Badakhshi , Harun R : Thymustumoren Die Rolle der Chirurgie im multimodalen Therapiekonzept - Prognosefaktoren anhand des Krankengutes der Charité zwischen 1983-1998 und einer systmatischen Literaturanalyse

Aus der Klinik für Strahlentherapie
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin


Dissertation
Thymustumoren

Die Rolle der Chirurgie im multimodalen Therapiekonzept -

Prognosefaktoren anhand des Krankengutes der Charité zwischen 1983-1998 und einer systmatischen Literaturanalyse

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Herrn Harun R Badakhshi ,
aus Kabul

Dekan: Prof. Dr. med. Joachim Dudenhausen

Gutachter:
Prof. Dr. med. Joachim. M. Müller
Prof. Dr. med. Hans K. Müller-Hermelink
Prof. Dr. med. Dirk Kaiser

Datum der Promotion: 13.07.2001

Zusammenfassung

Einleitung: Thymome gehören zu den häufigsten Tumoren des Mediastinums. Die Thymektomie (Thx) gilt als Therapie der Wahl. Die adjuvante Radiotherapie (RTx) ist bei invasiven Thymomen ab Stadium II nach Masaoka je nach Histologie indiziert. Die adjuvante Chemotherapie (CTx) bei invasiven Thymomen und Thymuskarzinomen muss weiter evaluiert werden.

Methodik: Retrospektiv wurden die Daten von 40 Patienten, die von 1/1983 bis 12/1998 wegen Thymustumor einer Thx unterzogen wurden, ausgewertet. Es erfolgte die (Re)Klassifikation nach Masaoka, Müller-Hermelink und WHO zur Evaluation ihrer prognostischen Relevanz. Eine systematische Analyse der Therapiestudien im Zeitraum 1970-1999 sollte die Rolle adjuvanter Therapie evaluieren und klinische Prognosefaktoren ermitteln.

Ergebnisse: Die Daten von 40 Patienten (30 Frauen und 10 Männer, das mediane Alter 52 Jahre) wurden analysiert. In 19 Fällen lag eine thymom-assoziierte Myasthenia gravis vor. 35 Pat. Wurden R0 reseziert. Die Histologie zeigte: 32 Thymome, 4 Karzinome, 2 Karzinoide und 2 Zysten. Subgruppenanalyse zeigte folgende nicht-invasive Thymome: WHO A=8 (21,1%), WHO AB=11 (28,9%) und invasive Thymome: WHO B1=1 (2,6%) und B2=12 (31,6%), WHO C=6 (15,8%). Bei invasiven Thymomen und Thymuskarzinomen erfolgte in 8 Fällen eine adjuvante RTx und nur in 3 Fällen eine CTx. Bei einem Follow-up von 1-168 Monaten betrug das kumulat. Überleben nach 5 Jahren 83% und nach 10 Jahren 74%. In univariater Analyse beeinflussen die Müller-Hermelink- und Masaoka-Klassifikation sowie der Resktionsstatus das Gesamtüberleben positiv. Die multivariate Analyse nach Cox ergab keine statistisch Signifikanz. Die systematische Literaturanalyse schloss 191 Arbeiten ein. In 33 Arbeiten wird die Rolle der poteniellen Prädiktivfaktoren untersucht. Wir fanden 71 Artikel zur adjuvanten Therapie: 51 zur CTx und 20 zur RTx. Die adjuvante CTx (z.B. PAC-Schema) zeigt objektive Ansprechrate und bessert das Gesamtüberleben. Die RTx verringert das Rezidivrisiko evident und bessert das Gesamtüberleben.

Schlussfolgerung: Die Thx ist die primäre Therapie. Eine adjuvante RTx soll bei allen invasiven Thymomen der WHO-Klasse B und C ab Stadium II nach Masaoka durchgeführt werden. Eine adjuvante Cisplatin-basierten CTx (z.B. PAC-Schema) ist ab dem Masaoka-Stadium III, bei Thymuskarzinomen und Rezidiven indiziert.

Schlagwörter:
Thymom, Thymuskarzinom, Thymektomie, Strahlentherapie, Chemotherapie, Prognose

Abstract

Introduction: Thymoma belong to the most frequent tumors of the mediastinum. The thymectomy (Thx) is considered as therapy of choice. The adjuvante radiotherapy (RTx) is indicated in invasive thymoma starting from stage II Masaoka depending upon histology. The adjuvante chemotherapy (TX) in invasive thymoma and thymus carcinoma must be further evaluated.

Patients and Methods: 40 patients the data were retrospectively analysed, who were submitted from 1/1983 to 12/1998 because of thymus tumors. It took place (Re)classifikation according to Masaoka, Mueller-Link and WHO for the evaluation of its prognostic relevance. A systematic analysis of the literature in the period 1970-1999 should evaluate the role of adjuvante therapy procedures and determine clinical prognosis factors.

Results: The data of 40 patients (30 women and 10 men, median age 52 years) were analyzed. In 19 cases thymoma-associated Myasthenia gravis was showed. The histology showed: 32 thymoma, 4 carcinoma, 2 endocrine thymic tumors and 2 cysts: Subgroup analysis showed following non-invasive thymomas: WHO A=8 (21,1%), WHO AB=11 (28,9%) and invasive thymomas: WHO B1=1 (2,6%) and B2=12 (31,6%), WHO C=6 (15,8%). With invasive thymoma and thymus carcinoma. Adjuvante RTx took place in 8 patients with invasive tumors and 3 cases unterwent CTx. With a Follow UP of 1-168 months amounted to overall survive after 5 years 83% and after 10 years 74%. Univariate analysis showed that the Mueller-Hermelink and Masaoka classification as well as the resection extent influence the total surviving positively. The multivariate analysis after Cox did not result in statistically significance. The systematic literature analysis included 191 work. In 33 work the role of the predictive factors is examined. We found 71 articles to the adjuvante therapy: 51 to the TX and 20 to the RTx. The adjuvante CTx (e.g. PAC pattern) shows objective response rate and improves the total surviving. The RTx reduces the recurrence risk evidently and improves overall survival.

Conclusion: The Thx is the primary therapy. A adjuvante RTx is to be executed with all invasive thymoma of the WHO class B and C starting from stage II-Masaoka. A adjuvante Cisplatin based TX (e.g. PAC pattern) is indicated starting from the Masaoka stage III, in thymic carcinomas and even in recurrence tumors.

Keywords:
thymoma, thymic carcinoma, thymectomy, radiotherapy, chemotherapy, prognosis


Seiten: [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47 ] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59 ] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteThymustumoren Die Rolle der Chirurgie im multimodalen Therapiekonzept - Prognosefaktoren anhand des Krankengutes der Charité zwischen 1983-1998 und einer systmatischen Literaturanalyse
1 Einleitung
1.1Historische Übersicht
1.2Der Thymus
1.3Thymome
1.4Thymom-assoziierte Autoimmunerkrankungen
1.4.1Die paraneoplastische Myasthenia gravis (MG)
1.4.2Thymom-assoziierte aplastische Anämie
1.5Diagnostik
1.5.1Konventionelle Röntgen-Thoraxuntersuchung
1.5.2Magnetresonanztomographie (MRT)
1.5.3Positronenemissionstomographie ( PET)
1.5.4Chemisch-immunologische, molekularbiologische Untersuchung
1.5.5Molekularbiologische Tests
2 Aufgabenstellung
3 Material und Methoden
3.1Eigene Patientendaten
3.1.1Studiendesign, Statistik, Software
3.2Systematische Literaturanalyse (systematic review)
3.2.1Methode
4 Ergebnisse
4.1Eigene Daten
4.1.1Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten
4.1.2Symptomatik der Thymustumoren
4.1.3Myasthenia gravis (MG) und andere autoimmune Begleiterkrankungen
4.1.4Diagnostik
4.1.5Chirugie des Thymus
4.1.5.1Thymektomie
4.1.5.2Postoperative Phase, Mortalität
4.1.5.3Resektion und Radikalität (Kasuistiken)
4.1.5.4Befall der Nachbarorgane, Staging
4.1.5.5Histologie
4.1.6Radiotherapie (RT)
4.1.7Chemotherapie (ChT)
4.1.8Langzeitverlauf (Follow up)
4.1.9Letalität
4.1.9.1Rezidive
4.1.9.2Univariate Analyse der Prädiktivfaktoren durch die Kaplan-Meier-Methode
4.1.9.3Multivariate Analyse nach Cox-Regressionsmodel
4.2Ergebnisse der systematischen Literaturanalyse
4.2.1Aktueller Stand der Stagingsysteme und Klassifikationen der Thymome
4.2.1.1Stagingsysteme
4.2.1.2Histologische Klassifikationen
4.2.1.3Organotypische Karzinome (Marino, Müller-Hermelink 1985)
4.2.1.4Nicht-organotypische Karzinome
4.2.2Thymuszysten
4.2.3Chirurgie
4.2.3.1Indikation zur Thymektomie
4.2.3.2Zugänge
4.2.3.3Thorakoskopische Thymuschirurgie
4.2.4Radiotherapie (RT)
4.2.5Chemotherapie (ChT)
4.3Demografische Daten
4.4Begleiterkrankungen
4.5Diagnostik
4.6Multimodale Therapie
4.6.1.1Thymuschirurgie
4.6.1.2Radiotherapie (RT)
4.6.1.3Chemotherapie (ChT)
4.7Prädiktivfaktoren für Verlauf und Überleben bei Thymomen
4.7.1Invasivität, Staging
4.7.2Radikale Resektion
4.7.3Die Histologie (Müller-Hermelink-Klassifikation)
4.7.4Myasthenia gravis
4.7.5Das Alter
5 Schlussfolgerung, Empfehlung eines Therapiekonzeptes
6 Zusammenfassung
Bibliographie Bibliographie

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Klassifikation nach Ossermann (1971)
Tabelle 2: Die Auswahlkriterien
Tabelle 3: Operativ behandelte Thymustumoren (n= 40)
Tabelle 4: Anlass der diagnostischen Abklärung (n=40)
Tabelle 5: Anteil der MG-Patienten
Tabelle 6: Thymektomierte Patienten mit Myasthenia gravis (n=19)
Tabelle 7: Begleiterkrankung der Thymome (n=40)
Tabelle 8: Diagnostik durch bildgebende Verfahren (n=40)
Tabelle 9: Zeitraum von der Diagnosestellung bis zur Thymektomie bei Patienten mit MG (n=19)
Tabelle 10: OP-Zugänge (n=40)
Tabelle 11: OP-Zugänge (n=40)
Tabelle 12: Verteilung der Thymustumoren auf die Invasionsstadien nach Masaoka et al.
Tabelle 13: Relation des Masaokastadiums zu Rosai, Levine-Klassifikation
Tabelle 14: Relation des Masaokastadiums zu Müller-Hermelink-Klassifikation
Tabelle 15: Verteilung der Thymustumoren nach Marino, Müller-Hermelink (n=38)
Tabelle 16: L-Klassifikation (n=40)
Tabelle 17: Patienten (n= 8) mit postoperativer Radiotherapie
Tabelle 18: Patienten mit postoperativer Chemotherapie
Tabelle 19: Verstorbene Patienten
Tabelle 20: Rezidive
Tabelle 21: Ergebnisse der MVA
Tabelle 22: Stagingsystem nach Bergh et al. (1978)
Tabelle 23: Rosai, Levine (1976), Levine, Rosai (1978), Suster, Rosai (1991)
Tabelle 24: Klinisches Staging nach Masaoka et al. (1981)
Tabelle 25: Staging-System GETT (1991)
Tabelle 26: Histologische Klassifikation nach Bernartz et al. 1973
Tabelle 27: Histogenetische Klassifikation nach Marino u. Müller Hermelink et al. (1985)
Tabelle 28: Vergleich der Thymom-Klassifikationen von Rosai u. Levine (1976) bzw. Levine u. Rosai (1978) und der sog. histogenetischen Klassifikation nach Marino u. Müller-Hermelink
Tabelle 29: Die 5- und 10-Jahres-Überlebensraten epithelialer Thymustumoren (Literaturdaten)
Tabelle 30: Vergleich der Thymom-Klassifikationen von Levine u. Rosai (1978), der sog. histogenetischen Klassifikation nach Marino u. Müller-Hermelink (1985) und der WHO-Klassifikation (1999).
Tabelle 31: Einteilung der Thymuskarzinome

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Altersverteilung in Bezug auf das Geschlecht
Abb. 2: Altersverteilung in 10-Jahresklassen bei OP (n=40)
Abb. 3: Altersverteilung bei MG (n=19)
Abb. 4: Osserman-Zuordnung bei Myasthenia gravis
Abb. 5: Operationsdauer (n=40)
Abb. 6: Stationärer Aufenthalt mit vs. Ohne MG
Abb. 7: Beziehung zwischen dem Stadium und Resektionssausmaß
Abb. 8: Verhältnis der Resektion zur Histologie.
Abbildung 9.: Die Beziehung der Rosai, Levine-Kategorien zum Resektionsausmaß
Abbildung 10. Kumulatives Überleben (n=40)
Abbildung 11. Der Einfluss des Masaoka-Stadiums auf das Überleben (n=32)
Abbildung 12. Einfluss des Resektionsgrades auf das Überleben (n=40)
Abbildung 13: Einfluss der Müller-Hermelink- Klassifikation auf das Überleben (n= 38)
Abbildung 14. Der Einfluss der Myasthenia gravis auf das Überleben (n=40)
Abbildung 15: Einfluss der histolog. Klassifikation nach Rosai, Levine auf das Überleben (n=40)
Abbildung 16. Einfluss des Alters bei OP auf das Überleben (n=40)

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 24 14:29:09 2001