Transurethrale Holmiumlaser Enukleation der Prostata (HoLEP)  versus  Transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP)  eine randomisierte Studie an 200 Patienten mit Prostatae kleiner 100 g  und urodynamisch nachgewiesener Obstruktion Sascha A. AhyaiMeinen lieben Eltern112322.12.1.1452.1.262.1.372.1.482.1.592.2102.2.1112.2.22.2.3122.2.413142.2.52.3152.3.12.3.2162.3.31718192.42.4.120212.52.5.12.5.2222.5.3232432425262744.1274.24.3282955.1295.1.1305.1.25.1.33132333466.16.1.1343536376.1.238396.26.2.14041426.2.2434477.14445467.27.2.1477.2.27.2.348497.37.3.17.3.2507.3.3517.47.4.1527.4.253547.4.355567.57.5.1577.5.2587.5.3597.6607.6.1617.6.27.6.3627.6.4637.77.7.164657.7.2667.7.3677.7.468697.7.5707.7.671727.87.8.1737.8.27475767.9777.9.1787.9.27.9.37988.18.1.1798.1.28.28.2.1808.2.2818.2.3828.2.4838.2.58485868.3878.3.18.3.288898.3.38.3.4908.3.5918.3.6928.3.78.4938.4.1948.4.2958.4.396997AbkürzungsverzeichnisLiteraturverzeichnisIch danke herzlich:Erklärung an Eides StattListe der PublikationendeInhaltsverzeichnisHilfeAus der Klinik für Urologie
Auguste Viktoria Klinikum
Vivantes, Netzwerk für Gesundheit GmbH
BerlinDISSERTATION <em>Transurethrale Holmiumlaser Enukleation der Prostata (HoLEP)</em> <em><br/>versus</em> <em><br/>Transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP)</em> <em><br/>eine randomisierte Studie an 200 Patienten mit Prostatae kleiner 100 g</em> <em><br/>und urodynamisch nachgewiesener Obstruktion</em> Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt am 14.04.2005der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlinvon
Sascha A. Ahyaiaus Zürich

Berlin 2005

Prof. Dr. med. Martin Paul Prof. Dr. med. R. M. Kuntz Prof. Dr. med. K. Miller Prof. Dr. med. J. J. Rassweiler Datum der Promotion: 16.12.2005 Zusammenfassung

Ziele: Trotz ihrer signifikanten Morbidität stellt die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) den gold standard dar für die instrumentelle Therapie der durch die benigne Prostatahyperplasie (BPH) bedingten Blasenauslassobstruktion. Mit dem Hochleistungs-Holmium: YAG Laser kann endoskopisch, in einer relativ blutungsarmen Weise, Prostatagewebe enukleiert werden. Wir verglichen die Technik der transurethralen Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP) mit der Standard-TURP bei der operativen Therapie von Prostataadenomen. Wir präsentieren die perioperativen Daten, die Kurz- und Langzeitergebnisse dieser randomisierten klinischen Studie.

Material und Methoden: Insgesamt wurden 200 Patienten mit einer urodynamisch nachgewiesenen benignen Prostataobstruktion bei einem Prostatavolumen kleiner 100g im transrektalen Ultraschall in ein TURP- und HoLEP-Kollektiv randomisiert. Alle Patienten wurden präoperativ und postoperativ nach 1,6, 12, 18, 24 und 36 Monaten durch Erhebung des American Urological Association symptom score und Messung der maximalen Harnflussrate und des Restharns evaluiert. Die perioperativen Daten und die postoperativen Ergebnisse wurden verglichen. Alle Komplikationen wurden vermerkt.

Ergebnisse: Bei der HoLEP waren die Katheterzeit, der Krankenhausaufenthalt und der Hämoglobinverlust signifikant geringer, jedoch die Operationszeit signifikant länger als bei der TURP. HoLEP und TURP führten zu signifikanter und anhaltender Verbesserung aller Miktionsparameter, wobei der Restharn bis einschließlich 36 Monate postoperativ in der HoLEP Gruppe signifikant geringer blieb. Auch die perioperative Morbidität war bei der HoLEP kleiner; Kontinenz, Potenz und Spätkomplikation waren in beiden Gruppen ähnlich.

Schlussfolgerungen: HoLEP ist mindestens genauso effektiv wie TURP. HoLEP dauert länger, jedoch sind die perioperative Morbidität, Katheter- und Krankenhausdauer geringer. Beide Methoden zeigen befriedigende Langzeitergebnisse mit wenigen Spätkomplikationen. Dies bestätigt die Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges dieser 2. Verfahren.

 TURP HoLEP Prostata Laser Abstract

Purpose: Transurethral electrocautery resection (TURP) is generally regarded as the gold standard surgical treatment for bladder outflow obstruction due to benign prostatic hyperplasia (BPH) despite its rather high morbidity. The high powered holmium: YAG laser can be used endoscopically to enucleate prostatic tissue in a relatively bloodless manner. The technique of transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) was compared to standard TURP for the surgical management of prostate adenomas. We present the perioperative data, short and long-term results of this randomized clinical trial.

Materials and Methods: A total of 200 patients with urodynamic obstruction with a prostate less than 100 gm on transrectal ultrasound were randomized into 2 comparable groups and assigned to HoLEP or TURP. All patients were assessed preoperatively and followed prospectively 1, 6, 12, 18, 24, and 36 months postoperatively with an American Urological Association symptom score, peak urinary flow rate and post-void residual measurement. Perioperative data and postoperative outcome were compared. All complications were noted.

Results: HoLEP was significantly superior to TURP in terms of catheter time, hospital stay and hemoglobin loss but operative time was significantly longer. HoLEP and TURP resulted in a significant and lasting improvement of all parameters with post-void residual volume still significantly better in the HoLEP group at the 36-month assessment. Perioperative morbidity was less in the HoLEP group; continence, potency and late complications were similar in both groups.

Conclusion: HoLEP is at least as effective as TURP. HoLEP takes longer than TURP, but perioperative morbidtity, catheter time and hospital stay is less. Both treatments have satisfactory long term results with a low late complication rate. This confirms the durability of these 2 procedures.

 TURP HoLEP Prostate Laser Meinen lieben Eltern

Alles Wissen und alles Vermehren unseres Wissens endet nicht mit einem Schlusspunkt,
sondern mit einem Fragezeichen.
Hermann Hesse

Inhaltsverzeichnis

  • 1 Einleitung

  • 2 Hintergrund

    • 2.1  BPH

      • 2.1.1  Was ist das?

      • 2.1.2 Ätiologie

      • 2.1.3 Pathophysiologie

      • 2.1.4 Progression

      • 2.1.5 BPH–Epidemie der Zukunft?

    • 2.2 Klinische Diagnostik

      • 2.2.1  Symptom Scores

      • 2.2.2 Prostataspezifisches Antigen (PSA) im Serum

      • 2.2.3 Uroflowmetrie und Restharn

      • 2.2.4 Urodynamik

      • 2.2.5 Urethrozystoskopie

    • 2.3 Konservative und instrumentelle Therapieoptionen

      • 2.3.1  Kontrolliertes Zuwarten

      • 2.3.2 Medikamentöse Therapie

      • 2.3.3 Instrumentelle Therapie

    • 2.4 Die Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

      • 2.4.1  Geschichte der TURP

    • 2.5 Laser

      • 2.5.1  Definition

      • 2.5.2 Entwicklung

      • 2.5.3 Vorteile des Holmium:YAG Laser ?

  • 3  Ziel der Studie

  • 4 Versuchsplanung

    • 4.1  Studiendesign

    • 4.2 Fallzahlabschätzung

    • 4.3 Randomisierung

  • 5 Daten und Methoden

    • 5.1  Patientenauswahl

      • 5.1.1 Einschlusskriterien

      • 5.1.2 Ausschlusskriterien

      • 5.1.3 Präoperative Diagnostik

  • 6 Instrumente und operative Technik der Verfahren

    • 6.1  Instrumentarium

      • 6.1.1  HoLEP

      • 6.1.2 TURP:

    • 6.2 Operative Technik

      • 6.2.1  HoLEP

      • 6.2.2 TURP

  • 7 Ergebnisse:

    • 7.1  Deskriptive Datenauswertung:

    • 7.2  Präoperative Daten

      • 7.2.1  HoLEP-Patienten

      • 7.2.2 TURP-Patienten

      • 7.2.3 Statistischer Vergleich der Basisdaten

    • 7.3 Perioperative Ergebnisse

      • 7.3.1  HoLEP-Patienten:

      • 7.3.2 TURP-Patienten:

      • 7.3.3 Vergleich der perioperativen Daten

    • 7.4 Perioperative Komplikationen

      • 7.4.1  HoLEP-Patienten

      • 7.4.2 TURP-Patienten

      • 7.4.3 Vergleich der perioperativen Komplikationen

    • 7.5 Spätkomplikationen

      • 7.5.1  HoLEP

      • 7.5.2 TURP

      • 7.5.3 Vergleich der Spätkomplikationen

    • 7.6 Follow-up

      • 7.6.1  „Lost“ oder „Excluded“

      • 7.6.2 HoLEP

      • 7.6.3 TURP

      • 7.6.4 Vergleich der Erfolgsrate

    • 7.7 Vergleich der Miktionsparameter

      • 7.7.1  Ergebnisse 1 Monat postoperativ

      • 7.7.2 Ergebnisse 6 Monate postoperativ

      • 7.7.3 Ergebnisse 12 Monate postoperativ

      • 7.7.4 Ergebnisse 18 Monate postoperativ

      • 7.7.5 Ergebnisse 24 Monate postoperativ

      • 7.7.6 Ergebnisse 36 Monate postoperativ

    • 7.8 Vergleich der Miktionsparameter innerhalb einer Gruppe

      • 7.8.1  Vergleich der präoperativen Werte mit den Werten 12 Monate postoperativ

      • 7.8.2 Vergleich der postoperativen Miktionsparameter miteinander

    • 7.9 Kontinenz, Potenz und retrogade Ejakulation

      • 7.9.1  Kontinenz

      • 7.9.2 Potenz

      • 7.9.3 retrograde Ejakulation

  • 8 Diskussion

    • 8.1  Präoperative Daten

      • 8.1.1  Alter

      • 8.1.2 Prostatagröße

    • 8.2 Perioperative Daten

      • 8.2.1  Operationsdauer

      • 8.2.2 Das Resektionsgewicht

      • 8.2.3 Blutverlust

      • 8.2.4 Katheterverweildauer und Krankenhausaufenthalt

      • 8.2.5 Inzidentelles Prostatakarzinom

    • 8.3 Perioperative Komplikationen

      • 8.3.1  Blutung und Transfusionsrate

      • 8.3.2 Das TUR-Syndrom

      • 8.3.3 Mortalität

      • 8.3.4 Kapselperforation, Harnblasen- und Harnleiterostiumverletzung

      • 8.3.5 Apikale Nachresektion und Rekatheterisierung

      • 8.3.6 Postoperatives Fieber

      • 8.3.7 Belastungsinkontinenz

    • 8.4 Spätkomplikationen

      • 8.4.1  Harnröhrenstriktur

      • 8.4.2 Blasenhalssklerose

      • 8.4.3 Follow up

  • 9 Zusammenfassung

  • Abkürzungsverzeichnis

  • Literaturverzeichnis

  • Ich danke herzlich:

  • Erklärung an Eides Statt

  • Liste der Publikationen

Tabellen

  • Tabelle 1: Übersicht der präoperativen Ausgangsdaten der HoLEP-Patienten (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 2: Übersicht der präoperativen Ausgangsdaten der TURP-Patienten (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 3: statistischer Vergleich der präoperativen Basisdaten zwischen HoLEP- und TURP-Kollektiv (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 4: statistischer Vergleich perioperativer Daten zwischen HoLEP- und TURP-Kollektiv (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 5: quantitativer statistischer Vergleich periopertiver Komplikationen (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 6: quantitativer und statistischer Vergleich von Spätkomplikationen (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 7: Übersicht der Drop outs über 36 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 8: Miktionsparameter 1 Monat postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 9: Miktionsparameter 6 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 10: Miktionsparameter 12 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 11: Miktionsparameter 18 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 12: Miktionsparameter 24 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

  • Tabelle 13: Miktionsparameter 36 Monate postoperativ (eigene Datenerhebung)

Bilder

  • Abbildung 1: schematische Darstellung einer trabekulierten Harnblase bei benigner Prostataobstruktion (BPO) Lumenis Europe

  • Abbildung 2: Instrumentarium der HoLEP (Karl Storz, Tuttlingen)

  • Abbildung 3: Operationsset HoLEP (urologischer Operationssaal des Auguste Viktoria Klinikums, Berlin)

  • Abbildung 4: schematische Darstellung der Arbeitsschritte der HoLEP und Ergebnis (Kuntz et al. 1998)

  • Abbildung 5: fotographische Darstellung der Arbeitsschritte der HoLEP linke Seite und Ergebnis (Fotodokumentation HoLEP, Prof. Dr. Kuntz)

  • Abbildung 6: Abtragung des apikalen Prostatagewebes mit der elektrischen Schlinge

  • Abbildung 7: graphische Darstellung präoperativer Basisdaten als Box Plot

  • Abbildung 8: graphische Darstellung perioperativer Daten als Box Plot

  • Abbildung 9: Korrelationsgeraden AUA-Symptom Score (aus eigener Datenerhebung)

  • Abbildung 10: Korrelationsgeraden max. Harnflussrate (aus eigener Datenerhebung)

  • Abbildung 11: Korrelationsgeraden Restharn (aus eigener Datenerhebung)

  • Abbildung 12: Säulendiagramm Mittelwerte AUA-Symptom Score präoperativ und im Follow up

  • Abbildung 13: Säulendiagramm Mittelwerte max. Harnflussrate präoperativ und im Follow up

  • Abbildung 14: Säulendiagramm Mittelwerte Restharn präoperativ und im Follow up