B Material und Methoden

B.1  Analyse des Outcome

B.1.1  Datenerfassung

B.1.1.1 Patientendatenbögen des VONN

↓15

Vom VONN sind zwei Bögen zur Datenerfassung vorgegeben, Bogen 1 (delivery room death booklet) wird verwendet, wenn das VLBW-Frühgeborene innerhalb der ersten 12 Stunden verstirbt und erfragt Patientenidentifikationsdaten und einige Interventionen im Kreissaal. Er stellt im Großen und Ganzen eine verkürzte Version des zweiten Bogens (patient data booklet) dar, welcher Daten zu folgenden Eckpunkten erfasst:

Patientenidentifikationsdaten

Status am 28. Lebenstag

Entlassungsstatus:
1. Interventionen, die während des Aufenthaltes auf Station durchgeführt wurden,
2. Diagnosen,
3. Entlassungen

Verlegungen

Wiederaufnahmen

Gesamtliegedauer

Die erhobenen Daten werden vom VONN ausgewertet. Es werden für die Gesamtpopulation des VONN für die Gesamtgewichtsgruppe (501 bis 1500 g) sowie für die einzelnen Gewichtsgruppen (501 bis 750 g, 751 bis 1000 g, 1001 bis 1250 g und 1251 bis 1500 g) jeweils für die einzelnen Parameter der Durchschnitt und die Interquartildistanz (25. und 75. Perzentil) bestimmt. Jede Klinik erhält zusätzlich noch für die jeweiligen Parameter die Ergebnisse ihrer Klinik (Inzidenz in Prozent und Perzentilrang). Die Perzentilen und die Interquartildistanz werden für jedes Jahr und jede Klinik vom VONN in der jährlichen Analyse berechnet.

B.1.1.2 Erfassung der Daten des Vermont-Oxford-Neonatal-Networks

↓16

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden die Daten des VONN für die Jahre 1997 bis 2001 für die Gesamtpopulation, die Neo-CCM und die Neo-UKI (erst seit 1998 Teilnehmer des VONN) in folgenden Bereichen erfasst (detaillierte Beschreibung der einzelnen Parametern siehe Tabelle 2):

  • Charakteristik der Patientenpopulation

  • Kreißsaalinterventionen

  • respiratorisches Outcome und Interventionen

  • sonstiges Outcome und Interventionen

  • Entlassungsstatus

  • Liegedauer

  • Gewicht

Es wurde für die Gesamtpopulation (501 g bis 1500 g) und die einzelnen Gewichtsgruppen (501 bis 750 g, 751 bis 1000 g, 1001 bis 1250 g und 1251 bis 1500 g) jeweils pro Jahr für die in Tabelle 1 aufgezählten Parameter folgende Werte erhoben: der Median, das 25. und 75. Perzentil des VONN, sowie die Inzidenz und der Perzentilrang für die beiden Kliniken, Neo-UKI und Neo-CCM (Beispiel siehe Tabelle 1).

↓17

Tabelle 1: Erfassung der Daten des Vermont-Oxford-Neonatal-Networks – Daten für das Beispiel Atemnotsyndrom (ANS) für das Jahr 1999 in der Gewichtsgruppe 501 bis 1500 g

Parameter

VONN

Neo-CCM

Neo-UKI

Median

25. Perzentil

75. Perzentil

Häufigkeit

Perzentilrang

Häufigkeit

Perzentilrang

ANS

69 %

61 %

79 %

52 %

11

65 %

32

Tabelle 2: Erfassung der Daten des VONN: detaillierte Beschreibung der einzelnen Parameter, welche erfasst wurden

B.1.2 Auswertung

↓18

Tabelle 3: Parameter mit klinischer Relevanz, welche für die Neo-CCM und die Neo-UKI ausgewertet wurden

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden aus den erfassten Daten (Tabelle 1) entsprechend der klinischen Relevanz die in Tabelle 3 aufgezeigten Parameter ausgewählt und im einzelnen für die Neo-CCM und die Neo-UKI ausgewertet. Dabei erfolgte für einige Parameter zusätzlich noch eine Unterteilung in Gewichtsgruppen. Dargestellt wurden für die Parameter die Häufigkeiten pro Jahr und Gewichtsgruppe anhand von Tabellen beziehungsweise Schaubildern.

↓19

Daraufhin wurde zunächst der Verlauf der Werte über die untersuchten Jahre für die Gesamtpopulation des VONN, die Neo-CCM und die Neo-UKI untersucht. Dabei wurde betrachtet, ob die beiden Kliniken innerhalb oder außerhalb der IQR des VONN lagen. Anschließend erfolgte ein Vergleich zwischen den Kliniken.

Der Median und die Interquartildistanz der Gesamtpopulation des VONN sind mit dem jeweiligen Outcome der beiden Kliniken Innsbruck und Berlin für die einzelnen Parameter in Diagrammen grafisch dargestellt. Wurde eine Analyse der einzelnen Gewichtsgruppen vorgenommen, so bezieht sich der jeweilige Prozentwert in dieser Gewichtsgruppe auf den Anteil der VLBW-Frühgeborenen aus dieser Gruppe.

B.1.3 Definition von „Problem“- und „Exzellenz“-Parametern

Als „Problem“- und „Exzellenz“-Parameter wurden Ergebnisse definiert, welche außerhalb der Interquartildistanz des VONN lagen, das heißt die Perzentilränge waren entweder im „Problem“- oder „Exzellenz“-Bereich.

↓20

Für die Schwangerenvorsorge und die pränatale Gabe von Steroiden ergab sich ein Perzentilrang unter dem 25. Perzentil als „Problem“-, über dem 75. Perzentil als „Exzellenz“-Parameter.

Für alle anderen Parameter war ein Perzentilrang größer als das 75. Perzentil Ausdruck eines „Problem“-, kleiner als das 25. Perzentil eines „Exzellenz“-Parameters.

Bei dem Parameter Kaiserschnitt konnte aufgrund der unklaren Datenlage nicht entschieden werden, ob eine hohe Rate von Vorteil oder von Nachteil ist.

↓21

Es fanden sich für die Neo-CCM im Vergleich zum VONN folgende „Problem“-Paramter: die bakteriellen Infektionen (Frühsepsis) und die periventrikuläre Leukomalazie. Als „Exzellenz“-Parameter konnten folgende gefunden werden: Die Inborn-Rate (Kinder, welche im jeweiligen Krankenhaus geboren wurden, die Schwangerenvorsorge, die komplette Gabe von antenatalen Steroiden und das Atemnotsyndrom. Des Weiteren lag die Rate an Kaiserschnitten oberhalb der IQR, wobei offen ist, ob das als „Exzellenz“- oder „Problem“-Parameter zu beurteilen ist.

Die Innsbrucker Abteilung für Neonatologie zeigte ebenfalls Ergebnisse im „Exzellenz“-Bereich bei der Inborn-Rate, der Schwangerenvorsorge und der Gabe von antenatalen Steroiden. Auch hier lag die Rate an Kaiserschnitten oberhalb der IQR. Dagegen wurden als „Problem“-Parameter in Innsbruck folgende gefunden: das Atemnotsyndrom, der persistierende Ductus Arteriosus, die nekrotisierende Enterokolitis, bakterielle Infektionen und die periventrikuläre Leukomalazie.

Im darauf folgenden Schritt wurden die Neo-CCM und die Neo-UKI betreffend „Problem“- und „Exzellenz“-Parameter verglichen. Es ergaben sich relevante Unterschiede („Problem“- gegenüber „Exzellenz“-Parameter oder „Problem“-Parameter gegenüber einem Outcome im Bereich der IQR des VONN) zwischen den beiden Kliniken für die Bereiche Atemnotsyndrom und nekrotisierende Enterokolitis.

B.2 Analyse von externer Evidenz

↓22

Nach der Definition von „Problem“- und „Exzellenz“-Parametern wurde für diese Größen eine Analyse der externen Evidenz durchgeführt. Es wurde nach relevanten Einflussgrößen und Management-Unterschieden gesucht, welche diese Outcome-Parameter beeinflussen.

In einem ersten Schritt wurde in PubMed unter „very low birth weight infants (VLBW)“ und „newborn“ nach klinischen Studien, Metaanalysen, praktischen Handlungsrichtlinien und randomisiert-kontrollierten Studien unter den folgenden Stichwörter und Risikofaktoren (risk factors) gesucht:

acute and chronic lung disease; chronic lung disease (CLD); respiratory distress syndrom (RDS); pulmonary function; neonatal ventilation.

infections; bacterial infection; sepsis; late-onset and early-onset sepsis; nosocomial infection; infection management.

nutrition; feeding practices; enteral and parenteral feeding; chronic diseases of the gastrointestinal tract; necrotising enterocolitis.

↓23

In einem zweiten Schritt mit denselben Stichwörtern nach relevanten Einflussgrößen auf die genannten Parameter in der Cochrane-Datenbank für systematische Reviews und das Cochrane-Zentral-Register für kontrollierte Studien gesucht.

B.3 Erfassung interner Handlungsrichtlinien

Anhand der gefundenen externen Evidenz wurde ein Fragebogen entworfen, welcher gezielt Handlungsstrategien, Handlungsrichtlinien und Prozessverläufe der interessierenden Outcome-Parameter erfragt. Dazu wurde die oben genannte Literatur auf Faktoren und Unterschiede im Management der Versorgung kleinster Frühgeborener untersucht. Es wurde speziell nach Faktoren gesucht, die durch Prozesse und bestimmte Handlungsrichtlinien einen Einfluss auf das Outcome in den definierten „Problem“- und „Exzellenz“-Parametern haben könnten.

Die gefundenen Einflussfaktoren ergaben die Grundlage für die im Fragebogen behandelten Punkte. Dabei wurde im Speziellen auf Handlungsrichtlinien mit den Themenkomplexen Blut und Blutgase, Nahrung und Ernährung, sowie Infektionen (Infektionsmanagement und Prophylaxe von Infektionen) eingegangen. Der Themenkomplex Blut und Blutgase beinhaltet Fragen aus den Bereichen Bluttransfusionen (Thrombozytenkonzentrate), Blutdruck, Blutgase und Blutgasüberwachung. Der Fragenteil Nahrung und Ernährung beinhaltet die Themenbereiche Mutter- und Spendermilch, Ernährungsregime, Magensonde und Prophylaxe von Krankheiten des Magen-Darm-Traktes. Der letzte Teil des Fragebogens beschäftigt sich mit Handlungsrichtlinien aus den Bereichen Blutkulturabnahmen, zentrale Zugänge und Blasenkatheter.

↓24

Die Fragebögen wurden von den zur untersuchten Zeit stationsführenden Oberärzten, in Bezug auf die Handlungsrichtlinien der jeweiligen Klinik in den Jahren 1997 bis 2001, beantwortet, um so Unterschiede zwischen den beiden Kliniken aufzudecken.

In einem zweiten Schritt wurden das Atemnotsyndrom betreffende zusätzlich Daten des VONN bezüglich respiratorischer Interventionen im Kreißsaal und stationärer respiratorischer Interventionen ausgewertet (Sauerstoffsupplementation, nasaler CPAP, mechanische Beatmung, Hochfrequenzbeatmung, Maskenbeatmung, endotracheale Intubation und Surfactantgabe) und die Kliniken auch in diesen Bereichen miteinander verglichen. Dieser Teil der Auswertung wurde auf dieselbe Weise durchgeführt wie in B.1.2 und B.1.3 beschrieben. Von Interesse waren die Handlungstendenzen der beiden Kliniken über die Jahre 1997 bis 2001 hinweg. Da es in diesem Teil der Arbeit nur um den Vergleich der Handlungsrichtlinien der Neo-CCM mit der Neo-UKI gehen soll, wurde in diesem Kapitel nur auf die beiden Kliniken eingegangen. Die Gesamtpopulation des VONN mit Median und IQR ist vollständigkeitshalber in den Abbildungen mit dargestellt.

B.4 Statistik

Es erfolgte ein deskriptiver Vergleich der Häufigkeiten und des Perzentilranges ausgewählter Parameter für die Neo-CCM in der Datenbank des VONN für die Jahre 1997 bis 2001. Dabei wurde betrachtet, ob die Neo-CCM außerhalb oder innerhalb der IQR des VONN lag. Somit wurde für die Parameter die jeweilige Lage im „Exzellenz“-, IQR- oder „Problem“-Bereich definiert. Dasselbe Verfahren wurde für die Neo-UKI durchgeführt.

↓25

Die beiden Kliniken wurden bezüglich ihrer Lage in den drei Bereichen („Exzellenz“, IQR und „Problem“) für jeden Parameter in den Jahren 1997 bis 2001 miteinander verglichen. Die Häufigkeiten der Merkmale beziehungsweise der Erkrankungen wurden für die beiden Kliniken mittels Chi-Quadrat-Test verglichen. Dabei wurden alle Frühgeborenen mit einem Gewicht von 501 bis 1500 g zusammengefaßt, die in den Jahren 1997 bis 2001 in den beiden Kliniken geboren wurden. Die Unterschiede zwischen den Gewichtsuntergruppen wurden aufgrund der geringen Fallzahl nicht auf statistische Signifikanz geprüft. Die Liegezeiten wurden mittels unverbundenem t-Test miteinander verglichen. Ein p kleiner 0,05 wurde als statistisch signifikant angenommen. Die Auswertung erfolgte mit StatXact 5 (Cytel Software Corporation, Cambridge, MA).


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
01.09.2006