D Ergebnisse II: Erfassung der internen Handlungsabläufe bzw. –prozesse

D.1  Respiratorische Interventionen (VONN)

D.1.1  Sauerstoffsupplementation

D.1.1.1 Sauerstoffsupplementation im Kreißsaal

↓57

In Innsbruck (Neo-UKI) zeigt sich für die Sauerstoffgabe bei VLBW-Frühgeborenen im Kreißsaal eine steigende Tendenz (76. bis 92. Perzentil). Dagegen findet sich für Berlin (Neo-CCM) über die Jahre eine tendenzielle Verminderung der Sauerstoffsupplementation im Kreissaal (59. bis 6. Perzentil). Abbildung 22 stellt den Unterschied (p < 0,0001) in der Handlungsweise der beiden Kliniken dar. Für die Häufigkeit des ANS ist ein ähnlicher Kurvenverlauf zu sehen [Abb. 3].

↓58

Abbildung 22: Häufigkeit der Sauerstoffsupplementation im Kreißsaal in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende seihe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI in der Häufigkeit der Sauerstoffsupplementation im Kreißsaal ist signifikant (p < 0,0001).

D.1.1.2 Sauerstoffsupplementation auf Station

Für die weitergehende Sauerstoffsupplementation [Abb. 23] zeigt sich jeweils für die Neo-UKI und die Neo-CCM ein ähnliches Bild wie bei der Sauerstoffsupplementation im Kreissaal und dem ANS [Abb. 3]. Während in der Neo-UKI die Notwendigkeit einer Sauerstoffsupplementation tendenziell stieg (66. bis 88. Perzentil), sank diese in Berlin in den Jahren 1997 bis 2001 (56. bis 7. Perzentil). Der Unterschied zwischen den beiden Kliniken ist signifikant
(p < 0,0001).

Abbildung 23: Häufigkeit der stationären Sauerstoffsupplementation in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist signifikant (p < 0,0001).

D.1.2 Beatmung

D.1.2.1 Beatmung im Kreißsaal

↓59

1.) Maskenbeatmung

Die beiden Kliniken zeigen bis auf einen Ausreißer im Jahr 1999 bei der Maskenbeatmung im Kreißsaal eine ähnliche Häufigkeit im Bereich oberhalb des 75. Perzentils (Neo-CCM: 84. bis 98. Perzentil; Neo-UKI: 86. bis 95. Perzentil). Obwohl der Unterschied signifikant ist
(p = 0,001), zeigt sich bei der Maskenbeatmung für die beiden Kliniken eine ähnliche Tendenz [Abb. 24].

2.) Endotracheale Intubation

↓60

In beiden Kliniken wurde im Verlauf der untersuchten Jahre immer seltener im Kreißsaal intubiert [Abb. 25], wobei die Senkung in der Neo-UKI (44. bis 12. Perzentil) etwas stärker ausfiel als in der Neo-CCM (40. bis 19. Perzentil). Die beiden Kliniken zeigen somit ähnliche Ergebnisse (p = 0,965).

D.1.2.2 Beatmung auf Station

1.) Versorgung mit nasalem CPAP (continuous positive airway pressure)

Die Neo-UKI steigerte die Verwendung von CPAP in den untersuchten Jahren (60. bis 97. Perzentil), so dass sich in den letzten beiden Jahren ähnliche Werte wie bei der Neo-CCM zeigen. Diese verwendete CPAP relativ konstant und lag außer im Jahr 2000 stets oberhalb des 90. Perzentils. Wie Abbildung 26 darstellt, zeigen die Kliniken in den letzten Jahren der Untersuchung eine Annäherung ihrer Handlungsstrategie und es findet sich kein signifikanter Unterschied (p = 0,169).

↓61

2.) Maschinelle Beatmung

Während in der Neo-UKI die maschinelle Beatmung gesenkt wurde (45. bis 14. Perzentil), lag die Neo-CCM in den Jahren 1997 bis 2001 bereits zwischen dem 23. und 50. Perzentil
[Abb. 27]. Es findet sich kein signifikanter Unterschied (p = 0,072).

3.) Hochfrequenzbeatmung

↓62

Zunächst wurde die Hochfrequenzbeatmung in der Neo-UKI noch relativ häufig verwendet
(70. Perzentil), in den Folgejahren wurde jedoch immer seltener hochfrequent beatmet (Senkung auf 11. bis 17. Perzentil). Die Neo-CCM zeigt dagegen eine sehr geringe Verwendung der hochfrequenten Beatmung im ersten Jahr der Untersuchung (13. Perzentil) und setzte diese in den Folgejahren überhaupt nicht mehr ein. Es findet sich ein signifikanter Unterschied in den Handlungsweisen der beiden Kliniken (p < 0,0001), wobei sich die Handlungsweise der Neo-UKI im Verlauf in Richtung der Handlungsstrategie der Neo-CCM ändert [Abb. 28].

Abbildung 24: Häufigkeit der Beatmung im Kreißsaal mit Beatmungsmaske und -beutel in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist signifikant (p = 0,001).

Abbildung 25: Häufigkeit der Intubation im Kreißsaal in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist nicht signifikant (p = 0,965).

Abbildung 26: Häufigkeit der Versorgung mit nasalem CPAP in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist nicht signifikant (p = 0,169).

Abbildung 27: Häufigkeit der maschinellen Beatmung dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist nicht signifikant (p = 0,072).

↓63

Abbildung 28: Häufigkeit der Hochfrequenzbeatmung in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist signifikant (p < 0,0001).

Abbildung 29: Häufigkeit der Surfactantgabe (gesamt) in den Jahren 1997 bis 2001 dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist nicht signifikant (p = 0,175).

D.1.3 Surfactantgabe

1.) Surfactantgabe (insgesamt)

Wie Abbildung 29 zeigt, kam es in beiden Kliniken zu einer Senkung der Surfactantgabe, wobei die Neo-CCM (28. bis 7. Perzentil) stets weniger Frühgeborene mit Surfactant versorgte als die Neo-UKI (48. bis 17. Perzentil). Der Unterschied zwischen beiden Kliniken ist jedoch nicht signifikant (p = 0,175).

↓64

2.) Surfactantgabe direkt im Kreißsaal

Daten über die Gabe von Surfactant direkt im Kreißsaal werden vom VONN erst seit dem
Jahr 2000 erfasst. In beiden Kliniken wurde im Jahr 2000 mehr Frühgeborenen im Kreißsaal Surfactant gegeben als im darauf folgenden Jahr. Dabei wurden aber in der Neo-UKI jeweils mehr VLBW-Frühgeborene mit Surfactant versorgt als in der Neo-CCM (p = 0,0002; Neo-UKI: 86. Perzentil im Jahr 2000, 66. Perzentil im Jahr 2001; Neo-CCM: 77. Perzentil im Jahr 2000 und 49. Perzentil im Jahr 2001). Abbildung 30 zeigt die Analyse nach Gewichtsgruppen.

3.) Mittlere Zeitdauer bis zur Surfactantgabe

↓65

Seit dem Jahr 1999 wird vom VONN auch die mittlere Zeitdauer bis zur ersten Surfactantgabe für VLBW-Frühgeborene, welche Surfactant erhielten, ermittelt. Die Zeitdauer für die einzelnen Gewichtsgruppen ist in Abbildung 31 dargestellt. Es fällt auf, dass, außer im Jahr 2000 in der Gewichtsgruppe der kleinsten Frühgeborenen, die Neo-UKI alle ihre Frühgeborenen im Mittel innerhalb von weniger als 50 Minuten mit Surfactant behandelt. Im Gegensatz dazu findet sich für die Neo-CCM in der Gruppe der leichtesten Frühgeborenen eine mittlere Zeit unter
40 Minuten, während in den anderen Gruppen der Neo-CCM im Mittel teilweise zwei bis vier Stunden bis zur ersten Surfactantgabe vergehen.

Abbildung 30: Häufigkeit der Surfactantgabe im Kreißsaal in den Jahren 2000 und 2001 geordnet nach Gewichtsgruppen und Jahren und dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median und IQR), die Neo-CCM und die Neo-UKI. Detaillierte Legende siehe Abbildung 1. Der Unterschied zwischen der Neo-CCM und der Neo-UKI ist signifikant
(p = 0,0002).

Abbildung 31: Häufigkeit der mittleren Zeitdauer bis zur ersten Surfactantgabe in den Jahren 1999 bis 2001 geordnet nach Gewichts gruppen und Jahre und dargestellt für die Gesamtpopulation des VONN (Median), die Neo-CCM und die Neo-UKI.

D.2 Interne Handlungsrichtlinien

Der jeweilige Oberarzt der beiden Abteilungen wurde bezüglich der alten Vorschriften in den Jahren 1997 bis 2001 befragt.

D.2.1  Blut und Blutgase

D.2.1.1 Transfusionsgrenzwert für Thrombozyten

↓66

Es gab sowohl in der Neo-UKI, als auch in der Neo-CCM für die Thrombozyten einen Transfusionsgrenzwert. Dieser lag in der Neo-UKI bei 50.000/μl und in der Neo-CCM bei 20.000/μl, sofern keine akuten Blutungszeichen vorlagen.

D.2.1.2 Blutdruck

1.) Blutdruckgrenzwerte bei Hypotension

In der Neo-CCM und der Neo-UKI wurde eine Hypotension bei einem Blutdruckgrenzwert behandelt, welcher in Abhängigkeit vom Gestationsalter (MAD: mittlerer arterieller Druck kleiner als das Schwangerschaftsalter in Wochen) bestimmt wurde.

↓67

2.) Methode der ersten Wahl bzw. Routine bei der Behandlung einer Hypotension

Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM war in den Jahren 1997 bis 2001 die Methode der Wahl bei Hypotension die Katecholamingabe. Während in der Neo-CCM Dopamin und Dobutamin gegeben wurden, waren dies in der Neo-UKI von 1997 bis 1998 Noradrenalin und in den folgenden Jahren ebenfalls Dopamin.

D.2.1.3 Blutgase und Blutgasüberwachung

1.) Häufigkeit und Zeitpunkt einer Blutgasanalyse (BGA)

↓68

In der Neo-UKI und der Neo-CCM wurde in den Jahren 1997 bis 2001 eine BGA in Abhängigkeit von den jeweiligen klinischen Werten und dem Zustand des Frühgeborenen durchgeführt.

2.) Art der BGA

Es gab keine Unterschiede zwischen der Neo-UKI und der Neo-CCM. In beiden Kliniken erfolgte die BGA überwiegend kapillär.

↓69

3.) Verwendung einer transcutanen Blutgasüberwachung

Eine transcutane Blutgasüberwachung wurde in den Jahren 1997 bis 2001 in beiden Kliniken durchgeführt.

4.) Art der transcutanen Blutgasüberwachung

↓70

In der Neo-UKI und der Neo-CCM wurde jeweils eine Kombination von Transcapnoden und Transoxoden zur transcutanen Blutgasüberwachung verwendet.

5.) Patientengut der transcutanen Blutgasüberwachung

Während in der Neo-UKI sowohl beatmete als auch mit einem CPAP versorgte Patienten transcutan überwacht wurden, waren es in der Neo-CCM nur beatmete Kinder.

↓71

6.) Methoden zur Detektion von Hypoxie und Hyperoxie

Hypoxie: Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM wurde zur Detektion der Hypoxie die Sauerstoffsättigung verwendet, jedoch unterschied sich der Grenzwert für die Hypoxie in den beiden Kliniken (Neo-UKI: 85 %; Neo-CCM: 88 %).

Hyperoxie: Auch hier fanden sich unterschiedliche Grenzwerte für die Sauerstoffsättigung zwischen den beiden Kliniken (Neo-UKI: 92 %; Neo-CCM: 95 %).

D.2.2 Nahrung und Ernährung

D.2.2.1 Mutter- bzw. Spendermilch

1.) Ernährung mit Muttermilch

↓72

In beiden Kliniken wurde - soweit es möglich war - mit Muttermilch ernährt.

2.) Routinemäßige Pasteurisierung der Muttermilch

Während in der Neo-UKI in den Jahren 1997 bis 2001 die Muttermilch routinemäßig pasteurisiert wurde, war dies in der Neo-CCM nicht der Fall.

↓73

3.) Verwendung von Spendermilch

In beiden Kliniken wurde zum Zeitpunkt der Untersuchung Spendermilch verwendet.

D.2.2.2 Ernährungsregime

1.) Zeitpunkt des Beginns mit der Ernährung

↓74

Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM wurde in allen vier Gewichtsgruppen am ersten Lebenstag mit der Ernährung begonnen.

2.) Häufigkeit der Mahlzeiten pro Tag

Die 501 bis 1000 g schweren Frühgeborenen wurden in Innsbruck sechs bis acht und die
1001 bis 1500 g schweren acht mal pro Tag ernährt. In Berlin wurde den leichten VLBW-Frühgeborenen (501 bis 750 g) dagegen zwölf mal pro Tag Nahrung zugeführt, während in den restlichen Gruppen acht mal pro Tag Nahrung gegeben wurde [Tabelle 8].

↓75

Tabelle 8: Dargestellt ist das Ernährungsregime (Anzahl der Mahlzeiten pro Tag geordnet nach
Gewichtsgruppen)
der Neo-UKI und der Neo-CCM für die Jahre 1997 bis 2001.

Tabelle 9: Dargestellt sind die Steigerungsvolumina in der ersten Lebens woche in ml/kg/d für die einzelnen Gewichtsgruppen wie sie in der Neo-UKI und der Neo-CCM für die Jahre 1997 bis 2001 gegeben wurden.

3.) Volumina zur routinemäßigen Steigerung der Nahrung während der ersten Lebenswoche

Die Steigerungsvolumina pro Mahlzeit unterschieden sich in der Neo-UKI und der Neo-CCM nicht wesentlich und sind in Tabelle 10 dargestellt.

↓76

4.) Art der Nahrungsgabe

In der Art der Nahrungsgabe unterschieden sich die beiden Kliniken nicht. Den VLBW-Früh-geborenen wurde die Nahrung jeweils als Bolus verabreicht.

5.) Temperatur der Nahrung

↓77

Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM wurde in den Jahren 1997 bis 2001 die Nahrung mit einer Temperatur von 34°C verabreicht.

D.2.2.3 Magensonde und Prophylaxe im Magen-Darm-Trakt

1.) Durchschnittliche Liegedauer einer Magensonde

Während in Innsbruck eine Magensonde im Durchschnitt zwei Tage lag, waren es in Berlin vier bis sieben Tage.

↓78

2.) Prophylaktische Antimykotikagabe bei Lage einer Magensonde

In der Neo-UKI war es in den Jahren 1997 bis 2001 nicht üblich, bei Lage einer Magensonde prophylaktisch Antimykotika zu geben, während dies an der Neo-CCM durchgeführt wurde.

3.) Prophylaktische Antibiotikagabe bei Lage einer Magensonde

↓79

Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM wurden in den Jahren 1997 bis 2001 bei Lage einer Magensonde keine Antibiotika verabreicht.

4.) Prophylaktische Antibiotikagabe zur Verhinderung einer NEC bei VLBW-Frühgeborenen

Es wurden weder in der Neo-UKI noch in der Neo-CCM von 1997 bis 2001 zur Prophylaxe der NEC Antibiotika verabreicht.

D.2.3 Infektionsmanagement

D.2.3.1 Blutkulturen

↓80

1.) Protokoll zur standardisierten Abnahme einer Blutkultur

Während in der Neo-UKI ein Protokoll zur standardisierten Abnahme einer Blutkultur existierte, war dies in der Neo-CCM in den Jahren 1997 bis 2001 nicht der Fall.

2.) Mindestmenge bei Abnahme von Blutkulturen

↓81

In der Neo-UKI wurde in den Jahren 1997 bis 2001 eine Mindestmenge von 0,5 ml bei der Entnahme einer Blutkultur in die Blutkulturflaschen gefüllt. In der Neo-CCM bestand zu dieser Zeit keine Regel für die Abnahme einer Mindestmenge.

3.) Anzahl der Blutkulturen bei Sepsisverdacht

Hier gab es keine Unterschiede zwischen Berlin und Innsbruck, in beiden Kliniken wurde eine Blutkultur bei Sepsisverdacht abgenommen.

↓82

4.) Abnahmeort bei liegendem Katheter

In beiden Kliniken wurden die Blutkulturen bei liegendem zentralvenösen Katheter von diesem abgenommen.

5.) Verwendung von sterilen Handschuhen bei Abnahme einer Kultur

↓83

Sowohl in der Neo-UKI als auch in der Neo-CCM war es in den Jahren 1997 bis 2001 üblich, bei der Abnahme einer Blutkultur sterile Handschuhe zu verwenden.

D.2.3.2 Zentrale Zugänge und Blasenkatheter

1.) Verwendung von unterschiedlichen zentralen Zugängen bei VLBW-Frühgeborenen mit jeweiliger maximaler Liegedauer und Heparinprophylaxe

Tabelle 10: dargestellt sind die Verwendung, maximale Liegedauer und Heparin prophylaxe für Nabelvenen-, Nabelarterien-, zentralvenösen (ZVK) und peripheren Ein schwemmkatheter (in der Tabelle unter peripherer Katheter aufgeführt) für die Neo-UKI und die Neo-CCM in den Jahren 1997 bis 2001.

 

 

Maximale Liegedauer: Wie in Tabelle 10 dargestellt, wurden in der Neo-CCM und in der Neo-UKI alle vier Katheterarten bei den VLBW-Frühgeborenen verwendet. Dabei zeigte die Neo-UKI jeweils bei den Nabelvenen- und Nabelarterienkathetern eine etwas längere maximale Liegedauer. Bei liegendem ZVK und peripherem Einschwemmkatheter gab es in beiden Kliniken keine Grenze für die maximale Liegedauer.

Heparinprophylaxe: Außer bei den zentralvenösen Zugängen, bei welchen beide Kliniken 100 I.E./kg/d Heparin applizierten, unterschieden sich die Neonatologien in ihrem Regime der Heparinprophylaxe deutlich. Die Neo-UKI applizierte mit 20 bis 30 I.E./kg/d weniger Heparin als die Neo-CCM, welche bei den Nabelkathetern 100 I.E./kg/d und bei peripheren Einschwemmkathetern
50 I.E./kg/d Heparin applizierte [Tabelle 10].

↓84

2.) Mikrobiologische Begutachtung einer ZVK-Spitze nach Entfernung des zentralvenösen Katheters

Während der Jahre 1997 bis 2001 gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Kliniken: Die ZVK-Spitze wurde immer nach Entfernung eines zentralvenösen Katheters untersucht.

3.) Prophylaktische Gabe von Antibiotika bei liegendem ZVK

↓85

Eine prophylaktische Antibiotikagabe bei liegendem zentralvenösen Katheter wurde weder in Innsbruck noch in Berlin durchgeführt.

4.) Prophylaktische Gabe von Antibiotika bei liegendem Blasenkatheter

Während in der Neo-UKI keine Antibiotika bei liegendem Blasenkatheter gegeben wurden, erfolgte in der Neo-CCM in den Jahren 1997 bis 2001 eine Prophylaxe mit Cephalosporinen.

D.3 Bilanz: Erfassung der internen Handlungsrichtlinien

↓86

Die Analyse der Handlungsstrategien hat in folgenden drei Bereichen Unterschiede ergeben: respiratorische Interventionen und Handlungsrichtlinien, Infektionsmanagement und Ernährung. Die Unterschiede werden im Folgenden zusammengefasst und in Tabelle 11 dargestellt.

Bedeutsame Unterschiede, welche mit den Unterschieden in der ANS-Inzidenz assoziiert sein könnten, fanden sich nur für den Bereich Sauerstoffsupplementation im Kreißsaal und die weitergehende Sauerstoffsupplementation auf Station. Dort zeigte sich jeweils ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Kliniken und ein ähnliche Kurvenverlauf wie für das ANS. Bei den internen Handlungsrichtlinien im Bereich Blut und Blutgase zeigten sich Differenzen im Gebiet Bluttransfusionen für den Thrombozyten-Grenzwert. Des Weiteren ergaben sich Unterschiede bei den Grenzwerten zur Detektion der Hypoxie und der Hyperoxie.

Im Bereich Nahrung und Ernährung konnten Unterschiede in der Handlungsweise bei der routinemäßigen Pasteurisierung der Muttermilch festgestellt werden. Weiterhin unterschied sich die Anzahl der Mahlzeiten pro Tag in der Gruppe der 501 bis 750 g schweren Kinder. Differenzen ergaben sich auch in der durchschnittlichen Liegedauer einer Magensonde und der prophylaktischen Antimykotikagabe bei liegender Magensonde.

↓87

Im Bereich Infektionen und Infektionsmanagment zeigten sich unterschiedliche Handlungsweisen bei der Abnahme von Blutkulturen (Existenz eines standardisierten Protokolls und Mindestmenge), bei den Liegezeiten von Nabelvenen- und Nabelarterienzugang sowie bei der Heparinprophylaxe bei peripherem Einschwemmkatheter, Nabelvenen- und Nabelarterienzugang. Ein weiterer Unterschied ergab sich bei liegendem Blasenkatheter. Hier wurden in Berlin zur Prophylaxe Antibiotika verabreicht und in Innsbruck nicht.

Tabelle 11: Zusammenfassung der gefundenen Unterschiede in den Handlungsrichtlinien zwischen den beiden Neonatologien Innsbruck (UKI) und Berlin (CCM) während der Jahre
1997 bis 2001.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
01.09.2006