Material und Methoden

4.1 Untersuchungsplan

▼ 60 (fortgesetzt)

Das Untersuchungsdesign unserer Studie ist mit den einzelnen Erhebungszeitpunkten und Stichprobenumfängen in Tabelle 1 dargestellt. Es handelt sich um eine Längsschnittuntersuchung mit mindestens einem und maximal drei Erhebungszeitpunkten nach der Fehlgeburt und drei Erhebungszeitpunkten in einer neu eintretenden Schwangerschaft. Zum ersten Untersuchungszeitpunkt liegt die letzte Fehlgeburt der Frauen einige Wochen zurück. Jeweils sechs und zwölf Monate nach der Fehlgeburt werden die Frauen ein zweites und drittes Mal befragt. Die Erhebungszeitpunkte 2 und 3 werden nicht bei allen Probandinnen realisiert, da bei einigen von ihnen zu diesen Zeitpunkten schon eine neue Gravidität eingetreten ist. In diesem Fall erhalten die Frauen dann sofort einen Fragebogen des Erhebungszeitpunktes 4 (1. Trimenon der neuen Schwangerschaft).

Über einen Zeitraum von zweieinhalb Jahren wurden so insgesamt 342 Frauen nach erlittener Fehlgeburt in größeren Zeitabständen wiederholt befragt (Untersuchungsgruppe I). Bei 142 dieser Frauen trat im Untersuchungszeitraum eine neue Schwangerschaft ein. Aus organisatorischen Gründen konnten nicht alle Frauen, die erneut schwanger wurden, zu jedem Erhebungszeitpunkt der neuen Schwangerschaft befragt werden. Zwischen den Erhebungszeitpunkten 4 bis 6 variieren daher die Stichprobenumfänge. Die Vergleichsgruppen setzen sich aus insgesamt 248 Gravidae zusammen, die in ihrer geburtshilflichen Anamnese weder Schwangerschaftsverluste, Totgeburten noch Frühgeburten aufweisen (Kontrollgruppen I, II und III).

▼ 61 

Die Symptomatik der Frauen und die Merkmale der psychischen Verarbeitung der Fehlgeburt werden zu allen drei Messzeitpunkten nach der Fehlgeburt erhoben, während Kontrollvariablen nur einmalig zum ersten Erhebungszeitpunkt erfasst werden. Ist eine neue Schwangerschaft eingetreten, erfolgen drei weitere Erhebungen jeweils im ersten, zweiten und dritten Trimenon der neuen Schwangerschaft. Die Ausprägung der psychischen und körperlichen Symptomatik sowie das Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen werden bei der Untersuchungsgruppe als Verlaufsmerkmale zu allen drei Erhebungszeitpunkten in der neuen Schwangerschaft erhoben. Ebenso wird mit den Merkmalen psychischer Verarbeitungsprozesse in der Schwangerschaft verfahren.

Tabelle 1: Untersuchungsplan

Erhebungen nach der Feh l geburt

1. Erhebungszei t punkt:

ca. 13 Wochen nach der Feh l geburt

2. Erhebungszei t punkt 4 :

6 Monate nach der Fehlg e burt

3. Erhebungszei t punkt :

12 Monate nach der Feh l geburt

Untersuchungsgruppe (UG),
nicht schwanger
(UGI: n=342; UGII: n=2325)

Untersuchungsgruppe (UG),
nicht schwanger
(UGI: n=203; UGII: n=143)

Untersuchungsgruppe (UG),
nicht schwanger
(UGI: n=80; UGII: n=58)

Symptomatik:

Symptomatik:

Symptomatik:

Psychische Verarbeitung
der Fehlg
e burt:

Psychische Verarbeitung
der Fehlg
e burt:

Psychische Verarbeitung
der Fehlg
e burt:

Kontrollvariablen:

  
 

Erhebungen nach Eintritt einer neuen Schwangerschaft

4. Erhebungszeitpunkt:

nach Eintritt der neuen
Schwangerschaft: 8. - 16. Woche

5. Erhebungszeitpunkt:

nach Eintritt der neuen
Schwangerschaft: 17. - 28. Woche

6. Erhebungszeitpunkt:

nach Eintritt der neuen
Schwangerschaft: 29.-40. Woche

Untersuchungsgruppe (UG),
erneut schwanger
(UGI: n=108; UGII: n=80)

Kontrollgruppe I (n=69)

Untersuchungsgruppe (UG),
erneut schwanger
(UGI: n= 125; UGII: n=88)

Kontrollgruppe II (n=82)

Untersuchungsgruppe (UG),
erneut schwanger
(UGI: n=110; UGII: n=78)

Kontrollgruppe III (n=97)

Symptomatik:

Symptomatik:

Symptomatik:

Psychische Verarbeitung in der Schwangerschaft:

Psychische Verarbeitung in der Schwangerschaft:

Psychische Verarbeitung in der Schwangerschaft:

Kontrollvariablen

Kontrollvariablen

Kontrollvariablen:

4.2 Stichproben

4.2.1 Schätzung der erforderlichen Stichprobenumfänge

▼ 62 

Im Vorfeld der Untersuchung wurde der für die Prüfung unserer Hypothesen erforderliche Mindeststichprobenumfang unter Zuhilfenahme des statistischen Programmpakets „G-Power“ (Faul et al., 1992) bestimmt. Die Kalkulation erfolgte anhand des beabsichtigten Vergleiches anamnestisch durch Fehlgeburten belasteter Schwangerer mit anamnestisch nicht belasteten Schwangeren hinsichtlich situativer und schwangerschaftsbezogener Ängste (Hypothese 2). Die bislang vorliegenden Untersuchungen erzielen hinsichtlich dieser Fragestellung durchgehend mittlere bis große Effekte (Theut et al., 1988; Läpple & Krumbacher, 1988; Rauchfuß et al., 1996; vgl. Anhang B). Die Berechnung des optimalen Stichprobenumfangs für die geplante Studie erfolgte auf der Basis der in der Untersuchung von Rauchfuß et al. (1996) erzielten mittleren Effektgrößen, da der hier verwendete Fragebogen zur Erfassung schwangerschafts- und geburtsbezogener Ängste auch in der vorliegenden Studie zum Einsatz kommen wird. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von α=0,05 und einer Teststärke von 1-β=0,806 ergibt sich ein für die Prüfung der Hypothese 2 erforderlicher Stichprobenumfang von n=72 (berechnet für den T-Test für unabhängige Stichproben). Es sind demnach 72 anamnestisch durch Fehlgeburten belastete Schwangere (Untersuchungsgruppe) und 72 anamnestisch nicht belastete Gravidae (Kontrollgruppe) zur Prüfung dieser Hypothese notwendig.

4.2.2 Beschreibung der Stichproben der Untersuchung

An der Studie nahmen insgesamt 342 Frauen teil, die wenige Wochen zuvor eine Fehlgeburt erlitten hatten (U n tersuchungsgruppe I). Die Daten dieser Stichprobe finden Verwendung für die Validierung der Erhebungsmethoden und die Prüfung der Hypothese 2 (Vergleich der Symptomatik anamnestisch belasteter mit anamnestisch nicht belasteten Schwangeren).

Aus der Gesamtstichprobe wurden im Nachhinein diejenigen Frauen ausgewählt, deren Fehlgeburt zum Befragungszeitpunkt 1 nicht länger als 14 Wochen zurücklag (vgl. Kapitel 4.2.2.2). Die Daten dieser 232 Frauen, im Weiteren Untersuchungsgruppe II genannt, gehen in die statistischen Analysen zur Prüfung der Hypothesen 1 und 3 ein (Zusammenhang zwischen Verarbeitungsmustern nach der Fehlgeburt und der Symptomatik in der neuen Schwangerschaft).

▼ 63 

Die Frauen der Kontrollgruppen konnten aus Aufwandsgründen nicht im zeitlichen Verlauf befragt werden. Zu jedem Erhebungzeitpunkt in der Schwangerschaft wurde eine unabhängige Stichprobe gezogen. Die 248 anamnestisch nicht belasteten Schwangeren verteilen sich auf drei Kontrollgruppen mit einer Stichprobengröße von 69 (Kontrollgruppe I, 1. Schwangerschaftstertial), 82 (Kontrollgruppe II, 2. Schwangerschaftstertial) und 97 (Kontrollgruppe III, 3. Schwangerschaftstertial) Schwangeren.

Die von uns geplante Untersuchung wurde im Vorfeld mit dem Berliner Beauftragten für Datenschutz sowie der Ethikkommision der Universitätsklinik Charité abgestimmt.

Tabelle 2: Kooperierende Einrichtungen, Anzahl der angeschriebenen, teilnehmenden und nichtteilnehmenden Frauen

 

Angeschrieb e ne
Fra
u en

(prozentualer A n teil an allen angeschri e benen Fra u en 7 )

Teilnehmerinnen


(prozentualer A
n teil der aus dieser Klinik stam menden Patie n tinnen)

Nichtteilnehm e rinnen


(prozentualer A
n teil der aus dieser Klinik sta m menden Patie n tinnen)

Universitätsklinikum Charité

Campus Charité Mitte Abt. Geburtshilfe

Campus Virchow Klinikum Klinik für Geburtsmedizin

431 (29,0%)

94 (22,3%)

337 (77,7%)

Krankenhaus am Urban
Abt. für Gynäkologie und G
e burtshilfe

209 (14,1%)

26 (12,4%)

183 (87,6%)

Krankenhaus im Friedrichshain
Abt. für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

180 (12,1%)

58 (32,2%)

122 (67,8%)

DRK Frauen- und Kinderklinik Westend

178 (12,0%)

46 (25,8%)

132 (74,2%)

Universitätsklinikum Benjamin Franklin
Frauenklinik und Poliklinik

149 (10,0%)

33 (22,1%)

116 (77,9%)

Sankt Gertrauden-Krankenhaus

102 (6,9%)

25 (24,5%)

77 (25,5%)

Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Pankow
Abt. für Gynäkologie

80 (5,4%)

26 (32,5%)

54 (67,5%)

Humboldt-Krankenhaus
Abt. für Gynäkologie und G
e burtshilfe

59 (4,0%)

14 (23,7%)

45 (76,3%)

Martin-Luther-Krankenhaus
Abt. für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

41 (2,8%)

8 (19,5%)

33 (80,5%)

Helios-Klinikum Berlin-Buch
Abt. für Gynäkologie und G
e burtshilfe

29 (2,0%)

5 (17,2%)

24 (82,8%)

Klinikum Hellersdorf
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

26 (1,8%)

7 (26,9%)

19 (73,1%)

 

1481 (100%)

342 (23,1%)

1139 (76,9 %)

4.2.2.1 Frauen mit Fehlgeburtsanamnese: Untersuchungsgruppe I

▼ 64 

Über einen Zeitraum von eineinhalb Jahren wurden aus den frauenheilkundlichen Abteilungen von 11 kooperierenden Berliner Krankenhäusern alleFrauen angeschrieben, die eine Fehlgeburt erlitten hatten und sich deshalb in stationärer Behandlung befanden. Auf diesem Weg baten wir 1481 Frauen um ihre Teilnahme an der Studie8. Davon erklärten sich 342 Frauen (23,1%) bereit, an der Befragung teilzunehmen. In Tabelle 2 ist die Verteilung von teilnehmenden und nicht teilnehmenden Frauen über die einzelnen Einrichtungen dargestellt.

Ein großer, aber schwer zu schätzender Teil der nicht teilnehmenden Frauen erhielt vermutlich aufgrund falscher oder veralteter Anschriften unser Anschreiben nicht. Der geringe Rücklauf aus Kliniken mit hohem Ausländeranteil (z. B. Krankenhaus am Urban) deutet darauf hin, dass mangelnde Deutschkenntnisse ein wesentlicher Grund dafür sein könnten, nicht an der Studie teilzunehmen.

Tabelle 3: Gründe zur Nichtteilnahme an der Befragung
(Angaben von n=42 nicht an der Studie teilnehmenden Frauen)

Zusammenfassung der Auss a gen (Anzahl der Aussagen)

Aussagen

Anzahl der Auss a gen

Vermeidung einer Au s einander-setzung mit dem Schwange r schaft s verlust (16)

 

8

 

4

 

2

 

2

Befragung wird der Intimität des Pro b lems nicht gerecht (3)

 

2

 

1

Zeitliche Belastung (5)

 

3

 

2

kein Kinderwunsch (4)

 

2

 

1

 

1

weitere (14)

 

5

 

1

 

3

 

3

 

1

 

1

▼ 65 

Frauen, die nicht an der Befragung teilnehmen wollten, wurden gebeten, das Antwortschreiben dennoch zurückzusenden und uns ihre Gründe für die Nichtteilnahme zu nennen. 86 Frauen folgten dieser Bitte, allerdings gaben nur 42 Frauen ihre Gründe für die Nichtteilnahme an (Tabelle 3). Auch wenn die Aussagen der 42 Frauen nicht repräsentativ für alle Nichtteilnehmerinnen sein können, geben sie Hinweise darauf, dass neben mangelnden Deutschkenntnissen und zeitlicher Belastung die Stärke des Kinderwunsches sowie die nach der Fehlgeburt einsetzenden Verarbeitungsmodi und Attributionsmuster bei der Entscheidung für oder gegen die Teilnahme an der Studie eine Rolle gespielt haben könnten.

Tabelle 4: Vergleich von Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen der Studie anhand der aus den Krankenakten entnommenen und anonymisierten anamnestischen Daten

 

Alle Fra u en

Teilne h mer innen

Nichtteil nehmerin nen

Signifikan z test

Effekt stä r ken 9

Anzahl

1481

342 (23,1%)10

1139 (76,9%)

  

Alter zum Zeitpunkt der
Feh
l geburt

M=30,67
sd=7,07

M=32,06
sd=6,41

M=30,23
sd=7,21

U=163041,500 11
p<0,001

d=0,269

Gravidität (Anzahl bisheriger Schwange r schaften)

M=2,6,
sd=1,87

M=2,27
sd=1,50

M=2,7,
sd=1,96

U=113739,50
p=0,001

d=0,249

Parität (Anzahl der Kinder)

M=0,91,
sd=1,22

M=0,65
sd=0,95

M=0,99,
sd=1,28

U=132645,000
p<0,001

d=0,305

Anzahl zurückliegender
Fehlgebu
r ten

M=1,37,
sd=0,82

M=1,33
sd=0,70

M=1,39,
sd=0,85

U=143482,500
p=0,739

d=0,077

Anzahl zurückliegender Schwangerschafts unterbrechu n gen

M=0,30,
sd=0,71

M=0,27
sd=0,61

M=0,30,
sd=0,74

U=138363,000
p=0,703

d=0,044

Schwangerschaftsw o che, in der die letzte Feh l geburt eintrat

M=9,41,
sd=2,61

M=9,4
sd=2,57

M=9,42,
sd=2,62

U=158079,000
p=0,738

d=0,033

Diagnose des Schwange r schaftsverlustes:

     
 

777 (52,5%)

197 (57,1%)

580 (51,1%)

Chi 2 =6,023
df=2

p=0,049

 
 

466 (31,5%)

94 (27,2%)

372 (32,7%)

 

81 (5,5%)

14 (4,1%)

67 (5,9%)

 

86 (5,7%)

fehlend: 71 (4,8%)

20 (5,8%)

fehlend: 20 (5,8%)

66 (5,8%)

fehlend: 51 (4,5%)

  

So scheint die Gruppe der Nichtteilnehmerinnen im Gegensatz zu den Studienteilnehmerinnen mehr Frauen zu enthalten, die keinen oder nur geringen Kinderwunsch12 haben, die eine Auseinandersetzung mit dem Schwangerschaftsverlust vermeiden oder die möglicherweise Ursachen ihres Abortes in ärztlichem Fehlverhalten sehen.

▼ 66 

Um Aussagen über die Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe zu erhalten, wurden anamnestische Daten der Nichtteilnehmerinnen (Alter, Anzahl der Kinder, Schwangerschaften und zurückliegende Schwangerschaftsverluste, Zeitpunkt und Diagnose des Schwangerschaftsverlustes) anonymisiert aus den Klinikarchiven erhoben (Tabelle 4). Die Untersuchungsteilnehmerinnen sind im Durchschnitt zwei Jahre älter als die Nichtteilnehmerinnen, haben durchschnittlich weniger Kinder und sind seltener schwanger gewesen. Vermutlich ist Kinderlosigkeit gepaart mit großem Kinderwunsch ein wesentliches Motiv für die Teilnahme an der Studie. Es handelt sich bei den Differenzen zwischen Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen um durchgehend geringe Effekte, so dass grobe Stichprobenverzerrungen ausgeschlossen werden können.

Die Frauen der Untersuchungsgruppe I sind zum ersten Erhebungszeitpunkt im Durchschnitt 32 Jahre alt (M=32,06, sd=6,41) und zum zweiten Mal schwanger (M=2,27, sd=1,50). 85 Frauen (24,9%) geben an, zum wiederholten Male eine Fehlgeburt erlitten zu haben (rezidivierende bzw. habituelle Aborte). Die zurückliegende Fehlgeburt hatte sich durchschnittlich in der 9. Schwangerschaftswoche (M=9,520, sd=2,636) ereignet. Bei 55,8% der Frauen trat die Fehlgeburt mit spontanen Blutungen ein. Bei weiteren 43,3% der Frauen wurde die Fehlgeburt durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt. Bei 95,6% der Frauen erfolgte eine Abortkürettage, bei 2,9% erfolgte kein operativer Eingriff. Im Mittel verblieben die Patientinnen 2 Tage in stationärer Behandlung (M=2,038, sd=1,551).

Etwas über die Hälfte der Frauen (56,1%) gibt an, keine Kinder zu haben, 43,9% der Frauen haben bereits ein oder mehrere Kinder. 50,9% der Frauen sind zum ersten Befragungszeitpunkt verheiratet, 39,8% ledig, 8,5% geschieden und 0,9% verwitwet. Fast alle Frauen (97,1%) geben an, in einer festen Partnerschaft zu leben. 82,7% der Frauen teilen mit dem Partner einen gemeinsamen Haushalt.

▼ 67 

63,2% der Frauen sind zum ersten Befragungszeitpunkt erwerbstätig, 12,6% der Frauen befinden sich in einer Ausbildung und 22,5% geben an, nicht erwerbstätig zu sein (davon Arbeitslosigkeit 8,8%, Hausfrau/Erziehungsurlaub 11,9%). 62% der Frauen haben ihre schulische Laufbahn mit Fachhochschulreife oder Abitur abgeschlossen. 30,7% haben einen Realschulabschluss (bzw. 10. Klasse Polytechnische Oberschule), 5% der Frauen geben an, einen Haupt- oder Sonderschulabschluss zu haben. In der Stichprobe befinden sich demnach überdurchschnittlich viele Frauen mit hohem Bildungsstatus. In den vom Statistischen Bundesamt Deutschland für das Jahr 2003 (Mikrozensus, 2003) veröffentlichten Daten können nur 21,17% der Befragten (15- bis 65-Jährige beider Geschlechter) eine Fachhochschul- oder Hochschulreife und 26,35% einen Realschul- bzw. 10.-Klasse-Abschluss nachweisen.

Die 342 teilnehmenden Frauen wurden über einen Zeitraum von ca. 2 Jahren in halbjährlichen Abständen befragt (Tabelle 5). Zum zweiten Erhebungszeitpunkt liegen noch 203 Fragebögen, zum dritten Erhebungszeitpunkt 80 Fragebögen der Frauen vor (Tabelle 5). Die Fehlgeburt der Frauen der Untersuchungsgruppe I liegt zum ersten Erhebungszeitpunkt im Durchschnitt 13 Wochen zurück, zum zweiten Erhebungszeitpunkt 7 Monate und zum dritten Erhebungszeitpunkt 14 Monate.

Tabelle 5: Stichprobengrößen der Untersuchungsgruppe I zu den Erhebungszeitpunkten 1 bis 3
FbI: Anzahl der Fragebögen I zum ersten Erhebungszeitpunkt
FbII: Anzahl der Fragebögen II zum zweiten Erhebungszeitpunkt
FbIII: Anzahl der Fragebögen III zum dritten Erhebungszeitpunkt

 

Teilnahme
(bezogen auf den jeweiligen

Erhebungszei
t punkt)

Nichtteilna h me
(bezogen auf den jeweil
i gen
Erh
e bungszeitpunkt)

Abbruch

Ausfal l rate g e samt

Erhebungszeitpunkt 1 (FbI)

13 Wochen nach der Fehl g e burt: M=12,830 Wochen,
sd=7,888 Wochen

342

   

Erhebungszeitpunkt 2 (FbII)

7 Monate nach der Fehl geburt:
M=30,901 Wochen,

sd=7,954 Wochen

203

59,4% zu FbI

139

40,6% zu FbI

49

14,3%13

14,3%

Erhebungszeitpunkt 3 (FbIII)

14 Monate nach der Fehl g e burt:
M=56,610 Wochen,

sd=5,708 W
o chen

80

23,4% zu FbI
39,4% zu FbII

123

36,0% zu FbI
60,6% zu FbII

43

12,6% zu FbI
21,2% zu FbII14

26,9%

▼ 68 

74 Frauen (21,6%) wurden bereits nach der Erstbefragung schwanger, erhielten den Fragebogen IV-1 (1. Schwangerschaftstrimenon) zur Beantwortung und nahmen folglich nicht mehr an den Befragungen zu den Erhebungszeitpunkten 2 und 3 teil. Bei weiteren 57 Frauen (16,7%) trat nach dem zweiten Erhebungszeitpunkt eine neue Schwangerschaft ein, bei 11 Frauen (6,7%) nach der Drittbefragung. Insgesamt wurden während des Untersuchungszeitraums 142 Frauen erneut schwanger.

49 Frauen brachen ihre Teilnahme an der Studie nach der Erst- und 43 Frauen nach der Zweitbefragung ab. Die Ausfallrate über den gesamten Erhebungszeitraum liegt bei 26,9% der Teilnehmerinnen. In mehreren Fällen waren Veränderungen der Anschrift aufgetreten, so dass wir die Frauen postalisch nicht mehr erreichen konnten.

Tabelle 6: Stichprobengröße der Untersuchungsgruppe I zu den Erhebungszeitpunkten 4 bis 6 (neue Schwangerschaft)
Fb4I: Anzahl der Fragebögen 4I zum vierten Erhebungszeitpunkt
Fb4II: Anzahl der Fragebögen 4II zum fünften Erhebungszeitpunkt
Fb4III: Anzahl der Fragebögen 4III zum sechsten Erhebungszeitpunkt

 

Teilnahme
(bezogen auf den jeweiligen

Erhebungszeitpunkt)

Nichtteilnahme
(bezogen auf den jeweiligen

Erhebungszeitpunkt)

Abbruch

Ausfallrate gesamt

Schwangere gesamt

142

41,5%
aller Teilnehmerinnen

   

Erhebungszeitpunkt 4 (Fb4I)

1. Schwangerschafts trimenon: M=12,230, sd=3,421
Schwangerschaftswochen

108

74,6%
der Schwangeren

34

25,4%
der Schwangeren15

  

Erhebungszeitpunkt 5 (Fb4II)

2. Schwangerschafts trimenon: M=23,120, sd=3,785
Schwangerschaftswochen

125

88,0%
der Schwangeren

17

12,0%
der Schwangeren16

7

4,8% zu Fb4I

 

Erhebungszeitpunkt 6 (Fb4III)

3. Schwangerschafts trimenon: M=36,117, sd=2,578
Schwangerschaftswochen

110

77,5%
der Schwangeren

32

22,5%
der Schwangeren17

23

17,8% zu Fb4II

Gesamtabbruchrate: 30
(21,1% der Schwangeren)

Vollständige Schwange r schaftsverläufe: 80(56,3% der Schwangeren)

▼ 69 

24 Frauen (7,0%) erlitten im Untersuchungszeitraum eine erneute Fehlgeburt. 12 Frauen brachen daraufhin die Teilnahme an der Untersuchung ab, weitere 12 Frauen nahmen weiterhin an der Untersuchung teil.

Eine neue Schwangerschafttrat bei 142 Frauen (43%) durchschnittlich 8 Monate nach der Fehlgeburt (M=35,672 Wochen, sd=17,047 Wochen) ein. Es gelang uns nicht, alle Schwangeren zu jedem der drei Erhebungszeitpunkte in der neuen Schwangerschaft (Erhebungszeitpunkt 4 bis 6) zu befragen18. Es liegen daher nur 80 vollständige Schwangerschaftsverläufe mit Daten zu allen drei Erhebungszeitpunkten in der Schwangerschaft vor (Tabelle 6). Die Frauen befanden sich zum Erhebungszeitpunkt 4 durchschnittlich in der 12. Schwangerschaftswoche, zum Erhebungszeitpunkt 5 in der 23. Schwangerschaftswoche und zum Erhebungszeitpunkt 6 in der 36. Schwangerschaftswoche.

Zum Befragungszeitpunkt 4 (erstes Trimenon) war bei 58,5% der Frauen das Schwangerschaftsalter, in dem sich die Fehlgeburt ereignet hatte, bereits überschritten. 41,5% der erneut Schwangeren wurden noch vor dem kritischen Zeitpunkt früherer Schwangerschaftsverluste befragt19. 85,0% der Frauen geben an, dass ihre Schwangerschaft erwünscht sei, 10,2% geben an, dass ihre Schwangerschaft unerwünscht sei. Zum Erhebungszeitpunkt 4 sind 66,4% der Schwangeren erwerbstätig, 12,1% in Ausbildung und 16,8% nicht erwerbstätig. Von 4,7% fehlen die Angaben. 5,7% der Frauen geben an, dass sich ihr Partnerschaftsverhältnis im Untersuchungszeitraum geändert hat. 0,9% der Frauen geben an, keinen festen Partner (mehr) zu haben.

4.2.2.2 Frauen mit Fehlgeburtsanamnese: Untersuchungsgruppe II

▼ 70 

Abbildung 2: Mittlere Ausprägung der Traurigkeit in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Erstbefragung
(Münchner Trauerskala, Skala „Traurigkeit“)

In die Befragung wurden alle Frauen einbezogen, die nach unserem Anschreiben ihre Bereitschaft zur Teilnahme an der Untersuchung erklärten. Zeitlich verzögerte Rückmeldungen, aber z. T. auch verzögerte Anschreiben an die Frauen führten zu einer großen zeitlichen Streuung des ersten Befragungszeitpunktes (von zwei Wochen bis, in Einzelfällen, zu über einem halben Jahr). Aus der Literatur ist bekannt, dass gesunde Trauerprozesse nach frühen Schwangerschaftsverlusten durch einen Abfall der Trauer nach ca. 3 Monaten gekennzeichnet sind. Da eine Reihe von Frauen erstmals nach drei Monaten oder später befragt wurde, besteht die Gefahr, dass der zeitliche Verlauf des Trauerprozesses durch die Heterogenität der Stichprobe überdeckt wird.

Tabelle 7: Stichprobengrößen der Untersuchungsgruppe II zu den Erhebungszeitpunkten 1 bis 3
FbI: Anzahl der Fragebögen I zum ersten Erhebungszeitpunkt
FbII: Anzahl der Fragebögen II zum zweiten Erhebungszeitpunkt
FbIII: Anzahl der Fragebögen III zum dritten Erhebungszeitpunkt

 

Teilnahme
(bezogen auf den jeweiligen Er-hebungszeitpunkt)

Nichtteilnahme
(bezogen auf den jeweiligen Erhebungszeitpunkt)

Abbruch

Ausfallrate gesamt

Erhebungszeitpunkt 1 (FbI)

max. 14 Wochen nach der Feh l geburt:
M=9,224 Wochen,

sd=2,840 Wochen

232

(67,8% von Untersuchungsgruppe I)

   

Erhebungszeitpunkt 2 (FbII)

7 Monate nach der Fehlgeburt:
M=29,642 Wochen,

sd=7,057 Wochen

143

61,6% zu FbI

89

38,4% zu FbI

31

13,4%20

13,4%

davon 4 Frauen (1,7%) nach erneuter FG

Erhebungszeitpunkt 3 (FbIII)

14 Monate nach der Fehlgeburt:
M=55,636 Wochen,

sd=5,529 Wochen

58

25,0% zu FbI
40,6% zu FbII

85

36,6% zu FbI
59,4% zu FbII

22

9,5% von FbI
15,4% von FbII

22,9%

davon 7 Frauen (3,0%) nach erneuter FG

▼ 71 

Abbildung 2 stellt die Ausprägung der Skala „Traurigkeit“ (Münchner Trauerskala, Beutel et al., 1995) der Frauen der Untersuchungsgruppe I (n=342), gruppiert nach dem Zeitpunkt der Erstbefragung, dar. Die mittleren Trauerigkeitswerte sind bei Frauen, die 15 bis 16 Wochen nach der Fehlgeburt befragt wurden, geringer als bei Frauen, die zu einem früheren Zeitpunkt nach der Fehlgeburt befragt wurden. Es wird vermutet, dass die Differenzen durch den für gesunde Trauerverläufe charakteristischen Abfall der Trauer bedingt sind.

Um zu gewährleisten, dass der erste Befragungszeitpunkt noch vor diesem charakteristischen Trauerabfall bei gesunden Trauerverläufen liegt, wurde aus der Gruppe der 342 Untersuchungsteilnehmerinnen eine Stichprobe von 232 Frauen extrahiert, deren Fehlgeburt zum Erhebungszeitpunkt 1 maximal 14 Wochen zurückliegt (Untersuchungsgruppe II).

Tabelle 8: Stichprobengröße der Untersuchungsgruppe II zu den Erhebungszeitpunkten 4 bis 6 (neue Schwangerschaft)
Fb4I: Anzahl der Fragebögen 4I zum vierten Erhebungszeitpunkt
Fb4II: Anzahl der Fragebögen 4II zum fünften Erhebungszeitpunkt
Fb4III: Anzahl der Fragebögen 4III zum sechsten Erhebungszeitpunkt

 

Teilnahme (bezogen auf den jeweiligen Erh e bungszei t punkt)

Nichtteilna h me (bezogen auf den jeweiligen Erh e bungszei t punkt)

A b bruch

Ausfallrate g e samt

Schwangere gesamt

97

41,8% von FbI

   

Erhebung s zeitpunkt 4 (Fb4I)

1. Schwange r schafts trimenon:
M=12,562, sd=3,748

Schwangerschaftsw
o chen

80

82,5%
der Schwangeren

17

17,5%
der Schwangeren21

  

Erhebung s zeitpunkt 5 (Fb4II)

2. Schwange r schafts trimenon:
M=23,477, sd=4,185

Schwangerschaftsw
o chen

88

90,7%
der Schwangeren

9

9,3%
der Schwangeren22

4

5.0% zu Fb4I

5,0%

Erhebung s zeitpunkt 6 (Fb4III)

3. Schwange r schafts trimenon:
M=34,027, sd=3,284

Schwangerschaftsw
o chen

78

80,4%
der Schwangeren

19

19,6%
der Schwangeren23

14

15,9% zu Fb4II

Gesamta b bruch rate=18 (18,6% der Schwangeren)

Vollständige Schwange r schafts verläufe: 63
(64,9% der Schwangeren)

▼ 72 

Die Daten der Untersuchungsgruppe II dienen der Prüfung der Hypothesen 1 und 3 (Zusammenhang zwischen Verarbeitungsmustern nach der Fehlgeburt und der Symptomatik in der neuen Schwangerschaft). Der Umfang dieser Stichprobe zu den einzelnen Erhebungszeitpunkten sowie die Ausfallraten sind in Tabelle 7 dargestellt. Zum ersten Befragungszeitpunkt liegt der Schwangerschaftsverlust durchschnittlich 9 Wochen zurück, zum zweiten Erhebungszeitpunkt 7 Monate und zum dritten Erhebungszeitpunkt 14 Monate.

Die soziodemographischen Daten der Untersuchungsgruppe II unterscheiden sich nur geringfügig von den Angaben zur Gesamtstichprobe (siehe Anhang B). In der Untersuchungsgruppe II wurden insgesamt 97 Frauen im Befragungszeitraum erneut schwanger. Es liegen 63 vollständige Schwangerschaftsverläufe vor (Tabelle 8).

4.2.2.3 Frauen ohne vorherige Schwangerschaftsverluste: Die Kontrollgruppen I – III

Als Vergleichsgruppe wurden 248 Schwangere ohne zurückliegende Fehlgeburten, Früh- oder Totgeburten befragt. Die Befragungen konnten in Kooperation mit 15 niedergelassenen FrauenärztInnen realisiert werden.Die Schwangeren der Kontrollgruppen erhielten den Fragebogen in der Sprechstunde der Arztpraxen und beantworteten ihn in der Regel während der Wartezeit. Ein geringer Teil der Frauen nahm den Bogen mit nach Hause und sandte ihn postalisch an uns zurück. Es liegen Daten von 69 Schwangeren für das erste Schwangerschaftstrimenon (Kontrollgruppe I), von 82 Schwangeren für das zweite (Kontrollgruppe II) und 97 für das dritte Schwangerschaftstrimenon (Kontrollgruppe III) vor. Die Schwangeren der Kontrollgruppen I bis III unterscheiden sich hinsichtlich des Alters, der Anzahl der Kinder, des Familienstandes sowie des Erwerbsstatus und Bildungsgrades nicht von den Schwangeren der Untersuchungsgruppen I und II. Auch unter den Schwangeren der Kontrollgruppen befinden sich demnach überdurchschnittlich viele Frauen mit hohem Bildungsstatus. In ihrer Anamnese sind sie allerdings deutlich weniger häufig schwanger gewesen als die Frauen der Untersuchungsgruppen. Die Schwangeren der Kontrollgruppe II (2. Trimenon) unterscheiden sich zudem hinsichtlich der Partnerschaft signifikant von den Schwangeren der Versuchsgruppen: Sie geben seltener an, einen festen Partner zu haben (Tabelle 42 in Anhang B).

▼ 73 

Hinsichtlich des Schwangerschaftsalters zum Zeitpunkt der Befragung (Schwangerschaftswoche) können keine Unterschiede zwischen den Frauen der Kontrollgruppen und den Frauen der Untersuchungsgruppen festgestellt werden. Die Frauen der Kontrollgruppe I wurden im Durchschnitt in der 12. Schwangerschaftswoche (M=12,203, sd=3,893) befragt, die Frauen der Kontrollgruppe II in der 23. Schwangerschaftswoche (M=23,483, sd=4,069) und die Frauen der Kontrollgruppe III in der 34. Schwangerschaftswoche (M=34,147, sd=3,237).

4.3 Untersuchungsmethoden

Die Befragung der Frauen der Untersuchungs- und Kontrollgruppen erfolgte schriftlich mittels vollstrukturierter und z. T. standarisierter Fragebögen. Zudem wurden die Frauen zu jedem Erhebungszeitpunkt jeweils am Ende des Fragebogens in einer offenen Kategorie aufgefordert, ihre Angaben mit subjektiven und persönlichen Mitteilungen zu ergänzen. Letztere sowie 12 Protokolle von Beratungsgesprächen, die mit Frauen der Untersuchungsgruppe geführt wurden, sollen zur Interpretation der quantitativen Analysen hinzugezogen werden. Tabelle 9 und Tabelle 10 enthalten einen Überblick über die Operationalisierung der Untersuchungsvariablen. Die einzelnen Verfahren werden in Kapitel 4.3.2 beschrieben.

4.3.1 Fragebogenentwicklung im Rahmen einer Pilotstudie

Tabelle 9: Operationalisierung der Untersuchungsvariablen „Symptomatik nach der Fehlgeburt“ und „Verarbeitungsprozess nach der Fehlgeburt“

Merkmal

Merkmalsdime n sionen

Erhebungsmethode

Symptomatik nach der Feh l geburt

Trauersymptom a tik

 

Münchner Trauerskala, Skala „Gesamttrauer“ (Beutel et al., 1995)

Depressive Symptom a tik

 

Depressivitäts-Skala (von Zerssen, 1976a)

Allgemeine
Körperbeschwe
r den

 

Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976b)

Zustandsängste

 

State-Form des State-Trait-Angstinventars (Laux et al., 1981)

 

Verarbeitungsprozess nach der Feh l geburt:

Trauer nach der
Fehlg
e burt

 

Münchner Trauerskala (Beutel et al., 1995)

Bewältigung der
Fehlg
e burt

 

Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (Kurzform, Muthny, 1989), modifiziert

Attribution der
Fehlgeburt

 

Im Rahmen einer Pilotstudie entwickeltes Verfahren

▼ 74 

Bei der Untersuchungsplanung für diese Studie konnte nur zum Teil auf vorhandene standardisierte Messverfahren zurückgegriffen werden. Für eine Anzahl von Untersuchungsmerkmalen liegen bislang noch keine geeigneten Erhebungsverfahren vor. Für diese Merkmale wurden im Rahmen einer Pilotstudie, die der vorliegenden Untersuchung vorausging, psychometrische Messverfahren nach der Methode der Klassischen Testtheorie entwickelt24.

Tabelle 10: Operationalisierung der Untersuchungsvariablen „Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft“ und „Bewältigungsprozesse in einer neuen Schwangerschaft“

Merkmal

Merkmalsdime n sionen

Erhebungsmethode

Symptomatik in der neuen Schwange r schaft:

Schwange r schafts bezogene Ängste

 

Erhebungsbogen des Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“, Skala „Schwangerschafts- und Geburtsängste“ (Rauchfuß et al., 1996)

Zustandsängste

 

State-Form des State-Trait-Angstinventars (Laux et al., 1981)

Depressive Symptom a tik

 

Depressivitäts-Skala (von Zerssen, 1976)

Allgemeine
Körperbeschwe
r den

 

Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976)

Subjektive Schwange r schaftsbeschwerden

 

Erhebungsbogen des Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“ (Rauchfuß et al., 1996)

Komplikationen im Schwange r schafts ver lauf

 

Erhebungsbogen des Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“ (Rauchfuß et al., 1996)

 

Psychische Einstellungs- und Bewältigungsprozesse in der neuen Schwange r schaft

Bewältigung der Anford e rungen in der neuen Schwange r schaft

 

Im Rahmen einer Pilotstudie entwickeltes Verfahren

Schwange r schafts bezogene Kontroll überzeugu n gen

 

Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (Lohaus & Schmitt, 1989), modifiziert

Einstellung zur Schwa n gerschaft

 

Erhebungsbogen des Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“, Skala „Einstellung zu Schwangerschaft und Geburt“ (Rauchfuß et al., 1996)

Psychische Repräsent a tion des Kindes in der Schwangerschaft

 

Im Rahmen der Pilotstudie entwickeltes Verfahren
(in Anlehnung an den „Kindschema-Fragebogen“, Gloger-Tippelt, 1991)

In einem ersten Schritt wurden die einzelnen Verfahren innerhalb der Pilotstudie an 48 Frauen mit zurückliegenden Fehlgeburten und 130 schwangeren Frauen (mit und ohne Abortanamnese) erprobt und überarbeitet. Eine genaue Beschreibung der Stichproben der Pilotuntersuchung findet sich in Anhang C. Nach Anwendung der Erhebungsverfahren in der vorliegenden Untersuchung konnten die Instrumente in einem zweiten Schritt an den Untersuchungsstichproben der vorliegenden Untersuchung validiert werden. Das Vorgehen wird in den folgenden Kapiteln für die einzelnen Verfahren genauer dargestellt.

4.3.2 Eingesetzte Erhebungsverfahren

4.3.2.1 Symptomatik nach der Fehlgeburt

▼ 75 

Um die Symptomatik nach einer Fehlgeburt zu erfassen, wurde ausschließlich auf standardisierte Verfahren zurückgegriffen. Das hat zum einen den Vorteil, dass die Ergebnisse dieser Erhebung in Beziehung zu den Befunden ähnlicher Studien gesetzt werden können. Bei normierten Verfahren ist zudem ein Vergleich mit Referenzstichproben möglich. Zum Einsatz kommen die Depressivitäts-Skala und Beschwerden-Liste von von Zerssen (1976a und b) und die State-Form des State-Trait-Angstinventars (Laux et al., 1981) zur Messung situationsgebundener Ängste. Die Trauersymptomatik nach der Fehlgeburt wird mit der Münchner Trauerskala (Beutel et al., 1995) erfasst, einem Fragebogen, der sowohl verschiedene Symptome von Trauer misst als auch Formen der Auseinandersetzung mit dem Verlust. Er wird deshalb im nächsten Kapitel beschrieben.

„Beschwerden-Liste“ (mit 24 Items) und „Depressivitäts-Skala“ (16 Items) wurden u. a. mit dem Anliegen konzipiert, psychische Zustandsänderungen erfassen zu können. Sie enthalten jeweils eine Parallelform, die zum zweiten Erhebungszeitpunkt eingesetzt wurde. Die Reliabilität (Cronbach’s-α) wird für die Beschwerden-Liste mit α=0,94 und für die Depressivitäts-Skala mit α=0,88 angegeben. Für beide Verfahren liegen Normwerte (gesunde Erwachsene) vor (von Zerssen, 1976a und b).

Das State-Trait-Angst-Inventar (STAI; Laux et al., 1981) wurde im englisch- und deutschsprachigen Raum häufig zur Beurteilung der Ängste von Frauen mit Abortanamnese eingesetzt (Theut et al., 1988; Läpple, 1989; Beutel et al., 1995). Von wesentlicher Bedeutung sind situative Ängste (State-Angst) (40 Items). Die State-Angst-Skala wurde speziell zur Änderungsmessung konstruiert und soll auch in unserer Untersuchung ein Indikator für die Ausprägung und zeitliche Veränderungen der Angstsymptomatik sein. Für diese Skala geben die Autoren eine innere Konsistenz von α>=0,90 an25.

4.3.2.2 Verarbeitung der Fehlgeburt

Die Münchner Trauerskala

▼ 76 

Die Variable „Trauer nach einer Fehlgeburt“ wird über die „Münchner Trauerskala“ (Beutel et al., 1995) erhoben, eine deutsche Version der im englischsprachigen Raum verbreiteten „Perinatal Grief Scale“ von Potvin et al. (1989).

Tabelle 11: Skalen der Münchner Trauerskala, Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I

Münchner Trauerskala

Skalen

Reliabiltät (Cro n bach’s- )

Items

Item-Tren n schärfe
r

Gesamttrauer

α =0,89

  

Traurigkeit

α =0,86, M=2,888, sd=0,954

Ich trauere um das Baby.

0,73

Es tut mir weh, mich an den Verlust zu erinnern.

0,70

Ich weine, wenn ich an es denke.

0,72

Bedürfnis, über das Baby zu sprechen.

0,53

Ich rege mich auf, wenn ich an das Baby denke.

0,49

Ich vermisse das Baby.

0,71

Verlustangst

α =0,76, M=3,326, sd=0,990

Ich habe Angst, noch mal ein Baby zu verlieren.

0,56

Angst, keine Kinder mehr bekommen zu können

0,52

Es ist ungerecht, daß ich mein Baby verloren habe.

0,52

Es schmerzt mich, Schwangere und Babys zu sehen.

0,56

Ich glaube, ich bin gut über den Verlust hinweggekommen. (umgepolt)

0,52

Schuldhafte Verarbe i tung

α =0,81, M=1,563, sd=0,759

Ich gebe mir selbst die Schuld an dem Tod.

0,61

Ich habe Alpträume vom Tod meines Babys.

0,43

Ich fühle mich schuldig, wenn ich an das Baby denke.

0,74

Der beste Teil von mir starb mit dem Baby.

0,62

Ich fühle mich wertlos, seit es tot ist.

0,61

Ärger

α =0,75, M=1,652, sd=0,860

Ich habe mehr Ärger mit meinen Freunden.

0,67

Nach dem Tod des Babys habe ich einige Menschen enttäuscht.

0,55

Es fällt mich schwer, mit bestimmen Menschen zurechtzukommen.

0,58

Sinnsuche

α =0,50, M=2,848, sd=0,982

Ich spüre jetzt genauer, worauf es mir im Leben ankommt.

0,37

Mein Glaube gibt mir Halt.

0,25

Durch meine schmerzliche Erfahrung habe ich erkannt, dass es Menschen gibt, auf die ich wirklich zählen kann.

0,33

Das Verfahren wurde von Beutel und Mitarbeitern im deutschsprachigen Raum an 125 Abortpatientinnen überarbeitet und validiert. Der Fragebogen besteht aus 22 Aussagen mit einer 5-stufigen Antwortskala von 1= „gar nicht zutreffend“ bis 5=„sehr zutreffend“ und ist geeignet zur Vorhersage von Trauerverläufen (Beutel, 1996). Er enthält die Skalen „Traurigkeit“, „Verlustangst“, „Schuldhafte Verarbeitung“, „Ärger“ und „Sinnsuche“. Die Retest-Reliabilität des Verfahrens wird mit rtt=0,76 nach 6 Monaten und rtt=0,60 nach 12 Monaten angegeben, die interne Konsistenz mit α=0,89 (Beutel et al., 1995). Die Skalen der Münchner Trauerskala konnten an den von uns befragten 342 Abortpatientinnen über eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) repliziert werden. Die Gesamt- und Skalenreliabilitäten (Cronbach’s-Alpha) für die Stichprobe unserer Untersuchung entsprechen den von Beutel et al. berichteten Kennwerten und sind in Tabelle 11 wiedergegeben.

▼ 77 

Entgegen den ersten Validierungsstudien der Autoren (Beutel et al., 1995) an 30 Abortpatientinnen, denen zufolge man mit Hilfe der Münchner Trauerskala zwischen Trauer (Skala „Traurigkeit“) und depressiver Reaktion (Skalen „schuldhafte Verarbeitung“, „Verlustangst“ und “Ärger“) unterscheiden könne, ist eine solche Differenzierung anhand der Daten unserer Untersuchungsstichprobe nicht möglich. Alle Skalen der Münchner Trauerskala korrelieren signifikant mit dem Ausmaß an Depressivität nach der Fehlgeburt, gemessen mit der Depressivitäts-Skala von von Zerssen (1976a, Tabelle 12).

Tabelle 12: Validierung der Münchner Trauerskala anhand der Depressivitäts-Skala (von Zerssen, 1976a) an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I (Korrelationskoeffizienten nach Spearman)

 

Skalen der Münchner Trauerskala

 

Traurigkeit

Verlustangst

Schuldhafte Verarbeitung

Ärger

Sinnsuche

Depressivitäts-Skala
(von Zer
s sen)

r=0,507
p<0,001

r=0,580
p<0,001

r=0,624
p<0,001

r=0,583
p<0,001

r=0,152
p=0,005

Beutel et al. befragten die Abortpatientinnen unmittelbar (1 bis 2 Tage) nach der Fehlgeburt. Möglicherweise ist in unserem Falle eine zwei Monate nach der Fehlgeburt (Erhebungszeitpunkt 1) zu beobachtende starke Traurigkeit bereits ein Zeichen für einen pathologischen Trauerprozess (Entwicklung depressiver Symptome). Ein Zusammenhang zwischen den mittleren Werten der Depressivitäts-Skala und der Skala „Traurigkeit“ der Münchner Trauerskala besteht jedoch auch in der Untergruppe der Frauen, die maximal 6 Wochen nach der Fehlgeburt befragt wurden (n=38, r=0,415, p=0,010). Allein mit der Münchner Trauerskala lässt sich unseren Befunden zufolge keine Form gesunder oder normaler Trauer beschreiben.

Der Fragebogen zur Bewältigung der Fehlgeburt

▼ 78 

Der „Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung“ (FKV, Muthny, 1989) wurde zur Operationalisierung der Variable „Bewältigung der Fehlgeburt“ hinzugezogen. Er scheint deshalb geeignet, weil er zum einen eine Fragebogen-Kurzform mit 35 Items bereitstellt. Zum anderen decken die Skalen dieses Fragebogens die theoretisch zu erwartenden Bewältigungsdimensionen der aktiven Verarbeitung, des depressiven Rückzugs sowie der Vermeidung und Verleugnung ab. Da der FKV für die Anwendung an chronisch kranken Patienten konzipiert ist, mussten einige Items für die Situation nach einer Fehlgeburt umgeschrieben und der Fragebogen an einer Stichprobe von Abortpatientinnen validiert werden.

Die so gestaltete Vorform26 des Fragebogens enthält 35 Items, die verschiedene Bewältigungsmodi stichwortartig benennen und die auf einer 6-stufigen Rating-Skala von 1 = “trifft überhaupt nicht zu“ bis 6 = „trifft ganz genau zu“ eingeschätzt werden müssen. Anhand der Daten der 48 Abortpatientinnen der Pilotstudie wurde der Fragebogen mittels Item- und Reliabilitätsanalysen überarbeitet. Die Endform des Fragebogens zur Bewältigung der Fehlgeburt enthält 27 Items und wurde in dieser Form in der vorliegenden Untersuchung angewandt (Anhang C).

Tabelle 13: Skalen des Fragebogens zur Bewältigung der Fehlgeburt (Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung FKV, modifizert), Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I

Fragebogen zur Bewältigung der Fehlgeburt

Skalen

Reliabilität (Cro n bach’s alpha)

Items

Faktor l a dung
a

Item-Trennschä r fe
r

Skala 1:
Depressive Verarbe
i tung

α =0,782, M=2,493, sd=1,053

c43

Mit dem Schicksal hadern

0,758

0,575

c35

Sich selbst bemitleiden

0,756

0,593

c40

Ins Grübeln kommen

0,682

0,602

c30

Ungeduldig und gereizt auf andere reagieren

0,592

0,539

c48

Sich von anderen Menschen zurückziehen

0,592

0,496

Skala 2:
Aktives problemorie
n tiertes Coping

α =0,739, M=3,430, sd=1,162

c29

Einen Plan machen und danach handeln

0,748

0,625

c28

Aktive Anstrengungen zur Lösung der Probleme unternehmen

0,661

0,625

c23

Informationen über Fehlgeburten, Behandlung und Ursachen suchen

0,651

0,434

c44

Genau den ärztlichen Rat befolgen

0,637

0,375

c34

Entschlossen gegen das Geschehene ankämpfen

0,541

0,460

Skala 3:
Ablenkung und Selbstau
f bau

α =0,780, M=3,545, sd=0,988

c33

Sich vornehmen intensiver zu leben

0,725

0,608

c37

Erfolge und Selbstbestätigung suchen

0,698

0,585

c32

Sich mehr gönnen

0,690

0,531

c36

Sich selbst Mut machen

0,628

0,525

c38

Abstand zu gewinnen versuchen

0,495

0,402

c47

Sich gerne umsorgen lassen

0,477

0,456

c46

Anderen Gutes tun wollen

0,455

0,422

Skala 4:
Bagatellisierung und Wunsc
h denken

α =0,707, M=2,235, sd=1,123

c25

Herunterspielen der Bedeutung des Verlustes

0,767

0,473

c24

Nicht-Wahrhaben-Wollen des Geschehenen

0,674

0,547

c27

Sich selbst die Schuld geben

0,596

0,461

c26

Wunschdenken und Tagträumen nachhängen

0,503

0,494

▼ 79 

Nach Abschluss der Befragungen der vorliegenden Untersuchung wurde der Fragebogen auf der Grundlage der Daten der Untersuchungsstichprobe (n=342) validiert und z.T. nochmals modifiziert. Tabelle 13 enthält die endgültige Form der Fragebogenskalen, wie sie in die statistischen Analysen eingehen. Die 5-Faktoren-Struktur des Fragebogens konnte nicht repliziert werden. Die Ergebnisse der Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) verweisen auf eine 4-Faktoren-Lösung, wobei sich die vier Faktoren inhaltlich mit den Skalen des FKV decken. Die Skala „Religiosität und Sinnsuche“ entfällt. Die 4 Faktoren erklären 44,97% der Gesamtvarianz. Nach Entfernung von Items mit Trennschärfen <=0,3 enthält der Fragebogen nurmehr 21 Items. Die Reliabilitäten (Cronbach’s-α) der einzelnen Skalen liegen zwischen α=0,71 und α=0,78.

Zur inhaltlichen Validierung des Fragebogens anhand der Daten der 342 Abortpatientinnen wurden die Depressivitäts-Skala von von Zerssen (1976a) und die Münchner Trauerskala (Beutel et al., 1995) hinzugezogen. Den theoretischen Überlegungen zufolge müsste eine ausgeprägte depressive Verarbeitung, überwiegende Ablenkung vom Geschehenen und ausgeprägte Bagatellisierung des Verlustes mit hoher Depressivität einhergehen (konkordante Validität), nicht jedoch ein ausgeprägtes aktives, problemorientiertes Coping (diskriminate Validität). Des weiteren müssten die Skalen, die eine Vermeidung der Auseinandersetzung mit dem Schwangerschaftsverlust beinhalten, in Zusammenhang zu Formen pathologischer Trauer, nämlich den Skalen „Ärger“ und „schuldhafte Verarbeitung“, stehen (vgl. Kapitel 2.3.6).

Tabelle 14: Validierung des Fragebogens zur Bewältigung der Fehlgeburt (FKV, Muthny, 1989 modifiziert) anhand der Münchner Trauerskala (Beutel et al., 1995) und der Depressivitäts-Skala (von Zerssen, 1976a) an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I (Korrelationskoeffizienten nach Spearman)

 

Fragebogen zur Bewältigung der Fehlgeburt:

 

Skala 1:
Depressive Vera
r beitung

Skala 2:
Aktives pro
b lem orientiertes C o ping

Skala 3:
Ablenkung und Selbstau
f bau

Skala 4:
Bagatellisi
e rung und Wunschde n ken

Skalen der Münchner
Trauersk
a la:

    

Traurigkeit

r=-0,564
p<0,001

r=-0,168
p=0,002

r=-0,155
p=0,004

r=-0,412
p<0,001

Verlustangst

r=-0,626
p<0,001

r=-0,126
p=0,020

r=-0,064
p=0,238

r=-0,532
p<0,001

Schuldhafte Verarbe i tung

r=-0,581
p<0,001

r=-0,034
p=0,530

r=-0,032
p=0,560

r=-0,657
p<0,001

Ärger

r=-0,597
p<0,001

r=-0,039
p=0,471

r=-0,096
p=0,075

r=-0,365
p<0,001

Sinnsuche

r=-0,155
p=0,004

r=-0,198
p<0,001

r=-0,376
p<0,001

r=-0,048
p=0,380

Depressivitäts-Skala

r=0,688
p<0,001

r=-0,011
p=0,834

r=-0,097
p=0,072

r=-0,543
p<0,001

▼ 80 

Diese Annahmen lassen sich überwiegend nicht widerlegen, was für eine inhaltliche Validität des Fragebogens spricht. Eine depressive Verarbeitung und Bagatellisierung des Verlustes korreliert signifikant mit hoher Depressivität wenige Wochen nach der Fehlgeburt. Es kann kein Zusammenhang zwischen aktivem Coping und der Ausprägung der Depressivität festgestellt werden (Tabelle 14). Gleiches gilt allerdings auch für die Skala „Ablenkung“, die entgegen den Annahmen adaptive Funktion zu besitzen scheint. Die Skalen „Depressive Verarbeitung“ und „Bagatellisierung und Wunschdenken“ des Bewältigungsfragebogens korrelieren signifikant mit den Skalen „Schuldhafte Verarbeitung“ und „Ärger“ der Münchner Trauerskala. Ein solcher Zusammenhang lässt sich hingegen zu den Skalen „Aktives Coping“ und „Ablenkung“ nicht feststellen. Gemessen an den Außenkriterien Depressivitäts-Skala und Münchner Trauerskala scheint der Fragebogen die Bewältigung einer Fehlgeburt valide abzubilden.

Der Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt

Bislang existieren im deutschsprachigen Raum keine geeigneten Messinstrumente, um Ursachezuschreibungen nach Fehlgeburten zu erfassen. Es wurde daher ein eigenes Verfahren innerhalb der Pilotstudie entwickelt.

Auf die hohe subjektive Bedeutung der Suche nach Ursachen für Frauen nach einem ungewollten Schwangerschaftsverlust ist bereits in Kapitel 2.3.7 hingewiesen worden. Die Untersuchungen von Madden (1988) und James & Kristiansen (1995) weisen auf Zusammenhänge zwischen hoher Depressivität nach der Fehlgeburt und Attributionen der Fehlgeburt auf sich selbst, den Partner oder den behandelnden Arzt hin.

▼ 81 

Tabelle 15: Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt: Skalen und Skalenreliabilitäten (Cronbach’s-α) der Fragebogen-Endform, ermittelt an n=48 Abortpatientinnen der Pilotunersuchung

Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt – Fragebogen-Endform

Skala 1: Merkmale der eigenen Person (α=0,84)

Skala 2: Stress in der Schwangerschaft (α=0,86)

Skala 3: Mangelnde ärztliche Betreuung (α= 0,95)

Skala 4: Regulativ Natur (α=0,82)

Skala 5: Schwangerschaftsgefährdendes Verhalten (α=0,74)

Skala 6: Erkrankungen oder Krisen in der Schwangerschaft (α=0,62)

Unter Attribution werden alle Faktoren verstanden (Gründe, Ursachen, Bedingungen, auslösende Faktoren), auf die die betroffenen Frauen ihren Schwangerschaftsverlust zurückführen. Die Zusammenstellung der Items für die Fragebogenvorform erfolgte empirisch auf der Grundlage von 20 Interviews mit schwangeren Frauen, die in der Vergangenheit mindestens eine Fehlgeburt erlitten hatten (Bergner & Peters, 1997). Die Frauen wurden u. a. danach befragt, welche Faktoren sie für die früheren Fehlgeburten verantwortlich machen. Die verschrifteten Interviews wurden systematisch nach den Ursachezuschreibungen für die Fehlgeburt durchsucht und jede der genannten Ursachen als Fragebogenitem formuliert. Die so entstandene Itemliste wurde dann von einer Gynäkologin, einer Hebamme und zwei Frauen, die bereits eine Fehlgeburt erlebt hatten, auf Vollständigkeit geprüft und durch weitere Items ergänzt.

Es wurde Wert darauf gelegt, nicht nur realistische Ursachen für die Fehlgeburt zu betrachten, sondern auch irrational anmutende Attributionen in die Liste aufzunehmen. Die Vorform dieses Fragebogens enthält 68 Items mit einfachen Aussagen, die auf einer 6-stufigen Ratingskala hinsichtlich ihres Zutreffens beurteilt werden sollen (1 = “trifft überhaupt nicht zu“ bis 6 = “trifft ganz genau zu“). Sie wurde den 48 Abortpatientinnen der Pilotstudie zur Beantwortung vorgelegt.

▼ 82 

Tabelle 16: Skalen des Fragebogens zur Attribution der Fehlgeburt, Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I

Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt

Skalen

Reliabilität (Cro n bach’s alpha)

Items

Faktor l a dung a

Item-Trennschä r fe
r

 

Meine Fehlgeburt führe ich darauf zurück, dass ...

 

Skala 1:
Merkmale der eigenen Person

α = 0,820, M=2,241, sd=1,302

c62

... ich irgendwie nicht glücklich werden darf.

0,779

0,640

c63

... ich vom Schicksal verfolgt bin.

0,729

0,586

c56

... ich psychisch sehr anfällig bin.

0,680

0,739

c55

... mein Körper stark auf psychische Probleme reagiert.

0,625

0,618

Skala 2:
Stress in der Schwa
n gerschaft

α = 0,796, M=2,982, sd=1,451

c58

... ich zu viel Stress hatte.

0,790

0,739

c49

... ich mir während der Schwangerschaft zu viel auf einmal vorgenommen hatte.

0,742

0,593

c61

... ich wegen eines besonderen Ereignisses (Umzug, Urlaub im Ausland, Hochzeit o. ä.) viel Hektik hatte.

0,741

0,534

c53

... ich psychisch sehr stark unter Druck gestanden hatte.

0,679

0,571

Skala 3:
Mangelnde ärztliche Betreuung

α = 0,821, M=1,521, sd=0,997

c60

... der Arzt nicht gründlich genug war, er hatte Dinge übersehen.

0,856

0,726

c64

... die Ärzte nicht schnell genug reagiert haben.

0,826

0,743

c57

... nicht alle medizinischen Möglichkeiten zur Verfügung gestanden hatten.

0,758

0,574

Skala 4:
Regulativ Natur

α = 0,695, M=4,190, sd=1,179

c65

... mein Kind nicht gesund gewesen wäre – daher hat die Natur eingegriffen.

0,798

0,580

c68

... es eine Entscheidung der Natur war.

0,780

0,562

c69

... Chromosomenschäden der Frucht verantwortlich sind.

0,684

0,398

c59

... es reiner Zufall war, das kann jeder Frau passieren.

=0,565

0,420

Im Laufe der Testentwicklung wurden anhand dieser Daten zunächst alle Items aus dem Pool entfernt, deren Schwierigkeiten weniger als s=0,2 und mehr als s=0,8 betrug. Mittels einer Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) konnten die verbleibenden 46 Items auf 6 Dimensionen reduziert werden (Tabelle 15). In der anschließenden Reliabilitätsanalyse wurden alle Items mit Trennschärfen <0,3 entfernt, so dass 21 Items in der Fragebogen-Endform verbleiben. Die Reliabilitäten und Itemtrennschärfen des Fragebogens, ermittelt an den 48 Frauen nach Fehlgeburt der Pilotstichprobe, sind Anhang C zu entnehmen.

Die Faktorstruktur des Fragebogens ließ sich an den von uns befragten 342 Frauen mittels einer erneuten Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) replizieren. Aufgrund ihrer geringen Reliabilitäten wurde auf die Skalen 5, „schwangerschaftsgefährdendes Verhalten“ (α=0,464), und 6, „Erkrankungen und Krisen in der Schwangerschaft“ (α=0,410), zugunsten einer höheren Qualität des Fragebogens verzichtet. Die verbleibenden vier Skalen erklären 50,96% der Gesamtvarianz und enthalten 15 Items (Tabelle 16). Die Reliabilitäten der Skalen 1 bis 3 können als gut bis ausreichend beurteilt werden. Skala 4, „Regulativ Natur“, verbleibt trotz vergleichsweise geringer Zuverlässigkeit im Fragebogen, da sich diese Dimension als inhaltlich sehr valide (s. u.) ausweist und bei den geplanten Gruppenvergleichen Reliabilitäten von α>=0,6 toleriert werden können.

▼ 83 

Tabelle 17: Validierung des Fragebogens zur Attribution der Fehlgeburt anhand der Münchner Trauerskala (Beutel et al., 1995), der Depressivitäts-Skala und Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976a und b) an n=342 Abortpatientinnen der Untersuchungsgruppe I (Korrelationskoeffizienten nach Spearman)

 

Fragebogen zur Attribution der Fehlgeburt:

 

Skala 1:
Merkmale der eig
e nen Pe r son

Skala 2:
Streß in der Schwange
r schaft

Skala 3:
ma
n gelnde ärztliche Betreuung

Skala 4:
Regulativ N
a tur

Münchner Trauersk a la:

    

Gesamttrauer

r=0,561
p<0,001

r=0,369
p<0,001

r=0,352
p<0,001

r=-0,292
p<0,001

Traurigkeit

r=0,404
p<0,001

r=0,267
p<0,001

r=0,281
p<0,001

r=-0,227
p<0,001

Verlustangst

r=0,478
p<0,001

r=0,250
p<0,001

r=0,335
p<0,001

r=-0,255
p<0,001

Schuldhafte Vera r beitung

r=0,521
p<0,001

r=0,406
p<0,001

r=0,293
p<0,001

r=-0,280
p<0,001

Ärger

r=0,521
p<0,001

r=0,323
p<0,001

r=0,233
p<0,001

r=-0,165
p=0,002

Sinnsuche

r=0,174
p=0,001

r=0,167
p=0,002

r=0,157
p=0,004

r=-0,013
p=0,810

Depressivitäts-Skala

r=0,622
p<0,001

r=0,434
p<0,001

r=0,314
p<0,001

r=-0,197
p<0,001

Beschwerden-Liste

r=0,517
p<0,001

r=0,344
p<0,001

r=0,239
p<0,001

r=-0,097
p=0,068

Eine erste Validierung des Fragebogens erfolgte über theoretische Konstrukte. Die Überzeugung, die Fehlgeburt sei durch zufällige, natürliche Regulationsprozesse verursacht, kann für Frauen nach einer Fehlgeburt sehr entlastend sein. Attributionen auf die Kategorie „Regulativ Natur“ sollten daher mit einer geringen Symtomatik (Trauer, Depressivität und Körperbeschwerden) einhergehen. Umgekehrt geht eine depressive Verarbeitung des Verlustes in der Regel mit Selbstvorwürfen oder Schuldzuweisungen an andere einher. Demnach müssten Frauen, die ihre Fehlgeburt vorwiegend auf Faktoren der Skalen 1 bis 3 („Merkmale der eigenen Person“, „Stress in der Schwangerschaft“ und „Mangelnde ärztliche Betreuung“) zurückführen, eine ausgeprägtere Symptomatik aufweisen. Diese Annahmen wurden über Korrelations-Tests (Spearman’s Rho) geprüft und lassen sich nicht widerlegen (Tabelle 17).

4.3.2.3 Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft

Die Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft wird in den Dimensionen Depressivität, situative und schwangerschaftsbezogene Ängste, körperliche Allgemeinbeschwerden und Schwangerschaftskomplikationen erfasst. Für die Symptomkomplexe Depressivität, Körperbeschwerden und situative Ängste werden die bereits beschriebenen standardisierten Verfahren Depressivitäts-Skala, Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976a und b) und die State-Form des State-Trait-Angstinventars (Laux et al., 1981) eingesetzt.

▼ 84 

Zur Erfassung spezifischer Ängste in der Schwangerschaft liegt ein Erhebungsbogen von Rauchfuß et al. (1996) vor. Letzterer ist ein Verfahren, welches von den Autorinnen auf der Grundlage des Fragebogens zur Messung von Einstellungen zu Schwangerschaft, Sexualität und Geburt (SSG, Lukesch & Lukesch, 1976) entwickelt und über eine Faktorenanalyse an 519 Schwangeren validiert wurde. Er enthält 5 Items mit einer sechsstufigen Antwortskala von 1=„trifft überhaupt nicht zu“ bis 6=„trifft ganz genau zu“. Dabei handelt es sich um Ängste vor Blutungen bzw. um Ängste, dem Kind bei einem Sturz, durch einen Unfall oder eine falsche Lebensweise zu schaden.27

Zur Erhebung von Schwangerschaftskomplikationen orientierten wir uns ebenfalls an dem Erhebungsbogen der Studie von Rauchfuß und Mitarbeiterinnen (1996). Die Schwangeren werden mit dichotomen Items (Antwort ja/nein) nach Schwangerschaftsbeschwerden, Schwangerschaftskomplikationen und anderweitigen Erkrankungen befragt. Wird eines der Items mit „ja“ beantwortet, sollen die entsprechenden Beschwerden oder Erkrankungen in offenen Antwortkategorien benannt werden. Zum Zwecke der Datenauswertung werden die Antworten in Kategorien zusammengefasst und mit Ziffern verschlüsselt.

4.3.2.4 Psychische Einstellungs- und Verarbeitungsprozesse in der Schwangerschaft

Einstellung zur Schwangerschaft

Einstellungen zur Schwangerschaft werden über 8 Items erfasst, die dem Erhebungsbogen der bereits zitierten Studie von Rauchfuß et al. (1996) entnommen sind. Die Autorinnen entwickelten diese Skala auf der Grundlage des „Fragebogens zur Erfassung von Einstellungen zu Schwangerschaft und Geburt“ (SSG) von Lukesch & Lukesch (1976). Die 8 Items werden auf einer Rating-Skala von 1 = „trifft überhaupt nicht zu“ bis 6 = „trifft ganz genau zu“ beantwortet. In weiteren 2 Items werden die Frauen nach der Geplantheit (1 = “zu diesem Zeitpunkt geplant“, 2 = zu einem anderen Zeitpunkt geplant“, 3= “nicht geplant“) und der Erwünschtheit der Schwangerschaft befragt (1 = „sehr unerwünscht“ bis 7 = „sehr erwünscht“).

Schwangerschaftsbezogene Kontrollüberzeugungen

▼ 85 

Grundlage für die Erhebung schwangerschaftsbezogener Kontrollüberzeugungen bildet der „Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit“ (KKG) von Lohaus & Schmitt (1989), der im Rahmen der Pilotstudie leicht modifiziert wurde. Die Autoren verstehen unter Kontrollüberzeugungen generalisierte Erwartungshaltungen, die jedes Individuum lebensgeschichtlich erwirbt. Der KKG unterscheidet drei Dimensionen von krankheitsbezogenen Kontrollüberzeugungen (internale, sozial-externale und fatalistisch-externale Kontrollüberzeugungen).

Tabelle 18: Skalen zu schwangerschaftsbezogenen Kontrollüberzeugungen (nach dem KKG, Lohaus & Schmitt, 1989), Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=390 Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen

Fragebogen zu schwangerschaftsbezogenen Kontrollüberzeugungen

Skalen

Reliabilität (Cro n bach’s alpha)

Items

Item-Trennschä r fe

Skala 1:
Internalität

α =0,740, M=2,956, sd=1,093

c182

Wenn bei mir Beschwerden auftreten, dann habe ich nicht genügend auf mich aufgepasst.

0,615

c183

Wenn ich auf mich achte, bekomme ich keine Beschwerden.

0,626

c188

Es liegt an mir, wenn meine Beschwerden nachlassen.

0,724

Skala 2:
Soziale Externalität

α =0,737, M=4,435, sd=1,174

c180

Wenn ich Beschwerden habe, suche ich einen Arzt auf.

0,585

c185

Wenn bei mir Beschwerden auftreten, bitte ich einen Fachmann, mir zu helfen.

0,585

Skala 3:
Fatalistische Externalität

α =0,865, M=2,235, sd=1,188

c184

Wenn es das Schicksal so will, dann bekomme ich körperliche Beschwerden.

0,852

c186

Ob Beschwerden wieder verschwinden, hängt vor allem davon ab, ob ich Glück habe oder nicht.

0,833

c187

Ich verdanke es meinem Schicksal, wenn meine Beschwerden wieder verschwinden.

0,745

Die drei Skalen enthalten jeweils 7 Items. Die Aussagen wurden z. T. auf die Schwangerschaft bezogen reformuliert und mit einer 6-stufigen Ratingskala (1 = “trifft überhaupt nicht zu“ bis 6 = „trifft ganz genau zu“) versehen28. Der modifizierte Fragebogen wurde von den 130 Schwangeren der Pilotstudie beantwortet. Anschließend wurden pro Skala die 3 trennschärfsten Items mit mittlerer Schwierigkeit ausgewählt, um den Fragebogen zu kürzen.

▼ 86 

Tabelle 18 enthält die Itemtrennschärfen und Skalenreliabilitäten, die nach Beantwortung des Fragebogens durch die 390 Schwangeren der Untersuchungs- (n=142) und Kontrollgruppen (n=248)der Studie ermittelt wurden29. Skala 2 enthält nach diesen Analysen nur noch zwei Items, da das entfernte dritte Item eine Trennschärfe < 0,2 aufwies.

Bewältigung der Anforderungen in einer neuen Schwangerschaft

Bewältigungsstrategien in einer Schwangerschaft wurden bislang fast ausschließlich als Stressbewältigung mit entsprechenden Messinstrumenten untersucht (z. B. Läpple & Krumbacher, 1988). Die Anpassung an die Situation einer Schwangerschaft geht jedoch weit über die Bewältigung von Stresssituationen hinaus. Auftretende körperliche und seelische Veränderungen und die Einstellung auf eine zukünftige Mutterschaft erfordern neben den veränderten Anforderungen des sozialen Umfelds hohe Anpassungsleistungen der Schwangeren.

Es gibt mittlerweile eine große Vielzahl von Coping-Theorien. Wir orientieren uns an den Ansätzen von Folkman und Lazarus (1986), Moos & Brennan (1990) und Holahan et al. (1996). Diese Autoren unterteilen Bewältigungsstrategien hinsichtlich ihres Fokus in herangehende vs. vermeidende Strategien, hinsichtlich der Methode in kognitive (intrapsychische) und behaviorale Strategien und hinsichtlich ihrer Funktion in emotionszentrierte (Regulation des emotionalen Gleichgewichts) und problemzentrierte (auf das Problem gerichtete) Bewältigungsstrategien.

▼ 87 

Unter der „Bewältigung der Anforderungen in einer Schwangerschaft“ verstehen wir Bemühungen der Schwangeren, die darauf gerichtet sind, die Situation der Schwangerschaft und in diesem Zusammenhang auftretende Probleme sowie körperliche und psychische Belastungen zu bewältigen. Diese Bemühungen können auf kognitiver, emotionaler und/oder Verhaltensebene erfolgen. Für die Erstellung der Fragebogen-Vorform wurden für die folgenden Bereiche jeweils mehrere Items formuliert:

Es wurde darauf geachtet, dass Strategien der Auseinandersetzung mit diesen Themen ebenso vertreten waren wie Strategien der Vermeidung.

▼ 88 

Die Fragebogen-Vorform enthält 108 Items mit einer 6-stufigen Ratingskala, die den 130 Schwangeren der Pilotuntersuchung zur Beantwortung vorgelegt wurden. Vor den weiteren statistischen Analysen zum Zwecke der Dimensionsreduktion wurden anhand der Daten 17 Items mit Schwierigkeiten s<=0,20 und s>=0,80 aus dem Datenpool entfernt. Die verbleibenden 91 Items konnten über eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenmethode, Varimax-Rotation) auf fünf Faktoren reduziert werden (Tabelle 19). Anhang C enthält die Skalen und Itemkennwerte des Fragebogens, wie er in den Erhebungsbogen der vorliegenden Untersuchung übernommen wurde.

Tabelle 19: Fragebogen zur Bewältigung der Anforderungen in einer Schwangerschaft: Skalen und Skalenreliabilitäten (Cronbach’s-α) der Fragebogen-Endform, ermittelt an n=130 Schwangeren der Pilotuntersuchung

Fragebogen zur Bewältigung der Anforderungen in einer Schwangerschaft – Frag e bogen-Endform

Skala 1:Schwangerschaftsförderndes Verhalten (α=0,79)

Skala 2: Gedankliche Auseinandersetzung mit der Rolle als Mutter (α=0,85)

Skala 3: Sozialer Rückzug (α=0,76)

Skala 4: (Selbst-) Beruhigung bei Ängsten und Befürchtungen (α=0,72)

Skala 5: Vermeiden, sich emotional auf die Schwangerschaft einzulassen (α=0,67)

In einem nächsten Schritt wurde der Fragebogen über eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenmethode, Varimax-Rotation) an den 390 Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen der vorliegenden Untersuchung validiert. Dem Scree-Plot zufolge wurde eine 4-Faktoren-Lösung mit einer Varianzaufklärung von 45,2% bevorzugt.

▼ 89 

Tabelle 20 enthält die 4 Skalen, ihre inneren Konsistenzen und die zugehörigen Items. Diese vier Dimensionen des Merkmals „Bewältigung in der Schwangerschaft“ werden in die statistischen Analysen der Untersuchung eingehen. Die 4 Faktoren decken sich inhaltlich mit den Skalen der Fragebogenendform der Pilotstudie. Die Skalen „Sozialer Rückzug“ und „Vermeiden, sich emotional auf die Schwangerschaft einzulassen“ finden sich in Skala 2, „Vermeidung und sozialer Rückzug“, wieder. Die Skalenreliabilitäten werden als gut bis befriedigend eingeschätzt, die Reliabilität der Skala 3 ist für Gruppenvergleiche ausreichend.

Tabelle 20: Skalen des Fragebogens zur Bewältigung der Anforderungen in einer neuen Schwangerschaft, Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=390 Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen

Fragebogen zur Bewältigung der Anforderungen in einer neuen Schwangerschaft

Skalen

Reliabilität (Cro n bach’s- )

Items

Faktor l a dung
a

Item-Trennschä r fe
r

Skala 1:
Gedankliche Auseinanderse
t zung mit der Rolle als Mutter

( α =0,839, M=3,850, sd=1,251)

c143

Ich denke darüber nach, ob ich eine gute Mutter sein werde.

0,826

0,723

c142

Ich mache mir Gedanken über die Verantwortung, die ich gegenüber meinem Kind haben werde.

0,839

0,750

c141

Ich denke oft darüber nach, wie ich mich als Mutter verhalten werde.

0,808

0,705

c138

Ich setze mich jetzt oft mit Fragen der Erziehung auseinander.

0,683

0,520

Skala 2:
Vermeidung/ Sozialer Rückzug

( α =0,692, M=2,272, sd=0,718)

c140

Weil mein Partner* sowieso nie verstehen wird, was momentan in mir vorgeht, rede ich nicht über alles mit ihm.

0,650

0,423

c144

Ich versuche, meine Gefühle für mich zu behalten.

0,748

0,527

c153

Ich behalte meine Ängste und Befürchtungen lieber für mich.

0,729

0,522

c139

Meine Schwangerschaft geht nur mich etwas an.

0,650

0,283

c132

Ich grüble viel darüber nach, ob alles gut gehen wird.

0,498

0,373

c151

Ich rechne mit dem Schlimmsten, um nachher nicht so enttäuscht zu sein.

0,429

0,318

c155

Ich versuche, mich nicht zu sehr von meinen Gefühlen leiten zu lassen.

0,478

0,315

c133

Ich lenke mich überwiegend von Gedanken an die Schwangerschaft ab.

0,555

0,405

Skala 3:
Schwangerschaftsfö
r derndes Verhalten

( α =0,621, M=4,172, sd=1,076)

c134

Ich lese viel über die Schwangerschaft.

0,564

0,347

c136

Ich achte darauf, daß ich nur von kompetenten Ärzten behandelt werde.

0,568

0,374

c145

Ich nehme mir vor, mich jetzt besonders zu schonen.

0,644

0,439

c146

Ich nehme mir mehr Zeit für mich selbst.

0,630

0,463

Skala 4:
Beruhigung bei Ängsten und B
e fürchtungen

( α =0,774, M=3,935, sd=0,951)

c154

Wenn ich Angst habe, suche ich Trost bei meinem Partner oder anderen mir wichtigen Personen.

0,552

0,418

c147

Wenn ich Angst um die Schwangerschaft habe, spreche ich mir selbst Mut zu.

0,663

0,543

c149

Die schwangerschaftstypischen Veränderungen meines Körpers beruhigen mich.

0,658

0,420

c152

Wenn ich Angst habe, versuche ich mich zu entspannen.

0,580

0,515

c156

Wenn ich Angst habe, dem Kind könnte etwas geschehen, suche ich nach Anhaltspunkten, die mir Sicherheit geben.

0,683

0,547

c148

Wenn ich Angst habe, kann mich das Ultraschallbild in der Regel beruhigen.

0,639

0,520

c150

Wenn ich Angst um die Schwangerschaft habe, suche ich die Nähe anderer.

0,634

0,534

Die inhaltliche Validität des Messinstruments lässt sich über die Adaptivität der Bewältigungsdimensionen nachweisen. Muster der Vermeidung und des sozialen Rückzugs sollten sich auch in einer Schwangerschaft als maladaptiv erweisen und mit psychischen und körperlichen Beschwerden assoziiert sein. Formen der kognitiven Auseinandersetzung mit Schwangerschaft und Mutterschaft, gesundheitsbewusstes Verhalten und Selbstberuhigung (Skalen 1, 3 und 4) werden eher adaptiv beurteilt und gehen mit geringer Symptomatik einher.

▼ 90 

Diese Annahmen lassen sich bestätigen: Die Mittelwerte der Skala „Vermeidung/sozialer Rückzug“ korrelieren hoch mit den Rohwerten der Depressivitäts-Skala und der Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976). Zwischen den Skalen „Auseinandersetzung mit der Rolle als Mutter“, „schwangerschaftsförderndes Verhalten“ und „Beruhigung bei Schwangerschaftsängsten“ und Depressivität bzw. Körperbeschwerden lassen sich keine Zusammenhänge nachweisen (Tabelle 21).

Tabelle 21: Validierung des Fragebogens zur Bewältigung der Anforderungen in der Schwangerschaft anhand der Depressivitäts-Skala und Beschwerden-Liste (von Zerssen, 1976a und b) an n=390 Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen (Korrelationskoeffizienten nach Spearman)

 

Fragebogen zur Bewältigung der Anforderungen in einer Schwa n gerschaft:

 

Skala 1:
Auseinande
r setzung mit der Rolle als Mu t ter

Skala 2:
Verme
i dung/sozialer Rückzug

Skala 3:
Beruhigung bei Schwangerschaft
s ängsten

Skala 4:
Schwangerschaft
s förderndes Ve r halten

Depressivitäts-Skala

r=0,069
p=0,175

r=0,199
p<0,001

r=-0,059
p=0,251

r=-0,001
p=0,989

Beschwerden-Liste

r=-0,116
p=0,023

r=0,278
p<0,001

r=0,006
p=0,912

r=0,046
p=0,364

Psychische Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft

Bilder der Schwangeren von ihrem Kind und von der Beziehung zu ihrem Kind erfassen zu können, war Ziel der Entwicklung eines Fragebogens zur psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft. Verschiedene Autoren haben sich bereits mit dieser Thematik befasst. So liegen im englischsprachigen Raum bereits mehrere Erhebungsverfahren zur pränatalen Mutter-Kind-Bindung vor (z. B. die „Maternal Fetal Attachment Scale“ von Cranley (1981) oder die „Maternal Antenatal Attachment Scale“ von Condon (1993)). Im deutschsprachigen Raum stellte Gloger-Tippelt (1991) einen „Kindsschema-Fragebogen“ vor, der das mütterliche Schema vom Kind erfassen soll. Während sich dieses Verfahren auf eine kognitive Wissensstruktur über das heranwachsende Kind bezieht, fokussieren die Verfahren zur Erfassung der Mutter-Kind-Bindung stärker auf emotionale und behaviorale Aspekte der pränatalen Beziehung zum Kind.

▼ 91 

Wir meinen, dass mütterliche Bilder vom ungeborenen Kind und die emotionale Bindung zum Kind eng miteinander verwoben sind. Der zu konstruierende Fragebogen soll daher beide Konstrukte enthalten. So verstehen wir unter der „psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft“ Vorstellungen, Pläne, Wissen, Wahrnehmungen, Einstellungen und Gefühle der Schwangeren bezüglich des heranwachsenden Kindes und der Beziehung zu ihm.

Zu den folgenden Bereichen, die aus der genannten Definition ableitbar sind, wurden jeweils mehrere Items formuliert:

▼ 92 

Zusätzlich zu diesen Items wurden 29 Items des Kindsschema-Fragebogens von Gloger-Tippelt (1991) in die Vorform des Fragebogens aufgenommen. Alle Items wurden als Mehrfachwahl-Aufgaben mit 6-stufiger Antwortskala von 1=„trifft überhaupt nicht zu“ bis 6=„trifft ganz genau zu“ gestaltet. Der so entstandene Bogen von insgesamt 68 Items wurde von den 130 Frauen der Stichprobe der Pilotstudie beantwortet.

Tabelle 22: Fragebogen zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft: Skalen und Skalenreliabilitäten (Cronbach’s-α) der Fragebogen-Endform, ermittelt an n=130 Schwangeren der Pilotuntersuchung

Fragebogen zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der
Schwange
r schaft – Fragebogen-Endform

Skala 1:Wahrnehmung des Kindes als getrenntes Wesen (α=0,85)

Skala 2:Sorge um eine gesunde Entwicklung des Kindes (α=0,78)

Skala 3:Wahrnehmung emotionaler Nähe zum Kind (α=0,82)

Skala 4:Beziehung zum Kind/Kontaktaufnahme (α=0,85)

Skala 5:Phantasien und Vorstellungen über Aussehen des Kindes und die Zukunft mit dem Kind (α=0,81)

Die 68 Items gingen in eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenmethode, Varimax-Rotation) ein. Es wurde die differenzierteste und am besten zu interpretierende 5-Faktoren-Lösung bevorzugt, die 44,5% der Gesamtvarianz aufklärt. In die Itemanalysen gingen diejenigen Items ein, die mit einer Stärke von rf > 0,5 auf den jeweiligen Faktor laden; Fremdladungen wurden nicht berücksichtigt.

▼ 93 

Nach dieser Analyse verbleiben nur Items mit guter bis sehr guter Trennschärfe in den Skalen. Die Endform des Fragebogens enthält 23 Items, von denen 11 dem Kindsschema-Fragebogen von Gloger-Tippelt (1991) entstammen (Anhang C). Die Skalen der Fragebogenendform enthält Tabelle 22.

Tabelle 23: Skalen des Fragebogens zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft, Skalenreliabilitäten und Gesamtreliabilität (Cronbach’s-α) sowie Itemtrennschärfen an n=390 Schwangeren der Untersuchungs- und Kontrollgruppen

Fragebogen zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwange r schaft

Skalen

Reliabilität (Cro n bach’s- )

Items

Faktor l a dung
a

Item-Trennschä r fe
r

Skala 1:
Wahrnehmung des Kindes als getrenntes Wesen

( α =0,789, M=4,547, sd=1,112)

C162

Ich empfinde mein Kind schon als eigenständiges Wesen.

0,492

0,485

C165

Ich glaube, dass mein Kind bereits eigene Gefühle und Wahrnehmungen hat.

0,772

0,758

C166

Ich glaube, dass mein Kind schon wahrnehmen kann, was in seiner Umwelt geschieht.

0,800

0,667

Skala 2:
Sorge um eine gesunde En
t wicklung des Ki n des

( α =0,791, M=4,016, sd=1,134)

C161

Ich frage mich im Moment öfter, ob sich das Kind in meinen Bauch normal und gesund entwickelt.

0,779

0,589

C169

Ich habe Angst vor der Feststellung einer Erkrankung oder Fehlbildung des Kindes vor der Geburt.

0,791

0,486

C170

Ich habe Angst, mein Kind zu verletzen.

0, 643

0,717

C179

Mir kommt immer wieder die Frage, ob mein Kind nach der Geburt eine körperliche oder geistige Behinderung haben wird.

0, 859

0,628

Skala 3:
Beziehung zum Kind

( α =0,908, M=4,544, sd=0,998)

C167

Ich glaube, dass mir mein Kind durch die Erfahrung der Schwangerschaft schon vertraut ist.

0,620

0,713

C158

Bis jetzt ist mir mein Kind noch fremd. umgepolt

0,809

0,661

C160

Ich empfinde das Kind als einen Teil von mir.

0,717

0,581

C163

Ich fühle mich meinem Kind sehr nahe.

0,824

0,808

C164

Ich genieße es, dass mein Kind noch so eng bei mir ist.

0,723

0,689

C171

Ich habe inzwischen eine Beziehung zu meinem Kind.

0,676

0,634

C172

Ich spreche oft mit dem Kind.

0,513

0,718

C177

Ich streichle mein Kind oft.

0,494

0,717

C178

Ich versuche, meinem Kind schon jetzt Zuwendung zu geben.

0,483

0,727

Skala 4:
Phantasien über das Kind und die Zukunft

( α =0,838, M=4,286, sd=1,158)

C173

Ich stelle mir in letzter Zeit oft vor, wie ich mit meinem Kind zusammen sein werde.

0,757

0,760

C174

Ich stelle mir schon vor, wie ich für mein Kind sorgen werde.

0,756

0,699

C175

Ich stelle mir vor, wie das Kind mich ansieht.

0,766

0,719

C176

Ich stelle mir vor, wie mein Kind später aussehen wird.

0,673

0,528

Auf der Basis der Daten der 390 Schwangeren der vorliegenden Untersuchung wurde zum Zwecke der Validierung nochmals eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation) durchgeführt. Das Scree-Plot weist eine 4-Faktoren-Lösung mit einer Varianzaufklärung von 61,1% der Gesamtvarianz aus. Die vier Faktoren entsprechen inhaltlich den Skalen der in der Pilotstudie entwickelten Fragebogen-Endform. Die Skalen 3, „Wahrnehmung emotionaler Nähe zum Kind“, und 4, „Beziehung zum Kind/Kontaktaufnahme“, verschmelzen zu einer Skala, die „Beziehung zum Kind“ genannt wird (Tabelle 23). Die inneren Konsistenzen der Skalen des Verfahrens sind mit Werten zwischen α=0,79 und α=0,91 zufrieden stellend.

▼ 94 

Für diesen Fragebogen wurde ebenfalls eine erste Validierung an den Daten der vorliegenden Untersuchung (n=390 Schwangere der Untersuchungs- und Kontrollgruppe) vorgenommen. In Kapitel 2.2.3wurde beschrieben, wie sich die Vorstellungen der Schwangeren mit zunehmendem Schwangerschaftsalter differenzieren und konkretisieren. Misst der vorliegende Fragebogen die einzelnen Dimensionen der psychischen Repräsentation des Kindes zuverlässig, so sollte sich das Antwortverhalten der Schwangeren im ersten Schwangerschaftstrimenon von dem Antwortverhalten der Schwangeren im dritten Trimenon deutlich unterscheiden. Im ersten Trimenon werden noch Sorgen um die Schwangerschaft und Schwangerschaftsängste im Vordergrund stehen. Demgegenüber werden Phantasien über das Kind, der Kontakt zum Ungeborenen und, gefördert durch die Kindesbewegungen, die Wahrnehmung des Kindes als eigenes Wesen im letzten Schwangerschaftsdrittel deutlich zugenommen haben.

Tabelle 24: Validierung des Fragebogens zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft anhand des Vergleichs der Merkmalsausprägungen der Skalen zwischen Schwangeren im 1. Trimenon (n=113) und Schwangeren im 3. Trimenon (n=150) (Untersuchungs- und Kontrollgruppen der vorliegenden Untersuchung)

 

Fragebogen zur Psychischen Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft:

 

Skala 1:
Kind als getrenntes W
e sen

Skala 2:
Sorgen um die Gesundheit des Ki
n des

Skala 3:
Beziehung zum Kind

Skala 4:
Phantasien über das Kind und die Z
u kunft

Vergleichsgruppen:

    
 

M=3,960
sd=1,205

M=4,179
sd=1,095

M=4,102
sd=1,062

M=3,910
sd=1,177

 

M=5,020
sd=0,776

M=3,796
sd=1,152

M=4,777
sd=0,871

M=4,588
sd=0,999

U-Test (Man & Whitney)

U=3863,000
p<0,001

U=6819,000
p=0,013

U=5296,000
p<0,001

U=5335,500
p<0,001

Über einen U-Test nach Man & Whitney (die Merkmale sind nicht normalverteilt) wurden die 113 Schwangeren des ersten Trimenons mit den 150 Schwangeren des dritten Trimenons anhand ihrer Merkmalsausprägungen in den einzelnen Skalen des Fragebogens verglichen (Tabelle 24). Die Schwangeren des ersten Trimenons scheinen sich im Durchschnitt signifikant häufiger um die Gesundheit des heranwachsenden Kindes zu sorgen (Skala 2) als die Schwangeren im dritten Trimenon. Schwangere, die sich im letzten Drittel ihrer Schwangerschaft befinden, sind deutlich stärker mit Phantasien über ihr Kind beschäftigt (Skala 4), erleben eine intensivere Beziehung zum Kind (Skala 3) und können es stärker als eigenständiges Wesen wahrnehmen (Skala 1) als Frauen in der Frühschwangerschaft.

4.3.2.5 Kontrollvariablen

▼ 95 

Als Kontrollvariablen werden erfasst: der soziodemographische Status (Alter, Familienstand, Anzahl der Kinder, Wohnort und -bezirk, Staatsangehörigkeit, Konfession, Erwerbstätigkeit, Bildungsstatus und Einkommensverhältnisse) und das Auftreten von kritischen Ereignissen, die das Aborterleben überlagern könnten (Items mit offenen Antwortkategorien). Des Weiteren die Krankheitsanamnese mit besonderem Augenmerk auf zurückliegende psychische Erkrankungen und neurologische, psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen sowie frühere Unterleibsoperationen und Infertilitätsbehandlungen. Über die Trait-Angst-Skala des STAI (Laux et al., 1981) wird die allgemeine Ängstlichkeit der Frauen gemessen.

Für jede zurückliegende Schwangerschaft wurde nach dem Verlauf und dem Ausgang gefragt, einschließlich des Auftretens von Schwangerschaftskomplikationen, Früh- und Totgeburten, Fehlgeburten und Schwangerschaftsunterbrechungen. Bei den Frauen der Untersuchungsgruppe wird erfasst, inwieweit die letzte Schwangerschaft, die in einer Fehlgeburt endete, erwünscht und geplant gewesen war, wie die Fehlgeburt festgestellt wurde (Blutungen, spontaner Abgang oder Ultraschallbefund, Diagnose), ob eine Kürretage vorgenommen wurde und wie lange sich die Frauen in stationärer Behandlung befanden.

Die in Zusammenhang mit der Fehlgeburt subjektiv wahrgenommene Unterstützung durch den Partner wird über vier Items erfasst, die auf einer 4-stufigen Rating-Skala (1=“trifft gar nicht zu“ bis 4=“trifft ausgesprochen zu“) zu beurteilen sind30.

4.4 Auswertungsmethoden

▼ 96 

Für die statistische Auswertung der Daten finden sowohl deskriptive Analysemethoden Anwendung, die die Stichproben lediglich beschreiben, als auch inferenzstatistische Verfahren, die einen explorativen und z. T. hypothesenprüfenden Charakter tragen. Die Kombination von hypothesenprüfenden mit hypothesengenerierenden Verfahren erscheint sinnvoll, da es sich um eine empirische Studie handelt, in der neu entwickelte Verfahren eingesetzt werden und deren wesentliche Hypothese auf theoretischen Überlegungen und klinischen Beobachtungen beruht. Für die Hauptannahme der Untersuchung, den Zusammenhang zwischen Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt und Befindensstörungen in einer neuen Schwangerschaft, liegt bislang kaum empirisches Untersuchungsmaterial vor. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist daher nicht nur, die allgemein gehaltenen Untersuchungshypothesen zu verifizieren, sondern vielmehr, Beziehungen zwischen den Merkmalen zu beschreiben und auf dieser empirischen Basis die formulierten Hypothesen zu spezifizieren oder gegebenenfalls neue Hypothesen zu generieren. Im Einzelnen sind folgende Vorgehensweisen vorgesehen: Mittelwertvergleiche zwischen Untersuchungs- und Kontrollgruppe über den U-Test nach Man & Whitney und den Chi2-Test sowie mehrerer Gruppen über den H-Test nach Kruskal & Wallis. Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt und Bewältigungsmuster in einer neuen Schwangerschaft werden faktorenanalytisch aus dem Datenpool gewonnen. Der Einfluss der Verarbeitungs- und Bewältigungsmuster auf die Symptomatik nach der Fehlgeburt und in der neuen Schwangerschaft wird im Falle binärer Zielvariablen über die Methode der binär-logistischen Regressionsanalyse, im Falle metrisch skalierter Zielvariablen über die Methode der linearen Regressionsanalyse gewonnen.

Die statistischen Analysen wurden mit dem Programmpaket SPSS für Windows, Version 11.5 durchgeführt. Um das Vorgehen transparenter zu machen, sollen im Folgenden die zum Einsatz kommenden multivariaten Analysemethoden der Faktorenanalyse, welche bereits bei der Fragebogenentwicklung und -validierung angewandt wurden, und der linearen und logistischen Regressionsanalyse genauer beschrieben werden.

4.4.1 Die Methode der Faktorenanalyse

Mit Hilfe der explorativen Faktorenanalyse ist es möglich, eine Vielzahl von Variablen auf wenige, voneinander weitest gehend unabhängige Dimensionen – Faktoren – zu reduzieren. Die Faktoren werden so bestimmt, dass sie jeweils einen maximalen Anteil der Gesamtvarianz der Beobachtungswerte aufklären. Es liegen verschiedene Methoden für die Extraktion der Faktoren vor. In Anlehnung an die Empfehlungen von Backhaus et al. (2003) werden die Hauptachsenanalyse (Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt (Hypothese 1)) und die Hauptkomponentenanalyse (Anpassungsprozesse in der neuen Schwangerschaft (Hypothese 2)) mit anschließender Varimax-Rotation mit Kaiser-Normalisierung gewählt. In die Interpretation und weiteren Auswertungen gehen nur die Faktoren ein, deren Eigenwert >1 beträgt (Kaiser-Kriterium). In die inhaltliche Interpretation der Faktoren werden alle Merkmale einbezogen, die Faktorladungen > 0,4 aufweisen (Guadagnoli & Venicer, 1988, nach Bortz, 1993).

4.4.2 Die Methode der multiplen Regressionsanalyse

▼ 97 

Über die Methode der multiplen Regressionsanalyse ist es möglich, Wirkungszusammenhänge zwischen mehreren unabhängigen Variablen (Prädiktorvariablen oder Regressoren genannt) und einer abhängigen Variable (auch Regressand oder Zielvariable genannt) zu bestimmen. Zwischen den unabhängigen Variablen X1, X2 ... Xi (i ist die Anzahl der unabhängigen Variablen) und der abhängigen Variable Y wird eine lineare Beziehung angenommen, die in der Regressionsgleichung Y=b0+ b1X1+ biXi+e formuliert wird. Darin sind b1 bis bi Regressionskoeffizienten, die Richtung und Stärke des Einflusses der Prädiktorvariablen auf die Zielvariable angeben. Die Koeffizienten der Regressionsgleichung werden so geschätzt, dass ein möglichst hoher Anteil an Varianz der Zielvariable durch die Prädiktoren erklärt wird. Oder umgekehrt: Die Abweichungen der tatsächlich beobachteten Werte von den geschätzten Werten der Regressionsgerade sollen minimiert werden. Diese Abweichungen werden Residuen genannt und sind in der Regressionsgleichung mit „e“ ausgewiesen.

Die Quälität bzw. Zuverlässigkeit der Schätzung der Regressionskoeffizienten wird über das Bestimmtheitsmaß R2 angegeben. Es berechnet sich aus dem Quotienten von erklärter Streuung zur Gesamtstreuung der beobachteten Werte. Der F-Test ermöglicht eine Signifikanzprüfung des Bestimmtheitsmaßes und somit des Regressionsmodells hinsichtlich der Verallgemeinerbarkeit auf die Grundgesamtheit. Ein signifikantes Ergebnis des F-Tests weist die Nullhypothese zufällig entstandener Zusammenhänge zugunsten systematischer Wirkzusammenhänge zwischen den Variablen in der Grundgesamtheit zurück. Ebenso können die einzelnen Regressionskoeffizienten einem Signifikanztest unterzogen werden (Backhaus et al., 2003; Bortz, 1993; Brosius, 2004).

Für alle in den folgenden Kapiteln dargestellten Regressionsmodelle werden die folgenden Voraussetzungen geprüft: Normalverteilung der metrisch skalierten unabhängigen und abhängigen Variablen31, nominale Daten gehen als Dummy-Variablen (Kodierung 0 – 1) in die Analysen ein. Ein Ausschluss von Multikollinearität muss gewährleistet sein (eine unabhängige Variable darf sich nicht aus einer anderen erklären). Eine hohe Multikollinearität der Merkmale könnte die Genauigkeit der Schätzungen der Regressionskoeffizienten und des Bestimmtheitsmaßes beeinträchtigen. Das Toleranzmaß und der VIF (Variance Inflation Factor) sind Maße zur Beurteilung der Stärke von Kollinearität. Dabei weisen Toleranzwerte um Null und ein VIF > 10 auf das Vorliegen hoher Kollinearität hin. Trotz des Vorliegens von Abhängigkeiten zwischen den Prädiktoren scheinen die in den folgenden Kapiteln dargestellten Regressionsmodelle unter den Kriterien der Toleranz und VIF akzeptabel.

▼ 98 

Nach Durchführung der Regressionsanalyse wird das Modell auf weitere Prämissen hin überprüft: Ausschluss von Autokorrelation und Heteroskedastizät der Residuen (es dürfen keine systematischen Zusammenhänge innerhalb der Residuen bestehen). Die Regressionsmodelle werden nur unter diesen Voraussetzungen bzw. Prämissen akzeptiert, die Prüfung dieser Voraussetzungen wird nicht im Einzelnen dargestellt.

SPSS bietet verschiedene Vorgehensweisen der Aufnahme potentieller Einflussgrößen in das Regressionsmodell an: Mit der „Einschluss“-Methode werden die infrage kommenden Prädiktorvariablen gleichzeitig in das Modell aufgenommen. Mit der Methode der Vorwärtsselektion werden schrittweise diejenigen Prädiktorvariablen in das Modell aufgenommen, die ein bestimmtes Kriterium (F-Wert des partiellen Korrelationkoeffizienten) maximal erfüllen. Umgekehrt werden bei der Methode der Rückwärtsselektion zunächst alle Prädiktorvariablen in das Regressionsmodell aufgenommen und dann schrittweise diejenigen Variablen mit der höchsten Irrtumswahrscheinlichkeit des F-Testes entfernt. Folgendes Vorgehen wurde bevorzugt: Für jede Zielvariable wird je ein Regressionsmodell mit der Methode der Vorwärts- und Rückwärtsselektion und der Einschlussmethode berechnet. Treten keine oder nur geringfügige Unterschiede hinsichtlich der Variablenselektion zwischen den einzelnen Modellen auf, wird überwiegend die Darstellung der Einschluss-Methode bevorzugt.

4.4.3 Die Methode der logistischen Regressionsanalyse

Unter Hypothese 1 soll die Adaptivität der Verarbeitungsmuster darüber geprüft werden, inwiefern sie einen pathologischen oder einen gesunden Trauerprozess vorhersagen. Die Vorhersagevariable ist in diesem Fall eine dichotome Variable. Damit ist allerdings eine Prämisse der linearen Regressionsanalyse verletzt, die metrisch skalierte und normalverteilte Merkmale voraussetzt. Mit der Methode der binären logistischen Regressionsanalyse ist es möglich, die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Ereignisses – hier die Wahrscheinlichkeit für eine pathologische Trauer – aus einer Vielzahl von Prädiktoren unterschiedlicher Skalierung vorherzusagen. Diese Wahrscheinlichkeit wird nach der Formel p=1/(1+e-Z) mit z=a+b1x1+ b2x2+ bixi berechnet. Dabei sind xi die Merkmalsausprägungen der unabhängigen Variablen, bi die geschätzten Regressionskoeffizienten, und a ist eine Konstante. Ähnlich wie bei der linearen Regressionsanalyse können Koeffizienten für die Güte des geschätzten Regressionsmodells angegeben werden. Hier werden ein „Pseudo“-Bestimmtheitsmaß R2 nach Nagelkerke sowie eine Signifikanzprüfung des Regressionsmodells über den Chi2-Test der Log-Likelyhood-Funktion verwendet. Über standardisierte Regressionskoefizienten bzw. Odd´s Ratios kann die Stärke und Richtung des Einflusses einer Prädiktorvariablen auf die Zielvariablen beurteilt werden.

4.5 Zusammenfassung

▼ 99 

Für die Prüfung der Untersuchungshypothesen ist folgendes Vorgehen bei der Datenauswertung geplant: Die Merkmale „Attribution der Fehlgeburt“, „Trauer“ und „Bewältigung nach der Fehlgeburt“ werden faktorenanalytisch zu Verarbeitungsmustern zusammengefasst. Die Adaptivität dieser Verarbeitungsmuster wird über den weiteren Verlauf der Trauer beurteilt (Hypothese 1). Dabei ist eine pathologische Trauer durch Bestehen einer klinisch bedeutsamen Symptomatik noch ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt (Erhebungszeitpunkt 2) definiert. Die Symptomatik der Abortpatientinnen in einer neuen Schwangerschaft wird anhand der Symptomatik anamnestisch nicht belasteter Schwangerer beurteilt (Hypothese 2). Abschließend wird der Einfluss von faktorenalytisch aus den Merkmalen „schwangerschaftsbezogene Kontrollüberzeugungen“, „Einstellungen zur Schwangerschaft“ und „Bewältigung in der Schwangerschaft“ gewonnenen Bewältigungsmustern in der Schwangerschaft sowie von Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt auf die Symptomatik in der neuen Schwangerschaft geprüft (Hypothese 3). Die Analysen beziehen sich auf das erste Trimenon der neuen Schwangerschaft. Der Einfluss des Alters der Frauen, der Kinder im Haushalt, kritischer Lebensereignisse, früherer Schwangerschaftsverluste oder -abbrüche, psychischer Vorerkrankungen, der Unterstützung durch den Partner, der Erwerbstätigkeit der Frauen sowie des zeitlichen Abstands einer neuen Schwangerschaft zur letzten Fehlgeburt wird kontrolliert.


Fußnoten und Endnoten

4  Fakultativ: Nur dann, wenn noch keine neue Schwangerschaft eingetreten ist.

5  Für die Analyse von Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt wurde von den 342 Untersuchungsteilnehmerinnen (Untersuchungsgruppe I) eine Stichprobe von 232 Frauen ausgewählt, deren Fehlgeburt zum ersten Erhebungszeitpunkt nicht länger als 14 Wochen zurücklag (Untersuchungsgruppe II). Diese Stichprobe wird in Kapitel 4.2.2.2 beschrieben.

6  Bei der Festlegung der Größe der Irrtumswahrscheinlichkeiten α und β richten wir uns nach den Empfehlungen von Cohen (1988, nach Bortz & Döring, 1995).

7  Die Anzahl angeschriebener Frauen ist nicht repräsentativ für die Zahl von Abortpatientinnen dieser Kliniken im Untersuchungszeitraum. Einige Abteilungen wurden erst zu einem späteren Zeitpunkt der laufenden Erhebungen um Zusammenarbeit gebeten.

8  In Abstimmung mit dem Berliner Beauftragten für Datenschutz kontaktierten wir die Frauen wie folgt: Wir erhielten von den gynäkologischen Abteilungen der kooperierenden Krankenhäuser Namen und Anschrift aller Frauen, die sich aufgrund einer Fehlgeburt in den letzten Tagen/Wochen in stationärer Behandlung befanden. Die Frauen wurden einmalig von uns angeschrieben, ihre Anschrift verblieb aber in den Kliniken. Erst auf dem Rückschreiben der Frauen, welches zuvor mit einer Code-Nummer versehen worden war, erhielten wir Namen, Anschrift und gegebenenfalls die Telefonnummer der Teilnehmerinnen. Die Archivdaten der Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen wurden anonymisiert unter den Code-Nummern vermerkt. Das Anschreiben an die Frauen befindet sich in Anhang A.

9  Die Effektstärken d wurden post hoc mit dem Statistik-Programm G-Power (Faul et al., 1992) berechnet. Da in diesem Programm für den nichtparametrischen U-Test keine Angaben zu Effektstärken gemacht werden, wurden den Berechnungen die Parameter eines T-Tests zugrundegelegt. Nach Cohen (1988, nach Bortz & Döring, 1995) handelt es sich bei Effektstärken ab d= 0,2 um kleine, ab d=0,5 um mittlere und ab d=0,8 um große Effekte.

10  Diejenigen Frauen, die den ersten Fragebogen ausgefüllt zurückgeschickt haben (ihre Teilnahme hatten 411 Frauen (27,8%) erklärt, 69 dieser Frauen (4,7%) sandten allerdings den ersten Fragebogen nicht zurück).

11  U-Test nach Man und Whitney, da die Variablen nicht normalverteilt sind.

12  Bereits aus unserem ersten Anschreiben an die Frauen geht hervor, dass sich unserer Forschungsanliegen auch auf eine neue Schwangerschaft bezieht. Vermutlich fühlten sich überwiegend Frauen mit bestehendem Kinderwunsch angesprochen, an der Befragung teilzunehmen.

13  Die Anzahl der Abbrüche entspricht nicht der Differenz zwischen der Anzahl der Teilnehmerinnen zu Befragungszeitpunkt 1und Befragungszeitpunkt 2. 74 Frauen (21,6%) wurden vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt erneut schwanger und erhielten den Fragebogen IV zur Beantwortung. Insgesamt 24 Frauen (7,0%) erlitten vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt eine erneute Fehlgeburt. 12 dieser Frauen (3,5%) verblieben in der Studie und erhielten erneut einen Fragebogen I (Erhebungszeitpunkt 1) zur Beantwortung.

14  Die Anzahl der Abbrüche entspricht ebenfalls nicht der Differenz zwischen Teilnehmerinnen zu Befragungszeitpunkt 2 und Befragungszeitpunkt 3. 57 Frauen (16,7%) wurden vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt erneut schwanger und beantworteten den Fragebogen IV. Bei 23 Frauen (6,7%) war der Erhebungszeitpunkt III bis zum Abschluß der Studie noch nicht erreicht.

15  Diese Zahl bezieht sich nur auf die erneut schwangeren Frauen in der Untersuchung. Nichtteilnahme bedeutet in diesem Fall, dass die Frauen zwar an der Befragung in der Schwangerschaft teilnahmen, dass zu diesem Erhebungszeitpunkt jedoch kein Fragebogen vorliegt. In 36 Fällen wurde der Fragebogen des Erhebungszeitpunktes 4 von den Frauen Wochen später ausgefüllt, so dass er entsprechend der Schwangerschaftswoche dem Erhebungszeitpunkt 5 oder 6 zugeordnet werden musste.

16  Diese Zahl bezieht sich nur auf die erneut schwangeren Frauen in der Untersuchung. Bei 7 von 17 Nichtteilnehmerinnen zum Erhebungszeitpunkt 5 liegt nur ein Fragebogen zu Erhebungszeitpunkt 6 vor, d. h. die Erhebungszeitpunkt 4 und 5 fehlen. 7 der Nichtteilnehmerinnen haben die Befragung nach dem Erhebungszeitpunkt 4 abgebrochen. 3 Frauen teilten uns zum Erhebungszeitpunkt 5 eine neue Fehlgeburt mit. Sie nahmen weiterhin an der Befragung teil und erhielten erneut den Fragebogen I zur Beantwortung.

17  23 dieser Frauen brachen ihre Teilnahme an der Studie nach dem Erhebungszeitpunkt 5 ab. 7 Frauen hatten die Befragung bereits nach dem Erhebungszeitpunkt 4 abgebrochen. 3 Frauen erlitten nach dem Erhebungszeitpunkt 4 eine erneute Fehlgeburt, nahmen aber weiterhin an der Untersuchung teil (vgl. Fußnote 12).

18  Bei einigen Frauen erfuhren wir erst in einem fortgeschrittenen Schwangerschaftsstadium von der Schwangerschaft, andere sandten uns die Fragebögen verspätet zurück.

19  Bei den Frauen, die zum wiederholten Male eine Fehlgeburt erlitten haben, wurde den Berechnungen die Fehlgeburt mit der maximalen Schwangerschaftsdauer zugrundegelegt.

20  Die Anzahl der Abbrüche entspricht nicht der Differenz zwischen Teilnehmerinnen zu Befragungszeitpunkt 1 und Befragungszeitpunkt 2. 51 Frauen (22,0%) wurden vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt erneut schwanger und erhielten den Fragebogen 4I. 11 Frauen (4,9%) teilten uns zum bzw. vor dem zweiten Erhebungszeitpunkt eine erneute Fehlgeburt mit. 7 dieser Frauen (3,1%) verblieben in der Studie und erhielten erneut einen Fragebogen I zur Beantwortung.

21  Diese Zahl bezieht sich nur auf die erneut schwangeren Frauen der Stichprobe II in der Untersuchung. Nichtteilnahme bedeutet in diesem Fall, dass diese Frauen zwar an der Befragung in der Schwangerschaft teilnahmen, zu diesem Erhebungszeitpunkt jedoch kein Fragebogen vorlag. In 17 Fällen wurde der Fragebogen 4I von den Frauen Wochen später ausgefüllt, so dass er entsprechend der Schwangerschaftswoche dem Erhebungszeitpunkt 5 oder 6 zugeordnet werden musste.

22  Diese Zahl bezieht sich nur auf die erneut schwangeren Frauen der Stichprobe II in der Untersuchung. Bei 4 von 9 Nichtteilnehmerinnen zum Erhebungszeitpunkt 5 liegt nur ein Fragebogen 4III vor, d. h. Fragebogen 4I und 4II fehlen. 4 der Nichtteilnehmerinnen haben die Befragung nach dem Erhebungszeitpunkt 4 abgebrochen. Eine Frau teilte uns zum Erhebungszeitpunkt 5 eine neue Fehlgeburt mit. Sie nahm weiterhin an der Befragung teil und erhielt erneut den Fragebogen I (erster Erhebungszeitpunkt) zur Beantwortung.

23  19 dieser Frauen brachen ihre Teilnahme an der Studie nach dem Erhebungszeitpunkt 5 ab. 4 Frauen hatten die Befragung bereits nach dem Erhebungszeitpunkt 4 abgebrochen. Eine Frau erlitt nach dem Erhebungszeitpunkt 4 eine erneute Fehlgeburt, nahm aber weiterhin an der Untersuchung teil.

24  Die Pilotstudie wurde vom Land Berlin, Senatsverwaltung für Arbeit, Berufliche Bildung und Frauen, Förderprogramm Frauenforschung mit einem halbjährigen Stipendium gefördert.

25  Die Trait-Form des STAI kommt bei der Erfassung allgemeiner Ängstlichkeit als Kontrollvariable ebenfalls zum Einsatz.

26  Wir sprechen im Falle der zusammengestellten Itemlisten, welche den Teilnehmerinnen der Pilotstudie vorgelegt wurden, von der Fragebogen-Vorform. Nach Beantwortung der Fragebogen-Vorform durch die Probandinnen der Pilotstudie wurde über Itemstatistiken nach Klassischer Testtheorie eine Fragebogen-Endform erstellt. Diese wurde in der vorliegenden Untersuchung als Erhebungsinstrument eingesetzt. Nach Beantwortung der Fragebogen-Endform durch die Teilnehmerinnen der vorliegenden Untersuchung wurden die Verfahren, bevor sie in die Hypothesenprüfung eingingen, nochmals anhand der Daten der Untersuchungs- und Kontrollgruppen überarbeitet und ggf. modifiziert. Sie sind in ihrer endgültigen Form in den Tabellen dieses und der folgenden Abschnitte dargestellt.

27  Der Fragebogen enthält zudem 5 Items zu Geburtsängsten, die in den Befragungen ebenfalls Anwendung finden, allerdings hinsichtlich der Fragestellung der Untersuchung eine geringe Rolle spielen.

28  Die Ratingskalen der standardisierten Verfahren wurden z. T. verändert, um den Frauen die Beantwortung des umfangreichen Fragebogens durch weitestgehend einheitliche Antwortkategorien zu erleichtern.

29  Die Fragebögen zur neuen Schwangerschaft sollen möglichst allgemeine Gültigkeit besitzen. Sie werden deshalb an einer Stichprobe, die sich sowohl aus anamnestisch nicht belasteten Schwangeren (Kontrollgruppen) und anamnestisch durch Fehlgeburten belasteten Schwangeren (Untersuchungsgruppe I) zusammensetzt, validiert. Bei den Schwangeren der Untersuchungsgruppe I wurden über Zufallszahlen zu etwa gleichen Teilen Daten des ersten, zweiten und dritten Trimenons verwendet. So gehen in die Reliabilitätsanalysen Daten von 44 erneut schwangeren Abortpatientinnen aus dem 1. Trimenon, von weiteren 45 Abortpatientinnen aus dem zweiten und von weiteren 53 Abortpatientinnen aus dem 3 Trimenon ein. Hinzu kommen die Daten der 69 anamnestisch nicht belasteten Schwangeren im 1. Timenon (Kontrollgruppe I), weiterer 82 Schwangerer aus dem 2. Trimenon (Kontrollgruppe 2) und noch einmal 97 Schwangeren aus dem 3. Trimenon (Kontrollgruppe III). Die Fragebögen zur neuen Schwangerschaft werden demnach an insgesamt 390 Schwangeren der vorliegenden Untersuchung validiert. Davon befinden sich 113 Frauen im ersten, 127 Frauen im zweiten und 150 Frauen im dritten Schwangerschaftsdrittel.

30  Ebenfalls erfasst wurde die wahrgenommene soziale Unterstützung der Frauen (Fragebogen zur Sozialen Unterstützung, Sommer & Fydrich, 1989). Dieses Merkmal geht aus methodischen Gründen nicht in die Auswertungen ein.

31  Einige der metrischen Prädiktorvariablen sind dem Kolmogorov-Smirnov-Test zufolge nicht normalverteilt. Sie weisen jedoch eine eingipflige, symmetrische Merkmalsverteilung auf, was eine Regressionsanalyse durchführbar macht (mündliche Mitteilung, Siebert, 2005, Institut für Biometrie der Universitätsmedizin Charité).



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24.07.2006