Verbesserung der medizinischen Versorgung und des Outcomes sehr kleiner und leichter Frühgeborener durch klinisches Benchmarking

Verbesserung der medizinischen Versorgung und des Outcomes sehr kleiner und leichter Frühgeborener durch klinisches BenchmarkingCarolin BätzelAA.1123A.2A.2.14A.2.25A.2.367A.2.489A.310A.3.111A.3.21213A.3.314BB.1B.1.1B.1.1.115B.1.1.21617547#463B.1.218569#41319B.1.32021B.22223B.324B.425CC.1C.1.1C.1.1.12526C.1.1.227307#423307#417C.1.1.328C.1.2C.1.2.129C.1.2.23031C.1.2.332518#300518#300C.2C.2.1C.2.1.13334510#295510#295C.2.1.2C.2.1.33536C.2.1.437510#295510#29538510#295510#295C.2.1.539C.2.24041510#295C.2.342510#295510#295C.2.443C.2.4.144C.2.4.24546510#295510#295510#295510#295C.2.5C.2.5.14748510#295510#295C.2.5.249C.2.5.35051510#295510#295C.3C.3.152C.3.253510#295510#295C.45455361#546C.55657DD.1D.1.1D.1.1.15758510#295D.1.1.2510#295D.1.2D.1.2.15960D.1.2.26162510#295510#295510#295510#29563510#295510#295D.1.36465510#295510#295D.2D.2.1D.2.1.166D.2.1.267D.2.1.368697071D.2.2D.2.2.17273D.2.2.27475261#121254#1217677D.2.2.37879D.2.3D.2.3.180818283D.2.3.2511#2368485D.38687559#621E87E.188E.1.1E.1.2E.1.2.189E.1.2.29091E.1.2.392E.1.393E.2E.2.1949596E.2.2E.2.2.1E.2.2.29798E.2.2.399100E.2.2.4101E.2.2.5102E.2.3E.3103E.3.1104E.3.2E.3.2.1105106E.3.2.2107108109E.3.2.3110E.3.2.4111112E.3.2.5E.3.2.6113114E.3.3E.4115E.5116117E.6118119E.7120FF.1120F.2121F.3122F.4123F.5124AbkürzungsverzeichnisLiteraturverzeichnisLebenslaufDanksagungEidesstattliche ErklärungMaterialsammlungdeInhaltsverzeichnisHilfeAus der Klinik für Neonatologie (Campus Mitte) der medizinischen Fakultät der Charité - Universitätsmedizin BerlinDISSERTATIONVerbesserung der medizinischen Versorgung und des Outcomes sehr kleiner und leichter Frühgeborener durch klinisches BenchmarkingZur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité - Universitätsmedizin Berlinvon
Carolin Bätzel aus Waiblingen Prof. Dr. R. Wauer; Klinik für Neonatologie der Charité Berlin, Campus Mitte Prof. Dr. R. Schwarze; Klinik für Kinderheilkunde, Neonatologie und Intensivmedizin desUniversitätsklinikum Carl-Gustav Carus an der TU Dresden Prof. Dr. B. Urlesberger; Klinische Abteilung für Neonatologie der univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz eingereicht: 09.11.2005Datum der Promotion: 27.03.2006 Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit wurde anhand der im Rahmen des Vermont-Oxford-Neonatal-Networks erhobenen Daten an der Berliner Klinik für Neonatologie der Charité Campus Mitte und der Abteilung für neonatologische Intensivmedizin der Universitätskinderklinik in Innsbruck ein Benchmarking-Projekt für die Jahre 1997 bis 2001 durchgeführt. Nach der Analyse des Outcomes wurde eine Analyse der externen Evidenz anhand von Literatursuche in PubMed und der Cochrane Datenbank für systematische Reviews durchgeführt. Danach wurde ein Fragebogen entworfen, der gezielt Handlungsstrategien und -richtlinien bezüglich der relevanten Outcome-Parameter erfragt. Für das Benchmarking-Projekt wurden das Atemnotsyndrom, die nekrotisierende Enterokolitis und die bakteriellen Infektionen ausgewählt. Die Analyse der Handlungsstrategien durch den Fragebogen zeigte, dass in den drei Bereichen respiratorische Interventionen, Nahrung und Ernährung sowie im Infektionsmanagement Unterschiede vorlagen. In der Diskussion zeigte sich, dass in vielen Bereichen noch Bedarf nach guter externer Evidenz und weiterer Forschung besteht.

Benchmarking Qualitätsmanagement Handlungsrichtlinien Vermont-Oxford-Neonatal-Network very-low-birth-weight-Frühgeborene chronische und akute Morbidität Atemnotsyndrom nekrotisierende Enterokolitis bakterielle Infektionen Sepsis respiratorische Interventionen Nahrung und Ernährung Infektionsmanagement Liegedauer Sauerstoffgrenzwert Surfactanttherapie Thrombozytengrenzwert Thrombozytopnie Pasteurisierung von Muttermilch Heparinisierung Antibiotikaprophylaxe Abstract

This dissertation presents the results of a 1997 - 2001 benchmark project in co-operation with the "Berliner Klinik für Neonatologie der Charité Campus Mitte" and the "Abteilung für neonatologische Intensivmedizin der Universitätskinderklinik" in Innsbruck. The study is based on the Vermont-Oxford-Neonatal-Network's data. After analysing the results, further evidence was analysed by way of literary research in PubMed and the Cochrane Database of Systematic Reviews. Afterwards, a questionnaire was created, lining out the clinical guidelines of the relevant outcome parameters. The respiratory distress syndrom, the necrotising enterocolitis and the bacterial infections were selected for the benchmark. The internal guidelines' analysis showed that there were differences between the two clinics' results in respiratory interventions, feeding and the management of infections. The discussion made clear that research based on further evidence is necessary in many fields.

Benchmarking management of quality guidelines Vermont-Oxford-Neonatal-Network very-low-birth-weight neonates chronic and akute morbidity respiratory distress syndrome necrotising enterocolitis bacterial infections sepsis respiratory interventions feeding management of infections length of stay thrombocytopenia platelet count Inhaltsverzeichnis

A Einleitung
- A.1 Senkung der Langzeitmorbidität Frühgeborener - eine Hauptaufgabe der Neo-natologie
- A.2 Benchmarking - eine Methode zur Verbesserung der Prozessqualität
  - A.2.1 Qualitätsunterschiede als Problem in der medizinischen Versorgung
  - A.2.2 Grundprinzipien der Verbesserung medizinischer Qualität
  - A.2.3 Methoden zur Verbesserung der Qualität in der medizinischen Versorgung
  - A.2.4 Klinisches Benchmarking
- A.3 Qualitätsverbesserung und Reduktion chronischer Erkrankungen in der Neonatologie durch klinisches Benchmarking
  - A.3.1 Datenerfassung in der Bundesrepublik Deutschland
  - A.3.2 Das Vermont-Oxford-Neonatal-Network (VONN)
  - A.3.3 Klinisches Benchmarking in Berlin und Innsbruck - detaillierte Beschreibung und Zielstellung der Arbeit
B Material und Methoden
- B.1 Analyse des Outcome
  - B.1.1 Datenerfassung
    - B.1.1.1 Patientendatenbögen des VONN
    - B.1.1.2 Erfassung der Daten des Vermont-Oxford-Neonatal-Networks
  - B.1.2 Auswertung
  - B.1.3 Definition von „Problem“- und „Exzellenz“-Parametern
- B.2 Analyse von externer Evidenz
- B.3 Erfassung interner Handlungsrichtlinien
- B.4 Statistik
C Ergebnisse I: Analyse des Outcome
- C.1 Perinatale Parameter
  - C.1.1 Patientenpopulation
    - C.1.1.1 Anzahl der Frühgeborenen und Verteilung der Gewichtsgruppen
    - C.1.1.2 Geschlechterverteilung
    - C.1.1.3 Inborn-Rate
  - C.1.2 Perinatale Betreuung
    - C.1.2.1 Schwangerenvorsorge
    - C.1.2.2 Gabe von antenatalen Steroiden
    - C.1.2.3 Entbindungen per Kaiserschnitt
- C.2 Akute und chronische Morbidität
  - C.2.1 Pulmonale Morbidität
    - C.2.1.1 Atemnotsyndrom (ANS)
    - C.2.1.2 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
    - C.2.1.3 Sauerstofftherapie beziehungsweise Beatmung am 28. Lebenstag
    - C.2.1.4 Sauerstofftherapie in der 36. Schwangerschaftswoche p. c.
    - C.2.1.5 Pneumothorax
  - C.2.2 Symptomatischer persistierender Ductus Arteriosus (PDA)
  - C.2.3 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
  - C.2.4 Bakterielle Infektionen
    - C.2.4.1 Frühsepsis
    - C.2.4.2 Spätsepsis
  - C.2.5 Zentrales Nervensystem
    - C.2.5.1 Neugeborenenretinopathie (Retinopathia praematorum – ROP)
    - C.2.5.2 Intraventrikuläre Hämorrhagie (IVH)
    - C.2.5.3 Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)
- C.3 Mortalität
  - C.3.1 Neonatale Mortalität
  - C.3.2 Stationäre Mortalität
- C.4 Liegedauer
- C.5 Bilanz: Auswertung des Outcome
D Ergebnisse II: Erfassung der internen Handlungsabläufe bzw. –prozesse
- D.1 Respiratorische Interventionen (VONN)
  - D.1.1 Sauerstoffsupplementation
    - D.1.1.1 Sauerstoffsupplementation im Kreißsaal
    - D.1.1.2 Sauerstoffsupplementation auf Station
  - D.1.2 Beatmung
    - D.1.2.1 Beatmung im Kreißsaal
    - D.1.2.2 Beatmung auf Station
  - D.1.3 Surfactantgabe
- D.2 Interne Handlungsrichtlinien
  - D.2.1 Blut und Blutgase
    - D.2.1.1 Transfusionsgrenzwert für Thrombozyten
    - D.2.1.2 Blutdruck
    - D.2.1.3 Blutgase und Blutgasüberwachung
  - D.2.2 Nahrung und Ernährung
    - D.2.2.1 Mutter- bzw. Spendermilch
    - D.2.2.2 Ernährungsregime
    - D.2.2.3 Magensonde und Prophylaxe im Magen-Darm-Trakt
  - D.2.3 Infektionsmanagement
    - D.2.3.1 Blutkulturen
    - D.2.3.2 Zentrale Zugänge und Blasenkatheter
- D.3 Bilanz: Erfassung der internen Handlungsrichtlinien
E Diskussion
- E.1 Respiratorische Morbidität
  - E.1.1 Kritische Evaluation
  - E.1.2 Betrachtung der Handlungsrichtlinien
    - E.1.2.1 Prä- und perinatale Versorgung der Frühgeborenen
    - E.1.2.2 Erstversorgung der Frühgeborenen
    - E.1.2.3 Weitere Versorgung der Frühgeborenen
  - E.1.3 Bilanz: respiratorische Morbidität
- E.2 Gastrointestinale Probleme
  - E.2.1 Kritische Evaluation
  - E.2.2 Betrachtung der Handlungsrichtlinien
    - E.2.2.1 Ursache der NEC
    - E.2.2.2 Muttermilchpasteurisierung
    - E.2.2.3 Ernährung (Häufigkeit und Menge)
    - E.2.2.4 Liegedauer bei liegender Magensonde
    - E.2.2.5 Prophylaktische Antimykotikagabe bei liegender Magensonde
  - E.2.3 Bilanz: gastrointestinale Probleme
- E.3 Bakterielle Infektionen
  - E.3.1 Kritische Evaluation
  - E.3.2 Betrachtung der Handlungsrichtlinien
    - E.3.2.1 Ursachen von bakteriellen Infektionen
    - E.3.2.2 Blutkulturabnahme
    - E.3.2.3 Liegedauer zentraler Zugänge
    - E.3.2.4 Heparinisierung
    - E.3.2.5 Antibiotikaprophylaxe bei liegendem Blasenkatheter
    - E.3.2.6 Thrombozytentransfusionen
  - E.3.3 Bilanz: Infektionsmanagement und Prophylaxe von Infektionen
- E.4 Liegezeit
- E.5 Methodenkritik
- E.6 Bilanz: Diskussion
- E.7 Ausblick
F Zusammenfassung
- F.1 Einleitung
- F.2 Material und Methoden
- F.3 Ergebnisse
- F.4 Diskussion
- F.5 Ausblick
Abkürzungsverzeichnis
Literaturverzeichnis
Lebenslauf
Danksagung
Eidesstattliche Erklärung
Materialsammlung