1 Einleitung

In Deutschland ereignen sich im Jahr 2002 circa 2,3 Mio. polizeilich erfasste Verkehrsunfälle, davon 362.054 mit Personenschäden. Insgesamt erleiden dabei 483.255 Personen Verletzungen, wovon 88.382 Personen schwerverletzt und 6.842 getötet werden [Destatis 2005; Destatis 2005A; Destatis 2005B]. Der volkswirtschaftliche Schaden in Folge von Verkehrsunfällen wird im Jahr 2002 mit circa 34 Mrd. € beziffert und teilt sich annähernd je zur Hälfte auf Personen- und Sachschäden auf [ Höhnscheid  2004, S.1]. In der nachfolgenden Tabelle sind dieser Sachverhalt und der Kfz-Bestand in Deutschland für die Jahre 2000 bis 2004 soweit verfügbar dargestellt.

Tabelle 1: Kfz-Bestand und Verkehrsunfälle in Deutschland 2000 bis 2004 [BVBW 2003; Destatis 2005A; Höhnscheid 2002/ 2004; Kraftfahrt-Bundesamt 2005; Kraftfahrt-Bundesamt 2005A]

Betrachtet man die gesamtdeutsche Entwicklung der Verkehrsunfälle im Zeitverlauf von 1970 bis 2003, dann ist einerseits festzustellen, dass sich der Kfz-Bestand annähernd verdreifacht hat und die Fahrleistungen um 250% gestiegen sind. Die Verkehrssicherheitslage hat sich andererseits deutlich verbessert und die Zahl der Verkehrstoten ist im Zeitraum um 69% und die der Verletzten um 20% gesunken.

	Abbildung 1: Zahl der Getöteten und Verletzten im Straßenverkehr, Kraftfahrzeugbestand und Fahrleistungen in Deutschland 1970 bis 2003 (1970 = 100) [Nicodemus 2004, S.7]

Für die alten Bundesländer ist die Zahl der Getöteten im Straßenverkehr von 19.193 im Vergleichsjahr 1970 auf 6.842 im Jahr 2002 zurückgegangen. Dieser Rückgang ist zum größten Teil auf Maßnahmen der Verkehrsicherheit und technische Entwicklungen der Fahrzeugsicherheit (aktive und passive Sicherheit) zurückzuführen.

	Abbildung 2: Getötete im Straßenverkehr in Deutschland 1970 bis 2002 [BVBW 2003, S.24]

Das bevölkerungsspezifische Risiko, im Straßenverkehr getötet zu werden, ist von 141 Getötete je 1 Mio. Einwohner im Jahr 1991 um circa 40% auf 85 Getötete je 1 Mio. Einwohner im Jahr 2002 gesunken. Auch in Bezug zur Fahrleistung ist das Risiko, getötet zu werden, um circa 45% gesunken.

	Abbildung 3: Entwicklung des fahrleistungs- und bevölkerungsbezogenen Risikos in Deutschland 1991 bis 2003 [BVBW 2003, S.26]

Die Zahl der gesamten polizeilich erfassten Verkehrsunfälle ist von 1991 von 2,31 Mio. auf 2,29 Mio. Unfälle im Jahr 2002 dagegen nur leicht gesunken. Der Rückgang ist dabei ausschließlich einem Rückgang der Unfälle mit Personenschäden zuzuschreiben, während die Zahl der Unfälle mit nur Sachschäden praktisch unverändert geblieben ist [BVBW 2003, S.24]. Diese Entwicklung spiegelt sich zum Teil auch in den volkswirtschaftlichen Kosten wieder: die Personenschäden gehen vor allem durch die Reduzierung der Getöteten zurück, dagegen steigt der Sachschadensaufwand der Kfz-Haftpflichtversicherung und die Schadensfälle der Versicherungen seit 1995 bis zum Jahr 2001 kontinuierlich an.

	Abbildung 4: Entwicklung der Kosten durch Verkehrsunfälle 1995 bis 2002 (1995 = 100) [Höhnscheid 2004, S.2]

Für die betroffenen und verletzten Unfallopfer ist es von entscheidender Bedeutung, dass sie schnellstmöglich einer suffizienten medizinischen Versorgung zugeführt werden und dies ist neben den Maßnahmen der aktiven (Vermeidung des Unfalls; zum Beispiel ABS) und passiven (Verminderung der Unfallfolgen; zum Beispiel Airbag und Sicherheitsgurt) Verkehrssicherheit die dritte Möglichkeit zur Reduzierung möglicher Unfallfolgen. In Deutschland wird dabei nach dem Motto „stay and play“ verfahren. Zunächst wird durch das Notfallrettungspersonal eine bestmögliche medizinische Versorgung am Unfallort durchgeführt, anschließend werden die Verletzten zur Weiterbehandlung in ein geeignetes Krankenhaus eingeliefert [Koppenberg 2002, S.598ff.]. Nachfolgend wird zunächst der Rettungsdienst in Deutschland beschrieben und mit verfügbaren Zahlen und Daten unterlegt. Anschließend werden die Leistungsdaten des Rettungsdienstes für Verkehrsunfälle dargestellt.

1.2.1  Beschreibung des Rettungsdienstes in Deutschland

Abgrenzung und Aufgaben des Rettungsdienstes: Notfallrettung und Krankentransport

Der Rettungsdienst ist nach heutiger Rechtsauffassung dem Bereich der Daseinsvor- und Daseinsfürsorge sowie der Gefahrenabwehr zugeordnet, fällt gemäß Artikel 30 und Artikel 70 des Grundgesetzes in die grundsätzliche Regelungskompetenz der Länder und wird in deren Rettungsdienstgesetzen geregelt. Rettungsdienst wird unterteilt in Notfallrettung und Krankentransport.

Die Aufgaben der Notfallrettung umfassen bei Notfallpatienten, die sich in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten [Rettungsdienstgesetz NRW § 2], die Durchführung lebensrettender Maßnahmen am Unfallort, die Herstellung der Transportfähigkeit und den Transport in ein geeignetes Krankenhaus. Notfallrettung bezeichnet damit eine zeitkritische, potenziell lebensrettende und damit gefahrenabwehrende Dienstleistung mit der Kernstrategie der Wiederherstellung und Stabilisierung von Vitalfunktionen [Brinkmann 2002, S.6/16]. Aus ökonomischer Perspektive ist dabei die Zeit ein limitationaler Produktionsfaktor, das heißt das medizinische Outcome hängt nicht nur von der Art und Qualität der Diagnose und Therapie ab, sondern ganz wesentlich von der Zeitspanne bis zur Einleitung adäquater Therapiemaßnahmen. Entsprechend ist es das Ziel der Notfallrettung, diese Zeitrestriktion zu lockern, um sicherzustellen, dass die Erhöhung beziehungsweise der Einsatz anderer Produktionsfaktoren (zum Beispiel medizinische Leistung) ein besseres medizinisches Outcome ermöglicht [Brinkmann 2002, S.14]. Die Notfallrettung durch den organisierten Rettungsdienst wird als integraler Bestandteil der Rettungskette gesehen, deren Glieder „Erste Hilfe“, „Notfallmeldung“, „Organisierter Rettungsdienst“ und „Krankenhaus“ ineinander greifen müssen, um eine optimale Versorgung des Notfallpatienten zu ermöglichen beziehungsweise zu gewährleisten. Dementsprechend umfasst die Notfallrettung alle Organisationsabläufe und medizinischen Maßnahmen zwischen dem Eingang der Notfallmeldung in der Rettungsleitstelle und der Übergabe des Notfallpatienten an das Krankenhaus. Dabei gilt allerdings, dass die optimale Funktionsweise des Gesamtsystems durch das schwächste Glied der Kette limitiert wird [ Schmiedel  2002, S.13/114].

	Abbildung 5: Rettungskette [Schmiedel 2002, S.13]

Der Krankentransport hat die Aufgabe, kranke, verletzte und anderweitig hilfsbedürftige Personen, die keine Notfallpatienten sind, fachgerecht zu betreuen [Rettungsdienstgesetz NRW § 2] und zu befördern und dementsprechend liegt hier keine vitale Bedrohung des Patienten vor. Im Vordergrund des qualifizierten Krankentransportes steht die Transportleistung und diese ist meist disponibel. Sogenannte Krankenfahrten (oder auch einfacher Krankentransport), die keiner fachlichen Betreuung bedürfen, sind nicht Aufgabe des Rettungsdienstes. Notfallrettung ist vom Krankentransport auch über die Benutzung von Sonderrechten auf der Anfahrt abzugrenzen [Brinkmann 2002, S.18; Institut für Wirtschaftsgeographie 1997, S.11; Schmiedel  2002, S.114].

Leistungen des Rettungsdienstes

Die Primärleistung des Rettungsdienstes besteht in der Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten und dementsprechend wird als Outcome des Rettungsdienstes die Rettung von Leben und die Stabilisierung von Gesundheit bezeichnet. Für die Erbringung der Primärleistung ist weiterer Mitteleinsatz notwendig, die so genannte Sekundärleistung. Diese umfasst die Kommunikations- (vor allem durch die Rettungsleitstelle), die Vorhalte- (das heißt die erforderliche Betriebs- und Einsatzbereitschaft) und die Einsatzleistung. Letztere besteht aus der Verkehrsleistung (Beförderung und Transport, inklusive Fehlfahrten) und der medizinischen Leistung (Anwendung der notfallmedizinischen Erkenntnisse durch Notfallrettungspersonal) [ Schmiedel  1999, S.37].

Aus dieser Beschreibung wird ersichtlich, dass beim Krankentransport vor allem die Verkehrsleistung im Vordergrund steht, bei der Notfallrettung jedoch die Kommunikations-, Vorhalte- und medizinische Leistung. Für eine Darstellung der Leistungen des Rettungsdienstes in Deutschland wird auf Tabelle 5 verwiesen.

Träger und Leistungserbringer des Rettungsdienstes

„Träger des öffentlichen Rettungsdienstes sind in der Mehrzahl der Flächenländer die Landkreise und kreisfreien Städte. (...) Die Träger sind verpflichtet, den Rettungsdienst flächendeckend und bedarfsgerecht sicherzustellen. Hierzu müssen sie den Rettungsdienst dergestalt organisieren, dass Rettungsmittel innerhalb einer in den meisten Bundesländern vorgegebenen Hilfsfrist (...) am Einsatzort eintreffen“ [Brinkmann 2002, S.34]. Der Rettungsdienst ist demnach von den Ländern meist dezentralisiert und an die Kreisebene delegiert beziehungsweise in den Stadtstaaten ist der Träger das Land. Die Träger sind für die Sicherstellung der Versorgung verantwortlich und als Regulierer des Marktes für alle Aspekte der Marktordung zuständig: Festlegung des Produktionsumfanges, der Technologie und des Marktzugangs einschließlich Aufsicht, Kontrolle und Entlohnung der Marktteilnehmer [Brinkmann 2002, S.34]. Dementsprechend entscheiden die Gebietskörperschaften in allen Ländern mit Strukturplanung beispielsweise über den Personal- und Kapitaleinsatz im Rettungsdienst, indem sie sowohl Zahl, Standort, Ausstattung und Besetztzeiten der Rettungswachen und -leitstellen als auch den Personal- und Sachmitteleinsatz bei den Verwaltungs-, Abrechnungs- und Überwachungsaufgaben bestimmen [Brinkmann 2002, S.135; Krauth  1999, S.408]. In der nachfolgenden Tabelle ist die rettungsdienstliche Infrastruktur in Deutschland für 2000/ 2001 dargestellt.

Tabelle 2: Allgemeine Strukturdaten Rettungsdienst Deutschland 2000/ 2001 [Behrendt 2003, S.501ff.; Schmiedel 2002A, S.3/13ff.]

Den Trägern des Rettungsdienstes ist es in den meisten Landesrettungsdienstgesetzen freigestellt, den Rettungsdienst unmittelbar staatlich zu produzieren oder an Dritte zur Durchführung zu übertragen. Die Leistungserbringer als „Durchführende des Rettungsdienstes sind entweder die kommunalen Träger mit ihren Feuerwehren oder von ihnen mit der Durchführung des Rettungsdienstes besonders Beauftragte. Mit der Durchführung des Rettungsdienstes beauftragt werden vor allem die vier großen Hilfsorganisationen (...). Daneben können mit der Durchführung des Rettungsdienstes auch private Krankentransportunternehmen beauftragt werden“ [Brinkmann 2002, S.35]. Der Marktanteil für Deutsches Rotes Kreuz, Arbeiter-Samariter-Bund, Johanniter-Unfall-Hilfe und Malteser-Hilfsdienst liegt bei 75% (55% Marktanteil am Gesamtmarkt für Deutsches Rotes Kreuz) und den Rest teilen sich Feuerwehren, kommunale Eigenbetriebe und mit geringen Anteilen For-Profit-Anbieter [Brinkmann 2002, S.36; Krauth  1999, S.408].

In vielen Landesrettungsdienstgesetzten ist der Rettungsdienst als Einheit von Notfallrettung und Krankentransport definiert, das heißt Notfallrettung und Krankentransport werden als „Kuppelprodukte“ hergestellt [Brinkmann 2002, S.5/18]. Das Zuständigkeitsgebiet eines Trägers des bodengebundenen Rettungsdienstes ist in der Regel der Rettungsdienstbereich. Dieser ist ein in den Rettungsdienstgesetzten festgelegtes Gebiet, in dem die Sicherstellung des Rettungsdienstes vom Träger des Rettungsdienstes wahrgenommen wird. Die Träger des Rettungsdienstes sind auch überwiegend Träger der Rettungsleitstellen [ Schmiedel  2002, S.30].

Hilfsfrist und Sicherheitsniveau

Die Hilfsfrist stellt eine der zentralen Leistungsvorgaben zur Beurteilung der Strukturqualität und einen wesentlichen Parameter für die Bedarfsplanung im Rettungsdienst dar. „Die Hilfsfrist ist der Zeitabschnitt der in der Notfallrettung nach Eingang der Notfallmeldung in der zuständigen Leitstelle mit dem Zeitpunkt der Einsatzentscheidung beginnt, die Einsatzvergabe (Dispositions- und Alarmierungszeit) sowie die einsatzbereite Besetzung des alarmierten Rettungsmittels (Ausrückzeit) umfasst und mit dem Eintreffen des ersten geeigneten Rettungsmittels am Einsatzort an der Straße (Anfahrtzeit) endet“ [ Schmiedel  2002, S.116]. Der Gesetzgeber legt mit der maximalen Hilfsfrist das angestrebte Outputniveau im Rettungsdienstbereich fest, wobei die Einhaltung der maximalen Hilfsfrist meist nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit garantiert wird. Diese Wahrscheinlichkeit wird als Sicherheitsniveau oder Bediensicherheit bezeichnet und meist bei 95% festgelegt [Brinkmann 2002, S.25ff.].

Allerdings gelten in den einzelnen Bundesländern nicht nur unterschiedliche Hilfsfristvorgaben, sondern auch unterschiedliche Definitionen in Bezug auf Zeiten und Sicherheitsniveau. Während beispielsweise das Land Baden-Württemberg die „Hilfsfrist“ vom Eingang der Meldung bis zur Ankunft am Notfallort an Straßen mit einem Höchstwert von 95% in 15 Minuten vorgibt, fordert das Bundesland Saarland eine „Fahrtzeit“ vom Fahrtbeginn bis zur Ankunft am potentiellen Notfallort von unter zehn Minuten [ Schmiedel  2002, S.30].

In der nachfolgenden Abbildung werden relevante Teilzeiten und Zeitabschnitte im organisatorischen Rettungsablauf dargestellt. Ausgewählte Zeiten im Rettungsdienst werden für 2000/ 2001 in der nachfolgenden Tabelle abgebildet.

	Abbildung 6: Teilzeiten und Zeitabschnitte im organisatorischen Rettungsablauf [in Anlehnung an Schmiedel 2002A, S.57]

Tabelle 3: Teilzeiten und Zeitabschnitte im Rettungsdienst 2000/ 2001; * Hilfsfrist zum Teil identisch mit Eintreffzeit [Behrendt 2004, S.59ff.; Schmiedel 2002A, S.3/41ff.]

Kosten des Rettungsdienstes, Kostenträger und Finanzierung

Unter Kosten des Rettungsdienstes wird der bewertete (mit Preisen) sachzielbezogene (direkter ursächlicher Zusammenhang mit Rettungsdienst) Güterverzehr (Verbrauch von Produktionsfaktoren) einer Periode (in der Regel Kalenderjahr) verstanden und man unterscheidet zwischen Betriebs- und Investitionskosten. Für die Betriebskosten müssen im Allgemeinen die Kostenträger über Benutzungsgebühren und -entgelte aufkommen, Investitionskosten werden in einigen Bundesländern durch das Land nach Maßgabe des Haushaltsplans übernommen [Brinkmann 2002, S.140; Schmiedel  2002, S.80]. Die Gebühren beziehungsweise Entgelte werden von den Trägern im Wesentlichen auf der Grundlage einer Kostenregulierung ermittelt, das heißt die Kosten sind durch den Leistungserbringer nachzuweisen und werden, um Verwaltungs- und Rettungsleitstellenkosten erhöht, auf eine einzelne Fahrt umgelegt. Nach Inanspruchnahme werden die Kosten pro Fahrt dem Patienten beziehungsweise dem zuständigen Kostenträger in Rechnung gestellt [Brinkmann 2002, S.36].

Im Rahmen einer Gesamtkostenermittlung werden alle mit der Leistungserbringung im Rettungsdienst entstanden Kosten auf allen Betrachtungsebenen berücksichtigt. Die Gesamtkosten können dabei in Bezug auf Veränderungen der Leistungsmenge in fixe und variable Kosten unterteilt werden, wobei die fixen Kosten im Rettungsdienst einen Anteil an den Gesamtkosten von bis zu 90% haben. Die fixen Kosten des Rettungsdienstes werden durch den Umfang der bereitgestellten rettungsdienstlichen Betriebskapazität bestimmt und sind von der tatsächlichen Zahl der Einsätze quasi unabhängig. Wesentlicher Bestandteil der fixen Kosten sind die Personalkosten, die alle Kosten umfassen, die direkt oder indirekt durch die Beschäftigung von Personal (Verwaltungs-, Einsatz-, Rettungsleitstellenpersonal und Notärzte) entstehen und auf diese entfallen circa 80% der Gesamtkosten im Rettungsdienst. Variable Kosten werden durch die Leistungsmenge verursacht und wachsen mit steigender Leistungserbringung sowohl absolut als auch proportional [ Schmiedel  1999A, S.101ff.; Schmiedel  2002, S.80].

Nach § 60 SGB V übernehmen die Krankenkassen für ihre Versicherten die „Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte (...), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind“. Weitere Kostenträger sind die gesetzliche Unfallversicherung, die Arbeitgeber und die privaten Haushalte. Darüber hinaus kann die Finanzierung nach § 133 SGB V in landes- und kommunalrechtlichen Bestimmungen festgelegt werden. Dementsprechend ist die Finanzierung des Rettungsdienstes maßgeblich in den Rettungsdienstgesetzen der Länder und den ergänzenden Ausführungsbestimmungen geregelt, wobei sich diese Regelungen länderspezifisch unterscheiden.

Insgesamt können vier Finanzierungsbereiche unterschieden werden: Externe Finanzierung mit öffentlichen Mitteln des Bundes, der Länder oder der Kommunen; Tariffinanzierung durch Leistungsempfänger beziehungsweise verantwortliche Kostenträger (Kontrahierungszwang); interne Finanzierung durch Leistungserbringer (zum Beispiel Beiträge der Hilfsorganisationen); Finanzierungsbeiträge durch Dritte (zum Beispiel Stiftungen) [ Schmiedel  1999B, S.171ff.; Schmiedel  2002, S.81ff.].

Für die Darstellung der Kosten wird auf die Erfassung der Ausgaben nach Einrichtungen für die Kategorie Rettungsdienst des Statistischen Bundesamtes zurückgegriffen [Destatis 2005E]. In der nachfolgenden Tabelle ist die Entwicklung der Ausgaben von 1992 bis 2003 über alle Ausgabenträger und für die GKV und PKV abgebildet. Hieran ist zu erkennen, dass die absoluten Ausgaben innerhalb des Zeitraums um circa 85% gestiegen sind und sich diese für die GKV und PKV mehr als verdoppelt haben. Insgesamt betragen die Ausgaben für den Rettungsdienst im Jahr 2003 circa 30 € je Einwohner.

Tabelle 4: Ausgaben für die Kategorie Rettungsdienst 1992 bis 2003 [Destatis 2005E]

Für 2000/ 2001 lässt sich das Leistungsniveau des öffentlichen Rettungsdienstes in Deutschland bezogen auf Verkehrsunfälle und im direkten Vergleich zum gesamten Rettungsdienst mit den nachfolgenden Leistungsdaten beschreiben.

Tabelle 5: Leistungsdaten des Rettungsdienstes bei Verkehrsunfällen 2000/ 2001 [Behrendt 2004, S.59ff.; Schmiedel 2002A, S.3/41ff.]

Ausgewählte Zeiten im Rettungsdienst in Bezug auf Verkehrunfälle für 2000/ 2001 werden in der nachfolgenden Tabelle abgebildet. Verglichen mit den Teilzeiten und Zeitabschnitte im Rettungsdienst 2000/ 2001 allgemein (Tabelle 3) entsprechen die Zeiten für Verkehrsunfälle in etwa den allgemeinen Zeiten für Notarzt- und Notfalleinsätze.

Tabelle 6: Teilzeiten und Zeitabschnitte im Rettungsdienst bei Verkehrsunfällen 2000/ 2001 [Behrendt 2004, S.56ff.; Schmiedel 2002A, S.3/41ff.]

Zunächst wird der Ablauf der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen im Überblick skizziert. Darauf aufbauend werden anhand der im Kapitel 1.2.1 dargestellten Rettungskette ausgewählte Herausforderungen der präklinischen Notfallrettung beschrieben und vor allem für die Bestandteile „Erste Hilfe“ und „Notfallmeldung“ diskutiert.

Die präklinische Notfallrettung bei Verkehrunfällen kann idealtypisch mit dem nachfolgend dargestellten Ablauf beschrieben werden, wobei einzelne Schritte auch parallel stattfinden können, sofern beispielsweise mehrerer Laienhelfer am Unfallort aktiv sind [Buchfelder 1999, S.1ff.].

1. Verkehrsunfall
2. Erste Unfallmeldung/ Absicherung der Unfallstelle
3. Bergung/ Sofortmaßnahmen nach Bedarf
4. Detaillierte Unfallmeldung
5. Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laienhelfer:
   • Diagnose: Test der Vitalfunktionen Bewusstsein, Atmung und Puls
   • Therapie: Sicherstellung der Vitalfunktionen (Stabile Seitenlage, Beatmung, Herz-Lungen-Wiederbelebung) und Vermeidung Schockzustand (Stillung äußerer Blutungen, Schocklage)
6. Behandlung durch Notfallrettungspersonal
7. Transport und Einlieferung in Zielkrankenhaus

	Abbildung 7: Präklinische Notfallrettung bei Verkehrsunfällen

Die Funktionsweise der präklinischen Notfallrettung ist nur so gut, wie die einzelnen Bestandteile der Rettungskette. Dementsprechend ist sie durch das schwächste Glied limitiert. Nachfolgend werden verschiedene Herausforderungen der präklinischen Notfallrettung beschrieben, die allerdings nur eine Auswahl möglicher Schwachstellen widerspiegeln.

	Abbildung 8: Struktur-, Prozess- und Ergebnisprobleme in der präklinischen Notfallrettung

1.3.2.1  Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laienhelfer

Obwohl Unfallzeugen verpflichtet sind, Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Unfallopfern durchzuführen und unterlassene Hilfeleistung gemäß § 323c StGB vom Gesetzgeber mit Freiheits- oder Geldstrafe geahndet wird, und obwohl bei Notfällen meist potentielle Laienhelfer vor Ort sind [ Donner-Banzhoff  1999, S.140], ist in der Realität nach Verkehrsunfällen festzustellen, dass Laienhelfer einerseits zu wenig helfen (fehlende Motivation/ Hilfsbereitschaft) und anderseits nicht suffizient helfen (mangelhafte Kompetenz), wobei die fehlende Motivation zum Teil auf die nicht vorhandene Kompetenz zurückzuführen ist. Dieser Sachverhalt wird in den nachfolgend zusammengefassten Studienergebnissen, die sich zum Teil auf Verkehrsunfälle beziehen, dargestellt.

Motivation der Laienhelfer

In einer Studie zu 500 Notarzteinsätzen in Bonn stellen Bartsch et al. in Bezug auf Erste-Hilfe-Maßnahmen von Laienhelfern fest, dass in 56% der Fälle Erste-Hilfe-Maßnahmen gänzlich unterbleiben, in 21% der Fälle ist die Erstversorgung suffizient, in 12,5% der Fälle beschränkt sich diese auf Betreuung und psychologischen Beistand ohne medizinische Hilfe und in 5% der Fälle ist diese insuffizient, da nicht indiziert. Bei traumatischen Notfällen, wie sie bei Verkehrsunfällen häufig auftreten, erhalten etwa 63% der Unfallopfer Erste-Hilfe-Maßnahmen inklusive Zuspruch und Beistand. In mehr als 1/3 der Fälle unterbleibt jedoch jegliche Hilfe [Bartsch 1989, S.77ff.].

In Rahmen einer repräsentativen Erfassung von 9.689 Einsatzprotokollen im Rettungsdienst nach Kill et al. ergibt sich, dass bei Verkehrsunfällen bei Einsätzen ohne Notarzt in circa 34% der Fälle keine Erste-Hilfe-Maßnahmen durchgeführt werden. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass die fehlenden Angaben in Höhe von 53% dem Bereich der fehlenden Erste-Hilfe-Maßnahmen zuzurechnen sind. Sofern allerdings Erste-Hilfe-Maßnahmen geleistet werden, sind diese überwiegend suffizient (12% suffizient, 0,7% insuffizient) [Kill 2004, S.43]. Als Grund für das Nicht-Helfen wird vor allem die geringe Motivation aufgrund mangelnder Kompetenz angeführt. Darüber hinaus fürchten potentielle Laienhelfer oftmals Infektionen und juristische Konsequenzen bei möglichen Behandlungsfehlern [Bierhoff 1990, S.16ff.].

Kompetenz der Laienhelfer

Defizite im Bereich der Durchführung der Laienhilfe sind überwiegend darauf zurückzuführen, dass die Laien die Indikation der Maßnahmen nicht erkennen. Werden die Erste-Hilfe-Maßnahmen allerdings begonnen, so werden diese häufig korrekt durchgeführt. Insgesamt beurteilen Donner-Banzhoff et al. die Laienhilfe in einer Studie in einem ländlich strukturierten Gebiet in Mittelhessen bei akuten Notfällen in 64% der Fälle als angemessen, wenn sie denn durchgeführt wird [ Donner-Banzhoff  1999, S.142].

In einer Studie des Wiener Rettungsdienstes für 2.812 Notfalleinsätze stellen Mauritz et al. fest, dass etwa 86% der indizierten Maßnahmen bei Notfällen von Laienhelfern durchgeführt werden. Allerdings zeigt sich gerade für die Personengruppe der „Laien mit Führerschein-Ausbildung“, dass diese weniger oft Erste-Hilfe-Maßnahmen durchführen (eine Maßnahme pro Notfall) und der Anteil der als gefährlich beurteilten Aktionen wesentlich höher liegt als in den Vergleichsgruppen [Mauritz 2003, S.700]. In einer weiteren Studie stellen Schäfer et al. fest, dass etwa die Hälfte derjenigen, die über eine Erste-Hilfe-Ausbildung verfügen, sich unsicher und ratlos fühlen [Schäfer 2001, S.67]. Darüber hinaus sind circa 79% der Kursteilnehmer einer Erste-Hilfe-Ausbildung nach zwei Jahren nicht mehr in der Lage, eine Herz-Lungen-Wiederbelebung durchzuführen und bereits die Puls- und Atemkontrolle bereitet Schwierigkeiten [Bahr 2001, S.573].

In einer Analyse zur Optimierung von Rettungsdiensteinsätzen aus dem Jahr 2002 werden die Erste-Hilfe-Maßnahmen von Laienhelfern von Schmiedel et al. untersucht. Dabei schätzen Notärzte bei 437 klassifizierten Verletzungen 40% der Maßnahmen als insuffizient und 5% als suffizient ein (54,2% nicht auswertbar, 0,7% keine Maßnahmen) [ Schmiedel  2002, S.147].

Darüber hinaus beschränkt sich die medizinische Ausstattung, über die Laienhelfer bei Verkehrsunfällen am Unfallort verfügen können, auf den Einsatz des Verbandskastens, der eine rudimentäre schriftliche Anleitung zu Erste-Hilfe-Maßnahmen enthält, jedoch keine Diagnose- und kaum Therapiemittel.

Im Bereich der Unfallmeldung werden zwei wesentliche Verbesserungsansätze gesehen, die durch ausgewählte Erkenntnisse der wissenschaftlichen Forschung nachfolgend beschrieben werden. Einerseits gilt es, die Meldefrist zu minimieren, die circa 50% des therapiefreien Intervalls bei Verkehrsunfällen einnimmt, um entsprechend das medizinische Outcome des Unfallopfers zu verbessern (Kapitel 4.6.3.1). Eine Reduzierung der Hilfsfrist zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls ist aus organisatorischen, logistischen und ökonomischen Gründen kaum möglich [Schlechtriemen 2003, S.419ff.]. Andererseits lässt die Qualität der Unfallmeldung zum Teil zu wünschen übrig, wodurch einerseits zusätzliche Kosten entstehen und andererseits die bestmögliche medizinische Versorgung von Unfallopfern nicht gewährleistet werden kann.

Therapiefreies Intervall

Gerade aus medizinischer Sicht ist das therapiefreie Intervall entscheidend für das Outcome des Notfallpatienten und die Bedeutung einer schnellstmöglichen adäquaten notfallmedizinischen Versorgung wird durch eine Vielzahl innerklinischer Studien und präklinischer Untersuchungen bestätigt [Schlechtriemen 2000, S.380].

In einer Kohorten-Studie wird zwischen 1991 und 1998 in Großbritannien der Zusammenhang zwischen dem therapiefreien Intervall und der Überlebenswahrscheinlichkeit bei Herz-Kreislauf-Stillstand untersucht. Dabei ergibt sich, dass bei einer aktuellen Eintreffzeit von 15 Minuten die Überlebenswahrscheinlichkeit bei 6% liegt. Pell et al. prognostizieren, dass sich die Überlebenswahrscheinlichkeit auf 8% beziehungsweise 11% erhöhen ließe, wenn die Eintreffzeit auf acht beziehungsweise fünf Minuten verkürzt werden würde. Die Prognose lautet, dass eine Verkürzung der Eintreffzeit auf fünf Minuten die Überlebenswahrscheinlichkeit verdoppeln würde [Pell 2001, S.1385].

In einer prospektiven Analyse von 276 Herzinfarkt-Patienten im Zeitraum von 1991 bis 1997 im Stadtgebiet von Wien, Österreich, wird unter anderem der Einfluss von Laienhilfe, der Eintreffzeit des Notfallrettungspersonals und der Zeit bis zur ersten Defibrillation auf das neurologische Outcome und die damit verbunden Behandlungskosten im Krankenhaus untersucht. Dabei stellen Bur et al. fest, dass bei Patienten mit gutem neurologischen Outcome die Eintreffzeiten des Notfallrettungspersonals und die Zeit bis zur ersten Defibrillation geringer ist als bei Patienten mit schlechtem neurologischen Outcome [ Bur  2001, S.1475].

Qualität der Unfallmeldung

Laien stehen in der Regel als Laienhelfer oder zumindest als Notrufende am Anfang jeder Rettungskette und ihnen ist die Unfallmeldung und die zeitliche Überbrückung durch Erste-Hilfe-Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notfallrettungspersonals zugeordnet. Die Unfallmeldung ist die Grundlage für die Disposition in der Rettungsleitstelle und von der Qualität der verfügbaren Informationen hängt maßgeblich die Entscheidung über Art und Anzahl der einzusetzenden Rettungsmittel ab. Experten haben herausgefunden, dass „die Leitstellenentscheidung eine wichtige Determinante für die Effektivität und Effizienz des Rettungswesens ist. Jede korrekte Leitstellenentscheidung ermöglicht einen optimalen Einsatzablauf, jede nicht perfekte Leitstellenentscheidung kann nur noch mit erhöhtem Aufwand zu einem adäquaten zeitlich (...) (aber) nicht mehr zu einem optimalen Einsatzablauf führen“ [ Schmiedel  2002, S.53]. Bei einer Untersuchung zur Qualität der Unfallmeldung stellen Schmiedel et al. fest, dass

• 30% der Anrufer nicht imstande sind, die Notfallsituation annährend treffend zu beschreiben, da sie den Patienten nicht gesehen haben und
• in 20% der Notrufe die abgefragten Informationen nicht ausreichend sind, um die Dringlichkeit und das geeignete Rettungsmittel zu bestimmen [ Schmiedel  2002, S.53].

Folgen einer „nicht perfekten“ Dispositionsentscheidung aufgrund eines ungenügenden Meldebildes können neben Zeitverzögerungen in der Anlaufzeit ( Abbildung 6 ) vor allem Fehlfahrten und Nachalarmierungen sein, die unnötige Kosten verursachen, aber vor allem zu einer nicht optimalen präklinischen Notfallrettung führen können. Für weitere Ausführungen wird auf das Kapitel 4.5.3 verwiesen.

Seit Mitte der 90er Jahre stehen die zum Teil zweistelligen Steigerungsraten in der präklinischen Versorgung in der Diskussion und seitdem wird für den Rettungsdienst verstärkt die Forderung nach mehr Transparenz von Leistungen und Kosten, Kostensenkung sowie insbesondere nach Qualitätssicherung und -kontrolle erhoben [Brinkmann 2002, S.2; Krauth1999, S.407]. Das Vertrauen der Kostenträger und der Politik ist geschwächt, zunehmend wird dem Rettungsdienst offen Ineffizienz unterstellt und es wird – wie im gesamten Gesundheitswesen – über Rationalisierung beziehungsweise Rationierung nachgedacht [ Schmiedel  1999, S.35; Schmiedel  2002, S.14].

Dabei ist die Festlegung von Standards allerdings weitgehend unstrittig; ungeklärt ist, ob diese Standards wirtschaftlich produziert werden können [Brinkmann 2002, S.63]. Dementsprechend wird gefordert, ein Qualitätsmanagementsystem im Rettungsdienst einzuführen, mit dem sichergestellt wird, „dass die Leistungen des Rettungsdienstes sicher und ethisch vertretbar sind, dass sie dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen und effizient erbracht werden“ [ Schmiedel  2002, S.14]. Hierfür fehlen allerdings häufig landesweite und detaillierte Datenerfassungen und -auswertungen, sowohl zur Struktur-, als auch zur Prozess- und Ergebnisqualität im Rettungsdienst, auf deren Basis Optimierungspotentiale begründet werden können [ Altemeyer  2003, S.94ff.]. Als wesentliche Ursachen hierfür werden unter anderem die fehlenden Verpflichtungen zur Dokumentation, die sich daraus ergebende mangelhafte Verfolgung der Ergebnisqualität der rettungsdienstlichen Maßnahmen, die ungenügende Berücksichtigung ökonomischer Konsequenzen und die länderspezifisch unterschiedlichen Regelungen unter anderem im Bereich der Infrastrukturausstattung genannt [ Schmiedel  2002, S.15ff.].

Darüber hinaus stehen der Rettungsdienst, aber auch die Krankenhäuser aufgrund von strukturellen Veränderungen vor erheblichen Herausforderungen. Es wird erwartet, dass unter anderem aufgrund der Einführung der neuen pauschalierten Vergütung (Diagnosis Related Groups) in der stationären Versorgung einerseits die Zahl der Krankenhäuser und Notarztstandorte verringert wird, anderseits die Spezialisierungs- und Konzentrationstendenzen auf Kompetenzzentren weiter zunehmen. Gleichzeitig werden durch die Privatisierung kommunaler Krankenhäuser Notfallversorgungskapazitäten abgebaut. Dies kann dazu führen, dass sich die Anfahrtzeiten und damit die Hilfsfristen verlängern, dass die Notfallpatienten durch verlängerte Transportzeiten gefährdet werden und gleichzeitig das Notfallrettungspersonal länger im Einsatz gebunden ist und dass Krankenhäuser keine Notärzte mehr zur Verfügung stellen. Dies könnte zur Folge haben, dass eine wohnortnahe Notfallversorgung nicht mehr gewährleistet werden kann [ Altemeyer  2003, S.90ff.; BAND 2004, S.89; Lackner  2003, S.154ff.]. Zusätzlich verschärft werden kann die Situation durch den Mangel an Notärzten, die aufgrund des Ärztemangels in den Krankenhäusern vermindert bereitgestellt werden und neuen Arbeitszeitregelungen [AGNN 2004, S.55ff.; Stratmann 2004, S.2]. Als Lösungsansätze werden beispielsweise die Reduzierung der Fehleinsätze, medizinisches Qualitätsmanagement und Strukturmaßnahmen diskutiert [Stratmann 2004, S.4ff.].

Als wesentliche Ansatzpunkte zur Verbesserung der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen können die Verkürzung der Meldefrist, die Verbesserung des Meldebildes durch eine entsprechende Unfallmeldung und die Optimierung der Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laienhelfer am Unfallort identifiziert werden. Optimierungspotentiale aufgrund von Veränderung des organisierten Rettungsdienstes und der eingebunden Krankenhäuser sollen an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden. So könnte beispielsweise die Unfallmeldung bei Verkehrsunfällen automatisch ausgelöst werden und für die Unterstützung der Laienhelfer vor Ort bietet sich eine Fern-Anleitung bei Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Experten an, wie es zum Beispiel in Bezug auf telefonische Laienreanimation bei Herz-Kreislauf-Stillständen bereits praktiziert wird (Kapitel 5.1.6.2).

Daher liegt es nahe, in Telemedizin-Anwendungen eine Möglichkeit zu sehen, vor allem von der technischen und medizinischen Seite Hilfestellungen zur Optimierung der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen in Deutschland zu leisten. Unter Telemedizin im engen Sinn wird die in Echtzeit stattfindende, interaktive, audiovisuelle Kommunikation über Distanz zwischen Arzt und Patient oder zwischen Arzt und Arzt verstanden. Allerdings gibt es in der Literatur eine Vielzahl an Definitionen und nachfolgend wird hierunter verstanden: „Telemedicine is the use of information and telecommunication technologies to provide and support healthcare when distance separates the participants“ [ Schächinger  1999, S.469]. Dies bedeutet, Telemedizin ist die Schnittmenge aus Telekommunikation, Informatik und Medizin und grenzt sich entsprechend von der Telematik ab, der Verfahren zugeordnet werden, die sich durch die Integration von Telekommunikation und Informatik ergeben [Dietel 2001, S.1; Hufnagl  2000, S.781ff.; Schächinger  1999, S.468]. Im Gesundheitswesen gibt es vielfältige Anwendungsgebiete der Telemedizin wie Telepathologie, Teleneurologie und Telekardiologie [Dietel 2000, S.1ff.; Dietel 2000A, S.391; Hufnagl  2003, S.29ff.; Köhler 2004, S.S18ff.].

Es gibt bereits diverse Ansätze und Konzeptionen im Bereich der Telematik und Telemedizin in der Notfallmedizin wie beispielsweise Home-Monitoring-Systeme (zum Beispiel Herz-Handys und telemedizinisch überwachte Herzschrittmacher) und Telematik-Anwendungen für die Rettungsleitstelle und für das Notfallrettungspersonal. Nicht unerwähnt bleiben sollen an dieser Stelle die Entwicklungen in Deutschland im Zusammenhang mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz). Dieses schreibt die Einführung einer Informations-, Kommunikations- und Sicherheitsinfrastruktur in Deutschland als Voraussetzung für eine einheitliche Telematikinfrastruktur vor und soll unter anderem den Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte, des elektronischen Heilberufsausweises, des elektronischen Arztbriefes, des elektronisches Rezeptes und mittelfristig auch der elektronischen Patientenakte ermöglichen [ Steyer  2005]. Aktuell wird die Rahmenarchitektur erarbeitet und abgestimmt. Eine Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist für 2006/ 2007 geplant. Daneben werden von Seiten der Automobilindustrie bereits Lösungen für manuelle Notrufsysteme angeboten, die sich jedoch im Markt bisher noch nicht etabliert haben und meist nicht pan-europäisch einsetzbar sind (Kapitel 5.4.2).

Für Europa hat die Europäische Kommission die Potentiale von Telematik- bzw. Telemedizin-Anwendung zur Erhöhung der Sicherheit im Straßenverkehr aufgegriffen und im Jahr 2003 das 3. Europäische Aktionsprogramm für die Straßenverkehrssicherheit: „Halbierung der Zahl der Unfallopfer im Straßenverkehr in der Europäischen Union bis 2010: eine gemeinsame Aufgabe“ beschlossen. Das Ziel ist, die Zahl der Getöteten im Straßenverkehr in der EU bis zum Jahr 2010 um mindestens 50% zu senken und hierfür europaweite Standards zu gewährleisten. Alljährlich werden in der EU bei circa 1,3 Mio. Verkehrsunfällen mehr als 40.000 Menschen getötet und circa 1,7 Mio. Personen verletzt. Die mittelbaren und unmittelbaren Kosten durch Verkehrsunfälle werden mit circa 160 Mrd. € und damit rund 2% des Bruttosozialproduktes der EU veranschlagt [Europäische Kommission 2003, S.4]. Neben der Verringerung des menschlichen Leides werden vor allem sozioökonomische Aspekte und die Kosteneffizienz betont. Alle zu ergreifenden Maßnahmen sollen im Rahmen einer systematischen Analyse hinsichtlich ihrer Kosten- und Nutzenwirksamkeit quantitativ bewertet werden [Europäische Kommission 2003, S.16ff.].

Als wesentliche Handlungsfelder setzt das Aktionsprogramm bei dem Verhalten der Verkehrsteilnehmer, der Sicherheit der Fahrzeuge und der Straßenverkehrsinfrastruktur an. Zur Erhöhung der Sicherheit der Fahrzeuge sollen neben der technischen Normung und der Unterstützung des technischen Fortschritts verstärkt Informations- und Kommunikationstechnologien für intelligente Fahrzeuge entwickelt werden. Entsprechend wurde im Jahr 2002 unter anderem von der Europäischen Kommission und der Automobilindustrie die Initiative „eSafety“ initiiert [Europäische Kommission 2003, S.5/29]. Empfehlung dieser Arbeitsgruppe war, das Hauptaugenmerk auf die Systemkomponente „Intelligentes Fahrzeug“ zu legen, da hierin das größte Potential zur Lösung der Sicherheitsprobleme im Straßenverkehr gesehen wurde.

Diese Ansätze werden im „eSafety Forum“ in verschiedenen Arbeitsgruppen mit unterschiedlichen Themenstellungen weiterverfolgt und oberste Priorität wird dem Thema „eCall“ eingeräumt. Das „eCall-System“ soll nach einem Verkehrsunfall einen Notruf an eine Notrufzentrale absetzen und den genauen Unfallstandort übermitteln. Dieser Notruf kann entweder automatisch oder manuell ausgelöst werden. Der Einsatz der Rettungsdienste soll durch schnellere Unfallmeldungen und genauere Standtortangaben beschleunigt werden. Es wird erwartet, dass durch ein vollständig ausgebautes „eCall-System“ pro Jahr in Europa bis zu 2.000 Menschleben gerettet werden können. Die Konzeption, die organisatorischen und ökonomischen Anforderungen und die technische Systemarchitektur wurden und werden in den Projekten „E-MERGE“ (2002-2004) und „GST RESCUE“ (2004-2007) entwickelt.

Das Aktionsprogramm, das rechtlich für die EU- Mitgliedsstaaten nicht verbindlich ist, sieht vor, bis Ende 2005 die Details des „eCall-Systems“ auszuarbeiten, für das Jahr 2006 sind Feldtests geplant und in den Jahren 2007/ 2008 sollen die Notrufzentralen in Europa auf das neue System umgerüstet werden. Im Jahr 2009 soll das System starten und alle Neufahrzeuge in Europa sollen mit der eCall-Technik ausgerüstet werden. Die Absichtserklärung über die Durchführung von „eCall“ wird von Vertretern aus der Wirtschaft, der Europäischen Kommission und den EU-Mitgliedsstaaten unterstützt und soll sicherstellen, dass die eCall-Technik später in allen EU-Mitgliedsstaaten eingesetzt werden kann. Sollte eine freiwillige Umsetzung nicht erfolgen, will die Europäische Kommission die Möglichkeit einer gesetzlichen Einführung prüfen.

In diesem Zusammenhang hat der Europäische Wirtschafts- und Sozialausschuss Ende 2003 unter anderem darauf hingewiesen, dass im Bezug auf das 3. Europäische Aktionsprogramm die Kosteneffizienz ein wesentlicher Grundsatz des Programms ist und dass für alle durchzuführenden Maßnahmen Kosten-Nutzen-Analysen durchgeführt werden sollen [BVBW 2003, S.13]. Im gleichen Kontext sind für Deutschland die Ausführungen der §§ 2, 12, 70 SGB V zu interpretieren, die für Krankenkassen fordern, dass die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu erfolgen haben.