Bergann, Anna : Möglichkeiten und Grenzen des Vergleichs von pränatalen sonographischen und autoptischen Untersuchungsergebnissen in der fetalen Diagnostik

57

Kapitel 5. Diskussion

5.1 Vergleich mit anderen Studien

5.1.1 Ergebnisse der Diagnosen zur Beendigung der Schwangerschaft

In der vorliegenden Arbeit wurden 119 Autopsiefälle, davon 77 % induzierte Aborte, 9 % Spontanaborte und 11 % Totgeborene an der Frauenklinik der Charité Berlin aus dem Jahr 2000 ausgewertet. Es wurden alle pränatalen sonographischen und postmortalen pathologischen Befunde der betrachteten Fälle miteinander verglichen und auf Übereinstimmung überprüft. Insgesamt wurden 801 Einzeldiagnosen untersucht, deren Auswertung in 38,75 % identische Befunde ergab.

Bei den induzierten Aborten gab es 89 % korrekte sonographische Hauptdiagnosen, 4,3 % falsch-positive und 6,7 % nicht-verifizierbare Hauptdiagnosen. Durch die zusätzliche Einbeziehung genetischer Diagnostik zeigte sich, dass der Anteil an korrekt erhobenen Diagnosen zur Beendigung der Schwangerschaft an der Charité Berlin im Jahr 2000 sogar bei 94 % lag.


Dieser Wert liegt im Vergleich mit anderen Studien über dem Durchschnitt. Isaksen et al. stellt in seinen Studien jeweils bei Untersuchungen der Befunde des Zentralnervensystems mit 140 Fällen 89 % Übereinstimmung fest, bei Befunden des kardiovaskulären Systems mit 101 Fällen 91 %, bei einer Untersuchung der urogenitalen Befunde mit 112 Fällen 87 % und bei einer Fallgruppe von 98 Fällen mit Chromosomenfehlern 80 % Übereinstimmung fest. ( ISAKSEN 1998 , ISAKSEN 1999 , ISAKSEN 2000 , ISAKSEN 2001 ) In den Arbeiten von Weston, Chescheir und Julian-Reynier werden bei Fallgruppen von 119 bis 158 Fällen Übereinstimmungen von 84 bis 90 % festgestellt ( CHESCHEIR 1994 , JULIAN-REYNIER 1994 , WESTON 1993 ). Chitty et al. stellt in einer Fallgruppe von 8785 Fällen bei 74 % Übereinstimmung fest, bei der alleinigen Betrachtung der schwerwiegenden Befunde steigt dieser Wert sogar auf 83 % Übereinstimmung ( CHITTY 1991 ).

Insgesamt sind große Schwankungen ersichtlich. Die Häufigkeit von identischen Befunden reicht in den zitierten Studien von 16 % ( MANCHESTER1988 1988 ) bis zu 94 % ( TENNSTEDT 1998a ). 16 Studien liegen über 60 % Übereinstimmung, 10 liegen unter 60 %. Der durchschnittliche Wert der Übereinstimung liegt bei 66 %.

Die vorliegende Arbeit schneidet mit 94 % an identischen Befunden bei der Bewertung der Abbruchdiagnosen im Vergleich mit anderen Studien überdurchschnittlich gut ab.


Einbeziehung der genetischen Diagnostik

Bei den 9 Fällen, in denen die anatomische Hauptdiagnose nicht identisch war, sind in 5 Fällen pathologische genetische Befunde bestätigt worden. Die pränatal-sonographische Untersuchung ist danach beendet und die Schwangerschaft mit einer genetisch begründeten Diagnose abgebrochen worden. Damit stieg der Wert der korrekten Abbruchdiagnose um 5 % auf 94 % Übereinstimmung


58

an.
Zeitlicher Trend

Bei den Studien, die in Kapitel 1.3 ausgewertet werden, lässt sich kein zeitlicher Trend zur Verbesserung der Ergebnisse feststellen (1.1 Einleitung). Eine Aussage über Ergebnisse innerhalb einer Studiengruppe trifft Dillon et al, der bei einer Fallgruppe von 438 Fällen eine gesamte Rate von 58 % Übereinstimmung festgestellt hat ( DILLON 1997 ). Dabei lässt sich ein Anstieg von 1984 mit 52 % Übereinstimmung zu 1993 mit 85 % Übereinstimmung aufweisen. Ein zeitlicher Trend wurde in der vorliegenden Arbeit nicht primär untersucht, man kann aber aus den Ergebnissen auch keinen Hinweis darauf ersehen.

5.1.2 Einzeldiagnosen mit Assoziation zur Fehlerkategorie

Es existieren keine Arbeiten, die eine Auswertung von Einzelbefunden vornehmen.

In der pränatalen Untersuchung liegt zunächst der Schwerpunkt auf einer korrekten Hauptdiagnose. Von Wichtigkeit für die Prognose für weitere Schwangerschaften der Patientin sind jedoch alle gestellten Befunde. Zudem sind sie für die interne Verbesserung der Qualität der Pränataldiagnostik und Pathologie, was die Ausbildung der Untersucher und die Kenntnis und Nutzung der technischen und logistischen Möglichkeiten betrifft, entscheidend.

Es sind 119 Fälle mit allen (n=801) Einzelbefunden ausgewertet worden. Dabei zeigte sich, dass in 38,75 % identische Befunde vorlagen. Der Anteil an falsch-negativen Diagnosen betrug 24 % und an falsch-positiven Diagnosen 26 %. 12 % der pränatal-sonographisch erhobenen Diagnosen konnten nicht mehr verifiziert werden.

In der vorliegenden Arbeit ist für die Auswertung aller Befunde im Gegensatz zu den Hauptdiagnosen eine weitaus geringere Übereinstimmung ausgewiesen worden. Die Ursachen für die aufgetretenen Fehldiagnosen wurden in Abschnitt 3.3.2 vorgestellt.


Fehlerursachen

  1. Dabei war die häufigste Ursache die Kleinheit des Objekts. Bei 33 % aller untersuchten 802 Einzelbefunde lag die Fehlerursache auf fetaler Seite. Die Kleinheit des zu untersuchenden Objekts schränkte dabei die Sichtbarkeit und Erkennbarkeit ein. Hauptsächlich sind davon das kardiovaskuläre System und das Skelettsystem betroffen, speziell bei Befunden des Herzens oder der Extremitäten.
  2. 7,2 % aller Befunde ließen sich nicht korrekt diagnostizieren, da sie außerhalb der Sichtbarkeit für die entsprechende Schwangerschaftswoche lagen, in der die Untersuchung durchgeführt wurde.
  3. Autolytische Prozesse sind als artifizielle Fehlerursache für 7,1 % der Fehldiagnosen verantwortlich.
  4. Fehldiagnosen durch mangelnde topographische Zuordnung treten in 6,8 % auf.
  5. Austrocknung als Fehlerursache kommt in 5 % vor.
  6. Schäden bei Passage des Geburtskanals verursachen 4,8 % der Fehldiagnosen.



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Klinische Konsequenz

Zu den nicht schwerwiegenden Einflussfaktoren gehört der mangelnde Erfahrungstand der Untersucher. Er lässt sich in dieser Arbeit nur schwer ermitteln, da in der Charité Berlin als Perinatalzentrum zum einen viele erfahrene Untersucher arbeiten, zum anderen junge Kollegen erfahrene Kollegen bei schwierigen Fragen konsultieren können. Im Bereich der Fetalpathologie lassen sich bei 801 Befunden zwei Befunde ausmachen, die nachträglich geändert wurden, da hier erfahrene Kollegen konsultiert worden waren. Das macht einen Prozentsatz von 0,3 % aus und ist erfreulicherweise zu vernachlässigen.

5.1.3 Organsysteme

Die einzelnen Organsysteme wurden auf ihre Übereinstimmung untersucht. Die höchsten Übereinstimmungen wurden beim kardiovaskulären System und beim gastrointestinalen System mit jeweils 39 % und 34 % festgestellt.

Isaksen hat in seinen Untersuchungen der Befunde des Zentralnervensystems 89 % Übereinstimmung festgestellt, bei Befunden des kardiovaskulären Systems 91 %, bei den urogenitalen Befunden 87 % und bei Chromosomenfehlern 80 % Übereinstimmung ( ISAKSEN 1998 , ISAKSEN 1999 , ISAKSEN 2000 , ISAKSEN 2001 ).


Andere Studien benennen ebenfalls unterschiedliche Häufigkeiten bei verschiedenen Organsystemen. Bei Carroll et al. wird bei einer Fallzahl von 62 Fällen eine Übereinstimmung von 77 % festgestellt ( CARROLL 2000 ). Betrachtet man nur die Befunde des Zentralnervensystems, ergibt sich eine Übereinstimmung von 87 %. Bei einer Diagnose des "DANDY-WALKER-Syndroms" hingegen findet sich nur eine Übereinstimmung von 43 %. Stefos dokumentiert eine Gesamtübereinstimmung von 80 %, bei den kongenitalen Herzfehlern jedoch nur eine Übereinstimmung von 45 % ( STEFOS 1999 ).

Faber et al. dokumentiert für den Bereich großer Anomalien wie Herz, Zentralnervensystem oder Urogenitalsystem, dass eher zu viel diagnostiziert wird ( FABER 2001 ). Bei Anomalien der Bauchwand und des Skeletts sowie den kleinen Anomalien von Nabelschnur, Plazenta und Dysmorphiezeichen wird eher zu wenig diagnostiziert.

Der Unterschied in den Übereinstimmungen zwischen dieser und anderen Studien scheint nur durch die Auswertung aller Diagnosen der Fälle gravierend. In Bezug auf die Hauptdiagnosen schneidet das Ergebnis der vorliegenden Untersuchung überdurchschnittlich gut ab. Der Unterschied in den Übereinstimmungen wird durch das unterschiedliche Ausmaß der einbezogenen Befunde hervorgerufen. Im Gegensatz zu anderen Studien geht es um die Bewertung aller erhobenen Befunde, um auch für kleine Befunde die Qualität der Diagnose zu verbessern. Aus diesem Grund schneidet das Ergebnis damit nicht schlechter ab als andere Studien.


Klinische Konsequenz

Bei den fetalen Ursachen sind die meisten Fehldiagnosen beim kardiovaskulären System (62 Befunde) zu finden. Das liegt an der Kleinheit des Organs. Die Schwierigkeit mit der Diagnose


60

von dynamischen Befunden schlägt sich ebenfalls am stärksten im kardiovaskulären System (20 Befunde) nieder. Sie sind pränatal schwer zu erheben und lassen sich autoptisch nicht verifizieren. Da kardiovaskuläre Befunde sehr häufig sind, muss dieses Problem den Untersuchern stärker bewusst gemacht werden.

Bei den Fehlerursachen aus dem temporären und artifiziellen Bereich sind am häufigsten nicht organbezogene Befunde betroffen, was vielfach durch die Eröffnung von Körperhöhlen verursacht ist und damit eine Aussage über den Fruchtwasserbefund unmöglich macht. Der sichtbegrenzende Einfluss der Anhydramnie ist damit nicht verifizierbar.

Von den Organen bereitet die Lunge (30 Befunde) die meisten Schwierigkeiten, da die häufigste Diagnose der Lungenhypoplasie schwer zu diagnostizieren ist.

Die Beurteilung des Skelettsystems (63 Befunde) wird durch technische Schwierigkeiten wie Schallartefakte eingeschränkt.

Durch Fehler in der Dokumentation werden kleine und weniger bedeutsame Befunde falsch diagnostiziert.
Durch Beendigung der Untersuchung bei Diagnosestellung und dem damit verbundenen Ausfall der vollständigen Untersuchung werden kleine und weniger bedeutsame Befunde falsch diagnostiziert.

5.1.4 Falsch-positive und falsch-negative Befunde

Die meisten falsch-positiven Befunde traten bei der Untersuchung des Zentralnervensystems und des kardiovaskulären Systems mit jeweils 65 % und 35 % auf. Die meisten falsch-negativen Befunde fanden sich beim respiratorischen System und beim Urogenitaltrakt mit jeweils 44 % und 41 %. Wenig falsch-positive Befunde traten beim Gastrointestinaltrakt auf.

In den Studien von Weston, Chescheir, Reynier und Isaksen werden die falsch-positiven Befunde erfasst. Sie sollen mit den falsch-positiven Befunden dieser Arbeit verglichen werden. Die genannten Studien ( CHESCHEIR 1994 , JULIAN-REYNIER 1994 , WESTON 1993 , ISAKSEN 1998 ) benennen weitaus weniger falsch-negative Befunde, da sie im Gegensatz zu dieser Arbeit nur die Hauptdiagnosen betrachten.


Falsch-positive Befunde

Das Ausmaß der falsch-positiven Befunde reicht von 0,01 % bei Chitty bis zu 26 % bei Sun ( CHITTY 1991 , SUN 1999 ). Der Durchschnitt liegt bei 6 %.

25 % falsch-positive Befunde in dieser Arbeit in Bezug auf alle Befunde gehören im Vergleich mit anderen Studien zu den höchsten Werten.


61

Tabelle 31: Häufigste falsch-positive Befunde der vorliegenden Arbeit

Vorliegende Arbeit: falsch-positive Befunde

Vergleich mit anderen Studien

Hydrops fetalis

Identisch mit Reynier

Plexuszysten

Identisch mit Isaksen

Hydrocephalus

Identisch mit Chescheir, Reynier

Myelomeningocele

Identisch mit Reynier

VSD

Identisch mit Reynier

AVSD

Identisch mit Isaksen

Nierenagenesie

Identisch mit Weston, Reynier

Nackenödem

Identisch mit Isaksen

IUGR

Identisch mit Isaksen


Das Spektrum der falsch-positiven Befunde der anderen Studien ist ähnlich. Von den 27 häufigsten falsch-positiven Befunden dieser Arbeit sind 9 Befunde mit anderen Studien identisch. Keine andere Studie hat Fehlerursachen für ihre falsch-positive Fehldiagnosen genannt.

Die hauptsächliche Fehlerursache im Ergebnis dieser Arbeit mit 53 % bei den falsch-positiven Befunden liegt in fetalen Ursachen wie fetale Lage und Kleinheit des Objektes, was besonders bei den Herzfehlern zum Tragen kommt, die sowohl in unserer wie auch anderen Studien häufig falsch-positiv diagnostiziert werden.

Die nächsthäufige Fehlerursache (19 %) ist die mangelnde topographische Zuordnungsbarkeit. An dritter Stelle steht mit 11,8 % die Autolyse.


Falsch-negative Befunde

Die häufigsten falsch-negativen Diagnosen gibt es beim Skelettsystem und dem Urogenitaltrakt. Wenig falsch-negative Befunde gibt es im Zentralnervensystem.

Hier sind die Ursachen mit 51 % bei der Kleinheit des Objekts zu suchen. Organspezifische Ursachen liegen bei 31 %. Durch die Beendigung der Untersuchung bei Diagnosestellung entstehen 8 % falsch-negative Befunde. Probleme bereiten vielfach auch die frühe Schwangerschaftswoche (4 %) und die dynamischen Befunde (3 %).


Klinische Konsequenz

Die Kleinheit des Objektes ist gleichermaßen ursächlich für falsch-positive und falsch-negative Befunde. Besonders Herzfehler sind davon betroffen. Auf sie muss wegen der die Untersuchung erschwerenden Dynamik besonders geachtet werden, da die Diagnose eines Herzfehlers das klinische Management stark beeinflussen kann.

Durch erschwerte topographische Zuordnung wird eher zu viel diagnostiziert, da Größenverhältnisse falsch interpretiert werden können. Dies erhöht die Rate an falsch-positiven Befunden, daher bedarf es einer genauen Kenntnis der topographischen Verhältnisse in der entsprechenden Schwangerschaftswoche. Im Abschnitt 3.1.1 Pränatale Diagnostik gibt die Tabelle 2 Auskunft über Befunde in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche.

Bei den organspezifischen Ursachen, besonders bei kleinen Objekten, wird eher zu wenig


62

diagnostiziert. Entstehende falsch-positive Befunde können durch eine intensive Untersuchung verringert werden.

Auch die frühe Schwangerschaftswoche und die dynamischen Befunde führen eher zum Übersehen von Fehlbildungen als zur Überinterpretation.

5.1.5 Nicht-verifizierbare und inkomplette Befunde

In der vorliegenden Studie waren 12 % der gestellten Diagnosen nicht verifizierbar und 0,25 % waren inkomplett. Dabei fanden sich die häufigsten nicht-verifizierbaren Diagnosen beim Zentralnervensystem und bei den sonstigen Befunden. Zu letzteren gehörten Aussagen über die Amnionflüssigkeit. In 13 % und 9 % ließen sich beim kardiovaskulären System und beim Zentralnervensystem die Befunde nicht verifizieren. Die wenigsten nicht-verifizierbaren Befunde gab es beim Urogenitaltrakt.
Die häufigsten nicht-verifizierbaren Fehldiagnosen waren:

Damit machten die nicht-verifizierbaren Befunde, die mit dem Fruchtwasser zusammenhängen, ca. 30 % aus.

Die Hauptursachen für diese Fehldiagnosen waren:

Nach Fehlerkategorien lassen sie sich mit 35 % den artifiziellen Ursachen, zu 31 % den organspezifischen und zu 14 % den temporären Fehlerursachen zuordnen. Damit ist der Einfluss von Mazeration, Austrocknung und Autolyse sowie die Eröffnung von Körperhöhlen als Hauptursache nachgewiesen.
Eine Aussage über eventuelle Ursachen wird in anderen Studien nicht getroffen.


Klinische Konsequenz

Es muss darauf hingewiesen werden, welchen Einfluss der Abbruchvorgang nimmt, um mehr Aufmerksamkeit bei Vorgängen wie dem Schwangerschaftsabbruch und der pathologischen Untersuchung zu erreichen. Es ist herauszufinden, ob sich schonendere Schwangerschaftsabbruchverfahren entwickeln lassen. Fehldiagnosen in Bezug auf das Fruchtwasser sind nur schwer reduzierbar.


63

5.1.6 Verdachtsdiagnosen

Bei der Auswertung der Befunde, die unter Verdacht auf eine Diagnose erhoben wurden, zeigte sich, dass in 37 % identische Befunde vorlagen. Der Wert ist damit ähnlich dem von festgelegten Diagnosen. Bei 13 % der Verdachtsbefunde mit bestätigten klinisch-pränatalen Diagnosen wurden durch die Fetalautopsie wesentliche Zusatzbefunde erhoben. Der Anteil an falsch-negativen Diagnosen betrug 6 % und an falsch-positiven Diagnosen 34 %. 9 % der pränatal-sonographisch erhobenen Diagnosen konnten nicht mehr verifiziert werden. In der Bewertung der festgelegten Diagnosen betrug der Anteil an falsch-negativen Diagnosen 24 % aller Befunde, der Anteil an falsch-positiven Diagnosen belief sich auf 25 % aller Befunde.


Klinische Konsequenz

Es gibt in der Fallgruppe keine Verdachtsdiagnose, die eine Abbruchdiagnose darstellt. Damit gibt es keine klinischen Folgen für das Management. Die Zunahme von falsch-positiven (25 zu 34 %) und die Abnahme von falsch-negativen (24 zu 6 %) Diagnosen von Diagnosen zu Verdachtsdiagnosen spricht für eine Überdiagnostizierung von Fehlbildungen. Sie kann aus der nachvollziehbaren Übervorsichtigkeit junger Kollegen resultieren, die nichts übersehen möchten.

5.1.7 Ausschluss von Dysmorphiezeichen

Laut Abschnitt 3.3.6 wurden dysmorphe Stigmata von der Auswertung ausgeschlossen, da sie auf die Hauptdiagnose zum Abbruch der Schwangerschaft und das therapeutische Management keinen Einfluss haben. Es existierten in anderen Studien ebenfalls keine Hinweise auf dysmorphe Stigmata und auf deren Betrachtung innerhalb der Auswertung.


Klinische Konsequenz

Dysmorphe Stigmata sind nicht Bestandteil des Untersuchungskataloges der Pränataldiagnostik und nicht krankheitsspezifisch. Sie sind jedoch im pränatalen sonographischen und postmortalen fetalpathologischen Untersuchungsprotokoll zu erwähnen, auch wenn sie für die vorliegende Arbeit nicht von Interesse sind. Zum einen werden sie im Rahmen der genetischen Untersuchung anhand des genetischen Befundes diagnostiziert, ohne das der betreffende Genetiker den Fetus makroskopisch begutachtet hat. Zum zweiten werden sie im fetalen Radiogramm diagnostiziert, ohne eine Korrelation zum makroskopischen Befund herstellen zu können. Dadurch können falsch-negative Befunde entstehen, ohne dass ein anatomischer Befund vorliegt. In dieser Arbeit werden sie daher nicht ausgewertet.

5.2 Unvermeidbare Differenzen

Es existieren in der Pränataldiagnostik und der Fetalpathologie Untersuchungen, die nur in einem Funktionsbereich verifizierbar sind.

In der vorliegenden Arbeit haben wir einen Anteil von insgesamt 43 Befunden bzw. 4,4 % Fehldiagnosen festgestellt, die der Fehlerkategorie "Dynamische Befunde" zuzuordnen sind. Für


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diese Befunde gibt es keine Hinweise in anderen Studien und damit auch keine Untersuchung der Ursachen.
Viele pränatale Befunde und auch Hauptdiagnosen sind dynamische Befunde. Einzelne lassen sich morphologisch nachweisen wie Aortenisthmusstenose etc., viele andere sind nicht nachweisbar, trotzdem aber nicht falsch-positiv. Daher wurden sie der Kategorie nicht-verifizierbar zugeordnet. Leider kann man sie in vielen Fällen in der pathologisch-anatomischen Untersuchung nicht mehr verifizieren. Die für die betroffene Patientin mögliche Prognose für weitere Schwangerschaften kann damit nicht getroffen werden. Daher ist es wichtig, diese pränatalen Diagnosen zu kennen und über ihren Einfluss auf die pränatale Diagnose Bescheid zu wissen (Abschnitt 3.3.5).


Klinische Konsequenz

Die klinische Konsequenz besteht in der Kenntnis dieser Befunde und ihrer Beurteilung. Sie sind zu dokumentieren, man kann sie aber nicht zur Bewertung der pränatalen sonographischen und postmortalen fetalpathologischen Arbeit verwenden.

5.3 Konsequenzen für die interdisziplinäre Nutzung und Kooperation

5.3.1 Arbeitsrahmen

Für den Pathologen und Pränataldiagnostiker sollten die Möglichkeiten und Grenzen der Methodik in der fetalen Diagnostik im jeweiligen Fachgebiet systematisch zusammengestellt werden. Die jeweiligen Untersuchungsmethoden wurden in Kapitel 1.1. Methodenspektrum Ultraschall-Verfahren und 1.2. Methodenspektrum Autopsie von Feten vorgestellt. Eine direkte Gegenüberstellung der diagnostischen Möglichkeiten erfolgte im Abschnitt 3.1.5 Organspezifische Differenzen. Dies sollte zur Verdeutlichung der gegenseitigen Arbeitsrahmen beitragen und ist als Beitrag zur Fundierung der interdisziplinären Zusammenarbeit auf der Grundlage der Diskussion der Befunde der einzelnen Disziplinen anzusehen.

5.3.2 Fehlerursachen anderer Studien, Bewertung vermeidbarer Fehler und Verbesserungsvorschläge

In keiner der in Kapitel 1.3 genannten Studien wurde eine Analyse der Häufigkeit durchgeführt. Es wird kein Zusammenhang zwischen der Ursache der Fehldiagnose und möglichen Verbesserungsvorschlägen hergestellt. Erwähnt werden lediglich diejenigen Faktoren, die zur Erhebung der Diagnosen beitragen und die Fehlerursachen sein können, deren Einfluss aber nicht untersucht wird.

Im folgenden wurden die häufigsten festgestellten Fehlerursachen ausgewertet. Daraufhin wurden die in den anderen Studien genannten Fehlerursachen mit den vorliegenden Fehlerursachen verglichen. Die am häufigsten genannten Fehlerursachen anderer Studien waren in ihrer Häufigkeit mit den vorliegenden Fehlerursachen identisch. Die Fehlerursachen aus den anderen Studien wurden entsprechend ihrer Häufigkeit zusammengefasst.


65

Es gibt zusätzlich große Gruppen von Fehlerursachen, die bisher in der Literatur weder als Fehlerursache genannt wurden, noch auf ihre Häufigkeit hin ausgewertet wurden.

Es werden zu allen relevanten Kategorien Vorschläge zur Verbesserung oder Verminderung des Auftretens von Fehldiagnosen gemacht.

A. Kleinheit des Organs: erschwerte Erkennbarkeit

Tabelle 32: Studien zu Kleinheit des Organs

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

32

BOLLMANN 1990

Keine Angabe


Bei 33 % aller untersuchten Einzelbefunde liegt die Fehlerursache auf fetaler Seite. Die Kleinheit des zu untersuchenden Objekts schränkt dabei die Sichtbarkeit und Erkennbarkeit ein. Hauptsächlich sind davon das kardiovaskuläre System bei Befunden des Herzens mit 63 %, das Zentralnervensystem mit 66 % und das Skelettsystem und die Extremitäten betroffen. Lediglich in einer Studie wird die Kleinheit des Organs als Fehlerursache genannt ( BOLLMANN 1990 ).


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Die Kleinheit des zu untersuchenden Organs verlangt eine intensivere Ausbildung der Untersucher in Bezug auf kleine Organe wie das Herz, da Fehlbildungen am Herzen weitaus häufiger vorkommen als bei anderen Organen ( ZADOR 1988 ). Nach Bollmann erschweren folgende Faktoren die Diagnostik am fetalen Herzen: Unterschied des fetalen Kreislaufes vom postnatalen, kraniale Verschiebung der Herzspitze und wenige Schallfenster ( BOLLMANN 1990 ). Dadurch können Befunde wie komplette Transposition der großen Gefäße oder hypoplastisches Linksherzsyndrom leicht fehldiagnostiziert werden. Die Studie von Copel et al stellt fest, dass bei der Beurteilung des Herzens der Vierkammerblick die einfachste, aber wichtigste Einstellung des fetalen Herzens darstellt ( COPEL 1987 ). Er weist eine Treffsicherheit von 90 % in der Aufdeckung von pathologischen Befunden auf. Daher muss der Vierkammerblick ausreichend trainiert werden. Verminderte Kontraktilität des Herzens, wie bei einer Endokardfibroelastose, kann mittels M-Mode gut erfasst und dokumentiert werden. Die Untersucher müssen die genannten Methoden kennen und einsetzen können. Bei Schwierigkeiten durch verschiedene Richtungen des Blutflusses, Geschwindigkeiten, Turbulenzen und Strömungen im Bereich großer Gefäße können Messungen wegen des Aliasing-Effektes nicht vorgenommen werden. In diesen Fällen empfiehlt schon Elkhazen et al. den Einsatz des cw-Dopplers ( ELKHAZEN 1986 ). Durch die hohe fetale Herzfrequenz bei den relativ kleinen Herzen können nicht alle Flüsse optisch abgeleitet werden. Auch das "Einfrieren" des Bildes bereitet im entscheidenden Moment große Schwierigkeiten. Es kann zu einer Minderung der Qualität kommen. Daher hilft die Wiederholung einer Videoaufzeichnung mit einer Bild-zu-Bild-Analyse.


66

Abbildung 16: fetales Herz, 19. SSW, Durchmesser < 2 cm

Für das Problem der Kleinheit des Objektes lassen sich zwischen den falsch-positiven und den falsch-negativen Befunden keine Unterschiede ausmachen. Das Überdiagnostizieren oder Übersehen von Befunden kann gleichermaßen große Auswirkungen auf die Entscheidung hinsichtlich des Abbruches des Schwangerschaft haben.


B. Zeit- und Lagerungsbedingungen: Autolyseprozesse, Austrocknungsprozesse

Tabelle 33: Studien zu zeitlichen Ursachen

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit: Autolyse

7,1

Austrocknung

5

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Im Zentralnervensystem lassen sich Befunde und auch Hauptdiagnosen für den Abbruch der Schwangerschaft durch autolytische Prozesse autoptisch nicht bestätigen. Extremitäten können schnell austrocknen und dann nicht mehr befundet werden. Die Ursachen liegen im klinischen Ablauf, tragen jedoch zu einer hohen Anzahl an Fehldiagnosen bei.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Das Management besteht in einer Angabe des Zeitpunktes durch den Pränataldiagnostiker, wann ein Fetus in die Fetalpathologie überstellt werden soll. Daraufhin muss eine sofortige Obduktion


67

möglich sein.

Um Austrocknungsartefakte zu vermeiden, muss die sofortige Fixierung des Fetus erfolgen.


C. Artifizielle Eröffnung von Körperhöhlen bei der Passage des Geburtskanals, Destruktion von Omphalozelen, Encephalozelen und korrelierenden Befunden, Kontusion von Thorax, Lunge und Herz, Schäden im Zentralnervensystem

Tabelle 34: Artifizielle Ursachen

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit: Eröffnung von Körperhöhlen

4,8

Destruktion von Befunden

1,5

Kontusion von Thorax, Lunge und Herz

0,5

ZNS-Schäden

2,9

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Der Abbruch der Schwangerschaft hat für die Schwangere so schonend wie möglich zu erfolgen. Dies lässt sich schwer mit dem Anspruch auf einen möglichst vollständigen Erhalt der Frucht vereinbaren, da der Einfluss durch das Trauma der Geburt oder des Abbruchs Einblutungen, Subarachnoidalblutungen, Kontusionen der Lunge, Blutstau in Organen etc. verursacht. Die Vollständigkeit ist jedoch unerlässlich für eine genaue Diagnose durch den Pathologen. Häufig sind die Pathologen mit zerstückelten und destruierten Früchten oder Teilen davon konfrontiert. Der Zustand des Materials macht eine Untersuchung oft unmöglich.

Passageschäden erschweren die Verifizierung sämtlicher Befunde, da Ergüsse nicht nachvollziehbar sind, ebenso sind Aussagen über die Fruchtwassermenge erschwert.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Für den Pathologen muss aus den Unterlagen die Art und Weise des Schwangerschaftsabbruchs ersichtlich sein, auch müssen die Geburtshelfer sowohl schonend für die Mutter als auch schonend für die Frucht arbeiten. Wenn der Pathologe die Art und Weise des Schwangerschaftsabbruchs kennt, kann er seine Obduktionsstrategie danach ausrichten und weiß, welche Befunde er erheben kann und welche unwiederbringlich verloren sind.

D: Organspezifische Probleme

Tabelle 35: Organspezifische Probleme

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit: Thymus

1,2

Pankreas

0,15

Niere

3,5

Lunge

3

Darm

1,1

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


68


Bei den genannten Organen ist es schwierig, korrekte Diagnosen zu erheben. Zu allen Organen gibt es Studien, die diese Schwierigkeit belegen ( ISAKSEN 1998 , ISAKSEN 1999 , ISAKSEN 2000 , ISAKSEN 2001 ).


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Bei den organspezifischen Ursachen, besonders bei kleinen Objekten, wird entsprechend den Ergebnissen dieser Arbeit eher zu wenig diagnostiziert, d.h. der Anteil an falsch-negativen Befunden ist überdurchschnittlich hoch. Daher ist für diese Organe eine erhöhte Aufmerksamkeit, der Einsatz erfahrener Untersucher, gute Ausbildung mit Hinwendung auf die genannten Organe und ausreichend Untersuchungszeit erforderlich.


E: Qualität der eingesetzten Technik, Abhängigkeit der Darstellbarkeit von der Schwangerschaftswoche, Auslöschungsphänomene, schlechte kardiale Voreinstellung im Gerät

Tabelle 36: Studien zur Technik

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit: frühe Schwangerschaftswoche

7,2

Technik allgemein

1,3

DILLON 1997 , FABER 2001 , GRANT 1993 , ISAKSEN 1999 , TENNSTEDT 1998b , WESTON 1993

Keine Angabe


An dritter Stelle steht die mangelhafte Technik in der Literatur ( DILLON 1997 , FABER 2001 , GRANT 1993 , ISAKSEN 1999 , TENNSTEDT 1998b , WESTON 1993 ). Den Einfluss der Technik auf nicht-identische Befunde analysiert keine Studie.

Der Anteil der Fehldiagnosen mit dieser Ursache beläuft sich in dieser Arbeit auf 7,2 % und liegt damit an fünfter Stelle der Fehlerursachen. Zusätzlich werden 1,3 % aller Befunde technischen Problemen zugerechnet. Damit sind technische Ursachen in dieser Arbeit prozentual sehr häufig vertreten und sind vergleichbar mit technischen Fehlerursachen anderer Studien, auch wenn diese den Anteil nicht direkt auswerten.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Die Untersuchung in frühen Schwangerschaftswochen führt eher zum Übersehen von Fehlbildungen als zur Überinterpretation. In Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche ist die betroffene Patientin zu einem geeigneteren Zeitpunkt wiederzubestellen, da vorzeitig ausgesprochene Aussagen die Patientin beunruhigen könnten. Im Abschnitt 3.1.1 Pränatale Diagnostik gibt die Tabelle 2 Auskunft über Befunde in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche.

Grundsätzlich hat eine regelmäßige Wartung der Geräte zu erfolgen. Die Geräte müssen in


69

Absprache mit dem Hersteller optimal eingestellt werden. Die Untersuchung mittels Farb-Doppler geht bei den meisten Geräten auf Kosten der B-Bild-Auflösung. Daher müssen die unterschiedlichen Herzstrukturen vorher genau differenziert werden, ehe die Farb-Doppler-Analyse durchgeführt wird. Auch das "Einfrieren" des Bildes bereitet im entscheidenden Moment große Schwierigkeiten. Es kann zu einer Minderung der Qualität kommen. Daher hilft die Wiederholung einer Videoaufzeichnung mit einer Bild-zu-Bild-Analyse.


F: Topographische Einordnung (Dextrokardie, Situs inversus, rechter Aortenbogen)

Tabelle 37: Topographische Einordnung

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

6,8

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Die topographische Einordnung war in 6,8 % der Fälle erschwert. Damit ist sie die sechsthäufigste Fehlerursache.
Das klinische Management ist oft stark abhängig von Befunden wie Dextrokardie, Situs inversus, rechtem Aortenbogen und ähnlichen Befunden. Daher hat die topographische Zuordnung so genau wie möglich zu sein.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Durch die schwierige topographische Zuordnung wird eher zu viel diagnostiziert, da Größenverhältnisse falsch interpretiert werden. Erforderlich ist eine gute Kenntnis der fetalen Anatomie.

Aufgrund der intrauterinen Verhältnisse (kleines Herz in der Tiefe liegend) ist gelegentlich der pränatale Einsatz des gepulsten Dopplers eingeschränkt. Für diese Fälle eignet sich eher die farbkodierte Doppler-Untersuchung.


G: Erfassung vitaler Funktionen und dynamischer Vorgänge

Tabelle 38: Erfassung vitaler Funktionen und dynamischer Vorgänge

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

4,4

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Die dynamischen Befunde führen eher zum Übersehen von Fehlbildungen als zur Überinterpretation. Die Probleme beim "Einfrieren" des Bildes sind hinreichend bekannt (siehe technische Faktoren). Es ist notwendig, dass die häufigsten fehldiagnostizierten Befunde bekannt sind (Kapitel 5.2 Unvermeidbare Differenzen). Daran schließt sich an, welche Gewichtung die einzelnen Befunde für die Abbruchdiagnose haben und welche Nachvollziehbarkeit der Abbruchdiagnose dann noch gegeben ist, wenn der funktionelle und dynamische Befund allein sich nicht


70

bestätigen lässt.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Gerade beim Herzen ließen sich in dieser Arbeit viele pathologische Befunde nicht bestätigen. Trotz der hohen Treffsicherheit des Vierkammerblickes führt speziell im Fall der Untersuchung des fetalen Herzens dessen Beweglichkeit zu hohen Anteilen an Fehldiagnosen. Die Ultraschalluntersucher müssen auf die korrekte Benutzung des Vierkammerblicks trainiert werden, da dieser eine nachweisbare hohe Treffsicherheit hat ( COPEL 1987 ).


H: Oligohydramnie, Verwechslung oberflächlicher Strukturen, Differenzierung Nackenödem zu Amnionhöhle

Tabelle 39: Studien zu maternalen Fehlerursachen

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

3,55

FABER 2001 , CHESCHEIR 1994 , RUTLEDGE 1986 , TENNSTEDT 1998b , VOGEL 1997 , WESTON 1993

Keine Angabe

BANKS 2000 , MAGANN 2001

Keine Angabe


Einschränkungen der Sichtbarkeit durch Oligohydramnie wurden an zweiter Stelle in sechs Studien angeführt ( FABER 2001 , CHESCHEIR 1994 , RUTLEDGE 1986 , TENNSTEDT 1998b , VOGEL 1997 , WESTON 1993 ). Die beiden erwähnten Studien von Magann und Banks geben keine Erklärungen zum Einfluss von Oligohydramnie auf die Sichtbarkeit ( BANKS 2000 , MAGANN 2001 ).

In dieser Arbeit wurde der Einfluss von Oligohydramnie auf einen Anteil von 3,5 % aller Fälle ausgemacht. Es sind 103 Befunde in 24 Fällen betroffen, d. h. 12,8 % aller Befunde. Damit steht dieser Einfluss an vorderer Stelle der Fehlerursachen in unserer Studie. Oligohydramnie wird in anderen Studien als zweithäufigste Ursache ebenfalls erwähnt, die Bedeutung auf Fehldiagnosen wird mit unserem Ergebnis bestätigt.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Oligohydramnie hat nicht nur Einfluss auf den Einzelbefund, sondern auf den gesamten Fall, da sie die Sichtbarkeit des fetalen Körpers und der fetalen Fehlbildungen stark beeinträchtigt. Auch hier muss wie bei maternaler Adipositas die Untersuchung modifiziert werden. Artifizielle Fruchtwasser-Instillation kann die Sichtbarkeit verbessern ( BANKS 2000 ). Man kann versuchen, das Kind zu drehen, um die Nähe von Nacken und Amnion zu verringern.



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I: Schallschatten durch fetale Lage, Schallauslöschungen durch dorsale Lage (WBS-Artefakte) oder ventrale Lage (Extremitäten-Artefakte)

Tabelle 40: Studien zu fetaler Lage

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

3,2

CHITTY 1991 , MANCHESTER1988 1988 , RUTLEDGE 1986 , TENNSTEDT 1998b

Keine Angabe


Die ungünstige fetale Lage wurde in drei Studien genannt ( CHITTY 1991 , MANCHESTER1988 1988 , RUTLEDGE 1986 , TENNSTEDT 1998b ). Unter ihnen lässt sich keine Studie finden, die diesen Einfluss analysiert hat.

Es ließen sich die häufigsten Ursachen auf fetaler Seite beim kardiovaskulären System und beim Zentralnervensystem ausmachen. 3,2 % der Fehldiagnosen resultierten aus ungünstiger fetaler Lage. Damit lag diese Fehlerursache an neunter Stelle in dieser Arbeit und bei einer Anzahl von Ursachen für 30 Fehldiagnosen in den anderen Studien an mittlerer Stelle.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Die Konsequenz besteht in einer besseren Ausbildung der Untersucher oder längerer Untersuchungsdauer. Manuelle Manipulationen der fetalen Lage können versucht werden. Eine andere Lagerung der Patientin kann bessere Sichtverhältnisse schaffen. Darauf wird bei Bollmann et al hingewiesen ( BOLLMANN 1990 ).


J: Keine Untersuchung des betreffenden Organs

Tabelle 41: Keine Untersuchung des betreffenden Organs

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

3,1

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-

Die nicht stattgefundene Untersuchung kann zu falsch-negativen Ergebnissen führen.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Nicht stattgefundene Untersuchungen müssen dokumentiert werden.


K: Unbekannte/ausreichende Untersuchungsbedingungen

Tabelle 42: Unbekannte/ ausreichende Untersuchungsbedingungen

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

2,4

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


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In 16 Fällen ist im sonographischen Protokoll für die Untersuchungsbedingungen die Angabe "Unbekannte/ausreichende Untersuchungsbedingungen" gemacht worden. Von 119 Fällen sind 16 Fälle mit allen Befunden betroffen und damit 2,4 % aller Fälle. Dadurch lässt sich illustrieren, welchen Einfluss das Vorliegen von nur ausreichenden Untersuchungsbedingungen hat.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Unbekannte oder nur ausreichende Untersuchungsbedingungen müssen dokumentiert werden.


L: Beendigung der Untersuchung bei ausreichender Diagnosestellung

Tabelle 43: Beendigung der Untersuchung bei ausreichender Diagnosestellung

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

1,3

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Nach Stellung einer Hauptdiagnose wird die Ultraschalluntersuchung nicht weiter fortgesetzt. Die Hauptdiagnose reicht als Diagnose zur Rechtfertigung der Beendigung der Schwangerschaft. Das führt zu falsch-negativen Befunden, da einzelne Organsysteme nicht untersucht werden.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Die Pränataldiagnostiker müssen dokumentieren, welche Organe sie nicht untersucht haben. In den meisten Fällen sind diese Organe in der Maske des PIA-Archvierungsprogramms schon dokumentiert, die Pathologen sind darauf hinzuweisen.


M: Adipositas

Tabelle 44: Studien zu Adipositas

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

1,2

CHESCHEIR 1994 , CHITTY 1991 , MANCHESTER1988 1988 , TENNSTEDT 1998b

Keine Angabe

QUEISSER-LUFT 1998

Keine Angabe


Maternale Adipositas als Einflussgröße wird in den Studien von Chescheir, Tennstedt, Manchester und Chitty erwähnt ( CHESCHEIR 1994 , CHITTY 1991 , MANCHESTER1988 1988 , TENNSTEDT 1998b ). In der Arbeit von Queißer-Luft wird bei maternaler Adipositas eine Erhöhung von fetalen Fehlbildungen festgestellt ( QUEISSER-LUFT 1998 ). Schwierigkeiten ergeben sich allein schon durch die erhöhte Fehlbildungsrate, durch die maternale Adipositas werden sie noch verstärkt.


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In dieser Arbeit wurde der Einfluss von maternaler Adipositas mit einem Anteil von 1,2 % aller Fälle ausgemacht. Maternale Adipositas hat nicht nur Einfluss auf den Einzelbefund, sondern auf den gesamten Fall, da sie die Sichtbarkeit bei allen Befunden der betroffenen Patientin beeinträchtigt. Es sind 33 Befunde in 8 Fällen betroffen, 4,1 % aller Befunde. Damit steht dieser Einfluss nicht im Vordergrund der Fehlerursachen.


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Maternale Adipositas wird in anderen Studien als vierthäufigste Ursache ebenfalls erwähnt, die Bedeutung für Fehldiagnosen wird mit unserem Ergebnis bestätigt. Bei ausgeprägter Adipositas der Mutter lässt sich der Fetus schwer sonographisch darstellen. Queißer-Luft et al. ( QUEISSER-LUFT 1998 ) dokumentiert eine erhöhte Fehlbildungsrate bei Kindern von adipösen Müttern. Man muss deshalb weitaus länger und intensiver schallen, die bestmöglichen technischen Geräte verwenden oder erfahrene Untersucher dazu bitten.


N: Erfahrungsstand und Ausbildung der Untersucher, Tagesform, Zeitpotential, Vertrautheit mit dem technischen System, Subspezialisierung der einzelnen Pränataldiagnostiker

Tabelle 45: Studien zum Erfahrungsstand der Untersucher

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

0,25

CHESCHEIR 1994 , GRANT 1993 , ISAKSEN 1999 , JAHN 1999 , JULIAN-REYNIER 1994 , RUTLEDGE 1986 , STEFOS 1999 , WESTON 1993

Keine Nennung

BERNASCHEK 1996 , MEINEL 1995

22 bis 90


In anderen Studien wurde am häufigsten (acht Studien) die mangelnde Erfahrung der Untersucher genannt ( CHESCHEIR 1994 , GRANT 1993 , ISAKSEN 1999 , JAHN 1999 , JULIAN-REYNIER 1994 , RUTLEDGE 1986 , STEFOS 1999 , WESTON 1993 ). In den Arbeiten von Meinel und Bernaschek wurden ausgeprägte Unterschiede bei den Erkennungsraten von fetalen Fehlbildungen zwischen niedergelassenen Kollegen und pränatalen Zentren ausgemacht. Dabei entstanden Schwankungen zwischen 22 und 90 % ( BERNASCHEK 1996 , MEINEL 1995 ).

Mangelnder Erfahrungsstand der Untersucher an der Charité Berlin machte einen Prozentsatz von 0,25 % aus und ist erfreulicherweise zu vernachlässigen. Bei zwei Befunden, die zunächst als falsch-positiv bewertet wurden, war durch eine Korrektur seitens der Pathologen der Befund mit ein- bis zweimonatiger Verspätung bestätigt worden. Dabei handelte es sich um einen Ventrikelseptumdefekt und die Diagnose von polyzystischen Nieren. Diese Befunde wurden der Kategorie falsch-positiv zugerechnet. In der Charité Berlin als Perinatalzentrum arbeiten zum einen viele erfahrene Untersucher, zum anderen können junge Kollegen erfahrene Kollegen bei schwierigen Fragen konsultieren.



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Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Die Bewertung der Ausbildung der Pränataldiagnostiker ist durch unterschiedliche Ausbildungsorte, unterschiedliche Arbeitserfahrung und subjektives Vermögen erschwert, trotzdem ist hier ein großes Fehlerpotential auszumachen. Die Ausbildung besitzt als Fehlerfaktor ein enormes Gewicht, sowohl im Vergleich innerhalb einer Klinik wie auch beim Vergleich mehrerer Kliniken untereinander. Grundlegende mangelnde Erfahrung bei erst kurzer Arbeitstätigkeit wie auch Seltenheit von Fehlbildungen spielt hier eine Rolle. In einer großen Klinik mit vielen Patienten ist es oftmals schwierig, den jungen Kollegen ausreichend Zeit mit einem Ausbilder zu ermöglichen. Eine Fehldiagnose lässt sich jedoch oft schwer an dieser Ursache festmachen.

Die Zunahme von falsch-positiven (25 zu 34 %) und die Abnahme von falsch-negativen (24 zu 6 %) Diagnosen im Verhältnis von Diagnosen zu Verdachtsdiagnosen spricht für eine Überdiagnostizierung von Fehlbildungen, die aus der Vorsichtigkeit junger Kollegen resultieren kann, die nichts übersehen möchten. Aus diesem Grund ist es erforderlich, den jungen Kollegen ausreichend Unterstützung zu geben und auch für Nachfragen zur Verfügung zu stehen ( BOLLMANN 1990 ).


O: Fehlbildungen oder Erkrankungen bei der Schwangeren

Tabelle 46: Fehlbildungen oder Erkrankungen bei der Schwangeren

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

0,15

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Erkrankungen der Schwangeren sind zu therapieren und sie ist erneut zu bestellen. Liegen Fehlbildungen, nicht oder nur langfristig therapierbare Erkrankungen vor, ist intensiv (hoher Zeitaufwand, erfahrener Untersucher) oder mit Einsatz invasiver Therapie zu untersuchen.


P: Dokumentation: unzureichende Information für den Pathologen durch fehlerhafte oder unzureichende Dokumentation

Tabelle 47: Probleme bei der Dokumentation

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

0,15

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-


Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Eine Qualitätskontrolle der Befunde kann nur durch die Obduktion des betroffenen Fetus gewährleistet werden. Bei ungenügendem Informationsfluss zwischen pränataler Diagnostik und Pathologie können durch eine nicht den Vorbefunden entsprechende Obduktion entscheidende Befunde übersehen werden, die sich später nicht mehr rekonstruieren lassen. Dabei können sich


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für den Pathologen und den Pränatalmediziner bei unzureichenden Befunden auch entsprechende rechtliche Konsequenzen ergeben. Eine interdisziplinäre Kommunikation ist mitentscheidend für die Qualität der Untersuchung, da fehlende Ergebnisse und Hinweise die Diagnose erschweren.


Q: unterschiedliche Definition von Diagnosen

Tabelle 48: Unterschiedliche Definition von Diagnosen

Nennung bei

Häufigkeit als Fehlerursache bei %

Vorliegende Arbeit

0,15

Keine weiteren Nennungen in anderen Studien

-

Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements

Identische Befunde können durch eine verwirrende Nomenklatur als abweichende Befunde gewertet werden. Voraussetzung für die interdisziplinäre Zusammenarbeit sind Konventionen über die verwendete Fachsprache. Dabei ist die Verwendung einer reproduzierbaren, die Befunde eindeutig beschreibenden Fachsprache von Bedeutung. Eine gemeinsame Terminologie dient dem gegenseitigem Verständnis bei Diskussionen und Interpretationen von Befunden, der interdisziplinären Recherchierbarkeit, der Erhebung von Statistiken und der Verwaltung von Informationen. Für das pränatale und autoptische Untersuchungsprotokoll gilt die fachsprachliche Standardisierung: Diagnosen, Befunde (dynamische und morphologische Befundbeschreibungen) und Lokalisation (Anatomie, Topographie). Zur Zeit wird in Deutschland und damit am Institut für Pathologie und der Charité Frauenklinik die Terminologie der ICD 10 verwendet. Dabei ist die Bezeichnung pathologischer Untersuchungsbefunde durch die gesetzliche Codierungspflicht durch die ICD 10 vereinheitlicht, ebenso die Bezeichnung vorgenommener Untersuchungen durch die ICPM. Die Kodierung in den autoptischen Protokollen wird oft erst nachträglich durchgeführt. Die Zuordnung von umgangssprachlichen Diagnosen zu ICD-Codes stellt dabei eine nachträgliche Fehlerquelle dar. Einzelne Terminologien werden ohne inhaltliche Übereinstimmung synonymisch verwendet.


Zusammenfassung der Vorschläge zur Optimierung des perinatalen Managements


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5.4 Ausblick auf die Arbeit von Pränataldiagnostik und Fetalpathologie

In die Pränataldiagnostik und Fetalpathologie sind viele Untersucher mit unterschiedlichem Ausbildungs- und Erfahrungsstand eingebunden, deren Institute und Kliniken unterschiedlich technisch ausgestattet sind. Der zur Verfügung stehende Zeitraum zur Bearbeitung eines Falles hängt von den klinischen Gegebenheiten ab.

Der Anspruch auf Gesundheit des Ungeborenen übt einen großen Druck auf das Handeln der Ärzte aus. Aus diesem Grund sind solche Analysen für die Qualitätssicherung eines pränatalen Zentrums regelmäßig notwendig. Zudem muss es einen Dialog geben, um Missverständnissen zu begegnen und eine weitere Verbesserung der interdisziplinären Arbeit zu ermöglichen. Diese Arbeit soll dazu beitragen, Schwachpunkte aufzuzeigen, da nur mit ihrer Kenntnis etwas gegen sie unternommen werden kann. Ziel ist es, die Verbesserungsvorschläge zu überdenken und eventuell in die tägliche Praxis zu übernehmen.


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