4 Ergebnisbeschreibung

In Analogie zu der im Kapitel 3.2 entwickelten und dargestellten Schrittfolge werden nachfolgend die Ergebnisse der gesundheitsökonomischen Evaluation des Telemedizinsystems anhand dieser Schritte vollständig beschrieben und inhaltlich spezifiziert. Für die Beschreibung der Funktionalitäten des Telemedizinsystems wird auf den Exkurs im Kapitel 2 verwiesen.

4.1  Studienform

Die vorliegende Arbeit basiert auf einer Kosten-Wirksamkeits-Analyse als Studienform der Wirtschaftlichkeitsuntersuchung zum Vergleich der relevanten Kosten- und Nutzenparameter des Telemedizinsystems.

Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse bietet die Möglichkeit, die zu bewertenden Nutzenparameter des Telemedizinsystems im Rahmen der gesundheitsökonomischen Evaluation zu berücksichtigen, ohne dass der Nutzen in monetären Einheiten erfasst werden muss [ Schöffski  2002A, S.192ff.]. Der Nutzen wird in „natürlichen“ medizinischen oder epidemiologischen Outcome-Parametern gemessen. Als Parameter kommen beispielsweise „gewonnene symptomfreie Tage“, „gewonnene Arbeitstage“ oder „gewonnene Lebensjahre“ in Frage. Diese werden unterschieden in finale Outcome-Parametern (zum Beispiel gewonnene Lebensjahre) und intermediäre Outcome-Parametern (zum Beispiel erfolgreich behandelte Patienten). Somit besteht nicht die Notwendigkeit, den Nutzen des Telemedizinsystems in Geldeinheiten auszudrücken [Greiner 1999, S.62]. Dem messbaren Nutzen werden die relevanten direkten und indirekten Kosten des Telemedizinsystems gegenübergestellt. Für die Auswahl und Ermittlung der Kosten- und Nutzenparameter und die weiteren Spezifizierungen für die Evaluation des Telemedizinsystems wird auf die nachfolgend dargestellten Schritte verwiesen.

Aufgrund der Aufgabenstellung kommt für die gesundheitsökonomische Evaluation des Telemedizinsystems nur eine vollständige Evaluation in Frage. Hierfür müssen mindestens zwei alternative Anwendungsstrategien verglichen und sowohl die Kosten- als auch Nutzenparameter des Telemedizinsystems bestimmt und in Relation zueinander gesetzt werden. Dies ist einerseits darin begründet, dass verschiedene alternative Anwendungsstrategien des Telemedizinsystems mit dem Status Quo der herkömmlichen Problemlösung des „Nicht-Einsatzes“ (= Null-Alternative als Referenzobjekt) verglichen werden sollen (Kapitel 3.2.2) und daher die nicht-vergleichenden Studienformen wie beispielsweise Kosten- und Krankheitskosten-Analysen nicht zu berücksichtigen sind. Zum zweiten soll der medizinische Nutzen des Telemedizinsystems in die Evaluation einbezogen werden und daher schließt sich die Kosten-Kosten-Analyse aus (Kapitel 3.1.2). Dementsprechend kommen als Studienform für die gesundheitsökonomische Evaluation des Telemedizinsystems grundsätzlich nur die Kosten-Nutzen-, Kosten-Wirksamkeits- und Kosten-Nutzwert-Analysen in Frage.

Die Monetarisierung des Nutzens bei Kosten-Nutzen-Analysen unterliegt in der Praxis erheblichen Bewertungsrestriktionen beziehungsweise kann partiell nicht erfasst werden und ist daher häufig eher theoretisch. Im Zweifel können nur monetär bewertbare Nutzenparameter berücksichtigt werden und dies führt zum Teil zu einer Unvollständigkeit beziehungsweise Verzerrung der Analyse. Dies ist im Zusammenhang mit der Evaluation des Telemedizinsystems problematisch, weil die rein monetäre Sichtweise in Bezug auf die angestrebte Messung der medizinischen Effekte beispielsweise in Form von gewonnenen Lebensjahren zu kurz greift. Insbesondere die monetäre Nutzenbewertung von gewonnenen Lebensjahren ist sehr umstritten, da damit eine Reihe von ethischen und methodischen Problemen verbunden ist [Greiner 1999, S.61]. Daher wird hier davon abgesehen, die Kosten-Nutzen-Analyse zur Evaluation des Telemedizinsystems einzusetzen.

Die Anwendung von Kosten-Nutzwert-Analysen schließt sich aus, da im Rahmen der vorliegenden Evaluation und der retrospektiven Datenanalyse keine ausreichenden Informationen vorliegen, die eine Aussage über die Veränderung der Lebensqualität bei Unfallopfern ermöglichen würden (Kapitel 4.4). Diese Informationen wären Voraussetzung für eine Erfassung der Nutzwerte, können aber auch nicht nachträglich durch Befragungen oder ähnliches erhoben oder durch weitere Sekundärquellen erfasst werden. Darüber hinaus wird die Anwendung von Kosten-Nutzwert-Analysen aus methodischen, aber auch aus ethischen und gesundheitspolitischen Aspekten durchaus kritisch diskutiert.

Aufgrund der dargestellten methodischen, aber auch praktischen Restriktionen und aufgrund der verfügbaren Datenbasis wird das Telemedizinsystem mittels einer Kosten-Wirksamkeits-Analyse evaluiert. Kosten-Nutzen- und Kosten-Nutzwert-Analysen sind trotz des Vorteils, dass Allokationsentscheidungen über Indikationsgrenzen hinaus möglich sind, im Falle der Nutzenbewertung des Telemedizinsystems mit dem grundlegenden methodischen Problem behaftet, dass deren Nutzenparameter in beiden Fällen aggregiert werden müssen (in Geld- oder Nutzwerteinheiten). Diese Herausforderung spiegelt sich auch in der Literatur und in der Praxis im Gesundheitswesen wieder und ist eine der wesentlichen Gründe dafür, dass Kosten-Wirksamkeits-Analysen aktuell in der Praxis häufiger durchgeführt werden als Kosten-Nutzen- und Kosten-Nutzwert-Analysen [ Schöffski  2002A, S.193].

Kritisch beurteilt werden Kosten-Wirksamkeits-Analysen im Wesentlichen in zwei Punkten. Zum einen wird kritisiert, dass diese Analysen nicht die Lebensqualität (beispielsweise Schmerzen von Patienten) in die Entscheidungsfindung einbeziehen, sondern nur auf „technisch“ definierte Ergebnisgrößen setzen. Da allerdings auf der Basis der verfügbaren Daten für die vorliegende gesundheitsökonomische Evaluation keine Informationen zur Lebensqualität von Unfallopfern vorliegen, können diese Informationen nicht berücksichtigt werden. Zweiter wesentlicher Kritikpunkt ist, dass Kosten-Wirksamkeits-Analysen nur innerhalb einer Indikation eingesetzt werden können, da nur hier vergleichbare medizinische Ergebnisgrößen aussagekräftig sind. Aufgrund der Aufgabenstellung bezieht sich die gesundheitsökonomische Evaluation nur auf eine Indikation (Einsatz eines Telemedizinsystems in verschiedenen Ausstattungsvarianten). Aufgrund der Komplexität der Fragestellung ist eine Normierung des Ergebnisses und damit eine Vergleichbarkeit mit alternativen Anwendungen weder realistisch noch Zielsetzung der Aufgabenstellung [ Schöffski  2002A, S.200ff.].

Kosten-Wirksamkeits-Analysen sind vergleichende Analysen, das heißt eine medizinische Maßnahme/ Technologie wird mit einem Referenzobjekt verglichen und die medizinischen Effekte (= Wirksamkeit) können besser oder schlechter und die damit verbundenen Kosten höher oder niedriger sein. Als Referenzobjekt für die vorliegende Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems wird der Status Quo der heutigen präklinischen Notfallrettung bei Verkehrsunfällen gewählt, das heißt Vergleichsmaßstab ist der „Nicht-Einsatz“ von Telemedizin in der präklinischen Notfallrettung. Dies ermöglicht einen Vergleich der aktuellen Ist-Situation mit dem potentiellen Einsatz des Systems [Greiner 1999, S.73]. Dieser Zusammenhang wird graphisch in der nachfolgenden 4-Felder-Matrix verdeutlicht.

	Abbildung 14: 4-Felder-Matrix zur Kosten-Wirksamkeit [in Anlehnung an Schöffski 2002A, S.187]

Der Nullpunkt stellt die Null-Alternative dar, das heißt den Status Quo ohne Einsatz des Telemedizinsystems. Es stellt sich nun die Frage, ob eine alternative Anwendungsstrategie des Telemedizinsystems diesem Status Quo vorgezogen werden soll:

• Im Quadranten I ist die Anwendung medizinisch überlegen, die Kosten liegen allerdings über denen der Null-Alternative. Die Entscheidung für oder gegen die alternative Anwendungsstrategie des Telemedizinsystems hängt davon ab, welches Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis akzeptiert wird. Je kleiner der Winkel α ist, desto kostengünstiger wird der medizinische Effekt erzielt.
• Im Quadranten II und IV ist die Entscheidung eindeutig: Im Quadranten II dominiert die Null-Alternative sowohl hinsichtlich der Kosten als auch der Wirksamkeit und entsprechend ist die Beibehaltung des Status Quo vorzuziehen. Im Quadranten IV dagegen dominiert die alternative Anwendungsstrategie des Telemedizinsystems die Null-Alternative in Bezug auf Kosten und Wirksamkeit und sollte daher eingesetzt werden.
• Im Quadraten III ist die Anwendung medizinisch unterlegen, die damit verbundenen Kosten liegen allerdings unter denen der Null-Alternative. Obwohl der medizinische Effekt schlechter ist, muss die Entscheidung wiederum im Kontext des Vergleiches des Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisses erfolgen. Die Beibehaltung der Null-Alternative und damit die Erzielung von einem zusätzlichen medizinischen Effekt im Vergleich zur Anwendung kann eventuell nur zu hohen vergleichbaren Kosten erreicht werden. Diese Ressourcen können gegebenenfalls in einem anderen Bereich des Gesundheitswesens besser eingesetzt werden. Je kleiner der Winkel β ist, desto größer ist die Kosteneinsparung. Auch medizinisch unterlegene Anwendungen können kosteneffektiv sein. In der Praxis hat sich allerdings herausgestellt, dass mittels Innovationen zunächst versucht wird, einen besseren medizinischen Effekt zu erzielen. Erst im zweiten Schritt werden die Kostenimplikationen überprüft.

Im Rahmen der Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems werden ausgewählte alternative Anwendungsstrategien im Vergleich zum Referenzobjekt miteinander verglichen. Analog des ökonomischen Prinzips, entweder bei einem gegeben Input einen möglichst hohen Output zu erzielen (Maximalprinzip) oder bei einem gegeben Output einen möglichst geringen Input aufzuwenden (Minimalprinzip), kann in der Gegenüberstellung dieser alternativen Anwendungsstrategien das optimale Input-Output-Verhältnis erreicht werden.

In Bezug auf den Einsatz des Telemedizinsystems werden drei alternative Anwendungsstrategien mit dem Referenzobjekt verglichen, die sich auf die möglichen Ausstattungsvarianten des Systems beziehen (Kapitel 2):

• Anwendungsstrategie I: „Automatische Unfallmeldung“
• Anwendungsstrategie II: „Telemedizin für Laienhelfer“
• Anwendungsstrategie III: „Vollausstattung“: diese besteht aus den Systemkomponenten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“

An dieser Stelle werden die alternativen Anwendungsstrategien des Telemedizinsystems nicht mit etablierten Behandlungsmethoden oder ähnlichen verglichen. Im Kapitel 5.3.2 wird die Kosten-Wirksamkeit von Verkehrssicherheitsmaßnahmen zur Interpretation herangezogen.

In der Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems werden die beiden Perspektiven Gesellschafts- und Krankenkassensicht berücksichtigt. Es werden bewusst unterschiedliche Perspektiven berücksichtigt und voneinander abgegrenzt, da darauf aufbauend ein wirklichkeitsnahes Umsetzungsszenario für das Telemedizinsystem zur Diskussion gestellt wird. Das heißt die Kosten-Wirksamkeits-Analyse wird aus den unterschiedlichen Sichtweisen der gewählten Perspektiven durchgeführt und die Ergebnisse dieser Betrachtung werden in einer Ausgestaltungsempfehlung (Kapitel 5.4) zusammengeführt. Für sämtliche Kosten- und Nutzenparameter wird im Rahmen der Ergebnisberechnungen darauf hingewiesen, aus welcher Perspektive diese betrachtet werden.

Die gesellschaftliche Perspektive wird ausgewählt, da diese die umfassendste Perspektive ist und alle Kosten- und Nutzenparameter berücksichtigt, unabhängig davon, wer sie trägt beziehungsweise wem sie zugute kommen [Greiner 2002A, S.206ff.]. Gerade für die Gesamtabschätzung der Wirtschaftlichkeit des Telemedizinsystems sind die Berücksichtigung der unterschiedlichen Sichtweisen und ihr Zusammenführen in der gesellschaftlichen Perspektive erforderlich. In den Einzelperspektiven werden dagegen jeweils nur Teile der Kosten- und Nutzenparameter erfasst und dies würde isoliert betrachtet zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen [ Burchert  1998, S.6]. Nur durch die Berücksichtigung der Auswirkungen des Telemedizinsystems auf die gesamte Volkswirtschaft kann erkannt werden, worauf die Gesellschaft verzichtet, wenn eine Entscheidung gegen den Einsatz des Telemedizinsystems getroffen wird beziehungsweise welche Folgewirkungen eventuell mit dem Einsatz verbunden sind [Schulenburg 1995, S.61]. Darüber hinaus ist durch die Berücksichtigung der Gesellschaftssicht am ehesten ein konsistenter Vergleich mit anderen Studien möglich, da diese Sichtweise im Rahmen von gesundheitsökonomischen Evaluationen am häufigsten gewählt wird.

Als zweite Perspektive wird die Sicht der Krankenkassen gewählt, wobei nicht zwischen gesetzlichen und privaten Krankenkassen unterschieden wird. Die Krankenkassen sind neben den Unfall-, Pflege-, Renten- und Haftpflichtversicherungen einer der wesentlichen Kostenträger bei Verkehrsunfällen und neben den Leistungserbringern die Handelnden im deutschen Gesundheitssystem [Rebscher 1996, S.29ff.]. Auf die Problematik der Kostenabgrenzung zwischen den beteiligten Kostenträgern (zum Beispiel Transferleistungen) wird im Rahmen der Kostenermittlung (Kapitel 4.5) eingegangen.

	Abbildung 15: Struktur der Unfallkostenträger in Deutschland [in Anlehnung an Baum 1999, S.17]

Grundsätzlich sind technische Neuerungen kein Selbstzweck, sondern werden am Ende am Nutzen für den Patienten gemessen. Und obwohl zumindest den gesetzlichen Krankenkassen, die Finanzierung von Forschung verboten ist und Projekte im Bereich von medizinisch-technischen Geräten nicht einmal Gegenstand von Modellvorhaben sein dürfen [ Heckenstaller  2003, S.39ff.], ist davon auszugehen, dass vor allem die Krankenkassen von einer Reduzierung der Unfallfolgekosten durch den Einsatz des Telemedizinsystems budgetwirksam profitieren würden. Dementsprechend wären diese bei der Realisierung des Systems maßgeblich an der Entscheidung über die Kostenerstattung beziehungsweise eine Aufteilung der Kosten beteiligt und würden Informationen über die relevanten Kosten- und Nutzenparameter benötigen. Bisher stehen die Krankenkassen telemedizinischen Anwendungen unter anderem aufgrund von fehlenden Effizienznachweisen zum Teil sehr kritisch gegenüber [Gemünden 2005].

Gerade in deutschen gesundheitsökonomischen Evaluationen wird häufig die Perspektive der Krankenkassen einbezogen, um die Sicht eines wesentlichen Kostenträgers und damit potentiellen Finanziers zu berücksichtigen [Greiner 1999, S.78].

Ein generelles Problem bei der Durchführung von gesundheitsökonomischen Evaluationen ist die zum Teil unzureichende statistische Datenlage in Deutschland. Auch für die vorliegende Kosten-Wirksamkeits-Analyse muss festgestellt werden, dass die Informationen, die zur Berechnung der Kosten-, aber auch zur Abschätzung der Nutzenparameter benötigt werden, nicht vollständig verfügbar sind. Gerade für den Rettungsdienst in Deutschland stellt sich die Datenlage als im hohen Maß intransparent dar. Es gibt kaum einheitliche Statistiken und die Angaben der Bundesländer zu Mengen und Preisen sind zum Teil lückenhaft und nicht untereinander vergleichbar. Entsprechend kann auf Abstraktionen, Hypothesen und Annahmen nicht verzichtet werden, um zu einem pragmatischen Ergebnis zu kommen. Da die Daten zum Teil nicht die benötigte Tiefengliederung haben, sind Zusatzberechnungen, Modifizierungen und Bewertungen unumgänglich. Vereinzelt sind Daten nicht für das Bezugsjahr 2002 verfügbar, so dass Hochrechnungen und Abschätzungen nach objektiv nachvollziehbaren Kriterien durchgeführt werden. In den entsprechenden Textpassagen wird auf die vorgenommenen Bewertungen und die eingesetzten Datenquellen verwiesen.

In Bezug auf den Aggregationsgrad der genutzten Daten wird für die Auswertung der Informationen vor allem der top-down-Ansatz gewählt [ Schöffski  2002, S.53]. Es werden hoch aggregierte Daten (beispielsweise Destatis) verwendet, die auf die gewünschte Aussagenebene herunter gebrochen werden, indem plausible Schlüsselungen vorgenommen werden. Die sich ergebenden Einschränkungen, da die vorliegenden Daten nicht spezifisch für die Aufgabenstellung erhoben worden sind und in unterschiedlicher Güte und Vollständigkeit vorliegen, werden über plausible Annahmen berücksichtigt. In Bezug auf die Zeit werden die Daten vor allem retrospektiv anhand von meist sekundärstatistischem Material erfasst. Das heißt, die Daten werden überwiegend aus öffentlich zugänglichen amtlichen oder administrativen Statistiken, Studien, Sonderauswertungen und Datenbanken gewonnen, die gleichfalls wiederum auf Primärdaten beruhen. Trotz diverser Nachteile (zum Beispiel keine Erfassung von Lebensqualitätsparametern) bietet die retrospektive Vorgehensweise gerade bei eher ökonomischen Betrachtungen den Vorteil, dass die Daten schnell und günstig zu erfassen sind, das künstliche Design einer prospektiven Prüfung entfällt, größere Fallzahlen möglich sind und generalisierende Aussagen getroffen werden können [ Schöffski  2002, S.54]. Eine prospektive Studie ist in diesem Rahmen aus Organisations-, Zeit- und Kostengründen nicht möglich. Für die Auswertungen von Unfalldatenbanken (GIDAS, NASS/ CDS) werden Primärdaten verwendet. Zusätzlich werden weitere Informationen und Plausibilitätsprüfungen durch die persönliche Befragung von anerkannten Experten der jeweils relevanten Institutionen (unter anderem Rettungsdienst, Rettungsleitstelle, Kostenträger, Destatis, BMGS, BASt) gewonnen. Die wesentlichen Datenquellen sind nachfolgend aufgelistet.

Tabelle 14: Datenquellen

In Analogie zur beschriebenen Vorgehensweise der Kostenermittlung (Kapitel 3.2.5) werden die relevanten Kostenparameter für den Einsatz des Telemedizinsystems in ihrer Struktur festgelegt und erfasst, die adäquaten Maßeinheiten bestimmt und geeignete Bewertungsmaßstäbe definiert. Die Kostenmessung, die im Falle des Telemedizinsystems beispielsweise für die Berechnung der Personenschäden von der Nutzenermittlung abhängig ist, erfolgt im Kapitel 4.8. Im Rahmen der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse wird auf die Erhebung intangibler Kosten verzichtet. Einerseits sind diese Informationen den verwendeten Datenquellen nicht zu entnehmen, andererseits werden diese aufgrund der Erfassungs- und Bewertungsproblematik in die Analysen nicht einbezogen.

Als relevante Kostenparameter werden in die Analyse die Kosten des Telemedizinsystems, die Kosten der Personenschäden bei Verkehrsunfällen und Einsparpotentiale in den Strukturkosten des Rettungsdienstes durch den Einsatz des Telemedizinsystems einbezogen. Bezugsjahr ist das Jahr 2002 (Kapitel 4.7). Die Kostenermittlung und -abgrenzung für Personenschäden und Strukturkosten im Rettungsdienst ist in der Literatur zum Teil wenig transparent beziehungsweise nachvollziehbar und teilweise weichen die vorliegenden Zahlen in den verschiedenen Quellen deutlich voneinander ab. Dementsprechend wird fallbezogen ein pragmatisches Vorgehen gewählt und dieses mit den entsprechenden Annahmen und Festlegungen ergänzt.

	Abbildung 16: Vorgehensweise bei der Kostenermittlung für den Einsatz des Telemedizinsystems

4.5.1  Kosten des Telemedizinsystems

Die Funktionsweise des Telemedizinsystems, auf das diese Kostenbetrachtung basiert, wird im Kapitel 2 dargestellt. Für die Abschätzung der Kosten des Telemedizinsystems ist es notwendig, wesentliche Festlegungen zu treffen. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) wird ein Teil dieser Annahmen variiert und die Auswirkungen auf das Ergebnis dargestellt. Folgende Festlegungen werden getroffen:

• Der Einsatz des Telemedizinsystems ist in Deutschland für Neu-Fahrzeuge gesetzlich vorgeschrieben und/ oder wird steuerlich entsprechend gefördert, so dass alle Neu-Fahrzeuge damit ausgestattet werden.
• In Deutschland werden pro Jahr (Stand 2002) 3,3 Mio. Pkws neu zugelassen und entsprechend werden pro Jahr 3,3 Mio. Telemedizinsysteme in diese Neu-Fahrzeuge von den Automobilherstellern eingebaut. Dies entspricht bei circa 44,4 Mio. zugelassenen Pkws einem Anteil von etwa 7,5% [Kraftfahrt-Bundesamt 2005; Kraftfahrt-Bundesamt 2005A]. Weitere 2,5% der Pkw-Halter werden jährlich aufgrund steuerlicher Anreizsysteme von einer Nachrüstung mit dem System überzeugt (1,1 Mio. Pkws), so dass innerhalb von zehn Jahren 100% der in Deutschland zugelassenen Pkws mit dem Telemedizinsystem ausgerüstet sind. Es gibt keinen Preisunterschied zwischen Einbau bei Produktion und Nachrüstung.
• Weitere Fahrzeuge (zum Beispiel Kraftomnibusse und Lastkraftwagen) werden an dieser Stelle nicht berücksichtigt.
• Käufer des Telemedizinsystems ist der Käufer des Neufahrzeuges beziehungsweise Halter des Pkws.
• Der gewählte Betrachtungszeitraum der Systemkosten ist drei Jahre, das heißt bezüglich der Kosten wird mit einer 3-Jahres-Serie kalkuliert; bei anschließenden Neuentwicklungen bleibt die Kostensituation unverändert; Kostensenkungspotentiale werden durch Innovationen „aufgezerrt“.
• Vier Anbieter teilen sich den Markt in Deutschland und produzieren jährlich jeweils circa 1,1 Mio. Telemedizinsysteme. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse wird überprüft, wie sich die Kostensituation bei der Annahme auswirkt, dass ein Monopol-Anbieter das jährliche Absatzvolumen von 4,4 Mio. Stück alleine produziert. Dabei wird unterstellt, dass der Monopol-Anbieter die Kostenersparnis aufgrund der Mengeneffekte an den Markt weitergibt.
• Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse werden die Veränderungen der Stückkosten aufgrund der Variationen der jährlich produzierten Systeme, der Anbieterzahl, des Steigerungs-%-Satzes (unter anderem aufgrund der Marge) und aus Sicht der Krankenkassen die Veränderung der Kostenbeteiligung analysiert.

Die Strukturierung der Kostenpositionen orientiert sich an den technologischen und organisatorischen Bedingungen des Einsatzes des Telemedizinsystems, vor allem in Bezug auf die Technologie- und Implementierungskosten [Schulenburg 1995, S.77ff.]. Die Entwicklungs- und Einführungskosten sind dagegen in erheblichem Maß anwendungsspezifisch und werden durch die jeweiligen Szenarien bestimmt. Die folgenden Kostenbestandteile werden bei der Kostenkalkulation des Telemedizinsystems berücksichtigt:

• Entwicklungs- und Einführungskosten, zum Beispiel Kosten für die Entwicklung der technologischen Reife des Telemedizinsystems und die Markteinführung
• Technologiekosten, zum Beispiel Hardware (unter anderem Gehäuse, Display) und Software (zum Beispiel für Telemedizinsystem und Server im Telemedizincenter)
• Implementierungskosten, zum Beispiel Einbau der Telemedizinsysteme
• Betriebskosten, zum Beispiel Personalkosten (unter anderem Mitarbeiterschulungen)

Die Abschätzung der Kosten des Telemedizinsystems wird in enger Abstimmung mit Medizinern unter anderem aus dem Bereich Telemedizin und Notfallrettung, Experten aus dem Bereich Medizin- und Informationstechnik (unter anderem Diagnostik und Kommunikation) und Fachleuten für Softwareentwicklung vorgenommen. Darüber hinaus werden zur Kostenabschätzung gängige Lösungen im Bereich der Medizintechnik, Personal Digital Assistent Systeme und Annahmen aus Telemedizin-Konzeptionen wie „E-MERGE“ und „AIDER“ berücksichtigt. Die vorliegende Darstellung stellt jedoch lediglich eine „grobe“ Abschätzung unter Einbeziehung realistischer Annahmen dar und erhebt nicht den Anspruch auf absolute Verlässlichkeit.

Die Kosten des Telemedizinsystems werden basierend auf den Ressourcenverbrauchen in „€“ berechnet. Dabei werden aus praktischen Erwägungen heraus Durchschnittskosten für die dargestellten Stückzahlen herangezogen. Mit der Unterstellung, dass sich die Anbieter des Telemedizinsystems im Betriebsoptimum (Durchschnittskostenminimum) befinden, sind die Durchschnittskosten ein guter Schätzer für die eigentlich geforderten langfristigen Grenzkosten der Leistungserbringung [ Hessel  1999, S.17ff.]. Der Opportunitätskostenansatz findet keine Beachtung, da davon ausgegangen wird, dass das Telemedizinsystem mit „neuem“ Geld finanziert wird und dementsprechend kein Verzicht auf andere Leistungen notwendig ist. Zum Vergleich der alternativen Anwendungsstrategien werden Inkrementalbetrachtungen vorgenommen, das heißt, dass die Kostenunterschiede zwischen den alternativen Anwendungsstrategien in Bezug auf das Referenzobjekt untersucht werden. In Analogie zu den Empfehlungen der kanadischen Guidelines zur gesundheitsökonomischen Evaluation können unter Einbeziehung der Durchschnittskosten die Anwendungsstrategien untereinander, aber auch gegebenenfalls mit anderen medizinischen Maßnahmen oder Technologien verglichen werden. Eine Übertragbarkeit der Forschungsergebnisse auf andere Versorgungssettings ist so möglich. Auf Marginalbetrachtungen wird in der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse verzichtet. Einerseits wäre die Ermittlung der Grenzwerte sehr aufwendig und eher theoretisch und andererseits sind gerade beim Vergleich mehrerer Alternativen nicht nur die Kosten der nächsten Inputeinheit, sondern alle einzusparenden Ressourcenverbrauche relevant, was die Anwendung der Grenzbetrachtung bezogen auf das Telemedizinsystem nochmals erschweren würde [Greiner 1999, S.73ff.; Greiner 2002A, S.210].

Funktionen und Funktionsbeschreibung der Ausstattungsvarianten

Im Rahmen der Kalkulation des Telemedizinsystems werden für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ die folgenden Bestandteile und Funktionalitäten berücksichtigt:

• Gehäuse des Telemedizinsystems, fest verankert im Pkw
• Schnittstellen des Telemedizinsystems zum Pkw zum Beispiel zur Pkw-Crash-Sensorik, zum Navigationssystem, zur Freisprecheinrichtung und zur Stromversorgung
• Server im Telemedizincenter zur Auswertung, Weiterverarbeitung und Weiterleitung der Informationen des Telemedizinsystems
• Mobilfunkmodul zur Übermittlung der Pkw-Crash-Sensorik-Daten und zur Positionsbestimmung (Funkzelle beziehungsweise GPS)
• Akku zur externen Stromversorgung
• Software Telemedizinsystem
• Software Server im Telemedizincenter

Die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ besteht aus einer mobilen Einheit, die der Laienhelfer zur Durchführung der Erste-Hilfe-Maßnahmen dem Pkw entnehmen kann. Hierfür werden einerseits die Bestandteile der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ berücksichtigt, wobei die Funktionalitäten zum Teil verändert werden. Darüber hinaus werden die folgenden Bestandteile einbezogen:

• Display mit Touch Screen unter anderem zur Einspielung von Grafiken und Animationen, Videoverbindung zum Telemedizincenter und zur manuellen Anleitung des Laienhelfers
• Audio- und Video-Devices in Form eines kabellosen Headsets mit Kopfhörer, Mikrophon, Head-Mounted-Camera und Freisprecheinrichtung zum Aufbau einer Sprach- und Bildverbindung zum Telemedizincenter
• Medizinische Diagnosegeräte zur Erfassung der Vitalfunktionen des Unfallopfers: 1-Kanal-EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung durch Pulsoximeter

Für die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems werden die beschriebenen Funktionalitäten der beiden Ausstattungsvarianten kombiniert.

Kostenkalkulation der Ausstattungsvarianten

Die Kalkulation der Stückpreise der Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems erfolgt für einen Absatz von 4,4 Mio. Stück pro Jahr. Dabei werden sowohl die Stückpreise bei vier Anbietern (jeweils 1,1 Mio. Stück) als auch bei einem Monopol-Anbieter berechnet

Hierfür werden zunächst die beschriebenen Bestandteile der Ausstattungsvarianten vor allem anhand der Entwicklungs-, Technologie- und Implementierungskosten berechnet. Diese Kosten werden im nächsten Schritt mit einem Steigerungs-%-Satz von 250% verrechnet, der als Marge für den Hersteller und für Verwaltungs- und Marketingkosten kalkuliert wird. Zusätzlich werden

• Integrationskosten des Telemedizinsystems in den Pkw bei Produktion/ Nachrüstung,
• Schulungskosten der Automobilhersteller für Verkauf und Wartung des Telemedizinsystems,
• Ausstattungskosten der Rettungsleitstellen mit Hard- und Software,
• Schulungskosten des Rettungsleitstellenpersonals für die Anwendung und
• Kosten für die SIM-Karte der Mobilfunkprovider berücksichtigt.

Entsprechend dieser Vorgehensweise ergeben sich die in der nachfolgenden Tabelle dargestellten Stückpreise nach Ausstattungsvarianten.

Tabelle 15: Stückpreise der Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems

Zusätzlich wird bei allen drei Ausstattungsvarianten mit Benutzergebühren von 5-10 € monatlich für die Betriebskosten (unter anderem Instandhaltung und Wartung) und den Serviceprovider (unter anderem Kommunikation) kalkuliert, die von den Pkw-Haltern getragen werden. Aus Gesellschaftssicht sind die gesamten Systemkosten relevant, aus Krankenkassensicht wird mit einem Zuschuss von 20% kalkuliert, wobei die verbleibenden 80% annahmegemäß vom Pkw-Halter beziehungsweise über eine staatliche Förderung getragen werden.

4.5.2.1  Festlegung der Kostenparameter

Obwohl nachfolgend in Übereinstimmung zur Methodik der Kosten-Wirksamkeits-Analyse von „Kosten“ gesprochen wird, sind hiermit im ursprünglichen Sinn „Ausgaben“ gemeint. Das heißt es werden nicht die tatsächlichen Kosten erfasst, sondern die zugeordneten Kosten aus Sicht des Kostenträgers und damit nicht zwingend die verursachungsgerechten Kosten.

Methodische Grundlagen der Unfallkostenrechnung der BASt

Für die Berechnung der Kosten der Personenschäden wird die Untersuchung der BASt „Volkswirtschaftliche Kosten der Personenschäden im Straßenverkehr“ verwendet [Baum 1999]. Das Berechnungsmodell ist in der nachfolgenden Abbildung dargestellt.

	Abbildung 17: Berechnungsmodell BASt [in Anlehnung an Baum 1999, S.13]

Tabelle 16: Bewertungsmaßstäbe des Berechnungsmodells BASt [Baum 1999]

Für die Klassifikation der Unfallfolgen von Personenschäden wendet BASt das StVUnfStatG [ StVUnfStatG  2004] an: Gemäß § 1 Abs. 3 und Abs. 4 werden „als Getötete (...) alle Personen gezählt, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall an den Unfallfolgen verstorben sind. (...) Verletzte sind Personen, die bei dem Unfall Körperschäden erlitten haben. Werden sie deshalb zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus aufgenommen (Anmerkung: mindestens 24 Stunden), so gelten sie als Schwerverletzte.“

Definition der Kostenparameter

Die monetär bewertbaren Kostenparameter des dargestellten Berechnungsmodells der BASt werden in direkte und indirekte Kosten unterschieden (Kapitel 3.2.5), intangible Kostenparameter bleiben unberücksichtigt.

Tabelle 17: Definition der Kostenparameter [Baum 1999]

Es wird anhand der betrachteten Kostenparameter bereits deutlich, dass bei der Analyse der Unfallkosten für Personenschäden der Aspekt der Veränderungen der Konsumausgaben aufgrund von Tod oder Verletzung nicht berücksichtigt wird. Aus volkswirtschaftlicher Sicht sind die mittel- bis langfristigen ökonomischen Folgen der Konsumveränderung wahrscheinlich erheblich, jedoch nur sehr schwierig zu quantifizieren und werden deshalb an dieser Stelle nicht weiter berücksichtigt.

1. Kostenparameter BASt für das Jahr 1994

Auf der Basis der Auswertungen und Darstellungen der Kostenparameter in der BASt-Untersuchung werden die einzelnen Kostenparameter für das Jahr 1994 berechnet, in „€“ umgerechnet (Umrechnungsfaktor 1,95583) und in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Es kommt zu Abweichungen im Vergleich zu den BASt-Daten, da in der vorliegenden Berechnung auf Rundungen der Beträge verzichtet wird.

Tabelle 18: Kostenparameter der Personenschäden 1994 [in Anlehnung an Baum 1999]; * die Verwaltungskostensätze für Krankenversicherungen liegen für Getötete und Schwerverletzte bei 179 € und für Leichtverletzte bei 26 €

2. Relevanz der Kostenparameter aus der Sicht der gewählten Perspektiven

Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse wird gemäß Kapitel 4.3 aus der Perspektive der Gesellschaft und der Krankenkassen durchgeführt und nachfolgend wird die Zuordnung beschrieben.

Perspektive Gesellschaft

Aus gesellschaftlicher Sicht sind alle in Tabelle 17 dargestellten Kostenparameter relevant.

Perspektive Krankenkassen

Die von BASt definierten Kostenparameter sind zum Teil nicht so trenngenau, wie es zur Abgrenzung der relevanten Kosten zwischen den Unfallkostenträgern wünschenswert wäre und daher wird für die Zuordnung der relevanten Kostenparameter auf die Krankenkassen ein pragmatisches Vorgehen gewählt. Darüber hinaus werden die aktuellen Regelungen des SGB berücksichtigt, das heißt es wird für die Relevanz der Kostenparameter des Jahres 2002 die Gesetzeslage aus dem Jahr 2004 herangezogen und es werden die Regelungen des SGB angewendet, unabhängig davon, dass sich diese lediglich auf die gesetzliche Krankenversicherung beziehen.

Die folgenden Kostenparameter aus Tabelle 17 werden aus der Perspektive der Krankenkassen berücksichtigt: Stationäre Behandlung, ambulante Behandlung, Krankentransport, Nachbehandlung, Hilfsmittel, Rehabilitation und die Kosten der Krankenkassen für die Schadensabwicklung. Die Berechnungsgrundlage des Kostenparameters Arbeitsunfähigkeit dient der Abschätzung des Krankengeldes.

Die Krankenkassen übernehmen nach § 27 ff. SGB V die Kosten der Krankenbehandlung (das heißt die Kostenparameter stationäre und ambulanten Behandlung, Nachbehandlung, Hilfsmittel, Rehabilitation), wobei Rehabilitation als medizinische Rehabilitation im Sinne des § 11 Abs.2 i.V.m. § 40 SGB V verstanden und daher den Krankenkassen zu 100% zugerechnet wird. Zusätzlich entstehen den Krankenkassen nach § 60 SGB V die Kosten des Krankentransports (mit der Annahme einer 100% Kostenübernahme durch die Krankenkassen, eigentlich abhängig von landes- und kommunalrechtlichen Bestimmungen gemäß § 133 SGB V; Kapitel 4.5.3.1) und die entsprechenden Verwaltungskosten. Der Kostenparameter Pflege enthält nicht die Kosten der häusliche Krankenpflege nach § 27 Abs.1 i.V.m. § 37 SGB V, wird daher nicht den Krankenkassen zugewiesen und die Kosten der häusliche Krankenpflege bleiben dementsprechend unberücksichtigt. Der Kostenparameter Hausarbeit wird nicht im Sinne des § 38 SGB V verstanden und die Kosten für Haushaltshilfen werden nicht berücksichtigt. Sterbegeld wird seit Anfang 2004 im Falle eines Anspruches von der gesetzlichen Unfallversicherung gezahlt (§§ 63 ff. SGB VII) und daher nicht den Krankenkassen zugeschrieben.

Als Ergänzung zur wirtschaftlichen Absicherung in Fällen von krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit wird nach §§ 44 ff. SGB V von den Krankenkassen ein Krankengeld als Lohnersatzleistung gezahlt, soweit die Versicherten nicht – wie in der Regel während der ersten sechs Krankheitswochen – einen arbeitsrechtlichen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgeltes gegen den Arbeitgeber haben. Dieses wird in der BASt-Untersuchung nicht explizit ausgewiesen. Das Krankengeld beträgt 70% des Regelentgelts und ist auf maximal 90% des Nettoarbeitsentgelts begrenzt. Die Leistungsdauer ist bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit auf 78 Wochen innerhalb von drei Jahren von Beginn der Arbeitsunfähigkeit an beschränkt. Tritt während dieser Zeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert. Bei Fortzahlung des Arbeitsentgelts und bei Bezug von anderen Leistungen wie beispielsweise Arbeitslosengeld, Übergangsgeld ruht das Krankengeld. Verschiedene Personengruppen (zum Beispiel Studenten) haben keinen Anspruch auf Krankengeld, Arbeitslose erhalten vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld in Höhe des Arbeitslosengeldes [SGB V; http://www.wissen.de].

Bei Verkehrsunfällen kann es zu Regressleistungen zwischen Krankenkassen und anderen Unfallkostenträgern kommen. So besteht beispielsweise für berufsbedingte Unfälle (Arbeits- und Wegeunfälle) von den Versicherten an die Krankenkassen nach § 11 Abs. 4 SGB V „Auf Leistungen (...) kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.“ Diese Unterscheidung nach Kostenträgern wird bei der verwendeten BASt-Untersuchung jedoch nicht vorgenommen, da die Kosten aus der Sicht der Rettungsdienste erhoben werden (das heißt die Kosten, die die Rettungsdienste den Kostenträgern in Rechnung stellen). Auch bei den Krankenkassen und dem BMGS ist hierzu kein verlässliches Datenmaterial verfügbar. Dementsprechend können diese Regressleistungen bei der Berechnung der direkten/ indirekten Kosten beziehungsweise des Krankengeldes aus Krankenkassensicht zunächst nicht herausgerechnet werden, so dass die Kosten im Vergleich zur Realität wahrscheinlich überschätzt werden. In der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden diese Kosten auf der Basis einer Abschätzung der Regressleistungen entsprechend reduziert.

Die aggregierten Unfallkosten aus dem Jahr 1994 für getötete, schwerverletzte und leichtverletzte Personen werden von BASt unter anderem über die Einbeziehung der Veränderungen der Altersstruktur der Unfallopfer, der Zahl der Erwerbstätigen und der Inflationsrate beziehungsweise verschiedener Preisindizes jährlich fortgeschrieben. Eine jährliche Neuberechnung der einzelnen dargestellten Kostenparameter (Tabelle 18) für das Jahr 2002 liegt nicht vor und wird nach Rücksprache mit BASt auch aktuell nicht erstellt.

1. Perspektive Gesellschaft

Für die Berechnung der relevanten Kosten aus Sicht der Gesellschaft für das Jahr 2002 werden die aggregierten Unfallkosten verwendet. Die Gesamtunfallkosten für verletzte und getötete Personen bei Verkehrsunfällen für das Jahr 2002, die in der Summe 17,02 Mrd. € betragen, sind in der nachfolgenden Tabelle dargestellt.

Tabelle 19: Unfallkosten gesamt 2002 [Destatis 2005A; Destatis 2005B; Höhnscheid 2004, S.1]

2. Perspektive Krankenkassen

Direkte und indirekte Kosten aus der Perspektive der Krankenkassen

Nach Rücksprache mit BASt, Destatis und BMGS wird für die Hochrechnung der relevanten direkten und indirekten Kosten aus Sicht der Krankenkassen von 1994 auf das Jahr 2002 die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in US$ pro Person in Deutschland der OECD genutzt. Hieraus ergibt sich ein Steigerungsfaktor zwischen 1994 und 2002 von 1,3376. In diesem Kostensteigerungsparameter werden neben der Preissteigerung auch Mengen- und Qualitätsveränderungen erfasst. Eine gegebenenfalls hierauf zurückzuführende Unschärfe kann an dieser Stelle nicht ausgeschlossen werden. Eine Inflationsbereinigung wird nicht vorgenommen.

Tabelle 20: Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland; * in US$ pro Person [OECD 2004]

In der nachfolgenden Tabelle sind die aus Sicht der Krankenkassen relevanten Parameter der direkten und indirekten Unfallkosten in der Fortschreibung auf das Jahr 2002 dargestellt.

Tabelle 21: Fortgeschriebene direkte/ indirekte Kostenparameter der Personenschäden aus Sicht der Krankenkassen 2002 [in Anlehnung an Baum 1999]

Bezogen auf die verletzten und getöteten Personen bei Verkehrsunfällen ergibt sich damit für die Krankenkassen bei einem Gesamtvolumen dieser fortgeschriebenen direkten und indirekten Kosten von 879,36 Mio. € folgende Unfallkostenrechnung für Personenschäden für das Jahr 2002.

Tabelle 22: Direkte und indirekte Unfallkosten der Personenschäden für Krankenkassen [Destatis 2005A; Destatis 2005B; Höhnscheid 2004, S.1]

Berechnung des Krankengeldes für Personenschäden

In der BASt-Untersuchung der volkswirtschaftlichen Kosten von Personenschäden wird im Bereich der Ressourcenausfallkosten die entgangene Wertschöpfung der Unfallopfer berechnet. Diese ist aus Sicht der Krankenkassen nicht relevant. Allerdings kann aus den Daten der Berechnung der BASt eine Abschätzung für das Krankengeld vorgenommen werden, das die Krankenkassen aufgrund von verletzungsbedingter Arbeitsunfähigkeit den Unfallopfern bezahlen müssen.

Die Berechnung des Krankengeldes wird lediglich einen Näherungswert ergeben, da verschiedene Annahmen getroffen und dementsprechend Ungenauigkeiten hingenommen werden müssen:

• Anwendung der Regelungen aus dem SGB für gesetzliche und private Krankenkassen
• Unfallfolgen im Jahr 2002 sind im Verhältnis identisch zum Jahr 1994: unter anderem Ausfallzeiten, Anteile der Unfallopfer nach Geschlechtern [Baum 1999]
• Anteil der Unfallopfer nach Geschlechtern 1994 ist gleichverteilt über alle Altersgruppen [Baum 1999]
• Quote der verletzten Personen ist gleichverteilt über Schwer- und Leichtverletzte
• Ausfallwoche entspricht einem Anteil von 7/30 eines Monats; Kalendermonat wird mit 30 Tagen angesetzt [http://www.tk-online.de]
• Krankenkassen bezahlen Krankengeld ab der siebten Krankheitswoche [§§ 48 ff. SGB V]
• Krankengeld beträgt 70% des durchschnittlichen Bruttomonatslohns/ -gehalts [§ 47 SGB V]
• Bruttomonatslohn/ -gehalt liegt im Jahr 2002 bei 2.200 € [Destatis 2005G]
• Berücksichtigt werden nur die erwerbstätigen Personen, keine Einbeziehung von Arbeitslosen etc., die nach den Regelungen des SGB V Krankengeld beziehen würden
• Unter 15- und über 65-jährige Personen werden als nicht erwerbstätig berücksichtigt

Schritt 1: Berechung der Ausfallmonate pro Schwer- und Leichtverletzte

Zunächst werden aus der BASt-Analyse [Baum 1999, S.45] die Ausfallzeiten für die Dauer der Behandlung, der Nachbehandlung und der Arbeitsunfähigkeit über alle Verletztengruppen herangezogen und die Ausfallwochen pro Person für das Jahr 1994 berechnet. Unter der Annahme der Krankengeldzahlung ab der siebten Krankheitswoche werden die aus der Sicht der Krankenkassen relevanten Ausfallwochen und -monate berechnet und anschließend auf die schwer- und leichtverletzten Personen hochgerechnet.

Tabelle 23: Berechnung der relevanten Ausfallmonate 1994 [in Anlehnung an Baum 1999]

Damit ergeben sich für durch Verkehrsunfälle verletzte Personen insgesamt 194.505 Ausfallmonate beziehungsweise pro Schwerverletzen 1,518 und pro Leichtverletzten 0,005 Ausfallmonate in Bezug auf das Krankengeld.

Tabelle 24: Ausfallmonate pro Schwer- und Leichtverletzte 1994 [in Anlehnung an Baum 1999]

Schritt 2: Berechnung des Anteils erwerbsfähiger Unfallopfer

Auf der Basis der Auswertungen des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2002 und der Verteilung der verletzten Person auf Altersgruppen wird der Anteil der 15- bis unter 65-jährigen Personen berechnet, die als erwerbsfähig eingestuft werden [Destatis 2004A].

Tabelle 25: Verletzte Personen bei Verkehrsunfällen 2002 [Destatis 2004A]

Schritt 3: Berechnung des Anteils erwerbstätiger Unfallopfer

Der Anteil der Unfallopfer nach Geschlechtern im Jahr 1994 wird auf die verletzten Personen zwischen 15 bis unter 65 Jahre hochgerechnet [Baum 1999, S.15]. Die Erwerbsquote in dieser Gruppe liegt im Jahr 2002 bei Männern bei 79% und bei Frauen bei 64,3% [Destatis 2004A].

Tabelle 26: Anteile der Unfallopfer nach Geschlechtern 1994 [in Anlehnung an Baum 1999]

Auf der Basis dieser Anteile und multipliziert mit den Erwerbquoten der Geschlechter ergeben sich für das Jahr 1994 circa 289.965 verletzte Personen, die zum Zeitpunkt des Unfalls erwerbstätig waren und damit bezogen auf die Gesamtzahl der verletzten Personen eine Quote von circa 61%.

Tabelle 27: Anteile der erwerbstätigen Unfallopfer nach Geschlechtern 1994 [in Anlehnung an Baum 1999]

Schritt 4: Berechnung des Krankengeldes

Für die Verletzten-Zahlen aus dem Jahr 2002 [ Höhnscheid  2004, S.1] werden mit der Quote von circa 61% unter Einbeziehung der spezifischen Ausfallmonate (Tabelle 24) die gesamten Ausfallmonate für Schwer- und Leichtverletzte berechnet. Unter der Annahme eines 70%-Entgeltes des durchschnittlichen Bruttomonatslohns/ -gehaltes in Höhe von 2.200 € entstehen den Krankenkassen für das Krankengeld Kosten in einer Gesamthöhe von circa 127,88 Mio. €.

Tabelle 28: Krankengeld pro verletztes Unfallopfer 2002

Aus den beschriebenen Berechnungen und Abschätzungen lassen sich die Unfallkosten für Personenschäden für die beiden betrachteten Perspektiven Gesellschaft und Krankenkassen wie nachfolgend zusammengefasst darstellen. Die Gesamtkosten bei Verkehrsunfällen betragen aus Sicht der Gesellschaft 17,02 Mrd. € und aus Sicht der Krankenkassen circa 1 Mrd. €. Damit liegt der Anteil der Krankenkassen an den gesamten Unfallkosten für Personenschäden bei circa 5,9%.

Tabelle 29: Kosten Personenschäden aus Sicht der Gesellschaft 2002

Tabelle 30: Kosten Personenschäden aus Sicht der Krankenkassen 2002

Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden die Auswirkungen von Variationen der Kosten der Personenschäden und im speziellen des Krankengeldes aus Krankenkassensicht analysiert.

Der Einsatz des Telemedizinsystems bei Verkehrsunfällen soll dazu führen, dass die richtigen Rettungsmittel (1) schneller (2) an den richtigen Ort (3) gebracht werden und dass Laienhelfer während der Hilfsfrist (Abbildung 19) Erste-Hilfe-Maßnahmen (4) durchführen. Durch die Verbesserung des Meldebildes aufgrund der Informationsübermittlung durch die automatische Unfallmeldung des Telemedizinsystems, wie beispielsweise die Besetzung des verunglückten Pkws und die erwarteten Verletzungen der verunglückten Personen, soll die Disposition des Rettungsdienstes optimiert und entsprechend Fehlfahrten (3) und Nachalarmierungen (1) reduziert werden. Für die Auswirkungen der Reduzierung der Meldefrist (2) und die telemedizinische Anleitung der Laienhelfer bei Erste-Hilfe-Maßnahmen (4) wird auf die Ausführungen im Kapitel 4.6 verwiesen.

Nachfolgend werden die Möglichkeiten der Reduzierung der Fehlfahrten im Rettungsdienst und der Nachalarmierung von Notärzten durch den Einsatz des Telemedizinsystems bei Verkehrsunfällen unter dem Aspekt der Kostensenkung im Rettungsdienst dargestellt. Qualitätsverbesserungen der Dienstleistung „Rettungsdienst“ und strukturelle Optimierungspotentiale durch die effizientere Planung und Bereitstellung der Einsatzkräfte und Rettungsmittel (unter anderem weniger Fahrzeugvorhaltung, Fahrzeuge und Einsatzpersonal), die zumindest langfristig zu erwarten sind, werden nicht betrachtet, da hierzu keine verlässlichen Daten vorliegen [Brinkmann 2002, S.79ff.]. Darüber hinaus gilt es zu beachten, dass das Optimierungspotential „überschaubar“ ist, da der Anteil der Verkehrsunfälle am gesamten Aufkommen im Rettungsdienst bei circa 3% liegt und das Telemedizinsystem erst bei einer Marktdurchdringung von 100% genau diese 3% optimieren kann (Tabelle 5).

Die Ausgaben im Rettungsdienst werden als Ressourcenverbrauche in „€“ bewertet und aus Praktikabilitätsgründen werden Durchschnittskosten herangezogen. Die möglichen Einsparpotentiale aus der Reduzierung von Fehlfahrten und Nachalarmierungen werden in der Inkrementalbetrachtung berücksichtigt, wobei die alternativen Anwendungsstrategien im Vergleich zum Referenzobjekt miteinander verglichen werden.

4.5.3.1  Ausgaben durch Fehlfahrten im Rettungsdienst bei Verkehrsunfällen für 2002

Festlegung der Kostenparameter und Bestimmung der Maßeinheiten

„Als (absolute) Fehlfahrt gelten alle Einsatzfahrten, bei denen das eingesetzte Personal keine rettungsdienstlichen Leistungen vor Ort durchgeführt hat (keine Maßnahmen und kein Transport beziehungsweise Anfahrtabbruch)“ [ Schmiedel  2002, S.113]. Um keine Fehlfahrt handelt es sich demnach, wenn zwar eine Behandlung, jedoch kein Transport erfolgt. Als Fehlfahrten bleiben die Fälle, bei denen die Behandlung und der Transport verweigert wurde oder der Transport nicht notwendig war, da beispielsweise eine Fehleinschätzung bei der Notfallmeldung vorlag beziehungsweise zu viele Rettungsmittel disponiert worden sind [ Büch  1998, S.13]. „Eine ‚überqualifizierte’ Bedienung wird nicht als (absolute) Fehlfahrt gewertet. Überqualifizierte Bedienungen werden gelegentlich auch als ‚relative Fehleinsätze’ bezeichnet. Sie sind in der Regel nicht Gegenstand von Fehleinsatz-Statistiken. Da bei Fehlfahrten in nicht unerheblichen Maße rettungsdienstliche Kapazitäten zeitlich und räumlich gebunden werden, gilt es durch eine qualifizierte Erstabfrage und ‚intelligente’ Dispositionsentscheidung in den Leitstellen einen Beitrag zur Verbesserung der Effizienz im Rettungsdienst durch Reduzierung der Fehlfahrten zu erreichen“ [ Schmiedel  2002, S.113].

Bezogen auf Verkehrsunfälle werden von den beteiligten Notärzten 19,4% der Einsätze als nicht gerechtfertigt und damit als relative Fehlfahrt eingestuft [ Sefrin  1998, S.657]. Ohne Bezug auf Verkehrsunfälle bewerten 8,6% der Notärzte ihre Einsätze als nicht indiziert, 37,3% als relativ indiziert und 54% als indiziert [ Schmiedel  2002, S.248]. Durch relative Fehlfahrten entstehen „unnötig“ Kosten, die es zu vermeiden gilt und eine optimale Unfallmeldung durch das Telemedizinsystem könnte hier einen Beitrag bei Verkehrsunfällen leisten. Allerdings bleibt der Aspekt der relativen Fehlfahrten in Bezug auf die Kostenanalyse unberücksichtigt, da keine verlässlichen Daten vorliegen. Nachfolgend werden die absoluten Fehlfahrten betrachtet.

Es gilt derzeit als systemimmanent für den Rettungsdienst, dass mit zunehmender Einsatzdringlichkeit im Meldebild die Wahrscheinlichkeit für Fehlfahrten steigt und bei Notfällen wird als Erwartungswert eine Fehlfahrtenquote von bis zu 10% als systemimmanent eingeschätzt. Im Krankentransport wird eine Fehlfahrtenquote von maximal 1% toleriert, da hier häufig ein relativ gesichertes Meldebild vorliegt. Von amerikanischen Autoren wird diese Toleranz bei Notfällen allerdings nicht geteilt und es werden deutlich geringere Fehlfahrtenquoten gefordert [Institut für Wirtschaftsgeographie 1997, S.24].

Definition der Bewertungsmaßstäbe und Kostenmessung

In der nachfolgenden Tabelle werden die Fehlfahrtenquoten im öffentlichen Rettungsdienst für die Jahre 1998 und 2000 dargestellt – Daten für das Jahr 2002 sind aktuell nicht verfügbar.

Tabelle 31: Fehlfahrtenquote im öffentlichen Rettungsdienst 1998 und 2000 [Destatis 2005D]

Insgesamt fallen im Jahr 2000 im öffentlichen Rettungsdienst bei einer Fehlfahrtenquote von 8,1% circa 967.000 Fehlfahrten an [ Schmiedel  2002A, S.45]. Diese verteilen sich auf 650.000 Fehlfahrten bei Notfallaufkommen und 318.000 bei Krankentransportaufkommen. Bezogen auf Verkehrsunfälle liegt die Fehlfahrtenquote mit 15,4% fast doppelt so hoch und es fallen circa 58.000 Fehlfahrten an.

Bei der Berechnung der gesamten vermeidbaren Kosten durch die Reduzierung der Fehlfahrten wird davon ausgegangen, dass durch das Telemedizinsystem das Meldebild zur Disposition bei Verkehrsunfällen aufgrund der automatischen Unfallmeldung optimiert wird. Aktuell ist zu beobachten, dass die meist telefonischen Unfallmeldungen aufgrund diverser Gründe (zum Beispiel Stress/ Schockzustand, fehlendes Wissen, keine Motivation) zum Teil schlecht (langsam, unvollständig), falsch (nicht korrekt) beziehungsweise überhaupt nicht erfolgen [ Nyberg  2000, S.13ff.; Smentek  1997, S.18]. Die mangelhafte Qualität der Unfallmeldung hat wiederum direkte Auswirkungen auf die Disposition des Rettungsdienstpersonals durch die Rettungsleitstelle und Fehleinsätze (falscher Ort, falsche Ausstattung, zu viele Rettungsmittel) können die Folge sein.

Schritt 1: Abschätzung der Einsatzfahrten bei Verkehrsunfällen im Jahr 2002

Für die Entwicklung der Einsatzfahrten für Verkehrsunfälle für das Jahr 2002 wird eine Abschätzung vorgenommen, da keine aktuellen Daten vorliegen. In der nachfolgenden Tabelle ist die Entwicklung der Verkehrsunfälle und der verunglückten Personen für die Jahre 1998 bis 2002 dargestellt. Hieraus ist zu entnehmen, dass die verunglückten Personen von 2000 auf 2002 um circa 5% (Faktor 0,9446) zurückgegangen sind. Prognostiziert man mit diesem Faktor unter der Annahme einer identischen Entwicklung über die Jahre die Veränderungen der Einsatzfahrten für Verkehrsunfälle im Jahr 2002, so ergibt sicht ein Wert von 356.840 Einsatzfahrten.

Tabelle 32: Entwicklung Verkehrsunfälle, verunglückte Personen und Einsatzfahrten 1998 bis 2002 [BASt 2000, S.22; Destatis 2005C; Schmiedel 2002A, S.42]

Schritt 2: Abschätzung der vermeidbaren Fehlfahrten bei Verkehrsunfällen im Jahr 2002

Es wird davon ausgegangen, dass die Fehlfahrtenquote im Jahr 2002 wie im Jahr 2000 bei 15,4% liegt. Bezogen auf die prognostizierten Einsatzfahrten bei Verkehrsunfällen für das Jahr 2002 in Höhe von 356.840 lassen sich 54.953 Fehlfahrten prognostizieren. Es wird angenommen, dass durch das Telemedizinsystem und dessen automatische Unfallmeldung die derzeitige systemimmanente Fehlfahrtenquote von 10% auf 5% halbiert werden kann und damit ergeben sich 37.111 vermeidbare Fehlfahrten im Jahr 2002.

Schritt 3: Berechnung des Durchschnittskostensatzes pro Einsatzfahrt

Zur Berechnung der vermeidbaren Kosten für Fehlfahrten wären die Fehlfahrtenquoten der einzelnen Rettungsmittel notwendig. Da diese nicht vorliegen, wird der Durchschnittskostensatz pro Einsatzfahrt im Rettungsdienst für das Jahr 2002 ermittelt. Hierzu werden die Ausgaben der GKV je Fahrt im Jahr 2002 verwendet [BMGS 2003, S.10] und die prognostizierten Einsatzfahrten für 2002 in Höhe von 356.840 herangezogen. Dieser Ansatz erfolgt unter den folgenden Annahmen beziehungsweise Festlegungen:

• Die Kostensätze der PKV sind identisch mit denen der GKV.
• Nach Rücksprache mit dem BMGS sind die Kostensätze für NEF und NOA identisch mit den Kostensätzen des NAW.
• Der Anteil der einzelnen Rettungsmittel bei Verkehrsunfällen in 2002 ist identisch zum Jahr 2000. Veränderungen in Bezug auf die Rettungsmittel (Notfall mit/ ohne Notarzt, Krankentransport) werden an dieser Stelle nicht berücksichtigt, da keine spezifischen Daten für Veränderungen bei Verkehrsunfällen vorliegen [ Schmiedel  2002A, S.76].

Unter Berücksichtigung dieser Annahmen und Festlegungen ergibt sich bei einem Ausgabevolumen für den Rettungsdienst für Verkehrsunfälle von circa 136 Mio. € ein Durchschnittskostensatz pro Einsatzfahrt von 382,18 €.

Tabelle 33: Ausgabevolumen der Krankenversicherungen für Rettungsdienst für Verkehrsunfälle 2002 [BMGS 2003, S.10; Schmiedel 2002A, S.42)

Schritt 4: Berechnung der vermeidbaren Kosten für Fehlfahrten im Jahr 2002

Die Kosten des Rettungsdienstes werden im Wesentlichen durch die Anzahl der Vorhaltestunden verursacht, die in den Rettungsdienstplänen festgelegt werden. Die hierfür anfallenden Kosten sind überwiegend Fixkosten (Anteil zwischen 70-90%) und dementsprechend unabhängig von der Anzahl der Einsatzfahrten [ Büch  1998, S.14ff.].

Unter der Annahme, dass 20% der Kosten des Rettungsdienstes variabel sind und damit durch die Einsatzfahrten und nicht durch Vorhaltung erklärt werden, werden die vermeidbaren Kosten durch die Reduzierung der Fehlfahrten bei Verkehrsunfällen berechnet. Hierfür wird der Durchschnittskostensatz pro Einsatzfahrt von 382,18 € herangezogen. Damit ergeben sich vermeidbare Gesamtkosten durch eine Reduzierung der 37.111 Fehlfahrten in Höhe von circa 2,84 Mio. € im Jahr 2002. Diese Kosten sind abhängig von der Verbreitung des Telemedizinsystems und werden entsprechend des Marktanteils des Systems mit 284.000 € pro 10% Marktanteil kalkuliert.

Tabelle 34: Vermeidbare Kosten für Fehlfahrten beim Einsatzanlass Verkehrsunfall 2002

Unter der Annahme, dass die Kosten für den Rettungsdienst beim Einsatzanlass Verkehrsunfall zu 100% von den Krankenkassen getragen werden, entsteht dieses Kostensenkungspotential aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden die Annahmen zur Quote der systemimmanenten Fehlfahrten variiert und die Auswirkungen auf das Einsparpotential untersucht.

Festlegung der Kostenparameter

Die Entscheidung für das optimale Rettungsmittel am Einsatzort wird in der Regel von der Rettungsleitstelle getroffen. Dabei hängt die Dispositionsentscheidung von den verfügbaren Informationen, der Abfragetechnik, der Entscheidungsqualität und der verfügbaren Rettungsmittel ab. Das heißt bessere Informationen können eine korrekte Leitstellenentscheidung ermöglichen. Diese wird jedoch dadurch beeinträchtigt, dass beispielsweise

• 30% der Anrufer nicht imstande sind, die Notfallsituation annährend treffend zu beschreiben, da sie den Patienten nicht gesehen haben oder
• in 20% der Notrufe die abgefragten Informationen nicht ausreichend sind, um die Dringlichkeit und das geeignete Rettungsmittel zu bestimmen [ Schmiedel  2002, S.53].

Gemäß einer Untersuchung aus dem Jahr 1994 können bei Notfallmeldungen nur 55,2% der Meldepersonen konkrete Angaben zum Zustand des Patienten machen. In 44,8% der Fälle werden keine konkreten Angaben abgegeben, wobei dies zu 76,6% damit zusammen hängt, dass die Meldeperson kein direkter Zeuge des Notfalls ist. Bei 62,5% der Notfallmeldungen stellt der Disponent in der Rettungsleitstelle keine Rückfragen an die Meldeperson, wobei in 41,6% der Fälle hierzu keine Möglichkeit besteht [ Puhan  1994, S.11ff.]. Im Rahmen einer prospektiven Untersuchung von 510 Notrufen können bei 70,3% der Notrufe keine medizinischen Befunde (Diagnosen) ermittelt werden. Bezogen auf Verkehrsunfälle erfolgt in 12,5% die Disponentenentscheidung aufgrund einer eindeutigen Indikation, in 36,0% liegt eine unsichere Indikation vor [ Sefrin  1998, S.655ff.].

Diese Probleme führen dazu, dass in 7,1% der Notfälle ein Notarzt nachalarmiert werden muss, wobei dies zu 64,0% damit erklärt wird, dass die Notwendigkeit aufgrund des Meldebildes nicht erkannt wird. Bei 24,4% ist die Verschlechterung des Zustandes des Patienten nach Ankunft des Rettungsdienstpersonals und bei 11,6% die Zustandsveränderung während des Transportes der Grund für die Nachalarmierung eines Notarztes. In weiteren 1,2% der Notfälle steht kein Notarzt in vertretbarer Zeit zur Verfügung. Bei Verkehrsunfällen liegt der Anteil der Nachalarmierungen bei 19,8% [ Puhan  1994, S.13ff.].

Bestimmung der Maßeinheiten

Für die Ermittlung der vermeidbaren Kosten einer Nachalarmierung werden die Zahlen aus dem Jahr 1994 auf das Jahr 2002 bezogen, da keine aktuelleren Daten vorliegen. Dabei wird von der These ausgegangen, dass bei einer vermeidbaren Nachalarmierung aufgrund des unklaren Meldebildes das disponierte Rettungsmittel „ungeeignet“ beziehungsweise medizinisch nicht optimal für die Notfallrettung ist. Folglich erfolgt bei einem Einsatz eines ungeeigneten Rettungsmittels die Nachalarmierung des Notarztes und dementsprechend hätte bei einer sofortigen richtigen Alarmierung des Notarztes das erste Rettungsmittel vermieden werden können. Als vermeidbare Kosten werden die Kosten des ungeeigneten Rettungsmittels herangezogen. Nachalarmierungen von nicht-ärztlichem Notfallrettungspersonal bleiben an dieser Stelle ebenso unberücksichtigt wie der medizinische Aspekt der Nachalarmierung: ein ungeeignetes Rettungsmittel beim Notfallpatienten kann den medizinischen Nutzen des Rettungsdienstes erheblich reduzieren.

Definition der Bewertungsmaßstäbe und Kostenmessung

Für die Berechnung der optimierbaren Nachalarmierungen wird davon ausgegangen, dass 64% der 19,8% der Nachalarmierungen bei Verkehrsunfällen aufgrund des ungenauen Meldebildes erfolgen [ Puhan  1994, S.13ff.]. Dementsprechend können durch den Einsatz des Telemedizinsystems und dessen automatischer Unfallmeldung 12,67% der Einsatzfahrten ohne Notarztbeteiligung vermieden und damit die zunächst disponierten, aber ungeeigneten Rettungsmittel eingespart werden.

Für die Ermittlung der vermeidbaren Kosten der optimierbaren Nachalarmierung werden die Anteile der RTWs und KTWs an den Einsatzfahrten für Verkehrsunfälle mit der Quote der optimierbaren Nachalarmierung verrechnet. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Nachalarmierungen prozentual über die zunächst disponierten Rettungsmittel RTW und KTW anteilig verteilt sind und dass diese Verteilung auch für Verkehrunfälle gilt. Damit ergibt sich für das Jahr 2002, dass 33.010 Fahrten dieser Rettungsmittel durch ein korrektes Meldebild vermieden hätten werden können. Verrechnet mit den Kostensätzen dieser Rettungsmittel (Tabelle 33) ergeben sich vermeidbare Gesamtkosten aufgrund der Reduzierung der Einsatzfahrten ungeeigneter Rettungsmittel in Höhe von 11,68 Mio. €.

Tabelle 35: Vermeidbare Gesamtkosten durch verbesserte Disposition

Das dargestellte Kosteneinsparpotential ist von der Verbreitung des Telemedizinsystems abhängig und pro 10% Marktdurchdringung wird mit einem Einsparpotential von 1,17 Mio. € kalkuliert. Unter der Annahme, dass die Kosten für den Rettungsdienst beim Einsatzanlass Verkehrsunfall zu 100% von den Krankenkassen getragen werden, entsteht dieses Kostensenkungspotential aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen.

Aufgrund der Verbesserung des Meldebildes durch die automatische Unfallmeldung des Telemedizinsystems kann die Disposition des Rettungsdienstes optimiert und dementsprechend Fehlfahrten im Rettungsdienst und Nachalarmierungen von Notärzten reduziert werden. Für diese beiden Strukturverbesserungen im Rettungsdienst wird ein Gesamteinsparpotential im Jahr 2002 von 14,5 Mio. € abgeschätzt, wobei dieses von der Marktdurchdringung des Telemedizinsystems abhängig ist.

Tabelle 36: Einsparpotential der Strukturkosten im Rettungsdienst 2002

Bei der Nutzenermittlung wird gemäß der im Kapitel 3.2.6 gezeigten Schrittfolge vorgegangen und dies ist in der nachfolgenden Abbildung dargestellt: Festlegung der Nutzenparameter, Bestimmung der Maßeinheiten, Definition der Bewertungsmaßstäbe und Nutzenmessung.

	Abbildung 18: Vorgehensweise bei der Nutzenermittlung für den Einsatz des Telemedizinsystems

4.6.1  Festlegung der Nutzenparameter

Der Nutzen wird in Kosten-Wirksamkeits-Analysen in „natürlichen“ medizinischen oder epidemiologischen Outcome-Parametern gemessen [Greiner 1999, S.62]. Als Nutzenparameter der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems wird der finale Outcome-Parameter „Gewonnene Lebensjahre“ gewählt. Dieser Parameter drückt aus, wie viele Lebensjahre durch den Einsatz des Telemedizinsystems gewonnen, das heißt wie viele zusätzliche Lebensjahre für die „ursprünglich Verkehrstoten“ erzielt werden können und ist besonders aus der Sicht der Gesellschaft relevant.

In einer Nebenrechnung wird zusätzlich der Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ betrachtet. Durch den Einsatz des Telemedizinsystems soll neben der Reduzierung der Verkehrstoten auch die Anzahl der Schwerverletzten bei Verkehrsunfällen vermindert werden. Für Krankenkassen als Kostenträger ist die Reduzierung der Getöteten und Schwerverletzten aus Kostengesichtspunkten von besonderem Interesse (Kapitel 4.5.2).

Kosteneinsparungen durch das Telemedizinsystem werden bei der Kosten- und nicht im Rahmen der Nutzenermittlung berücksichtigt (Kapitel 3.1.1).

Als Maßeinheit für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ dient die Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit von Unfallopfern durch den Einsatz des Telemedizinsystems. Bezogen auf das Durchschnittsalter der bisherigen Verkehrstoten und die durchschnittliche Lebenserwartung der männlichen und weiblichen Bevölkerung in Deutschland wird der Nutzenparameter berechnet.

Der Nutzen in Form von „Gewonnenen Lebensjahren“ ist der direkte Nutzen, der unmittelbar beim Unfallopfer entsteht. Obwohl die quantitative Erhöhung der Lebenserwartung ein tangibler Nutzenparameter ist, wird aufgrund der gewählten Studienform der Kosten-Wirksamkeits-Analyse und der eingeschränkten Datengrundlage auf eine monetäre Bewertung ebenso verzichtet wie auf die Berücksichtigung intangibler Effekte wie beispielsweise die Veränderung der Lebensqualität. In einer Nebenrechnung werden für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ die absoluten Veränderungen dieses Parameter als Maßeinheit verwendet.

In Analogie zur Kostenermittlung werden für beide Nutzenparameter Durchschnittswerte erfasst und zum Vergleich der alternativen Anwendungsstrategien werden Inkrementalbetrachtungen vorgenommen. Das heißt es werden die Nutzenunterschiede zwischen den alternativen Anwendungsstrategien in Bezug auf das Referenzobjekt untersucht.

Zur Bewertung der Veränderung der Überlebenswahrscheinlichkeit und zur Nutzenmessung werden die beiden folgenden Einflussfaktoren der präklinischen Notfallrettung genutzt: „Verkürzung des therapiefreien Intervalls“ und „Verbesserung der Laienhilfe“. Es wird davon ausgegangen, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit beziehungsweise das „Verletzungs-Outcome“ bei Verkehrsunfällen durch den Einsatz des Telemedizinsystems über die Verkürzung des therapiefreien Intervalls und die Verbesserung der Laienhilfe positiv beeinflusst werden kann.

Zunächst werden die beiden Einflussfaktoren definiert. Deren Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit beziehungsweise das „Verletzungs-Outcome“ bei Verkehrsunfällen wird im Rahmen einer Literaturrecherche überprüft (therapiefreies Intervall) und anhand einer empirischen Untersuchung (Laienhilfe) quantitativ abgeschätzt. Für eine allgemeine Beschreibung der beiden Einflussfaktoren wird auf das Kapitel 1.3.2 verwiesen. Anschließend wird eine Abschätzung auf die Nutzenparameter für die Kombination dieser beiden Einsatzfaktoren vorgenommen und der Nutzen des Telemedizinsystems ermittelt.

4.6.3.1  Verkürzung des therapiefreien Intervalls

Definition und Beschreibung

In der Literatur sind unterschiedliche Definitionen des therapiefreien Intervalls zu finden und daher wird folgende Festlegung getroffen: Das therapiefreie Intervall stellt die Zeitspanne vom Unfall bis zum Beginn der spezifischen Therapiemaßnahmen am Notfallpatienten durch das Notfallrettungspersonal und damit der professionellen notfallmedizinischen Versorgung dar und ist unabhängig von den Maßnahmen potentieller Laienhelfer am Unfallort [http://www.band-online.de; Czornik  2002, S.10; Hinkelbein 2004, S.129]. Diese Zeitspanne ist eine Grundlage für die Bewertung der Prozess- und insbesondere der Ergebnisqualität in der präklinischen Notfallrettung [Schlechtriemen 2000, S.380].

Gemäß dieser Definition setzt sich das therapiefreie Intervall aus der Meldefrist (Latenz) und der Hilfsfrist zusammen. Die Meldefrist ist die Zeitspanne vom Verkehrsunfall bis zum Gesprächsbeginn mit der Rettungsleitstelle [Hinkelbein 2004, S.128]. Die Hilfsfrist ist die Zeitspanne zwischen dem Eingang des Notrufes in der Rettungsleitstelle und dem Eintreffen des Notfallrettungspersonals am Unfallort. Ihre Dauer und Einhaltung wird gesetzlich in den Rettungsdienstgesetzen der einzelnen Bundesländer geregelt und dient der Sicherstellung einer bedarfsgerechten und flächendeckenden Notfallrettung [Hinkelbein 2004, S.130ff.]. Die Hilfsfrist ist eine Leistungsvorgabe zur Beurteilung der Strukturqualität im Rettungsdienst und der zentrale Parameter für die Bedarfsplanungen der rettungsdienstlichen Infrastruktur [Schlechtriemen 2000, S.380]. Für die Hilfsfrist existieren in den einzelnen Bundesländern nicht nur verschiedene Begriffe (zum Beispiel Reaktionszeit, Eintreffzeit), sondern es werden auch unterschiedlich bemessene Zeitspannen definiert [http://www.band-online.de]. In der nachfolgenden Abbildung ist dieser Sachverhalt graphisch dargestellt.

	Abbildung 19: Handelnde Personen, Maßnahmen und Zeiten in der Notfallrettung [in Anlehnung an Brinkmann 2002, S.17; Hinkelbein 2004, S.126ff.]

Bei Verkehrsunfällen im Jahr 1997 beträgt das therapiefreie Intervall 13 Minuten in Städten und 21 Minuten auf dem Land, wobei außerorts die Meldefrist circa 50% dieser Zeit einnimmt [MUVBW 1996, S.70]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommt eine Auswertung von circa 8.400 Verkehrsunfällen in den Erhebungsgebieten Hannover und Dresden für die Jahre 1999 bis 2003. Es ergibt sich ein therapiefreies Intervall von circa zwölf Minuten, wobei die Meldefrist circa fünf Minuten beträgt [Issing 2005]. Bei Untersuchungen der Hilfsfrist für Verkehrsunfälle für das Jahr 2000 trifft innerorts das erste Rettungsmittel unter Verwendung von Sonderrechten tagsüber im Mittel nach 6,9 Minuten und in der Nacht nach 7,1 Minuten am Einsatzort ein. Außerorts werden Verkehrsunfälle tagsüber in 8,7 Minuten und in der Nacht in 8,9 Minuten bedient [ Schmiedel  2002A, S.56ff.].

Der Ansatzpunkt des Telemedizinsystems zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls liegt in der Verkürzung der Meldefrist. Diese soll durch die automatische Unfallmeldung aufgrund der Pkw-Crash-Sensorik auf eine Minute verkürzt werden und damit würde das therapiefreie Intervall quasi der Zeitspanne der Hilfsfrist entsprechen. Feldtests in den USA belegen, dass die Meldefrist durch den Einsatz von „Automatic Crash Notification“ auf eine Minute gesenkt werden kann [Champion 2004, S.145; Kanianthra  2000, S.5].

Veränderungen der Zeitstrukturen in der Rettungsleitstelle und der Dispositionsqualität durch die automatische Unfallmeldung bleiben an dieser Stelle unberücksichtigt, da hierzu keine Daten vorliegen. Allerdings ist davon auszugehen, dass bei einer verbesserten Qualität des Meldebildes aufgrund der automatischen Unfallmeldung auch die zeitlichen Abläufe in der Rettungsleitstelle, die Disposition (zum Beispiel Auswahl des Rettungsmittels) und gegebenenfalls das weitere Einsatzgeschehen (zum Beispiel Information des Notfallrettungspersonals) optimiert werden können.

Untersuchungen zum Zusammenhang der Verkürzung des therapiefreien Intervalls und dem medizinischen Outcome von Unfallopfern

Wie im Kapitel 1.3.2.2 beschrieben, ist aus medizinischer Sicht gerade das therapiefreie Intervall entscheidend für das Outcome des Notfallpatienten und die schnellstmögliche adäquate notfallmedizinische Versorgung ist von entsprechend hoher Bedeutung [Schlechtriemen 2000, S.380]. Nachfolgend werden die Auswirkungen der Verkürzung des therapiefreien Intervalls auf die Unfallfolgen bei Verkehrsunfällen anhand der Erkenntnisse der wissenschaftlichen Forschung in der Literatur dargestellt.

„Einflussfaktoren auf die Überlebenswahrscheinlichkeit beim Polytrauma“

Auf der Basis prospektiv erhobener Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie über Schwerverletzte (5.353 Fälle) stellen Schwermann et al. im Rahmen einer bivariaten Analyse unter anderem fest, dass Unfallopfer um so häufiger versterben, je länger der Notarzt bis zum Eintreffen am Unfallort benötigt. Vor allem ab einem therapiefreien Intervall von mehr als 25 Minuten steigt die Letalität deutlich an. Eine multivariate Analyse ergibt, dass jede Minute, die der Notarzt länger benötigt, um den Unfallort zu erreichen, die Überlebenswahrscheinlichkeit des Unfallopfers um 3,3 Promille sinkt [Schwermann 2003, S.286ff.].

Telematik im Verkehr – STORM-Projekt

Im Jahr 1993 wird im Rahmen des „Regionalen Verkehrsmanagements Stuttgart“ (STORM Projekt) durch die Schaffung eines Datenverbundes aller Verkehrsbereiche im Raum Stuttgart eine bessere Nutzung und optimale Verknüpfung der bestehenden Verkehrssysteme und Straßen ermöglicht. Ein Teilprojekt ist die Etablierung eines Notrufsystems, das fahrzeugseitig aus einem System zur automatischen Unfallmeldung durch Aufprallsensoren inklusive Fahrzeugortung besteht. Die Informationen über das verunglückte Fahrzeug und den Unfallort werden an die Rettungsleitstelle übersendet mit dem Ziel, die Rettungszeiten zu verkürzen. Ergebnis dieses Feldversuches ist, dass innerorts das therapiefreie Intervall von 14 Minuten auf acht Minuten reduziert und damit die Überlebenswahrscheinlichkeit von schwerverletzten Unfallopfern um 7% gesteigert werden können. Außerorts wird das therapiefreie Intervall von 21 Minuten auf zwölf Minuten verkürzt und die Überlebenswahrscheinlichkeit um 12% erhöht [MUVBW 1996, S.8/13/67ff.].

eCall/ E-MERGE

Wie im Kapitel 1.4 beschrieben soll im Rahmen des 3. Europäischen Aktionsprogramms für die Straßenverkehrssicherheit die Zahl der 40.000 Verkehrstoten in der Europäischen Union bis 2010 um 50% reduziert werden. Als ein wichtiger Ansatzpunkt wird die Verkürzung des therapiefreien Intervalls identifiziert und entsprechend das Projekt „eCall“ mit dem Ziel aufgelegt, vom Jahr 2009 an alle Neufahrzeuge in Europa mit einem einheitlichen Notrufsystem „eCall“ auszustatten. Das „eCall-System“ setzt nach einem Zusammenstoß einen Notruf an eine Notrufzentrale ab und übermittelt den genauen Unfallort. Dieser Notruf kann entweder automatisch oder manuell ausgelöst werden und der Einsatz der Rettungsdienste soll durch schnellere Unfallmeldungen und genauere Standtortangaben beschleunigt werden. Aufgrund einer quantitativen und qualitativen Befragung ausgewählter internationaler Experten (Angabe der Wertebereiche in Klammern) wird mit einer Reduzierung der Verkehrstoten um 5% (5-10%) und der Schwerverletzten um 10% (5-15%) gerechnet. Es werden keine Auswirkungen des „eCall-Systems“ auf die Anzahl der Leichtverletzten erwartet. Durch ein vollständig ausgebautes „eCall-System“ sollen nach diesen Abschätzungen pro Jahr in Europa bis zu 2.000 Menschenleben gerettet werden [E-MERGE 2004, S.49; Europäische Kommission 2003, S.3ff.].

Projekt GSM-Schutzengel

Das GSM-Schutzengel-System besteht aus einem Mobilfunkgerät, das in der Lage ist, einen Unfall zu erkennen und automatisch den Notruf abzusetzen. Das Mobilfunkgerät enthält entweder einen stoßempfindlichen Sensor (Beschleunigungssensor) oder eine Verbindung zu den Sensoren des Pkws (zum Beispiel Airbag). Nachdem der Unfall erkannt wird, werden die geographischen Koordinaten mittels GSM an die Rettungsleitstelle übermittelt, die die Disposition des Notfallrettungspersonals auslösen kann. Zusätzlich kann das System potentielle Laienhelfer an den Unfallort leiten, aus einer Datenbank können die Krankheitsdaten des Unfallopfers an das Notfallrettungspersonal übermittelt und über eine Sprachverbindung kann das Unfallopfer von der Rettungsleitstelle beruhigt und potentielle Laienhelfer angeleitet werden. Bei einem flächendeckenden Einsatz des GSM-Schutzengel-Systems in Deutschland wird davon ausgegangen, dass jedes Jahr circa 10% der Verkehrstoten vermieden werden können. Es wird keine Spezifizierung dieses Einsparpotentials vorgenommen, sondern auf die Ergebnisse des STORM-Projektes (Kapitel 4.6.3.1) verwiesen [http://gsm-schutzengel.de].

„Reducing Highway Deaths and Disabilities with Automatic Wireless Transmission (...)“

Auf der Basis einer Untersuchung der US-amerikanischen Unfalldaten der NHTSA werden im Jahr 1997 die Zeitstrukturen bei Verkehrsunfällen in den USA und die Auswirkungen einer „Automatic Crash Notification“ inklusive der Softwarelösung „URGENCY“ analysiert. Die ACN nutzt die Unfalldaten aus der Pkw-Crash-Sensorik, verfügt über eine GPS-Lokalisierungsfunktion und schnurlose Kommunikationsmöglichkeiten. Champion et al. prognostizieren, dass durch die ACN die Meldefrist außerorts von durchschnittlich neun Minuten auf eine Minute gesenkt werden kann. Dadurch soll in den USA die Zahl der 24.000 Verkehrstoten außerorts um 3.000 Verkehrstote (12%) gesenkt werden. Für Europa wird eine Senkung der Verkehrstoten um 15% aufgrund der Einführung der ACN für möglich gehalten [Champion 1997].

Fazit der Literaturrecherche

In der nachfolgenden Übersicht werden die wesentlichen Ergebnisse der Literaturrecherche zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls bei Verkehrsunfällen und deren Nutzenpotential zusammengefasst.

Tabelle 37: Übersicht Literaturrecherche zur Verkürzung des therapiefreien Intervalls

Anhand der dargestellten Ergebnisse in der Literatur wird bestätigt, dass die Verkürzung des therapiefreien Intervalls sich positiv auf die Überlebenswahrscheinlichkeit beziehungsweise das medizinische Outcome der Unfallopfer auswirkt. Einschränkungen bei der Interpretation der Studienergebnisse ergeben sich allerdings dadurch, dass meist die Rechenmodelle beziehungsweise Datengrundlagen nicht verfügbar sind beziehungsweise nicht dargestellt werden. Dies hängt vermutlich damit zusammen, dass geeignete Daten für empirische Untersuchungen nur begrenzt verfügbar sind und diese in der erforderlichen Qualität kaum prospektiv erhoben werden können.

Für die weiteren Analysen und Berechnungen zur Nutzenermittlung der Verkürzung des therapiefreien Intervalls werden die Annahmen aus dem Projekt „eCall/ E-MERGE“ verwendet: Reduzierung der Verkehrstoten um 5% und der Schwerverletzten um 10%. Die anderen Ergebnisse der Literaturrecherche weisen eine vergleichbare Größenordnung auf. Mit dieser Annahme ist zusätzlich ein Vergleich zwischen dem Telemedizinsystem und dem „eCall-System“ möglich.

Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden die Auswirkungen der Variationen dieser Nutzenpotentiale untersucht. Da das Zustandekommen der Nutzenpotentiale in der Literatur kaum nachvollziehbar dargestellt wird, werden die durch die Verkürzung des therapiefreien Intervalls erzielbaren Nutzengrößen durchaus kritisch hinterfragt. Demzufolge wird im Kapitel 5.1.6.1 die US-amerikanische Datenbank CDS ausgewertet, um den Einfluss der Verkürzung der Meldefrist auf die Überlebenswahrscheinlichkeit beziehungsweise das „Verletzungs-Outcome“ von Unfallopfern von Verkehrsunfällen in den USA zu analysieren und um abzuschätzen, ob die vorausgehend angenommenen Nutzenpotentiale realistisch sind.

Definition und Beschreibung

Unter dem Einflussfaktor „Verbesserung der Laienhilfe“ wird verstanden, dass Laienhilfe am Unfallort durchgeführt und die Qualität der Laienhilfe verbessert wird. Laienhilfe bezeichnet nachfolgend die Erste-Hilfe-Maßnahmen durch medizinische Laien am Unfallort vor Eintreffen des Notfallrettungspersonals und ist damit von den Maßnahmen von Ärzten oder Notfallrettungspersonal abzugrenzen, die zufällig als Erste am Unfallort sind. Als Erste-Hilfe-Maßnahmen werden insbesondere lebensrettende Sofortmaßnahmen bei Störung des Bewusstseins, der Atmung und von Herz und Kreislauf, Maßnahmen bei Schock und Erstickungsgefahr, Blutungsstillung und Wundversorgung, Herz-Lungen-Wiederbelebung, aber auch psychologische Betreuung verstanden [ Keggenhoff  2003, S.29ff. ].

Laienhelfer sind verpflichtet, Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Unfallopfern durchzuführen. Unterlassene Hilfeleistung bei Unglücksfällen wird gemäß § 323c StGB vom Gesetzgeber mit Freiheits- oder Geldstrafe geahndet. Hintergrund dieser Regelung ist, dass Laienhelfer in 59% der Fälle vor dem Eintreffen des Notfallrettungspersonals am Unfallort sind und daher für die Sicherstellung einer suffizienten Laienhilfe prädestiniert sind [ Thierbach  2004, S.274]. So ist die Überlebenswahrscheinlichkeit beziehungsweise das medizinische Outcome des Unfallopfers in hohem Maße von der Laienhilfe abhängig. Das später eintreffende Notfallrettungspersonals hat deutlich schlechtere Ausgangsbedingungen [ Donner-Banzhoff  1999, S.140] „Im großstädtischen Raum ist der Notarztdienst mit kurzen Eintreffzeiten und hohem Ausbildungs- und Trainingsstand eher in der Lage, fehlende Erste Hilfe von Laien zu kompensieren. Im ländlichen Raum mit naturgemäß längeren Eintreffzeiten der Rettungsmittel nimmt die vitale Bedeutung der Laienhilfe zu“ [Bartsch 1989, S.77].

Wie im Kapitel 1.3.2.1 dargestellt, ist jedoch in der Praxis festzustellen, dass die Laienhelfer bei Verkehrsunfällen einerseits zu wenig helfen (fehlende Motivation) und anderseits nicht suffizient helfen (mangelhafte Kompetenz). Dieser Mangel soll durch das Telemedizinsystem mit der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ behoben werden.

Analyse einer empirischen Untersuchung

Für die Nutzenbewertung der Verbesserung der Laienhilfe durch das Telemedizinsystem wird Bezug auf eine Analyse von Verkehrunfällen in Deutschland genommen [Issing 2005]. Diese empirische Untersuchung beschäftigt sich spezifisch mit der Abschätzung der Auswirkungen von Laienhilfe auf die Überlebenswahrscheinlichkeit von Unfallopfern bei Verkehrsunfällen. Die Ergebnisse dieser Analyse werden auf den Einsatz des Telemedizinsystems bezogen. Dementsprechend wird die Wahrscheinlichkeit berechnet, dass durch Laienhilfe die Zahl der Verkehrstoten gesenkt werden kann und es wird abgeschätzt, welchen Einfluss die Suffizienz der Laienhilfe hat. Auf der Basis der Ergebnisse für die Überlebenswahrscheinlichkeit wird eine Abschätzung für eine mögliche Reduzierung der Schwerverletzten vorgenommen.

Schritt 1: Datenbank und Datengrundlage

Im Rahmen der durchgeführten empirischen Untersuchung werden die Daten der GIDAS-Datenbank genutzt. Diese Datenbank ist ein 1973 initiiertes Gemeinschaftsprojekt unter anderem der Bundesanstalt für Straßenwesen und der Forschungsvereinigung Automobiltechnik in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover und der Universität Dresden. In dieser Datenbank werden derzeit jährlich in den Erhebungsgebieten Hannover und Dresden circa 2.000 Verkehrsunfälle mit Personenschäden nach einem statistischen Stichprobenplan erfasst. Insgesamt werden circa 500 bis 3.000 Informationen pro Unfall aufgenommen und unter anderem Umweltbedingungen, Fahrzeugdeformationen, Crashinformationen, Unfallhergang, personenspezifische Informationen, Verletzungsmuster und präklinische und klinische Versorgung abgebildet.

Mit dem Einsatz der GIDAS-Datenbank besteht Zugriff auf circa 8.400 Unfälle mit circa 10.000 verletzten Personen, die im Zeitraum von 1999 bis 2003 erfasst worden sind (Datenbank-Stand: 18. Februar 2004).

Schritt 2: Zielsetzung der Untersuchung und Methodik

Das Ziel der durchgeführten empirischen Untersuchung ist unter anderem die Überprüfung der Zusammenhänge zwischen durchgeführten Erste-Hilfe-Maßnahmen von Laienhelfern bei Verkehrsunfällen und den Unfallfolgen (überlebt, verstorben) für die Unfallopfer. Daneben werden unter anderem Personeneigenschaften (Alter, Alter-Quadrat) und die Schwere der Unfallverletzungen (MAIS, ISS, GCS) berücksichtigt.

Neben bivariaten Analysen werden mögliche Zusammenhänge in einer multivariaten Analyse mittels der logistischen Regression untersucht. Die Unfallfolgen stellen die abhängige Variable dar. Als unabhängige Variablen werden unter anderem die Verletzungsschwere, das Alter und die durchgeführten Erste-Hilfe-Maßnahmen einbezogen.

Schritt 3: Ergebnis der empirischen Untersuchung für die Unfallfolge „Überleben“

In die Analyse der Unfallfolge „Überleben“ werden 1.244 Datensätze einbezogen, für die bekannt ist, ob Erste-Hilfe-Maßnahmen durchgeführt worden sind. Mit dem Entscheidungskriterium der Verletzungsschwere (MAIS 3-5) werden 399 Datensätzen berücksichtigt und hiervon können 352 Datensätze verwendet werden, für die die Ausprägungen der einbezogenen unabhängigen Variablen vollständig erfasst sind. Weitere 91 Personen erleiden tödliche beziehungsweise derzeit nicht behandelbare Verletzungen (MAIS 6). Das Ergebnis der logistischen Regression für MAIS 3-5 Verletzungen ist nachfolgend dargestellt.

Tabelle 38: Ergebnis der logistischen Regression für Unfallfolge „Überleben“; abhängige Variable: Tod (0: überlebt, 1: verstorben); Nagelkerke-R-Quadrat = 0,578 [Issing 2005]

Schritt 4: Berechnung beziehungsweise Abschätzung des Nutzens der Verbesserung der Laienhilfe

Schritt 4.1: Berechnung der Unfallfolge „Überleben“

Zur Berechnung des Nutzens der Laienhilfe für die betrachtete Unfallfolge „Überleben“ wird folgendermaßen vorgegangen:

1. Berechnung der aggregierten Einflussstärken (Logits) der unabhängigen Variablen (Ist-Ausprägungen) auf die abhängige Variable (überlebt, verstorben) für Erste-Hilfe-Maßnahmen = Ist (Ist-Ausprägung Laienhilfe) und Erste-Hilfe-Maßnahmen = 1 („immer Laienhilfe“); MAIS 3-5
2. Abschätzung der logistischen Funktion (p) für die Wahrscheinlichkeiten der erwarteten Ausprägungen der abhängigen Variable „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ und „immer Laienhilfe“ mit Ist-Ausprägung der weiteren unabhängigen Variablen; MAIS 3-5
3. Vergleich der vorhergesagten Eintrittswahrscheinlichkeiten „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ mit „immer Laienhilfe“ für die abhängige Variable; MAIS 3-5
4. Abschätzung des Bewertungsmaßstabes des Telemedizinsystems durch Vergleich „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ mit „immer Laienhilfe“; MAIS 3-6
5. Abschätzung des Einflusses der Qualität von Laienhilfe auf die betrachtete Unfallfolge „Überleben“

In der nachfolgenden Tabelle sind die Ergebnisse der Berechnung des Nutzens der Laienhilfe für die Unfallfolge „Überleben“ ohne Betrachtung der Suffizienz der Laienhilfe dargestellt.

Tabelle 39: Berechnung des Nutzenpotentials für Unfallfolge „Überleben“ bei „immer Laienhilfe“ [in Anlehnung an Issing 2005]

Bei der Auswertung der Daten fällt auf, dass der Anteil der Laienhilfe in der GIDAS-Datenbank bei 87,22% liegt. Dies ist verglichen mit Abschätzungen anderer Untersuchung in der Literatur als sehr hoch zu bewerten (Kapitel 1.3.2.1). Mit dem Modell der logistischen Regression werden in Bezug auf die 352 betrachteten Personen (MAIS 3-5) 73,38 Verkehrstote vorhergesagt. Die Ist-Ausprägung liegt für diese Personengruppe bei 73 Verstorbenen und dies spricht, ebenso wie das Nagelkerke-R-Quadrat = 0,578, für die Güte des Regressionsmodells.

Insgesamt lässt sich mit dieser Berechnung prognostizieren, dass durch den Einsatz des Telemedizinsystems und der damit verbundenen Motivation der Unfallzeugen zur Durchführung von Laienhilfe die Zahl der Verkehrstoten um 3,65% reduziert werden kann. Dabei wird allerdings unterstellt, dass aufgrund des Telemedizinsystems in allen Fällen Laienhilfe geleistet wird. Diese Annahme ist durchaus kritisch zu diskutieren und wird in der nachfolgenden Abschätzung zur Qualität der Laienhilfe eingeschränkt.

Es ist zu berücksichtigen, dass das Telemedizinsystem auch die Qualität der Laienhilfe und damit die Überlebenswahrscheinlichkeit der Unfallopfer verbessert. So werden Laienhelfer mittels der Systemkomponente „Telemedizin für Laienhelfer“ bei Erste-Hilfe-Maßnahmen am Unfallort per Audio- und Videoverbindung von Ärzten im Telemedizincenter unterstützt und es werden zusätzliche Diagnose- und Therapiemöglichkeiten eingesetzt (Tabelle 8). Daher ist davon auszugehen, dass die durch die Verbesserung der Qualität der Laienhilfe die Anzahl der Verkehrstoten weiter reduziert werden kann.

Allerdings liegen für eine Abschätzung der Auswirkungen der möglichen Erhöhung der Qualität der Laienhilfe auf die Unfallfolge „Überleben“ bei Verkehrsunfällen keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor [Dick 2003, S.673ff.]. Daher werden nachfolgend die Ergebnisse einer Studie zum Einfluss der Laienreanimation bei Herz-Kreislauf-Stillständen herangezogen [ Gallagher  1995, S.1922ff.]. Im Rahmen dieser Untersuchung wird die Suffizienz von durchgeführten Herz-Lungen-Wiederbelebungen analysiert. Insgesamt beträgt für das Verhältnis von Überlebens- zu Letalitätswahrscheinlichkeit bei Laienreanimation der Effekt-Koeffizient odds ratio (OR) = 3,7 (95% Konfidenzintervall: 1,7-8,8; p<0,001). Für die durchgeführte Untersuchung auf Basis der GIDAS-Daten (Tabelle 38) ist der OR = 3,2 (95% Konfidenzintervall: 1,2-8,8; p<0,03) und kommt trotz deutlicher Unterschiede im Studiendesign und der betrachteten Notfälle dem Ergebnis von Gallagher et al. sehr nahe [Issing 2005]. Für die suffiziente Laienreanimation beträgt der OR = 5,7 (95% Konfidenzintervall: 2,7-12,2; p<0,001). Dieser Effekt-Koeffizient für suffiziente Laienhilfe wird herangezogen, um eine Abschätzung vorzunehmen, welchen Einfluss die Qualität der Laienhilfe auf die Unfallfolge „Überleben“ hat. Entsprechend wird angenommen, dass die Suffizienz der Laienhilfe nach Gallagher et al. der erreichbaren Qualität der Laienhilfe durch das Telemedizinsystem in der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ entspricht. Folglich wird dieser entsprechend angepasste Koeffizient B = -1,740 für das logistische Regressionsmodell auf die verwendbaren Daten der GIDAS-Datenbank angewendet. Dabei werden jedoch nur die „Ist-Ausprägungen Laienhilfe“ berücksichtigt, dass heißt es wird davon ausgegangen, dass der idealtypische Fall von „immer Laienhilfe“ durch den Einsatz des Telemedizinsystems nicht realistisch ist. In der nachfolgenden Tabelle ist die Abschätzung der Reduzierung der Verkehrstoten für die „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ bei suffizienter Qualität dargestellt.

Tabelle 40: Berechnung des Nutzenpotentials für Unfallfolge „Überleben“ bei „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ und angemessener Qualität der Laienhilfe [in Anlehnung an Issing 2005]

Die vorgenommene Berechnung wird auf 9% aufgerundet, da einerseits der in der GIDAS-Datenbank zugrunde gelegte Anteil der Laienhilfe von 87,22% als in der Realität sehr hoch eingeschätzt wird. Anderseits wird angenommen, dass die Qualität der Laienhilfe durch die fachspezifische Anleitung des ärztlichen Personals im Telemedizincenter zusätzlich gesteigert werden kann. Entsprechend dieser Abschätzung wird in den nachfolgenden Berechnungen davon ausgegangen, dass der Bewertungsmaßstab für „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ durch das Telemedizinsystem mit der entsprechenden Qualitätsverbesserung der Laienhilfe 9% beträgt. Das heißt es wird prognostiziert, dass die Zahl der Verkehrstoten mit der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ um 9% reduziert werden kann. Im Kapitel 5.1.6.2 werden diese Annahmen diskutiert.

Schritt 4.2: Abschätzung der Unfallfolge „Verletzungs-Outcome“

Eine Auswertung der Unfallfolge „Verletzungs-Outcome“ (schwerverletzt, leichtverletzt) wird an dieser Stelle nicht durchgeführt. Im Rahmen der Analysen wird festgestellt, dass es einen positiven Zusammenhang zwischen der Verletzungsschwere und der Durchführung von Laienhilfe gibt [Issing 2005]. Das heißt Laien helfen umso häufiger, je schwerer die Unfallopfer verletzt sind beziehungsweise nicht- oder wenigverletzten Personen wird nicht oder selten geholfen. Qua Definition ist jedoch bei Leichtverletzten auch weniger oft Laienhilfe notwendig als bei Schwerverletzten (Klassifikation gemäß StVUnfStatG; Kapitel 4.5.2.1). Entsprechend kann aufgrund der retrospektiv erhobenen Daten keine logistische Regression mit Verletzungsschwere und Erste-Hilfe-Maßnahmen als unabhängige Variable und der Unfallfolge „Verletzungs-Outcome“ als abhängige Variable durchgeführt beziehungsweise sinnvoll interpretiert werden.

Für die nachfolgende Nutzenermittlung wird für die Unfallfolge „Verletzungs-Outcome“ mit einem Bewertungsmaßstab in der Größenordnung der Unfallfolge „Überleben“ kalkuliert. Das heißt es wird davon ausgegangen, dass durch die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ und damit der „Ist-Ausprägung Laienhilfe“ mit suffizienter Qualität die Zahl der Schwerverletzten um 9% gesenkt werden kann.

Zusammenfassend sind die Bewertungsmaßstäbe für die beiden Einflussfaktoren „Verkürzung des therapiefreien Intervalls“ und „Verbesserung der Laienhilfe“ in der nachfolgenden Abbildung dargestellt.

	Abbildung 20: Vorgehensweise bei der Abschätzung der Bewertungsmaßstäbe für die Nutzenermittlung und Ergebnisse

Die Nutzengrößen der Verbesserung der Laienhilfe werden im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) variiert und entsprechend werden die Auswirkungen dieser Veränderungen analysiert. In der Diskussion (Kapitel 5.1.6.2) wird das Ergebnis der vorgenommenen Abschätzung der Nutzengrößen hinterfragt und mit den Erkenntnissen der wissenschaftlichen Forschung in der Literatur verglichen.

Nachfolgend wird für die beiden betrachteten Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ und „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ das Nutzenpotential für das Jahr 2002 ermittelt.

4.6.4.1  Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“

Schritt 1: Berechnung der Lebenserwartung

Für die Berechnung der durchschnittlichen Lebenserwartung der Verkehrstoten werden die Daten der Sterbetafel des statistischen Bundesamtes für die Jahre 2001 bis 2003 und die Einteilung der Unfallopfer nach Altersklassen genutzt [Destatis 2004]. Für die Verteilung der Unfallopfer nach Geschlechtern werden die Daten aus dem Jahr 1994 der BASt verwendet (Tabelle 26). Der Anteil der Männer liegt bei 59% und der Anteil der Frauen bei 41%, wobei von einer identischen Verteilung für die Verkehrstoten ausgegangen wird. Entsprechend der Altersgruppen nach Destatis wird in der nachfolgenden Tabelle das durchschnittliche Alter der Verkehrstoten in den Altersgruppen berechnet.

Tabelle 41: Durchschnittsalter der männlichen und weiblichen Unfallopfer in den Altersgruppen 2002 [Destatis 2004]

Gemäß der Sterbetafel liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei einer Geburt im Jahr 2002 bei Männern bei 76 Jahren und bei Frauen bei 81 Jahren. Hieraus wird die durchschnittliche Lebenserwartung für 2002 ermittelt, die die Verkehrstoten „eigentlich“ gehabt hätten, wenn sie nicht tödlich verunfallt wären [Destatis 2004].

Tabelle 42: Durchschnittliche Lebenserwartung der männlichen und weiblichen Unfallopfer in den Altersgruppen 2002 [Destatis 2004]

Schritt 2: Berechnung der Ergebniswahrscheinlichkeiten

Die Ausgangsbasis für die Berechnung der Ergebniswahrscheinlichkeiten in Bezug auf den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ ist die Unfallsituation im Jahr 2002. In der nachfolgenden Tabelle werden die Getöteten (und Verletzten) nach Alters- und Benutzergruppen dargestellt [Destatis 2005A; Destatis 2005B].

Tabelle 43: Getötete und verletzte Unfallopfer nach Alters- und Benutzergruppen 2002 [Destatis 2005A; Destatis 2005B]

Schritt 2.1: Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“

Für die Berechnung der Ergebniswahrscheinlichkeiten werden die folgenden Annahmen getroffen:

• Das Telemedizinsystem ist im Pkw installiert und entsprechend kann die automatische Unfallmeldung „nur“ für Pkw-Insassen einen Nutzen erzielen beziehungsweise das Nutzenpotential der Ausstattungsvariante kann nur für diese Personengruppe ausgeschöpft werden. Andere Benutzergruppen werden in diese Berechnungen nicht einbezogen. Der Anteil der getöteten Pkw-Insassen liegt bei 58,5%, das heißt die Basis für die Berechnung möglicher verhinderter Verkehrstoter liegt bei 4.005 Toten [Destatis 2005A].
• Pro polizeilich erfassten Unfall im Jahr 2002 versterben durchschnittlich 1,10 Personen [Destatis 2005A]. Das Telemedizinsystem im Pkw meldet sowohl die Unfalldaten als auch die Besetzung des Pkws und kann entsprechend allen verunglückten Pkw-Insassen nutzen.
• Die Altersgruppenverteilung für die Benutzergruppe Pkw ist identisch mit der gesamten Altersgruppenverteilung und eine Reduzierung der Verkehrstoten erfolgt mit identischen Anteilen über alle Altersgruppen.
• Die Berechnung erfolgt für die Variante 100% Marktdurchdringung.

In der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ verkürzt das Telemedizinsystem das therapiefreie Intervall. Im Kapitel 4.6.3.1 wird dargestellt, dass diese Verkürzung die Verkehrstoten um 5% reduziert. Entsprechend lassen sich die getöteten Pkw-Insassen durch den Einsatz des Telemedizinsystems verringern und es ergibt sich das nachfolgend dargestellte Einsparpotential für Männer und Frauen.

Tabelle 44: Verringerung der getöteten Pkw-Insassen durch die automatische Unfallmeldung 2002

Der Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ lässt sich aus der Verringerung der getöteten männlichen und weiblichen Pkw-Insassen und deren durchschnittliche Lebenserwartung (Tabelle 42) berechnen. Durch die automatische Unfallmeldung des Telemedizinsystems ergibt sich ein Nutzenpotential im Jahr 2002 von 7.448 gewonnenen Lebensjahren, 4.172 bei Männern und 3.275 bei Frauen.

Tabelle 45: Gewonnene Lebensjahre durch die automatische Unfallmeldung 2002; Rundungsdifferenzen

Schritt 2.2: Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“

Für die Berechnung der Ergebniswahrscheinlichkeiten werden die folgenden Annahmen getroffen:

• Allen Unfallopfer kann durch das Telemedizinsystem geholfen werden, das heißt es ist für jede verunfallte Person ein System verfügbar, entweder aus dem verunfallten Pkw oder dem Pkw eines Unfallzeugens/ Laienhelfers.
• Eine Reduzierung der Verkehrstoten erfolgt mit identischem Anteil über alle Altersgruppen.
• Die Berechnung erfolgt für die Variante 100% Marktdurchdringung.

Durch die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ wird die Motivation der Laienhelfer erhöht und die Qualität der Laienhilfe verbessert. Wie im Kapitel 4.6.3.2 dargestellt wird davon ausgegangen, dass durch die Verbesserung der Laienhilfe 9% der Verkehrstoten vermieden werden könnten. Analog der Berechnungen in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ ergibt sich damit durch die Verbesserung der Laienhilfe eine Verringerung der Verkehrstoten um 363 Männer und 252 Frauen.

Tabelle 46: Verringerung der getöteten Pkw-Insassen durch die Verbesserung der Laienhilfe 2002

Analog der Berechnungen in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ ergibt sich für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ durch die Verbesserung der Laienhilfe ein Nutzenpotential im Jahr 2002 von insgesamt 22.876 gewonnenen Lebensjahren, 12.815 bei Männern und 10.061 bei Frauen.

Tabelle 47: Gewonnene Lebensjahre durch die Verbesserung der Laienhilfe 2002

Schritt 2.3: Ausstattungsvariante „Vollausstattung“

Die Ausstattungsvariante „Vollausstattung“ kombiniert die Systemkomponenten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“. Entsprechend gelten für die nachfolgenden Berechnungen die Annahmen der beiden Systemkomponenten und es wird davon ausgegangen, dass sich für das Nutzenpotential in der „Vollausstattung“ jeweils 90% des Nutzenpotentials der Einzelsystemkomponenten erreichen lässt. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden die Auswirkungen der Variation dieses Nutzenpotentials untersucht.

Entsprechend dieser Annahmen ergibt sich für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ in der „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems durch die Verringerung der Verkehrstoten um 734 Personen ein Nutzenpotential für das Jahr 2002 von insgesamt 27.291 gewonnenen Lebensjahren, 15.289 bei Männern und 12.003 bei Frauen.

Tabelle 48: Gewonnene Lebensjahre durch die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems 2002; Rundungsdifferenzen

Fazit: Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“

In der nachfolgenden Tabelle sind die Nutzenpotentiale für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ für die einzelnen Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems in der Zusammenfassung dargestellt.

Tabelle 49: Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ nach Ausstattungsvarianten; * „Reduzierung Getötete“ dient als Hilfsgröße zur Berechnung des Nutzenparameters; Annahme: 100% Marktdurchdringung

Gerade aus der Perspektive der Krankenkassen als Kostenträger ist der Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ nur begrenzt aussagekräftig. Entsprechend der Festlegungen im Kapitel 4.6.1 wird daher zusätzlich der Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ im Rahmen einer Nebenrechnung betrachtet.

Schritt 1: Personenschäden bei Verkehrsunfällen im Jahr 2002

In Deutschland verunglücken im Jahr 2002 bei circa 2,3 Mio. Verkehrsunfällen 483.255 Personen, wobei 6.842 Personen getötet und 88.382 Personen schwerverletzt werden (Tabelle 1). Der Anteil der Schwerverletzten an den verletzten Personen liegt bei 18,55%.

Schritt 2: Berechnung der Ergebniswahrscheinlichkeiten

Der Nutzenparameter wird für die jeweilige Ausstattungsvariante des Telemedizinsystems getrennt berechnet. Sowohl bezüglich der Annahmen als auch der Berechnung der Reduzierung der Verkehrstoten für die einzelnen Ausstattungsvarianten wird auf die Ausführungen im vorausgegangenen Kapitel 4.6.4.1 verwiesen (unter anderem 100% Marktdurchdringung), wobei die Annahmen für die Verkehrstoten entsprechend für die Schwerverletzten gelten.

Schritt 2.1: Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“

Aufgrund der automatischen Unfallmeldung des Telemedizinsystems wird das therapiefreie Intervall verkürzt. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Getöteten um 5% und die Schwerverletzten um 10% reduziert werden können (Kapitel 4.6.3.1).

Entsprechend dieser Annahmen lassen sich die Verkehrstoten um 201 Personen reduzieren (Tabelle 44). Von den 88.382 schwerverletzten Personen sind unter der Annahme der Gleichverteilung der Verletzten 61,29% Personen Pkw-Insassen (Tabelle 43), die von der automatischen Unfallmeldung des Telemedizinsystems profitieren können. Dementsprechend lässt sich die Zahl der Schwerverletzten um 5.417 Personen vermindern. Diese gelten in der Folge als Leichtverletzte.

Schritt 2.2: Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“

Potentielle Unfallzeugen beziehungsweise -beteiligte werden durch die Einsatzmöglichkeiten des Telemedizinsystems motiviert, den Unfallopfern zu helfen. Außerdem kann die Qualität der Laienhilfe gesteigert werden. Es wird erwartet, dass die Verkehrstoten und die Schwerverletzten jeweils um 9% gesenkt werden können (Kapitel 4.6.3.2).

Damit kann die Zahl der Getöteten um 615 Personen, die Zahl der Schwerverletzten um 7.946 Personen gesenkt werden (Tabelle 46).

Schritt 2.3: Ausstattungsvariante „Vollausstattung“

Entsprechend der Berechnungen für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ wird davon ausgegangen, dass sich für das Nutzenpotential in der „Vollausstattung“ jeweils 90% des Nutzenpotentials der Einzelsystemkomponenten erreichen lässt. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) werden die Auswirkungen der Variation dieses Nutzenpotentials untersucht.

Gemäß dieser Annahmen ergibt sich für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ in der „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems ein Nutzenpotential für das Jahr 2002 von 734 reduzierten Verkehrstoten und 12.027 verminderten schwerverletzten Personen.

Fazit: Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“

Für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ der Nebenrechnung sind die Nutzenpotentiale für die einzelnen Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems im nachfolgenden Überblick dargestellt.

Tabelle 50: Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ nach Ausstattungsvarianten 2002; Annahme: 100% Marktdurchdringung

Die Einführung des Telemedizinsystems ist ein Vorhaben, bei dem sich die Kosten und der Nutzen über mehrere Jahre verteilen. Als Zeithorizont für die Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems wird ein Zeitraum von zehn Jahren gewählt. Gemäß den getroffenen Annahmen wird innerhalb dieses Zeithorizontes eine Marktdurchdringung des Telemedizinsystems von 100% erreicht und es können somit die Gesamtauswirkungen des Einsatzes des Systems abgeschätzt und gegebenenfalls für die weitere Zukunft prognostiziert werden.

Zur Vergleichbarkeit des Einsatzes des Telemedizinsystems mit alternativen „Anlage- beziehungsweise Investitionsmöglichkeiten“ und in Anlehnung an den „Hannoveraner Konsens“ und internationale Gepflogenheiten werden die künftigen Kosten- und Nutzenbewertungen des Telemedizinsystems mit einem Diskontierungssatz von 5% diskontiert [Greiner 2002A, S.217; Wasem  1999, S.127]. Die Auswirkungen einer Diskontierung mit unterschiedlichen Diskontierungssätzen in Höhe von 0% und 10% auf die Robustheit des Basisergebnisses werden im Rahmen der Sensitivitätsanalysen (Kapitel 4.9) überprüft. In einer Hauptrechnung werden die monetär bewertbaren Kostenparameter, in einer Nebenrechnung alle relevanten Kosten- und Nutzenparameter diskontiert. Entsprechend des gewählten Zeithorizontes werden die jeweiligen Barwerte der zukünftigen Kosten- und Nutzenbewertungen mit Hilfe der Diskontierungsmethode berechnet. Als Basisjahr, auf das sich der Barwert bezieht, wird das erste Jahr der Einführung des Telemedizinsystems gewählt [Schulenburg 1995, S.53]. Der Barwert einer Zahlungsreihe (analog für Nutzen) ergibt sich nach der folgenden Formel:

	Abbildung 21: Formel zur Berechnung: Barwert Kosten und Nutzen [Greiner 2002A, S.216]

In Bezug auf eine zu erwartende Inflation werden die folgenden Annahmen getroffen: Alle zu berücksichtigenden Kostenparameter unterliegen derselben Inflationsrate. Die prognostizierte Preissteigerungsrate wird nicht berücksichtigt, das heißt die Preise werden als stabil angenommen. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) wird die prognostizierte Preissteigerungsrate bei allen Kostenparametern berücksichtigt [Greiner 2002A, S.219].

Zunächst werden die ermittelten Kosten- und Nutzenbewertungen für die jeweilige Ausstattungsvariante des Telemedizinsystems mit dem Referenzobjekt (das heißt dem „Nicht-Einsatz“ von Telemedizin in der präklinischen Notfallrettung) verglichen. Diese Vorgehensweise ist in der nachfolgenden Darstellung für beispielhafte Kosten- und Nutzenparameter zusammenfassend abgebildet.

	Abbildung 22: Vorgehensweise der Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems [in Anlehnung an Burchert 1998, S.10]

Zur Beurteilung, ob und welche alternative Anwendungsstrategie (Ausstattungsvariante) des Telemedizinsystems „besser“ im Sinne der Effizienz ist, werden die jeweiligen Kosten-Wirksamkeits-Quotienten berechnet und miteinander verglichen. Der kleinste Quotient stellt die Anwendungsstrategie dar, die im Rahmen der Kosten-Wirksamkeits-Analyse empfohlen wird.

	Abbildung 23: Berechnung: Kosten-Wirksamkeits-Quotient [in Anlehnung an Greiner 1999, S.63]

Nachfolgend werden die für die Berechnung des Basisergebnisses zugrunde gelegten Annahmen zusammenfassend dargestellt: allgemeine Annahmen, Annahmen für die drei betrachteten Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems und Annahmen für die betroffenen Unfallopfer. Für die Erläuterungen dieser Annahmen wird auf die Ausführungen in den vorausgegangenen Kapiteln verwiesen.

Aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen gelten die folgenden allgemeinen Annnahmen für das Basisergebnis:

• Marktdurchdringung des Systems: 10% p.a.
• Produzierte Einheiten des Systems: 4,4 Mio. p.a.
• Zeithorizont: zehn Jahre
• Diskontierungssatz: 5% p.a.
• Entwicklung der Personenschäden bei Verkehrsunfällen: Konstante absolute Zahlen für Getötete und Schwerverletzte

Tabelle 51: Annahmen für Basisergebnis in Bezug auf die drei betrachteten Ausstattungsvarianten; * bei 100% Marktdurchdringung

Tabelle 52: Annahmen für Basisergebnis in Bezug auf die Unfallopfer

4.8.3.1  Berechnung des Basisergebnisses

Grundlage für die Berechnung des Einsparpotentials bei Personenschäden ist die Annahme, dass ein durch den Einsatz des Telemedizinsystems „reduzierter Getöteter“ zu einem „Schwerverletzten“ und ein „reduzierter Schwerverletzter“ zu einem „Leichtverletzten“ wird. Entsprechend dieser Theorie ergeben sich für die Veränderungen des Gesundheitszustandes der Unfallopfer aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen die nachfolgend dargestellten Einsparpotentiale beziehungsweise Mehrkosten.

Tabelle 53: Einsparpotentiale und Mehrkosten bei Personenschäden, Basisergebnis

Für das erste Jahr des Einsatzes des Telemedizinsystems ergeben sich für die beschriebenen Annahmenvariationen aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen unterschieden nach den Ausstattungsvarianten die folgenden Basisergebnisse.

Tabelle 54: Basisergebnis aus Gesellschaftssicht im ersten Jahr; * notwendig für Berechnungen Personenschäden, aber kein Nutzenparameter aus Gesellschaftssicht

Tabelle 55: Basisergebnis aus Krankenkassensicht im ersten Jahr; * nicht notwendig für Berechnungen

Die beiden Basisergebnisse unterscheiden sich aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen maßgeblich im Bereich der Systemkosten und der Kosteneinsparungen beziehungsweise Mehrkosten bei den Personenschäden. Dies ist auf die getroffenen Annahmen und das Untersuchungsdesign zurückzuführen. In Bezug auf die Kosteneinsparpotentiale durch Strukturverbesserungen und die Nutzenpotentiale werden für beide Perspektiven identische Ergebnisse ermittelt. Aus Sicht der Gesellschaft dienen dabei die Ergebnisse des Nutzenparameters „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ der Berechnung der Einsparpotentiale bei den Personenschäden, der Nutzen wird aus Sicht der Gesellschaft über den Parameter „Gewonnene Lebensjahre“ dargestellt.

Im Ergebnis erlaubt die gewählte Kosten-Wirksamkeits-Analyse unter Beachtung der Annahmen

• für den Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ aus Gesellschaftssicht eine Aussage darüber, welche Kosten für den Gewinn eines zusätzlichen Lebensjahres durch die gewählte Anwendungsstrategie des Telemedizinsystems verursacht werden und
• für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ aus Krankenkassensicht eine Bewertung, welche Kosten für die Vermeidung eines Getöteten beziehungsweise Schwerverletzten in Bezug auf die gewählte Anwendungsstrategie des Telemedizinsystems aufgewendet werden müssen.

In den beiden nachfolgenden Tabellen sind die Ausprägungen der Kosten- und Nutzenparameter aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen für die einzelnen Jahre in den absoluten jährlichen Ausprägungen (ohne Diskontierung) dargestellt.

Tabelle 56: Kosten- und Nutzenbewertungen über Zeithorizont nach Ausstattungsvarianten aus Gesellschaftssicht für Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“; * inklusive Kosteneinsparungen

Aus dieser Darstellung ist ersichtlich, dass aus Sicht der Gesellschaft die Zahl der gewonnenen Lebensjahre sich annahmegemäß jedes Jahr um 10% erhöht und entsprechend nach zehn Jahren der größtmögliche Nutzen durch den Einsatz des Telemedizinsystems erzielt werden kann. Die kontinuierliche Abnahme der Kosten hängt damit zusammen, dass zwar die Systemkosten jedes Jahr identisch sind (jährliche Marktdurchdringung von 10%), aber das Kosteneinsparungspotential vom zunehmenden Nutzen abhängig ist, dementsprechend zunimmt und infolgedessen die Gesamtkosten sinken. Beispielsweise betragen die Kosten in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ im fünften Jahr 1,322 Mrd. € und liegen damit bei circa 83% der Kosten aus dem ersten Jahr, während sich der Nutzen mit 3.724 gewonnenen Lebensjahren im Zeitraum von fünf Jahren verfünffacht hat.

Tabelle 57: Kosten- und Nutzenbewertungen über Zeithorizont nach Ausstattungsvarianten aus Krankenkassensicht für Nutzenparameter „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“; * inklusive Kosteneinsparungen

Für die Interpretation der Kosten- und Nutzenbewertungen für die Krankenkassen wird auf die vorausgegangene Bewertung aus Sicht der Gesellschaft verwiesen.

Die Entwicklung der Barwerte der Kosten- und Nutzenparameter über den betrachteten Zeithorizont von zehn Jahren wird für die Hauptrechnung (Kosten diskontiert; Nutzen nicht diskontiert) für die beiden Perspektiven Gesellschaft und Krankenkassen in den nachfolgenden Abbildungen dargestellt.

	Abbildung 24: Barwerte für Kosten- und Nutzenbewertungen nach Ausstattungsvarianten im Basisergebnis über zehn Jahre aus Gesellschaftssicht, Hauptrechnung

	Abbildung 25: Barwerte für Kosten- und Nutzenbewertungen nach Ausstattungsvarianten im Basisergebnis über zehn Jahre aus Krankenkassensicht, Hauptrechnung; Nutzenparameter: Reduzierung Getötete

	Abbildung 26: Barwerte für Kosten- und Nutzenbewertungen nach Ausstattungsvarianten im Basisergebnis über zehn Jahre aus Krankenkassensicht, Hauptrechnung; Nutzenparameter: Reduzierung Schwerverletzte

Anhand der Abbildungen der Barwerte der Kosten- und Nutzenbewertungen ist aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen erkennbar, dass die Grenzkosten über alle Ausstattungsvarianten abnehmen, während der Grenznutzen für alle betrachteten Nutzenparameter zunimmt. Der Rückgang der Grenzkosten hängt einerseits damit zusammen, dass im Zeitverlauf bei identischen Systemkosten die Kosten für Personenschäden und die Strukturkosten mit zunehmendem Nutzen überproportional sinken und anderseits damit, dass die Kostenbewertungen diskontiert werden. Der steigende Grenznutzen ist darauf zurückzuführen, dass der Nutzen jedes Jahr um die Nutzenausprägung des Vorjahres zunimmt. Während sich die Kosten- und Nutzenausprägungen zwischen der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ und der „Vollausstattung“ in der zeitlichen Entwicklung nur geringfügig unterscheiden, sind diese für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ deutlich geringer ausgeprägt.

In den nachfolgenden beiden Tabellen werden unterschieden nach Gesellschaft und Krankenkassen die Barwerte der Kosten- und Nutzenparameter im zehnten Jahr für die drei Ausstattungsvarianten und die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten dargestellt. Dabei werden separat die Hauptrechnung (Nutzen wird nicht diskontiert) und die Nebenrechnung (Nutzen wird diskontiert) betrachtet.

Tabelle 58: Barwert der Kosten- und Nutzenparameter und Kosten-Wirksamkeits-Quotient pro gewonnenes Lebensjahr im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Gesellschaftssicht; Basisergebnis

Aus Sicht der Gesellschaft ist in Bezug auf den Kosten-Wirksamkeits-Quotienten der Hauptrechnung die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems gegenüber der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ geringfügig und gegenüber der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ deutlich überlegen. So entstehen für ein gewonnenes Lebensjahr in der „Vollausstattung“ Kosten in Höhe von 239.524 €, während diese in der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ um circa 25% höher sind. Vergleicht man die drei Ausstattungsvarianten in Bezug auf die Kostenausprägungen dann ist ersichtlich, dass die Barwerte der Kosten für die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ und die „Vollausstattung“ um das circa 3,5-fache über dem der Kosten der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ liegen. Dieser Aspekt kann entscheidend sein, wenn man davon ausgeht, dass die Gesellschaft über ein begrenztes Investitionsbudget verfügt. Betrachtet man die Barwerte unter der Maxime der Nutzenmaximierung, dann schneidet die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ gegenüber den beiden anderen Ausstattungsvarianten deutlich schlechter ab und erreicht ein Nutzenniveau von circa 30%. Dies bedeutet, dass mit der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ im Vergleich erheblich weniger Lebensjahre gewonnen werden können.

Die Ergebnisse der Nebenrechnung weisen in dieselbe Richtung, allerdings aufgrund der Diskontierung des Nutzens mit deutlich geringen Ausprägungen der Barwerte des Nutzenparameters „Gewonnene Lebensjahre“.

Tabelle 59: Barwert der Kosten- und Nutzenparameter und Kosten-Wirksamkeits-Quotient pro reduzierten Getöteten beziehungsweise Schwerverletzten im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Krankenkassensicht; Basisergebnis

Für die Interpretation des Barwertes der Kosten und des Nutzens für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete“ sowie dessen Kosten-Wirksamkeits-Quotienten aus Sicht der Krankenkassen wird auf die vorausgegangene Bewertung aus Gesellschaftssicht verwiesen. Für den Nutzenparameter „Reduzierung Schwerverletzte“ liegt das Nutzenniveau der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ im Vergleich zu den beiden anderen Ausstattungsvarianten bei 45-68% und damit deutlich höher als beim Nutzenparameter „Reduzierung Getötete“ beziehungsweise dem Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ aus Gesellschaftssicht. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass das Nutzenniveau zur Reduzierung der Schwerverletzten mit 10% (Kapitel 4.6.3.1) doppelt so hoch eingeschätzt wird wie bei der Reduzierung der Getöteten. Unter der Maxime der Nutzenmaximierung würde man sich analog der anderen beiden Nutzenparameter für die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems entscheiden. Zieht man zum Vergleich der Barwerte den Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für den Nutzenparameter „Reduzierung Schwerverletzte“ heran, so ist die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ mit Kosten in Höhe von 77.651 € pro reduziertem Schwerverletzen den anderen beiden Ausstattungsvariante deutlich überlegen.

Die Ergebnisse der Nebenrechnung lassen sich anlog der Resultate der Hauptrechnung interpretieren. Aufgrund der Diskontierung fallen die Barwerte der Nutzenparameter allerdings deutlich geringer aus und infolgedessen „verschlechtert“ sich der Kosten-Wirksamkeits-Quotient.

In der Betrachtung der bisher dargestellten Schritte der gesundheitsökonomischen Evaluation werden für die Berechnung des Basisergebnisses der Kosten-Wirksamkeits-Analyse plausible Annahmen getroffen. Ausgewählte Mutmaßungen dieser zum Teil unsicheren Annahmen werden im Rahmen der Sensitivitätsanalyse variiert und entsprechend werden alternative Gesamtergebnisse ermittelt. Sensitivitätsanalysen sind kein Allheilmittel gegen jede Form möglicher Kritik an den in der Analyse verwendeten Annahmen und Schätzgrößen [Greiner 2002A, S.223ff.]. Insofern ist bereits bei den vorausgegangenen Berechnungen darauf geachtet worden, dass die Auswahl der Variablen und die damit verbunden Annahmen sachlich begründet und auch in ihrer angenommenen Bandbreite gerechtfertigt sind. Einschränkungen diesbezüglich werden im Kapitel 5.1 erörtert.

Für die Darstellung von möglichen Umsetzungsszenarien eigenen sich besonders multivariate Sensitivitätsanalysen (multi-way analysis), bei denen mehrere Größen gleichzeitig verändert werden. Das abgebildete Basisergebnis (Kapitel 4.8) stellt das wahrscheinlichste Szenario als Grundannahme dar („best guess scenario“). Aufgrund der Anzahl der getroffenen Annahmen, die im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse in den verschiedensten Zusammensetzungen verändert werden könnten, existiert eine Vielzahl potentieller Kombination für Variationen. Diese gilt es sinnvoll einzuschränken und in der Komplexität zu reduzieren. Daher wird auf der Basis einer begründeten Auswahl in der nachfolgenden Sensitivitätsanalyse das optimistischste („best case scenario“) und das pessimistischste Szenario („worst case scenario“) entsprechend einer möglichen Streuung der Parameter dargestellt und die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für die drei betrachtete Ausstattungsvarianten aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen berechnet. Hierbei wird die Vorgehensweise der Szenariotechnik berücksichtigt [Backhaus 2004, S.48].

In der nachfolgenden Tabelle sind die Annahmen dargestellt, die als unsicher eingeschätzt und entsprechend den beschriebenen Bandbreiten variiert werden. Die veränderten Annahmen werden aus Sicht der jeweils betroffenen Perspektiven dem optimistischsten und pessimistischsten Szenario zugeordnet. Bei der Auswahl der variierten Parameter und des Ausmaßes der Variation ist ein gewisses Maß an Subjektivität nicht zu vermeiden. Die Zuordnung erfolgt unter dem Gesichtspunkt der bestmöglichen Realisierbarkeit des Telemedizinsystems und entsprechend steht die ökonomische Beurteilung im Vordergrund.

Tabelle 60: Parametervariationen der Sensitivitätsanalyse

Für diese dargestellten Variationen der Annahmen werden nachfolgend die beiden Szenarios im Überblick beschrieben und unterschieden nach den beiden Perspektiven Gesellschaft und Krankenkassen die Kosten- und Nutzenausprägungen und die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für die drei Ausstattungsvarianten analysiert.

Der Staat übernimmt die Bereitstellung des Telemedizinsystems und entsprechend werden die jährlichen 4,4 Mio. Systeme in Eigenregie von einem staatlichen Unternehmen hergestellt. Der Verkaufspreis sinkt, da der Steigerungs-%-Satz auf 125% gekürzt wird und lediglich Verwaltungskosten enthält (Stückpreise „Automatische Unfallmeldung“: 187,41 €; „Telemedizin für Laienhelfer“: 519,84 €; „Vollausstattung“: 520,41 €). Das Telemedizinsystem reduziert aufgrund einer optimistischeren Nutzenperformance für die Systemkomponente „Automatische Unfallmeldung“ die systemimmanenten Fehlfahrten auf 0% und die bei Verkehrsunfällen Getöteten und Schwerverletzten um jeweils 15%. Für die Systemkomponente „Telemedizin für Laienhelfer“ werden die Getöteten um 10% und die Schwerverletzten um 15% verringert. In der „Vollausstattung“ können jeweils 100% des Nutzenpotentials der beiden Einzelsystemkomponenten verwirklicht werden. Der Diskontierungssatz wird analog internationaler Gepflogenheiten mit einer oberen Ausprägung von 10% kalkuliert. Gemäß der Veränderungen des Verbraucherpreisindex für Deutschland wird mit einer durchschnittlichen Inflationsrate von 1,5% gerechnet [Destatis 2005F]. Für die Anzahl der Unfälle beziehungsweise Unfallfolgen werden keine Veränderungen erwartet.

Aus Krankenkassensicht zusätzlich relevant ist die reduzierte Beteiligungshöhe an den Systemkosten von 10%, das heißt 90% der verbleibenden Kosten werden vom Pkw-Halter beziehungsweise durch staatliche Fördermaßnahmen getragen. Die erwarteten Kosten für das Krankengeld werden verdoppelt, da die vorgenommene Abschätzung wahrscheinlich zu gering ist (Kapitel 5.1.5.2). Gleichzeitig wird erwartet, dass die gesamten Personenschäden nur zu 70% von den Krankenkassen getragen werden müssen. 30% können von den Krankenkassen als Regressleistungen bei anderen Kostenträgern eingefordert werden.

Das „best case scenario“ stellt sich aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen unter der beschriebenen Annahmenvariation im ersten Jahr des Einsatzes des Telemedizinsystems wie folgt dar:

Tabelle 61: „Best case scenario“ aus Gesellschaftssicht im ersten Jahr; * notwendig für Berechnungen Personenschäden, kein Nutzenparameter aus Gesellschaftssicht

Tabelle 62: „Best case scenario“ aus Krankenkassensicht im ersten Jahr; * nicht notwendig für Berechnungen

Der Staat verzichtet auf eine gesetzliche Vorschrift beziehungsweise steuerliche Förderung zur Einführung des Telemedizinsystems und entsprechend werden jährliche nur 100.000 Systeme verkauft. Den Markt teilen sich zehn Anbieter (Angebots-Oligopol) und der Steigerungs-%-Satz liegt aufgrund der Margen der Anbieter bei 250% (Stückpreise „Automatische Unfallmeldung“: 1.815,00 €; „Telemedizin für Laienhelfer“: 3.965,00 €; „Vollausstattung“: 4.465,00 €). Aufgrund der geringen Verbreitung der Telemedizinsysteme kann die systemimmanente Fehlfahrtenquote auf lediglich 10% gesenkt werden. Die Nutzenperformance des Systems wird geringer eingeschätzt und für die Systemkomponente „Automatische Unfallmeldung“ sinkt diese bei den Schwerverletzten auf 5%. Bei der Systemkomponente „Telemedizin für Laienhelfer“ wird eine Senkung der Getöteten und der Schwerverletzten von jeweils 5% erwartet und in der „Vollausstattung“ können lediglich 70% des Nutzenpotentials der Einzelsystemkomponenten erzielt werden. Der Diskontierungssatz wird mit der untersten Ausprägung von 0% angenommen. Eine Inflationsbereinigung wird nicht vorgenommen. Aufgrund der seit Jahren kontinuierlich sinkenden Unfallzahlen und entsprechend der Unfallfolgen wird eine jährliche Reduzierung der Getöteten und Schwerverletzten um jeweils 3% erwartet [BASt 2000A, S.3].

Angesichts der geringen Stückzahlen und der erwarteten hohen Verkaufspreise beteiligen sich die Krankenkassen zur Motivation der Pkw-Halter mit 50% am Verkaufspreis. Für das Krankengeld und mögliche Regressleistungen anderer Kostenträger an die Krankenkassen wird an den vorgenommenen Abschätzungen des Basisergebnisses festgehalten.

Im ersten Jahr des Einsatzes des Telemedizinsystems ergeben sich aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen für die beschriebenen Annahmenvariationen die folgenden „worst case scenarios“:

Tabelle 63: „Worst case scenario“ aus Gesellschaftssicht im ersten Jahr; * notwendig für Berechnungen Personenschäden, kein Nutzenparameter aus Gesellschaftssicht; ** Rundungsdifferenzen

Tabelle 64: „Worst case scenario“ aus Krankenkassensicht im ersten Jahr; * nicht notwendig für Berechnungen; ** Rundungsdifferenzen

Bei beiden Szenarien bestehen aufgrund des Untersuchungsdesigns im ersten Betrachtungsjahr zwischen den beiden Perspektiven deutliche Unterschiede bei den Systemkosten und den Kosteneinsparmöglichkeiten im Bereich der Personenschäden. Aus Sicht der Krankenkassen entstehen aufgrund der Veränderung von Getöteten hin zu Schwerverletzten durch den Einsatz des Telemedizinsystems in beiden Szenarien Mehrkosten. Die Kosteneinsparpotentiale in der Rettungsdienststruktur und die Nutzenpotentiale sind für beide Perspektiven identisch, wobei aus Sicht der Gesellschaft der Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ und aus Sicht der Krankenkassen die „Reduzierung Getötete und Schwerverletzte“ relevant ist.

In den nachfolgenden beiden Tabellen werden die Barwerte der Kosten- und Nutzenparameter im zehnten Jahr aus Sicht der beiden Perspektiven für die drei betrachteten Ausstattungsvarianten dargestellt.

Tabelle 65: Barwert der Kosten- und Nutzenparameter im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Gesellschaftssicht; „best case scenario“ und „worst case scenario“

In Bezug auf die Kosten ist festzustellen, dass obwohl pro Jahr im „best case scenario“ 4,4 Mio. Systeme im Vergleich zu den 100.000 Stück im „worst case scenario“ verkauft werden, die Kosten für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ „quasi“ gleich hoch und für die „Vollausstattung“ lediglich um circa 20% höher sind. Dies hängt neben den Stückpreisen des Telemedizinsystems vor allem damit zusammen, dass im „best case scenario“ das Kosteneinsparpotential mit dem steigenden Marktanteil und dem damit zunehmenden Nutzen ansteigt und ab dem achten Jahr das Einsparpotential in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ und in der „Vollausstattung“ die Kosten übersteigt. Die Nutzenausprägungen im „best case scenario“ sind aufgrund der Diskontierung und der Inflationsbereinigung in der Nebenrechnung im Vergleich zur Hauptrechnung deutlich geringer (circa 50%), im „worst case scenario“ jedoch identisch, da diese weder diskontiert noch inflationsbereinigt werden. Aufgrund der Variationen der Sensitivitätsanalyse liegen die Nutzenausprägungen im „worst case scenario“ teilweise unter 1% der Ausprägungen im „best case scenario“.

Tabelle 66: Barwert der Kosten- und Nutzenparameter im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Krankenkassensicht; „best case scenario“ und „worst case scenario“

Aus Krankenkassensicht ist festzustellen, dass die Kosten im „best case scenario“ im Vergleich zum „worst case scenario“ zwischen 31-54% betragen und dies obwohl im „best case scenario“ pro Jahr 4,4 Mio. Systeme im Vergleich zu 100.000 Stück im „worst case scenario“ verkauft werden. Dies hängt neben den Stückpreisen des Telemedizinsystems unter anderem mit der angenommenen Beteiligung der Krankenkassen an den Systemkosten im „worst case scenario“ in Höhe von 50% zusammen und damit, dass das Kosteneinsparpotential im „best case scenario“ mit dem steigenden Marktanteil und dem damit zunehmenden Nutzen ansteigt und die Gesamtkosten ab dem ersten Jahr sinken. Analog der Erkenntnisse aus Sicht der Gesellschaft sind die Nutzenausprägungen im „best case scenario“ aus Krankenkassensicht aufgrund der Diskontierung und der Inflationsbereinigung in der Nebenrechnung um circa 50% im Vergleich zur Hauptrechnung geringer, im „worst case scenario“ jedoch identisch, da diese weder diskontiert noch inflationsbereinigt werden. Die Nutzenausprägungen unterscheiden sich aufgrund der Annahmen in der Sensitivitätsanalyse zwischen den beiden Szenarien deutlich und liegen zum Teil im „worst case scenario“ bei 0,5% der Ausprägungen im „best case scenario“.

Im Rahmen der Ergebnisbeurteilung erfolgt eine Analyse und Interpretation der Ergebnisse der drei betrachteten Szenarien. Hierbei werden die Ergebnisse in Bezug auf die Ausstattungsvarianten, die Perspektiven und maßgebliche Einflussfaktoren verglichen. Für die Bewertung der in der Szenarienentwicklung getätigten Annahmen und die entsprechenden Berechnungen wird auf das Kapitel 5.1 verwiesen.

4.10.1  Vergleich der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten anhand der Ausstattungsvarianten

Bei den nachfolgenden Vergleichen der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten im zehnten Jahr für die beiden Perspektiven auf Basis der Barwerte werden für die Nutzenparameter die nicht-diskontierten Barwerte der Hauptrechnung verwendet.

Tabelle 67: Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“ aus Sicht der Gesellschaft für Barwerte im zehnten Jahr: Kosten pro gewonnenem Lebensjahr

In Bezug auf den Kosten-Wirksamkeits-Quotienten ist im „best guess scenario“ (Kapitel 4.8) die „Vollausstattung“ der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ vorzuziehen. Die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ schneidet bei diesem Vergleich am schlechtesten ab. Im „best case scenario“ und „worst case scenario“ dagegen ist jeweils die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ der „Vollausstattung“ überlegen. Die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ hat im best case den deutlich schlechtesten Kosten-Wirksamkeits-Quotienten, im „worst case scenario“ schneidet diese dagegen besser ab als die „Vollausstattung“. Dieser Zusammenhang wird in der nachfolgenden Abbildung graphisch dargestellt, wobei die Ergebnisse des „best case scenario“ aufgrund der Achsenskalierung zum Teil „verschwindend gering“ sind.

	Abbildung 27: Gesellschaftssicht: Vergleich der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten zwischen „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“ für Barwerte im zehnten Jahr

Für den Vergleich der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten aus Krankenkassensicht wird auf die Interpretation aus der Perspektive der Gesellschaft verwiesen: für den Nutzenparameter „Reduzierung Getötete“ ergibt sich ein identisches Ergebnis, für den Nutzenparameter „Reduzierung Schwerverletzte“ wechselt für das „best guess scenario“ und „worst case scenario“ das Ranking der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ mit dem der „Vollausstattung“.

Tabelle 68: Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“ aus Sicht der Krankenkassen für Barwerte im zehnten Jahr: Kosten pro reduzierten Getöteten beziehungsweise Schwerverletzten

	Abbildung 28: Krankenkassensicht: Vergleich der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten zwischen „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“ für Barwerte im zehnten Jahr

Bei der Gegenüberstellung der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten nach Ausstattungsvarianten wird deutlich, dass der Kosten-Wirksamkeits-Quotient zwar ein Instrument für die Beurteilung des effizienten Mitteleinsatzes ist, jedoch weder eine mögliche Kostenobergrenze, die die Gesellschaft oder die Krankenkassen zu investieren bereit sind, noch ein Nutzenminimum, das erzielt werden soll, berücksichtigt. Dieser Sachverhalt ist jedoch gerade für die vorliegende Kosten-Wirksamkeits-Analyse bedeutsam, da der Einsatz des Telemedizinsystems mit dem Referenzobjekt „Nicht-Einsatz“ verglichen wird und entsprechend keine Entscheidung über eine alternative und eventuell bereits bestehende Maßnahme getroffen werden soll.

Darüber hinaus gilt es zu beachten, dass die „Vollausstattung“ die beiden Systemkomponenten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“ beinhaltet. Eine Entscheidung aufgrund des Vergleiches der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ führt dazu, dass die Systemkomponente „Telemedizin für Laienhelfer“ nicht realisiert wird und entsprechend das Nutzenpotential dieser Systemkomponente beziehungsweise der „Vollausstattung“ nicht verwirklicht werden kann.

In Bezug auf mögliche Kostenobergrenzen und Nutzenmaximierungen werden für den Vergleich über die Perspektiven die jährlichen Barwerte der Kosten- und der nicht-diskontierten Nutzenausprägungen der Hauptrechnung verwendet. In den beiden nachfolgenden Tabellen sind die Barwerte im zehnten Jahr für die drei betrachteten Szenarien dargestellt.

Tabelle 69: Barwerte der Kostenausprägung im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen; „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“

Tabelle 70: Barwerte der Nutzenausprägung (Hauptrechnung) im zehnten Jahr nach Ausstattungsvarianten aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenkassen; „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“

Perspektive Gesellschaft

Bei der Analyse der Kostenausprägungen und der Betrachtung der nachfolgenden Abbildung bietet sich für die Gesellschaft aus Kostengesichtspunkten der Einsatz des Telemedizinsystems in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ an. In allen drei betrachteten Szenarien sind die mit dieser Ausstattungsvariante verbunden Kosten (inklusive Kosteneinsparungen) über den Zeithorizont von zehn Jahren um circa 60-70% geringer als bei der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ beziehungsweise der „Vollausstattung“. Im „best case scenario“ zeigt sich für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ und die „Vollausstattung“ über den Zeithorizont der Effekt, dass die Kosteneinsparungen durch die Reduzierung der Personenschäden und aufgrund der Verbesserung der Rettungsdienststruktur im achten Jahr größer sind als die Systemkosten und dementsprechend die Barwerte der Kostenausprägung kleiner werden. Da im zehnten Jahr des betrachteten Zeithorizontes eine 100%ige Marktdurchdringung angenommen wird, werden sich die Kosten ab dem elften Jahr auf dem Niveau des Vorjahres verstetigen. Der beschriebene Effekt führt zu der Interpretation, dass im „best case scenario“ versucht werden sollte, eine mindestens 80%ige Marktdurchdringung zu erzielen, da ab diesem Marktanteil die Kosten sinken, der Nutzen beispielsweise für die „Vollausstattung“ jedoch je 10%iger Erhöhung der Marktdurchdringung um 20-30% steigt.

	Abbildung 29: Barwerte der Kosten- und Nutzenausprägungen (Nutzenparameter: Gewonnene Lebensjahre) nach Ausstattungsvarianten aus Sicht der Gesellschaft; „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“

In Bezug auf die Entwicklung der Barwerte der Nutzenausprägungen ist über alle drei betrachteten Szenarien ersichtlich, dass der maximale Nutzen („Gewonnene Lebensjahre“) durch die „Vollausstattung“ zu erzielen ist, wohingegen das Nutzenniveau der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ je nach Szenario zwischen 27-53% der Maximalausprägung erreicht. Beispielsweise können mit dem Einsatz des Telemedizinsystems in der „Vollausstattung“ im „best guess scenario“ im Zeitraum von zehn Jahren 150.104 Lebensjahre gewonnen werden. Um sich eine bessere „Nutzenvorstellung“ machen zu können wird auf die Berechnungen im Kapitel 4.6.4.1 verwiesen. Demnach stehen circa 37 gewonnene Lebensjahre für ein gerettetes Menschenleben. Mit der „Vollausstattung“ können folglich 4.037 Getötete reduziert werden, mit der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ werden bei 40.964 gewonnenen Lebensjahren circa 1.106 Menschenleben gerettet (Tabelle 58).

Mit dem Vergleich der Barwerte der Kosten- und Nutzenausprägungen aus Gesellschaftssicht kann für die drei betrachteten Szenarien berechnet werden, welcher Nutzen mit welchen Kosten für die jeweilige Ausstattungsvariante verbunden ist. Wird das Nutzenniveau festgelegt, das erzielt werden soll (Werturteil), kann eine Entscheidung für eine Ausstattungsvariante des Telemedizinsystems getroffen werden und es können die dabei zu kalkulierenden Kosten prognostiziert werden. Anderseits kann die Gesellschaft ein maximales Budget festlegen, das in den Einsatz des Telemedizinsystems investiert werden soll (Sachzwang) und entsprechend kann der potentielle Nutzen für die ausgewählte Ausstattungsvariante abgeschätzt werden. Da die Grenzkosten über alle Szenarien und Ausstattungsvarianten abnehmen, sollte die Gesellschaft so schnell wie möglich die maximal erreichbare Marktdurchdringung realisieren, um die finanziellen Mittel effizient einzusetzen und den Kosten-Wirksamkeits-Quotienten zu optimieren.

Perspektive Krankenkassen

Für die Interpretation aus Sicht der Krankenkassen wird im Wesentlichen auf die vorausgegangene Analyse aus der Perspektive der Gesellschaft verwiesen.

Aus Kostengesichtspunkten ist für die Krankenkassen die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ am vorteilhaftesten, wobei sich im „best case scenario“ für die Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ und die „Vollausstattung“ die Kosten bei 100%iger Markdurchdringung quasi verstetigen. Deutlich wird auch, dass den Krankenkassen über alle Szenarien und Ausstattungsvarianten zusätzliche Kosten entstehen, da die Beteiligung an den Systemkosten die Kosteneinsparungen aus der Reduzierung der Personenschäden und der Verbesserung der Rettungsdienststruktur übersteigen. Unter Nutzengesichtspunkten müssten die Krankenkassen die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems präferieren, wobei sich die Frage stellt, welche Motivation sie zu einer Nutzenmaximierung bringt, die gleichzeitig mit erheblichen Mehrkosten verbunden ist.

	Abbildung 30: Barwerte der Kosten- und Nutzenausprägungen (Nutzenparameter: Reduzierung Getötete) nach Ausstattungsvarianten aus Sicht der Krankenkassen; „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“

	Abbildung 31: Barwerte der Kosten- und Nutzenausprägungen (Nutzenparameter: Reduzierung Schwerverletzte) nach Ausstattungsvarianten aus Sicht der Krankenkassen; „best guess scenario“, „best case scenario“ und „worst case scenario“

Fazit des Vergleiches der Kosten- und Nutzenausprägungen über die Perspektiven

Die Gesellschaft müsste beziehungsweise sollte Interesse daran haben, den Nutzen, der durch den Einsatz des Telemedizinsystems erzielbar ist, zu maximieren. Dabei ist allerdings zu beachten, dass es einerseits Budgetrestriktionen geben wird und andererseits geprüft werden muss, ob die finanziellen Mittel effizienter in andere Technologien beziehungsweise medizinische Maßnahmen investiert werden können. Die Krankenkassen werden höchstwahrscheinlich den Einsatz des Telemedizinsystems nicht freiwillig finanziell unterstützen, da die Kosteneinsparungen die Mehrkosten bei weitem nicht abdecken und die Krankenkassen von der Reduzierung der Getöteten beziehungsweise Schwerverletzten nicht direkt profitieren.

Auf der Grundlage der Erkenntnisse der Auswertungen des Basisergebnisses und der Sensitivitätsanalysen wird analysiert, welche Parameter maßgeblichen Einfluss auf die Kosten- und Nutzenausprägungen und entsprechend auf die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten haben. Für die Interpretation werden vor allem aus Komplexitätsgründen folgende Einschränkungen vorgenommen:

• Es werden nur Parameter ausgewählt, die „theoretisch“ durch die beiden betrachteten Interessengruppen beeinflusst werden können; grundsätzliche Annahmen (zum Beispiel Diskontierungssatz) werden an dieser Stelle nicht verändert.
• Die Parameter werden in einer definierten Bandbreite variiert.
• Es werden nur die Barwerte der Kosten- und Nutzenausprägungen der Hauptrechnung im zehnten Jahr betrachtet.
• Es wird nur die „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems in die Analyse einbezogen.
• Es werden nur die Annahmen des Basisergebnisses zugrunde gelegt, das heißt das „best case scenario“ und „worst case scenario“ wird nicht berücksichtigt.

Tabelle 71: Auswirkungen der Veränderung von maßgeblichen Einflussfaktoren; „best guess scenario“; Barwerte der Hauptrechnung im zehnten Jahr; „Vollausstattung“

Als wesentliche Parameter, die aus Sicht der Gesellschaft beziehungsweise der Krankenkassen beeinflusst werden können, werden die Systemkosten und die Nutzenpotentiale ausgewählt. Erstere lassen sich beispielsweise durch eine staatliche „Gestaltung und Regulierung“ des Marktes verändern. In Bezug auf das Nutzenpotential gilt es, einerseits die technischen Voraussetzungen für eine Nutzenmaximierung zu schaffen und zu prüfen. Andererseits ist der Nutzen entscheidend von der Verbreitung und Akzeptanz des Telemedizinsystems abhängig.

Systemkosten

Anhand der in der vorausgegangen Tabelle dargestellten Ergebnisse ist ersichtlich, dass durch eine Senkung der Systemkosten um 50% aus Gesellschaftssicht die Kosten „überproportional“ um circa 60% und für die Krankenkassen um circa 53% sinken. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass sich das Kosteneinsparpotential (Personenschäden und Strukturkosten) deutlicher auswirkt und die Barwerte auf der Basis von geringeren Werten berechnet werden. Da die Senkung der Systemkosten keinen Einfluss auf den Nutzen des Telemedizinsystems hat, verändern sich die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten analog der Gesamtkosten.

Wird die Marktdurchdringung beispielsweise durch Steueranreize beziehungsweise gesetzliche Regelungen verdoppelt, so dass innerhalb von fünf Jahren jeder Pkw in Deutschland mit einem Telemedizinsystem ausgestattet ist, steigen die Gesamtkosten aus Gesellschaftssicht um 44,1% beziehungsweise aus Krankenkassensicht um 44,8% an. Auch in diesem Zusammenhang wirkt sich die Realisierung des Kosteneinsparpotentials über den höheren Marktanteil aus und senkt die Gesamtkosten überproportional. Das Nutzenpotential steigt für beide Perspektiven um 45,5% an, liegt damit leicht über dem Anstieg der Kosten und dementsprechend verbessert sich der Kosten-Wirksamkeits-Quotient geringfügig.

Falls die Kostenbeteiligung der Krankenkassen um 75% auf dann 5% gesenkt wird, verringern sich für die Krankenkassen die Kosten um 79,3% (unter anderem aufgrund des überproportionalen Einsparpotentials). Da das Nutzenpotential unverändert bestehen bleibt, verbessert sich der Kosten-Wirksamkeits-Quotient entsprechend um 79,3%.

Nutzenpotentiale

Ein zweiter wesentlicher Stellhebel für die Bewertung des Einsatzes des Telemedizinsystems ist die Veränderung der Nutzenpotentiale in den Ausstattungsvarianten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“. Geht man davon aus, das die Nutzenpotentiale in beiden Ausstattungsvarianten beispielsweise aufgrund von technischen oder organisatorischen Verbesserungen um 50% gesteigert werden können, dann lassen sich die gewonnenen Lebensjahre um 50% steigern beziehungsweise die Getötete und Schwerverletzen um 45-50% senken. Dies geht aufgrund der vermehrten Kosteneinsparungen im Bereich der Personenschäden einher mit einer Kostensenkung aus Gesellschaftssicht um 9,3% und aus Sicht der Krankenkassen um 2,5%. Folglich verbessert sich der Kosten-Wirksamkeits-Quotient um bis zu 40%.

Fazit des Vergleiches von maßgeblichen Einflussfaktoren

Aus der Interpretation der Variation von maßgeblichen Einflussfaktoren lässt sich bezüglich einer geplanten Realisierung des Telemedizinsystems für die präklinischen Notfallrettung folgendes Fazit ziehen:

• Ist es das Ziel, die mit dem Einsatz des Telemedizinsystems verbundenen Kosten zu senken beziehungsweise zu minimieren, dann gilt es, die Systemkosten zu verringern (überproportional positiver Effekt) und/ oder den Nutzen der einzelnen Systemkomponenten zu verbessern (gering positiver Effekt).
• Wird das Ziel verfolgt, den Nutzen mit dem Einsatz des Telemedizinsystems zu maximieren, dann gilt es, die Marktdurchdringung zu erhöhen und/ oder das Nutzenpotential der Systemkomponenten zu optimieren (jeweils deutlich positiver Effekt).
• Unter der Maxime des effizienten Mitteleinsatzes sind zur Verbesserung des Kosten-Wirksamkeits-Quotienten alle Maßnahmen geeignet, die die Kosten senken und/ oder den Nutzen verbessern.