Badakhshi , Harun R : Thymustumoren Die Rolle der Chirurgie im multimodalen Therapiekonzept - Prognosefaktoren anhand des Krankengutes der Charité zwischen 1983-1998 und einer systmatischen Literaturanalyse

Kapitel 1. Einleitung

Thymustumoren sind die häufigsten Neubildungen des vorderen Mediastinums. In dieser Gruppe stellen die Thymome den größten Anteil dar. Insgesamt sind aber diese Tumoren selten. Etwa 10-20 % der mediastinalen Tumoren und 20-30 % der Tumoren des vorderen Mediastinums stammen vom Thymusepithel ab (Wilkins 1999, Otto 1998).

Thymome und Thymuskarzinome stammen histogenetisch aus dem epithelialen Anteil des Thymus. Diese epitheliale Komponente stellt das charakteristische histologische Element dieser Neubildungen dar.

Die Thymome können mit diversen paraneoplastischen Syndromen assoziiert sein. Die Myasthenia gravis (MG) ist die häufigste paraneoplastische Erkrankung. Häufigkeitsangaben über diese Koinzidenz schwanken zwischen 15-75 % (Otto 1998, Givel 1995). Andererseits findet man bei Patienten mit einer Myasthenia gravis Thymome in 8,5-15 % der Fälle (Wilkins et al. 1999, Loehrer 1999, Thomas 1999, Otto 1998). Andere begleitende Erkrankungen sind die aplastische Anämie (5 %), Lupus erythematodes (1,7 %), idiopathische Thrombozytopenie, Hashimoto-Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis und Polymyositis (zusammen < 1 %) (Kornstein 1985, Souadjian et al. 1974).

Die kausalen Zusammenhänge der Genese der Thymome sind derzeit nicht geklärt. Eine erhöhte Inzidenz von Thymomen und Thymuskarzinomen bei Patienten mit anamnestisch bekannter Epstein-Barr-Infektion oder vorausgehender Strahlenexposition wurde beobachtet (Otto 1998, Loehrer 1993).

Die Bedeutung der potentiellen Prädiktivfaktoren wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Der Grund dafür ist die niedrige Inzidenz der Thymome und damit der Fälle in den Studien, das Fehlen von einheitlich angewandten Klassifikationen und in manchen Fällen die inadäquate statistische Bearbeitung der Daten.

Viele Studien haben in den vergangenem drei Dekaden gezeigt, dass die initiale Tumorinvasion und das Ausmaß chirurgischer Resektion von zentraler Bedeutung bei der lokalen Tumorkontrolle sowie zur Prädiktion des Rezidivrisikos und der Überlebenswahrscheinlichkeit nach der Thymektomie sind. Über die prädiktive Bedeutung der histologischen Klassifikationen, die Myasthenia gravis und das Alter herrscht Dissens. Deshalb ist die Ermittlung und die Bewertung der Prädiktivfaktoren bei Thymomen ein relevanter Untersuchungsgegenstand (Marx, Müller-Hermelink 1999, Thomas et al. 1999, Loehrer 1999, Wilkins et al. 1999).

Wir wollen in dieser Studie anhand der Auswertung der Daten der Patienten, die im Zeitraum 1983-1998 in der Chirurgischen Klinik der Charité in Berlin einer Thymektomie unterzogen wurden und anhand eines systematischen Rückblickes ("systematic review") auf die Literatur der vergangenen drei Dekaden einen Beitrag zur weiteren Klärung der wichtigen Eckdaten und der Ausarbeitung eines standardisierten multimodalen Therapiekonzeptes der Thymome leisten.

Klinisch weisen die Thymome ein heterogenes biologisches Verhalten auf. Histopathologisch nicht-invasive Thymome können gleich hohe Mitoseraten oder Anaplasiegrade haben wie invasive Thymome. Histologisch benigne Thymome können aber ins umgebende Gewebe infiltrieren und metastasieren. Eine rein histologisch-zytochemische Klassifikation erlaubt keinen Bezug auf das biologische Verhalten der Thymome (Verley, Hoffmann 1985, Rosai, Levine 1976, Salyer, Eggleston 1976).

Zum Staging der Thymome wird die Klassifikation nach Masaoka einheitlich verwendet. Der Invasionsgrad ist ein unabhängiger Prädiktivfaktor für Rezidive und das Überleben (Blumberg et al. 1995, Quintanilla-Martinez et al. 1994, Pescarmona et al. 1990). Die Beurteilung des Invasionsstadiums impliziert eine intraoperative makroskopische Beurteilung.und eine postoperative mikroskopische Beschreibung der Tumorgrenzen. Von einem makro- sowie mikroskopisch komplett gekapselten Befund (Stadium I) ausgehend, wird der schrittweise wachsende Invasionsgrad beschrieben. Stadium IV entspricht der thorakalen Dissemination und Fernmetastasierung.

Eine seltener gebrauchte Klassifikation ist das GETT-Staging der French Study Group on Thymic Tumours (1991). In diesem System wird die Radikalität der Resektion zur Histologie in Beziehung gesetzt. Eine vergleichende Arbeit ergab eine Konkordanz von 88 % zwischen den beiden Klassifikationen (Cowen et al. 1995).


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Es wird allgemein zwischen den nicht-invasiven Thymomen (Stadium I nach Masaoka und GETT) und invasiven Thymomen (Stadium II-IV b) unterschieden. Nur durch diese Differenzierung ist eine adäquate Planung der Therapie und eine effektive Bearbeitung der gewonnenen Ergebnisse sowie das Verständnis des biologischen Verhaltens der Thymome möglich (Thomas et al. 1999, Loehrer 1999, Wilkins et al. 1999, Cowen et al. 1998, Komaki et al. 1997, Regnard et al. 1996, Copper 1993, Pollack et al. 1992, Gamondés 1991, Wilkins et al. 1991, Wick 1990).

Rosai, Levine et al. (1976, 1978) und Rosai, Suster et al. (1991) teilten die Thymustumoren in eine benigne, nicht-invasive Gruppe und in eine maligne, invasive Gruppe ein. Sie teilten die Thymome in eine Kategorie I (maligne Thymome) und Kategorie II (Karzinome) ein.

Die histologische Nomenklatur und die Subklassifikation der Thymome ist kontrovers diskutiert. Anfänglich wurden die Thymome bezüglich der Prädominanz von Lymphozyten oder epithelialen Komponenten und der zellulären Differenzierung eingeteilt (Lewis et al. 1987, Verley, Hollman 1985, Salyer, Eggleston 1976, Bernartz et al. 1973). In den beiden ersten Systemen hatte die epitheliale Komponente eine größere Tendenz zur Invasion und zur schlechteren Prognose. Die Ergebnisse der histochemischen und immunologischen Studien zeigten, dass Thymome und Thymuskarzinome rein epithelialer Herkunft sind (Loehrer 1993, Marino, Müller-Hermelink 1985, Laurioloa et al. 1981).

Unabhängig vom Ausgangspunkt der verschiedenen Klassifikationen herrscht darüber Einigkeit, dass epitheliale Thymuszellen die maligne Komponente oder der Ursprung der Thymome und der Thymuskarzinome sind (Müller-Hermelink, Marx 1999, Marx, Müller-Hermelink 1999). Die Lymphozyten werden als benigne Komponente betrachtet. Wenn auch einige histologische Subtypen größeres malignes Potential besitzen, ist doch die Invasivität der Tumoren entscheidend für die Prognose (Salyer, Eggleston 1976, Batata et al. 1974, Bernartz et al.1973).

Ein Wechsel der Perspektive in der histologischen Klassifikation kam mit den Arbeiten der Arbeitsgruppe um Müller-Hermelink aus Würzburg. Die histogenetisch begründete Klassifikation teilt die Tumoren nach der Dominanz der epithelialen Untergruppen ein: medullär, kortikomedullär, prädominant kortikal, kortikal sowie in gut differenzierte Karzinome und Karzinome verschiedener Genese (Marino, Müller-Hermelink et al. 1985, Kirschner, Müller-Hermelink 1989, Marx, Müller-Hermelink 1999). Unter den vorgeschlagenen Subgruppen der Thymome zeigen die kortikalen Thymome eine größere Invasivität (Loehrer 1993, Kornstein 1988). Einige Arbeitsgruppen berichteten, dass diese Klassifikation ein unabhängiger Prädiktivfaktor des Überlebens bei Thymomen ist (Schneider et al. 1997, Quintanilla-Martinez et al. 1994 u. 1993, Ho et al. 1994, Kuo et al. 1993, Pescarmona et al. 1990). Eine neuere Studie der Harvard Universität (MGH) konnte dies nicht bestätigen (Wilkins et al. 1999). Die Frage der Praktikabilität und der Differenzierung zwischen den beiden Typen kortikal und medullär wird in den nordamerikanischen Publikationen diskutiert (Daw-son et al. 1994, Wick 1990).

Im Jahr 1999 hat die WHO-Kommission für die Klassifikation der Thymustumoren unter der Leitung von Juan Rosai eine neue Klassifikation vorgeschlagen, die eine Synthese der bisherigen Klassifikationen unter der Berücksichtigung prognostischer Relevanz der Subtypen darstellt (Rosai, Sobin: in press, Marx, Müller-Hermelink 1999). Der Schwerpunkt der Arbeit der WHO-Kommission liegt im Besonderen auf der Klärung der Position und der Bedeutung der benignen Thymome und der malignen Thymome der Kategorie I nach Rosai, Levine. Es werden zwei große Gruppen der Thymome unterschieden, abhängig davon, ob die epithelialen Tumorzellen oval/ spindelförmig (Gruppe A) oder dentristisch/ epitheloid (Gruppe B) sind. Die Mischtumoren werden als Gruppe AB bezeichnet. Die Gruppe B wird weiterhin in 3 Subgruppen B1, B2 und B3 unterteilt, abhängig vom steigenden Anteil der Lymphozyten und der Atypie. Die nicht-organotypischen Karzinome bilden die Gruppe C.

In Bezug auf die primäre Therapie herrscht die einheitliche Meinung, dass die Thymektomie die Methode der Wahl ist. Ein großer Teil der Patienten hat lokal begrenzte Befunde. Gute Ergebnisse können erreicht werden, wenn umschrieben gekapselte Tumoren in toto reseziert werden (Wilkins et al. 1978, Masaoka et al. 1981, McCart et al. 1993, Morena Egea et al. 1995, Blumberg et al. 1995). Eine erweiterte Thymektomie, die die Entfernung des umgebenden Gewebes einschließt, ist die optimale Operationstechnik (Masaoka et al. 1983). Das Ausmaß der Resektion wird in vielen Studien als ein relevanter Faktor für die weitere Therapie, Kontrolle und Rezidivhäufigkeit betrachtet (Ruffini et al. 1997, Regnard et al. 1996, Debono et al. 1996, Pollack et al. 1992, Masaoka et al. 1981, Bergh et al. 1978).


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Die mediane Sternotomie gilt als Standardzugang. Dieser Zugang ermöglicht die geforderte großzügige Exploration des vorderen Mediastinums und damit die Entfernung des Tumors mit dem parathymischen Gewebe (Givel 1990). Alternativ kann bei gegebener Indikation auch der anterolaterale Zugang benutzt werden.

Die video-thorakoskopischen Verfahren sind seit dem Anfang der neunziger Jahre als eine zusätzliche Technik hinzugekommen. Die Ergebnisse der Studien über thoraskopische Thymektomie bei MG ohne Vorliegen eines Thymoms sind vielversprechend (Nakajama et al. 1998, Rückert et al. 1998, Noda et al. 1997, Hutter et al. 1998. Ando et al. 1996). Eine schrittweise Evaluierung des Verfahrens wird durch die Etablierung der thorakoskopischen Thymektomie ermöglicht (Roviaro et al. 1994, 2000). Diese Technik soll nur bei einer sorgfältig selektierten Patientengruppe und nur unter Studienbedingungen angewandt werden. Durch die minimal invasive Operationstechnik könnten Patienten mit einer MG ohne Thymom oder aber auch Patienten mit kleinen umschriebenen Thymomen elektiv thymektomiert werden.

Die adjuvante Strahlentherapie ist bei invasiven Thymomen bei Masaoka-Stadium II/ kortikal Thymomen und allen weiteren Stadien eine klare Indikation. Die gute lokale Kontrolle, das bessere Überleben und die Senkung der Rezidivrate sind die Grundlage dieser Indikation (Loehrer 1999, Thomas et al. 1999, Hejna et al. 1999, Koh et al. 1995, Ciernick et al. 1994, Tomiak et al. 1993, Pollack et al. 1992, Masaoka et al. 1983).

Die kombinierte Chemotherapie zeigt gute Ergebnisse bei der Therapie der invasiven Thymome und der Thymuskarzinome. Die Studien der Arbeitsgruppe um Loehrer (1985, 1990, 1994, 1995 und 1999 a, b) haben konkrete Regimes für die Chemotherapie der Thymome ausgearbeitet. Die Chemotherapie wird bei allen fortgeschritten malignen Thymomen, nicht-resektablen Tumoren, Rezidiven, metastasierenden Thymomen und Karzinomen angewandt (Giaccone et al. 1996, Rea et al. 1993, Fornasiero et al. 1991).

Die Endpunkte der Studien sind das kumulative und rezidivfreie Überleben sowie die lokale Tumorkontrolle. Die Erarbeitung von validen Prädiktivfaktoren für die Prognose von Thymomen und Thymuskarzinomen ist nach wie vor das primäre Ziel. Die Folge ist die Optimierung einer stadiengerechten, multimodalen, onkologischen Therapie.

Die vorliegende Arbeit erfasst 40 Patienten mit Thymustumoren, die im Zeitraum von 15 Jahren (1983-1998) in der Chirurgischen Klinik der Charité Berlin thymektomiert wurden. Alle Patienten wurden einer elektiven Thymektomie unterzogen und ein Teil wurde adjuvant bestrahlt und chemotherapiert.

Das Ziel der Arbeit ist die Ermittlung von relevanten prädiktiven Faktoren für das Überleben und die Ausarbeitung eines stadiumgerechten, systematisch ablaufenden Diagnostik- und Therapiekonzeptes. Es wurde eine systematische Analyse der Literatur durchgeführt, da die eigenen Daten und die Daten anderer monozentrischer Studien nur kumulativ und vergleichend adäquat ausgewertet werden können.


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1.1 Historische Übersicht

Seitdem der Thymus zum Gegenstand medizinischer Forschung geworden ist, ist die Namensgebung des Thymus etymologisch ein Rätsel. Augsted (1832) hat sich als erster ausführlich mit der Etymologie des Wortes Thymus beschäftigt. Hyrtl hatte 1880 in „ Anwendung des Wortes in der Medicine“ bereits einige Hinweise gegeben. Erstens: Im corpus hippocraticum sei der Thymus: inanis tussiendi pruritus, in quo nihel excernitur. Zweitens: Thymus ist eine stark riechende Pflanze (\|[thetav]\|upsiµ\|[ogr ]\|zeta), als Thymian oder Quendel bekannt aus der Familie der Labiaten. Thymus vulgaris wurde als Nervium oder Diuretikum angewandt. Drittens: Thymus ist eine Hautkrankheit, die von Galen als „aspera extuberatio, thymis esculentis similis, circa genitale ac sedum“ definiert wurde. Viertens: Thymus ist ein Organ im Thorax. Hyrtl interpretiert die Ähnlichkeit der Drüse mit der Pflanze als eine mögliche Grundlage der Namensgebung. Zugleich hält er die semiotische Verwandtschaft von \|[thetav]\|upsiµ\|[ogr ]\|zeta (Geist, Mut, Zorn) in Form der Denominativa (zu sich kommen, sich sammeln, sich erzürnen) mit dem Namen der Drüse als Alternative bereit (Otto 1998). Die erste Version wurde auch von Sobbotta mitgetragen. Crotti hatte (1918) die Beziehung zur Pflanze ominusupsiµ\|[ogr ]\|zeta als mögliche Grundlage konstatiert. So stamme z.B. thyme, im neuen Englisch zum Genus Thymus gehörend, aus dem Altgriechischen (Givel 1990).

In der medizinischen Literatur wurde der Thymus von Rufus Ephesius (circa A.D. 98-117) erwähnt. Galen schrieb dem Thymus eine rein mechanische Funktion zu. Er soll eine stützende Aufgabe für die obere Hohlvene haben. Bis zum 15. Jahrhundert wird der Thymus im Sinne von Galen erwähnt. Von Berengario De Capri (1470-1550) soll, so Morten (1983), die erste gute Beschreibung stammen. Erst im 17. Jahrhundert wird der Thymus zum Gegenstand anatomischer Forschung. Eine der ersten ausführlichen Monographien stammt von G. B. Metzger (1679). Sie enthielt „Bestreitungen und Vertheidigungen physiologischer Hypothesen über den etwaigen Nutzen der Thymus, angemessen dem Geiste der damaligen Physiologie“ (Lucae 1811). In den Texten von Cooper (1832), Augsted (1832) und Simon (1845) wird die Funktion des Thymus physiologisch als eine Drüse interpretiert. Hassal hat 1849 die nach ihm benannten Körperchen beschrieben, die er als Mutterzelle des Thymus bezeichnete.

Die chirurgische Vorgeschichte des Thymus beginnt mit beim Neurologen Oppenheim, der 1899 als Zufallsbefund bei einem 30-jährigen Patienten mit Myasthenia gravis bei der Obduktion einen Tumor im Mediastinum fand (Givel 1995). Weigert berichtete 1901 von einem Patienten mit MG und Thymom (Oesterhuis, Kuks 1997). Dies war der Stimulus für Pathologen, den Thymus gezielt in Verbindung mit Myasthenia gravis zu untersuchen. Ergebnisse von Hammer (1909) und Bell (1917) führten zum besseren Verständnis der Histologie, Histogenese und Funktion des Thymus. Es gibt in der Literatur einige episodenhafte Berichte über Thymetomie bei Kindern wegen Dyspnoe, z.B. berichtete Parker im Jahr 1913 über Thymektomie bei 50 Kindern. Aber dass eine Thymektomie die Myasthenia gravis beeinflussen kann, wurde zum ersten Mal 1911 durch Sauerbruch demonstriert. Bei einer 20-jährigen Patientin mit M. Basedow und myasthener Symptomatik wurde durch einen zervikalen Zugang der Thymus entfernt. Schumacher und Roth berichteten darüber 1912. Postoperativ besserte sich die myasthene Symptomatik. Wegen der Persistenz der Hyperthyreose folgte 18 Monate später die Thyreoidektomie. Sauerbruch thymektomierte in den 30er Jahren noch zwei weitere Patienten, beide verstarben frühpostoperativ an Infekten (Adler 1937). Die Ära der modernen Thymuschirurgie ist mit dem Namen Alfred Blalock verbunden. Er hatte 1936 bei einer 19-jährigen Patientin mit schwerer Myasthenia gravis eine zystische Raumforderung aus dem Thymus durch eine mediane Sternotomie entfernt, postoperativ besserten sich die Beschwerden (Blalock 1939). Später betonte Blalock die Wichtigkeit einer adäquaten Eröffnung des vorderen Mediastinums durch eine komplette Sternotomie. Die Nachuntersuchungen zeigten eine bleibende Remission der klinischen Symptomatik. 1941 begann Blalock an der Johns-Hopkins-Universität in Zusammenarbeit mit dem Neurologen Ford und einem Team der Physiologen die Grundlagen der chirurgischen Therapie der Myasthenia gravis zu begründen. Nach der Pionierleistung von Blalock war es der englische Chirurg Sir G. L. Keynes, der in den 40er Jahren die Technik der Thymektomie perfektionierte und sich bemühte, die Thymektomie als chirurgische Therapie der Myasthenia gravis zu standardisieren (Givel 1990). Keynes führte Thymekomien bei einer großen Anzahl der Patienten mit Myasthenia gravis mit oder ohne Thymom in verschiedenen Londoner Krankenhäusern durch. Sein Beitrag zur topographischen Anatomie des vorderen Mediastinums, zur röntgenologischen Erscheinung der Thymustumoren und deren pathologischer Varianz machte ihn zu einer Autorität ersten Grades in der Thymuschirurgie. Seine Analyse der Ergebnisse der Thymektomie bei Myasthenia gravis mit oder ohne Thymom führte zur Anerkennung dieses Verfahrens in der Therapie der Myasthenia gravis (Givel 1995).


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1.2 Der Thymus

Anatomie, Embryologie, Histologie

Der Thymus als mediastinales Organ spielt in der Konstitution des Immunsystems eine wichtige Rolle. Er ist für die prä- und postnatale Entwicklung des lymphoretikulären Gewebes und konsekutiv für die Reifung und Differenzierung der immunkompetenten Zellen der T-Reihe und der zellulär vermittelten Immunantwort von grundsätzlicher Bedeutung (Hammer 1936). Distal wird das Mediastinum durch das Zwerchfell und lateral durch die weichen verschiebbaren Blätter der Pleura mediastinalis begrenzt. Aus der Topographie wird verständlich, warum primär nicht mediastinale Geschwülste in das Mediastinum gleichsam verlagert werden können.

Embryologisch gesehen entwickeln sich die mediastinalen Organe aus allen drei Keimblattanlagen. Der Thymus entwickelt sich aus dem ventralen Abschnitt der III. Schlundtasche (Thymus III), inkonstant auch aus der IV. Schlundtasche (Thymus IV). Die Anlage des sog. Thymuskomplexes, aus dem sich der Thymus selbst und die Glandula parathyreoidea III entwickeln, ist nach Weller (1933) erstmals bei Embryonen von drei bis vier Millimeter Länge nachweisbar. Nach Norris (1938) ist der menschliche Thymus eine Bildung des entodermalen Epithels der III. Schlundtasche und des Ektoderms des Sinus bzw. der Vesicula cervicalis, also ento-ektodermaler Herkunft. Als bewiesen gilt heute die dualistische Immigrationstheorie (Otto 1998). Sie besagt, dass zwischen der achten und zehnten Schwangerschaftswoche mesenchymale Septen gegen die epitheliale Thymusanlage vorzuwachsen beginnen. Es kommt zu einer Umwandlung der Organanlage. Aus der Perspektive der funktionellen Histologie ist der Thymus der Anlage nach ein epitheliales, der fertigen Struktur nach ein lymphoepitheliales Organ, das im Laufe des Lebens einer Involution anheimfällt. Spezifische Strukturen des Parenchyms bleiben aber bis ins hohe Alter erhalten und können bei pathogenen Noxen oder autoimmunen Reizen funktionell reaktiviert werden . Der Thymus besteht aus einer lymphozytenreichen Rinde und einem lymphozytenarmen Mark. Das Verhältnis von Thymozyten und Epithelzellen soll nach Goldstein et al. (1968) 6:1 in der Rinde und 1:2 im Mark betragen. Rinde und Mark konstituieren das Parenchym. Auf Grund einer unterschiedlichen Besiedlung mit kleinen und großen Lymphozyten unterscheidet man eine innere von einer äußeren Rindenzone. Die äußere Rindenschicht wird wegen des blastischen Aspektes der Lymphozyten und gehäuften Mitosen auch als thymogene Keimschicht bezeichnet. Die maschenartige Struktur führte zur Bezeichnung „epitheliales Retikulum“. Auf der ultrastrukturellen Ebene werden die Zellen in sechs Klassen unterteilt (Otto 1998).

1.3 Thymome

Bell war 1917 der erste, der den Thymom-Begriff im Sinne der heute üblichen Definition benutzt hat. Er betonte die epitheliale Herkunft dieser Tumoren, die benigne oder maligne sein können. Die primär thymogenen Tumoren werden unter histogenetischem Aspekt klassifiziert, wobei der Begriff Thymom nur die vom Thymusepithel ausgehenden Tumoren bezeichnet. Der Altersgipfel liegt in der vierten und fünften Dekade. Epitheliale Thymustumoren sind im Kindesalter sehr selten. Bezüglich der Ätiologie wird über frühere Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus diskutiert (Otto1998).

Etwa 90 % der epithelialen Thymustumoren sind im vorderen Mediastinum lokalisiert, 6 % im oberen Mediastinum und 4 % sind im zervikolateralen Bereich vorzufinden (Kornstein 1985). Die Größe der Tumoren variiert zwischen wenigen Millimetern und 30 cm. Die Durchschnittsgröße beträgt 5-10 cm (Rosai, Levine 1976).

Bis zu 70 % der epithelialen Thymustumoren sind kapselbegrenzt, sie verhalten sich gegenüber der Umgebung weder aggressiv noch invasiv (Otto 1998).

Die Invasivität wird einheitlich in der Literatur als ein entscheidender prognostischer Faktor betrachtet. Der Invasionsgrad ist ein unabhängiger Prädiktivfaktor für Rezidive und das Überleben (Blumberg et al. 1995, Quintanilla-Martinez et al. 1994, Pescarmona et al. 1990). Die gleiche Bedeutung wird auch der chirurgischen Resektion beigemessen. Eine Anzahl von Studien haben in den vergangenen drei Dekaden die Rolle der Invasivität sowie einer kompletten chirurgischen Resektion der Thymome untersucht und bewertet (Thomas et al. 1999, Loehrer 1999, Wilkins et al. 1999, Cowen et al. 1998, Komaki et al. 1997, Regnard et al. 1996, Copper 1993, Pollack et al. 1992, Gamondés 1991, Wilkins et al. 1991, Wick 1990).


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1.4 Thymom-assoziierte Autoimmunerkrankungen

1.4.1 Die paraneoplastische Myasthenia gravis (MG)

Die Myasthenie ist eine Autoimmunkrankheit mit Störung der neuromuskulären Übertragung. Mit einer Inzidenz von 0,4/100000 und Prävalenz 5/100 000 ist die Erkrankung selten. Sie hat ihren Gipfel in der dritten Dekade. Das weibliche Geschlecht überwiegt. Die Diagnose der MG basiert auf neurologischer Anamnese und elektrophysiologischer und immunologischer Diagnostik. Die Klinik ist durch diverse Erscheinungen der Muskelermüdung geprägt. Die Immunologie zeigt ein vielfältiges Bild.

Die Pathogense der paraneoplastischen MG ist noch nicht restlos aufgeklärt (Müller-Hermelink 2000).

Als Antikörper sind neben Anti-Acethylcholin-AK, Anti-Titin und Anti-IFN-AK zu finden (Marx et al. 2000, Vincent et al. 2000), obwohl die entsprechenden Antigene wie AchR, Titin, Myosin und Actinin nicht expremiert werden. Es werden aber Peptide mit ähnlichen Epitopen exprimiert z.B. p153. Die paraneoplastische MG zeigt eine reduzierte Expression des MHC-II, sowie eine reduzierte Anzahl reifer CD4 +-T-Lymphozyten. Außerdem sind die Anti-AchR-AK produzierenden B-Lymphozyten im Thymomgewebe selten vorhanden (Müller-Hermelink 1999, Sarrapolous et al. 1997, Vincent et al. 1997, Geuder et al. 1992). Andererseits werden aber hohe Anti-AchR- und Anti-Titin-Titer gefunden (Vincent et al. 2000, Shiono et al. 2000).

Die aktuelle Hypothese über die kausalen Zusammenhänge besagt Folgendes: abnormal selektierte T-Zellen verlassen den Tumor und kolonisieren Lymphknoten. Eine unspezifische Aktivierung dieser Zellen, im Sinne einer Reaktivität auf Autoantigene (z.B. AChR), führt zur Mitaktivierung von Plasmazellen (AK-Produktion), damit wird wahrscheinlich eine Kette systemischer autoimmuner Prozesse in Gang gesetzt, die zur Entstehung von MG führen können (Müller-Hermelink 1999, Sarrapolous et al. 1997, Marx et al. 1992, 1990).

Zur Beurteilung der Schwere der Klinik hat sich die Klassifikation nach Osserman (1971) etabliert.


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Tabelle 1: Klassifikation nach Ossermann (1971)

I

Okuläre Form

Ptosis, Diplopie

IIa

Leichte Generalisierung

Schwäche in Augen-, Nackenmuskel und Extremitäten

IIb

Mittelschwere Generalisierung

wie I /IIa plus bulbäre Symptome

III

Schwere akute Generalisierung

Zusätzlich: Ateminsuffizienz

IV

Schwere chronische Generalisierung

Verteilung wie IIb, Progredienz und Verstärkung

Diagnostisch wird neben klinisch-neurologischen Untersuchungen, z.B. nach Simpson, pharmakologisch der Tensilon-Test sowie der Prostigmin-Test durchgeführt. Die Stimulations-EMG sichert die Diagnose. Bei 85 % der Patienten mit MG sind Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AchR-Ak) nachweisbar. Das Fehlen der Antikörper schließt jedoch eine MG nicht aus. Zur besseren Differenzierung bei Patienten mit Thymomen werden auch andere Antikörper gegen quergestreifte Muskulatur wie z.B. Anti-Titin bestimmt (Marx et al. 1997). Als Marker paraneoplastischer MG ist Anti-Titin mit einer Spezifität von 100 % und einer Sensitivität von 96 % geeignet (Voltz et al. 1997). In der präoperativen Phase ist der Röntgenthorax und die Thorax-CT obligatorisch. Die Grundlage der medikamentösen Therapie der MG ist die Hemmung der Cholinesterase. Walker hatte 1934 in Lancet die medikamentöse Therapie vorgeschlagen. Die Folge der Hemmung ist eine Vermehrung des Acetylcholins im synaptischen Spalt und dessen verlängerte Einwirkzeit. Der gebräuchliche Wirkstoff ist Pyridostigminbromid (Mestinon®) in Dosen bis 360 mg/d (gelegent. bis 720 Myasthenia gravis/d). Für die Dauertherapie ist Pyridostigmin nicht geeignet, da die Wirkung nachlässt und der Abbau der Rezeptoren nicht aufgehalten werden kann (Masuhr, Neumann 1996). Die immunsuppressive Therapie ist ein zweiter Ansatz, der auf der autoimmunen Pathogenese der Erkrankung basiert. Die MG im Osserman-Stadium I bei älteren Patienten sowie die generalisierte MG werden primär medikamentös mit Kortikoiden behandelt. Bei einer stufenweise angehobenen Tagesdosis bis 100 mg Prednisolon, wird das Regime in der Regel eine Woche aufrecht erhalten und bei Besserung wieder stufenweise reduziert (Schneider 1991). Der Gebrauch von Zytostatika hat gegenüber den Kortikoiden den Vorteil der isolierten Hemmung des Immunsystems ohne initiale Verschlechterung der Klinik. Die Nebenwirkungen nehmen mit Dauer der Therapie nicht zu, sind aber auf jedem Fall zu kontrollieren (Mertens 1977). Azathioprin (Imurek®) ist einer der gebräuchlichen Wirkstoffe. Azathioprin hemmt die Phosphatsynthese von Adenosin und Guanosin und blockiert die RNS- und DNS- Replikation. Die Indikation ist eine schnelle Progression der Symptome bei älteren Patienten und hohe Antikörpertiter. Dies kann in schweren Fällen eine schnelle Linderung der Beschwerden bewirken. Als Alternative steht Cyclosporin A zur Verfügung. In schweren Fällen kann eine hochdosierte intravenöse Immunglobulin-Therapie zur Besserung führen. Bei myasthener Krise ist die Reduktion der zirkulierenden Antikörper durch Plasmapherese und der Ersatz durch Humanalbumin angezeigt. Nach Blutentnahme erfolgt eine apparative Trennung von korpuskulären Elementen und Plasma durch Plasmaseparation. Die korpuskulären Bestandteile werden nach entsprechendem Volumenersatz reinfundiert. Potentielle Nebenwirkungen sind jedoch Thrombose, Infektionen bis Sepsis und anaphylaktischer Schock. Die MG kann aber auch nach einer Thymektomie nach einer Latenzzeit bis zu 10 Jahren auftreten (eigene Daten, Späth et al. 1987, Wilkins et al. 1978, Bergh et al. 1978). Der kausale Zusammenhang ist noch nicht aufgeklärt.

1.4.2 Thymom-assoziierte aplastische Anämie

Die Inzidenz von Thymomen bei Patienten mit aplastischer Anämie (pure red cell aplasia) wird in der Literatur mit 50 % erwähnt. Umgekehrt haben 5 % der Patienten mit Thymom eine aplastische Anämie (Masaoka et al. 1989, Otto 1998). Die Pathogenese dieser Kombination von beiden Erkrankungen ist ungeklärt. Es wird eine autoimmune Genese angenommen, da häufig eine


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Koinzidenz verschiedener immunologischer Abnormitäten wie Hypogammaglobulinämie, ANA- und LE-Antikörper vorliegt.

1.5 Diagnostik

1.5.1 Konventionelle Röntgen-Thoraxuntersuchung

Die Grundlage der Diagnostik bildet in jedem Fall die Röntgenthoraxaufnahme in zwei Ebenen. Es existiert kein spezifisches röntgenologisches Bild vom Thymus. Normalerweise wird der Thymus bei Erwachsenen in Röntgen-Thoraxdarstellungen nicht als solcher abgebildet. Thymome können beim Erwachsenen als kleine mediastinale Knoten erscheinen und obwohl sie in der seitlichen Darstellung im oberen retrosternalen Raum vorkommen, können sie, das Herz überlagernd, bis zum Diaphragma hinunterreichen. Fünfzehn Prozent aller Thymome sind kalzifiziert (Kreel 1990).

Computertomographie (CT)

Die enorme Verbreitung und Auflösungsoptimierung der Computertomographie am Anfang der achtziger Jahre hat zu einer beachtlichen Verbesserung bei der Diagnostik der Thymuserkrankungen geführt. Die thorakale CT ist die Methode der Wahl bei Verdacht auf tumoröse Veränderung im vorderen Mediastinum. Die Untersuchungen werden mit Kontrastmittel durchgeführt. Die CT kann den Ort und das Ausmaß des Tumors sowie die Invasion in das umgebende Gewebe wiedergeben. Trotz der Erkennung der Neubildung, der Metastasen und der regressiven Veränderungen ist keine spezifische Aussage über die Dignität der Tumormasse möglich (Fujimoto 1992, Nicolaou 1996).

1.5.2 Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT ist eine andere Möglichkeit zur Diagnostik mediastinaler Tumoren. Im Vergleich zur CT zeigt die MRT eine mehrdimensionale Invasion des Tumors. Sie hat ein höheres Kontrast-Auflösungsvermögen und soll bezüglich der Darstellung der Tumorbegrenzung überlegen sein (Fujimoto 1992). Zur Beurteilung der Vaskularisation und des Fettanteiles im Tumor ist die MRT zu bevorzugen (Kubota et al. 1995). In Kombination mit CT ist die MRT zur Bewertung der Invasion in die benachbarten Gefäße eine optimale Lösung. Ku-shihashi et al. berichteten 1996 über die Differenzierung zwischen Karzinom und Thymom mittels MRT, was aber konsekutiv durch andere Studien nicht bestätigt werden konnte.

1.5.3 Positronenemissionstomographie ( PET)

Die Etablierung der PET in der Diagnostik der Raumforderungen im Schädel führte zur Einführung dieser Technik zur Detektion und Typisierung mediastinaler Tumoren. Im Besonderen bereiten die Thymome aufgrund ihrer heterogenen Histologie große Schwierigkeiten bei der präoperativen Diagnostik mittels anderer bildgebender Verfahren, denn eine Aussage zur Dignität dieser Tumoren ist schwierig. Die PET verspricht durch Einsatz von FDG (2-deoxy-2-fluro-{18 F}-D- Glucose) eine Aussage zur Dignität der Raumforderungen. Die Aufnahme von FDG in den Tumorzellen ist nach Zelltyp unterschiedlich, neoplastische Zellen haben eine stärkere Aufnahme des FDG durch ihren veränderten Stoffwechsel. Kubota et al. (1996) konnten mit ihren FDG-PET-Untersuchungen zeigen, dass Malignome und maligne Thymome eine signifikant höhere Aufnahme der FDG haben als benigne Tumore.

Die variable Aufnahme kann durch visuelle, semiquantitative sowie mittels kinetischer Analysen bewertet werden.

1.5.4 Chemisch-immunologische, molekularbiologische Untersuchung

Immunhistologische Techniken sind in der Differentialdiagnose mediastinaler Raumforderungen inzwischen unverzichtbar geworden. Die zur Verfügung stehenden differenzierten Therapiemodalitäten für die verschiedenen Mediastinaltumoren erfordern eine subtile und exakte Differentialdiagnose, die häufig nur mit immunhistologischen Techniken möglich ist (Fukai et al.


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1993, Quintanilla Martinez et al. 1993, Kornstein et al. 1985 und 1988, Rosai 1987, Kodama et al. 1986, Sato et al. 1986, Müller Hermelink et al. 1985).

Immunologische Tests

Bei Verdacht auf eine mediastinale Raumforderung kann, bei ausreichend vorhandenem Material aus dem Tumor, als erster Schritt die Bestimmung von spezifischen Cytokeratinfilamenten durchgeführt werden. Cytokeratin (CK) ermöglicht eine allgemeine Unterscheidung der Thymome von Tumoren anderer Herkunft im Mediastinum. Svensson et al. (1995) berichteten vom Vorhandensein von CK-8, CK-19 bei allen Thymomgruppen, was als Unterscheidungsmerkmal bei Lymphomen hilfreich sein kann. Sie fanden CK-10 am häufigsten bei kortikalen Thymomen und CK-20 bei medullären Thymomen. Bei positivem Ergebnis kann die Untersuchung von spezifischen Markern wie S-100-Protein, Chromogranin oder Synaptophysin folgen (Otto 1998).

Eine Möglichkeit der Unterscheidung zwischen Thymomen und Thymuskarzinomen bietet die Bestimmung des Markers CD-5. Dieses von T-Lymphozyten exprimierte Glykoprotein wird durch

die Bindung spezifischer monoklonaler Antikörper (NCL- CD5, Leucin 1, UCHT 2) bestimmt. Nach einem Bericht von Dorfman et al. (1997) ermöglichen sie auch eine Unterscheidung zwischen den Thymuskarzinomen und den Raumforderungen anderer Organherkunft bei der Diagnostik mediastinaler Malignome.

Die immunhistochemische Detektion von p53-Protein als Marker zur Differenzierung von Thymomen und Thymuskarzinomen ist eine andere diagnostische Möglichkeit. Weirich et al. (1997) konnten eine Korrelation zwischen der p53-Expressionsrate, histogenetischen Tumortypen nach Müller-Hermelink und Masaoka-Invasionsstadien zeigen. Eine erhöhte Expression und p53-Genmutation wurde bei Thymuskarzinomen gefunden (Hino et al. 1997). Bei den Thymomen mit assoziierten autoimmunen Erkrankungen können ähnlich wie die Bestimmung der Acethylcholin-Antikörper bei MG andere Antikörpergruppen bestimmt werden. Anti-Titin-AK, Antikörper gegen Neurofilamente (Anti-NF-M) und gegen

Membrankanalproteine (Anti-Rayanodine) können eine differentialdiagnostische Bedeutung gewinnen (Willisch et al. 1995, Mygland et al. 1995).

Argyrophilic Nucleolar Organizer Regions (AgNORs)

In zellkinetischen Untersuchungen wurden die AgNORs seit kurzem intensiver in ihrer Rolle als prognostischer Parameter für Tumorprogression in Betracht gezogen. Pich et al. (1996) fanden eine prognostische Bedeutung der AgNORs bei invasiven Thymomen. Im Gegensatz fanden Tateyama et al. (1993) bezüglich derselben keine relevanten Unterschiede zwischen invasiven und nicht-invasiven Thymomen.

1.5.5 Molekularbiologische Tests

Trotz aller histologischer Klassifikationen ist derzeit noch keine exakte Aussage über das biologische Verhalten der Thymome möglich. Daher ist die Suche nach einem biologischen Marker notwendig, um eine Korrelation zum biologischen Verhalten oder Prognose herauszuarbeiten. Zur Beurteilung der Invasivität bei den Thymomen und Thymuskarzinomen wurde die Rolle des Onkogens bcl-2 der Thymozyten untersucht. Dieses Onkogen hat eine blockierende Funktion im Prozess des programmierten Zelltodes. Es wurde auf dem chromosomalen Kreuzpunkt bei t (14; 18) (q32; q21) Translokation gefunden. Alle bisherigen Daten zeigen eine erhöhte Expression von bcl-1 bei malignen und invasiven Prozessen. Das mcl-1 ist ein Mitglied der bcl-2-Gruppe und zeigt wie bcl-2 eine erhöhte Immunreaktivität bei malignen und invasiven Prozessen (Chen et al. 1996).


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Mon Sep 24 14:29:09 2001