Bergann, Anna : Möglichkeiten und Grenzen des Vergleichs von pränatalen sonographischen und autoptischen Untersuchungsergebnissen in der fetalen Diagnostik

Kapitel 1. Einleitung

Die pränatale Diagnostik und Therapie angeborener Fehlbildungen gewinnt im Rahmen der Schwangerenvorsorge immer mehr an Bedeutung; sie bleibt allerdings nicht ohne Konflikte. Diese resultieren vor allem aus dem gewachsenen Anspruch der Eltern auf "absolute Gesundheit" des Ungeborenen, ihrem Recht auf Abtreibung und den ethischen Grundsätzen der Ärzte zum Schutz des Ungeborenen.

Auf der Grundlage pränatal-sonographischer Befunde werden bei schweren, nichttherapierbaren Fehlbildungen vorzeitige Schwangerschaftsbeendigungen durchgeführt. Vor diesem Hintergrund ist es unbedingt erforderlich, Qualitätskontrollen der pränatal-sonographischen Diagnostik und der Fetalpathologie vorzunehmen. Eine hohe Genauigkeit der Diagnose ist von großer Wichtigkeit, da durch falsch-positive oder falsch-negative Befunde für die betroffene Schwangere ein nicht abschätzbares Maß an physischer, psychischer, sozialer und finanzieller Belastung entstehen kann. Die pränatalen Diagnosen sollten durch die fetale Autopsie gesichert werden, um für nachfolgende Schwangerschaften der betroffenen Patientin die Qualität der Sonographie zu erhöhen.

In der vorliegenden Arbeit werden die Möglichkeiten und Grenzen des Vergleichs von pränatalen sonographischen und autoptischen Untersuchungsergebnissen in der fetalen Diagnostik dargestellt. Dabei liegt der Schwerpunkt in der Aufdeckung möglicher Fehlerursachen und deren Beseitigung.

Ein Überblick über das Spektrum der eingesetzten pathologischen Untersuchungen für den Pränataldiagnostiker ermöglicht die Erläuterung häufiger pathologischer Untersuchungen zur Präzisierung klinischer Fragestellungen. Die pränatale Diagnostik wird mit den häufigsten Untersuchungen und den pränatalen Einsatzgebieten dargestellt (Kapitel 1.1. und 1.2.). Zusätzlich beurteilt man die möglichen pränatal-sonographischen organspezifischen Befunde in Abhängigkeit vom Alter des Fetus (Kapitel 1.1.)

Mögliche Fehlerursachen für Fehldiagnosen werden dargestellt und kategorisiert (Kapitel 3.3) sowie die Fehldiagnosen einer Fallgruppe nach ihren Ursachen analysiert (Kapitel 4.4). Anschließend werden Vorschläge zur Reduktion vermeidbarer Fehler gemacht (Kapitel 5.3).

1.1 Pränatal-sonographische Diagnostik

1.1.1 Therapie und klinische Ziele

Die routinemäßige Ultraschalluntersuchung ist in Deutschland zentraler Bestandteil einer modernen Schwangerschaftsdiagnostik. Sie beschäftigt sich mit der Erfassung vorgeburtlicher Normabweichungen des Embryos oder Fetus. In den letzten Jahren ist es aufgrund der Entwicklung der Ultraschalltechnik wie auch der Humangenetik auf zytogenetischem und molekularbiologischem Gebiet zu einem rasanten Fortschritt in der pränatalen Diagnostik gekommen. Dieser basiert auf der Bildung von Zentren für Perinatalmedizin, die sich in den frühen achtziger Jahren etablierten, an denen Pränataldiagnostiker mit in diesem Zusammenhang


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gestiegenen Erfahrungen tätig sind und die über umfangreiche diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen.

Die Mutterschaftsrichtlinien der Bundesrepublik Deutschland in der geänderten Fassung vom 24.04.1998 regeln die Durchführung der pränatalen Diagnostik während der Schwangerschaft. Das festgelegte Screening im Laufe einer Schwangerschaft beinhaltet drei Untersuchungen, die jeweils in der 9.-12., der 19.-22. bzw. der 29.-32. Schwangerschaftswoche (SSW) erfolgen.

Abbildung 1: Sonographische Aufnahme eines fetalen Kopfes, 21. SSW

Die Aufgabe der pränatalen Diagnostik liegt im Erkennen von Fehlbildungen und Erkrankungen des Fetus sowie von Gefahrenzuständen für dessen Gesundheit. Aus der Diagnostik ergeben sich Entscheidungen für das therapeutische Vorgehen, die bis zur Entscheidung über den Abbruch der Schwangerschaft reichen können.

Bei Verdacht auf eine pathologische Entwicklung des Fetus sollte die Patientin in ein Spezialzentrum für pränatale Diagnostik überwiesen werden, um eine engmaschigere und erweiterte Diagnostik zu gewährleisten. Die rechtzeitige Diagnose ermöglicht dem interdisziplinären Konsilium, die Eltern entsprechend der zu erwartenden Prognose zu informieren und zu beraten:

Durch das hohe Auflösungsvermögen der Ultraschallgeräte gelingt heutzutage die Darstellung fetaler Organe und Strukturen immer detaillierter. Folglich ist eine immer genauere Diagnostik angeborener Anomalien zu einem früheren Zeitpunkt der Schwangerschaft möglich. Der durchschnittliche Diagnosezeitpunkt von Fehlbildungen verlagert sich in frühere Schwangerschaftswochen.

Dementsprechend kann in frühen Schwangerschaftswochen schon intrauterin eine Therapie erfolgen. Durch eine detailliertere Diagnostik mit Hilfe von direkten und invasiven Untersuchungs


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methoden, wie der Cordozentese, wird die Diagnose von fetalen Erkrankungen wie Anämie, Infektionen etc. ermöglicht.

Die fetale Therapie kann durch direkte intrauterine Transfusion als auch indirekt transplazentar über eine Medikamentenabgabe an die Mutter erfolgen. Zur medikamentösen Therapie gehört die Kortikosteroidtherapie zur Induktion der fetalen Lungenreifung, die als erste Form der transplazentaren Therapie durch Liggins und Howie 1972 eingeführt wurde und heute nicht mehr aus dem Management der drohenden Frühgeburt wegzudenken ist. Des weiteren findet die Kardioversion der Tachykardien mit Digoxin und anderen Antiarrythmika, die Therapie der Toxoplasmose mit Pyrimethamin, die Behandlung des Polyhydramnions mit Inidomethacin, die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen, die Therapie der Thrombozytopenie und die Prävention der Neuralrohrdefekte durch Folsäuresubstitution stärkere Anwendung ( CHAOUI 1995 , BOLLMANN 1997 ).

Immer häufiger werden intrauterine Operationen mit großem Erfolg durchgeführt. Die Möglichkeiten der molekulargenetischen Therapien sind zur Zeit noch nicht abzuschätzen und werden gegenwärtig kontrovers in Humanmedizin, Politik und Gesellschaft diskutiert.

1.1.2 Untersuchungsmethoden

Vor etwa 50 Jahren wurde der Ultraschall in die medizinische Diagnostik eingeführt. Seine vielseitigen Anwendungsmöglichkeiten, die mittlerweile hohe diagnostische Aussagekraft der Bildergebnisse, die Wirtschaftlichkeit und die Gefahrlosigkeit für den Patienten bei beliebiger Wiederholbarkeit der Untersuchung haben dem Ultraschall eine herausragende Stellung unter den bildgebenden diagnostischen Verfahren verschafft.

Die Ultraschalldiagnostik beruht auf der Lokalisierung von Objekten und Geweben durch Laufzeitanalyse reflektierter Ultraschallwellen. Diese basiert auf dem 1880 von den Brüdern Pierre und Jacques Curie entdeckten piezoelektrischen Effekt. Ende der 40er Jahre begannen die ersten medizinischen Versuche mit der Ultraschalltechnologie ( SOHN 1999 ). 1957 wurde von Donald ein zweidimensional abbildender Scanner entwickelt, mit dem erstmals Ultraschallaufnahmen von Schwangerschaften erstellt werden konnten. Im Jahre 1961 berichteten Donald und Willocks über die Möglichkeiten der Bestimmung des biparietalen Durchmessers mittels Ultraschall. Im gleichen Zeitraum wurde erstmals der Dopplereffekt in der Medizin genutzt: Satomura und Franklin berichteten über die Messung von Blutströmungsgeschwindigkeit und die Überprüfung der kardialen Funktion. Die kindliche Herzaktion in utero wurde 1964 durch die Dopplertechnik zum Nachweis gebracht ( CALLAGHAN 1964 ). In den siebziger Jahren kam es zur Entwicklung der Real-Time-Bildgebung, der 2-D-Grauwertabstufung, des Dopplerverfahrens und der digitalen Scan-Konversion. In den frühen achtziger Jahren kam die Color-flow-Darstellung hinzu.

B-Bild-Sonographie
Als Abtastmodi stehen Parallel-Scan, Sector-Scan und phased-array-Scanner zur Verfügung. Der Parallel-Scan findet in der Mammasonographie Anwendung. Mit Sector-Scans können kleinste Schallfenster wie in der Echokardiographie durch die Intercostalräume genutzt werden. Dieses System spielt in der Vaginalsonographie eine herausragende Rolle. Elektronische phased-array-


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Scanner finden in der Kardiologie und der transkraniellen Sonographie Anwendung ( SOHN 1999 ).

Farbdopplersonographie
Zu den ersten Arbeiten zur Farbdopplersonographie gehörten ab Mitte der achtziger Jahre die Arbeiten von de Vore und Gembruch ( DE VORE 1985 , GEMBRUCH 1988 ). Sie benutzten die Farbdopplersonographie zur Diagnostik von Herzfehlern, um sich einen Einblick in die Hämodynamik zu verschaffen. Auf diese Weise lassen sich blutführende Systeme darstellen, wobei man auch die Ausrichtung des fließenden Blutes bewerten kann. Somit ermöglicht die Methode, Richtung, Geschwindigkeit und Turbulenz des intrakardialen Blutflusses zu erfassen ( BOLLMANN 1990 ).


Spektraldopplertechnik
Darunter faßt man den continuous-wave-Doppler und den pulsed-wave-Doppler zusammen, mit denen die unterschiedlichen Blutflußgeschwindigkeiten dargestellt werden können.

Abbildung 2: Blutflusskurve in Spektraldopplertechnik, 32. SSW


Die Hüllkurve der Spektraldarstellung kann zur quantitativen Auswertung der Strömungsgeschwindigkeit benutzt werden. Mit dem cw-Doppler können besonders oberflächennahe Gefäße untersucht werden. Mit dem pulsed-wave-Doppler wird eine tiefenselektive Darstellung ermöglicht.

3-D-Sonographie
1987 wurde erstmals über 3-D-Sonographie berichtet, sie stellt jedoch noch kein Routinediagnostikum dar. Mit der räumlichen Darstellung können Fehlbildungen in ihrem Ausmaß und im Verlauf sicherer als im zweidimensionalen Bild dargestellt werden. Im 3-D-Bild kann das Volumen von Körpern exakt bestimmt werden. Von Bedeutung kann dies bei Retardierungen sein, z.B. hypoplastischen Lungen, Gefäßbäumen und Ausdehnung von Tumoren. Dieses Verfahren kann bei der vorgeburtlichen Operationsplanung verwendet werden. ( MERZ 1997 , MEINEL 1998 ).


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Einsatzbereiche
Die derzeit in der Praxis am häufigsten eingesetzte Methode ist die B-Bild-Sonographie mit der Farbdopplersonographie, die seit 1992 routinemäßig bei allen Feten mit hohem Risiko einer kardialen Fehlbildung eingesetzt wird (Tabelle 1).

Die B-Bild-Sonographie ermöglicht die frühzeitige Beurteilung von Gewebestrukturen. Mittels Farbdopplersonographie werden schon sehr kleine Gefäße (z. B. die Hirnbasisarterien ab ca. der 14. Schwangerschaftswoche) untersucht. Durch diese Technik wird die Perfusion (Hämodynamik) im kardiovaskulären System des Feten nichtinvasiv dargestellt. Hansmann benennt drei Gebiete, in denen die Farbdopplersonographie für die diagnostische Anwendung Vorteile bringt:

Eine neue farbdopplersonographische Methode ist die sogenannte Color-power- oder Angiosonographie (CPA), mit welcher herzfrequenzabhängig die Durchblutung auch in kleinsten Gefäßen (z. B. die Hirnbasisarterien ab ca. der 12. Schwangerschaftswoche sowie Aorta und Arteria umbilicalis ab der 10. Schwangerschaftswoche) untersucht werden kann.

Tabelle 1: Bildgebende Verfahren in der Ultraschalltechnik

Bildgebendes Verfahren

Geräte

Anwendung/Information/Untersuchungsergebnis

B-Bild-Technik

 

Bestimmung der Biometrie des Fetus (Wachstums- und Reifebestimmung), Beurteilung von Organstrukturen (Anomalien/Fehlbildungen)

Doppler-sonographie

Spektraldoppler-technik : pw-Doppler, cw-Doppler

Quantifizierung der Hämodynamik des kardiovaskulären Systems, Messung der Geschwindigkeiten, Qualifizierung der Gefäßanatomie (Stenosen, Regurgitation, Turbulenzen)

 

Farbdopplersono-graphie (CPA)

Sofortige Übersicht über die allgemeine Hämodynamik des kardiovaskulären Systems, auch in kleinsten Gefäßen (z.B. Hirnbasisarterien ab ca. 12. SSW), deskriptive Information über die Blutflüsse, somit als Orientierungshilfe, keine Quantifizierung)

3-D-Sonographie

 

Räumliche Darstellung von Strukturen/Oberflächen, Voluminaberechnungen, (z.B. Beurteilung der Größe und Lokalisation eines Tumors zur Operationsplanung; z.B. Seitenlokalisation und Ausdehnung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten), noch nicht in die Routinediagnostik integriert


Ultraschallscreening in der Pränataldiagnostik

Die Mutterschaftsrichtlinien legen Zeitintervalle für das Ultraschallscreening fest. Abhängig vom Untersuchungszeitpunkt werden unterschiedliche Schwerpunkte bei den biometrischen Messungen gelegt.


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1. Trimenon

Zu diesem Zeitpunkt steht die Sicherung der Schwangerschaft, Nachweis oder Ausschluss von Mehrlingen und die exakte Beurteilung des Gestationsalters im Mittelpunkt. Der wichtigste Parameter für den Nachweis einer zeitgerecht entwickelten Schwangerschaft stellt die Bestimmung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) dar. Zu diesem frühen Zeitpunkt sind Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen eines Embryos meist nur unter Berücksichtigung eines sehr genau bestimmten Gestationsalters von der altersentsprechenden embryonalen Entwicklung abgrenzbar. So kann es beispielsweise zu Fehlinterpretationen bei einem physiologisch vorkommenden Hydrocephalus zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche kommen. Ein solcher Befund ist erst ab der 14. Schwangerschaftswoche als pathologisch einstufbar.

2. Trimenon

Im mittleren Schwangerschaftstrimenon findet das zweite (19.-22. SSW) und im dritten Trimenon das letzte (29.-32. SSW) obligatorische Ultraschallscreening statt. Dabei steht die Suche nach Entwicklungsstörungen, morphologischen Fehlbildungen und hämodynamisch auffälligen Befunden im Mittelpunkt. Dazu gehören Kephalometrie, Thorakoabdominometrie und die Beurteilung der Extremitäten. Indizes zu fetalen Körperproportionen können Hinweise für Fehlbildungen und chromosomale Aberationen sein. Die fetale Biometrie ist zur Bewertung des möglichen Vorliegens einer Retardierung nötig und beeinflusst dementsprechend die Interpretation der Dopplerkurven. Bei Anwendung der Doppler-Methode lassen sich mit Hilfe der Spektraldopplertechnik erweiterte Befunde im Bereich des kardiovaskulären Systems erheben, die für das therapeutische Management von Bedeutung sein können.


Abhängigkeit der Befunde von der Schwangerschaftswoche

Für die Beurteilung der pränatal-sonographischen organspezifischen Befunde ist das Alter des Fetus von entscheidender Bedeutung. Mit Bezug zur Schwangerschaftswoche geht es um eine genaue Abklärung der Probleme beim Vergleich und die Darstellung der Ursachen. Durch eine Kategorisierung, welcher pränatale Befund in welcher Schwangerschaftswoche diagnostizierbar ist, können entsprechend dem Schwangerschaftsalter und den Untersuchungsmethoden die Möglichkeiten und Grenzen der fetalen Diagnostik aufgezeigt werden. Die Befunde können durch den Pathologen entsprechend den Möglichkeiten der pathologischen Diagnostik abhängig von der Schwangerschaftswoche bewertet werden.

Der Zusammenhang zwischen Schwangerschaftswoche und möglichen Befunden abhängig von den entsprechenden technischen Methoden ist aus Tabelle 2 ersichtlich.






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Tabelle 2: Befunde in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche

Organ/ Zeit

bis 10. SSW

ab 10. SSW

ab 14.SSW

ab 20. SSW

ab 30. SSW

ZNS

 

Beurteilung Hirnanlage und Kleinhirn begrenzt
Methode: Biometrie (Ceb), Gefäße mit Doppler, pw

 

Beurteilung: Kleinhirn
Ventrikel
Wirbelbögen, Spinalkanal
Methode: 2- D, Biometrie, Gefäße mit Doppler, pw

 

Herz

Beurteilung Vitalität
Methode: 2-D, Doppler

Beurteilung Kontraktilität
Methode: 4- Kammer- Blick mit 2- D, Doppler, nur grobe Beurteilung möglich

 

Beurteilung Klappen, Septen, Myokard, Kontraktilität, Aorta
Methode: 4- Kammer- Blick mit 2- D, Doppler, pw

 

Lunge

 

 

 

Beurteilung: Parenchym, Größe, Lage, Umfang, freie Flüssigkeiten, Methode: 2- D

 

Abdomen

 

Beurteilung Magen (begrenzt), Bauchwanddefekte, bis 12. SSW DD phys.Nabelbruch
Methode: 2- D

 

 

Beurteilung: Darmschlingen: Lage, Kontraktilität, Durchgängigkeit (begrenzt), Methode: 2- D

Niere

 

Blase (zur Beurteilung der Nabelschnurgefäße)
Methode: 2- D

 

Beurteilung Lage, Funktion, Blutzufuhr, Parenchym
Methode: 2- D Betrachtung Anhydramnion, Gefäßdoppler

 

Skelett

SSL als Altersbestimmung
Methode: Biometrie
Ossifikationsbeginn:
Schädel: 8. SSW

Beurteilung Extremitäten (Anzahl, Wachstum) Schädel, Ober-, Unterkiefer
Methode: 2- D, Zählen Biometrie: BPD, FOD

 

 

Beurteilung: Extremitäten (speziell Füße)
Wachstum, IUGR
Methode: 2- D, Biometrie

Sonstiges

Beurteilung: Plazenta
Mehrlange, Amnionhöhle, Dottersack, Chorionhöhle, Methode: 2- D

Beurteilung Lage, Anzahl Nabelschnurgefäße: Methode anhand Blase mit Doppler, Beurteilung Hals
Methode: 2- D, Umfang

Beurteilung: Gesicht, Augen, Oberlippe
Methode: 2- D

Beurteilung: Hals: Struma,
Teratom, Plazenta (Funktion)
Methode: 2- D, Umfang, Doppler

 


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Bei einer Gefährdung der Schwangerschaft ist eine intensivierte Sonographie erforderlich ( SOHN 1998 , BOLLMANN 1990 , KIRSCHBAUM 2001 ):

Invasive pränatale Diagnostik und Therapie

Im Rahmen des Ultraschallscreenings werden zur Sicherung der erhobenen sonographischen Befunde verschiedene invasive diagnostische Untersuchungen durchgeführt.

Tabelle 3: Invasive Methoden ( KIRSCHBAUM 2001 )

Methoden

Zeitpunkt

Indikation

Amniozentese

12.-15. SSW

Chromosomenaberationen, Karyotypisierung, Infektionen, Bestimmung von Alphafetoprotein (AFP) (bei Neuralrohrdefekt erhöht)und Blutgruppe (Rhesusinkompatibilität), Insulin (Makrosomie)

Chorionzottenbiopsie

9.-12. SSW

Stoffwechsel-Störungen, endokrine Störungen, Karyotypisierung

Triple-Diagnostik

14.-18. SSW

Bestimmung von Alphafetoprotein (AFP) (bei Neuralrohrdefekten und Bauchwanddefekten erhöht), humanes Choriongonadotropin (hCG), freies Östriol bei V.a. Trisomie 21

Nabelschnurblutentnahme
Chordozentese

Drittes Trimenon

Blutgruppeninkompatibilität, fetaler Medikamentenspiegel, Karyotypisierung, Infektionen, Anämie, Thrombozytopenie

Plazentazentese

ab 14. SSW, II. und III. T.

Chromosomendefekte, Karyotypisierung

Fetale Gewebebiopsie

Drittes Trimenon

organabhängige Erkrankungen


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1.2 Autopsie von Feten

1.2.1 Klinische Ziele

Die Fetalpathologie ist ein Spezialgebiet in der Pathologie. Sie beschäftigt sich mit der Sektion von Feten, die nach spontanen oder induzierten Aborten zu untersuchen sind. Die Bedeutung der Autopsie von Feten liegt in der Prüfung, Bestätigung, Nichtbestätigung bzw. Ergänzung der pränatalen Befunde und spielt damit eine große Rolle für die Qualitätssicherung.

Noch vor einem Jahrzehnt wurden in den perinatalen Zentren überwiegend Feten aus späten Schwangerschaftswochen, Totgeborene sowie verstorbene Neugeborene mit angeborenen Anomalien obduziert. Dabei war es üblich, den Fetus nach einer Vorgehensweise zu sezieren, wie sie der Obduktion eines Erwachsenen entspricht, d.h. der Pathologe führte eine "Standardobduktion" durch, ohne Kenntnis über die genauen pränatalen Befunde zu haben.

In den letzten Jahren hat die technologische Entwicklung, die klinische Erfahrung in der Diagnostik bei fetalen Fehlbildungen und Erkrankungen und der Einsatz der Humangenetik auf zytogenetischem und molekularbiologischem Gebiet zugenommen. Inzwischen ist eine detaillierte Diagnostik angeborener Anomalien zu einem früheren Zeitpunkt der Schwangerschaft möglich. Somit erfolgt die Entscheidung über eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft auf der Grundlage der pränatalen Ultraschallbefunde weitaus früher. Die zunehmende Anzahl von Feten aus früheren Schwangerschaftswochen führt dazu, dass der Pathologe sehr detaillierte Befunde abklären muss. Daher genügt die bisherige Arbeitsweise den heutigen Anforderungen nicht mehr ( TENNSTEDT 2000 ).

1.2.2 Untersuchungsmethoden

Durchführung einer Autopsie und deren Protokollierung

In den Instituten für Pathologie deutscher Universitäten gibt es nur wenige kinderpathologische Abteilungen bzw. Funktionsbereiche. Die in diesen Abteilungen etablierten institutseigenen Standards basieren zum Teil auf jahrzehntelanger Erfahrung und sukzessiver Verbesserung, so dass sie den lokalen Erfordernissen weitestgehend angepasst sind. Als international anerkannter Standard gilt die Richtlinie der amerikanischen "Society for Pediatrics Pathology" (SPP) zur Autopsie von Feten. Allerdings sind dort keine Richtlinien für ein spezifisches Vorgehen bei Autopsien mit bestimmten Vordiagnosen enthalten. Für die Untersuchung der Plazenta jedoch liegt eine aktuelle Darstellung für ein standardisiertes Vorgehen vor ( VOGEL 1996 ).


Vorschlag eines Untersuchungsganges

Nach Durchführung des Aborts werden die Feten möglichst innerhalb kurzer Zeit obduziert. Für eine Autopsie von Feten wird zur Entscheidungshilfe folgendes schrittweises Vorgehen vorgeschlagen ( TENNSTEDT 2000 ):

  1. Vor Beginn der Autopsie: Sichtung und Bewertung der interdisziplinären Befunde, d.h. pränatal-sonographisch erhobene Text- und Bildbefunde, postmortales Radiogramm sowie Ergebnisse der Humangenetik

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  2. Untersuchung der Plazenta: von Vogel et al. vorgeschlagener Standard, gezieltes Vorgehen bei Zwillings- bzw. Mehrlingsschwangerschaft ( VOGEL 1996 )
  3. Autopsie des Fetus: als Standardautopsie nach internationalen Richtlinien (SPP 1994) bei Feten ohne pränatal erkennbare Erkrankung und als gezielte Autopsie bei Fehlbildungen, Infektionen, Stoffwechselerkrankungen oder Tumoren


Bei einer gezielten Autopsie ist es erforderlich, alle pathologischen Befunde in Form von Bildern (Digitalbild, Foto oder Dia) zu dokumentieren. Im Abbildung 17 im Anhang wird ein Untersuchungskatalog für die fetale Autopsie vorgestellt, der sich sowohl in perinatalen Zentren als auch in kleineren Instituten umsetzen lässt. ( TENNSTEDT 2000 )

1.3 Unterschiede von Pränataldiagnostik und Autopsie von Feten

Trotz der Verbesserung der technischen Möglichkeiten in der pränatalen Diagnostik in den letzten Jahren haben die Untersuchungsmethoden Grenzen. Diese Grenzen und die Grenzen der Vergleichbarkeit der Methoden werden untersucht und zusätzlich die Ursachen der Grenzen kritisch betrachtet.

Zur Untersuchung der Übereinstimmung von pränatalen und autoptischen Diagnosen in der Perinatalmedizin existieren aktuelle und vergleichbare Studien. In allen Studien treten falsch-positive und falsch-negative Befunde auf (siehe Tabelle 4).


Ergebnisse anderer Studien

Die Häufigkeit von identischen Befunden reicht in den zitierten Studien von 16 % ( MANCHESTER 1988 ) bis zu 94 % ( TENNSTEDT 1998a ). Der mittlere Wert der Übereinstimmung liegt bei 66 %. Diese große Schwankung wie auch der Mittelwert erfordern eine kritische Betrachtung der verwendeten Untersuchungsmethoden.

Es lässt sich kein zeitlicher Trend zu höheren Erkennungsraten ausmachen. Es zeigen sich für das Jahr 1991 Werte von 55 bis 74 % und das Jahr 2001 Werte von 56 bis 80 %. Dazwischen gibt es für 1994 und 1998 schon Werte von 90 und 94 %, dagegen auch Werte von 36 und 53 % für 1994 und 1998.

Über 90 % liegen nur zwei Studien, von Julian-Reynier et al. und Tennstedt et al. ( JULIAN-REYNIER 1994 , TENNSTEDT 1998a ). Unter 50 % Übereinstimmung und damit unter der Hälfte liegen drei Studien ( MANCHESTER1988 1988 , RUTLEDGE 1986 , SKARI 1998 ). Laut diesen Studien erhielten demnach weniger als die Hälfte der Patienten eine korrekte Diagnose. Diese gravierende Rate an Fehldiagnosen erzwingt für alle Zentren, die Pränatalmedizin betreiben, eine regelmäßige und kritische Untersuchung ihrer eigenen Ergebnisse.


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Tabelle 4: Zusammenstellung der die Pränataldiagnostik und Fetalpathologie vergleichenden Studien

Studie

Fallzahl

Identische pränatal-sonographische und anatomische Befunde in %

falsch-positive Befunde in %

falsch-negative Befunde in %

RUTLEDGE 1986

151

35

6

60

MANCHESTER1988 1988

282

16

1,5

2

ALLEN 1991

 

69

 

 

CHITTY 1991

8785

74

0,01

 

GRANT 1993

196

51

 

10

WESTON 1993

153

84

6,5

16

CHESCHEIR 1993

119

61

6,7

34

GONCALVES 1994

 

53

 

 

JULIAN-REYNIER 1994

158

90

6,3

56

SALLER 1995

94

55,3

 

 

DILLON 1997

438

58

 

 

KIRK 1997

111

66

11

34

VOGEL 1997

334

57

10

33

ISAKSEN 1998

140

89

3

8

SKARI 1998

36

36

 

64

TENNSTEDT 1998a

293

94

6

14

TENNSTEDT 1998b

183

78

2

20

JAHN 1999

2499

62

6

9

ISAKSEN 1999

101

73

2

25

STEFOS 1999

7236

80

 

 

SUN 1999

97

57

26

15

CAROLL 2000

62

77

 

 

ISAKSEN 2000

112

87

8

1,8

TIETZ 2001

347

62,5

4,3

29,1

ISAKSEN 2001

98

80

5

6

FABER 2001

64

56

11

28

Insgesamt

 

66

 

 


Ursachen für Fehldiagnosen in anderen Studien

Nicht alle Studien geben für die Grenzen ihrer Methoden und die aufgetretenen Fehldiagnosen Ursachen an. Die in den genannten Studien benannten Ursachen in Tabelle 5 werden nur fallbezogen ausgewertet und nicht katalogisiert. Es werden weder Vergleiche von Fehlerkategorien untereinander vorgenommen, noch werden sie auf Häufigkeiten bei pathologischen Befunden hin ausgewertet.


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Tabelle 5: Studienauswertung bezogen auf die Angabe von Fehlerursachen für falsch-positive, falsch-negative und inkomplette pränatal-sonographische und autoptische Befunde

Studie

Genannte Fehlerursachen

RUTLEDGE 1986

unvollständige Untersuchungen, Kleinheit des Fetus, ungünstiger Untersuchungszeitpunkt, Oligohydramnion, fetale Position, spez. Malformation und Unerfahrenheit des Untersuchers mit der spezifischen Malformation

MANCHESTER1988 1988

Intrauterine fetal death (IUFD), Polyhydramnion, Adipositas, fetale Lage

ALLEN 1991

Vierkammerblick (VKB) nicht adäquat zur Diagnose von kardialen Malformationen bei Zwillingen

CHITTY 1991

Adipositas, fetale Lage, Mehrlingsschwangerschaft

GRANT 1993

11 % nicht bestätigt durch fehlende Autopsie oder fehlende Patientendaten, Qualität der Technik und der Erfahrung, frühe SSW

WESTON 1993

multiple Fehlbildungen, Oligohydramnie, Ultraschalluntersuchung durch Radiologen und Kinderpathologen, keine Kontrolle durch Kollegen, Beendigung der Untersuchung bei Diagnosestellung (inkomplette Befunde), mangelnde Technik und Erfahrung der Untersucher

CHESCHEIR 1994

geringe Erfahrung der Untersucher (Untersuchung von Assistenten), Autopsie in verschiedenen Instituten oder Praxen, schlechte mütterliche Voraussetzungen (Oligohydramnie), schwerwiegende Veränderungen der fetalen Anatomie, fetaler Tod, schwierige Erkennbarkeit in früher Schwangerschaftswoche, unvollständige Untersuchung (inkomplette Befunde), postmortale Veränderungen (Artefakte), Abbruchmethoden, Kleinheit der zu untersuchenden Organe und Fehlbildungen

GONCALVES 1994

Bei speziellen Diagnosen: CHD, Mikrocephalus, muskuloskeletale Defekte

JULIAN-REYNIER 1994

Assistenten, Mazeration, keine Bewertung von Einflussfaktoren

SALLER 1995

Keine Aussage

DILLON 1997

technische Verbesserung und Datenprüfung

KIRK 1997

Kleinheit des Objekts

VOGEL 1997

Oligohydramnie

ISAKSEN 1998

Keine Aussage

SKARI 1998

Keine Aussage

TENNSTEDT 1998a

Verbesserte technische Bedingungen

TENNSTEDT 1998b

Adipositas, fetale Lage, Oligo- und Polyhydramnion, frühe SSW

ISAKSEN 1999

Verbesserung zu späterem Zeitintervall wegen besserer Technik und gestiegener Erfahrung, bessere Kommunikation

JAHN 1999

Keine erfahrenen Untersucher, viele Untersucher, da dezentral organisiert, geringer Ausbildungsstand

STEFOS 1999

Differente Ergebnisse pro Organgebiet, nur 45 % bei CHD wegen geringer Erfahrung

SUN 1999

Keine Aussage

CARROLL 2000

Keine Aussage

ISAKSEN 2000

Keine Aussage

TIETZ 2001

Verwendung unterschiedlicher Autopsieprotokolle, da kein allgemein gültiger Standard von Autopsieprotokollen existiert

ISAKSEN 2001

Keine Aussage

FABER 2001

Vergleich 1989-93 und 94-97: Problem Oligohydramnie, aber Verbesserung der Ultraschalltechnik und des organisatorisch- technischen Niveaus


Von den 26 erwähnten Studien werden in sieben keinerlei Ursachen für Fehldiagnosen angegeben.


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Andere Studien nennen Ursachen, ohne sie in einen Zusammenhang zu einzelnen Fehldiagnosen zu bringen.

Fehlerursachen
Am häufigsten wird Unerfahrenheit des Untersuchers als Fehlerursache erwähnt, sowie Oligohydramnie, mangelhafte Technik und maternale Adipositas. Weiterhin sind Kleinheit des Objektes (speziell beim fetalen Herzen), frühe Schwangerschaftswoche und ungünstige fetale Lage genannte Ursachen.


Erfahrung
Die Häufigkeit der wichtigsten kindlichen Fehlbildungen beträgt ca. 1:1000 bis 1: 10000 ( ZADOR 1988 ) und die biologische Rate von Fehlbildungen, die eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch darstellen, liegt bei 2,2 % ( STEFOS 1999 ). Die daraus resultierende Seltenheit der einzelnen Fehlbildungen bedingt eine besondere Qualifikation des Untersuchers. Die mangelnde Erfahrung der Untersucher kann daher Fehldiagnosen verursachen. Meinel et al. stellt fest, dass sehr erfahrene Diagnostiker in Deutschland 90 % aller morphologischen Fehlbildungen erkennen, während bei Basisuntersuchungen niedergelassener Frauenärzte nur 20-40 % erfasst werden ( MEINEL 1995 ). Bernaschek zeigt für Österreich eine deutliche Abhängigkeit zwischen Ausbildungsstand und Sensitivität der sonographischen Fehlbildungsdiagnostik: In Frauenarztpraxen wurde eine Sensitivität von 22 %, in Krankenhäusern von 40 % und in Zentren für pränatale Diagnostik von 90 % erreicht ( BERNASCHEK 1996 ). Werte für die Sensitivität unabhängig vom Ausbildungsstand geben Jahn ( JAHN 1999 ) mit 41 %, Behrens ( BEHRENS 1997 ) mit 36 %, Queißer-Luft ( QUEIßER-LUFT 1993 ) mit 28 % und Hackelöer ( HACKELÖER 1990 ) mit 20 % an. Aber auch die Ausbildung der einzelnen Untersucher innerhalb eines Krankenhauses ist unterschiedlich. Die Abhängigkeit der Fehlerhäufigkeiten von der Erfahrung der Untersucher soll analysiert werden, um Konsequenzen für die Ausbildung ziehen zu können.


Adipositas
Der Einfluss von maternaler Adipositas wird bei Queißer-Luft untersucht ( QUEISSER-LUFT 1998 ). Es wird eine erhöhte Fehlbildungsrate von 11,1 % festgestellt, die um 4 % höher liegt als im Gesamtkollektiv. Das Risiko für Malformationen ist signifikant erhöht (OR 1,3; KI 1.0 bis 1,7). Besonders schwer erkennbare Organgebiete sind Urogenitalsystem und Augen. Schwierigkeiten ergeben sich bei diesen Organen allein schon durch ihre Kleinheit, durch die erhöhte Fehlbildungsrate und die maternale Adipositas werden sie noch verstärkt. Bis jetzt hat noch keine Überprüfung des direkten Einflusses von Adipositas auf die Genauigkeit der pränatalen Diagnose stattgefunden.


Frühe Schwangerschaftswochen

Chitty et al. untersucht verschiedene Abnormalitäten auf ihre Erkennbarkeit in frühen Schwangerschaftswochen ( CHITTY 1997 ). Dazu gehören Nackenverdichtung, fetale Herz


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frequenz, Scheitel-Steiß-Länge und anatomische Fehlbildungen. Bei der Nackenverdichtung werden mehrere Studien ( BRAMBATI 1995 , COMAS 1995 , KORNMAN 1996 , NICOLAIDES 1994 , PANDYA 1995 , SNIJDERS 1996 , SZABÓ 1995 ) verglichen, die eine durchschnittliche Sensitivität bei der Entdeckung der Nackenverdichtung bei Trisomie 21 von 77 % aufweisen. Dabei schwankt die Sensitivität von 0 bis 88 % mit einer Rate von falsch-positiven Ergebnissen von 2,7 bis 9,9 %. Auf die Ursachen dieser starken Schwankungen wird nicht eingegangen. Chitty diskutiert, ein frühes Ultraschall-Screening in der 9.-12. Schwangerschaftswoche nur in Abwägung mit ökonomischen Interessen einzuführen. Gerade Herzfehler lassen sich bei nicht routinemäßigem Screening nur schlecht diagnostizieren ( CHAMBERS 1995 , SHIRLEY 1991 ). Der Einfluss der Einschränkung der Sichtbarkeit durch frühe Schwangerschaftswochen und damit als mögliche Ursache für Fehldiagnosen ist bisher nicht untersucht.


Kongenitale Herzfehler

Betrachtet man speziell die kongenitalen Herzfehler, so bleibt deren intrauterine Erkennung relativ selten ( BOLLMANN 1990 ). Bei der Beurteilung des Herzens stellt der Vierkammerblick die einfachste, aber wichtigste Einstellung des fetalen Herzens dar und weist nach Copel et al. eine Treffsicherheit von 90 % in der Aufdeckung von pathologischen Befunden auf ( COPEL 1987 ). Trotz der hohen Treffsicherheit führt speziell im Fall der Untersuchung des fetalen Herzens dessen Beweglichkeit jedoch immer noch zu hohen Anteilen an Fehldiagnosen. Nach Hoffmann und Christiansen ( HOFFMANN 1978 ) stehen die Herzvitien an der Spitze der kongenitalen Malformationen mit 0,6 - 0,9 % der Lebend- und bis zu 10 % der Totgeborenen. Bartel et al. ( BARTEL 1981 ) beobachtete, dass 30 % der mit einem Vitium cordis geborenen Kinder in den ersten Lebendwochen versterben und somit die Säuglingssterblichkeit mit einem Anteil von 14 % belasten. Es liegt auf der Hand, dass die rechtzeitige pränatale Entdeckung von Herzfehlern mit den daraus folgenden antenatalen Maßnahmen bzw. der optimierten postnatalen Versorgung die perinatale Morbidität und Mortalität entscheidend beeinflussen kann. In welchem Maß Fehlbildungen des fetalen Herzens die Diagnosegenauigkeit beeinflussen, soll hier untersucht werden.


Oligohydramnie
Oligohydramnie als Ursache für die Einschränkung der Sichtbarkeit wird bei allen verglichenen Studien insgesamt an zweiter Stelle genannt. Schwierigkeiten ergeben sich auch bei der Bestimmung der Fruchtwassermenge, die sich entweder subjektiv abschätzen oder mit dem Amnionflüssigkeitsindex (AFI) ausmessen lässt. Die Studie von Magann kommt lediglich zu dem Schluss, dass es bei Benutzung der Dopplersonographie zu einer Überdiagnostizierung von Oligohydramnie führt ( MAGANN 2001 ). Zusätzlich lässt sich nach der Studie von Banks bei einer borderline-Oligohydramnie ein erhöhtes Risiko für intrauterine Wachstumsretardierung und allgemein verschlechterte perinatale Zustände feststellen ( BANKS 2000 ). Es wird ein zweiwöchiges Untersuchungsraster empfohlen. Oligohydramnie als Einflussfaktor erschwert die Diagnostik, besonders wenn zusätzlich intrauterine Wachstumsretardierung als Einflussfaktor hinzukommt. In der Literatur finden sich keine Studien, die den Einfluss der Oligohydramnie auf


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die Erkennbarkeit untersuchen, obwohl viele Fälle davon betroffen sind.

Dynamische Befunde

Bei der Diagnostik des Herzens können mit der Farbdopplersonographie Veränderungen der Herzaktivität und der Hämodynamik in Gefäßen, Arrhythmien, Scheidewanddefekte, Klappenanomalien, Gefäßstenosen etc. diagnostiziert werden. Diese Funktionsprüfungen sind für eine korrekte Diagnose mit Aussage für die Prognose der Schwangerschaft oft entscheidend. Dynamische Befunde der Herzaktivität und Hämodynamik sind in der pathologischen Untersuchung nicht vergleichbar, deshalb kann eine autoptische Überprüfung dieser Befunde nicht stattfinden. Es muss eine Bewußtmachung der betroffenen Diagnosen erfolgen, um auf die Häufigkeit dieses Problems hinzuweisen.


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Wed Sep 24 9:44:52 2003