5 Diskussion

Die nachfolgende Diskussion orientiert sich an der in der Methodik entwickelten und in der Ergebnisdarstellung inhaltlich ausgeführten Schrittfolge der gesundheitsökonomischen Evaluation. Zunächst werden die getroffenen Annahmen, die methodischen Grundlagen und die dargestellten Ergebnisse für den Einsatz des Telemedizinsystems kritisch bewertet. Darauf aufbauend werden Ausgestaltungsempfehlungen für den Einsatz des Telemedizinsystems entwickelt und diskutiert.

5.1  Diskussion der Annahmen und Festlegungen

Aufgrund des Studiendesigns und der Aufgabenstellung kommen für die gesundheitsökonomische Evaluation des Telemedizinsystems als Studienformen nur die Kosten-Nutzen-, Kosten-Wirksamkeits- und Kosten-Nutzwert-Analysen in Frage. Wie im Kapitel 4.1 beschrieben, ist die Entscheidung für die Kosten-Wirksamkeits-Analyse einerseits dem verfügbaren und retrospektiv auswertbaren Zahlen- und Datenmaterial geschuldet. Anderseits unterliegen vor allem die Kosten-Nutzen- und die Kosten-Nutzwert-Analysen methodischen und ethischen Einwendungen und sind auch aus gesundheitspolitischen Aspekten durchaus umstritten [Greiner 1999, S.61ff.; Schöffski  2002A, S.190ff.].

Nichtsdestotrotz wird die gesundheitsökonomische Evaluation anhand von Kosten-Wirksamkeits-Analysen in der Literatur auch teilweise kritisch gesehen. Beispielsweise impliziert der Vergleich der Analyseergebnisse mittels Kosten-Wirksamkeits-Quotienten, dass Entscheider indifferent gegenüber der Höhe der Kosten in Relation zur Höhe der Wirksamkeit sind und umgekehrt [Greiner 1999, S.63]. Da dieser Vergleich und die Auswahl der Alternative mit der günstigsten Input-Output-Relation durchaus als problematisch gesehen wird, werden in der Analyse des Basisergebnisses (Kapitel 4.8) die absoluten Kosten- und Nutzenausprägungen des Einsatz des Telemedizinsystems einbezogen. Nicht entkräftet werden kann an dieser Stelle der Kritikpunkt, dass die Kosten-Wirksamkeits-Analyse nur dann zu einem eindeutigen Ergebnis führt, wenn alle betrachteten Alternativen bezüglich aller einbezogenen Nutzenparameter wenigstens gleich gut sind [Greiner 1999, S.64]. Diese Voraussetzung kann für die drei analysierten Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems nicht garantiert werden. Es können durchaus Unterschiede bei der Einbeziehung weiterer Nutzenparameter auftreten. Hinzunehmen ist auch der Vorwurf, dass intangible Erfolgskriterien wie beispielsweise Schmerz nicht berücksichtigt werden [ Schöffski  2002A, S.200]. Darüber hinaus wird häufig kritisiert, dass die Ergebnisse von Kosten-Wirksamkeits-Analysen nur mit medizinischen Maßnahmen und Technologien verglichen werden können, die mittels identischer Nutzenparameter gemessen werden.

Obwohl diese Kritik berechtigt ist, wird angemerkt, dass auch die Vergleichbarkeit von Kosten-Nutzen- beziehungsweise Kosten-Nutzwert-Analysen nur dann gewährleistet ist, wenn die zu treffenden Annahmen und Berechnungsgrundlagen transparent dargestellt und für die zu vergleichenden Analysen identisch gewählt werden, was aber häufig nicht der Fall ist. Da die globalen Vergleiche für eine effiziente Allokation im Gesundheitswesen immer relevanter werden, gilt es generell für gesundheitsökonomische Evaluationen die entsprechenden Voraussetzungen, beispielsweise durch die Festlegung von Standards, zu schaffen.

Kosten-Wirksamkeits-Analysen sind vergleichende Analysen. Um aussagekräftig zu sein, sollen bei diesen Studien neben der Null-Alternative (keine Behandlung) alle zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden berücksichtigt werden. Aus ökonomischer Sicht ist es häufig nicht sinnvoll, die Nicht-Behandlung als einzigen Vergleich herzuziehen, wenn es bereits etablierte Behandlungsmethoden gibt [Greiner 2002A, S.208].

Im Falle der vorliegenden Untersuchung muss von dieser Empfehlung teilweise abgewichen werden. Als Referenzobjekt wird zwar die Null-Alternative und damit der „Nicht-Einsatz“ von Telemedizin in der präklinischen Notfallrettung gewählt. Bezüglich der einzubeziehenden Alternativen werden drei mögliche Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems miteinander verglichen, jedoch keine weiteren alternativen technischen oder organisatorischen Maßnahmen der Verkehrssicherheit wie beispielsweise Airbag oder ABS. Dies wird damit begründet, dass

• es nicht die Zielsetzung der Untersuchung ist, durch den Einsatz des Telemedizinsystems alternative Maßnahmen der Verkehrsicherheit zu „ersetzen“, sondern innovativ zu ergänzen,
• der Einsatz des Telemedizinsystems mit keiner der derzeit existierenden Lösungen vergleichbar ist und
• die Daten bezüglich der Kosten- und Nutzenparameter für eine Berücksichtigung alternativer Maßnahmen der Verkehrsicherheit nicht verfügbar sind und von der Automobilindustrie zum größten Teil vertraulich behandelt werden.

Die Nichteinbeziehung von alternativen Maßnahmen führt auch dazu, dass bei den Kosten- und Nutzenbewertungen keine Inkrementalanalyse (Kapitel 3.2.5) vorgenommen wird und folglich die Kosten- und Nutzenparameter aufgrund der absoluten Ausprägungen deutlich größer sind. Der Mangel des Vergleiches mit alternativen Maßnahmen kann im Rahmen einer zusätzlichen erweiterten Analyse behoben werden und entsprechend ist das Studiendesign anzupassen.

Für gesundheitsökonomische Evaluationen ist es unabdingbar, die gewählten Perspektiven offen zu legen, damit der Leser die Ergebnisse interpretieren kann. Aus der Vielzahl an potentiell relevanten Perspektiven werden in der vorliegenden Analyse die Gesellschafts- und Krankenkassensicht ausgewählt. Die Durchführung der Kosten-Wirksamkeits-Analyse aus zwei Perspektiven macht dabei die Darstellung zwar komplexer, ist aber sinnvoll, da beide Perspektiven für eine mögliche Bewertung des Einsatzes des Telemedizinsystems wichtig sind.

Gerade für technologische Innovationen wird empfohlen, immer (auch) die gesamtgesellschaftliche Perspektive zu wählen, da damit unter anderem auch ungewollte Folgewirkungen berücksichtigt werden, die ansonsten außerhalb der Aufmerksamkeit der unmittelbar Beteiligten liegen könnten [Schulenburg 1995, S.61]. Allerdings wird manchmal angeführt, dass es keinen Entscheidungsträger gibt, der die gesellschaftliche Sichtweise einnimmt, da immer irgendwelche individuellen Interessen berücksichtigt werden. Dementsprechend wäre diese Perspektive irrelevant. Trotz dieser Aussagen hat die gesellschaftliche Perspektive ihre Berechtigung, da nur hier die Auswirkungen auf die gesamte Volkswirtschaft deutlich werden und diese Sichtweise – unter Einschränkungen – eine Vergleichbarkeit mit anderen gesundheitsökonomischen Evaluationen ermöglicht [Greiner 2002A, S.206].

Die Perspektive der Krankenkassen wird häufig in gesundheitsökonomischen Evaluationen gewählt, da diese einerseits häufig Kostenträger der zu beurteilenden medizinischen Maßnahme oder Technologie sind. Andererseits bewerten Krankenkassen Leistungen zunehmend nicht mehr nur nach dem monetären Kassenbudget, sondern auch aufgrund der Auswirkungen auf den Patienten. Dies hängt mit den Kassenwahlrechten der Patienten und dem damit entstehenden Markt zwischen den Krankenkassen zusammen [Greiner 2002A, S.207].

Eine Perspektive, die für den Einsatz des Telemedizinsystems durchaus relevant ist, sind die Patienten beziehungsweise Unfallopfer, wobei diese Sichtweise in der vorliegenden Analyse nicht betrachtet wird. Generell wird die Patientensicht selten bei gesundheitsökonomischen Evaluationen berücksichtigt und für die vorliegende Kosten-Wirksamkeits-Analyse werden die Interessen der Patienten/ Unfallopfer von den Krankenkassen und aus der gesellschaftlichen Perspektive wahrgenommen [Schulenburg 1995, S.62].

In Bezug auf die Nutzung von Datenquellen und die damit verbundenen Einschränkungen wird auf die Ausführungen im Kapitel 4.4 verwiesen. An dieser Stelle wird nochmals kritisch angemerkt, dass

• die Datenlage und -qualität in Deutschland zur Berechnung der relevanten Kosten- und Nutzenparameter zum Teil uneinheitlich und unzureichend ist,
• dementsprechend in der vorliegenden Arbeit verschiedentlich Annahmen, Hochrechnungen, Abstraktionen und Abschätzungen vorgenommen werden müssen und
• folglich die für die Analyse genutzten Daten und die darauf basierenden Ergebnisse denselben Einschränkungen unterliegen.

Die retrospektive Vorgehensweise wird gewählt, da die Daten schnell und günstig zu erfassen sind, größere Fallzahlen möglich sind, eher generalisierende Aussagen getroffen werden können und eine prospektive Studie aus Organisations-, Zeit- und Kostengründen nicht möglich war [ Schöffski  2002, S.54]. Dieser Mangel kann im Rahmen einer zukünftig durchzuführenden prospektiven Analyse behoben werden, wobei gerade in Bezug auf die Auswirkungen von Laienhilfe prospektive Untersuchungen sehr schwierig sein werden. Gemäß der Empfehlungen der Hannoveraner Konsens Gruppe zur gesundheitsökonomischen Evaluation zur Verwendung retrospektiver Daten werden in der vorliegenden Analyse die Literaturrecherchen, die entsprechenden Bewertungen und die durchgeführten Berechnungen und Modellierungen eingehend und nachvollziehbar dokumentiert und in ihren Annahmen begründet [Hoffmann 2002, S.427].

In der vorliegenden gesundheitsökonomischen Evaluation wird neben den Kosten des Einsatzes des Telemedizinsystems auch das damit verbundene Kosteneinsparpotential betrachtet. In diversen Studien, auch zu Telemedizinprojekten, wird gerade auf die Darstellung der Einsparmöglichkeiten verzichtet, was allerdings zu einer Einschränkung der Analyseergebnisse führen kann.

Für die Kalkulation der Kosten des Telemedizinsystems liegt die Herausforderung darin, dass es sich bei dem Telemedizinsystem um eine visionäre Konzeption handelt, die zwar in ihren Grundzügen bekannt und festgelegt, jedoch derzeit noch fiktiv ist. Folglich müssen beispielsweise für die Rahmenbedingungen wie Stückzahlen und Produktionszyklen entsprechende Festlegungen und Abschätzungen getroffen werden, ebenso wie für die einzelnen Kostenbestandteile des Telemedizinsystems. Obwohl die Erkenntnisse der wissenschaftlichen Forschung genutzt und die Bewertungen gemeinsam mit Fachleuten aus den Bereichen Medizin/ Telemedizin, Notfallrettung, Medizin- und Informationstechnik und Softwareentwicklung vorgenommen werden, kann diese Kostenberechnung nicht den Anspruch auf absolute Verlässlichkeit erheben und ist durchaus kritisch zu bewerten. Insbesondere da, wie im Kapitel 4.10.3 beschrieben, Veränderungen im Bereich der Systemkosten deutliche Auswirkungen auf die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten und die Gesamtkosten haben. Diese „Schwäche“ ist aufgabenspezifisch, da gerade die Einsatzmöglichkeiten geprüft werden sollen, bevor das Telemedizinsystem realisiert wird und lässt sich nur dadurch beheben, dass das Telemedizinsystem realisiert wird.

Nichtsdestotrotz kann die Plausibilität der dargestellten Kostenkalkulation durch einen Vergleich mit Telemedizin-Konzeptionen wie „AIDER“ und „E-MERGE“ bestätigt werden, die im wesentlichen die Funktionalitäten der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ mit zusätzlichen Kommunikationselementen abdecken. In der Konzeption „AIDER“ liegen abhängig vom betrachteten Business Case die kalkulierten Kosten für die vergleichbare „Black Box“ bei 300-500 € und der prognostizierte Verkaufspreis bei 500-690 €, wobei von deutlich niedrigeren Stückzahlen pro Jahr (75.000-100.000 Stück) ausgegangen wird [AIDER 2002, S.38ff.]. Das Telemedizinsystem wird in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ bei einer Stückzahl von 100.000 mit einem Verkaufspreis von circa 700 € kalkuliert. Die Konzeption „E-MERGE“ kalkuliert mit Gerätekosten von 80-100 € und prognostiziert Preise für die Geräte von 400-600 € unter der Annahme, dass mittelfristig 100% der Pkws in Europa mit dem System ausgestattet sind [Abele 2005, S.110]. Dies entspricht im Wesentlichen den Berechnungen des Telemedizinsystems und für die angenommenen Stückzahlen von 1,1-4,4 Mio. liegen die Gerätekosten in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ bei 54-83 € (Kapitel 4.5.1.3).

Mögliche Einschränkungen bei der Auswahl der Bewertungsmaßstäbe werden im Kapitel 4.5.1.2 diskutiert und an dieser Stelle nicht weiter vertieft.

Für die Berechnung der Kosten durch Personenschäden wird auf die Untersuchungen der BASt zurückgegriffen, einer in Deutschland anerkannten und im internationalen Vergleich viel zitierten Unfallkostenrechnung [Baum 1999, S.7ff.; Hakkert  2005, S.28]. Die angewendeten Bewertungsmaßstäbe des Berechnungsmodells erscheinen stimmig (Tabelle 16), alternative Ansätze wären jedoch denkbar, werden an dieser Stelle aber nicht vertieft. Lediglich der Bereich der Veränderung der Konsumausgaben aufgrund von Tod oder Verletzung wird nicht berücksichtigt und könnte zukünftig in die Berechnungen aufgenommen werden.

Die volkswirtschaftlichen Kosten durch Personenschäden liegen für das Jahr 2002 vor und werden für die Kostenermittlung aus Sicht der Gesellschaft unverändert genutzt.

Aus Krankenkassensicht gibt es bei der Bestimmung der Maßeinheiten für die Kostenermittlung Einschränkungen in Bezug auf die Zusammensetzung der einzelnen Kostenparameter, deren Abgrenzung zwischen den Unfallkostenträgern und der Anwendung der Regelungen des SGB V. Diese Aspekte werden im Kapitel 4.5.2.2 dargestellt und erörtert. Der Fokus der kritischen Betrachtung liegt an dieser Stelle auf der Berechnung des Krankengeldes und der Möglichkeit der Verrechung von Unfallkosten zwischen Krankenkassen und anderen Unfallkostenträgern in Form von Regressleistungen.

Berechnung des Krankengeldes

Für die Berechnung des Krankengeldes müssen verschiedene Annahmen getroffen werden, um auf der Basis des vorliegenden Datenmaterials eine Abschätzung zu ermöglichen (Kapitel 4.5.2.3). Diese Festlegungen werden zwar nach Rücksprache mit Experten der Krankenkassen getroffen, führen jedoch zu Ungenauigkeiten beziehungsweise einer Verzehrung der Berechnungsgrundlagen und sind dementsprechend durchaus kritisch zu betrachten.

Grundproblem der Berechnungen ist die fehlende Datenbasis auf Seiten der Krankenkassen. Nach Aussagen der Krankenkassen sind diese nach § 116 SGB X nicht verpflichtet, Ersatzleistungen wie Krankengeld differenziert nach dem Schadensereignis zu erfassen. Folglich ist bei den Krankenkassen derzeit eine Zuordnung des gezahlten Krankengeldes auf Verkehrsunfälle nicht möglich. Nach Rücksprache und Prüfung durch Experten der Krankenkassen wird die gewählte Vorgehensweise zur Berechnung des Krankengeldes jedoch als plausibel und geeignet eingeschätzt, einen Näherungswert für das durch die Krankenkassen zu zahlende Krankengeld zu erhalten.

In Bezug auf die Höhe des berechneten Krankengeldes werden für eine Plausibilitätsprüfung einerseits die berechneten Ausfallmonate mit den Ergebnissen der GKV-Statistiken des BMGS verglichen [BMGS 2003, S.3]. Für die Pflichtmitglieder der GKV werden für das Jahr 2002 circa 141,03 Mio. Krankengeldtage ausgewiesen. Um die durchgeführte Berechnung von 5,84 Mio. Ausfalltagen für Verkehrsunfallopfer (Tabelle 24) den Zahlen des BMGS gegenüberstellen zu können, müssten letztere um den Anteil der PKV erhöht werden. Ohne diese Erhöhung liegt der Anteil der durch Verkehrsunfälle verursachten Krankengeldtage bei 4,14%. Vergleicht man andererseits den Anteil des berechneten Krankengeldes (Tabelle 28; inklusive PKV-Anteil) mit den Ausgaben der GKV für die Leistungskategorie Krankengeld für das Jahr 2002 in Höhe von 7,56 Mrd. € über alle Mitglieder der GKV [BMGS 2004], so ergibt sich ein Anteil von 1,69%. Die Gegenüberstellung der berechneten Anteile an Krankengeldtagen und gezahltem Krankengeld zeigt trotz der unterschiedlichen Einbeziehung von GKV und PKV, dass das berechnete Krankengeld aus Sicht der Krankenkassen wahrscheinlich zu niedrig ist. Dies hängt mit den getroffenen Annahmen und den unterschiedlichen Datengrundlagen zusammen. Beispielsweise werden für die Berechnungen nur erwerbstätige Personen berücksichtigt, die Krankenkassen zahlen allerdings auch Krankengeld an arbeitslose Verkehrsunfallopfer. Diese Einschätzungen werden in der Sensitivitätsanalyse berücksichtigt und im „best case scenario“ wird das Krankengeld verdoppelt.

Insgesamt ist die Berechnung des Krankengeldes durchaus kritisch zu bewerten. Da allerdings sowohl auf Seiten des BMGS als auch der Krankenkassen keine aussagefähigen Daten zur Verfügung gestellt werden, ist eine entsprechende pragmatische Abschätzung notwendig.

Abschätzung der Regressleistungen zwischen Unfallkostenträgern

Wie im Kapitel 4.5.2.2 beschrieben und diskutiert, können mögliche Regressleistungen zwischen Krankenkassen und anderen Unfallkostenträgern nicht quantifiziert werden. Einerseits geben die Krankenkassen und das BMGS an, dass hierzu kein verlässliches Datenmaterial in der notwendigen Differenzierung verfügbar ist. Anderseits bestätigen Krankenkassenvertreter, dass diese Informationen, wenn sie denn verfügbar wären, nicht veröffentlicht werden würden. Allerdings wird davon ausgegangen, dass diese Regressleistungen „nicht unerheblich“ sind und eine nicht zitierbare Quelle aus dem Umfeld der Krankenkassen schätzt für das Jahr 2002 die Regressleistungen der Kfz- und Privat-Haftpflichtversicherungen an die Krankenkassen auf 300 Mio. €.

Mit der Nicht-Einbeziehung der Regressleistungen werden die Kosten der Krankenkassen für Personenschäden tendenziell überschätzt. Im Rahmen der Sensitivitätsanalyse wird deshalb die Auswirkung der Senkung dieser Kosten um 30% analysiert. Eine mögliche Kritik, dass Regressleistungen nicht einbezogen werden, kann nur dadurch ausgeräumt werden, dass Krankenkassen im Rahmen einer weiteren zusätzlichen Untersuchung aktiv einbezogen werden und in Zusammenarbeit versucht wird, die entsprechenden Datengrundlagen zu schaffen.

In Bezug auf die Ausgaben durch Fehlfahrten im Rettungsdienst werden für die Fehlfahrtenquoten die Zahlen aus dem Jahr 2000 auf das Jahr 2002 bezogen. Die Einsatzfahrten für Verkehrsunfälle werden anhand der Entwicklungen über die letzten Jahre für das Jahr 2002 prognostiziert. In diesen Annahmen und Berechnungen liegt durchaus ein gewisses Maß an Unsicherheit, das an dieser Stelle allerdings nicht vermieden werden kann. Die herangezogenen Kostensätze der GKV je Fahrt (Tabelle 33) erscheinen in ihrem Verhältnis und ihrer Größenordnung plausibel, wenn man diese mit den nachfolgenden Beispielen des Bayerischen Roten Kreuzes für die Jahre 2004 und 2005 und der Berliner Feuerwehr für das Jahr 2004 vergleicht.

Tabelle 72: Benutzungsentgelte Bayerisches Rotes Kreuz 2004 und 2005 [http://www.kvguenzburg.brk.de; http://www.kvcoburg.brk.de]

Tabelle 73: Feuerwehrbenutzungsgebühren in Berlin für Tätigkeiten im Rettungsdienst 2004
[FwBenGebO 2004, S.4]

Die Berechnungen der Ausgaben durch Nachalarmierungen eines Notarztes unterliegen im Wesentlichen der Unsicherheit, dass Daten aus dem Jahr 1994 unverändert auf das Jahr 2002 bezogen werden. Es liegen allerdings keine neueren Erkenntnisse vor und entsprechend kann nicht ausgeschlossen werden, dass diese Zahlen zum Teil über- oder unterschätzt werden.

Die Nutzenermittlung basiert für den Einflussfaktor „Verkürzung des therapiefreien Intervalls“ im wesentlichen auf einer systematischen Literaturrecherche, für den Einflussfaktor „Verbesserung der Laienhilfe“ wird das Nutzenpotential empirisch berechnet beziehungsweise abgeschätzt. Beide Vorgehensweisen unterliegen einem gewissen Maß an Unsicherheit und in den nachfolgenden Ausführungen wird hierzu Stellung genommen. Für beide Einflussfaktoren wird in den Analysen nicht berücksichtigt, ob sich der Verkehrsunfall in der Stadt oder auf dem Land ereignet hat. Die jeweilige Datenbasis ist für eine detaillierte Untersuchung nicht ausreichend, jedoch ist davon auszugehen, dass gerade Unfallopfer auf dem Land von einer Senkung der Meldefrist auf eine Minute und die Gewährleistung einer suffizienten Laienhilfe profitieren [Champion 1997].

5.1.6.1  Verkürzung des therapiefreien Intervalls

Im Rahmen der systematischen Literaturrecherche wird festgestellt, dass sich die Verkürzung des therapiefreien Intervalls durch eine automatische Unfallmeldung positiv auf das medizinische Outcome des Unfallopfers auswirkt, und für die Nutzenermittlung wird eine Reduzierung der Verkehrstoten um 5% und der Schwerverletzten um 10% als Bewertungsmaßstab herangezogen. Die Begründung für diese ausgewählten Größenordnungen liegt unter anderem in den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die als Grundlagen im EU-Projekt „eCall/ E-MERGE“ verwendet werden (Kapitel 4.6.3.1). Allerdings ist bei der Auswertung der wissenschaftlichen Studien und Veröffentlichungen auffällig, dass zum größten Teil keine Datengrundlagen für derartige Berechnungen, kaum methodische Vorgehensweisen und keinerlei Rechenmodelle und -schritte dargestellt werden und dementsprechend keine Aussagen zur Qualität der beschriebenen Bewertungsmaßstäbe getroffen werden können.

Es wird daher empfohlen, eine Studie für Deutschland durchzuführen, um den Zusammenhang zwischen der Verkürzung des therapiefreien Intervalls und dem medizinischen Outcome zu untersuchen. Hierfür bietet sich die GIDAS-Datenbank an, die bereits relevante Zeitspannen (Melde- und Hilfsfrist) und Unfallfolgen erfasst (Kapitel 4.6.3.2). Allerdings lässt die Qualität und Vollständigkeit der Daten vor allem im Bereich der Zeiten noch zu wünschen übrig und dies gilt es zukünftig zu optimieren. Dementsprechend können die GIDAS-Daten aktuell für eine Plausibilitätsprüfung der herangezogenen Bewertungsmaßstäbe nicht eingesetzt werden.

Daher wird nachfolgend auf Daten aus den USA zurückgegriffen. Im Rahmen einer eigenständig durchgeführten retrospektiven empirischen Untersuchung der US-amerikanische Unfalldatenbank CDS werden mögliche Nutzenpotentiale der Verkürzung des therapiefreien Intervalls durch eine automatische Unfallmeldung in Bezug auf die Überlebenswahrscheinlichkeit analysiert, wohl wissend, dass die amerikanische präklinischen Notfallrettung mit dem deutschen System nur begrenzt vergleichbar ist und sich auch weitere Rahmenbedingungen deutlich unterscheiden (Fahrverhalten, Straßeninfrastruktur, Flächenausdehnungen etc.).

Diese Berechnung ist die Grundlage, um die angenommenen Bewertungsmaßstäbe für Deutschland einschätzen und diskutieren zu können. Die nachfolgende Untersuchung hat zwar „Ergebnischarakter“ und entsprechend ist die Vorgehensweise. Sie dient aber der kritischen Auseinandersetzung der getroffenen Annahmen im Rahmen der Nutzenermittlung und ist damit „Mittel zur Diskussion“.

Zielsetzung der Untersuchung

Ziel der Untersuchung ist es festzustellen, ob und gegebenenfalls welchen Einfluss die betrachtete Zeitspanne Meldefrist (und damit auch das therapiefreie Intervall) auf die Wahrscheinlichkeit für die Unfallfolge „Überleben“ (überlebt, verstorben) hat. Als Hypothese wird dabei postuliert: „Je kürzer die Meldefrist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, die Unfallfolgen zu überleben.“

Auf Grundlage der vorliegenden Daten kann der Einfluss der Meldefrist auf die Unfallfolge „Verletzungs-Outcome“ (schwerverletzt, leichtverletzt) nicht analysiert werden, da im Rahmen der Voranalysen ein negativer Zusammenhang zwischen der Meldefrist und der Verletzungsschwere festgestellt wird. Es wird vermutet (und von befragten Notärzten bestätigt), dass dies damit zusammenhängen kann, dass einerseits gerade bei Unfällen mit Schwerverletzten, die meist spektakulärer sind, die Unfallmeldung schneller abgesetzt wird. Andererseits wird angenommen, dass leichtverletzten Unfallopfern zunächst von den Laienhelfern selbst geholfen wird, es zu Beginn der Laienhilfe noch nicht klar ist, ob der Rettungsdienst alarmiert werden muss und dementsprechend die Unfallmeldung später abgegeben wird. Beide Argumente sprechen allerdings für den Einsatz des Telemedizinsystems in der „Vollausstattung“, das heißt dass der Unfall automatische gemeldet wird und dass Laienhelfer bei Erste-Hilfe-Maßnahmen telemedizinisch angeleitet werden.

Datenbank

Das National Automotive Sampling System (NASS) wurde 1979 in den USA eingeführt, um Verkehrsunfälle und Unfallverletzte beziehungsweise Verkehrstote zu reduzieren. NASS wird von der National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) betreut, die Teil des „U.S. Department of Transportation“ ist und besteht aus zwei Bestandteilen: Crashworthiness Data System (CDS) und General Estimates System (GES). Die Daten werden vertraulich nach einen repräsentativen randomisierten Verfahren bei polizeilich registrierten Unfällen erfasst und sollen Wissenschaftlern und Ingenieuren im Rahmen der Unfallforschung unter anderem die Analyse des Zustandekommens und der Folgen von Verkehrsunfällen ermöglichen.

Im CDS erfassen 27 Untersuchungsgruppen jedes Jahr circa 5.000 Verkehrsunfälle in den USA. Seit 1979 wurden mehr als 140.000 Verkehrsunfälle in die Datenbank aufgenommen. Die Informationen unter anderem zur Unfallsituation, den beteiligten Fahrzeugen, den Fahrzeuginsassen und deren Verletzungen werden mittels fast 400 Variablen dokumentiert. Jeder Fall wird mit einem individuellen Gewichtungsfaktor versehen, um die Repräsentativität der Stichprobe zu gewährleisten.

Datengrundlage

Für die Auswertung des Einflusses Meldefrist und weiterer Kontrollvariablen auf die Überlebenswahrscheinlichkeit werden die Daten des CDS von 1997 bis 2003 analysiert, die im Internet zugänglich sind [http://www-nrd.nhtsa.dot.gov]. Nachfolgend werden die aus sachlogischer Sicht einbezogenen Variablen im Überblick dargestellt, erläutert und für das Untersuchungskollektiv anhand ausgewählter Ausprägungen beschrieben.

Tabelle 74: Einbezogene Variablen der empirischen Untersuchung [Kanz 2002, S.516]; *Meldefrist ist um Extremwerte bereinigt; **dient der Berechnung von ISS

Von den insgesamt verfügbaren 20.982 Datensätzen des CDS können für die Berechnung der Veränderung der Überlebenswahrscheinlichkeit durch die Verkürzung der Meldefrist 13.874 gültige Werte genutzt werden, für die vollständig Ausprägungen der einbezogenen Variablen vorliegen. Für die Berechnung des Nutzenpotentials der Verkürzung des therapiefreien Intervalls (durch die Verkürzung der Meldefrist) werden 19.481 Datensätze genutzt, für die Ausprägungen zur Verletzungsschwere MAIS und zum Überleben vorhanden sind.

	Abbildung 32: Datengrundlage CDS 1997 bis 2003

Methodik und Vorgehensweise

Für die statistische Bearbeitung und Auswertung der Daten wird SPSS in der Version 12.0 verwendet. Als Verfahren zur Untersuchung des Einflusses der Meldefrist und weiterer Kontrollvariablen auf die Unfallfolge „Überleben“ wird die logistische Regression angewendet. Die logistische Regression versucht über einen Regressionsansatz zu bestimmen, mit welcher Wahrscheinlichkeit zum Beispiel das Überleben in Abhängigkeit von verschiedenen Einflussgrößen (zum Beispiel Meldefrist) zu erwarten ist [Backhaus 2003, S.418ff.]. Dabei können mehrere unabhängige Variablen simultan auf ein quantitatives Zielkriterium (abhängige Variable) analysiert und Aussagen über die Stärke des Einflusses der unabhängigen Variablen gewonnen werden. Im Gegensatz zur linearen Regression bezweckt die logistische Regression damit nicht die Schätzung für die Beobachtungen der abhängigen Variablen, sondern die Ableitung der Eintrittswahrscheinlichkeiten dieser Beobachtungswerte. Als unabhängige Variablen können sowohl kategorial als auch metrisch skalierte Variablen einbezogen werden, die abhängige Variable kann binär oder multinominal sein. Dementsprechend sind die Voraussetzungen im Skalenniveau für die einbezogenen Variablen erfüllt.

Nachfolgend ist der logistische Regressionsansatz dargestellt, der sich aus den Logits (z-Werte) und der logistischen Funktion (p) zusammensetzt.

	Abbildung 33: Formel zur logistischen Regressionsgleichung [Backhaus 2003, S.423]

Ergebnisse der logistischen Regression

Im Rahmen der Schätzung der logistischen Regressionsfunktion mit der Maximum-Likelihood-Methode werden die Einflussgrößen Alter-Quadrat, ISS, GCS und die Meldefrist als unabhängige Variablen einbezogen, wobei auch eine mögliche Konstante berücksichtigt wird. Das Alter wird quadriert, da vermutet wird, dass sich ab einem gewissen Alter die Überlebenswahrscheinlichkeit ceteris paribus deutlich verschlechtert. Die unabhängigen Variablen werden einerseits simultan in das Modell einbezogen (Einschluss), andererseits werden aufgrund statistischer Kriterien sukzessive Variablen entfernt (Rückwärts Likelihood-Ratio-Test) beziehungsweise ausgehend von einem Prädiktor aufgenommen (Vorwärts Likelihood-Ratio-Test). Dabei zeigt sich, dass die Ergebnisse stabil bleiben, was ein Gütemaß für die Schätzung der logistischen Regressionsfunktion ist.

Tabelle 75: Ergebnis der logistischen Regression für Unfallfolge „Überleben“; Nagelkerke-R-Quadrat = 0,646

Die Interpretation der Regressionsschätzung bereitet teilweise Schwierigkeiten, da die unabhängigen Variablen nur indirekt (über die Wahrscheinlichkeitsberechung) und in nicht-linearer Form (durch die unterstellte logistische Funktion) Einfluss auf die Bestimmung der Eintrittswahrscheinlichkeit für das Versterben nehmen [Backhaus 2003, S.431]. Das hat zur Folge, dass die Regressionskoeffizienten (Koeffizient B) nicht untereinander vergleichbar sind. Allerdings zeigen deren Vorzeichen zumindest den Einfluss der Variablen auf die Unfallfolge „Überleben“, das heißt Personen mit höherem Alter-Quadrat, ISS und Meldefrist sind im Untersuchungskollektiv häufiger verstorben. Die hohe Ausprägung der Konstante weist darauf hin, dass ein Großteil der Personen nicht verstirbt. Anhand der odds ratios beziehungsweise der Effekt-Koeffizienten (Exp (B)) offenbart sich die Wirkungsrichtung und -stärke der unabhängigen Variablen. Das heißt Ausprägungen < 1 weisen darauf hin, dass sich bei Erhöhung der x-Werte um eine Einheit das Chancenverhältnis um eben diesen Faktor zu „überlebt“ verändert und umgekehrt für Ausprägungen > 1 [Backhaus 2003, S.466]. Die niedrigen Ausprägungen der odds ratios für Alter-Quadrat, ISS und Meldefrist deuten darauf hin, dass sich das Chancenverhältnis kaum ändert. Da das Konfidenzintervall für GCS für beide Grenzen unter Eins liegt, ist ein negativer Einfluss von GCS auf das Chancenverhältnis mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten.

Die Beurteilung der Modellgüte des logistischen Regressionsansatzes, das heißt die Beantwortung der Frage, wie gut die unabhängigen Variablen in ihrer Gesamtheit zur Trennung der Ausprägungskategorie Unfallfolge „Überleben“ beitragen, erfolgt über das Nagelkerke-R-Quadrat der Pseudo-R-Quadrat-Statisiken. Dieses Gütemaß stellt den Anteil der Varianzerklärung der abhängigen Variable durch die unabhängigen Variablen dar und der Wertebereich ist sehr gut ab einer Ausprägung von R-Quadrat = 0,5 [Backhaus 2003, S.448]. Für den logistischen Regressionsansatz beträgt das Nagelkerke-R-Quadrat = 0,646, so dass dieser Indikator insgesamt auf eine sehr gute Erklärungskraft des verwendeten Modells hinweist. Darüber hinaus zeigt die Beurteilung des Klassifikationsergebnisses (Vergleich der Trefferquote der logistischen Regression mit der bei rein zufälliger Zuordnung der Elemente), dass der Prozentsatz der richtig klassifizierten Elemente mit 99,5% deutlich über der maximalen Zufallswahrscheinlichkeit liegt und dementsprechend gut wird die Modellgüte eingeschätzt [Backhaus 2003, S.442ff.].

Bei der Prüfung der Merkmalsausprägung ist festzustellen, dass alle unabhängigen Variablen hoch signifikant sind (Irrtumswahrscheinlichkeit < 1%). Das heißt die Null-Hypothese, dass die unabhängigen Variablen keinen Einfluss auf die Trennung in „verstorben“ beziehungsweise „überlebt“ haben, kann verworfen werden und entsprechend ist davon auszugehen, dass diese unabhängigen Variablen in der Grundgesamtheit einen signifikanten Einfluss auf die Unfallfolge „Überleben“ haben.

Berechnung des Nutzens der Verkürzung des therapiefreien Intervalls

In Analogie der Berechnungen des Nutzens der Verbesserung der Laienhilfe (Kapitel 4.6.3.2) wird das Nutzenpotential des Einflussfaktors „Verkürzung des therapiefreien Intervalls“ für die Unfallfolge „Überleben“ ermittelt:

1. Berechnung der aggregierten Einflussstärken (Logits) der unabhängigen Variablen (Ist-Ausprägungen) auf die abhängige Variable (überlebt, verstorben) für Meldefrist = Ist-Ausprägung (keine automatische Unfallmeldung) und Meldefrist = 1 (automatische Unfallmeldung)
2. Berechnung der logistischen Funktion (p) für die Wahrscheinlichkeiten der erwarteten Ausprägungen der abhängigen Variable für Ist-Ausprägungen der unabhängigen Variablen
3. Abschätzung der logistischen Funktion (p) für die Wahrscheinlichkeiten der erwarteten Ausprägungen der abhängigen Variable für Meldefrist = 1 mit Ist-Ausprägung der weiteren unabhängigen Variablen
4. Vergleich der vorhergesagten Eintrittswahrscheinlichkeiten für Meldefrist = Ist-Ausprägung und Meldefrist = 1
5. Abschätzung des Bewertungsmaßstabes des Telemedizinsystems durch Vergleich der Ist-Ausprägungen der abhängigen Variable mit der Kann-Ausprägung, falls immer automatische Unfallmeldung (Meldefrist = 1)

In der nachfolgenden Tabelle sind die Ergebnisse der Berechnung des Nutzens der Verkürzung des therapiefreien Intervalls durch eine automatische Unfallmeldung und damit die Gewährleistung einer Meldefrist von einer Minute für die Unfallfolge „Überleben“ dargestellt.

Tabelle 76: Berechnung des Nutzenpotentials für Unfallfolge „Überleben“ durch Verkürzung des therapiefreien Intervalls; * Regressionsschätzung zu niedrig; ** Anteil an Verstorbenen bei Ist-Ausprägung

Für die Personengruppe, für die alle einbezogenen abhängigen und unabhängigen Variablen vorliegen, wird mittels des logistischen Regressionsansatzes die Zahl der Verstorbenen mit 244 Personen im Vergleich zur Ist-Ausprägung unterschätzt. In dieser Personengruppe wird erwartet, dass die prognostizierten Verstorbenen ceteris paribus durch die automatische Unfallmeldung um 4,09% reduziert werden können. Die Abweichung der Ist-Verstorben zu den prognostizierten Verstorben (282 zu 244) lässt erwarten, dass die Wirksamkeit der Gewährleistung einer Meldefrist von einer Minute noch erhöht werden kann.

Bezogen auf das Untersuchungskollektiv für das die Ausprägungen zur Verletzungsschwere MAIS und zur Unfallfolge „Überleben“ vorhanden sind (MAIS 0-6), lässt sich prognostizieren, dass die Zahl der Verkehrstoten durch die automatische Unfallmeldung um 3,33% reduziert werden kann. Die Verringerung des Prozentsatzes (4,09% auf 3,33%) kommt dadurch zustande, dass die 199 Personen einbezogen werden, die ein MAIS = 6 erleiden, nicht behandelt werden können und daran versterben.

Überlegungen der Anwendbarkeit für Deutschland und Fazit

Vergleicht man diesen berechneten Bewertungsmaßstab von 3,33% für die Daten aus den USA mit Europa beziehungsweise Deutschland (5%; Kapitel 4.6.3.1), so kann zwar der Rückschluss gezogen werden, dass eine automatische Unfallmeldung und damit die Verkürzung des therapiefreien Intervalls die Überlebenswahrscheinlichkeit nach Verkehrsunfällen erhöht und dass eine vergleichbare Größenordnung festgestellt wird. Allerdings unterscheiden sind verschiedene Spezifikas zwischen den USA und Deutschland deutlich. Im Bereich der grundsätzlichen Rahmenbedingungen für den Straßenverkehr beziehungsweise für Verkehrsunfälle sind hier beispielhaft anzuführen:

• Frühere Fahrerlaubnis in den USA und damit eine andere Alterszusammensetzung der Verkehrsteilnehmer, Laienhelfer beziehungsweise Unfallopfer
• Unterschiedliche Gesundheitszustände und damit begrenzt vergleichbare Auswirkungen auf Unfallfolgen
• Verkehrsinfrastruktur: Flächenstaaten in den USA, Straßenbau und -zustand, Geschwindigkeitsbegrenzungen, Fahrzeugsicherheitssysteme etc.
• Generelle Rahmenbedingungen: Mobilfunkverbreitung, Erste-Hilfe-Ausbildung etc.

Ein weiterer wesentlicher Ansatzpunkt sind grundlegende Unterschiede im Rettungswesen zwischen den beiden Ländern. Im US-amerikanischen System gilt der Grundsatz „scoop and run“. Dies bedeutet, dass der zügige Transport zur klinischen Versorgung im Mittelpunkt des Interesses steht, kaum eine Behandlung am Unfallort stattfindet und das zentrale Ziel der schnelle Transport innerhalb der so genannten „Golden Hour“ in das Zielkrankenhaus ist. Das Rettungsdienstpersonal besteht überwiegend aus so genannten „Paramedics“ (ausgebildetes Rettungsdienstpersonal), auf Notärzte wird meist verzichtet. Die medizintechnische Ausstattung in den Fahrzeugen ist geringer als in Deutschland, allerdings werden häufig technische Hilfsmittel wie GPS und Laptops eingesetzt. In Deutschland dagegen wird nach dem Motto „stay and play“ gehandelt. Dabei soll das bestmögliche medizinische Outcome durch die Patientenversorgung vor Ort erreicht werden. Der Einsatz erfolgt meist unter Beteiligung von Notärzten und deshalb ist die medizintechnische Ausstattung in den Einsatzfahrzeugen aufwendiger [Koppenberg 2002, S.598ff.]. Dementsprechend ist auch die Qualität der Versorgung der Unfallopfer durch das Notfallrettungspersonal nicht vergleichbar, wobei eine Untersuchung prospektiv erhobener Daten des Traumaregisters der DGU in Deutschland zeigt, dass die Versorgung von Unfallopfern am Unfallort notwendig ist und nicht so sehr die Dauer bis zum Eintreffen in der Notaufnahme die Überlebenswahrscheinlichkeit bestimmt [Schwermann 2003, S.289]. Darüber hinaus weisen Untersuchungen verschiedener Rettungssysteme darauf hin, dass das deutsche System zwar mit höheren Kosten verbunden ist, aber unter anderem aufgrund der konsequenten Notfallversorgung vor Ort und der Einbindung von Notärzten die medizinische Erstversorgung der Notfallopfer verbessert und damit deren Überlebenswahrscheinlichkeit gesteigert werden kann. Eine generelle Übertragung auf alle Paramedic- oder Notarztsysteme ist allerdings nicht möglich [Fischer 2001, S.S56; Fischer 2004, S.52ff.].

Zusätzlich spielt in Bezug auf das medizinische Outcome auch die Behandlung in der entsprechend geeigneten Zielklinik eine Rolle. Hierfür liegen keine Vergleichszahlen zwischen den USA und Deutschland vor, allerdings müsste die gesamte klinische Versorgung von Unfallopfern in eine Gegenüberstellung einbezogen werden.

Als Fazit bleibt festzuhalten, dass auf der Basis der retrospektiven Auswertung der US-amerikanischen Unfalldaten nur eingeschränkte Schlussfolgerungen für die Quantifizierung des Einflusses der Verkürzung des therapiefreien Intervalls auf die Überlebenswahrscheinlichkeit von Unfallopfern in Deutschland möglich sind. Allerdings kann die angenommene Größenordnung von 5% „bestätigt“ und als realistisch eingeschätzt werden. Darüber hinaus wird festgestellt, dass die Dauer der Meldefrist ein Einflussfaktor ist, jedoch die Verletzungsschwere (zum Beispiel MAIS, ISS) und die Bewusstseinslage die Überlebenswahrscheinlichkeit sehr stark beeinflussen und zum Teil wiederum Auswirkungen auf die Zeiten in der Notfallrettung haben. Es sollte daher das Ziel von weiterführenden Untersuchungen sein, auf der Basis prospektiv zu erhebender Daten für Deutschland den spezifischen Einfluss der Meldefrist auf die Überlebenswahrscheinlichkeit genauer zu untersuchen und dabei die beeinflussenden Rahmenbedingungen konstant zu halten.

Zur Ermittlung des Nutzenpotentials des Einflussfaktors „Verbesserung der Laienhilfe“ wird Bezug genommen auf eine Analyse von Verkehrsunfällen in Deutschland. Auf der Grundlage der Ergebnisse einer logistischen Regression wird errechnet, dass aufgrund der Durchführung der Laienhilfe (ohne Beachtung der Qualität der Laienhilfe) die Zahl der Verkehrstoten um 3,65% reduziert werden kann. Dass sich Laienhilfe positiv auf die Überlebenswahrscheinlichkeit auswirkt, kann einerseits durch die hohe Ausprägung des Nagelkerke-R-Quadrat = 0,578 belegt werden (Tabelle 38). Anderseits bestätigen diesen Zusammenhang Untersuchungen in der Literatur, die sich jedoch nicht speziell auf Verkehrsunfälle beziehen und die zum Teil unterstellen, dass die Erste-Hilfe-Maßnahmen suffizient durchgeführt werden.

Wird beispielsweise nach Eintreten eines Herz-Kreislauf-Stillstandes in Folge einer polytraumatischen Verletzung innerhalb der ersten Minute mit Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen, können mehr als 80% der Betroffenen gerettet werden. Die Überlebensrate fällt pro Minute um 10%. Mit gravierenden neurologischen Schäden ist ab der vierten Minute nach Herz-Kreislauf-Stillständen zu rechnen [Schlechtriemen 2003, S.419]. Dass die Durchführung von Erste-Hilfe-Maßnahmen besonders in Notfallsituation zeitkritisch ist, zeigen auch die folgenden drei Zeitabhängigkeiten: 50% der betroffenen Personen versterben bei Herzstillstand nach drei Minuten, bei Atemstillstand nach zehn Minuten und bei Verblutung nach 30 Minuten [ Sefrin  1985, S.292].

Gerade die Durchführung adäquater Erste-Hilfe-Maßnahmen kann zu einer erheblichen Verbesserung der Prognose der Notfallopfer führen. Eine Studie am Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin der Universität Göttingen zum Thema „Herz-Lungen-Wiederbelebung durch Ersthelfer“ zeigt, dass 43,6% der Patienten, bei denen Reanimationsmaßnahmen durch Laienhelfer durchgeführt werden, mit Spontankreislauf in eine Klinik eingeliefert werden können. Werden keine Reanimationsmaßnahmen durchgeführt, sind es nur 32,7%. Auch im weiteren klinischen Verlauf sind die Patienten mit Laienhelfer-Reanimation im deutlichen Vorteil: Es können aus dieser Gruppe 31,8% ohne neurologische Folgeschäden entlassen werden, ohne Laienhelfer-Reanimation sind es nur 7,2% [Bahr 2001, S.573]. Im Rahmen dieser Untersuchung stellen Bahr et al. darüber hinaus fest, dass die Kenntnisse und Fähigkeiten zur Durchführung von Reanimationsmaßnahmen stark davon abhängen, wie lange die letzte Schulung der Laienhelfer zurückliegt. Beispielsweise sind bereits sechs Monaten nach einem Kursbesuch nur noch 66,7% der Probanden in der Lage, die Richtlinien der American Heart Association einzuhalten, nach 12 beziehungsweise 24 Monaten gelingt dies nur noch 23,5 beziehungsweise 21,1% [Bahr 2001, S.574ff.]. Die geringe Halbwertszeit von Wissen in Bezug auf Erste-Hilfe-Maßnahmen und damit den Verlust an Qualität der Maßnahmen bestätigen auch weitere Untersuchungen [ Groeneveld  2005, S.64].

Positive Studienergebnisse in den USA in Bezug auf die telefonische Laienreanimation zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Stillständen zeigen darüber hinaus, dass das medizinische Outcome von Notfallopfern dadurch verbessert werden kann, wenn Laienhelfer am Notfallort telefonisch durch Experten bei deren Erste-Hilfe-Maßnahmen kompetent und strukturiert angeleitet und bei der Durchführung der Reanimation des Notfallopfer begleitet werden [Kellermann 1989, S.1231ff.]. So kann nach Bahr et al. der Anteil der begonnenen Reanimationen von 45% auf 56% erhöht werden [Bahr 2001, S.577]. Wenzel et al. stellen fest, dass im Durchschnitt zwei Minuten nach Eingang der Notrufmeldung mit der Reanimation begonnen wird und der Anteil der Patienten, die durch die Laien reanimiert werden, von 32% auf 54% erhöht werden kann [Wenzel 2001, S.564]. Rea et al. prognostizieren, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit nach Herz-Kreislauf-Stillstand mit einer telefonisch angeleiteten Herz-Lungen-Wiederbelebung im Vergleich zur nicht durchgeführten Reanimation um 45% gesteigert werden kann [ Rea  2001, S.2515].

Die dargestellten Ausführungen und die weiterführenden Erläuterungen zum Verhalten von Laienhelfern am Unfallort im Kapitel 1.3.2 zeigen deutlich, dass es einen Zusammenhang zwischen Durchführung und Qualität der Laienhilfe und der Überlebenswahrscheinlichkeit von Notfallopfern gibt und dass die Motivation und Kompetenz von Laienhelfern durch telemedizinische Unterstützung verbessert werden kann. Es liegen jedoch in der Literatur keine adäquaten Vergleichszahlen vor, die die errechnete Größenordnung der Reduzierung der Verkehrstoten durch den Einsatz des Telemedizinsystems mit der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ um 9% validieren können. Genauso wenig sind aktuell Zahlen verfügbar, die die Veränderung des „Verletzungs-Outcomes“ in einer Größenordnung von 9% belegen beziehungsweise widerlegen können. Entsprechend kritisch sind die berechneten beziehungsweise angenommenen Nutzenpotentiale für die Unfallfolgen „Überleben“ und „Verletzungs-Outcome“ zu betrachten, erscheinen allerdings aufgrund der dargestellten Zusammenhänge als realistisch. Die Auswirkungen einer Erhöhung beziehungsweise Senkung der Nutzenpotentiale werden in der Sensitivitätsanalyse (Kapitel 4.9) dargestellt.

Um diesen Mangel bei der Beurteilung der Bewertungsmaßstäbe des Einflussfaktors „Verbesserung der Laienhilfe“ zu beheben wird empfohlen, die Erfassung der Unfalldaten in Deutschland durch GIDAS zu modifizieren und weiterzuentwickeln. Beispielsweise könnte durch eine nachvollziehbarere Darstellung des Zustandes der Unfallopfer unmittelbar nach dem Unfall und bei Einlieferung ins Krankenhaus eine detaillierte Beschreibung und Bewertung der Maßnahmen von Laienhelfern und durch die Abfrage weiterer noch festzulegender Zusatzinformationen eine verbesserte Datengrundlage geschaffen werden, um den Einfluss der Laienhilfe auf das medizinische Outcome von Unfallopfern zu analysieren.

Die Wahl des Zeithorizontes hängt vom Studiengegenstand ab und gemäß der Literatur und der angewandten Methoden im In- und Ausland sollte ein Zeitraum gewählt werden, in dem ein Einfluss des Telemedizinsystems auf den Ressourcenverbrauch und die Wirksamkeit zu erwarten ist [Hoffmann 2002, S.430ff.; Schulenburg 1995, S.97ff.]. Die Betrachtung des Zeithorizontes von zehn Jahren ist der angenommenen Marktdurchdringung mit dem Telemedizinsystem geschuldet, entspricht der Aufgabenstellung und den Interessen von potentiellen Investoren, die eine Planungssicherheit benötigen. Selbstverständlich können längere Zeiträume betrachtet werden, wobei aufgrund der Marktdurchdringung zu erwarten ist, dass die Kosten-Wirksamkeit zunimmt, da der Nutzen proportional stärker steigt als die Kosten (Kapitel 4.10.3).

Für die Begründung der Vorgehensweise bei der Diskontierung von Kosten- und Nutzenbewertungen wird auf die Ausführungen im Kapitel 4.7 verwiesen. Im Rahmen der vorliegenden gesundheitsökonomischen Evaluation wird den Empfehlungen des „Hannoveraner Konsens“ gefolgt [Hoffmann 2002, S.431], wobei durchaus auch alternative Festlegungen (zum Beispiel Orientierung an einem Referenzzinssatz) denkbar sind [Greiner 1999, S.80ff.; Greiner 2002A, S.217; Schulenburg 1995, S.53]. Höhere Diskontierungssätze würden für die Hauptrechnung der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse die Barwerte der berücksichtigten Kostenbewertungen senken und entsprechend die Kosten-Wirksamkeit über den Zeithorizont verbessern.

Auch bezüglich der Berücksichtigung einer erwarteten Inflation gibt es in der Literatur keine einheitliche Empfehlung. Würde die Preissteigerung berücksichtigt werden, dann würde sich die Inflationsbereinigung entsprechend der Steigerung des Diskontierungssatzes auswirken [Greiner 2002A, S.219]. Die Effekte der Veränderung des Diskontierungssatzes und die Berücksichtigung einer Inflationsbereinigung werden im Rahmen der Sensitivitätsanalyse überprüft (Kapitel 4.9).

Die Berechnung des Basisergebnisses basiert auf den im Kapitel 4.8.2 im Überblick dargestellten Annahmen und Berechnungsgrundlagen, wobei die getroffenen Annahmen und Überlegungen aufgrund der zum Teil nicht zu vermeidenden Subjektivität durchaus kritisch zu hinterfragen sind und entsprechend in den Ausführungen des Kapitels 5.1 diskutiert werden.

In diversen gesundheitsökonomischen Evaluationen, auch beispielsweise bei der Bewertung des europäischen Projektes „eCall/ E-MERGE“ [Abele 2005, S.105ff.], wird der Nutzen der betrachteten medizinischen Maßnahme oder Technologie in Form der möglichen Kosteneinsparpotentiale berücksichtigt, nicht jedoch in Form von direkten oder indirekten Nutzenparametern (Kapitel 3.2.6). Daher werden in der vorliegenden gesundheitsökonomischen Evaluationen sowohl auf der Kostenseite die Kosteneinsparpotentiale durch die Reduzierung der Personenschäden und die Verbesserung der Rettungsdienststrukturen als auch auf der Nutzenseite die jeweils relevanten Nutzenparameter einbezogen [ Burchert  1998, S.10].

Unter „Sensitivitätsanalysen versteht man die Überprüfung von Alternativen (...) auf ihre Robustheit gegenüber Änderungen einzelner Parameterwerte oder Gruppen von Parameterwerten“ [Greiner 1999, S.71ff.]. Hieraus ist zu entnehmen, dass man entweder einzelne Parameterwerte verändert oder ganze Szenarien von Einflussfaktoren modifiziert, um die Auswirkungen auf das Ergebnis zu analysieren.

In der vorliegenden gesundheitsökonomischen Evaluation werden multivariate Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die auch in der Literatur präferiert werden [Greiner 2002A, S.226]. Obwohl die Interpretation der Ergebnisse aufgrund der Vielzahl der Veränderungen schwierig sein kann, wird dieses Vorgehen gewählt, um im Rahmen eines optimistischen und eines pessimistischen Szenarios die Realisierungschancen des Einsatzes des Telemedizinsystems zu untersuchen. Sowohl die Festlegung, dass zwei Szenarien betrachtet werden, als auch die Auswahl der zu variierenden Parameter in den beiden Szenarien, kann kaum ohne Subjektivität erfolgen, wobei der Vergleich des „best guess scenario“ mit dem „best case scenario“ und dem „worst case scenario“ durchaus üblich ist. Alternativ hätten auch einzelne Modellparameter verändert und deren Einfluss auf das Studienergebnis untersucht werden können. Diese Vorgehensweise wird unter anderem aus Komplexitäts- und Transparenzgründen nicht gewählt, allerdings werden ausgewählte Einzelveränderungen aufgrund der Variation maßgeblicher Einflussfaktoren im Kapitel 4.10.3 dargestellt.

Bei der Festlegung der Größenordnung der Variationen ist ebenfalls ein gewisses Maß an Subjektivität nicht zu vermeiden, wobei sachlich begründete Bandbreiten mit realitätsnahen Verteilungsannahmen herangezogen werden. Eine einheitliche und pauschale Variation aller Annahmen um einen festzulegenden Prozentsatz ist aufgrund der potentiell unterschiedlichen Streuung der Variablen kaum angemessen [Greiner 2002A, S.225].

Sämtliche Unsicherheiten in Bezug auf die getroffenen Annahmen können auch durch Sensitivitätsanalysen nicht vermieden werden, allerdings soll die gewählte vorliegende Vorgehensweise eine häufig auftretende Kritik vermeiden, dass Ergebnisse der Studien durch nicht verifizierbare Daten „schöngerechnet“ werden [Greiner 2002A, S.223].

Aus Sicht der Gesellschaft zeichnet sich der Einsatz des Telemedizinsystems für alle drei betrachteten Szenarien maßgeblich dadurch aus, dass

• die Systemkosten die möglichen Kosteneinsparungen um ein Vielfaches übersteigen,
• das wesentliche Kosteneinsparungspotential in der Reduzierung der Personenschäden liegt und die Auswirkungen der Strukturverbesserungen quasi zu vernachlässigen sind und
• sich die Kosteneinsparungen im Bereich der Personenschäden durch die Reduzierung der Verkehrstoten aufgrund des Einsparpotentials und durch die Senkung der Schwerverletzten zusätzlich aufgrund der Anzahl der betroffenen Personen realisieren lassen.

Bei der Analyse der Kosten- und Nutzenausprägungen fallen für die drei Ausstattungsvarianten in den drei Szenarien die durchaus enormen Spannbreiten der Einzelausprägungen auf. So entstehen der Gesellschaft je nach Ausstattungsvariante und Szenario Gesamtkosten in Höhe von 1,69-37,67 Mrd. €, der Nutzen reicht von 771 bis 262.840 gewonnenen Lebensjahren (Kapitel 4.10.2). Analog ergeben sich Kosten pro gewonnenem Lebensjahr von 13.725 € bis 3 Mio. € (Kapitel 4.10.1). Diese Spannbreiten hängen mit den Annahmenvariationen der Sensitivitätsanalyse und den unterschiedlichen Kosten- und Nutzenausprägungen der Ausstattungsvarianten zusammen, geben allerdings einen Eindruck, welches Potential mit dem Einsatz des Telemedizinsystems verbunden ist und ermöglichen Rückschlüsse auf maßgebliche Einflussfaktoren zur Gestaltung des Ergebnisses. Beispielsweise sind Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr im „worst case scenario“ von drei Mio. € ziemlich illusorisch, wohingegen sicherlich jedes potentielle Unfallopfer bereit ist, wenn es denn entscheiden könnte, analog des „best case scenario“ hierfür 13.725 € zu bezahlen. Auch mögliche Gesamtkosten des „best guess scenario“ in Höhe von 37,67 Mrd. € sind für einen einzigen Kostenträger (zum Beispiel Staat) absolut nicht darstellbar und bedürfen einer interessenorientierten Aufteilung.

Für die Krankenkassen ergeben sich für den Einsatz des Telemedizinsystems in den drei Szenarien vergleichbare Ergebnisse wie aus Sicht der Gesellschaft. Festzuhalten ist, dass das Einsparpotential für die Krankenkassen aufgrund der Reduzierung der Personenschäden und der Strukturverbesserungen beispielsweise im Basisergebnis im ersten Jahr je nach Ausstattungsvariante 6,3-11,9 Mio. € beträgt, wohingegen die angenommene Beteiligung an den Systemkosten bei einem Vielfachen davon liegt (Kapitel 4.8.3.1). Obwohl die Systemkosten über alle drei Szenarien gemäß der getroffenen Annahmen deutlich niedriger sind als aus Gesellschaftssicht, ist es augenscheinlich, dass die Krankenkassen für den Einsatz des Telemedizinsystems mehr bezahlen, als sie damit an Kosten einsparen. Dementsprechend nachvollziehbar ist auch die durchaus grundsätzliche kritische Einstellung der Krankenkassen gegenüber Telemedizin- beziehungsweise Telematik-Anwendungen [Gemünden 2005], zum Teil bereits in der Evaluationsphase [ Heckenstaller  2003, S.40]. Vergleich man allerdings über die drei Szenarien beispielsweise den Kosten-Wirksamkeits-Quotienten der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ für die Reduzierung eines Verkehrstoten, der zwischen 116.009 € und 43,44 Mio. € liegt (Kapitel 4.10.1), dann kann man sich durchaus vorstellen, dass Krankenkassen entweder aus sozialer Verantwortung oder aus Marketinggründen gerade im „best case scenario“ den Einsatz des Telemedizinsystems unterstützen und befürworten.

Einführung von Unfalldatenschreibern

Im Jahr 2000 wird die Wirtschaftlichkeit einer Unfalldatenschreiber-Einführung in Form einer Kosten-Nutzen-Analyse anhand der Verkehrsstatistiken für 1998 untersucht. Es wird dabei davon ausgegangen, dass durch die UDS – neben einer vereinfachten Schuldaufklärung bei Unfällen und einer detaillierten Analyse von bislang schwer rekonstruierbaren Unfallabläufen – eine Präventionswirkung erzielt wird, die Pkw-Fahrer vorsichtiger beziehungsweise regelorientierter fahren, dadurch Unfälle vermieden und die Unfallfolgen reduziert werden können [Harms 2003, S.Z1]. Für die Untersuchung wird eine flächendeckende Einführung für alle zugelassenen Fahrzeuge angenommen. Kosten entstehen für die Geräte und deren Einbau und durch laufende Kosten (Service etc.). Im Jahr der Einführung wird mit Kosten für die Erstausrüstung in Höhe von 18,4 Mrd. € kalkuliert, die jährlichen laufenden Kosten liegen bei 722 Mio. €. Auf der Nutzenseite wird mit einem Rückgang der selbstverschuldeten Unfälle von 13-30% gerechnet. In drei Szenarien wird ein jährliches Kosteneinsparvolumen von 3,4-7,1 Mrd. € errechnet. Über den Zeithorizont von zehn Jahren wird ein positives unverzinstes Nutzen-Kosten-Verhältnis ausgewiesen [Harms 2003, S.20ff.].

Aufgrund einer Untersuchung zur Wirksamkeit und Akzeptanz von UDS im privaten Individualverkehr wird dem UDS eine signifikante Prävention im Sinne der Unfallverhütung abgesprochen [Harms 2003, S.163ff.]. Darüber hinaus erscheinen auch die weiteren Annahmen zur Analyse sehr optimistisch und sind durchaus kritisch zu sehen [Harms 2003, S.23].

Nichtsdestotrotz zeigt diese Analyse zumindest in Bezug auf die Kostenermittlung – es werden keine direkten oder indirekten Nutzenparameter erfasst – dass sich die ermittelten Kosten für die Ausstattungsvarianten des Telemedizinsystems in eine vergleichbare Kostenausprägung einsortieren lassen. Allerdings wird das dargestellte Kosteneinsparpotential durch UDS als zu optimistisch eingeschätzt und kann in keinem der drei betrachteten Szenarien des Einsatzes des Telemedizinsystems bestätigt werden.

Kostenkalkulation des Projektes „eCall/ E-MERGE“

Die Kostenkalkulationen des Projektes beziehen sich auf eine geplante Reduzierung von 2.000 Verkehrstoten im Jahr in der EU mit 15 Mitgliedsstaaten (Kapitel 4.6.3.1). Dabei wird davon ausgegangen, dass das „eCall-System“, das in seiner Funktionalität im wesentlichen der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ des Telemedizinsystems entspricht, 5% der Verkehrstoten und 10% der Schwerverletzten reduziert. Die durch die Verringerung der Personenschäden prognostizierte Kostensenkung liegt bei jährlich 3-5 Mrd. €. Dem gegenüber stehen erwartete Kosten in Höhe von 20 Mrd. €, so dass mit einer Pay-back Periode von circa vier Jahren gerechnet wird [E-MERGE 2004, S.49].

Im Rahmen einer Kalkulation für die Einführung des „eCall-Systems“ in der EU mit 25 Mitgliedsstaaten werden ein optimistisches und ein pessimistisches Szenario miteinander verglichen. Pro Jahr wird mit einer möglichen Kosteneinsparung durch die Verringerung der Verkehrstoten beziehungsweise Schwerverletzten und die Reduzierung der Stauzeiten aufgrund von Verkehrsunfällen in einer Größenordnung von 5,8-25,9 Mrd. € gerechnet. Die Kosten, die dabei entstehen, werden mit jährlich 4,6-3,0 Mrd. € prognostiziert und somit haben beide Szenarien ein deutlich positives Nutzen-Kosten-Verhältnis von 1,3 beziehungsweise 8,5 [Abele 2005, S.105ff.].

Die Darstellung dieser beiden Kostenkalkulationen für das Projekt „eCall“ zeigt, dass sich auch in diesen Berechnungen durchaus enorme Spannweiten für die Kostenausprägungen ergeben. Leider liegen keine detaillierten Berechnungsgrundlagen und Aussagen zu den getroffenen Annahmen vor, so dass ein Vergleich dieser Zahlen mit dem Einsatz der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ des Telemedizinsystems nicht möglich ist. Allerdings deutet eine Gegenüberstellung darauf hin, dass einerseits die Kostenseite von „eCall“ zu niedrig eingeschätzt, anderseits das mögliche Kosteneinsparpotential deutlich überschätzt wird.

5.3.2  Gegenüberstellung der Kosten-Wirksamkeits-Quotienten des Telemedizinsystems mit alternativen Maßnahmen und Technologien

Kosten-Wirksamkeits-Analysen können aufgrund des spezifischen Studiendesigns nur innerhalb einer Indikation verglichen werden. Entsprechend sind nur innerhalb dieses Studiendesigns die medizinischen Ergebnisgrößen aussagekräftig (Kapitel 4.1.2). Dies gilt genauso für die vorliegende Kosten-Wirksamkeits-Analyse des Telemedizinsystems und folglich wird kein Vergleich durchgeführt. Trotzdem werden nachfolgend Ergebnisse einer Kosten-Nutzen-Bewertung von Maßnahmen der Verkehrssicherheit und ausgewählter Kosten-Nutzen-Analysen aus der Gesundheitsökonomie dargestellt, um einen Eindruck zu gewinnen, in welchen Größenordnungen sich die dabei ermittelten Kosten-Wirksamkeits- beziehungsweise Kosten-Nutzwert-Quotienten bewegen.

Kosten-Nutzen-Bewertung von Maßnahmen zur Verbesserung der Verkehrssicherheit

Im Jahr 1967 werden im Auftrag des VDA im Rahmen eines Forschungsvorhabens zur Verbesserung der Verkehrssicherheit von Pkws verschiedene Sicherheitsprogramme im Bereich des Straßenverkehrs mittels Kosten-Nutzen-Analysen untersucht [Niklas 1970, S.32ff.]. In der nachfolgenden Tabelle ist für ausgewählte Maßnahmen der Nutzen je 1 Mio. € und der sich daraus ergebende Kosten-Nutzen-Faktor abgebildet.

Tabelle 77: Nutzen und Kosten-Nutzen-Faktor von Maßnahmen zur Verbesserung der Verkehrssicherheit [Niklas 1979, S.32ff.]; Umrechnung von DM in € (Umrechnungsfaktor: 1,95583)

Anhand dieser Ergebnisse ist erkennbar, dass sich die Kosten-Nutzen-Faktoren zwischen den verschiedenen Maßnahmen deutlich unterscheiden, die Maßnahmen mittlerweile allerdings zum größten Teil realisiert worden sind. Vergleicht man beispielsweise die Analyseergebnisse zur Ausstattung mit Sicherheitsguten so ist festzustellen, dass mit dem serienmäßigen Einbau von Sicherheitsgurten und der Gurtanlegepflicht im Jahr 1984 die Zahl der Getöteten im Straßenverkehr drastisch gesenkt werden konnte (Abbildung 2). Folglich sind die finanziellen Mittel investiert worden, um die Nutzenpotentiale durch diese Maßnahme zu heben.

Entsprechend der Ergebnisse der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse kann aus dieser Gegenüberstellung geschlussfolgert werden, dass es verschiedenste Maßnahmen zur Verbesserung der Verkehrssicherheit gibt und dass es eine Frage der Kosten- und Nutzenbewertung ist, welche Maßnahmen umgesetzt werden. Und dies gilt folglich auch für den möglichen Einsatz des Telemedizinsystems, das sich gegenüber alternativen Möglichkeiten zur Reduzierung der Getöteten und Schwerverletzten bei Verkehrsunfällen in der Theorie, aber auch vor allem in der Praxis „durchsetzen“ muss.

Kosten-Nutzwert- und Kosten-Wirksamkeits-Quotienten medizinischer Maßnahmen und Technologien

Manchmal werden in medizinischen Zeitschriften so genannte „QALY-Ranglisten“ publiziert, in denen als Kosten-Nutzwert-Quotienten die Kosten pro QALY (Kapitel 3.1.2) der verschiedenen medizinischen Maßnahmen und Technologien miteinander verglichen werden. Diese „Hitlisten“ sind jedoch sehr kritisch zu beurteilen, da die Studien zu unterschiedlichsten Rahmenbedingungen durchgeführt worden sind. In der nachfolgenden Tabelle ist eine Übersicht dargestellt, die die Kosten eines zusätzlichen QALYs aufführt.

Tabelle 78: League-Tabelle der Kosten eines zusätzlichen QALYs [Schöffski 2002B, S.378]

In einigen Ländern gibt es zur Bewertung von medizinischen Maßnahmen und Arzneimitteln Vorgaben, welche „Nützlichkeit“, gemessen in QALYs, erzielt werden muss. Liegen die Kosten eines QALYs unter einer kritischen Grenze, so werden die Kosten von der Krankenkasse oder dem Staat ohne größere Diskussionen übernommen. Liegen sie deutlich darüber, so wird die Leistung von der Krankenkasse nicht mehr vergütet. In den USA liegt die kritische Grenze bei 50.000 US$ pro QALY, in Großbritannien legt das Institut NICE des NHS die Grenze bei 30.000 € fest. Darüber hinaus wurden in der Literatur „vor einiger Zeit Maßnahmen, deren Kosten bei unter 20.000 US$ pro QALY liegen, als effizient, zwischen 20.000 und 100.000 US$ als diskutabel und bei über 100.000 US$ als fragwürdig angesehen. Diese vor über 20 Jahren genannten Werte müssen sicherlich an die heutigen Verhältnisse angepasst werden, geben aber ungefähr eine Vorstellung von der Größenordnung. Eine andere häufig verwendet Bezugsgröße sind die Kosten pro QALY für Dialysebehandlungen, da diese weit verbreitet sind und als relativ kostenaufwendig gelten. Die Relation von Kosten und QALYs einer Innovation sollte demzufolge nicht über diesem Wert liegen, um noch als akzeptable Kosteneffektivität zu gelten“ [ Schöffski  2002B, S.376].

In der gesundheitsökonomischen Evaluation des Telemedizinsystems werden keine QALYs berücksichtigt, da keine Aussagen zur Lebensqualität von potentiell geretteten Unfallopfern vorliegen. Daher werden für eine Gegenüberstellung weitere ausgewählte Ergebnisse von Kosten-Wirksamkeits-Analysen mit dem Nutzenparameter „Gewonnene Lebensjahre“ angeführt, um einen Eindruck zu gewinnen, welche Größenordnung die Kosten-Wirksamkeits-Quotienten für medizinische Maßnahmen annehmen können. Beispielsweise wird bei einer Lebertransplantation gemäß der hierbei getroffenen Annahmen mit Kosten pro gewonnenem Lebensjahr im zehnten Jahr von 42.728 € kalkuliert [Greiner 1999, S.255]. Bei der Analyse der Kosteneffektivität von Atorvastatin zur Prävention der koronaren Herzkrankheit ergibt sich, dass 10.012 € pro gewonnenem Lebensjahr eingesetzt werden müssen [ Szucs  2004, S.1420]. Eine Untersuchung zur Kosteneffektivität der Amlodipinbesilat-Behandlung in Deutschland kommt zu dem Ergebnis, dass pro gewonnenem Lebensjahr circa 4.500 € aufgewendet werden müssen [ Szucs  2003, S.244].

Anhand dieser Beispiele sieht man, dass, soweit eine Vergleichbarkeit der gesundheitsökonomischen Evaluationen gewährleistet ist, eine rationale Entscheidung für einen effizienten Mitteleinsatz getroffen werden kann. Folglich konkurriert das Telemedizinsystem zunächst einmal gegen jede medizinische Maßnahme und Technologie und wird sich nur dann durchsetzen, wenn entweder die Kosten-Wirksamkeit die Entscheider überzeugt oder die entsprechenden Interessengruppen die Umsetzung fördern und aktiv mitgestalten.

Auf der Basis der Ergebnisse der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analyse (Kapitel 4) und der vorausgegangenen Diskussion (Kapitel 5) werden Ausgestaltungsempfehlungen entwickelt und diskutiert, die bei einer Realisierung des Telemedizinsystems von Bedeutung sein werden. Die Empfehlungen beziehen sich auf eine denkbare, realitätsnahe Ausgestaltung des Einsatzes des Telemedizinsystems in Deutschland, wobei augenscheinlich ist, dass es ein breites Spektrum an Gestaltungsmöglichkeiten gibt. Entsprechend wird nachfolgend eine subjektive, aber möglichst nachvollziehbare Ausgestaltungsempfehlung vorgenommen. Bei diesen Empfehlungen wird von der Prämisse ausgegangen, dass das Telemedizinsystem einen signifikant messbaren Nutzen erzielt und dass, entsprechend der Überlegungen in der EU (Kapitel 1.4), der politische und gesellschaftliche Wille vorhanden ist, die Verkehrssicherheit durch den Einsatz von Telemedizin zu verbessern.

Hierfür werden zunächst die Grundvoraussetzungen für den Einsatz eines Telemedizinsystems in Deutschland dargestellt. Aufbauend auf den Ergebnissen des Vergleiches der drei betrachteten Szenarien (Kapitel 4.10) werden Fragen der Finanzierung (Kostenaspekte) und der technischen Ausgestaltung (Nutzenaspekte) diskutiert, die als wesentliche Stellschrauben für ein realitätsnahes Umsetzungsmodell identifiziert worden sind. Abschließend wird in einem Fazit ein Ausblick in die Zukunft vorgenommen.

Telemedizin-Anwendungen zeichnen sich häufig dadurch aus, dass die technischen Probleme und Herausforderungen größtenteils gelöst sind, jedoch vor allem auf der organisatorisch-rechtlichen und ökonomischen Seite die Rahmenbedingungen für eine Realisierung gestaltet werden müssen [Beach 2001, S.216; Dietel 2001, S.1ff.; Hensel  2003, S.30; Jäckel 2004, S.8; Schmiedel  2002, S.404]. Für den Einsatz des Telemedizinsystems gilt dies entsprechend. So liegt trotz des visionären Ansatzes bereits eine technische Konzeption des Systems vor (Kapitel 2) und zum Teil sind Einzelkomponenten schon in vergleichbaren Telemedizinanwendungen im Praxiseinsatz beziehungsweise befinden sich in der Umsetzung.

Handlungsbedarf wird vor allem auf der organisatorischen und rechtlichen Seite gesehen. In der nachfolgenden Tabelle werden exemplarisch ausgewählte Themengebiete aufgelistet, die zwingend vor der Realisierung telemedizinischer Lösungen zur Verbesserung der Verkehrssicherheit geregelt sein müssen. Die Aufgabenfelder werden an dieser Stelle nicht vertieft und sollen lediglich einen Überblick geben. In diesem Zusammenhang wird erwartet, dass die Entwicklungen auf europäischer Ebene die Schaffung der entsprechenden Grundvoraussetzungen und Rahmenbedingungen beeinflussen und beschleunigen werden [Dierks 2002, S.212].

Tabelle 79: Grundvoraussetzungen für den Einsatz des Telemedizinsystems [Burchert 1998, S.27ff.; Dierks 2001, S.1ff.; Dierks 2004, S.274ff.; Feussner 2003, S.49; Gründel 2003, S.26ff.; Hufnagl 2004, S.48ff.; Pietzsch 2001, S.49ff.; Roland Berger 1997]

Gewährleistung einer hohen Marktdurchdringung

Wie im Rahmen der Interpretation maßgeblicher Einflussfaktoren identifiziert (Kapitel 4.10.3), ist aus Kostengesichtspunkten der zentrale Ansatzpunkt für eine Realisierung des Einsatzes des Telemedizinsystems die Sicherstellung einer hohen und schnellen Marktdurchdringung. Dies kann einerseits dadurch erreicht werden, dass der Einbau des Systems in alle neu zugelassenen Fahrzeuge (und eventuelle Nachrüstungen) gesetzlich vorgeschrieben wird. Es ist allerdings davon auszugehen, dass eine gesetzliche Bestimmung zum verpflichtenden Einbau eines Telemedizinsystems ein langwieriger und komplexer Prozess ist, der nicht nur deutsches, sondern auch europäisches Recht betrifft und diese Möglichkeit wird an dieser Stelle nicht weiter vertieft.

Alternativ kann die Marktdurchdringung durch eine entsprechende Preisgestaltung des Telemedizinsystems beeinflusst werden. Wird das Telemedizinsystem dem Pkw-Halter als Endkunden „vergleichsweise“ günstig angeboten und kann der Nutzen des Systems überzeugend dargestellt und kommuniziert werden, dann ist davon auszugehen, dass sich dadurch eine maßgebliche Erhöhung des Marktanteils stimulieren lässt. Für die Preisgestaltung sind unter anderem die folgenden Maßnahmen denkbar:

• Preisfindung über einen intensiven preisbezogenen Wettbewerb mit vielen Anbietern
• Staatliche Subventionierung der Preise (beispielsweise über Ermäßigungen der Kfz-Steuer)
• Partnerschaftliche Aufteilung der Kosten auf die Interessengruppen, die von der Einführung des Telemedizinsystems profitieren

Gerade letztere Alternative bietet sich beim Einsatz des Telemedizinsystems an. Das System hilft unter medizinischen Gesichtspunkten insbesondere den Unfallopfern (Verbesserung der Versorgungsqualität), kann aber für die Pkw-Halter mit weiteren Services wie Verkehrsinformationen und ortsabhängigen Reiseinformationen verbunden werden, um zusätzlichen Mehrwert für den Endkunden zu generieren. Darüber hinaus profitieren weitere Interessengruppen von einer Realisierung des Telemedizinsystems [Schmidt 2001, S.354]. So können mit dem System vor allem durch die Reduzierung der Personenschäden aus Sicht der Gesellschaft die volkswirtschaftlichen Kosten und aus Sicht der Kostenträger deren Versicherungsleistungen bei Verkehrsunfällen reduziert werden. Gerade für die Krankenversicherungen gilt es dabei zu klären, ob und wie mögliche Kosteneinsparungen zur Finanzierung des Telemedizinsystems eingesetzt werden können [ Heckenstaller  2003, S.39ff.; Kapitel 4.3.2]. Des Weiteren sind für die Gesellschaft Verbesserungen der gesamtwirtschaftlichen Effekte (zum Beispiel Förderung des Technologiestandortes Deutschlands), der gesundheitspolitischen Steuerung (zum Beispiel Qualitätssicherung), der Verteilungsgerechtigkeit (zum Beispiel telemedizinische Diagnose und Therapie) und der wissenschaftlichen Forschung und Ausbildung (zum Beispiel Durchführung hoch spezialisierter Forschung) zu erwarten [Schulenburg 1995, S.82]. Daneben kann der Betrieb der Rettungsleitstellen (Optimierung der Disposition), die Organisation des Rettungsdienstes (Kommunikation mit dem Laienhelfer am Unfallort während der Anfahrtzeit) und die Einbindung der Zielkliniken für einen reibungslosen Übergang in die klinische Versorgung (Information der Zielklinik bezüglich Unfallopfer zur Steigerung der Versorgungsqualität und der Organisationsprozesse) optimiert und somit die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Notfallrettung verbessert werden. Von den neuen Leistungen des Telemedizinsystems wird unter anderem die herstellende Medizintechnikindustrie [ Hufnagl  2000, S.798ff.], die einbauende Automobilzulieferindustrie, die für die Sicherstellung des Betriebes verantwortliche Mobilfunkindustrie (Anbieter und Betreiber) und die mit dem System werbende und kundenbindende Automobilindustrie profitieren. Für letztere kann das Telemedizinsystem beispielsweise mit einer Funktionalität zur Fernwartung der Fahrzeugelektrik verknüpft werden. Daneben sind im Umfeld des Telemedizinsystems weitere Telematik-Dienstleistungen und Services denkbar wie beispielsweise Abschleppdienst, Pannenhilfe und Unfalldokumentation, so dass damit zusätzliche Partner wie etwa Automobilclubs oder Kfz-Haftpflichtversicherungen (Reduzierung der Personen- und Sachschäden) gewonnen werden können. So wird für die Haftpflichtversicherungen prognostiziert, dass durch aktives Personenschadenmanagement, das durch die Dokumentationsfunktionalität des Telemedizinsystems unterstützt werden kann, im Einzelfall bis zu 30% der Kosten für Personenschäden und durchschnittlich 5% des Schadensaufwands eingespart werden können [Binder 2002, S.42].

Die Gewährleistung „marktfähiger“ Preise wird dazu führen, dass die Marktdurchringung steigt und mit der zunehmenden Marktdurchdringung werden die Preise des Telemedizinsystems weiter sinken. Zusätzlich erhöht sich mit der Verbreitung des Systems dessen Wirksamkeit und damit wird einerseits der Absatz des Systems zusätzlich stimuliert und andererseits lassen sich höhere Kosteneinsparungen für ausgewählte Interessengruppen erzielen. Letztere können zum Teil an die Pkw-Halter weiter gereicht werden, um somit die Anschaffungskosten marktfähig zu halten. In der nachfolgenden Abbildung ist dieser Zusammenhang graphisch dargestellt.

	Abbildung 34: Auswirkungen einer hohen Marktdurchdringung für den Einsatz des Telemedizinsystems

Bildung einer Netzwerkallianz

Dass die Zusammenarbeit der relevanten Interessengruppen notwendig ist, zeigt ein Beispiel aus dem Bereich Verkehrssicherheit. Unter Mitwirkung mehrerer Automobilhersteller und Zulieferer wurden in Deutschland und Frankreich funkbasierte Gefahrenwarnsysteme entwickelt (Kosten circa 30-50 € pro Fahrzeug). Im Rahmen der Umsetzungsdiskussion zeichnet sich ab, dass ohne eine geeignete Unterstützung, beispielsweise durch Versicherungen oder die öffentliche Hand, eine Einführung derartiger Systeme trotz des relativ geringen Preises und einer nachweisbar positiven Wirkung bereits bei einem Ausrüstungsgrad von circa 10% aller Fahrzeuge, nur langsam realisierbar sein wird [BVBW 2003, S.20ff.].

Analog dieser Erkenntnisse und der Empfehlungen in der Literatur wird daher für die Realisierung des Einsatzes des Telemedizinsystems der Aufbau einer Netzwerk-Allianz vorgeschlagen (Abbildung 35).

Da es nicht die „eine“ gesellschaftliche Gruppe geben wird, die die Kosten für den Einsatz des Telemedizinsystems übernehmen kann und da die genannten Interessengruppen von dem Einsatz des Telemedizinsystems in unterschiedlicher Weise profitieren, sollen diese auch entsprechend an den Kosten zur Schaffung einer nachhaltigen Marktdurchdringung beteiligt werden. Allerdings wird das Ziel der hohen Marktdurchdringung dazu führen, dass möglichst alle involvierten Interessengruppen an der Realisierung des Telemedizinsystems beteiligt sind. Dies hat zur Folge, dass sich für die einzelnen Vertreter kaum Wettbewerbsvorteile schaffen lassen. Es kann aber nicht das Ziel sein, beispielsweise nur mit einer ausgewählten Krankenkasse zusammenzuarbeiten, die den Service des Telemedizinsystems ihren Mitgliedern anbietet, da damit die schnelle und hohe Marktdurchdringung nicht erreicht werden kann.

	Abbildung 35: Vorschlag für Gestaltung einer Netzwerk-Allianz zur Realisierung des Telemedizinsystems [in Anlehnung an Dodel 2002, S.21]

Ausgestaltung der Finanzierung des Telemedizinsystems

Im Hinblick auf eine hohe Marktdurchdringung und die Bildung einer Netzwerk-Allianz wird unter Kostengesichtspunkten folgendes theoretisches Umsetzungsmodell vorgeschlagen.

Tabelle 80: Ausgestaltungsempfehlungen aus Kostengesichtspunkten

Ein wesentlicher Bestandteil dieses Ansatzes ist die Beteiligung des Endkunden und potentiellen Unfallopfers an den Systemkosten. Diese Beteiligung ist aus einer ex-ante-Perspektive als Option für den Einsatz des Telemedizinsystems zu verstehen und hat damit „Versicherungscharakter“ [Brinkmann 2002, S.68]. Dass die Pkw-Halter durchaus bereit sind, sich an diesen Kosten zu beteiligen, zeigt einerseits eine Befragung Anfang des Jahres 2005 von circa 130 Personen zu ihrer Zahlungsbereitschaft für das fiktive Telemedizinsystem in der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“. 45% der befragten Personen können sich vorstellen, bis zu 500 € und weitere 8% bis zu 1.000 € für das System beim Neuwagenkauf zu bezahlen. 34% der befragten Personen erklären ihre Bereitschaft für eine jährliche Benutzergebühr von bis zu 50 € und 24% von bis zu 100 € [Issing 2005]. Anderseits wird im Rahmen der Konzeption „E-MERGE“ (vergleichbar mit der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“) im Jahr 2002 ermittelt, dass 45% der befragten Personen einen Preis von bis zu 200 € für akzeptabel halten, weitere 20% würden einen Preis bis zu 300 € akzeptieren. Eine jährliche Benutzergebühr in Höhe von bis zu 60 € ist für 52% der befragten Personen vorstellbar [E-MERGE 2002, S.15ff.].

Im Rahmen eines Systemtechnik-Projektes der Technischen Universität Berlin und der Charité - Universitätsmedizin Berlin sind im Dezember 2004 ausgewählte Vertreter der Automobilindustrie, Mobilfunkbetreiber und Krankenversicherungen hinsichtlich eines möglichen Einsatzes des Telemedizinsystems befragt worden [Steffens 2005]. Alle drei Interessengruppen zeigen sich diesen telemedizinischen Entwicklungen gegenüber durchaus sehr aufgeschlossen und bestätigen, dass sie zum Teil bereits an Entwicklungen beteiligt sind beziehungsweise eigene Projekte vorantreiben. Federführend ist hier die Automobilindustrie und quasi jeder Automobilhersteller hat beziehungsweise hatte bereits ein Notrufsystem im Angebot: Daimler Chrysler - TELE AID; Audi - telematics, BMW - BMW Assist, Opel - OnStar SOS Service Call, Porsche - Porsche Communication Management, Peugeot - NAVTECH ON BOARD, Fiat/ Lancia - Connect, Citroen - Telem@tik PLUS [http://www.vdma.de]. Darüber hinaus ist beispielsweise Daimler Chrysler und Fiat am Projekt „AIDER“ beteiligt, das innovative Telematik-Anwendungen zur automatischen Unfallerkennung in Insassenrettung untersucht und damit im wesentlichen mit der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ des Telemedizinsystems vergleichbar ist [http:// www.ika-rwth-aachen.de]. Auch die Mobilfunkbetreiber befassen sich mit dem Thema Telematikdienste bereits ausführlicher und so bietet die T-Mobile Traffic GmbH als Tochter der T-Mobile International AG Services in den Bereichen Info, Route, Guide, Scout und Safety an [http://www.t-traffic.de]. Die Allianz AG als Haftpflicht- und private Krankenversicherung engagiert sich im Projekt „GST RESCUE“, das die Verbesserungspotentiale im Informationsfluss und der organisatorischen Maßnahmen der Rettungskette unter Einbeziehung telemedizinischer Anwendung untersucht [http://www.gstforum.org]. Auch der ADAC als Deutschlands größter Automobilclub bietet seinen circa 15 Mio. Mitgliedern Telematik-Dienstleistungen in Form von Verkehrsinformations- und Hilfeservice an [http://www.adac.de].

Diese Darstellung erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit, gibt jedoch einen Überblick und zeigt, dass verschiedene Interessengruppen bereits intensiv an diversen telematischen beziehungsweise telemedizinischen Lösungen arbeiten. Sollte es gelingen, diese verschiedensten Ansätze und die damit verbunden divergierenden Interessenlagen zu bündeln beziehungsweise zu einem Gesamtkonzept zu integrieren, dann käme dies der beschriebenen Ausgestaltungsempfehlung einer Netzwerk-Allianz für den Einsatz des Telemedizinsystems bereits sehr nahe.

Unter Nutzengesichtspunkten gilt es, den medizinischen Nutzen, der mit dem Einsatz des Telemedizinsystems verbunden ist, zu maximieren. Hierfür werden zwei wesentliche Ansatzpunkte identifiziert.

Zum einen kann der Nutzen für das potentielle Unfallopfer dadurch gesteigert werden, dass eine hohe Marktdurchdringung des Telemedizinsystems erreicht wird (Kapitel 5.4.2) Ist der Pkw-Halter vom Nutzenpotential des Systems überzeugt, wird er sich dieses – unter der Voraussetzung marktfähiger Preise – anschaffen. Er wird im Falle eines eigenen Unfalls erwarten, dass das Telemedizinsystem mit der Systemkomponente „Automatische Unfallmeldung“ das therapiefreie Intervall verkürzt und er wird darauf spekulieren, dass Laienhelfer mit seinem oder deren eigenen System mit der Systemkomponente „Telemedizin für Laienhelfer“ Erste-Hilfe-Maßnahmen durchführen. Dies ist umso wahrscheinlicher und medizinisch effizienter, je größer die Marktdurchdringung ist und entsprechend schließt sich der Kreis in Bezug auf die Kostenbetrachtung (Abbildung 34).

Zum anderen ist der Nutzen maßgeblich davon abhängig, welche Ausstattungsvariante des Telemedizinsystems eingesetzt wird und welches Nutzenpotential die beiden Systemkomponenten des Telemedizinsystems erzielen. Es ist davon auszugehen, dass die Kombination der beiden Systemkomponenten „Automatische Unfallmeldung“ und „Telemedizin für Laienhelfer“ in der „Vollausstattung“ den größtmöglichen Nutzen für den verunfallten Pkw-Halter, aber auch für am Unfallort beteiligte Dritte bietet.

Obwohl die Europäische Kommission mit dem 3. Europäischen Aktionsprogramm die Einführung des „eCall-Systems“ empfiehlt (Kapitel 1.4), das im wesentlichen der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ entspricht, wird an dieser Stelle der Einsatz der „Vollausstattung“ des Telemedizinsystems befürwortet. Einerseits ist aus Nutzenmaximierungsgesichtspunkten der direkte medizinische Nutzen für die Unfallopfer größer und gerade mit der Umsetzung der „Vollausstattung“ sind in naher Zukunft weitere Servicefunktionalitäten denkbar, die die Marktdurchdringung des Systems fördern. Anderseits verfolgt die Europäische Kommission mit der vollständigen Umsetzung des „eCall-Systems“ in Europa das Ziel, pro Jahr 2.000 Menschenleben zu retten. Für Deutschland würde dies auf der Basis der Zahlen für das Jahr 2002 (Basis: EU mit 15 Mitgliedsstaaten und circa 40.000 Verkehrstoten; Annahme: prozentuale Verteilung) eine anteilige Verringerung um circa 17% und damit eine Reduzierung um circa 340 Verkehrstote bedeuten [Abele 2005, S.106]. Vergleicht man diese Anforderungen mit den Ergebnissen des „best guess scenario“ (Kapitel 4.8.3.2), dann ist festzustellen, dass gemäß der getroffenen Annahmen mit der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ im zehnten Jahr bei einer 100%igen Marktdurchdringung die Verkehrstoten um „lediglich“ 201 Personen reduziert werden können. Dagegen überschreitet die Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ im sechsten Jahr (60% Marktdurchdringung) beziehungsweise die „Vollausstattung“ bereits im fünften Jahr die Grenze von 350 zu reduzierenden Verkehrstoten. Entsprechend ist die „Vollausstattung“ in Bezug auf die Kosten-Wirksamkeit der Ausstattungsvariante „Telemedizin für Laienhelfer“ deutlich überlegen. In Bezug auf die Laienhilfe wird in der wissenschaftlichen Forschung darauf hingewiesen, dass die Verbesserung der Laienhilfe für die Steigerung des medizinischen Outcomes alleine nicht ausreicht, sondern zusätzlich dafür zu sorgen ist, dass das Notfallrettungspersonal gut ausgebildet ist, aber vor allem schnellstmöglich den Unfallort erreicht [Bartsch 1989, S.81].

Überlegungen aus Kosten- und Nutzengesichtspunkten

In Bezug auf den Nutzen wäre es unethisch, ein bestimmtes Nutzenmaß zu definieren, das durch das Telemedizinsystem erreicht werden soll. Dementsprechend müsste an dieser Stelle aus Nutzengesichtspunkten und unter Einbeziehung der europäischen Zielsetzungen der Einsatz des Telemedizinsystems in der „Vollausstattung“ empfohlen werden.

Unter Kosteneffizienzgesichtspunkten wird bei einer hinreichend partnerschaftlichen Ausgestaltung eines Umsetzungsmodells zwischen den involvierten Interessengruppen der Einsatz des Telemedizinsystems in der Ausstattungsvariante „Automatische Unfallmeldung“ und in der „Vollausstattung“ grundsätzlich für realistisch und für geeignet gehalten, bei Verkehrsunfällen effizient und wirksam Leben zu retten und die Anzahl der Schwerverletzten zu reduzieren. Voraussetzung hierfür ist die Einigung der Entscheidungsträger auf eine derartige Umsetzung (Bündelung der Interessengruppen), eine Ausgestaltung des Finanzierungsmixes (wer profitiert vom Einsatz und übernimmt folglich einen Finanzierungsbeitrag) und eine entsprechende Festlegung des verfügbaren Investitionsvolumens/ -budgets beziehungsweise der Definition der maximal akzeptablen Kosten pro Ergebniseinheit (zum Beispiel „Gewonnene Lebensjahre“). Wird eine Budgetfestlegung für die Umsetzung des Telemedizinsystems getroffen, dann gilt es aufgrund der dann relevanten Annahmen festzulegen, welche Ausstattungsvariante beziehungsweise Systemkonzeption im Rahmen des finanziellen Spielraums den maximalen Nutzen erzielt und ob gegebenenfalls eine schrittweise Einführung (zunächst „Automatische Unfallmeldung“, anschließend Erweiterung zur „Vollausstattung“) vorgenommen werden soll.

Obwohl die Funktionalität von Notfallsystemen in Pkws und deren Beitrag zur Verkehrsicherheit im Vergleich zu anderen Telematik-Anwendungen (zum Beispiel Kollisions- und Müdigkeitswarnung) von Experten als hoch eingeschätzt wird [Färber 1999, S.28/44], ist es durchaus möglich, dass es alternative technische und medizinische Maßnahmen im Bereich der Verkehrssicherheit gibt, die im Vergleich zum Einsatz des Telemedizinsystems nicht nur wirksamer sondern auch einfacher umzusetzen sind. Als Beispiel wären nachhaltige Schulungsmaßnahmen der Führerscheininhaber, alternative technische Einrichtungen in den Pkws zur Vermeidung von Unfällen oder weitere organisatorische oder strukturelle Optimierungen im Bereich des Rettungswesens denkbar.

Vor Abgabe einer Empfehlung, das Telemedizinsystem gegebenenfalls zu realisieren, sollten zunächst in weiteren Untersuchungen die zum Teil unsicheren Annahmen der vorliegenden Kosten-Wirksamkeits-Analysen beispielsweise in Bezug auf die Nutzenermittlung überprüft und gegebenenfalls verifiziert werden. Hierfür würde es sich anbieten, in Zusammenarbeit mit den Verantwortlichen der GIDAS-Datenbank eine prospektive Datenerfassung auf der Basis eines spezifischen Abfragedesigns durchzuführen, um so den medizinischen Nutzen des Einsatzes des Telemedizinsystems zielgerichtet zu analysieren. Zusätzlich sollten in Zusammenarbeit mit den Trägern im Rettungswesen und den Kostenträger

• die Kostenstrukturen im Rettungsdienst untersucht und transparent dargestellt,
• darauf aufbauend die Optimierungspotentiale (unter anderem Kosteneinsparungen aufgrund von Effizienzsteigerungen) analysiert und
• die notwendigen Änderungen der bestehenden Organisations- und Prozessstrukturen (Tabelle 79) ausgestaltet werden.

Kritisch gesehen wird durchaus, dass das konzipierte Telemedizinsystem ein „High End“ Produkt ist, dass für bestimmte Nutzergruppen sicherlich nur begrenzt geeignet und einsetzbar ist [ Hauß  2000, S.56ff.]. Gerade diese Hemmschwellen gilt es im Rahmen der Systemkonzeption abzubauen und durch eine entsprechende Einfachheit zu vermeiden. Grundvoraussetzung für die Marktreife des Telemedizinsystems wird sein, dass sich die Anwendung selbst erklärt und der Nutzen für die Anwender transparent ist. Daher muss im Rahmen von Feldversuchen (Field Research) die Einsatzfähigkeit des Telemedizinsystems im Praxistest untersucht werden, wobei neben den medizinischen Gesichtpunkten vor allem Aspekte wie Usability und Bedingungsverständnis im Mittelpunkt stehen sollten.

Darüber hinaus gilt es durch weitere Kosten-Wirksamkeits-Analysen zu ermitteln, ob mögliche finanzielle Mittel im Vergleich zum Einsatz des Telemedizinsystems effizienter verwendet werden können. Gegebenfalls könnte ein „Health Technology Assessment“ als Form der Politikfeldanalyse dazu beitragen, die systematisch kurz- und langfristigen Konsequenzen des Einsatzes des Telemedizinsystems unter anderem anhand publizierter Studien zu untersuchen [ Perleth  2004, S.172ff.]. Hierfür werden zur Ermittlung der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz üblicherweise auch die Bestandteile Sicherheit, Wirksamkeit, Machbarkeit, Indikationsstellung und soziale, ökonomische und ethische Implikationen berücksichtigt [ Perleth  2003, S.12]. Ein HTA könnte die Politik und die Praxis bei einer Entscheidung zur Einführung dieser neuen Technologie unterstützen und gegebenenfalls die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV vorbereiten.

Ausblick in die Zukunft

Dass der Einsatz von Telemedizin zur Verbesserung der präklinischen Notfallrettung mehr ist als nur ein „frommer Wunsch“ zeigen die Aktivitäten von staatlicher Seite in Deutschland. So wird aktuell im Auftrag der BASt eine Evaluation von möglichen fahrzeuggestützten Systemen für die Verkehrssicherheit in Deutschland im Gesamtkontext mit den europäischen Planungen „eCall“ vorbereitet [BASt 2005].

Daneben weisen die europäischen Aktivitäten zum Einsatz von Telematik und Telemedizin zur Verbesserung der Verkehrssicherheit und generell die Entwicklungen im Bereich der Telemedizin darauf hin, dass zukünftig die Akzeptanz und Bedeutung von Telemedizin weiter zunehmen wird. Entsprechend ist davon auszugehen, dass gerade die Aktivitäten der Europäischen Kommission in Bezug auf das „eCall-System“ die Marktdurchdringung eines Telemedizinsystems fördern werden. Damit werden die Kosten langfristig gesenkt werden und letztendlich wird die Kosten-Wirksamkeit des Telemedizinsystems verbessert. Aufgrund dieser Überlegungen und Planungen in der EU erscheint die Entwicklung eines Telemedizinsystems in Deutschland, unabhängig von der zu wählenden Ausstattungsvariante nur realistisch, wenn ein europaweiter Einsatz beziehungsweise die Anbindung des Systems an die entsprechenden technischen und organisatorischen Strukturen möglich ist (Kapitel 1.4). Folglich wäre eine Lösung für Deutschland „nur“ eine Insellösung, die wahrscheinlich mittelfristig nicht erfolgreich sein würde und daher sollten bei der Konzeption und bei weiteren Untersuchungen die europäischen Rahmenbedingungen berücksichtigt werden [Dierks 2002, S.212].

Langfristig ist zu erwarten, dass sich Telematik-Anwendungen in Pkws etablieren und beispielsweise entsprechende Bord-Computer in Pkws zur Standardausstattung gehören werden. Diese können zukünftig die Funktionalität der automatischen Unfallmeldung übernehmen und damit werden die Kosten für eine derartige Ausstattungsvariante deutlich sinken. Denkbar beziehungsweise bereits beobachtbar ist auch, dass Mobiltelefone zunehmend zusätzliche Funktionalitäten des „täglichen“ Lebens übernehmen. Diese können bei den entsprechenden technischen Weiterentwicklungen für die Anleitung von Laienhelfern bei Notfallsituationen eingesetzt werden beziehungsweise stellen ein wichtiges Bindeglied für telemedizinische Anwendungen dar.

Vorstellbar wäre allerdings auch, dass das beschrieben Telemedizinsystem mit dem Einsatzgebiet Verkehrsunfall nur ein erster Schritt hin zu einem System ist, dass für den alltäglichen Hausgebrauch geeignet ist. Mit unterschiedlichen Ausstattungsvarianten für bestimmte Risikogruppen beziehungsweise die Allgemeinheit könnte ein derartiges Telemedizinsystem zum vertrauten Hilfsmittel der Bevölkerung werden und dabei ist ein breites Spektrum an Einsatzmöglichkeiten vorstellbar [Dietel 2001, S.2ff.; Hufnagl  2000, S.801].