Die gesundheitsökonomische Evaluation ist der Überbegriff für wissenschaftliche Untersuchungen, bei denen medizinische Maßnahmen und Technologien im weitesten Sinn ökonomisch bewertet werden. Die gesundheitsökonomische Evaluation ist dadurch charakterisiert, dass eine Beurteilung der Kosten und des Nutzens (häufig auch als Effekte bezeichnet) mit dem Ziel durchgeführt wird, eine Entscheidung bezüglich der Entwicklung, Implementierung und Nutzung von medizinischen Maßnahmen und Technologien zu unterstützen [ Burchert  1998, S.4ff.]. Gesundheitsökonomische Evaluationen ersetzen nicht die gesundheitspolitischen Entscheidungen – so können Effizienz- und Gerechtigkeitsüberlegungen im Konflikt zueinander stehen – sondern sind ein Hilfsmittel im gesellschaftlichen und politischen Diskussions- und Entscheidungsfindungsprozess, gerade in Zeiten knapper werdender Ressourcen und Budgets.

Da die Gesundheitsökonomie in Deutschland eine noch sehr junge Fachdisziplin ist, haben sich die Begrifflichkeiten noch nicht endgültig verfestigt. Für die sich anschließenden Ausführungen werden diese wie folgt definiert. Unter Kosten von medizinischen Maßnahmen und Technologien werden monetär bewertete Ressourcenverbrauche verstanden. Diese bestehen aus einer Mengenkomponente und dem Preis als Bewertungskomponente. Kosteneinsparungen im Bezug auf das Referenzobjekt (zum Beispiel Verringerung der Personal- und Verwaltungskosten) werden entsprechend der Methodik der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung nicht als Nutzen, sondern als eine Verminderung des Mitteleinsatzes in die Betrachtungen einbezogen. Unter Nutzen von medizinischen Maßnahmen und Technologien werden die aus der Nutzung entstehenden Wirkungen oder Nutzengrößen verstanden. Diese können beispielsweise organisatorischer Natur (zum Beispiel Steigerung der Prozessqualität) sein oder in einem veränderten Gesundheitszustand der Individuen münden (zum Beispiel Verbesserung der Lebensqualität) [ Burchert  1998, S.5]. Für weitere Ausführungen zu Kosten und Nutzen wird auf die Kapitel 3.2.5 und 3.2.6 verwiesen.

Für die Wirtschaftlichkeitsbetrachtung von medizinischen Maßnahmen und Technologien werden die beiden Größen miteinander ins Verhältnis gesetzt: die Kosten (inklusive Kosteneinsparungen) und die bisherigen Ressourcenverbrauche stehen im Nenner, im Zähler stehen die Ergebnisgrößen (zum Beispiel Veränderung des Gesundheitszustandes), die durch die medizinischen Maßnahmen und Technologien erzielt werden.

Abbildung 10: Bestandteile der Wirtschaftlichkeit [Burchert 1998, S.6]

Das der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung zugrunde liegende Modell kann vereinfacht auch als so genanntes Input-Prozess-Outcome-System dargestellt werden [Höher 1998, S.9]. In Bezug auf die gesundheitsökonomische Betrachtung stellen die eingesetzten Ressourcen (Menge) und die hierfür anfallenden Kosten (Preis) den Input dar. Der Prozess entspricht der Behandlung mittels der betrachteten medizinischen Maßnahme oder Technologie und als Outcome werden beispielsweise Behandlungseffekte oder Nutzenparameter in monetären Einheiten betrachtet. Input und Outcome können gemessen und zueinander in Relation gesetzt werden. Die genauere Definition und Abgrenzung der Input- und Outcomegrößen erfolgt im nachfolgenden Kapitel 3.2.

Abbildung 11: Komponenten im Input-Prozess-Outcome-System [in Anlehnung an Höher 1998, S.9; Schöffski 2002A, S.202]

Gesundheitsökonomische Evaluationen unterliegen keinem einheitlichen Studiendesign, sondern die verschiedenen Studienformen werden nach Art der untersuchten Zielgrößen und dem analytischen Ansatz voneinander abgegrenzt. Für eine Klassifizierung der Studienformen gesundheitsökonomischer Evaluationen können diese darin unterschieden werden, ob sie bezogen auf ein Referenzobjekt einen vergleichenden (zum Beispiel Status Quo mit herkömmlicher Problemlösung versus Telemedizin-Anwendung: das heißt Voher-Nachher-Analyse) oder einen nicht-vergleichenden Ansatz verfolgen.

Die Systematik der verschiedenen Studienformen ist in der nachfolgenden Abbildung dargestellt, wobei sich in der Literatur auch bezogen auf die Studienformen bisher noch keine einheitlichen Begrifflichkeiten durchgesetzt haben.

Grundformen der gesundheitsökonomischen Evaluationen

nicht-vergleichend

vergleichend

Kosten-Analyse

Krankheitskosten-Analyse

Kosten-Kosten-Analyse

Kosten-Nutzen-Analyse

Kosten-Wirksamkeits-Analyse

Kosten-Nutzwert-Analyse

Tabelle 9: Grundformen der gesundheitsökonomischen Evaluationen [Schöffski 2002A, S.175]

Die unterschiedlichen Grundformen der gesundheitsökonomischen Evaluation zur Erfassung und Bewertung von Kosten- und Nutzenparametern lassen sich wie folgt beschreiben [Greiner 1999, S.45ff.; Leidl  2003; Schöffski  2002A, S.176ff.].

Kosten-Analysen (cost analysis) erfassen ausschließlich die mit der medizinischen Maßnahme oder Technologie verbundenen Kosten (das heißt den Input) und lassen die Effekte unberücksichtigt, die durch diese Maßnahme/ Technologie erzielt werden (zum Beispiel auf den Gesundheitszustand des Patienten). Es wird kein Vergleich zu einem Referenzobjekt durchgeführt.

Krankheitskosten-Analysen (cost-of-illness analysis, cost-of-disease analysis) erfassen und untersuchen als Input ausschließlich die Kosten einer bestimmten Krankheit, häufig aus der Perspektive der Gesellschaft oder der Krankenkassen. Dabei werden die direkten und indirekten Kosten inklusive der Folgekosten berücksichtigt und evaluiert. Ziel dieser Analysen ist es, Entscheidungsträger auf die voraussichtlich zu erwartenden Kosten einer Krankheit aufmerksam zu machen und Schätzungen für den Erfolg von neu zu entwickelnden Medikamenten und medizinischen Leistungen vorzunehmen beziehungsweise Anhaltspunkte für die sinnvolle Verwendung von Forschungsgeldern zu ermitteln, um eine rationalere gesundheitspolitische Prioritätensetzung und Allokationsentscheidung zu ermöglichen.

Kosten-Kosten-Analysen (Kosten-Minimierungs-Analyse, cost-cost analysis, cost-minimization analysis) sind im Prinzip separate Kosten-Analysen von zwei oder mehr alternativen medizinischen Maßnahmen oder Technologien und beschränken sich auf die Erfassung, Bewertung und Gegenüberstellung der Kosten in Form der Ressourcenverbrauche von zu vergleichenden Maßnahmen/ Technologien im gleichen Kontext. Der Nutzen (zum Beispiel gesundheitsbezogene Lebensqualität) wird nicht untersucht, da davon ausgegangen wird, dass dieser für die zu vergleichenden Maßnahmen/ Technologien identisch ist, das heißt beispielsweise zu gleichwertigen medizinischen Ergebnissen führt. Ziel ist es, die kostenminimale Alternative auf der Basis der Einsatzfaktoren zu ermitteln.

In Kosten-Nutzen-Analysen (cost-benefit analysis) werden nicht nur die Ressourcenverbrauche (Kosten), sondern auch der Nutzen von medizinischen Maßnahmen oder Technologien monetär bewertet und dementsprechend in Geldeinheiten ausgedrückt. Die monetäre Nutzenbewertung basiert dabei entweder auf der Zahlungs-/ Akzeptanzbereitschaft der Nutzer oder auf dem Beitrag der Effekte zur Erhöhung des Humankapitals. Maßzahl dieser Analysen, auch für Vergleiche, ist der Nettonutzen in Geldeinheiten als Differenz aus Nutzen und Kosten.

Im Rahmen von Kosten-Wirksamkeits-Analysen (Kosten-Effektivitäts-Analyse, cost-effectiveness analysis) werden für die zu vergleichenden medizinischen Maßnahmen oder Technologien die Kosten als Ressourcenverbrauche erfasst und bewertet. Der erhobene Nutzen wird durch einen einzigen Parameter beschrieben, der in seinen „natürlichen“ medizinischen und damit nicht-monetären Einheiten gemessen wird (zum Beispiel gewonnene Lebensjahre). Dementsprechend können Maßzahlen gebildet werden, die die Kosten-Wirksamkeits-Relationen beschreiben und vergleichen (zum Beispiel Vergleiche von Kosten je gewonnenem Lebensjahr) und darstellen, ob eine Behandlung mit den zu vergleichenden Maßnahmen/ Technologien einen Einfluss auf den gewählten Nutzenparameter haben. Das Ziel dieser Analyse ist es, den Umfang der Ressourcenverbrauche zu ermitteln, der zur Erzielung eines bestimmten Effektes erforderlich ist.

In Kosten-Nutzwert-Analysen (Nutzwert-Analyse, cost-utility analysis) erfolgt die Kostenerfassung und Kostenbewertung wie bei der Kosten-Wirksamkeits-Analyse. Der Nutzen wird jedoch in Form von „Nutzwerten“ erhoben, wobei insbesondere die Qualität der medizinischen Leistungen berücksichtigt wird. Hierbei hat sich in der Gesundheitsökonomie das Konzept der „Qualitätsadjustierten Lebensjahre“ (QALYs) durchgesetzt. Danach wird aus den Auswirkungen einer medizinischen Leistung auf unterschiedliche Dimensionen der Gesundheit aus Patientensicht ein eindimensionaler Index für die Lebensqualität ermittelt. Die Nutzwerte für medizinische Maßnahmen oder Technologien werden gebildet, indem die Gewinne an Lebensjahren und Lebensqualität miteinander verrechnet werden, das heißt die Lebensdauer wird mit der Bewertung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität des Patienten gewichtet. Ergebnisse sind dann Kosten-Nutzwert-Ratios, die die Relation der Kosten je gewonnenen QALY abbilden und über das Outcome-Maß QALY mit anderen medizinischen Leistungen gegebenenfalls aus unterschiedlichen Indikationsgebieten verglichen werden können.

Die Grundformen der gesundheitsökonomischen Evaluation unterscheiden sich also insbesondere dadurch, welche Kosten- und Nutzenparameter berücksichtigt werden und welche Vergleiche zwischen den eingesetzten Ressourcen und dem medizinischen Ergebnis der Maßnahmen oder Technologien durchgeführt werden. In der nachfolgenden Tabelle wird der Einsatz der Kosten- und Nutzenparameter der einzelnen Studienformen in Analogie zum Input-Prozess-Outcome-System (Abbildung 11) dargestellt.

Kosten- und Nutzenparameter im Input-Prozess-Outcome-System

Kosten-Analyse

Krankheits kosten-Analyse

Kosten-Kosten-Analyse

Kosten-Nutzen-Analyse

Kosten-Wirksamkeits-Analyse

Kosten-Nutzwert-Analyse

K_dir oder K_dir+K_ind

K_dir oder K_dir+K_ind

K_dir oder K_dir+K_ind
(jeweils separat für alle zu bewertenden Maßnahmen; Vergleich durch Ergebnisdifferenz oder Ergebnisquotienten)

(N_dir+N_ind+N_int) – (K_dir+K_ind+K_int)

oder

(N_dir+N_ind+N_int) / (K_dir+K_ind+K_int)

K_dir / W oder (K_dir+K_ind) / W

(jeweils für alle zu bewertenden Maßnahmen; der kleinste Quotient stellt die Maßnahme der Wahl dar)

K_dir / U oder (K_dir+K_ind) / U

(jeweils für alle zu bewertenden Maßnahmen; der kleinste Quotient stellt die Maßnahme der Wahl dar)

Tabelle 10: Kosten- und Nutzenparameter im Input-Prozess-Outcome-System [in Anlehnung an Schöffski 2002A, S.202ff.]

Methoden mit ausschließlicher Bewertung der Kosten (Kosten-Analyse, Krankheitskosten-Analyse, Kosten-Kosten-Analyse) sind nur dann geeignet, wenn der Nutzen als Ergebnisgröße der verglichenen Alternativen annähernd identisch ist. Methoden, bei denen neben den Kosten- auch Nutzenparameter einbezogen werden, sind für eine rationale Allokation knapper Ressourcen geeigneter, da hohe Kosten einer Anwendung allein noch keine Aussagen über die Wirtschaftlichkeit dieser Gesundheitsleistung ermöglichen.

In Abhängigkeit zur Fragestellung der gesundheitsökonomischen Evaluation, der Studienzielsetzungen und des vorliegenden Datenmaterials wird eine eindeutige Studienform ausgewählt, diese wird begründet und die inhaltlichen Spezifizierungen in Bezug auf die zu berücksichtigenden Kosten- und Nutzenparameter werden beschrieben. Als Studienformen sind vergleichende und Studienformen ohne vergleichenden Charakter zulässig (Kapitel 3.1.2).

Bei einer vollständigen gesundheitsökonomischen Evaluation werden mindestens zwei alternative Anwendungsstrategien verglichen, ihre Auswahl wird begründet und die Alternativen werden detailliert beschrieben. Häufig wird hierfür die so genannte Null-Alternative als Referenzobjekt verwendet, die den Status Quo mit herkömmlicher Problemlösung beschreibt. Diese wird in Bezug auf die dann beispielsweise entstehenden (Zusatz-) Kosten- und (Zusatz-) Nutzenparameter mit der „neuen“, zu bewertenden medizinischen Leistung beziehungsweise weiteren alternativen Anwendungsstrategien verglichen. In der Realität existiert häufig eine Vielzahl an Alternativen und daher ist ihre Zahl sinnvoll zu begrenzen [Greiner 2002A, S.209].

Kosten- und Nutzenparameter von medizinischen Leistungen können aus verschiedenen Perspektiven betrachtet, erfasst und bewertet werden. Dementsprechend stellt sich die Frage, um wessen Kosten und Nutzen es sich jeweils handelt. Schon aufgrund des im Gesundheitswesen auftretenden Auseinanderfallens der Sichtweisen von Nachfrager (zum Beispiel Patient), Leistungserbringer (zum Beispiel niedergelassener Arzt), Kostenträger (zum Beispiel Krankenkassen) und der Gesellschaft wird deutlich, dass es mehrere Perspektiven zu unterscheiden und voneinander abzugrenzen gilt. Die Wahl der geeigneten eindeutigen Perspektiven hängt von der Fragestellung der gesundheitsökonomischen Evaluation ab und wird hieraus begründet. Gegebenfalls können auch verschiedene Perspektiven im Vergleich berücksichtigt werden, wobei die Annahmen und Ergebnisse für jede Studienperspektive getrennt anzugeben und nicht zu vermischen sind. Die Offenlegung und Kennzeichnung der Perspektive und damit eine Begründung für die Wahl der Kosten- und Nutzenparameter ist notwendig, da nur so gewährleistet ist, dass die Studienergebnisse richtig interpretiert werden können.

Alle verwendeten Datenquellen sind genau zu beschreiben, ihre Auswahl hinsichtlich des Studienziels ist zu begründen und bezüglich ihrer Eignung zur Kosten- beziehungsweise Nutzenmessung und ihrer Validität zu bewerten. Häufig werden für gesundheitsökonomische Evaluationen klinische Studien, Berechnungen und Modellierungen, Datenbank- und Metaanalysen, Expertenbefragung und Literaturrecherchen durchgeführt.

In Bezug auf die zur Bewertung heranzuziehenden alternativen Anwendungsstrategien und die zu berücksichtigenden Perspektiven werden alle relevanten Kostenparameter definiert, erfasst, bewertet und gemessen. Hierbei unterscheidet man zwischen direkten beziehungsweise indirekten und tangiblen beziehungsweise intangiblen Kosten. Direkte Kosten sind unmittelbar mit der Anwendung beziehungsweise Ausführung der Behandlung verbundene Ressourcenverbrauche und können in medizinische (zum Beispiel Kosten der Medikamente) und nicht-medizinische Kosten (zum Beispiel Transportkosten) unterschieden werden. Indirekte Kosten (häufig auch als Produktivitätsverluste bezeichnet) stellen die negativen externen Effekte einer Gesundheitsleistung dar und können ebenfalls in medizinische (zum Beispiel zusätzliche medizinische Kosten bei verlängerter Lebenszeit) und nicht-medizinische Kosten (zum Beispiel Verringerung der gesamtwirtschaftlichen Produktivität durch Verdienstausfall) unterteilt werden. Während tangible Kosten monetär messbar sind, bezeichnen intangible Kosten monetär nicht direkt messbare Effekte wie Schmerz und physische Beschränkungen [Greiner 1999, S.30ff.; Greiner 2002, S.161ff.; Leidl  2003].

Direkte Kosten

Indirekte Kosten

Tangibel

Kosten des ärztlichen und pflegerischen Dienstes (Personal- und Sachkosten)

Verringerung der gesamtwirtschaftlichen Produktivität, Veränderung der Lebensweise

Intangibel

Schmerzen und psychische Belastung bei der Behandlung

Einbusse an Lebensqualität wegen Gefahr der Ansteckung und aufgrund der Veränderung der Lebensweise

Tabelle 11: Kostenbeispiele nach Zurechenbarkeit und Tangibilität [in Anlehnung an Greiner 2002, S.162; Oberender 1991, S.147]

Die Kostenermittlung für die zu bewertende Anwendungsstrategie wird folgendermaßen durchgeführt und alle Ausführungen gelten analog für Kosteneinsparungen [Schulenburg 1995, S.52]:

• Festlegung der relevanten Kostenparameter und Erfassung deren Ressourcenverbrauche

• Bestimmung adäquater Maßeinheiten zur Quantifizierung der Kostenparameter (zum Beispiel Geld, Ressourceneinheiten)

• Definition geeigneter Bewertungsmaßstäbe (zum Beispiel Preise, Fallpauschale gemäß Gebührenordnung)

• Messung der Kosten (zum Beispiel Menge x Preis) und Aggregation

In der nachfolgenden Tabelle sind Empfehlungen aus der Literatur für Bewertungsmaßstäbe zusammengefasst:

Ressourcenverbrauche werden je nach Verfügbarkeit preisnah in Geldeinheiten bewertet, nichtmonetäre Kosten sind mit Hilfe von so genannten „Schattenpreisen“ in monetäre Kosten umzurechnen. Intangible Kosten sind gesondert aufzuführen und in Abhängigkeit der gewählten Studienform ist zu entscheiden, ob diese erhoben werden sollen [ Hessel  1999, S.9]. In Bezug auf die Bewertung der Ressourcenverbrauche gilt es, für die direkten und indirekten Kosten den Opportunitätskostenansatz und die Grenzbetrachtung einzubeziehen, für indirekte und intangible Kosten ist darüber hinaus ein geeigneter Berechnungsansatz zu wählen.

Die Preise für den direkten und indirekten Ressourcenverbrauch werden mit Hilfe des so genannten Opportunitäts- beziehungsweise Alternativkostenansatzes berechnet. „Hierunter wird der Wert verstanden, den die für ein Programm beanspruchten Ressourcen in alternativer Verwendung für die Gesellschaft haben“ [Greiner 2002A, S.209], das heißt die Opportunitätskosten stellen den Nutzen dar, den die für die zu bewertende medizinische Leistung eingesetzten Mittel bei der nächst besten Verwendung gehabt hätten und die Bewertung der verbrauchten Ressourcen wird damit auf die Nutzenseite verlagert. Der Verzicht auf den Nutzen der nächst besten Verwendung kann insofern aufgrund des Knappheitsproblems im Gesundheitswesen (zum Beispiel Budgetierung der Gesamtausgaben) als Kosten der bewerteten medizinischen Leistung interpretiert werden. Aufgrund der durch Preisregulierung verwendeten Preise im Gesundheitswesen werden diese nur selten zur Abschätzung der Opportunitätskosten herangezogen. Eine Korrektur der Marktpreise durch die Berücksichtigung von beispielsweise Fremdbezugspreisen oder administrativen Entgeltwerten erfolgt, wenn die Diskrepanzen zu den Opportunitätskosten gravierend sind [Greiner 2002A, S.209ff.; Hoffmann 2002, S.429].

Im Rahmen der Kostenermittlung werden zur Kostenbewertung aus praktischen Erwägungen häufig Durchschnittskosten herangezogen. Da Durchschnittskosten sich allerdings meist gravierend von den Kosten je zusätzlich produzierter Einheit (Grenzkosten) unterscheiden, wird in der Literatur empfohlen, um eine Aussage zur Effizienz der zu bewertenden medizinischen Leistungen treffen zu können, eine Marginal- oder Inkrementalanalyse (allgemein: Grenzbetrachtung) vorzunehmen. Marginalanalysen erfassen Kosten und Nutzen einer zusätzlich produzierten (marginalen) Einheit, auch wenn sich in der Realität beispielsweise eine derartige minimale Veränderung nicht bewirken lässt und orientieren sich an der neoklassischen Theorie der Grenzkosten-Grenznutzen-Analyse. Inkrementalanalysen vergleichen Kosten und Nutzen einer medizinischen Leistung mit einer oder mehreren Alternativen und weisen die Kosten- und Nutzenunterschiede zwischen den Alternativen aus. Bei dem Alternativenvergleich werden nur die Unterschiede zwischen den betrachteten Alternativen untersucht und die dabei auszuweisenden Differenzen werden als inkrementale Kosten und Nutzen bezeichnet. In dem verwendeten Begriffsverständnis, das in der Literatur nicht einheitlich ist, besteht der Unterschied zwischen Marginal- und Inkrementalanalysen darin, dass Inkrementalanalysen die Zusatzkosten/ Zusatznutzen einer medizinischen Leistung gegenüber einer anderen medizinischen Leistung darstellen, wohingegen Marginalanalysen die Änderung der Gesamtkosten/ -nutzen einer medizinischen Leistung untersuchen, wenn die medizinische Leistung um eine (marginale) Einheit verändert wird [Greiner 1999, S.73ff.; Greiner 2002A, S.210ff.; Hessel  1999, S.17ff.; Leidl  2003].

Zur Berechnung der indirekten Kosten in Bezug auf die gesamtwirtschaftliche Produktivität wird im Allgemeinen der so genannte Humankapitalansatz gewählt [Greiner 1999, S.34ff.; Leidl  2003]. Indirekte Kosten einer Krankheit sind dementsprechend gerade so groß wie der Verlust an Arbeitspotential, der einer Volkswirtschaft beispielsweise durch krankheitsbedingtes Fernbleiben vom Arbeitsplatz entsteht [Greiner 2002, S.165; Hoffmann 2002, S.430]. Zur Berechnung dieser Verluste wird das bis zum Lebensende des Patienten zu erwartende Einkommen auf den Gegenwartszeitpunkt abdiskontiert. Obwohl der Humankapitalansatz aufgrund verschiedener methodischer Schwächen (zum Beispiel Annahme Vollbeschäftigung) kritisiert wird, wird dieser aufgrund seiner Praktikabilität und aufgrund des Mangels an Alternativen in der Praxis trotzdem häufig eingesetzt. Alternativ wurde der Friktionskostenansatz entwickelt, der eine im Humankapitalansatz verbreitete Überschätzung der Produktivitätsverluste vermeiden soll und als Produktivitätsverlust nur die Periode bis zur Neubesetzung des Arbeitsplatzes (Friktionsperiode) berücksichtigt. Da auch dem Friktionskostenansatz methodische Schwächen (zum Beispiel unzureichende Berücksichtigung der individuellen Arbeitsplatzsituation) unterstellt werden, ist für die Bewertung der Produktivitätsminderung in Geldeinheiten eine möglichst objektive Abschätzung vorzunehmen.

Eine Möglichkeit zur Messung der intangiblen Kosten ist die Messung der Zahlungsbereitschaft, mit der ein Individuum den potentiellen Gewinn oder Verlust an Leben oder Lebensqualität in Geldeinheiten ausdrücken würde [Höher 1998, S.11; Leidl  2003]. Die Messung erfolgt über eine Befragung, wie viel beispielsweise die befragte Person bereit wäre zu zahlen, um von einem Krankheitszustand geheilt zu werden. Diesem Befragungsverfahren wird in der Literatur verbreitet unterstellt, unethisch und/ oder unmöglich zu sein.

Tabelle 12: Empfehlungen für Bewertungsmaßstäbe

Unter Berücksichtigung vor allem der gewählten Studienform und der medizinischen Indikationen werden geeignete Nutzenparameter zur adäquaten Erfassung der Effekte definiert, erfasst, bewertet und gemessen. Dabei unterscheidet man in Analogie zu Kostenbetrachtung zwischen direktem Nutzen, das heißt Nutzen, der unmittelbar mit der Anwendung einer medizinische Maßnahmen direkt beim betrachteten Akteur entsteht (zum Beispiel Lebensqualitätsgewinn nach Genesung), und indirektem Nutzen als positive externe Effekte einer Gesundheitsleistung, das heißt Nutzen, der den anderen Mitgliedern der Gesellschaft entstehen (zum Beispiel erhöhte Erwerbsfähigkeit nach Transplantation). Tangible Nutzenparameter werden monetär gemessen, während intangible Nutzenparameter monetär nicht messbar sind und Effekte wie beispielsweise Freude und Wohlbefindenverbesserung beschreiben. Gerade aus Patientensicht, aber auch aus Sicht deren Sachwalter (zum Beispiel Ärzte, Krankenkasse) können intangible Effekte bedeutsam sein und eine Abschätzung kann über die Bewertung von Lebensqualitätseffekten in die ökonomische Bewertung miteinbezogen werden [ Burchert  1998, S.12; Greiner 1999, S.30; Schulenburg 1995, S.51]. In der nachfolgenden Tabelle sind für diese Unterscheidungen ausgewählte Beispiele dargestellt.

Direkter Nutzen

Indirekter Nutzen

Tangibel

Vermeidung von Krankheit, Erhöhung der Lebenserwartung (quantitativ), Reduktion der Krankheitsdauer

Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit, Steigerung/ Wiederherstellung der Arbeitsproduktivität, Fahrtkosten- und Pflegekostenersparnis

Intangibel

Erhöhung der Lebenserwartung (qualitativ), unmittelbare Abwendung von Tod, Verbesserung von Sicherheit/ Verträglichkeit

Schaffung zusätzlicher Freizeit, Verminderung der Sorge um Angehörige

Tabelle 13: Nutzenbeispiele nach Zurechenbarkeit und Tangibilität [in Anlehnung an Oberender 1991, S.147]

Als Effektmaße zur Nutzenbewertung sind beispielsweise die rein monetäre Bewertung des „Nutzens“, die „natürliche“ medizinische und damit nicht-monetäre Einheit der „Wirksamkeit“ oder die Zusammenfassung der Auswirkungen der medizinischen Leistung in Form eines einzigen Indexes als „Nutzwert“ zu unterscheiden (Kapitel 3.1.2).

Bei der Nutzenmessung wird folgendermaßen vorgegangen, wobei sich diese Vorgehensweise nicht grundsätzlich von der Kostenermittlung unterscheidet [Schulenburg 1995, S.52]:

• Festlegung und Erfassung der geeigneten Nutzenparameter

• Bestimmung adäquater Maßeinheiten zur Quantifizierung der Nutzenparameter (zum Beispiel Mortalitätsziffern)

• Definition geeigneter Bewertungsmaßstäbe (zum Beispiel Preise, Lebensqualitätseinheiten)

• Nutzenmessung und Aggregation

Ergebniswahrscheinlichkeiten für das Eintreten des Nutzens, aber auch der Kosten, können über Entscheidungsbaumverfahren (für einfachere Entscheidungssituationen) oder Markov-Modelle (für komplexe Probleme mit langem Zeithorizont, zum Beispiel mit zeitveränderlichen Risiken und Kosten) abgeschätzt und berechnet werden [Siebert 2002, S.95]. In Bezug auf die monetäre Bewertung der Nutzenparameter wird auf die Ausführungen zum Opportunitätskostenansatz und der Grenzbetrachtung im Rahmen der Kostenermittlung verwiesen, die entsprechend gelten (Kapitel 3.2.5).

Die zu bewertenden medizinischen Leistungen haben im Regelfall über einen längeren Zeitraum unterschiedliche Auswirkungen auf die Kosten- und Nutzenparameter. So gibt es beispielsweise Behandlungsmethoden, die durch sofortige hohe Kosten mit sinkendem Verlauf in den nächsten Jahren gekennzeichnet sind (zum Beispiel Anschaffungskosten einer Medizintechnologie). Dementsprechend ist der zu berücksichtigende Zeithorizont in Abhängigkeit vom Studiendesign festzulegen und zu begründen.

Gleichzeitig unterliegen Kosten- und Nutzenbewertungen einer so genannten Zeitpräferenz, das heißt künftige Kosten- und Nutzenbewertungen werden auf den Zeitpunkt der Analyse diskontiert. Der Diskontierungssatz „drückt aus, wie einzelne Wirtschaftssubjekte die zeitliche Verzögerung zwischen Kosten und Nutzen bewerten“ [Greiner 1999, S.81]. Obwohl in wissenschaftlichen Studien häufig ein Diskontierungssatz von 5% gewählt wird, gibt es keine einheitliche Vorgabe hierfür. In der Literatur werden verschiedene Meinungen für und gegen Diskontierung in Bezug auf die Kosten-, aber vor allem auf die Nutzenbewertungen und bezüglich der Höhe des Diskontierungssatzes vertreten [Greiner 1999, S.82ff.; Leidl  2003; Siebert 2002, S.119]. An dieser Stelle wird empfohlen, den Einfluss verschiedener sinnvoller Diskontierungssätze im Rahmen von Sensitivitätsanalysen zu untersuchen. Für die Frage nach der unterschiedlichen Diskontierung von Kosten- und Nutzenbewertungen wird in Analogie zu den Empfehlungen der Literatur folgendes pragmatisches Vorgehen gewählt [Greiner 2002A, S.220]: In einer Hauptrechnung werden alle monetär bewertbaren Kostenparameter diskontiert, alle übrigen Kosten- und Nutzenparameter nicht. Parallel dazu werden in einer Nebenrechnung alle relevanten Kosten- und Nutzenparameter diskontiert und mit dem Ergebnis der Hauptrechnung verglichen.

In Bezug auf eine vorzunehmende Inflationsbereinigung sind die relevanten Inflationsraten zu berücksichtigen und zu begründen und die von der Inflation betroffenen Kostenparameter zu definieren [Greiner 2002A, S.219].

Im Basisergebnis werden die Inhalte der vorausgegangenen Schritte erfasst, berechnet und dargestellt. Dementsprechend wird analog der ausgewählten Studienform aus der Sichtweise der jeweils definierten Perspektiven die betrachtete medizinische Maßnahme oder Technologie in Bezug auf die relevanten Kosten- und Nutzenparameter unter Beachtung der Zeitpräferenz und Inflationsbereinigung im Vergleich zu den festgelegten Alternativen analysiert. Das Ergebnis ist ein Kosten-Nutzen-Vergleich der jeweils betrachteten alternativen Anwendungsstrategie der medizinischen Maßnahme oder Technologie unter Berücksichtigung der festgelegten Annahmen. Auf die verschiedenen Ergebnisse dieses Vergleiches aufgrund der jeweiligen Spezifikation (zum Beispiel Inkrementalbetrachtung) wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Die nachfolgende Darstellung fasst die wesentlichen Schritte der Ermittlung des Kosten-Nutzen-Ergebnisses im Überblick zusammen.

Abbildung 13: Ermittlung des Kosten-Nutzen-Ergebnisses einer medizinischen Maßnahme oder Technologie
[in Anlehnung an FAT 1982, S.17; Schulenburg 1995, S.52]

Gesundheitsökonomische Evaluationen kommen ohne Annahmen und Prognosen über zukünftige Entwicklungen nicht aus und diese sind kaum ohne Subjektivität zu treffen [Greiner 1999, S.71; Schulenburg 1995, S.53]. Im Rahmen von Sensitivitätsanalysen wird daher untersucht, ob begründete Variationen in den Annahmen oder fehlende Präzision in der Schätzung von Kosten- und Nutzenparametern das Basisergebnis verändern. „Sensitivitätsanalysen sind mathematische Verfahren, welche die Auswirkungen von Modellannahmen und deren Veränderungen auf den Entscheidungsausgang untersuchen“ [Siebert 2002, S.114]. Ziel der Sensitivitätsanalysen ist es, die Stabilität der Entscheidung zu prüfen und Faktoren zu identifizieren, die einen starken Einfluss auf das Basisergebnis haben. Variiert werden können unter anderem strukturelle Annahmen, Ergebniswahrscheinlichkeiten und/ oder Bewertungen von Gesundheitszuständen. Die Bandbreite der Variation kann durch einen vorab festgelegten Veränderungsprozentsatz oder durch den Ansatz von Extremwerten bestimmt werden [Greiner 1999, S.71].

Neben einfachen Sensitivitätsanalysen (univariate Sensitivitätsanalyse) können auch multiple Annahmevariationen (multivariate Sensitivitätsanalyse) notwendig werden, um Auswirkungen aus dem Zusammenspiel verschiedener Variablen zu analysieren und Bedarf an genaueren Untersuchungen zur Fundierung der Annahmen aufzudecken. Darüber hinaus wird zwischen Schwellenwert- und Extremwertanalysen und zwischen deterministischen und probabilistischen Sensitivitätsanalysen unterschieden, auf die an dieser Stelle nicht weiter eingegangen wird [Siebert 2002, S.114ff.].

Die Ergebnisse der gesundheitsökonomischen Evaluation stellen auf der Basis der Analyse, ob die zu bewertenden medizinischen Leistungen im Vergleich zu den alternativen Anwendungsstrategien medizinisch über- oder unterlegen und/ oder kostengünstiger oder kostenintensiver sind, eine Entscheidungshilfe und Diskussionsgrundlage für die Mittelverwendung auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens dar.

Hierzu werden die Ergebnisse unter Berücksichtigung der getroffenen Annahmen und der Datenqualität innerhalb des medizinischen und ökonomischen Kontextes bewertet und interpretiert. Neben den ökonomischen Gesichtspunkten gilt es dabei auch die Aspekte der Verteilungsgerechtigkeit und andere ethische Kriterien einzubeziehen. Der Einfluss von unsicheren und verzerrten Parameterschätzungen und der Variation dieser unsicheren Variablen auf das Ergebnis ist zu diskutieren. Bei der Interpretation der Ergebnisse sind die Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem, die Kosten-Effekt-Relationen anderer medizinischer Maßnahmen oder Technologien und die eingenommene Perspektive zu berücksichtigen. Abschließend sind auch Aussagen über die Generalisierung und Übertragbarkeit der Schlussfolgerungen zu machen [Siebert 2002, S.95].