Die HoLEP zeigt sich dagegen als schonende, risikoarme Operationsmethode für Prostatae jeder Größe.

8.3.1  Blutung und Transfusionsrate

Die häufigste perioperative Komplikation der TURP bleibt die transfusionspflichtige Blutung. Diese kam im TURP-Kollektiv bei zwei Patienten (2%) vor, bedingt durch eine arterielle und eine Venensinusblutung. Bei beiden TURP-Patienten musste aufgrund der Entwicklung eines hypovolämischen Schocks und eines Hämoglobinabfalls bis 7 g/dl transfundiert werden. Die Bluttransfusionsrate im HoLEP-Kollektiv war 0 %. Mebust et al. (1989) berichten von einer Transfusionsrate für die TURP von 2,5% und Horninger et al. (1996) von 7,6%. Gujral et al. (2000) randomisierten in der multizentrischen „ClasP Studie“ von 82 Patienten mit akuten Harnverhalt 44 Patienten der TURP und 38 Patienten der Neodymium:YAG Laserablation der Prostata zu. Die Bluttransfusionsrate der 44 TURP-Patienten betrug 6,8 % versus 0 % des jedoch auch signifikant weniger effektiven Neodynmium:YAG Lasers. 5-6% Transfusionsrate für die TURP und 0 % für die HoLEP geben Puppo et al. (2002) in ihrer aktuellen Übersichtsarbeit zu alternativen Operationsverfahren zur TURP an. Anhand dieser Angaben wird deutlich, dass die Transfusionsrate unseres TURP-Kollektivs mit 2 % als niedrig einzuschätzen ist. Dies wird durch die für die TURP als typisch bezeichnete mediane Transfusionsrate von 8 % (5%-11%) der AUA Richtlinien 2003 im Management der BPH unterstrichen. Neben dem intraoperativen Blutverlust besteht auch postoperativ die Gefahr einer Nachblutung. Eine unmittelbar postoperative Nachblutung kam in unserem HoLEP-Kollektiv einmal vor und in unserem TURP-Kollektiv zweimal. Dreimal kam es bei den TURP-Patienten (3%) zu einer späten postoperativen Blutung, die eine erneute stationäre Aufnahme notwendig machte, versus keinmal bei den HoLEP-Patienten (0%). Boboroglu et al. (1999) berichten über poststationäre Nachblutungen in 1,3%. In der gleichen Veröffentlichung, gibt die Arbeitsgruppe eine Transfusionsrate von 0,4% an ihren 520 retrospektiv evaluierten TURP-Patienten an. Diese niedrige Zahl an Transfusionen sticht im Vergleich der sonstigen Literaturangaben deutlich heraus und scheint in diesem Zusammenhang nicht repräsentativ zu sein, auch wenn das bereits diskutierte niedrige durchschnittliche Resektionsgewicht (vgl. Kapitel 8.2.2.) eine Erklärungsmöglichkeit bietet. Uchida et al (1999) haben in ihrer retrospektiven Analyse von 3861 Patienten, die im Zeitraum von 1971 bis 1996 eine TURP erhielten, nachweisen können, dass die Transfusionsrate der TURP mit der Prostatagröße, der Operationsdauer, dem Alter des Patienten und der Dekade der Operation (70iger, 80iger oder 90iger Jahre) korrelierte. Diese unterschiedlichen Variablen sind sehr wahrscheinlich auch für die gewisse Varianz der Literaturangaben zur Transfusionsrate bei TURP verantwortlich. Weiter zeigten Sie, daß die Transfusionsrate der TURP in ihrem eigenen Kollektiv in den letzten drei Jahrzehnten von 20,2 % (1971-1985) auf 6,1 % (1985 – 1996) gesunken war. Demgegenüber stellt sich die HoLEP als ein von den „äußeren Umständen“ unabhängigeres Operationsverfahren dar, das den perioperativen Blutverlust so signifikant reduziert, dass die Zahl der Blutkonserventransfusion bei Null liegt. Mackey et al. (1998) hatten in ihrer Serie von 967 Holmiumlaser-Patienten, darunter auch antikoagulierte Patienten, nur zwei Transfusionen (0,2 %)! Tazaki et al (2002) brachten den Holmiumlaser bei 42 Patienten mit deutlicher Komorbidität zum Einsatz. Das erhöhte operative Risiko dieser Patienten wurde u.a. durch Grunderkrankungen wie fortgeschrittenes Prostatakarzinom, chronisches Nierenversagen, starke Anämie, Störungen der Blutgerinnung, Marcumarisierung, schwere Thrombozytopenie charakterisiert. 32 Patienten erhielten eine HoLEP, 10 Patienten wurden wegen Urothelkarzinom behandelt. Nur ein Patient aus der HoLEP-Gruppe (3%) mit schwerer Thrombozytopenie und Anämie erhielt postoperativ eine Bluttransfusion. Coumadine wie Marcumar wurden zur Operation nicht abgesetzt. Eine postoperative kontinuierliche Blasenspülung war bei keinem Patienten notwendig. Man kann also schlussfolgern, dass die die HoLEP eine blutungsarme Operationsmethode ist, deren Bluttransfusionsrate selbst bei Hochrisikopatienten mit erhöhtem Blutungsrisiko niedrig ist. Zwar gelingt es wohl durch Innovationen der TURP wie durch Verwendung einer neuen Hochfrequenz-Technologie (Coagulation Intermittent Cutting (CIC)) den intraoperativen Blutverlust der TURP zu reduzieren und somit auch die Notwendigkeit einer Bluttransfusion zu senken (Hartung et al., 2001), Berger et al. (2004) fanden jedoch auch mit dieser innovativen TURP an 271 Patienten eine Transfusionsrate von 2,6 %. Der „Vorsprung“ der HoLEP bleibt also bestehen; vor allem auch durch den möglichen Einsatz bei Prostatadrüsen von größer 100 g. Weder Kuntz et al. noch Gilling et al. fanden in ihren prospektiven Studien eine Notwendigkeit zur Bluttransfusion in ihren HoLEP-Kollektiven, dabei hatten mindestens 200 Patienten (wenn man die Ergebnisse beider Arbeitsgruppen zusammenfasst) ein präoperativ kalkuliertes Prostatavolumen von mindestens 100 g.

Die Häufigkeit der Bluttransfusionen ist mit ausschlaggebend bei der Wahl der Behandlung von Patienten mit BPH. Fortschritte in der Technik, dem Instrumentarium, dem chirurgischen und perioperativen Management inklusive Anästhesie haben die Bluttransfusionsrate der TURP seit den 70iger Jahren deutlich reduziert. Dennoch ist die Blutransfusionsrate der TURP im Allgemeinen noch relativ hoch und ist einer der nachteiligsten Faktoren gegenüber der HoLEP und anderen minimal invasiven Verfahren.

8.3.2 Das TUR-Syndrom

↓88

Das TUR-Syndrom, d.h. eine Flüssigkeitsintoxikation mit einem Serumnatriumabfall auf < 130 mmol/L ist als bedeutende Komplikation der TURP fast vollständig verschwunden. Dies ist durch Verbesserung der Spülmedien, der Resektionstechnik und der Instrumente gelungen. In der Serie von Mebust et al.(1989) trat das TUR-Syndrome in 2% auf. Mittelt man die Angaben zum TUR-Syndrom anderer großer bekannter Serien aus den letzten vier Jahrzehnten wie die von Holtgrewe et al (1962), Melchior et al. (1974), Bruskewitz et al (1986), Roos et al. (1989), Doll et al. (1992) und Horninger et al. (1996) so ergibt sich eine Inzidenz von 2,8%. Demgegenüber steht eine TUR-Syndromrate von 0,8% (4 von 520 Patienten) der aktuellsten Serie von Borboroglu et al. (1999). Bei genauerer Betrachtung dieser Patienten zeigt sich, dass alle vier Patienten ein präoperativ geschätztes Prostatavolumen von größer 40 g hatten und die Resektionszeit mehr als 90 Minuten betrug. Melchior et al. (1974) konnte an der beeindruckenden Zahl von 2223 TURP Patienten zeigen, dass die TUR-Syndrom bedingte Komplikationsrate bei Resektionsgewichten ≤ 40 g zwischen 0,2-1% lag und auf maximal 5,5% bei resezierten Gewebe von > 60 g kletterte. Dies verdeutlicht wiederum, dass die Risikofaktoren bzw. die Gesetzmäßigkeiten für das Auftreten des TUR-Syndroms weiterhin die Selben sind, nämlich, dass mit verlängerter Resektionszeit auch die Absorptionszeit von Spülflüssigkeit über die Wundfläche ansteigt (Hagstrom, 1955); die Wundfläche sich mit dem Quadrat des Halbdurchmessers der Prostata vergrößert (Madsen, 1976) und somit die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines TUR-Syndroms bei längerer Resektionszeit und/oder größeren Prostatadrüsen zunimmt. Eine Resektionszeit von mehr als 90 Minuten lassen auf eine für die TURP doch sehr große Drüse deuten oder spiegeln offensichtliche chirurgische Probleme wider.

Das TUR-Syndrom trat weder in unserem TURP- noch in unserem HoLEP-Kollektiv auf. Im TURP Kollektiv lässt sich dies primär durch die Verwendung eines Niederdrucksystems erklären, denn die durchschnittliche Operationszeit von 73,8 Minuten ist für eine TURP per se als lang einzustufen. Setzt man das mittlere resezierte Gewicht zu der Operationszeit in Beziehung, so wurden mehr als 0,5 g/ min reseziert. Dies verdeutlicht wiederum eine hohe Effektivität, so dass auch die operative Erfahrung der Operateure unseres TUR-Kollektives, nämlich trotz des zeitlichen Drucks Komplikationen wie Prostatakapselperforation und Venensinuseröffnung zu vermeiden, sicher auch eine Rolle gespielt haben dürfte. Mehr als ein Viertel der TURP Patienten hatten zudem noch ein Resektionsgewicht von über 40 g.

Die HoLEP-Patienten mit ihrer signifikant längeren mittleren Operationszeit von 94,1 Minuten hätten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines TUR-Syndroms haben müssen, wenn nicht isotonische Kochsalzlösung statt hypoosmolarer Purisole während der TURP als Spülmedium verwendet worden wäre. Ferner werden die venösen Gefäße bei der HoLEP sofort koaguliert, welches die “Resorptionsfläche” entsprechend verkleinert, so daß auch während der elektrischen Fragmentierung der devaskularisierten Prostatalappen unter Purisole keine signifikante Resorption über venöse Gefäße mehr zu befürchten war. Das Serumnatrium hat sich in keiner der Versuchsgruppen durch die Operation signifikant verändert und war postoperativ im statistischen Vergleich zwischen den beiden Kollektiven nicht signifikant unterschiedlich.

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Die intraoperative Verwendung eines isotonen Spülmediums wie auch die simultane Koagulation von Gefäßen während des Schneidens mit dem Holmiumlaser sind auch eine wesentliche Voraussetzung für die Durchführung der HoLEP bei großen Prostatae. Bisher ist das TUR-Syndrom bei HoLEP unter Durchsicht der bestehenden Literatur noch nie beschrieben worden.

8.3.3 Mortalität

Die Mortalität einer Operationsmethode ist definiert als der Tod eines Patienten innerhalb der ersten 30 Tage nach einer Operation. Dabei ist die Todesursache nicht von primärer Bedeutung. Uchida et al. (1999) berichten über eine Mortalitätsrate der TURP von 0,1%. Fünf von 3861 TURP Patienten verstarben innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage an Herzinfarkt, zerebralen Insult oder Sepsis. Die Mortalität der TURP hat sich in den letzten 30-40 Jahren signifikant reduziert. Zuvor lag diese zwischen 5 und 8%, so dass die TURP als elektiver Eingriff noch umstritten war (Mauermayer, 1981). Horninger et al. (1996) berichteten in ihrer Serie von 1211 Patienten, die eine TURP in der Zeit von 1988 und 1991 erhielten, über keinen postoperativ Verstorbenen. Mebust et al. (1989) geben eine Mortalitätsrate von 0,1% und Borboroglu et al (1999) von 0% an. Gilling et al (1999) berichtet über einen Patienten der acht Tage nach unkomplizierter HoLEP an einem Herzinfarkt verstarb. Das ergibt aufgrund des relativ kleinen HoLEP Kollektivs von 61 Patienten eine Mortalitätsrate von 1,6%. Entsprechend der sonstigen aktuellen Literatur halten wir die Mortalität von null in unseren Vergleichskollektiven sowohl für die HoLEP als auch für die TURP Gruppe für repräsentativ. Es war nicht die Mortalität, sondern die mit der TURP assoziierten Morbidität, die nach Alternativen zur TURP verlangte.

8.3.4 Kapselperforation, Harnblasen- und Harnleiterostiumverletzung

Die Kapselperforation mit massiver Flüssigkeitsextravasation ist neben der intraoperativen Blutung wesentlich an der intraoperativen Morbidität der TURP mitbeteiligt. Umso verwunderlicher ist es, dass sie in der Literatur nur sehr selten erwähnt wird. Uchida et al. berichten über eine intraopertive Extravasation in 3,5% ihrer TURP-Patienten. Sie ist somit die häufigste intraoperative Komplikation ihres Kollektivs. Eine Extravasation ist in der Regel auf eine Kapselperforation zurückzuführen. Da Uchida et al. auch von einer umgehenden Drainage der extravadierten Spülflüssigkeitsansammlung berichten, ist davon auszugehen, dass es sich um offene Perforationen der Kapsel handelte. In unseren Gruppen kam es bei vier Patienten während der TURP (4%) und bei vier Patienten während der HoLEP (4%) zu Prostatakapselperforationen. Es handelte sich in allen Fällen um drohende bis maximal gedeckte Perforationen. In keinem Fall führte sie zu einer vorzeitigen Beendigung der Operation, wenn auch sicher ein umsichtigeres Resezieren bei verminderten Spülstrom von seitens des Operateurs nach Entdeckung des Befundes zu erwarten war. Bei einem Patienten aus dem HoLEP Kollektiv wurde im Zusammenhang mit der Kapselperforation eine postoperative extraperitoneale Flüssigkeitsansammlung sonographisch diagnostiziert, die unter Diuretikagabe bereits am zweiten postoperativen Tag nicht mehr nachweisbar war. Der transurethrale Katheter wurde sicherheitshalber 24 Stunden länger belassen. Beim randomisierten Vergleich von TURP, Kontaktlaser (Nd:YAG Laser) und Elektrovaporisation fanden van Melick et al. (2003) eine Kapselperforationsrate von 10%, 4,4% und 4,3%. Horninger et al. (1996) verzeichneten in einem TURP Kollektiv von mehr als 1000 Patienten eine Inzidenz von 0,9% Kapselperforationen. Auch hier ergaben sich keine chirurgischen Maßnahmen, so dass von keiner offenen Perforation auszugehen war. Die doch sehr divergierenden Angaben in der Literatur zur Kapselperforationsrate bei der TURP kann auf die unterschiedliche operative Erfahrung der Operateure zurückgeführt werden, jedoch auch mit der subjektiven Beurteilung des Operateurs über das Vorliegen einer Kapselperforation, v.a. wenn diese keine weitere chirurgische Konsequenz erfordert. Die sog. chirurgische Kapsel kann nach vollständiger Resektion sehr dünn und vulnerabel sein. Durch Katheter und Resektoskop, ebenso wie durch zu hohen Spüldruck, kann es zu Prostatakapselverletzungen kommen. Vor allem jedoch das Auffinden und das Verbleiben in der richtigen Schicht (chirugische Kapsel) während der Resektion, bedarf Übung und Erfahrung. Während die besseren Sichtverhältnisse unter HoLEP sicher zur Prävention einer Kapselperforation beitragen, ist das retrograde Abtragen der Prostatalappen bei der HoLEP wiederum gewöhnungsbedürftig. Es birgt das Risiko einer erhöhten Perforationsgefahr der Kapsel, jedoch auch der Harnblase und der Harnleiterostien mit konsekutiver Extravasation von Spülflüssigkeit.

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Eine Verletzung der Harnblase kam bei fünf versus zwei Patienten mehr als doppelt so häufig im HoLEP-Kollektiv wie bei der TURP vor. Die Harnleiterostiumverletzung trat nur einmalig bei einem HoLEP Patienten auf. Diese Verletzungen traten im HoLEP Kollektiv jedoch nicht bei der retrograden Enukleation der Prostata auf, sondern bei der Zerkleinerung der Prostatalappen mit der elektrischen Schlinge. Diese ist per se mühselig und zeitaufwendig, und trägt wie unsere Zahlen verdeutlichen das Risiko einer unwillkürlichen Verletzung von Harnblase und Harnleiterostien. Dies liegt an der Beweglichkeit der devaskularisierten Prostatalappen, auch wenn noch eine Gewebsbrücke sie am Blasenhals festhält. Auch der inzwischen zur Verfügung stehende Gewebemorcellator, der jetzt und in Zukunft die elektrische Schlinge zur Adenomlappenzerkleinerung ersetzen wird, kann, wenn die Harnblase nicht ausreichend gefüllt oder die Morcellatorspitze nicht ausreichend Abstand von der Harnblasenwand einhält, zu entsprechenden Verletzungen bzw. Perforationen führen. Unter Einhaltung der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen wie auch Sicherstellung, dass stets mehr Spülflüssigkeit zugeführt als abgesaugt wird, ist wie Gilling et al. (1998) zeigten, der Morcellator ohne Gefahr einzusetzen. Von den zwei Patienten, die während der TURP eine Harnblasenverletzung erlitten, musste ein Patient wegen eines postoperativen extraperitonealen sonographischen Flüssigkeitsnachweises mit Diuretika behandelt werden. Der transurethrale Katheter wurde bei beiden Patienten für drei Tage belassen. Auch im HoLEP-Kollektiv war keine zusätzliche invasive Therapie notwendig; der transurethrale Katheter wurde auch hier für ein bis zwei Tage länger belassen. Eine Harnleiterostiumverletzung ist bei der TURP sehr selten und laut Mauermayer am ehesten auf eine Desorientierung des Operateurs zurückzuführen.

8.3.5 Apikale Nachresektion und Rekatheterisierung

Die Resektion des Prostatagewebes am Apex der Prostata ist schwierig, jedoch für den Therapieerfolg von eminenter Wichtigkeit. Welchen Nutzen hat ein weit ausresezierter Blasenhals, wenn der anschließende apikale Bereich durch stehengelassenes Prostatagewebe noch obstruiert ist. Nur, wenn hier ausreichend reseziert wird, vergrößert sich der Querschnitt und reduziert sich der den Harnstrahl kompromittierende Staudruck bzw. Auslasswiderstand. (Der „Flaschenhals“ muss weit sein.) Die Resektion gestaltet sich hier deswegen schwierig, weil der für die willkürliche Kontinenz verantwortliche quergestreifte Schließmuskel unmittelbar distal an den Apex prostatae anschließt. Diese anatomische Nachbarschaft ist für das fortwährend erhöhte Risiko einer Schließmuskelverletzung bei der apikalen Resektion verantwortlich und mahnt den Operateur zur Vorsicht. Bei drei Patienten nach TURP (3%) und bei einem Patienten nach HoLEP (1%) erfolgte eine erneute apikale Nachresektion. Alle vier Patienten hatten nach der ersten Operation keinen deutlich verbesserten Harnstrahl und persistierend erhöhten Restharn. Erst nach Diagnosesicherung des verbliebenen apikalen Restgewebes durch eine flexible Urethrozystoskopie, erfolgte eine apikale Nachresektion, die in allen vier Fällen zum erwarteten Therapieerfolg führte. Gilling et al. (1999) berichten über nahezu identische Ergebnisse wie wir: zwei Nachresektionen in seinem TURP Kollektiv aus 59 Patienten (3,4%) gegenüber keiner Nachresektion (0%) bei 61 HoLEP Patienten. Tan et al. (2003) bestätigen diese Zahlen sowohl für die HoLEP als auch für die TURP.

Als Differentialdiagnose des apikalen Restgewebes ist eine postoperative obstruktive ödematöse Verschwellung des Apex, ein obstruierendes Blutkoagel oder entsprechender Geweberest zu erwägen, um so mehr, wenn der Operateur davon ausgeht, apikal radikal reseziert zu haben. Diese Situation kann in der Regel durch erneute Katheterisierung, eventuell Spülung und Hinwarten gelöst werden. In diesem Zusammenhang war eine Rekatheterisierung in unserer HoLEP Gruppe einmal und in der TURP Gruppe fünfmal indiziert. Soweit überhaupt sicher erruierbar, war das Gewebeödem im Apexbereich beim HoLEP Patienten und unter den TURP Patienten Ursache der schlechten bis frustranen postoperativen Miktion. Borboroglu et al. (1999) sprechen von 7,1% postoperativer Rekatheterisierungsrate nach TURP. Während 81% nach erneuter Katheterentfernung (meist innerhalb von fünf Tagen) spontan miktionieren konnten, wurde bei den verbleibenden Patienten ein hypokontraktiler Detrusor diagnostiziert und Selbstkatheterismus eingesetzt bzw. ein suprapubischer Katheter angelegt. Da präoperativ in unserem gesamten Patientengut eine Urodynamik durchgeführt worden war und ein hypokontraktiler Detrusor Ausschlusskriterium war, brauchten wir diese Ursache bei direkt postoperativen schlechten funktionellen Ergebnissen nicht in Betracht ziehen.

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In den Veröffentlichungen randomisierter Studien von TURP versus visueller Laser-Ablation der Prostata (VLAP) geben Cowles et al. (1995) eine Rekathterisierungsrate nach TURP von 5,1% und Anson et al. (1995) von 7,5% an. In der randomiserten doppel-blind Studie von Keoghane et al. (2000) wurden 12% der TURP Patienten rekatheterisiert (und 28% der Nd:YAG Kontaktlaser Patienten). Gilling et al. (1999) weist eine Rekatheterisierungsrate von 13,1% nach TURP versus 8,2% nach HoLEP bei kleinen und mittelgroßen Prostatae nach. Tan et al. (2003) zeigte bei mittelgroßen bis großen Prostatae, dass fünf von 30 HoLEP (16,7%) Patienten und 4 von 30 TURP Patienten (13,3%) postoperativ rekatheterisiert werden mussten. Bei der Durchführung von HoLEP bei Drüsen größer 100 g, wurden bei der Serie von Gilling et al. (2000) ein Patient von 43 (2,3%) rekatheterisiert und bei der Serie von Kuntz et Lehrich (2002) drei Patienten von 60 (5%) rekatheterisiert.

Die Rekatheterisierung scheint nach HoLEP, ähnlich wie bei der TURP, an der perioperativen Morbidität beteiligt zu sein. Es ergeben sich keine statistischen signifikanten Unterschiede zur TURP, wenn auch die Rekatheterisierungsrate in unserem HoLEP-Kollektiv geringer war als im TURP-Kollektiv.

8.3.6 Postoperatives Fieber

Postoperatives Fieber (> 38,5°C) werteten wir als Ausdruck einer operativ bedingten Keimeinbringung und konsekutiven Bakteriämie. Die Notiz über das Auftreten von postoperativen Fieber sollte Aufschluss über ein eventuell von der Operationsmethode (HoLEP oder TURP) abhängiges erhöhtes perioperatives Infektionsrisiko geben. Prästationär wurde bei allen Patienten zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes eine Urinkultur angelegt. Im Falle eines Keimnachweises wurde vor der Operation eine gezielte antibiogrammgerechte Antibiotikatherapie initiiert und mindestens bis zur Entfernung des Katheters fortgesetzt. Alle anderen Patienten erhielten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bis der transurethrale Katheter postoperativ entfernt wurde. Mit diesem Konzept versuchten wir in beiden Gruppen eine gleichwertig („sterile“) Ausgangslage zu schaffen. Auch bezüglich des Anteils an präoperativen katheterisierten Patienten gab es keinen statistischen Unterschied zwischen den beiden Kollektiven (p=0,434). Ein deutlicher postoperativer Temperaturanstieg von > 38,5°C wurde bei drei HoLEP- (3%) und vier TURP- (4%) Patienten vermerkt. Unter erweiterter antibiotischer Therapie kam es zu keinen weiteren Komplikationen. Der Krankenhausaufenthalt verlängerte sich dadurch bei zwei von den drei HoLEP- und allen vier TURP-Patienten nur unwesentlich.

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Es zeigte sich kein erhöhtes perioperatives Infektionsrisiko durch eines der beiden Operationsverfahren.

8.3.7 Belastungsinkontinenz

Eine Belastungsinkontinenz durch eine operativ erzeugte Läsion des Musculus sphinkter externus ist eine sehr ernste und häufig die vom Patienten gefürchteste Komplikation der TURP. Über ihre Inzidenz wird in den Studien nur selten berichtet. Eine Belastungsinkontinenz dritten Grades kann bereits im Liegen zu unwillkürlichen Urinverlust führen. Sowohl ein Patient unserer HoLEP Gruppe (1%) als auch ein Patient unserer TURP Gruppe (1%) war postoperativ drittgradig streßinkontinent.

Zur Orientierung und Abgrenzung des Schließmuskels vom apikalen Prostatagewebe kann der Operateur die Lage des Kollikulus und den hydraulischen Sphinktertest benutzen. Bei der TURP könnte der Vorteil bestehen, dass zum Ende der Resektion das apikale Gewebe mobil ist und dadurch leichter zu resezieren und vom Schließmuskel abgrenzbar ist. Bei der HoLEP beginnt die Resektion im apikalen (sphinkternahen) Bereich. Die Inzisionen werden im unberührten und unbeweglichen Prostatagewebe gesetzt. Ein Schritt der eine Umstellung für den Operateur bedeutet und vor allem bei größeren Prostatae Übung bedarf. Cowles et al. (1995) geben zwei Patienten von 59 TURP Patienten mit einer postoperativen Belastungsinkontinenz an. Das bedeutet eine Inzidenz von 3,3%, jedoch ohne Grad-Klassifizierung der Belastungsinkontinenz. Die Arbeitsgruppe Puppo et al. (2002) berichtet, daß nach der aktuellen Datenlage die Inzidenz der Belastungsinkontinenz nach TURP von 0,6 bis 3,2% variiert. Neben der Tatsache, dass nur wenige Publikationen über eine Inkontinenz berichten, ist der Vergleich der vorhandenen Daten nur bedingt möglich, da häufig nicht zwischen Drang- und Belastungsinkontinenz differenziert wird und die Belastungsinkontinenz selbst nicht graduiert wird. So ist man gezwungen über die Angaben von Verbrauch von Vorlagen oder Operationen zur Behandlung von Belastungsinkontinenz Rückschlüsse zu ziehen. Westenberg et al. (2004) berichten über zwei HoLEP Patienten mit einer de novo Belastungsinkontinenz, die jedoch mit Gebrauch von Vorlagen zu rechtkommen und über einen TURP Patienten, der aufgrund seiner de novo Belastungsinkontinenz einen artifiziellen Sphinkter erhielt. Das et al. (Tech Urol 2001) geben in ihrer retrospektiven Analyse von 100 Holmiumlaser Patient eine Harninkontinenzrate von 1% an. Diese 1% werden von Hettiarachchi et Das (2002) nochmals bestätigt. Für große HoLEP fanden sowohl Kuntz et al. (2002) als auch Tan et al. (2003) eine Streßinkontinenzrate von ca. 3%, die vergleichbar mit den Angaben in Campbell`s Urology (von Oesterling) für die offene Adenomenukleation sind.

8.4 Spätkomplikationen

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Spätkomplikationen sind unerwünschte Ereignisse, die im Zusammenhang mit der vorausgegangenen Operation nach mehr als vier Wochen auftreten können. Die Hauptspätkomplikation der TURP ist die postoperative Harnröhrenstriktur und Blasenhalssklerose. Dies trifft nach den vorliegenden Daten auch für die HoLEP zu. Die postoperative Impotenz zählt auch zu den Spätkomplikationen.

8.4.1  Harnröhrenstriktur

Als Ursache von Harnröhrenstrikturen nach TURP werden Schleimhautläsionen und vagabundierende Hochfrequenzströme angenommen (Flachenecker 1979). Hochfrequenzströme treten bei der Verwendung des Holmiumlasers nicht auf. Sicher haben Verbesserungen der chirurgischen Technik, der Gleitmittel, der Resektoskope und Hochfrequenzstromgeneratoren zur Senkung der Harnröhrenstrikturrate als postoperative Komplikation der TURP beigetragen. Eine ausreichende Harnröhrenweite und regelmäßige Lubrikation der Harnröhre ist sowohl für die HoLEP als auch die TURP als bedeutungsvolle Strikturprophylaxe zu betrachten. Madersbacher et Marberger (1999) geben in ihrer Übersichtsarbeit “Is transurethral resection of the prostate still justified”, in der die Ergebnisse aus 29 randomisierten direkten Vergleichsstudien zwischen TURP (1480 Patienten) versus weniger invasive Verfahren (1552 Patienten) zusammengefasst werden, eine mittlere Strikturrate von 3,8% nach TURP an. Auch die Agency of Health Care Policy and Research Guidelines (1994) dokumentierte eine Strikturrate von 3,1% und Horninger et al. (1996) von 3,7% nach TURP. In einem Nachbeobachtungszeitraum von drei Jahren fanden wir ohne statistisch signifikanten Unterschied eine postoperative Harnröhrenstrikturrate von 3,3% in unserem TURP-Kollektiv versus 4,1% in unserem HoLEP-Kollektiv. Gilling et al. (1999) fanden in ihrer prospektiven Vergleichsstudie nach einem Jahr und Westenberg et al. (2004) auch nach vier Jahren Nachbeobachtungszeit des gleichen Patientenguts keinen Unterschied in der Harnröhrenstrikturrate zwischen HoLEP und TURP. Den aktuellen Follow up Daten Westenbergs folgend sind auch keine weiteren Strikturen bis nach vier Jahren Follow up weder im HoLEP noch im TURP Kollektiv hinzugetreten. Dies steht im Widerspruch zu unseren Daten; sowohl drei Jahre nach HoLEP als auch nach TURP diagnostizierten wir postoperative Harnröhrenstrikturen. In unserem HoLEP Kollektiv wurden jedoch dreiviertel aller Strikturen spätestens nach drei Monaten diagnostiziert.

Tan et al. (2003) berichteten im prospektiven Vergleich von mittelgroßen und großen Prostatadrüsen nach einem Jahr Follow up über eine Strikturrate von 3,3% für HoLEP und 10% für TURP. Hierbei erscheint die Strikturrate für die TURP relativ hoch. Die Autoren führten dies auf ihre intensive postoperative Diagnostik bei den Patienten zurück, deren Symptom Score oder Uroflow sich nicht um 50% des präoperativen Wertes verbessert hat. Diese Patienten wurden flexibel zystoskopiert und somit auch Harnröhreverengungen diagnostizert, die sonst nicht dokumentiert worden wären. In allen Fällen wurde eine erfolgreiche Behandlung durch Dilatation unternommen. Mit Ausnahme von einem TURP Patienten mit einer unmittelbaren präsphinkteren Striktur, therapierten wir die postoperativen Strikturen mit einer Ho:YAG Laser Urethrotomia interna.

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Hettiarachchi et al (2002) berichteten über eine postoperative Strikturrate von 3% bei der retrospektiven Analyse von 100 kleinen bis sehr großen HoLEPs (16-258 g) und von 5,5% bei ausschließlich großen Drüsen (108-258 g). Gilling et al. (2000) zeigten in ihrer prospektiven HoLEP Studie bei großen Drüsen (102-247 g) eine Strikturrate nach sechs Monaten von 2,3% und Kuntz et Lehrich (2002) nach 12 Monaten HoLEP, ebenfalls prospektiv bei großen Drüsen (100-230 g), eine Strikturrate von nur 1,7%.

Unsere Ergebnisse machen deutlich, dass die insgesamt längere Operationszeit der HoLEP gegenüber der TURP die postoperative Strikturrate nicht signifikant erhöht. Noch deutlicher unterstreichen dies die Ergebnisse der Publikationen zu HoLEP bei großen Prostatae. Hier waren trotz steigender Operationzeiten, keine steigende Harnröhrenstrikturinzidenz zu beobachten. Eine mögliche Erklärung wäre die Reduktion bzw. der Ausschluss von vagabundierenden Hochfrequenzströmen wie auch die Verwendung eines rotierenden Innenschaftes, der die Traumatisierung der Harnröhre bei Durchführung der HoLEP auf ein Minimum reduziert.

Wenn die Harnröhre ausreichend weit ist, so dass das Resektoskop eingeführt werden kann, so scheint auch das 26 Charr. durchmessende Resektoskop des Lasers (26 Charr.), das zwei Charr. weiter als das 24 Charr. durchmessende der TURP ist, sich nicht negativ auszuwirken. Diese Tatsache ist von der Operationsmethode unabhängig, denn Uchida et al. haben in über 94% (3632 Patienten) ihrer 3861 TURP Patienten ein mindestens 26 Charr. Resektoskop eingesetzt (bei 36,4%, d.h. 1405 Patienten sogar ein 28 Charr. Resektoskop) und eine Harnröhrenstrikturrate von weniger als 2% dokumentiert.

8.4.2 Blasenhalssklerose

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Der Bereich des Übergangs der Harnblase in die Harnröhre ist der Blasenhals. Die Blasenhalssklerose ist eine narbige Einengung des Blasenhals. Sie kann als postoperative Spätkomplikation der TURP vorkommen und dann die Ursache einer erneuten mechanischen infravesikalen Obstruktion sein, die sich klinisch z. B. durch einen nachlassenden Harnstrahl, Startverzögerung der Miktion, Nachtröpfeln oder steigenden Restharn bemerkbar macht. Die Angaben in der Literatur zu ihrer Inzidenz im Zusammenhang mit der TURP ist mit denen der postoperativen Harnröhrenstrikturen vergleichbar (siehe Kapitel 8.4.1.) bis tendenziell geringer. Hartung und Barba (2000) gaben das allgemeine Risiko einer narbigen Blasenhalsenge als langfristige postoperative Komplikation der TURP mit 3% an. In retrospektiven Studien zur TURP referierten Uchida et al. (1999) über eine Inzidenz von 0,5 bis 1%, Borboroglu et al. (1999) von 2,1% und Horninger et al. von 1,9%. In unserer Studie fanden wir nach drei Jahren Follow up bei 3,3% der TURP Patienten und 3,1% der HoLEP Patienten eine symptomatische Blasenhalssklerose, die bei allen Patienten durch eine Blasenhalseinkerbung mit dem Laser therapiert wurde. Bemerkenswert war, dass nach einem halben Jahr Nachbeobachtungszeit in der HoLEP Gruppe alle drei Blasenhalssklerosen klinisch geworden waren und diagnostiziert waren, während im TURP Kollektiv die erste nach acht Monaten, die Zweite nach 18 Monaten und die Dritte nach 36 Monaten diagnostiziert wurden. Dies führte zu einer Inzidenz von 3,1% im HoLEP versus 1,1% im TURP Kollektiv nach 12 Monaten Follow up (Kuntz et al. 2004). Dies zeigt die Bedeutung einer langjährigen Nachbeobachtungszeit bei Spätkomplikationen sowohl bei etablierten wie auch innovativen Verfahren und erklärt sicher auch die Range bezüglich der Inzidenzrate der Blasenhalsstenose in der Literatur. Westenberg et al. berichten als einzige neben uns prospektiv über Langzeitergebnisse zu HoLEP versus TURP. Hier finden sich nach vier Jahren Follow up in beiden Vergleichsgruppen jeweils 3 Blasenhalssklerosen. Die Inzidenz beläuft sich, bei deutlich geringerer Fallzahl des randomisierten Studienkollektivs als in unserer Arbeit, auf ca. 5% für HoLEP und TURP nach vier Jahren Follow up. Kuo et al. (2002) analysierten 193 Patienten, die im Zeitraum April 1999 bis Oktober 2001 eine HoLEP erhielten. Sie untersuchten gezielt die Morbidität der HoLEP und fanden, wie wir, eine Blasenhalsstenose bei 3% der Operierten.

8.4.3 Follow up

Die guten Ergebnisse der HoLEP werden vereinzelt in verschiedenen Veröffentlichungen erwähnt, jedoch nur zu oft durch den Verweis, dass noch keine Langzeitergebnisse vorlägen, wieder entkräftet. Somit galt der Herausarbeitung der Langzeitergebnisse in dieser Studie ein besonderes Interesse. Zum Vergleich der symptomatischen Verbesserung nach TURP bzw. HoLEP wurde der AUA-SS eingesetzt. Die am häufigsten eingesetzten objektiven Meßgrößen, um die klinische Effizienz der TURP und alternativer Verfahren zu bestimmen, ist die maximale Harnflussrate und das Restharnvolumen. Wir haben die Miktionsparamter AUA-SS, maximale Harnflussrate und Restharnvolumen einmalig vor und in gesetzten Zeitintervallen nach der Operation (bis 36 Monate) in beiden Kollektiven bestimmt. Durch Synopsis der prä- und postoperativen Miktionsparameter im Längsschnitt wird eine Aussage zur Effektivität und Dauerhaftigkeit des operativen Erfolges der Operationsmethoden möglich. Madersbacher und Marberger (1999) kamen nach der Durchsicht von 29 randomisierten Studien von TURP versus Alternativerfahren zu dem Schluss, dass die TURP bis dato die effektivste Methode zur Desobstruktion einer BPO mit den besten Langzeitergebnissen sei. Auch wenn die Autoren die vorläufigen Ergebnisse von Anidjar et al. (1997) erwähnten, dass die Verbesserung der maximalen Harnflussrate nach Holmiumlaserresektion die der TURP leicht übertrifft, wurde die HoLEP schließlich gleich der anderen Alternativverfahren als der TURP unterlegen dargestellt.

Die Ergebnisse unserer Studie zeigten bezüglich der maximalen Harnflussrate von der ersten Nachuntersuchung nach einem Monat bis einschließlich drei Jahre postoperativ keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen HoLEP und TURP, auch wenn sich die mittlere maximale Harnflussrate zu präoperativ im HoLEP-Kollektiv 6-fach und im TURP-Kollektiv nur 5-fach gesteigert hat. Bei der Betrachtung der mittleren Restharnwerte ist die HoLEP der TURP bei den gesamten Nachuntersuchungen statistisch signifikant überlegen. Die subjektiven Miktionsbeschwerden, die durch den AUA-SS quantifiziert werden, waren im HoLEP-Kollektiv im Mittel durchweg niedriger und bis einschließlich zwei Jahre postoperativ auch statistisch signifikant geringer. Die Verbesserung der beschriebenen Miktionsparameter war zu allen Nachuntersuchungen verglichen zu den präoperativen Basiswerten in beiden Gruppen hoch signifikant. Tan et al. (2003) zeigten mittels postoperativer urodynamischer Messungen (Druckflusskurven), dass HoLEP zu einer signifikant besseren Desobstruktion des Blasenauslasses führt als TURP. Begründet wurde dies durch das deutlich mehr resezierte Gewebe während der HoLEP. Dass ein Maximum an Prostatagewebe durch die HoLEP entfernt wird, konnten Moody und Lingeman (2001) und Kuntz und Lehrich (2002) demonstrieren. Sie wiesen equivalente funktionelle Ergebnisse zwischen HoLEP und suprapubischer Adenomektomie nach. Wir gehen davon aus, dass die HoLEP Technik, nämlich die Enukleation der Drüse auf dem Niveau der chirurgischen Kapsel, wesentlich für die guten und teils besseren funktionellen Ergebnissen im Vergleich zur TURP in unserem Kollektiv verantwortlich ist. Der Operateur bleibt bei der HoLEP mit der Laser Faser exakt in derselben Gewebeschicht zwischen Adenom und chirurgischer Kapsel wie der Operateur mit seinem Finger bei der suprapubischen Adenomenukleation. Es entsteht eine Enukleationshöhle, die mittels TURP nur schwer zu schaffen ist. Dies zeigt sich an der 4-6 Mal höheren Reoperationsrate oft aufgrund einer unvollständigen Resektion bzw. eines Adenomrezidivs nach TURP im Vergleich zur offenen Adenomenukleation (Roos et al., 1989). Die Angaben zur Reoperation sind besonders für die Bewertung der Langzeit-Effektivität eines Verfahrens der BPH-Chirurgie geeignet. Nach Jensen et al. (1996) betrug diese nach TURP 1,8% pro Jahr. McConnell et al. (1989) gaben eine Inzidenz von 10% nach fünf Jahren und Roos et al. (1989) von 12-15,5% nach acht Jahren an.

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Unsere Kollektive zeigten über drei Jahre Nachbeobachtungszeit konstant gute Ergebnisse. Die Reoperationsrate wegen eines Adenomrezidivs war bisher in beiden Gruppen 0%, obwohl ein HoLEP-Patient eine Harnstrahlabschwächung in diesem Zusammenhang aufweist, sich wegen seines subjektiven Wohlbefindens jedoch nicht operieren lassen will.

Westenberg et al. (2004) veröffentlichten erst kürzlich die Daten ihrer Vergleichstudie HoLEP vs. TURP, mit den weltweit längsten prospektiven Follow up Ergebnissen. Auch vier Jahre nach HoLEP fanden sie keinen Unterschied beim AUA-SS, maximaler Harnflussrate, und Restharn zur TURP. Unsere bisherigen Dreijahresergebnisse veranlassen uns zu der Aussage, dass die HoLEP mindestens genauso effektiv und dauerhaft erscheint, wie die TURP. Der Nachbeobachtungszeitraum sollte sicher auf mindestens zwei weitere Jahre ausgedehnt werden, um eine abschließende Bewertung bezüglich der Langzeitergebnisse der HoLEP zu vollziehen.


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28.08.2006