Barth, Klaus: Funktionelle postoperative Befunde bei Patienten mit oropharyngealen Tumoren

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Kapitel 3. ERGEBNISSE

3.1 Auswertung der Patientenakten

3.1.1 Gesamtzahl der Patienten, Alters- und Geschlechtsverteilung

Die Recherche im Tumorregister der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Charité ergab für den Behandlungszeitraum März 1990 bis Mai 1998 die Gesamtzahl von insgesamt 217 Patienten, die an Karzinomen des Oropharynx erkrankt waren. Die Primärtumorlokalisationen verteilten sich auf die Regionen Tonsille 63,1%, Zungengrund 22,1%, Velum/Uvula 13,4% und Oropharynx-Hinterwand 1,4% (Abb. 9). Bis zum 31.Oktober 1998 waren nach Lage der Akten 89 der 217 Patienten (41%) verstorben, davon 58 Patienten an einem Tumorrezidiv. Tumorkachexie und Arrosionsblutungen waren dabei die Hauptursachen. 19 Patienten verstarben infolge anderer Erkrankungen, die Hauptursachen waren kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen. Bei 12 Patienten lagen keine Angaben zur Todesursache vor.

In der Tumorsprechstunde der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der Charité wurden zum 31.10.1998 die Akten von 128 Patienten mit oropharyngealen Karzinomen geführt, davon 60% mit Primärtumoren im Bereich der Tonsille. Von diesen 87 Patienten konnten 54 Patienten zu einer ambulanten Nachuntersuchung einbestellt werden. Von den übrigen 33 Patienten wurden 9 Patienten wegen eines bekannten lokoregionären Rezidivs von dieser Untersuchung ausgeschlossen, 18 Patienten waren aus unterschiedlichen persönlichen Gründen nicht zur Teilnahme an der Untersuchung bereit, 6 Patienten waren unbekannt verzogen.

Das Durchschnittsalter der untersuchten Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose lag bei 55,7 Jahren. Von den in die Studie eingeschlossenen Patienten sind 36 männlich und 18 weiblich. Die größten Gruppen unter den weiblichen Patienten stellen die 41- bis 45-jährigen mit 33% sowie die 55- bis 60-jährigen und die 61- bis 65-jährigen mit jeweils 22%. Unter den männlichen Patienten bilden die größten Gruppen die 55- bis 60-jährigen und die 61- bis 65-jährigen mit jeweils 23,5% sowie die 41- bis 45-jährigen, die 51- bis 55-jährigen und die 66- bis 70-jährigen mit jeweils 14%. Die genaue Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten auf die unterschiedlichen Altersgruppen zeigt Abb. 8.


36

Abb. 8: Prozentuale Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten.

3.1.2 Primärtumorstadium

Die Einordnung in Primärtumorstadien erfolgte anhand der TNM-Klassifikation für Oropharynx-Tumoren in der Version der UICC von 1992 (Hermanek et al. 1992[ 40 ]).

Tx

-Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

-kein Anhalt für Primärtumor

Tis

-Cacinoma in situ

T1

-Tumor von 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T2

-Tumor von mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung

T3

-Tumor von mehr als 4 cm in größter Ausdehnung

T4

-Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie z.B. Mm. pterygoidei, Unterkiefer, harten Gaumen, Zungenmuskulatur, Larynx

Bei Stellung der Erstdiagnose wurden bei 47% der männlichen Patienten Primärtumoren im Stadium T3, bei je 22% im Stadium T2 bzw. T4 und bei 9% im Stadium T1 diagnostiziert. Bei


37

50% der weiblichen Patienten wurde ein Primärtumor im Stadium T2, bei 33% im Stadium T3 und bei 17% im Stadium T4 festgestellt. Die genaue Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten nach den Primärtumorstadien zeigt Abb. 9.

Abb. 9: Prozentuale Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten nach den
Primärtumorstadien bei Stellung der Erstdiagnose

3.1.3 Lymphknotenbefall

Die Stadienzuordnung des Lymphknotenbefalls erfolgte anhand der TNM-Klassifikation für Oropharynx-Tumoren in der Version der UICC von 1992 (Hermanek et al. 1992[ 40 ]).

Nx

-regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

-keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1

-Metastase in solitärem, ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung

N2a

-Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung

N2b

-Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keine mehr als 6 cm in größter Ausdehnung


38

N2c

-Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keine mehr als 6 cm in größter Ausdehnung

N3

-Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung

Beim Vergleich des Lymphknotenbefalls bei Stellung der Erstdiagnose fand sich bei den männlichen Patienten (60% in den Stadien N2a bis N2c) gegenüber den weiblichen Patienten (67% in den Stadien N0 und N1) ein fortgeschritteneres Krankheitsstadium. Die genaue Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten nach dem regionären Lymphknotenbefall zeigt Abb. 10.

Abb. 10: Prozentuale Verteilung der Patienten nach dem regionären Lymphknotenbefall
bei Stellung der Erstdiagnose.

3.1.4 Fernmetastasen

Zum Zeitpunkt der Stellung der Erstdiagnose ließen sich bei keinem der Patienten Fernmetastasen nachweisen. Bei einem Patienten wurde 4 Monate nach Erstdiagnose und erfolgter operativer und strahlentherapeutischer Behandlung eine pulmonale Metastase festgestellt, diese konnte in sano reseziert werden.


39

3.1.5 Tumorstadium

Die Einteilung in Stadien erfolgte nach der TNM-Klassifikation für Oropharynx-Tumoren in der Version der UICC von 1992 (Hermanek et al. 1992[ 40 ]).

Stadium I

T1 N0 M0

Stadium II

T2 N0 M0

Stadium III

T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0

Stadium IV

T4 N0 M0, T4 N1 M0, jedes N2 und N3, jedes M1

94% der weiblichen und 80% der männlichen Patienten mußten den prognostisch ungünstigen Stadien III und IV zugeordnet werden. Während jedoch bei den weiblichen Patienten das Stadium III (56%) häufiger als das Stadium IV (39%) ist, findet sich bei den männlichen Patienten das Stadium IV (58%) häufiger als das Stadium III (22%). Die genaue Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten nach den Tumorstadien zeigt Abb. 11.

Abb. 11: Prozentuale Verteilung der Patienten nach dem Tumorstadium bei Stellung der
Erstdiagnose.


40

3.1.6 Operationsmethoden

Bei den untersuchten Patienten wurden 3 verschiedene Kombinationen aus Resektions- und Rekonstruktionsmethoden angewandt:

Methode 1:

Tumortonsillektomie / sekundäre Wundheilung

(TTE/SW)

Methode 2:

Oropharynxteilresektion / primärer Wundverschluß

(OPT/PW)

Methode 3:

Oropharynxteilresektion / plastische Rekonstruktion

(OPT/PR)

Alle T1-Tumoren, 59% der T2-Tumoren sowie 17% der T3-Tumoren wurden durch eine Tumortonsillektomie behandelt. Eine Oropharynxteilresektion mit primärem Wundverschluß erfolgte bei 29% der T2-, 52% der T3- und 73% der T4-Tumoren. Eine plastische Rekonstruktionsmethode nach Oropharynxteilresektion kam bei 12% der T2-Tumoren, 30% der T3-Tumoren und 27% der T4-Tumoren zum Einsatz. Bei den untersuchten Patienten wurde am häufigsten die Methode 2 (46,3%) vor Methode 1 (31,5%) und Methode 3 (22,2%) eingesetzt. Die genaue Verteilung der weiblichen und männlichen Patienten nach den Tumorstadien zeigt Abb. 12. Die Unterscheidung der Patienten nach der Ausdehnung der Resektion (resezierter Velum- und Zungengrundanteil) erfolgt bei der Darstellung der HNO-Untersuchungsbefunde.

Abb. 12: Prozentualer Anteil der Operationsmethoden an der Behandlung der unterschiedlichen Primärtumorstadien.


41

3.1.7 Histologie

Nach der Tumorklassifikation der UICC in der Version von 1992 erfolgt die histologische Klassifikation des Malignitätgrades nach dem Grading (Hermanek et al. 1992[ 40 ]):

G1

gut differenziert, wenig Mitosen

G2

mäßig differenziert

G3

schlecht differenziert, viele Mitosen

G4

anaplastisch

Die histologische Untersuchung des Operationspräparats ergab in allen Fällen ein Plattenepithelkarzinom unterschiedlicher Differenzierungsgrade. Ein gut differenziertes Plattenepithelkarzinom fand sich bei 5,6% der Patienten, bei 57,4% ein mäßig differenziertes und bei 37% ein schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom.

3.1.8 Resektionsbefund

Die Vollständigkeit der operativen Entfernung eines Tumors wird durch die R-Klassifikation angegeben. Nach der Tumorklassifikation der UICC in der Version von 1992 (Hermanek et al. 1992[ 40 ]) werden unterschieden:

Rx

keine Angaben

R0

kein Residualtumor

R1

nur histologisch nachweisbarer Residualtumor (Resektionsrand)

R2

makroskopisch nachweisbarer Residualtumor bzw. nicht resektable Metastasen

Bei 90% der untersuchten Patienten konnte der Tumor primär in sano reseziert werden, bei 10% gelang die Resektion in sano nicht. Mikroskopisch verblieb bei 8% und makroskopisch bei 2% der Patienten ein Tumorrest.

3.1.9 Postoperative Strahlentherapie

Im Anschluß an die operative Behandlung wurde bei 92,5% der Patienten (n=50) eine Strahlentherapie durchgeführt, 7,5% der Patienten (n=4) wurden ausschließlich operativ behandelt. Die vier ausschließlich operativ behandelten Patienten waren an Tumoren der


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Stadien T1 N0 M0 (n=1), T2 N0 M0 (n=2) und T2 N1 M0 (n=1) erkrankt. Durchschnittlich 4 Wochen postoperativ wurde mit der Strahlentherapie begonnen, die Dauer der fraktioniert durchgeführten Bestrahlung lag bei 5 bis 6 Wochen.

Alle Patienten wurden nach dem gleichen Regime behandelt:

 

Gegenfeldbestrahlung der ehemaligen Tumorregion

 

Halsgefäßscheidenbestrahlung beidseits im ventrodorsalen Stehfeld

 

Halsgefäßscheidenaufsättigung beidseits

46% der Patienten wurden bis zu einer Gesamtdosis von 50 Gray bestrahlt, 39% bis 60 Gray und 7,5% bis 70 Gray.

3.2 Auswertung des Fragebogens

Bei der Auswertung der Fragebögen wurden die Patienten nach den Operationsmethoden in drei Gruppen eingeteilt:

Methode 1:

Tumortonsillektomie / sekundäre Wundheilung

(TTE/SW)

Methode 2:

Oropharynxteilresektion / primärer Wundverschluß

(OPT/PW)

Methode 3:

Oropharynxteilresektion / plastische Rekonstruktion

(OPT/PR)

3.2.1 Nahrungsaufnahme

Alle untersuchten Patienten waren in der Lage, sich suffizient oral zu ernähren, es wurden jedoch teilweise erhebliche Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme angegeben. Beklagt wurden insbesondere die veränderte Nahrungskonsistenz (häufig war die Aufnahme fester Kost nicht mehr möglich), Schluckschwierigkeiten sowie schlechter Prothesensitz nach erfolgter Radiatio. Wird der Grad der Beeinträchtigung in Abhängigkeit von der erfolgten operativen Therapie betrachtet, zeigen sich teilweise deutliche Unterschiede.

Befragt nach einer Beeinträchtigung des Kauens (Tab. 1-1) gaben von den Patienten nach TTE/SW 70,6% keine, nach OPT/PW 48% geringgradige und nach OPT/PR 66,7% mittelgradige Schwierigkeiten an. Beim Trinken traten größtenteils keine Probleme auf (Tab. 1-2), eine geringgradige Beeinträchtigung nach OPT/PR berichteten jedoch 41,7% der Patienten. Das Schlucken (Tab. 1-3) wurde von der Mehrheit der Patienten als geringgradig beeinträchtigt eingeschätzt (TTE/SW 47,1%, OPT/PW 48%, OPT/PR 58,3%), auch der Vergleich der Mittelwerte zeigt hierfür nur geringe Unterschiede zwischen den drei Operationsgruppen.


43

Eine hochgradige Beeinträchtigung des Schluckens gab nur eine Patientin an, die wegen eines T2-Tumors tumortonsillektomiert worden war und als Berufsschullehrerin für Hotelköche die Beeinträchtigung der Schluckfunktion als besonders gravierend wahrnahm.

Häufigere Aspirationsprobleme berichteten nach OPT/PW 4% und nach OPT/PR 8,3% der Patienten, meistens wurden aber keine oder nur seltene Aspirationsereignisse beschrieben (Tab. 1-4). Einen häufiger auftretenden nasopharyngealen Reflux gaben nach OPT/PW 4% und nach OPT/PR 16,7% der Patienten an, größtenteils trat ein Reflux jedoch nicht bzw. nur selten bei hastigem und unkonzentriertem Trinken auf (Tab. 1-5). Befragt nach der Zusammensetzung bzw. Konsistenz der Nahrung bevorzugten von den Patienten nach TTE/SW 76,5% feste Kost, während die Patienten nach OPT/PW (64%) und nach OPT/PR (76%) sich größtenteils von weicher Kost ernährten. Bezüglich der bevorzugten Kostform ließ sich auch beim Vergleich der Mittelwerte ein deutlicher Unterschied zwischen den Patienten nach TTE/SW und OPT/PW bzw. OPT/PR feststellen (Tab. 1-6), in den beiden letztgenannten Gruppen konnte nur ein geringer Anteil der Patienten feste Kost zu sich nehmen.

Tab. 1a: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden. (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil)

1-1. Beeinträchtigung des Kauens?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,47

70,6% (12)

11,8% (2)

17,6% (3)

-

OPT/PW (n=25)

1,08

24% (6)

48% (12)

24% (6)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

1,50

16,7% (2)

16,7% (2)

66,7% (8)

-

1-2. Beeinträchtigung des Trinkens?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,47

70,6% (12)

11,8% (2)

17,6% (3)

-

OPT/PW (n=25)

0,36

72% (18)

20% (5)

8% (2)

-

OPT/PR (n=12)

0,58

50% (6)

41,7% (5)

8,3% (1)

-

1-3. Beeinträchtigung des Schluckens?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,88

35,3% (6)

47,1% (8)

11,8% (2)

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

0,96

28% (7)

48% (12)

24% (6)

-

OPT/PR (n=12)

1,08

16,7% (2)

58,3% (7)

25% (3)

-


44

Tab. 1b: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den Operationsmethoden. (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil)

1-4. Husten beim Essen bzw. Trinken? / Verschlucken?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

nie

selten

häufiger

regelmäßig

TTE/SW (n=17)

0,35

64,7% (11)

35,3%(6)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,24

80% (20)

16% (4)

4% (1)

-

OPT/PR (n=12)

0,42

66,7% (8)

25% (3)

8,3% (1)

-

1-5. Rückfluß von Nahrung bzw. Flüssigkeiten in die Nase?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

selten

häufiger

regelmäßig

TTE/SW (n=17)

0,12

88,2% (15)

11,8% (2)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,40

64% (16)

32% (8)

4% (1)

-

OPT/PR (n=12)

0,75

41,7% (5)

41,7% (5)

16,7% (2)

-

1-6. Bevorzugte Zusammensetzung / Konsistenz der Nahrungsmittel?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

fest

weich

breiig

flüssig

TTE/SW (n=17)

0,24

76,5% (13)

23,5% (4)

-

-

OPT/PW (n=25)

1,04

16% (4)

64% (16)

20% (5)

-

OPT/PR (n=12)

1,08

8,3% (1)

75% (9)

16,7% (2)

-

3.2.2 Empfindungsstörungen

Bei Befragung der Patienten nach Empfindungsstörungen im Mund-Rachen-Raum wurden hauptsächlich Geschmacksbeeinträchtigungen, ein orales und oropharyngeales Engegefühl sowie Taubheitsgefühle berichtet. Kein oder nur ein geringgradiges Engegefühl im Mund-Rachen-Raum geben 74,1% der Patienten an, beim Vergleich der Patientengruppen zeigten sich nur geringe prozentuale Unterschiede (Tab. 2-1). Mißempfindungen im Mund-Rachen-Raum waren bei Patienten nach TTE/SW (keine: 88,2%) seltener als nach OPT/PW (keine: 60%) bzw. OPT/PR (keine: 50%), der Unterschied zwischen den primär bzw. plastisch rekonstruktiv operierten Patienten war nur gering (Tab. 2-2). Unabhängig von der Resektions- und Rekonstruktionsmethode gaben insgesamt 77,8% der Patienten eine mittelgradige bis hochgradige Mundtrockenheit an (Tab. 2-3), die auch nicht von der Dosis der Radiatio (50, 60 bzw. 70 Gray) abhängig war. Keine bzw. eine geringgradige Geschmacksbeeinträchtigung berichteten insgesamt 77,8% der Patienten (Tab. 2-4), insbesondere die Patienten nach OPT/PR gaben zu 75% keine Beeinträchtigung der Geschmackswahrnehmung an. Die


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schwerste Beeinträchtigung im Komplex Empfindungsstörungen (hochgradiges Engegefühl, mittelgradige Mißempfindungen, hochgradige Mundtrockenheit und hochgradige Geschmacksbeeinträchtigung) beschrieb wiederum die bereits erwähnte, wegen eines T2-Tonsillenkarzinoms tumortonsillektomierte Patientin, die als Berufsschullehrerin für Hotelköche tätig war.

Tab. 2: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

2-1. Engegefühl im Mund-Rachen-Raum?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,76

52,9% (9)

23,5% (4)

17,6% (3)

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

0,84

44% (11)

28% (7)

28% (7)

-

OPT/PR (n=12)

0,75

50% (6)

25% (3)

25% (3)

-

2-2. Mißempfindungen im Mund-Rachen-Raum?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,18

88,2% (15)

5,9% (1)

5,9% (1)

-

OPT/PW (n=25)

0,48

60% (15)

32% (8)

8% (2)

-

OPT/PR (n=12)

0,50

50% (6)

50% (6)

-

-

2-3. Trockenheit im Mund-Rachen-Raum?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

1,76

17,6% (3)

11,8% (2)

47,1% (8)

23,5% (4)

OPT/PW (n=25)

2,00

4% (1)

20% (5)

48% (12)

28% (7)

OPT/PR (n=12)

2,25

-

8,3% (1)

58,3% (7)

33,3% (4)

2-4. Geschmacksbeeinträchtigung?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,76

52,9% (9)

23,5% (4)

17,6% (3)

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

0,76

52% (13)

20% (5)

28% (7)

-

OPT/PR (n=12)

0,33

75% (9)

16,7% (2)

8,3% (1)

-


46

3.2.3 Stimm- und Sprechschwierigkeiten

Der größte Teil der Patienten (94,4%) berichtete keine bzw. eine nur geringgradige Veränderung des Stimmklangs (Tab. 3-1). Zwei Patienten beklagten eine mittelgradige und nur ein Patient eine hochgradige Beeinträchtigung. Die Patienten beschrieben vor allem eine raschere Stimmermüdung, eine verminderte Steigerungsfähigkeit sowie eine tiefere und rauhere Sprechstimme. Die hochgradige Veränderung des Stimmklangs bei einem Patienten ist auf eine 3 Jahre nach Behandlung des Oropharynxkarzinoms erfolgte Laserchordektomie wegen eines glottischen T1-Larynxkarzinoms zurückzuführen. Differenziert man die Patienten nach dem erfolgten operativen Eingriff finden sich keine Unterschiede zwischen den Patientengruppen bezüglich der Stimmklangsveränderungen. Befragt nach einer Wetterabhängigkeit der Stimmklangsveränderungen ergeben sich zwischen den Patientengruppen ebenfalls nur geringe Unterschiede (Tab. 3-2), insgesamt gaben 79,6% der Patienten keinerlei Wetterabhängigkeit an. Eine Einschränkung der Stimmbelastbarkeit berichteten Patienten nach TTE/SW häufiger als nach OPT/PW bzw. OPT/PR (Tab. 3-3), keine Einschränkung gaben nach TTE/SW 64,7% der Patienten im Gegensatz zu einer größtenteils geringgradigen Einschränkung nach OPT/PW (60%) bzw. OPT/PR (58,3%) an.

Schwierigkeiten beim Sprechen (Tab. 3-4) beschrieben die Patienten nach TTE/SW (keine: ; geringgradig: ) seltener als die Patienten nach OPT/PW (geringgradig: ; mittelgradig: ) bzw. nach OPT/PW (geringgradig: ; mittelgradig: ), zwischen den beiden letztgenannten Gruppen bestehen nur geringe Unterschiede. Die Patienten beklagten dabei vor allem eine reduzierte Sprechgeschwindigkeit und Artikulationsprobleme, beides meist verursacht durch eine verminderte Motilität der Zunge.

Tab. 3a: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

3-1. Veränderung des Stimmklangs?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,41

64,7% (11)

29,4% (5)

5,9% (1)

-

OPT/PW (n=25)

0,56

56% (14)

36% (9)

4% (1)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

0,50

50% (6)

50% (6)

-

-


47

Tab. 3b: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

3-2. Wetterabhängigkeit der Stimmklangsveränderungen?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,18

82,4% (14)

17,6% (3)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,28

80% (20)

12% (3)

8% (2)

-

OPT/PR (n=12)

0,42

75% (9)

8,3% (1)

16,7% (2)

-

3-3. Einschränkung der Stimmbelastbarkeit?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,53

64,7% (11)

17,6% (3)

17,6% (3)

-

OPT/PW (n=25)

0,80

32% (8)

60% (15)

4% (1)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

0,92

25% (3)

58,3% (7)

16,7% (2)

-

3-4. Schwierigkeiten beim Sprechen?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,71

47,1% (8)

41,2% (7)

5,9% (1)

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

1,24

20% (5)

40% (10)

36% (9)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

1,08

16,7% (2)

58,3% (7)

25% (3)

-

3.2.4 Verständlichkeitsschwierigkeiten

Befragt zu Kommunikationsbeeinträchtigungen im täglichen Leben, hervorgerufen durch die Behandlung des Tumorleidens, wurden von 72,2% aller Patienten am Telefon keine Verständigungsprobleme angegeben (Tab. 4-1). Immerhin beschreiben aber von den Patienten nach OPT/PW 40% geringgradige Verständigungsprobleme beim Telefonieren. In der Familie traten nur selten Verständigungsprobleme auf (Tab. 4-2), 90,7% aller Patienten berichteten keine Schwierigkeiten. Während alle Patienten nach TTE/SW keine Verständigungsprobleme in der Familie, unter Freunden und unter Fremden angeben, nehmen in gleicher Reihenfolge die Schwierigkeiten bei den Patienten nach OPT/PW bzw. OPT/PR zu (Tab. 4-3 und Tab. 4-4). Hochgradige Verständigungsprobleme beschrieben nur jeweils ein Patient nach OPT/PW und OPT/PR, diese traten jedoch nur beim Gespräch mit Fremden auf, die an die veränderte Artikulation nicht gewöhnt waren.


48

Tab. 4: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

4-1. Verständigungsprobleme am Telefon?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,00

94,1% (16)

5,9% (1)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,60

52% (13)

40% (10)

4% (1)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

0,42

83,3% (10)

 

8,3% (1)

8,3% (1)

4-2. Verständigungsprobleme in der Familie?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,00

100% (17)

-

-

-

OPT/PW (n=25)

0,20

84% (21)

12% (3)

4% (1)

-

OPT/PR (n=12)

0,08

91,7% (11)

8,3% (1)

-

-

4-3. Verständigungsprobleme unter Freunden?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,00

100% (17)

-

-

-

OPT/PW (n=25)

0,36

72% (18)

20% (5)

8% (2)

-

OPT/PR (n=12)

0,42

66,7% (8)

25% (3)

8,3% (1)

-

4-4. Verständigungsprobleme unter Fremden?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,06

94,1% (16)

5,9% (1)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,60

56% (14)

32% (8)

8% (2)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

0,58

58,3% (7)

33,3% (4)

-

8,3% (1)

3.2.5 Einschränkung der Sozialkontakte

Nach Abschluß der Behandlung der Tumorerkrankung berichteten insgesamt 61,1% aller Patienten keine und 31,5% eine geringgradige Einschränkung der Aktivitäten in der Öffentlichkeit, zwischen den unterschiedlichen Patientengruppen (TTE/SW, OPT/PW und OPT/PR) fanden sich nur geringe Unterschiede (Tab. 5-1). Wegen Schwierigkeiten beim Essen und fehlender krankheitsgerechter Speisen war der Verzicht auf Restaurantbesuche eine häufiger berichtete Einschränkung.


49

Befragt nach Problemen im Verhältnis zur Familie (Tab. 5-2), zu Freunden (Tab. 5-3) und zu Fremden (Tab. 5-4) ergaben sich zwischen den drei Behandlungsgruppen wiederum nur geringe Unterschiede. Insgesamt gaben von allen Patienten 88,9% keine Probleme im Verhältnis zur Familie, ebenfalls 88,9% keine Probleme im Verhältnis zu Freunden und 90,7% keine Probleme im Verhältnis zu Fremden an.

Tab. 5: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

5-1. Einschränkung der Aktivitäten in der Öffentlichkeit?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,35

70,6% (12)

23,5% (4)

5,9% (1)

-

OPT/PW (n=25)

0,56

56% (14)

32% (8)

12% (3)

-

OPT/PR (n=12)

0,42

58,3% (7)

41,7% (5)

-

-

5-2. Probleme im Verhältnis zur Familie?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,12

88,2% (15)

11,8% (2)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,16

88% (22)

8% (2)

4% (1)

-

OPT/PR (n=12)

0,17

91,7% (11)

-

8,3% (1)

-

5-3. Probleme im Verhältnis zu Freunden?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,18

88,2% (15)

5,9% (1)

5,9% (1)

-

OPT/PW (n=25)

0,20

92% (23)

-

4% (1)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

0,00

100% (12)

-

-

-

5-4. Probleme im Verhältnis zu Fremden?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,12

88,2% (15)

11,8% (2)

-

-

OPT/PW (n=25)

0,08

92% (23)

8% (2)

-

-

OPT/PR (n=12)

0,08

91,7% (11)

8,3% (1)

-

-


50

3.2.6 Allgemeine Belastbarkeitsprobleme

Die Patienten wurden bezüglich einer verminderten Belastbarkeit im Berufsleben, im häuslichen Alltag und in der Freizeit befragt. Eine verminderte Spannkraft, raschere Ermüdbarkeit und ein allgemein reduziertes Kraftpotential waren die hauptsächlich beklagten Schwierigkeiten, teilweise waren auch psychische Ursachen (Angst bei Belastung zu versagen) für eine Vermeidung von Belastungssituationen verantwortlich. Die allgemeine Belastbarkeit war bei Patienten nach TTE/SW geringer eingeschränkt als bei Patienten nach OPT/PW bzw. OPT/PR, dies trifft sowohl für Belastungen am Arbeitsplatz (Tab. 6-1) als auch in der Freizeit (Tab. 6-2) zu. Ein Großteil der Patienten war als Folge der Erkrankung aus dem Arbeitsleben ausgeschieden bzw. befand sich bereits im Ruhestand. Die geringere Ausprägung der subjektiven Belastbarkeitsprobleme in der Freizeit wird, bei gezielter Nachfrage, von den Patienten auf die besseren Möglichkeiten zur Vermeidung von Belastungssituationen zurückgeführt.

Tab. 6: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

6-1. Belastbarkeitsprobleme am Arbeitsplatz?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

1,18

29,4% (5)

35,3% (6)

23,5% (4)

11,8% (2)

OPT/PW (n=25)

1,56

16% (4)

24% (6)

48% (12)

12% (3)

OPT/PR (n=12)

1,58

16,7% (2)

16,7% (2)

58,3% (7)

8,3% (1)

6-2. Belastbarkeitsprobleme in der Freizeit?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,71

52,9% (9)

29,4% (5)

11,8% (2)

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

0,84

52% (13)

12% (3)

36% (9)

-

OPT/PR (n=12)

1,25

33,3% (4)

25% (3)

25% (3)

16,7% (2)


51

3.2.7 Beeinträchtigung durch Schmerzen

Befragt nach der Beeinträchtigung durch Schmerzen, gaben 50% der Patienten keinerlei Beschwerden an. 37% empfanden eine geringgradige und 13% eine mittelgradige Beeinträchtigung. Eine hochgradige Beeinträchtigung durch Schmerzen gab kein Patient an. Zwischen den drei Patientengruppen (TTE/SW, OPT/PW und OPT/PR) zeigten sich nur geringe Unterschiede der prozentualen Verteilung (Tab. 7-1). Beschwerden in der Primärtumorregion waren selten und eher gering, vor allem wurden zervikale Narbenschmerzen sowie Beschwerden durch muskuläre Verspannungen im Schulter-Nacken-Bereich angegeben. Die Beschwerden sind auf die bei 96,3% aller Patienten durchgeführte Neck dissection (selektiv: 36,5%; modifiziert radikal und radikal: 63,5%) zurückzuführen, lediglich bei zwei Patienten war keine Neck dissection erfolgt. Teilweise wurden auch Beschwerden im Sinne degenerativ-arthrotischer Veränderungen des Schultergelenks angegeben, hierbei handelte es sich um Patienten, deren N. accessorius im Rahmen einer radikalen Neck dissection reseziert wurde. Einer analgetischen Dauermedikation bedurften vier Patienten, der größte Teil der Patienten benötigte keine Analgetika bzw. kam mit einer seltenen Bedarfsmedikation aus (Tab. 7-2).

Tab. 7: Fragebogenauswertung anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden (Mittelwerte; prozentualer und absoluter Anteil).

7-1. Beeinträchtigung durch Schmerzen?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

keine

geringgradig

mittelgradig

hochgradig

TTE/SW (n=17)

0,53

52,9% (9)

41,2% (7)

5,9% (1)

-

OPT/PW (n=25)

0,68

48% (12)

36% (9)

16% (4)

-

OPT/PR (n=12)

0,67

50% (6)

33,3 % (4)

16,7% (2)

-

7-2. Häufigkeit der Schmerzmitteleinnahme?

 

 

 

 

 

 

Mittelwert

nie

selten

häufiger

regelmäßig

TTE/SW (n=17)

0,53

58,8% (10)

35,3% (6)

-

5,9% (1)

OPT/PW (n=25)

1,04

32% (8)

40% (10)

20% (5)

8% (2)

OPT/PR (n=12)

0,92

33,3% (4)

50% (6)

8,3% (1)

8,3% (1)


52

3.3 Auswertung der HNO-Untersuchungsbefunde

3.3.1 Resektionsvolumen -Gaumensegel-

Ein kompletter HNO-Status wurde unter besonderer Berücksichtigung der Funktionen von Gaumensegel und Zunge erhoben. Es zeigte sich bei 79,6% der Patienten ein vermindertes Gaumensegelvolumen (Tab. 8), der resezierte prozentuale Gaumensegelanteil war dabei bei den Patienten nach TTE/SW (Mittelwert: 11,72%) am geringsten, nach OPT/PW (Mittelwert: 22,63%) größer und nach OPT/PR (Mittelwert: 38,86%) am größten.

Tab. 8: Auswertung zum resezierten Gaumensegelvolumen anhand einer Verteilung nach
den Operationsmethoden. (Mittelwert in Prozent; prozentualer und absoluter Anteil an den unterschiedlichen Resektionsvolumina)

 

Mittelwert

0

1/6

2/6

3/6

4/6

TTE/SW (n=17)

11,72%

35,3% (6)

58,8% (10)

5,9% (1)

-

 

OPT/PW (n=25)

22,63%

16% (4)

44% (11)

28% (7)

12% (3)

 

OPT/PR (n=12)

38,86%

8,3% (1)

25% (3)

8,3% (1)

41,7% (5)

16,7% (2)

Dementsprechend war die phonatorische Motilität des Gaumensegels bei 46% der Patienten reduziert, bei Patienten nach TTE/SW (Abb. 13) seltener als nach OPT/PW (Abb. 14) und OPT/PR (Abb. 15).

Abb. 13: Tumortonsillektomie mit sekundärer Wundheilung (rechts: Phonation)


53

Abb. 14: Oropharynxteilresektion mit primärem Wundverschluß (rechts: Phonation)

Abb. 15: Oropharynxteilresektion mit plastischer Rekonstruktion (rechts: Phonation)

3.3.2 Resektionsvolumen -Zungengrund-

Bei den Patienten nach TTE/SW war zu 94,1% keine Resektion am Zungengrund erfolgt (Tab. 9), während bei 94,6% der Patienten nach OPT/PW und OPT/PR ein Teil des Zungengrundes reseziert wurde. Der resezierte prozentuale Zungengrundanteil lag bei den Patienten nach OPT/PW (Mittelwert: 19,28%) niedriger als bei den Patienten nach OPT/PR (Mittelwert 27,73%). Unterscheidet man die Patienten nach den Operationsmethoden, fand sich nach TTE/SW bei 76% eine normale Zungenmotilität, während nach OPT/PW bei 80% und nach OPT/PR bei 83% der Patienten die Motilität der Zunge eingeschränkt war. Die Einschränkung der Motilität im Sinne einer Verminderung des Gesamtbewegungsumfangs (Herausstrecken, Bewegung nach rechts, links, unten und oben) resultierte dabei sowohl aus


54

der unterschiedlichen Ausdehnung der Zungenteilresektion als auch aus den teilweise ausgeprägten narbigen Verwachsungen im Bereich des ehemaligen Tonsillenbettes.

Tab. 9: Auswertung zum resezierten Zungengrundvolumen anhand einer Verteilung nach
den Operationsmethoden. (Mittelwert in Prozent; prozentualer und absoluter Anteil an den unterschiedlichen Resektionsvolumina)

 

Mittelwert

0

1/6

2/6

3/6

TTE/SW (n=17)

0,97%

94,1% (16)

5,9% (1)

-

-

OPT/PW (n=25)

19,28%

8% (2)

72% (18)

16% (4)

4% (1)

OPT/PR (n=12)

27,73%

-

50% (6)

33,3% (4)

16,7% (2)

3.3.3 Velopharyngealer Abschluß

Die Suffizienz des velopharyngealen Abschlusses beim Schlucken wurde durch eine transnasale Endoskopie überprüft. Unterscheidet man die Patienten nach den Operationsmethoden, fand sich bei Patienten nach TTE/SW zu 88% ein suffizienter velopharyngealer Abschluß, während nach OPT/PW von 36% und nach OPT/PR von 35% der Patienten kein suffizienter velopharyngealer Abschluß erreicht wurde (Abb. 16).

Abb. 16: Prozentualer Anteil der Patienten mit normalem bzw. inkomplettem velopharyngealen Abschluß anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden.


55

3.3.4 Nasalität / Hyperrhinophonie

Als weiteren Funktionsparameter für die Suffizienz des velopharyngealen Abschlusses schätzten zwei klinische Sprechwissenschaftler den Grad der Nasalität bzw. die Ausprägung einer Hyperrhinophonie anhand der DAT-Aufzeichnung des Textes „Gleich am Walde...“ (Anhang III) ein. Die Nasalität als normaler Beiklang beim Sprechen und Singen erhielt die Bewertung „0“ (=normal), die Ausprägung der pathologische Klangvariante, des Näselns, wurde nach vier Schweregraden beurteilt (1=leicht erhöht; 2=erhöht; 3; deutlich erhöht; 4=stark ausgeprägt). Die fünfstufige Skalierung ergab sich dabei während des teilweise mehrmaligen Abhörens der Sprachaufzeichnungen aus den vorliegenden, unterschiedlichen Ausprägungsgraden. Die von Mühler vorgeschlagene Klassifizierung des Näselns nach Symptomen und Schweregraden (Wendler et al. 1996) konnte nicht verwendet werden, da keine nasale Durchschlagsmessung erfolgt war und eine Beurteilung der Mimik durch die Beurteiler anhand der Videoaufzeichnungen nicht zufriedenstellend möglich war. Während sich bei den Probanden der Kontrollgruppe zu 88,9% einen normalen Nasalitätsanteil der Sprache zeigte, war bei 81,5% aller Patienten ein pathologischer Nasalitätsanteil im Sinne einer Hyperrhinophonie nachweisbar. Die geringste Beeinträchtigung zeigte sich bei den Patienten nach TTE/SW, bei den Patienten nach OPT/PW und nach OPT/PR war teilweise eine erhebliche sprachliche Beeinträchtigung nachweisbar (Tab 10).

Tab. 10: Beurteilung des Nasalitätsanteils anhand einer Verteilung der Patienten nach den
Operationsmethoden / Vergleich mit einer Kontrollgruppe. (Mittelwert; prozentualer und absoluter Anteil an den unterschiedlichen Ausprägungsgraden)

 

Mittelwert

0

1

2

3

4

KG (n=18)

0,11

88,9% (16)

11,1% (2)

 

 

 

TTE/SW (n=17)

0,76

41,2% (7)

41,2% (7)

17,6% (3)

-

 

OPT/PW (n=25)

2,12

12% (3)

12% (3)

44% (11)

16% (4)

16% (4)

OPT/PR (n=12)

2,67

-

16,7% (2)

25% (3)

33,3% (4)

25% (3)

Legende: 0=normal; 1=leicht erhöht; 2=erhöht; 3=deutlich erhöht; 4=stark ausgeprägt

3.4 Auswertung der Röntgenkinematographie

Alle in die Untersuchung eingeschlossenen 54 Patienten wurden zunächst über den Zweck der röntgenologischen Untersuchung und die dabei auftretende Strahlenbelastung aufgeklärt. Nach erfolgter Aufklärung stimmten 48 Patienten der Durchführung einer Röntgen


56

kinematographie des Schluckaktes zu, 6 Patienten lehnten die Untersuchung ab. Von den sechs Patienten waren jeweils drei an T2- beziehungsweise T3-Primärtumoren erkrankt, diese wurden in zwei Fällen mit einer Tumortonsillektomie, in vier Fällen mit einer Oropharynxteilresektion behandelt. Eine plastische Rekonstruktion erfolgte bei keinem der Patienten. Zur Beurteilung der Schluckfunktion wurde der Schluckakt in eine orale, eine pharyngeale und eine oesophageale Phase unterteilt. In jeder der Phasen wurden mehrere Teilaspekte bewertet. Die Auswertung erfolgte anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden und bezieht sich jeweils auf die 48 Patienten, die an der röntgenologischen Untersuchung teilgenommen haben.

3.4.1 Boluskontrolle / Mundhöhlenentleerung

Eine eingeschränkte orale Boluskontrolle (Abb. 17) wurde bei 25% der Patienten festgestellt, bei 75% der Patienten ergab die Untersuchung einen regelrechten Befund. Zusätzlich wurde die komplette Entleerung der Mundhöhle nach erfolgtem Schluckakt, beziehungsweise der Verbleib von Kontrastmittelresten in der Mundhöhle bewertet. Bei 81 % der Patienten zeigte sich eine regelrechte und bei 19% eine unvollständige Entleerung der Mundhöhle (Abb. 18).

Abb. 17: Prozentualer Anteil der Patienten mit normaler bzw. eingeschränkter
Boluskontrolle anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden.


57

Abb. 18: Prozentualer Anteil der Patienten mit normaler bzw. unvollständiger
Mundhöhlenentleerung anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden.

3.4.2 Nasopharyngealer Reflux

Röntgenologisch nachweisbar kam es nur bei einer Patientin zu einem Kontrastmittelübertritt in den Nasopharynx. Bei der Patientin war wegen eines T4-Primärtumors der Tonsille eine Oropharynxteilresektion mit primärem Wundverschluß erfolgt. Bei den anderen 47 Patienten ließ sich kein nasopharyngealer Reflux nachweisen.

3.4.3 Pharynxentleerung / Oesophagussphinkteröffnung

Die Untersuchung zeigte, daß bei jeweils zwei Patienten nach Oropharynxteilresektionen mit primärem Wundverschluß (OPT/PW) bzw. mit plastischer Rekonstruktion (OPT/PR) die Pharynxentleerung (pharyngeale Phase) unvollständig und die Oesophagussphinkteröffnung eingeschränkt war. Obwohl es sich um zwei unterschiedliche Beurteilungsparameter handelt, erfolgt die graphische Darstellung der Untersuchungsergebnisse gemeinsam (Abb. 19), da die eingeschränkte Pharynxentleerung nur bei den vier Patienten mit einer eingeschränkten Oesophagussphinkteröffnung (oesophageale Phase) auftrat.


58

Abb. 19: Prozentualer Anteil der Patienten mit normaler bzw. eingeschränkter
Pharynxentleerung und Oesophagussphinkteröffnung anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden.

3.4.4 Aspiration

Eine Aspiration unterschiedlicher Schweregrade trat bei 27% der Patienten auf, bei 73% der Patienten konnte keine Aspiration nachgewiesen werden (Abb. 20).

Die Bewertung der Aspiration wurde anhand der radiologischen Einteilung in Schweregrade (Hannig et al. 1993[ 36 ]) vorgenommen. Es wurden folgende Schweregrade unterschieden:

0. Grades

keine Aspiration

1. Grades

Aspiration des im Vestibulum und Ventriculus laryngis retinierten Materials bei erhaltenem Hustenreflex

2. Grades

konstante Aspiration von <10% des Bolusvolumens bei erhaltenem Hustenreflex

3. Grades

konstante Aspiration von >10% des Bolusvolumens bei erhaltenem Hustenreflex oder von einem beliebigen Volumen bei gestörtem Hustenreflex

59Die Einordnung von 4 Patienten in die Gruppe mit Aspiration des Schweregrades III erfolgte wegen eines gestörten Hustenreflexes. Die Menge des aspirierten Bolusanteils lag bei allen Patienten unter 10% des Bolusvolumens.

Abb. 20: Prozentualer Anteil der radiologischen Aspirationsschweregrade bei den
Patienten anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden.

3.5 Auswertung zur Sprachverständlichkeit

Die DAT-Aufnahmen von 72 Patienten bzw. Probanden wurden von Hörergruppen mit je 5 Hörern ausgewertet. Die Patienten und Probanden wurden in 4 Gruppen eingeteilt:

1.

Kontrollgruppe (18 Probanden)

-KG-

2.

Tumortonsillektomie / sekundäre Wundheilung (17 Patienten)

-TTE/SW-

3.

Oropharynxteilresektion / primärer Wundverschluß (25 Patienten)

-OPT/PW-

4.

Oropharynxteilresektion / plastische Rekonstruktion (12 Patienten)

-OPT/PR-

Die Ergebnisse werden als Boxplots dargestellt, diese geben den Median, das 25. und 75. Perzentil und die Streuung der Werte innerhalb der Gruppen an.

Nur 9,3% aller Patienten (n=5) nahmen im Rahmen der Rehabilitation an einer logopädischen Sprechübungsbehandlung teil. Die Behandlungsdauer lag bei 4 Patienten bei 4 Wochen, eine Patientin wurde insgesamt 6 Monate behandelt. Die übrigen Patienten gaben als Gründe für


60

die nicht erfolgte Sprechübungsbehandlung Zufriedenheit mit der postoperativen Sprechfunktion an, die häufig nur als gering beeinträchtigt eingeschätzt wurde. Außerdem wurden lange Anfahrtswege und eine verminderte körperlich und psychische Belastbarkeit als Ursachen angeführt. Teilweise war den Patienten jedoch auch keine logopädische Sprechübungsbehandlung angeboten worden.

3.5.1 Inverser Freiburger Sprachverständnistest

Die Untersuchung mit dem Freiburger Sprachverständnistest ergab deutliche Unterschiede für die prozentuale, mediane Sprachverständlichkeit für einsilbige Wörter (Abb. 21). Bei Patienten nach Tumortonsillektomien mit sekundärer Wundheilung lag die mediane Verständlichkeit bei 81%. Nach Oropharynxteilresektionen mit primärem Wundverschluß und mit plastischer Rekonstruktion fand sich eine deutlich schlechtere mediane Verständlichkeit, wobei die Patienten nach primärem Wundverschluß (61%) schlechter verständlich waren als die Patienten nach plastischer Rekonstruktion (70,5%). Die Probanden der Kontrollgruppe erreichten eine mediane Verständlichkeit von 89,5%.

Abb. 21: Prozentuale Verständlichkeit der Patienten anhand einer Verteilung nach den
Operationsmethoden (Median, 25. und 75. Perzentil, Streubreite).

3.5.2 Göttinger Satzverständlichkeitstest

Die Untersuchung mit dem Göttinger Satzverständlichkeitstest zeigte geringere Unterschiede der medianen Sprachverständlichkeit als der inverse Freiburger Sprachverständnistest. Sehr 61gut verständlich waren die Patienten nach Tumortonsillektomien mit sekundärer Wundheilung (95%) und die Probanden der Kontrollgruppe (96,5%). Schlechter verständlich waren Patienten nach Oropharynxteilresektionen mit primärem Wundverschluß und mit plastischer Rekonstruktion, zwischen den beiden Patientengruppen zeigte sich jedoch nur ein minimaler Unterschied der prozentualen medianen Verständlichkeit. Diese lag bei den Patienten nach primärem Wundverschluß bei 89%, die Patienten nach plastischer Rekonstruktion erreichten eine mediane Verständlichkeit von 89% (Abb. 22).

Abb. 22: Prozentuale Verständlichkeit der Patienten anhand einer Verteilung nach den
Operationsmethoden (Median, 25. und 75. Perzentil, Streubreite).

3.5.3 Textverständlichkeitstest („Gleich am Walde...“)

Auf den Auswertungsbögen wird den Hörern jeweils eine fünfstufige Skala mit einem Punktwert zwischen 1 und 5 vorgegeben. Der Punktwert -1- entspricht dem schlechtestmöglichen und der Punktwert -5- dem bestmöglichen Ergebnis. Ausgewertet wurden die Komplexe Verständlichkeit, Klang, Höranstrengung und Gesamteindruck / Allgemeine Qualität. Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt als Boxplots, diese geben den Median, das 25. und 75. Perzentil und die Ergebnisstreuung innerhalb der Gruppen an.


62

3.5.3.1 Verständlichkeit

Die Einschätzung der Verständlichkeit (Abb. 23) ergab für die Patientengruppen mit Oropharynxteilresektionen nahezu gleiche Punktzahlen, die mediane Verständlichkeit lag nach primärem Wundverschluß bei 4,4 Punkten und nach plastischer Rekonstruktion bei 4,3 Punkten. Die mediane Verständlichkeit der Patienten nach Tumortonsillektomien wurde mit 4,9 Punkten und in der Kontrollgruppe mit 5 Punkten beurteilt.

Abb. 23: Verständlichkeit der Patienten anhand einer Verteilung nach den
Operationsmethoden (Median, 25. und 75. Perzentil, Streubreite).

3.5.3.2 Klangqualität und Höranstrengung

Die Einschätzung der Klangqualität und der Höranstrengung ergab jeweils deutlich schlechtere Bewertungen für die Patienten nach Oropharynxteilresektionen als für die Patienten nach Tumortonsillektomien und die Kontrollgruppe. Der Median der Klangqualität lag bei den Patienten nach Oropharynxteilresektionen mit plastischer Rekonstruktion und mit primärem Wundverschluß bei 2,7 Punkten. Die Patienten nach Tumortonsillektomien wurden mit 3,5 Punkten und die Kontrollgruppe mit 4,2 Punkten bewertet. Besonders schlecht wurde die Klangqualität bei Patienten mit hohem, teilweise störendem Nasalitätsanteil und mit ausgeprägten Artikulationsschwierigkeiten infolge der reduzierten Zungenbeweglichkeit bewertet. Die gleichen Ursachen waren auch für eine erhöhte Höranstrengung verantwortlich,


63

die mit sich verschlechternder Verständlichkeit zunahm. Die mediane Höranstrengung lag bei den Patienten nach Oropharynxteilresektionen mit plastischer Rekonstruktion und mit primärem Wundverschluß bei 3,7 Punkten, die Patienten nach Tumortonsillektomien wurden mit 4,5 Punkten, die Kontrollgruppe mit 4,9 Punkten beurteilt.

3.5.3.3 Allgemeine Qualität und Gesamteindruck

In die Einschätzung der allgemeinen Qualität bzw. des Gesamteindrucks (Abb. 24) flossen die drei genannten Aspekte (Verständlichkeit, Klangqualität und Höranstrengung) ein. Die beste Beurteilung erreichten die Probanden der Kontrollgruppe (4,8 Punkte) vor den Patienten nach Tumortonsillektomien (4 Punkte). Die Patienten nach Oropharynxteilresektionen mit primärem Wundverschluß und mit plastischer Rekonstruktion wurden am schlechtesten beurteilt, zwischen den Patienten nach primärem Wundverschluß (3,2 Punkte) und den Patienten nach plastischer Rekonstruktion (3,3 Punkte) fand sich nur ein geringer Unterschied. Wiederum zeigte sich, daß insbesondere ein hoher, teilweise störender Nasalitätsanteil und ausgeprägte Artikulationsschwierigkeiten infolge der reduzierten Zungenbeweglichkeit, zu besonders schlechten Bewertungen führten.

Abb. 24: Bewertung des Gesamteindrucks bzw. der allgemeinen Qualität der Sprache anhand einer Verteilung nach den Operationsmethoden (Median, 25. und 75. Perzentil, Streubreite).


64

3.6 Statistische Auswertung

Zur Auswertung des erhobenen Datenmaterials wurde das Statistikprogramm SPSS für Windows (Version 7.5.2.G) verwendet. Die Daten wurden hinsichtlich einer Normalverteilung durch graphische Darstellung als Q-Q-Plot und durch Berechnung des Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung überprüft. Die Korrelationsanalyse erfolgte durch graphische Darstellung der Daten als Streudiagramme sowie Berechnung des Produktmoment-Korrelationskoeffizienten nach Pearson und des Spearmanschen Rangkorrelationskoeffizienten (Harms 1998[ 38 ]).

3.6.1 Bewertung der Ergebnisse des Fragebogens, der HNO-Untersuchungsbefunde und der
Röntgenkinematographie

Voraussetzung für den Vergleich zweier oder mehrerer Gruppen sind die Struktur-, Behandlungs- und Beobachtungsgleichheit der Gruppen. Die vorliegende Untersuchung bewertet die Ergebnisse anhand einer Verteilung der Patienten nach den Operationsmethoden. Eine Strukturgleichheit der Gruppen liegt dabei nicht vor, da aus klinischen Gründen prätherapeutisch keine randomisierte Zuordnung der Operationsmethode erfolgen konnte. Tumorgröße und Tumorlokalisation schließen teilweise bestimmte Operationsmethoden a priori aus, da sie keine Tumorresektion im Gesunden erlauben würden. Bei einer Gruppenbildung nach den Operationsmethoden konnte deshalb keine homogene Verteilung der Patienten innerhalb der Gruppen erreicht werden.

Die Ergebnisse der Fragebogenauswertung, der HNO-Untersuchung und der Röntgenkinematographie können deshalb nur für die jeweilige Gruppe beschrieben, die Gruppen jedoch nicht anhand statistischer Tests untereinander verglichen werden.

3.6.2 Bewertung der Ergebnisse der Sprachverständlichkeitstests

Die unter 3.6.1. genannten Einschränkungen gelten ebenfalls für die Ergebnisse der Sprachverständlichkeitstests. Die nach den Operationsmethoden gebildeten Gruppen können nicht mit statistischen Tests untereinander verglichen werden.

Der Vergleich der drei verschiedenen Sprachverständlichkeitstests (Inverser Freiburger Sprachverständnistest [iFST], Göttinger Satzverständlichkeitstest [GST] und Textverständlichkeitstest [TVT]) untereinander ist jedoch möglich. Die Ergebnisse der drei Tests wurden zunächst hinsichtlich einer Normalverteilung überprüft (Barthel et al. 1995[ 5 ]). Dabei zeigten sich bei graphischer Darstellung als Q-Q-Plots normalverteilte Werte. Die Berechnung des


65

Kolmogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung (Tab. 11) ergab für fast alle innerhalb der drei Tests gebildeten Gruppen Überschreitungswahrscheinlichkeiten oberhalb der festgesetzten Irrtumswahrscheinlichkeit (alpha = 0,4). Somit kann von einer Normalverteilung der Ergebnisse ausgegangen werden. Es wurden vier Gruppen gebildet:

1.

Tumortonsillektomie / sekundäre Wundheilung

(TTE / SW)

2.

Oropharynxteilresektion / primärer Wundverschluß

(OPT / PW)

3.

Oropharynxteilresektion / plastische Rekonstruktion

(OPT / PR)

4.

Kontrollgruppe

(KG)

Tab. 11: Überschreitungswahrscheinlichkeiten p berechnet mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung.

Sprachverständlichkeitstests

TTE / SW

(n=17)

OPT / PW

(n=25)

OPT / PR

(n=12)

KG

(n=18)

-Inverser Freiburger

Sprachverständnistest

p=0,608 s

p=0,938 s

p=0,870 s

p=0,941 s

-Göttinger

Satzverständlichkeitstest

p=0,710 s

p=0,509 s

p=0,332 ns

p=0,737 s

-Textverständlichkeitstest

-Verständlichkeit-

p=0,017 ns/c

p=0,901 s

p=0,264 ns

p=0,000 c

-Textverständlichkeitstest

-Gesamteindruck / Allgemeine Qualität-

p=0,825 s

p=0,924 s

p=0,598 s

p=0,111 ns

Legende: (s) = signifikant; (ns) = nicht signifikant; (ns/c) = nicht signifikant / nahezu konstante Merkmalsausprägung; (c) konstante Merkmalsausprägung.

Die Vorraussetzungen zur Durchführung einer Korrelationsanalyse sind durch das Vorliegen normalverteilter Werte gegeben (Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung, Q-Q-Plots). Um die Ergebnisse der drei Sprachverständlichkeitstests paarweise untereinander zu vergleichen, wurden der Spearmansche Rangkorrelationskoeffizient (rs) und der Produktmoment-Rangkorrelationskoeffizient nach Pearson (r) berechnet (Tab. 12).


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Spearmanscher Rangkorrelationskoeffizient (rs)

n = Anzahl der Wertepaare

Di = Rangdifferenz des einzelnen Wertepaares

Produktmoment-Rangkorrelationskoeffizient nach Pearson (r)

x / y = Wert des Wertepaares auf der x- / y-Achse

n = Anzahl der Wertepaare

Eine zufallsbedingte Korrelation kann mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, wenn die Werte von rs und r den Wert ? = 0,279 (zufallsbedingter Korrelationskoeffizient für einen Stichprobenumfang von n = 50) überschreiten (Harms 1998[ 38 ]).

Tab. 12: Werte des Spearmanscher Korrelationsquotient (rs) und Produktmoment-
Korrelationsquotient (r) nach Pearson für die drei unterschiedlichen Tests zur Sprachverständlichkeit.

Korrelation

rs

r

Inverser Freiburger Sprachverständnistest /

Göttinger Satzverständlichkeitstest

0,635 s/k

0,787 s/k

Inverser Freiburger Sprachverständnistest /

Textverständlichkeitstest -Verständlichkeit-

0,670 s/k

0,747 s/k

Inverser Freiburger Sprachverständnistest /

Textverständlichkeitstest -Gesamteindruck / Allgemeine Qualität-

0,780 s/k

0,765 s/k

Göttinger Satzverständlichkeitstest /

Textverständlichkeitstest -Verständlichkeit-

0,556 s/k

0,708 s/k

Göttinger Satzverständlichkeitstest /

Textverständlichkeitstest -Gesamteindruck / Allgemeine Qualität-

0,659 s/k

0,653 s/k

Legende: (s) = zweiseitige Signifikanz auf dem Niveau 0,01; (k) = der Wert des zufallsbedingten Korrelationkoeffizienten wird überschritten.


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Die berechneten Werte für den Spearmanschen Korrelationsquotienten und den Produktmoment-Korrelationsquotienten nach Pearson bestätigen eine positive Korrelation der Ergebnisse der drei unterschiedlichen Sprachverständlichkeitstests. Die Zahlen zeigen jedoch auch, daß identische Verständlichkeitsergebnisse (rs = 1 und r = 1) bei Anwendung der Tests nicht erreicht wurden. Beim Vergleich des iFST mit dem GST und beim Vergleich des iFST und des GST mit dem TVT -Verständlichkeit- wird die Berechnung der Korrelationskoeffizienten dadurch beeinträchtigt, daß ein großer Teil der Ergebnisse des GST und des TVT -Verständlichkeit- nur eine sehr geringe Streubreite aufweisen. Dadurch kommt es auch bei nur wenig voneinander abweichenden Ergebnissen für die prozentuale Verständlichkeit bzw. den Punktwert der Verständlichkeit zu teilweise erheblichen Rangunterschieden, die geringere Werte der Korrelationskoeffizienten bedingen.


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Thu Mar 29 14:16:22 2001