| Bergann, Anna : Möglichkeiten und Grenzen des Vergleichs von pränatalen sonographischen und autoptischen Untersuchungsergebnissen in der fetalen Diagnostik |
In der Charité Berlin werden folgende Ultraschall- Geräte benutzt:
Verwendet werden Sektor- und Konvex-Schallköpfe mit einer Frequenz von 3,75 MHz bzw. 5 MHz. Doppler-Untersuchungen werden mit 3,75- bzw. 5 MHz-Sonden durchgeführt. Zur Transvaginal-Sonographie dient ein 5 MHz-Schallkopf.
In der Charité werden die erhobenen Befunde aus der pränatalen Diagnostik und der Fetalpathologie in einer interdisziplinären Datenbank archiviert. In Abbildung 3 wird in einer schematischen Darstellung der Weg der Befunderstellung und der interdisziplinären perinatalen Arbeit an der Charité Berlin erläutert.
Diese Charité-interne Datenbank, die CHILD-Datenbank (Charité Interdisciplinary-linked Database), kann von sämtlichen Rechnern aus benutzt werden. Im Laufe einer Ultraschalluntersuchung werden die erstellten Ultraschallbilder und alle verfügbaren Daten eines Falles direkt in ein digitales Bildspeicherprogramm, PIA (Professional Image Archiving) übertragen.
Dieses Datenverarbeitungsprogramm ist unterteilt in die Arbeitsbereiche Patientendaten, Untersuchung und Archiv. Vor der pränatalsonographischen Untersuchung werden sämtliche Patientendaten erfaßt, inklusive der allgemeinen gynäkologischen Anamnese und der Anamnese von vorangegangenen Schwangerschaften. Während der Untersuchung speichert das Programm alle Daten, Ultraschallbilder mit Meßdaten und Beschriftungen von dargestellten Befunden, Flußkurven von untersuchten Gefäßen, Videoaufzeichnungen von dynamischen Befunden sowie biometrische Parameter, die nach den Perzentilenkurven die gemessenen Befunde in Relation zur Schwangerschaftswoche stellen. Alle Organgebiete beinhalten vorgegebene Standarddiagnosen für einzelne Befunde. Sie sind mit dem Vermerk "nicht untersucht" versehen, solange im entsprechenden Diagnosefeld nichts eingegeben wurde. Das macht für den Ultraschalluntersucher deutlich, welche Organgebiete er noch zu untersuchen hat, um kein Organgebiet zu übersehen. Andernfalls wird im Arztbrief dieses Organgebiet als "nicht untersucht" ausgewiesen. Die dokumentierten Befunde stellen sowohl für den betreuenden niedergelassenen Kollegen als auch den Pathologen eine übersichtliche Zusammenfassung der erhobenen Befunde dar. Im Archiv können zur Recherche alle erhobenen Befunde und Bilder inklusive der ebenfalls eingegebenen pathologischen Autopsiebefunde und Bilder eingesehen werden.
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Abbildung 3: Befunderstellung in der Fetalautopsie: Schema des Informationsfluss
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Biometrische ParameterIn Rahmen des pränatalen Sreenings werden biometrische Parameter beim Fetus vermessen. Sie werden entsprechend der Perzentilenkurven in zeitlichen Zusammenhang zur Schwangerschaftswoche gesetzt. Damit wird frühzeitiges Erkennen von Wachstumsstörungen ermöglicht.
Abbildung 4: Biometrische Parameter mit technischer Auswertung
Tabelle 6: Biometrische Parameter ( KIRSCHBAUM 2001 )
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Parameter |
Bedeutung |
Zeitraum |
|
SSL |
Scheitel-Steiß-Länge |
bis 12. SSW |
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FOD |
Fronto-okzipitaler Durchmesser |
ab 12. SSW |
|
CEB |
Cerebellum-Durchmesser |
ab 12. SSW |
|
BPD |
Biparietaler Durchmesser |
gesamte Zeit |
|
FL |
Femurlänge |
ab 12. SSW |
|
HL |
Humeruslänge |
ab 12. SSW |
|
ATD |
Abdomenquerdurchmesser |
ab 12. SSW |
|
TQD |
Thoraxquerdurchmesser |
ab 12. SSW |
|
KU |
Kopfumfang |
ab 12. SSW |
|
AU |
Abdomenumfang |
ab 12. SSW |
|
FS |
Fruchtsackdurchmesser |
bis 12. SSW |
|
APD |
Anterioposteriore Durchmesser |
ab 12. SSW |
Im Institut für Pathologie der Universitätsklinik der Charité werden die Feten entsprechend den Vorgaben für eine zielgerichtete Fetalautopsie obduziert. Dabei sind durch die Kleinheit des zu untersuchenden Objekts spezielle Arbeitsabläufe und Techniken erforderlich, die an die Diagnostik des Feten angepaßt sind und sich somit grundlegend von der Erwachsenenpathologie unterscheiden.
In die CHILD-Datenbank der Charité fließen auch alle erhobenen Befunde aus der Fetalpathologie ein. Diese Zugriffsmöglichkeiten bieten für den Pränataldiagnostiker nach der Obduktion schnelle und jederzeit wiederholbare Vergleiche mit den pränatalen und den genetischen und radiologischen Befunden. Am Institut für Pathologie wurde ein Arbeitsplatz für die Autopsie von Feten und Kindern eingerichtet, der einen 3D-Scanner (Wolf- Vision VZ 15), ein Stereomikroskop (Typ SzH, Olympus Opt. Corp.) mit Farb-TV-Kamera (Sony 3 CCD DX 93 0P), ein Lichtmikroskop
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(Jenaval, Carl Zeiss Jena GmbH), eine Feinwaage (Sartorius AG Göttingen, ISO 9001) sowie einem PC mit Bildverarbeitung-Board, Monitor (NEC Multisync 5FGe), Farbdrucker und Netzanschluß (Ethernet) umfaßt. Die digitale Dokumentation der pathologischen Daten geschieht durch den direkten Anschluß der verwendeten Geräte an die Datenbank. (siehe Abbildung 5). Die Diagnosen der Pränataldiagnostiker und die endgültigen Diagnosen der Pathologen werden in der Bilddatendank PIA dokumentiert und können mit dem pränatalen Befund verglichen werden.Im Institut für Pathologie der Charité wird ein modifizertes Autopsieprotokoll verwendet. Es ist in der Bilddatenbank PIA auch für den Pränataldiagnostiker komplett einsehbar. Die postnatal erfolgte fetale Chromosomenanalyse wird ebenso wie das postmortale Radiogramm archiviert.
Abbildung 5:Interdisziplinäre Befunderstellung in der Fetalautopsie:Technik
Vor Beginn der Fetalautopsie informiert sich der Obduzent am PC über alle pränatal erhobenen Befunde und Ultraschallbilder, die er am Monitor aufrufen kann. Dabei ist es erforderlich, den Umfang der vorliegenden Fehlbildungen und pränatal erfassten relevanten Schnittebenen der einzelnen Organfehlbildungen zu kennen. Besonders schwierig ist dies bei der Diagnostik angeborener Herz- und Gefäßmißbildungen, da die makroskopischen Schnitte mit den Schnittebenen der Sonographie korrelieren sollen.
Die Sektion des Fetus beginnt mit einer ausführlichen makroskopischen Untersuchung. Dazu gehören Makroaufnahmen des gesamten Fetus, des Kopfes, bestimmten Körperabschnitten und des Organsitus nach dessen Eröffnung. Für kleinere morphologische Befunde verwendet man das
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Stereomikroskop. Damit können Aufnahmen von Organen und Organschnitten gemacht werden.
Histologische Schnitte werden mit einem Lichtmikroskop aufgenommen. Organgewichte werden mit einer Feinwaage gemessen und in der Datenbank gespeichert. Durch die verbesserten technischen Hilfsmittel lassen sich Fehlbildungen auch aus frühen Schwangerschaftswochen diagnostizieren. Nach Abschluss der Obduktion liegt ein vollständig digitalisiertes Protokoll der Fetalsektion vor.
Abbildung 6: Aufnahme eines Situs inversus, 21. SSW
Kooperation von Pränataldiagnostik und Pathologie
Nach erfolgtem Abort wird der Fetus mit allen erforderlichen Unterlagen über die erhobenen sonographischen Befunde dem pathologischen Institut übergeben. Auf dem Anforderungsbogen ist die Fragestellung für die speziellen pathologischen Untersuchungen dokumentiert. Die Kenntnis dieser Untersuchungen ist entscheidend für eine präzise Abstimmung und Diagnoseverifizierung.
In einem interdisziplinären Konsilium aus Geburtshelfern, Neonatologen, Kinderchirurgen, Genetikern und Pathologen werden die Autopsiebefunde bildlich dargestellt und diskutiert. Das führt zu einer Qualitätskontrolle der pränatalen Diagnostik und bietet die Möglichkeit, unter Einbeziehung der zytogenetischen und klinisch genetischen Befunde eine Aussage über die Prognose für weitere Schwangerschaften und Wiederholungsrisiken für die bereits aufgetretenen Fehlbildungen zu treffen.
In den Abschnitten 3.1.1 und 3.1.2 wurden die Methoden von Pränataldiagnostik und Pathologie dargelegt. Abbildung 3 verdeutlichte den Zusammenhang der interdisziplinären Befunderstellung. Dabei gibt es Differenzen zwischen feststehenden Definitionen in der Pränataldiagnostik und der Pathologie. Diese Differenzen müssen interdisziplinär klar verständlich sein, um eine optimale Kommunikation zu ermöglichen.
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Tabelle 7: Spektrum der Untersuchungsmethoden
|
|
Ultraschall |
Pathologie |
Weitere Disziplinen |
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1. Untersuchungsmethoden:Standard |
B-Bildsonographie |
Makroskopie |
Radiologie |
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Biometrien |
Meßwerte |
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Mikroskopie |
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Gewichtsbestimmung |
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Spezialuntersuchungen |
Dopplersonographie |
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Stereomikroskopie |
|
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Mikrobiologie, Virologie |
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High end-Unters. |
Pw- und cw-Doppler |
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|
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Immunhistologische Methoden |
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Zytogenetik |
Es existieren nur wenige Methoden, die zwischen Pränataldiagnostik und Fetalpathologie vergleichbar sind.
Es gibt verschiedene biometrische Parameter, die von der Pathologie nicht nachvollziehbar sind, wie SSL, BIP, FOD AQD, CD etc. (Abschnitt 3.1.1, Tabelle 6). Dies gilt auch für Autopsiebefunde wie Körpergewichte, Organgewichte und histologische Befunde. Diese Werte können zwar für einen Vergleich nach standardisierten Perzentilen genutzt werden, sind jedoch im Vergleich von Sonographie und Pathologie nicht verwendbar.
Auch dopplersonographische und cw-und pw-dopplersonographische Befunde haben keine Überprüfungsmöglichkeit durch die Fetalpathologie. Diese funktionellen, vorübergehenden und dynamischen Parameter lassen sich in der autoptischen Untersuchung nicht nachvollziehen (Abschnitt 3.3.5, Tabelle 18).
Auch die High-End-Geräte in der Charité Berlin besitzen Sichtbarkeitsgrenzen, die durch Ultraschallartefakte verursacht werden können. (Abschnitt 3.3.2: Tabelle 16: Fehlerursachenkatalog Bereich Technik)
Ultraschallartefakte
Gegenüber anderen bildgebenden diagnostischen Verfahren wie CT oder MRT ist die Ultraschallbildgebung weitaus mehr mit Artefakten behaftet. U.a. sind unzureichende Geräteeinstellungen oftmals Ursachen für Artefakte.
Weitere Gründe für Artefakte:
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Die Genauigkeit der Diagnose ist vom Organgebiet abhängig. Die Erkennbarkeit einzelner interessanter Organe und deren Umfeld ist begrenzt. Davon sind besonders betroffen: die Milz, das Pankreas, der Thymus und der Gastrointestinaltrakt (bis zum dritten Trimenon).
In den Tabellen A bis G werden für verschiedene Organgebiete die diagnostischen Beurteilungs- und Ausschlussmöglichkeiten mit der Sonographie genannt und auch die Veränderungen in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche mit berücksichtigt. Ihnen sind die pathologischen Befunde gegenübergestellt.
A: Kardiovaskuläres System
Sonographische Untersuchung
Tabelle 8: Kardiovaskuläres System
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SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Bis 10. |
Vitalität, Herzaktivität ab 6.SSW |
Windei, Extrauteringravidität(EU), missed abortion |
2-D Doppler |
Makroskopie: Segmentanalyse nach Anderson |
|
Ab 10. |
Kontraktilität, Funktion |
Kontraktilitätsminderung, Endokardfibroelastose, Hypoplastisches Linksherz (HLH) |
4-Kammer Blick mit 2-D Doppler |
Atypische Herzposition, Herzfehler, Verlauf der großen Arterien, Isthnus aortae, Ductus arteriosus |
|
Ab 20. |
Klappen, Septen, Myokard, Kontraktilität, Aorta |
Congenital heart diseases (CHD), Anomalien der Aorta, Dextrokardie,Aortenisthmusstenose |
4-Kammer Blick mit 2-D Doppler, pw |
Stereomikroskopie, |
Schwierigkeiten beim Organ Herz:
Bei der Beurteilung des Herzens stellt der Vierkammerblick die einfachste, aber wichtigste Einstellung des fetalen Herzens dar und weist nach Copel et al. eine Treffsicherheit von 90 % in der Aufdeckung von pathologischen Befunden auf ( COPEL 1987 ). Trotz der hohen Treffsicherheit führt speziell im Fall der Untersuchung des fetalen Herzens dessen Beweglichkeit jedoch immer noch zu hohen Anteilen an Fehldiagnosen. Diagnoseentscheidende Befunde des Herzens sind erst ab der 20. SSW valide diagnostizierbar. Eine Kontraktilitätsminderung lässt sich zwar schon ab der 10. SSW darstellen, sie ist jedoch in der Autopsie nicht verifizierbar. Der Anteil von Diagnosen mit hämodynamischen Befunden ist sehr hoch und deren Verifikation schwierig. Dies gilt auch für pathologische Befunde der Aorta. Die Diagnose Dextrokardie ist durch den
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Einfluss des Abortvorganges oftmals nicht verifizierbar. Morphologische Befunde am fetalen Herzen lassen sich in der Autopsie aus allen Schwangerschaftswochen beurteilen.Nach Bollmann erschweren folgende Faktoren die Diagnostik am fetalen Herzen: Unterschied des fetalen Kreislaufes vom postnatalen, kraniale Verschiebung der Herzspitze und wenige Schallfenster. Dadurch können Befunde wie komplette Transposition der großen Gefäße oder hypoplastisches Linksherzsyndrom fehldiagnostiziert werden. Auch das "Einfrieren" des Ultraschallbildes bereitet im entscheidenden Moment große Schwierigkeiten und führt infolge veränderter Frequenzbereiche zu Qualitätseinbußen bei der Abbildungsgenauigkeit ( BOLLMANN 1990 ).
B: Zentralnervensystem
Sonographische Untersuchung
Tabelle 9: Zentralnervensystem
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SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Ab 8. |
Rhombencephalon |
|
2-D Doppler |
|
|
ab 10. |
Hirnanlage und Kleinhirn begrenzt, Ventrikel Cerebellum, Falx cerebri |
Hydrocephalus, Mikro/ Makroencephalopathie, Anencephalopathie, Encephalocelen |
2-D Doppler |
Makroskopie/ Stereomikroskopie/ Mikroskopie |
|
ab 20. |
Kleinhirn, Ventrikel, Wirbelbögen, Spinalkanal |
Hydrocephalus,Flüssigkeit im Cerebrum, Mikro/ Makroencephalopathie, dangling des Plexus choroideus, Plexus choroideus- Zysten, DANDY-WALKER-Anomalie, Encephalocelen, Spina bifida, Steißbeinteratom, lemon sign, Asymmetrie, Holoprosencephalie |
2-D Doppler |
Hydrozephalus, Anenzephalus, Arnold-Chiari-Fehlbildung, Dandy-Walker-Malformation, Myelomeningozele |
C: Respiratorisches System
Sonographische Untersuchung
Tabelle 10: Respiratorisches System
|
SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Ab.20. |
Parenchym, Größe, Lage, freie Flüssigkeiten |
Hydrothorax (fetale Infektion), Lungenhypoplasie, Fehlbildungen (z.B. CCAML), Ergüsse, Zwechfellhernien, Lungenzysten |
2-D Doppler, Biometrie |
Makroskopie/ Stereomikroskopie/ Mikroskopie: Lungengewebesequestration, Lungenzysten/ zystische adenomatoide Malformation, Lungenhypoplasie, Larynxatresie |
Problempunkte der Ultraschalldiagnostik:
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D: Gastrointestinaltrakt
Sonographische Untersuchung
Tabelle 11: Gastrointestinales System
|
SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Ab 10. |
Magen (begrenzt), Bauchwanddefekte bis 12. SSW DD physiologischer Nabelbruch |
Bauchwanddefekte: Differentialdiagnose physiologischer Nabelbruch zu Omphalozele und Gastrochisis erst ab 12.SSW möglich, Eventeration, Magen ab 12. SSW im B-Bild darstellbar, Darm nicht differen-zierbar (hyperechogen bei Trisomie 21) |
2-D Doppler |
Makroskopie/ Stereomikroskopie/ Mikroskopie: Nonrotation, Malrotation, Darmatresie/ Analatresie |
|
ab 20. |
Gallenblase, intrabdominelle Nabelschnur, Leber |
Bauchwanddefekte: Differetialdiagnose physiologischer Nabelbruch zu Omphalozele und Gastrochisis erst ab 12. SSW möglich, Eventeration |
|
|
|
ab 30. |
Darmschlingen: Lage, Kontraktilität, Durchgängigkeit (begrenzt) |
Obstruktionen, Stenosen |
2-D Doppler |
|
Problempunkte der Ultraschalldiagnostik und schwer einsehbare Organe:
E: Urogenitales System
Sonographische Untersuchung
Tabelle 12: Urogenitales System
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SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Ab 10. |
Blase (zur Beurteilung der Nabelschnur-gefäße) ab 12. SSW im B-Bild sichtbar |
|
2-D Doppler |
Makroskopie: Zystennieren, Prune-belly-Sequenz |
|
Ab 20. |
Lage, Funktion anhand Gefäßversorgung, Blutzufuhr, Parenchym, Harnblase |
Folge Anhydramnion |
2-D, Gefäßdoppler |
Stereomikroskopie: Ureterabgangsstenose/ mündungsstenose, Urethrastenose |
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Abbildung 7: Differentialdiagnose zwischen Magen und Darm bei einem Fetus in der 22. SSW
F: Skelettsystem
Sonographische Untersuchung
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SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
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Bis 10. |
SSL als Altersbestimmung, Ossifikationsbeginn: Schädel: 8. SSW, Extremitätenknospen ab 7. SSW |
|
2-D, Zählen, Biometrie: BPD, FOD |
Skelettdysplasie: Postmortales Radiogramm |
|
Ab 10. |
Extremitäten (Anzahl, Wachstum, Finger/ Zehen) Schädel, Orbita, Maxilla, Mandibula |
Anzahlsdefekt, Verwachsungen, fehlende Knochenanlage |
2-D, Zählen, Biometrie: BPD, FOD |
Mikroskopie: Ossifikationszone |
|
Ab 30. |
Extremitäten (speziell Füße), Wachstum, IUGR |
Skelettdysplasien, Achsenverkürzung, Chondrodysplasien, IUGR, Polydaktylie, Fußfehlstellungen |
2-D, Biometrie |
|
G: Sonstiges
Sonographische Untersuchung
|
SSW |
Beurteilung |
Ausschluss |
Methode |
Pathologie |
|
Bis 10. |
Plazenta: Lage, Plazentation, Struktur, Mehrlinge, Amnionhöhle, Dottersack, Chorionhöhle |
FFTS, Acranius/ Arkadius, siam. Zwillinge, Placenta praevia, Zysten, Blasenmole, Kavernen, Thrombose, Infarkte, Hämatome, Tumoren (Chorangiom), path. Reifung, Amnionhöhle: CAVE: Verwechslung mit Nackenödem Ausschluß erhöhte Fehlbildungsassoziation |
2-D Doppler |
Mikroskopie: Multiple Fehlbildungen, Mosaike |
|
Ab 10. |
Lage, Anzahl, Durchgängigkeit Nabelschnurgefäße, Beurteilung Hals, Nackenfalte: Form |
nuchal translucency, Ursachen: CHD, Tumoren, Skelettdysplasien, Bindegewebsanomalien (Kollagenosen), Hygroma colli ab 11.-13. SSW DD: Amnionmembran, Ausschluß: Agenesie, Stenosen, Bezug zu IUGR, IUFD |
anhand Blase mit Doppler, 2-D Doppler, Umfang |
Mikrobiologie: Infektion (bakteriell, viral, mykotisch) |
|
Ab 14. |
Gesicht, Augen, Oberlippe |
Hypotolerismus, Hypertolerismus, Zyklopie, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Mikrognathie, Makroglossie |
2-D Doppler |
|
|
Ab 20. |
Hals, Beurteilung: Plazenta (Funktion) |
Plazentainsuffizienz, Hals: Ausschluß eines Teratom |
2-D, Umfang, Doppler |
|
Die vorliegende Studie wurde retrospektiv durchgeführt. Als Untersuchungsmaterial dienten die an der Charité im Jahr 2000 durchgeführten Obduktionsfälle. Ausgewertet wurden 119 fetale Autopsiefälle (77 % induzierte Aborte, 9 % Spontanaborte und 14 % Totgeborene) von insgesamt 195 durchgeführten Autopsien, die alle pränatal-sonographisch auf Fehlbildungen und Auffälligkeiten hin untersucht wurden. Dabei handelte es sich um Feten zwischen der 13. und 36. Schwangerschaftswoche.
Im "Funktionsbereich Pränatale Diagnostik und Therapie" der Universitäts-Frauenklinik der Charité werden Schwangere routinemäßig in der Schwangerenvorsorge betreut und als Risikoschwangerschaften aus der Niederlassung überwiesen. Pro Jahr werden in der Charite ca. 4500 Schwangere im Hochrisikokollektiv sonographisch untersucht, bei ca. 800 Feten werden Fehlbildungen festgestellt.
Einschlusskriterien
In die Untersuchung eingeschlossen sind Fälle, die vollständig dokumentierte, von den Untersuchern unterschriebene Befunde enthalten und die sowohl in der Pränataldiagnostik als auch in der Fetalpathologie untersucht worden waren. Dazu gehören Obduktionen nach indizierten Schwangerschaftsabbrüchen, intrauterinen Kindstod und Spontanaborten bei pränatal bekannten pathologischen Befunden.
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AusschlusskriterienVon der Untersuchung ausgeschlossen sind folgende Fälle:
Die Fälle wurden nach der zeitlichen Reihenfolge des Eingangs im pathologischen Institut der Charité in die Auswertung aufgenommen. Alle Fälle des Jahres 2000 erhielten Laufnummern mit Angabe der Schwangerschaftswoche. Ausgewertet wurden die dazugehörigen Ultraschallbefunde und Autopsiebefunde.
Verglichen wurden:
Nicht verglichen wurden:
Vergleich von pränataler und pathomorphologischer Diagnostik
Um pränatale und pathomorphologische Befunde vergleichen zu können, wurden von jedem Fall folgende Daten erfaßt:
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Es wurden die autoptischen Diagnosen mit den Ultraschalldiagnosen verglichen. Dabei wurden alle aufgetretenen Fehlbildungen und pathologischen Befunde untersucht und auf Übereinstimmung zwischen pränataler und pathologischer Diagnose entsprechend der im Abschnitt 3.3.1 erläuterten Score-Werte geprüft. Zusätzlich wurden die einzelnen pränatal-sonographischen Diagnosen, die zum Schwangerschaftsabbruch geführt haben, mit den Autopsiediagnosen verglichen.
Fehlerkategorie
Zunächst wurden die Fehlerursachen kategorisiert.
Im folgenden wurden alle erhobenen Befunde auf prozentuale Beteiligungen und Assoziationen zu einzelnen Fehlerursachen (Abschnitt 3.3.2) untersucht und jedem nicht identischen Befund eine Fehlerursache zugeordnet. Dabei wurden Ultraschalluntersuchung und pathologische Aufarbeitung getrennt ausgewertet.
Organsystem
Weiterhin wurden die Befunde nach Assoziationen zu einzelnen Organsystem und auf eine Verbindung zu bestimmten Fehlerursachen ausgewertet.
Zusätzlich wurden die Fehldiagnosen auf Assoziationen zu den im Abschnitt 3.3.1 erklärten Score-Werten ausgewertet.
Vergleichs-Kategorien
Die Ergebnisse lassen sich nach einzelnen Vergleichs-Werten aufteilen. Dabei liegt der Schwerpunkt in der Berechnung der Häufigkeiten der falsch-positiven und falsch-negativen Befunde und deren Bezug zu einzelnen Organgebieten. Ziel ist es, Häufungen bei einzelnen Befunden oder Organen herauszuarbeiten. Desweiteren lassen sich auch die Häufigkeiten von inkompletten, nicht-verifizierbaren und zusätzlichen Befunden in Bezug auf einzelne Organgebiete mit einer Auswertung der Ursachen darstellen.
Den Schwerpunkt dieser Arbeit bildet der systematische Vergleich der Möglichkeiten und Grenzen der eingesetzten fachspezifischen diagnostischen Methoden von Pränataldiagnostik und Fetalpathologie. Dies geschieht mit dem Ziel, die Fehlerursachen falsch-positiver, falsch-negativer, inkompletter, nicht verifizierbarer und nicht wertbarer Diagnosen zu kategorisieren. Im Zentrum der Untersuchung steht die Erstellung eines Kataloges möglicher Fehlerkategorien. Dies dient einerseits der Untersuchung und Darstellung systematischer Unterschiede sowie deren Bewusstmachung bei den Beteiligten und andererseits der Kenntlichmachung von Problemfeldern. Uns ist keine Studie bekannt, die eine Kategorisierung der möglichen Fehlerfaktoren auf die
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erhobenen Diagnosen vornimmt und den Einfluss dieser untersucht hat. Aus diesem Grund werden in der untersuchten Fallgruppe alle differenten Befunde auf einen Zusammenhang zu detaillierten Kategorien von Fehlerursachen untersucht.
Die Auswertung aller Fälle erfolgt nach einem Schema, das im Kapitel 3.2 erläutert wird. Den erhobenen Befunde werden nach der Art der Übereinstimmung zwischen Pränataldiagnostik und Pathologie einzelne Übereinstimmungswerte zugeordnet, die in Tabelle 15 definiert sind:
Tabelle 15: Charakterisierung des Vergleichs
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Qualität der Übereinstimmung |
Abkür-zung |
Erläuterung |
|
Identisch |
id |
vollständige Übereinstimmung von pränatal-sonographischer und pathologisch-anatomischer Diagnose |
|
Identisch und zusätzliche Diagnose |
idz |
Vollständige Übereinstimmung und zusätzlich pathologisch-anatomisch nähere Einordnung der Fehlbildung (Subtypisierung) |
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Falsch-positiv |
f-p |
keine Übereinstimmung („falsch-positive“ pränatal-sonographischer Befund) |
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Falsch-negativ |
f-n |
keine Übereinstimmung („falsch-negativer“ pränatal-sonographischer Befund) |
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Inkomplette Diagnose |
ik |
im Ultraschall bewusst nicht untersuchte Organe, -systeme (wegen bereits pränatal-sonographisch nachgewiesene multiple Fehlbildungen oder/ und zytogenetischen Befundes |
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Nicht verifizierbar |
nv |
pränatal-sonographische Diagnose morphologisch nicht verifizierbar (wegen Autolyse, artifizieller Defekte etc.) |
Nachfolgend wird eine Kategorisierung der Ursachen von Fehlern vorgeschlagen:
Tabelle 16: Kategorien der Fehlerursachen
|
Kategorie |
Ursachen von Fehldiagnosen |
|
1. Fallspezifisch fetal |
1.1 Ungünstige Lage des Feten: Schallauslöschungen durch dorsale (WBS-) oder ventrale Lage (Extremitäten- Artefakte) |
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1.2. Kleinheit des Organs: schlechte Erkennbarkeit |
|
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1.3. Intrauterine growth retardation (IUGR) |
|
2. Maternal |
2.1. Adipositas: schlechte Sichtbarkeit |
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|
2.2. Fruchtwassermangel: Verwechslung oberflächlicher Strukturen |
|
|
2.3. Fruchtwassermangel: Verwechslung von Nackenödem und Amnionhöhle |
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2.4. Unbekannte/ Ausreichende Untersuchungsbedingungen |
|
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2.5. Fehlbildungen/Erkrankungen der Schwangeren |
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3. Temporal |
3.1. Zeit- und Lagerungsbedingungen: Autolyseprozesse |
|
|
3.2. Zeit- und Lagerungsbedingungen: Austrocknungsprozesse |
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4. Artifiziell |
4.1. Beeinflussung der pathologischen Befunde durch die Form der Schwanger-schaftsbeendigung: Schäden bei Passage des Geburtskanals im ZNS |
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4.2. Einfluss des Vorgangs des Abbruchs (Abort) auf den Zustand des Feten: Om-phalozelen, Encephalozelen, korrelierende Befunde destruiert/ abgerissen |
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|
4.3. Bei Passage des Geburtskanals Kontusion von Thorax Lunge und Herz |
|
|
4.4. Bei Passage des Geburtskanals Eröffnung von Körperhöhlen |
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5.Organspez. |
5.1. Bei der Beurteilung des Thymus Differenzierung erst in späten SSW möglich |
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5.2. Bei der Beurteilung des Pancreas Differenzierung erst in späten SSW möglich |
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5.3. Beurteilung der Niere Differenzierung erst in späten SSW: Verwechslung von Agenesie, kleine Zystenniere, Hufeisenniere |
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5.4. Beurteilung der Lunge: Fehlbeurteilung durch unscharfes Lungenparenchym |
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5.5. Bei der Beurteilung des Darmes Differenzierung erst in späten SSW möglich |
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5.6. Extremitäten und Skelettsystems Fehlbeurteilung, nur dysmorphes Stigmatum, unerheblich für die Diagnose |
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5.7. Topographische Einordnung nicht möglich, wie Dextrokardie, Situs inversus, rechter Aortenbogen |
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6.Subjektive Faktoren, Ablauf |
Erfahrungsstand und Ausbildung der Untersucher, Tagesform, Zeitpotential, Vertrautheit mit dem technischen System, die Subspezialisierung der einzelnen Pränataldiagnostiker, keine Konsultation durch erfahrenere Kollegen: kein Lernerfolg |
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7. Technik |
7.1. Abhängigkeit der Darstellbarkeit von SSW: Befunde zu früh diagnostiziert |
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7.2. Physikalisch bedingte Grenzen bei der Erkennbarkeit (z.B. fehlende Grauwertauflösung, kein Nachweis der Flussrichtung, Artefakten durch Fetusbewegungen, keine Tiefenselektivität, fehlende Ankopplung des Schallkopfes an den kindlichen Körper) |
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7.3. Unterschiedliche technische Verfahren: unterschiedliche Spektren von Diagnosen |
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7.4.Auslöschungsphänomene, schlechte kardiale Voreinstellung im Gerät Qualität der eingesetzten Technik, Einstellung der eingesetzten Technik |
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8. Fach-spezifisch |
8.1. Unzureichende Information für den Pathologen durch fehlerhafte oder unzureichende Dokumentation |
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8.2. Unterschiedliche Definitionen von Diagnosen |
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8.3. Unterschiedliche Ziele und unterschiedliches Ausmaß der Untersuchung, Erhebung pathologisch-anatomischer Organbefunde nur postmortal möglich |
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8.4. Erfassung vitaler Funktionen und dynamischer Vorgänge nur pränatal möglich |
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8.5. Beendigung der Untersuchung bei ausreichender Diagnosestellung |
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8.6. Keine Untersuchung |
Als Voraussetzung zur Untersuchung der Fehlerursachen wird das Vorliegen von speziellen Vorbedingungen (Tabelle 17) postuliert. Sie orientieren sich an den technischen, organisatorischen und medizinischen Rahmenbedingungen. Ihre Gültigkeit wird für die Interpretation der Ergebnisse vorausgesetzt (Pr: Pränataldiagnostik, Pa: Pathologie).
Tabelle 17: Hypothesen zur klinischen Arbeit
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Kategorie |
Hypothesen |
Grundlagen der Annahme |
Pr/Pa |
|
Fach-spezifisch |
Konzentration des verantwortlichen Oberarztes auf pathologische Befunde als Abbruchindikation, zusätzliche Befunde nicht explizit geprüft |
Obligatorisch: pathologische Befunde als Abbruchindikation von zwei Untersuchern bewertet (schriftlich dokumentiert), zusätzliche pathologische Befunde nicht geprüft |
Pr |
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Autopsie nach internationalen Richtlinien. Dokumentation nach festem Schema |
Unterlassungen eindeutig im Bericht nachvollziehbar |
Pa |
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|
Prüfung der Ultraschallbefunde vor Autopsie |
obligatorische Festlegung |
Pa |
|
Technisch |
Falsche bzw. schlechte Einstellung der Ultraschallgeräte nicht als Ursache möglich |
„Pränatale Diagnostik und Therapie“ der Charité (CCM): ausschließlich hochwertige Untersuchungsgeräte, regelmäßige Wartung |
Pr |
|
Ausmaß der Untersuchung eindeutig durch Datenbankbefundmasken erkennbar |
Unterlassungen eindeutig nachvollziehbar |
Pr |
|
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Vertrautheit des Pränataldiagnostikers mit dem eingesetzten technischen System |
Jeder Pränataldiagnostiker lange mit technischem System vertraut. |
Pr |
|
|
eingesetzte Technik aus den Befundunterlagen ersichtlich |
eingesetzte Technik obligatorisch in der Datenbank erfasst |
Pr |
|
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pathologische und unauffällige Autopsiebefunde gut darstellbar |
Im Labor für Fetalpathologie spezielles „feines“ Instrumentarium und ein Stereomikroskop |
Pa |
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Pathologische Befunde in Diskrepanz zum Ultraschallbefund in Bilddatenbank gespeichert |
obligatorische Erfassung |
Pa |
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Zeit- und ablauf-abhängig |
Anzahl Schwangerschaften: dokumentiert |
obligatorische Erfassung und Dokumentation |
Pr |
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Zeitdifferenz zwischen letzter Ultraschalluntersuchung und Abbruchdatum eindeutig nachvollziehbar |
Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung in Datenbank, Abbruchdatum im Kreißsaal erfasst |
Pr |
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Zeitdifferenz zwischen Abbruchzeitpunkt und Sektion nachvollziehbar |
Abbruchdatum im Kreißsaal erfasst, Sektionszeitpunkt in der Pathologie erfasst |
Pr/Pa |
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Zeitspanne vom Abbruch bis zur Kühlung des Fetus aus Unterlagen nicht ersichtlich |
Kühlung des Fetus nicht registriert |
Pr/Pa |
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Einfluss des Vorgangs des Abbruchs auf Zustand des Feten oft nicht nachvollziehbar |
mögliche artefizielle Defekte des Fetus in Frauenklinik nicht konsequent dokumentiert, abhängig von Einschätzung des Pathologen |
Pr/Pa |
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Ultraschallbefunde aus zeitlichen bzw. artefiziellen Gründen nicht verifizierbar: Dokumentation im pathologischen Befund |
Sektionsanleitung und Prüfung bei Fallabnahme |
Pa |
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Fall-spezifisch |
ungünstige Lage des Fetus für das Stellen der Abbruchdiagnose unerheblich |
Untersuchungsdauer: bis der Untersuchungsbefund (Abbruchdiagnose) eindeutig |
Pr |
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Dokumentation: Lage von Fetus, Plazenta |
obligatorisch |
Pr |
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Adipositas der Mutter, pathologische Fruchtwassermenge aus Unterlagen ersichtlich |
obligatorisch auszufüllende Befundfelder in der Datenbank |
Pr |
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Befunde durch Kleinheit des Objektes und der eingesetzten Technik nicht verifizierbar: im Autopsiebefund dokumentiert |
Sektionsanleitung und Prüfung bei Fallabnahme |
Pa |
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Subjektiv |
Unerfahrenheit als Ursache für Fehldiagnosen nicht möglich |
„Pränatale Diagnostik und Therapie“ der Charité (CCM): ausschließlich erfahrene Untersucher |
Pr |
Zwei Kategorien der Werte der Übereinstimmung betreffen inkomplette (ik) und nicht verifizierbare (n-v) Befunde. Die Frage ist, ob und in welchem Maß diese Befunde für die Hauptdiagnose von Bedeutung waren. Die Hauptdiagnose lässt sich bei diesen Befunden leider nicht morphologisch verifizieren. Damit kann keine Aussage zur Übereinstimmung getroffen werden. Inkomplette und nicht verifizierbare Befunde werden folglich getrennt ausgewertet.
Als Folge der zeitlichen Verzögerung zwischen den pränatalen und den postnatalen Untersuchungen entstehen Veränderungen der Gewebe und Organe durch Mazeration und Autolyse, die die endgültige Diagnose beeinflussen können. Die Häufigkeit dieser temporalen Fehlerursachen ist zu analysieren.
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Weiterhin existieren artifizielle Differenzen, die im Rahmen des Abortes entstehen können. Sie sind abhängig von der Sorgfalt, unter denen der Abbruch durchgeführt wird. Dazu wird die eingeschränkte Beurteilbarkeit der Plazenta gerechnet, deren Vollständigkeit vom Geburtsvorgang abhängt. Auch die Beurteilbarkeit des Skeletts und der knöchernen Kopfstrukturen hängt von deren Unversehrtheit nach dem Abort ab. Dies gilt ebenso für freie Flüssigkeiten wie die Fruchtwassermenge oder Flüssigkeiten aus Körperhöhlen. Eine Beurteilung des Fruchtwassers lässt sich in der pathologischen Untersuchung nur schwer realisieren. Im Kapitel 4.6 werden alle Artefakte in den Abbildungen 13 und 14 erläutert.
Es werden alle funktionellen und dynamischen Befunde dokumentiert. Die Untersuchung von Herzfunktion, Darmperistaltik, Harnblasenaktivität beurteilt deren vitale Funktionen und dynamische Vorgänge. Lediglich die dazugehörigen morphologischen Befunde dieser Organe sind in der Pathologie nachvollziehbar. Verglichen werden die weiteren Befunde unter dem Aspekt, welche Befunde in der autoptischen Untersuchung belegbar und welche Befunde nicht vergleichbar sind. Bei der Auswertung besteht die Frage, ob und in welchem Maß diese Befunde für die Hauptdiagnose von entscheidender Bedeutung waren. Die Hauptdiagnose kann dann leider nicht morphologisch verifiziert werden. Es kann keine Aussage zur Übereinstimmung getroffen werden.
Die Bestimmung der Häufigkeit lässt eine Aussage über das Ausmaß des Einflusses von dynamischen Befunden zu.
Tabelle 18: funktionell-dynamische Befunde
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Befundgruppe |
Spezifizierung |
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Dynamische Befunde |
Harnblasenfüllung, Magen-Darmperistaltik |
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Vitale Funktionen |
Herzfunktion, Hämodynamik in Gefäßen, flow-Messungen |
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Temporär auftretende Befunde |
Nierenbeckenkelchsystemerweiterung, hyperechogener Darm, Periventrikulitis, Fisteln |
Von der Auswertung waren dysmorphe Stigmata ausgeschlossen, da ihre Ausprägung von verschiedenen Einflüssen abhängig sind. Sie können im Rahmen eines Syndroms auftreten, sind jedoch nicht syndromgebunden, damit ist eine Zuordnung zu einer Ursache nicht möglich. Ihre Aussagekraft ist daher gering. Sie haben zudem auf die Hauptdiagnose und das therapeutische Management meist keinen Einfluss. Es werden die hauptsächlich auftretenden Dysmorphiezeichen genannt.
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