2 Herleitung der Aufgabenstellung

Wie im Kapitel 1.3.2 dargestellt, ist davon auszugehen, dass die präklinische Notfallrettung bei Verkehrsunfällen sowohl durch eine Verkürzung der Meldefrist und damit einer Verringerung des therapiefreien Intervalls als auch durch eine Verbesserung der Laienhilfe am Unfallort optimiert werden kann. Hierfür sind grundsätzlich verschiedene technische, organisatorische oder auch pädagogische Ansätze denkbar. Eine Möglichkeit ist der Einsatz von Telematik beziehungsweise Telemedizin. Auf europäischer Ebene wird bereits intensiv über die Einführung von Telematik-Anwendungen zur Optimierung der Unfallmeldung („eCall“) diskutiert beziehungsweise es werden erste Konzeptionen bereits entwickelt (Kapitel 1.4).

Aus den bisher vorliegenden wissenschaftlichen Untersuchungen von Telemedizin-Projekten ergibt sich, dass die Hauptprobleme für die Etablierung telemedizinischer Anwendungen nicht im Bereich der technischen Umsetzung zu suchen sind, sondern meist eine Frage der Ökonomie sind. Fehlende Finanzierungsbereitschaft für die Entwicklung, Anschaffung und den Betrieb derartiger Systeme und insbesondere die nicht geregelte Erstattung telemedizinischer Leistungen in der medizinischen Versorgung von Patienten werden häufig als die entscheidenden Blockaden aufgeführt, wobei der medizinische Nutzen für die Patienten meist nicht in Frage gestellt wird. Angesichts stetig steigender Kosten im Gesundheitswesen ist es nicht verwunderlich, dass sich die Geldgeber/ Kostenträger im Gesundheitswesen finanziell zurückhalten [ Burchert  1998, S.3ff.]. Darüber hinaus werden häufig die mit Telemedizin-Anwendungen verbundenen Rationalisierungspotentiale auf der administrativen Ebene im Gesundheitswesen nicht wahrgenommen, da Medizintechnik per se als Kostenfaktor gilt. Daher ist es für die Einführung und Etablierung neuer Telemedizin-Anwendungen zwingend erforderlich, neben der Darstellung des medizinischen Nutzens die damit verbundenen Kosten, aber auch die Rationalisierungs- und Einsparpotentiale zu verdeutlichen, die diesbezüglichen Nachweise zu erbringen und dementsprechend Entscheidungsgrundlagen zu schaffen. Generell hat die ökonomische Entwicklung des Gesundheitswesens dazu geführt, dass wirtschaftliche Bewertungen neuer Behandlungsverfahren in den vergangen Jahren an Bedeutung gewonnen haben [ Walshe  1998, S.943].

An diesem Punkt setzt die vorliegende wissenschaftliche Untersuchung an. Im Rahmen einer gesundheitsökonomischen Evaluation werden die Anwendungspotentiale eines Telemedizinsystems für die präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen in Deutschland untersucht. Dabei handelt es sich um eine visionäre Konzeption, die in ihren Grundzügen bekannt und festgelegt, jedoch derzeit noch fiktiv ist. Für die Beschreibung des Telemedizinsystems wird auf den Exkurs am Ende der Aufgabenstellung verwiesen.

Die Untersuchung der Potentiale dieses Telemedizinsystems erfolgt ex-ante vor einer möglichen Einführung beziehungsweise Umsetzung aus der kontextspezifischen Perspektive der „Forschungssteuerung“, um Erkenntnisse im Hinblick auf die Kosten- und Nutzenparameter, aber auch auf die damit verbundenen Rationalisierungsmöglichkeiten zu gewinnen, strukturierte und systematische gesundheitsökonomische Berechnungen durchzuführen und gegebenenfalls die Grundlagen für weiterführende Folgeuntersuchungen zu schaffen [Greiner 2002A, S.205; Schöffski  2002, S.52; Schulenburg 1995, S.63ff.; Siebert 2002, S.79]. Die Herausforderung dieser ex-ante-Analyse ist damit die knappe und zum Teil unsichere Datenbasis, ein gängiges Problem bei forschungsorientierten Untersuchungen.

In Folge dieser spezifischen Aufgabenstellung werden auch, in Analogie zum Stand der Forschung, die grundsätzlichen Anwendungspotentiale von Telemedizin in der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen in Deutschland untersucht. Des Weiteren soll ein Beitrag geleistet werden, eine einheitliche beziehungsweise vergleichbare Methodik für gesundheitsökonomische Evaluationen von Telemedizin-Anwendungen zu schaffen.

Die zentralen Fragestellungen, die mit der vorliegenden Arbeit beantwortet werden sollen, lauten:

1. Kann durch den Einsatz des Telemedizinsystems die Anzahl der Verkehrstoten in Deutschland reduziert beziehungsweise das medizinische Outcome von Unfallopfern verbessert werden? Und wenn ja, gibt es Nutzenunterschiede zwischen der Verkürzung des therapiefreien Intervalls und der Verbesserung der Laienhilfe beziehungsweise wie sieht das optimale Telemedizinsystem aus medizinischer Sicht aus?
2. Welche Kosten entstehen beim Einsatz des Telemedizinsystems und welche Kosteneinsparpotentiale stehen diesen gegenüber?
3. Welchen Zusammenhang gibt es zwischen den Kosten und dem Nutzen des Telemedizinsystems?
4. Kann unter den gegebenen Rahmenbedingungen eine Entscheidung für die Entwicklung, Implementierung und Nutzung des Telemedizinsystems getroffen werden?
5. Wie muss der Einsatz eines Telemedizinsystems ausgestaltet sein, damit dieses in Deutschland verwirklicht werden kann?

Dabei bleibt die gesundheitsökonomische Evaluation auf die direkten quantifizierbaren Auswirkungen des Telemedizinsystems beschränkt, das heißt Aspekte wie beispielsweise die Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität im Krankenhaus bleiben unberücksichtigt. Die internationale Vergleichbarkeit der Ergebnisse ist insoweit gewährleistet, wie nationale Unterschiede im Straßenverkehr und in den Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens dies erlauben.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es zunächst, auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Literatur eine umfassende, in sich geschlossene Methodik zur ökonomischen Evaluation des beschriebenen Telemedizinsystems zu entwickeln, die den spezifischen betriebs-, volkswirtschaftlichen und gesundheitsökonomischen Anforderungen zur Analyse von Telemedizin-Anwendungen gerecht wird. Hierfür werden geeignete Analyse-Verfahren untersucht, die wichtigsten Verfahren der ökonomischen Bewertung mit ihren Vor- und Nachteilen beschrieben und eine entsprechende Schrittfolge zur Durchführung der gesundheitsökonomischen Evaluation herausgearbeitet (Kapitel 3).

Diese Schrittfolge wird zur Evaluation des Telemedizinsystems herangezogen und gemäß dieser Systematik werden die einzelnen Schritte vollständig im Rahmen der Ergebnisbeschreibung abgebildet (Kapitel 4). Die inhaltliche Ausgestaltung der Schrittfolge ist das wesentliche Ergebnis dieser Untersuchung. Teile dieser inhaltlichen Ausgestaltung haben durchaus methodischen Charakter, werden aber dennoch als Ergebnis dargestellt, um die Vollständigkeit der inhaltlichen Darstellung der Schrittfolge zu gewährleisten. Hierfür werden zunächst die Grundlagen für eine Entscheidungsanalyse durch die Festlegung der Studienform, der Alternativen, der Perspektiven, der Datenquellen und des Zeithorizontes geschaffen. Im Mittelpunkt der Analyse des Entscheidungsproblems steht die Kosten- und Nutzenermittlung, die zwar spezifisch für das Telemedizinsystem durchgeführt wird, jedoch generelle Rückschlüsse auf die Anwendung von Telemedizin in der präklinischen Notfallrettung ermöglicht. Allgemeine Erkenntnisse lassen sich dabei in Bezug auf die Kosten vor allem im Bereich der Personenschäden und Strukturverbesserungen ableiten, im Zusammenhang mit der Nutzenermittlung werden deutsche und US-amerikanische Unfalldatenbanken ausgewertet, um die Nutzenpotentiale von Telemedizin-Anwendungen zu analysieren. Das ermittelte Basisergebnis wird einer Sensitivitätsanalyse unterzogen, um zu prüfen, wie robust es in Bezug auf die Variation ausgewählter Annahmen ist und darauf aufbauend wird eine Ergebnisbeurteilung vorgenommen.

Sowohl aufgrund der Systematik der gesundheitsökonomischen Evaluation als auch aufgrund des Studiendesigns einer ex-ante-Analyse besteht die Notwendigkeit, Annahmen zu treffen beziehungsweise Abschätzungen vorzunehmen. Diese Bewertungen und die darauf aufbauenden Ergebnisse werden diskutiert und kritisch hinterfragt. Auf dieser Grundlage werden abschließend Ausgestaltungsempfehlungen für den Einsatz des Telemedizinsystems in Deutschland entwickelt und diskutiert (Kapitel 5).

Auf einen Anhang wird in dieser Arbeit verzichtet. Alle wesentlichen Informationen werden in den entsprechenden Ausführungen dargestellt, weitere Informationen und Berechnungen können beim Autor eingesehen werden. Alle Personenbezeichnungen sind geschlechterneutral zu verstehen.

Exkurs: Beschreibung des Telemedizinsystems

Das Telemedizinsystem, das in seinen Grundzügen bekannt und festgelegt ist, setzt an den genannten Verbesserungspotentialen der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen an. Einerseits soll das therapiefreie Intervall durch eine automatische Unfallmeldung verkürzt, andererseits soll der Laienhelfer an der Unfallstelle zu suffizienten Erste-Hilfe-Maßnahmen angeleitet werden. Nebeneffekt der automatischen Unfallmeldung ist die Verbesserung des Meldebildes in der Rettungsleitstelle zur Disposition des geeigneten Rettungsmittels.

Das Telemedizinsystem besteht aus den beiden Ausstattungsvarianten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“, die getrennt, aber auch in Kombination als „Vollausstattung“ eingesetzt werden können. In der nachfolgenden Abbildung ist gezeigt, dass das System eine zentrale Schnittstelle in der optimierten präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen einnimmt und es zu einer Aufgabenteilung zwischen Rettungsleitstelle und Telemedizincenter kommt. Gemäß der genannten Systemkomponenten liegt der Fokus auf der Optimierung der Unfallmeldung und/ oder der Verbesserung der Laienhilfe.

Unberücksichtigt bleiben an dieser Stelle mögliche Veränderungen weiterer Prozesse in der Rettungskette. So könnte beispielsweise das Notfallrettungspersonal während der Anfahrt in die telemedizinische Anleitung durch das Telemedizincenter eingebunden werden, die Unterweisung unterstützen und sich selbst auf den bevorstehenden Einsatz vorbereiten. Darüber hinaus ist denkbar, dass das Telemedizinsystem auch während der Behandlung durch das Notfallrettungspersonal vor Ort beziehungsweise während des Transportes in das Zielkrankenhaus für spezifische Problembehandlungen eingesetzt wird und das Zielkrankenhaus sich mittels der Informationen des Telemedizinsystems/ der telemedizinischen Anleitung auf die bevorstehende Einlieferung des Unfallopfers vorbereiten kann. In Bezug auf die anderen Verkehrsteilnehmer könnte das Telemedizinsystem einerseits den nachfolgenden Verkehr bezügliches des Unfallgeschehens warnen beziehungsweise potentielle Laienhelfer an den Unfallort lotsen.

	Abbildung 9: Einsatz des Telemedizinsystems in der präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen

Nachfolgend werden die Funktionen des Telemedizinsystems in den Ausstattungsvarianten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“ beschrieben. In der „Vollausstattung“ werden die beiden Systemkomponenten kombiniert.

Tabelle 7: Funktionsbeschreibung der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“; * Manuell ausgelöste Unfallmeldung als Funktionsmöglichkeit ohne Pkw-Crash-Sensorik

Tabelle 8: Funktionsbeschreibung der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“

Das Telemedizinsystem verfügt darüber hinaus über Dokumentationsfunktionalitäten und die entsprechenden Schnittstellen. Auf weitere technische Details wird an dieser Stelle nicht eingegangen, diese können der Darstellung der Systemkosten (Kapitel 4.5.1.3) entnommen werden.

Der Einsatz des Telemedizinsystems kann idealtypisch folgendermaßen beschrieben werden: „Der Fahrer F verunglückt mit seinem Pkw schwer. Automatisch sendet das Telemedizinsystem im Pkw die Daten der Pkw-Crash-Sensorik an das Telemedizincenter, wo diese unmittelbar ausgewertet werden. Die Informationen über die vermutliche Schwere der Verletzungen des Fahrers F (und möglicherweise weiterer Mitfahrer), den Unfallort und gegebenenfalls weitere Zusatzinformationen werden unverzüglich zur Disposition an die Rettungsleitstelle weitergeleitet und somit die Meldefrist minimiert und der Rettungsmitteleinsatz optimiert. Der Laienhelfer L ist Zeuge des Unfalls und entnimmt nach Sicherung der Unfallstelle und Bergung des Fahrers F unverzüglich das Telemedizinsystem aus dem eigenen Pkw (oder dem Pkw des Fahrers F). Automatisch wird eine Audio- und Videoverbindung ins Telemedizincenter aufgebaut und der Laienhelfer L bei seinen weiteren Handlungen durch den Arzt A im Telemedizincenter angeleitet beziehungsweise unterstützt. Mittels der Diagnosegeräte, die der Laienhelfer L dem Fahrer F angelegt hat, werden die Vitalfunktionen des Fahrers F erfasst und im Telemedizincenter ausgewertet. Der Arzt A leitet den Laienhelfer L bei den durchzuführenden Erste-Hilfe-Maßnahmen an und sichert die Suffizienz dieser Leistungen bis zum Eintreffen des Notfallrettungspersonals am Unfallort.“