Diskussion der Ergebnisse

6.1 Reaktionen auf die Fehlgeburt

Hypothese 1:

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Nach einer Fehlgeburt lassen sich Verarbeitungsmuster der aktiven und chronischen Trauer beobac h ten. Während einer aktiven Trauer eine adaptive Funktion zugeschrieben werden kann, geht eine chronische Trauer mit der Etablierung einer länger anhaltenden Symptom a tik einher. Es können psychische und soziodemographische Merkmale identifiziert werden, die einen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einzelner Verarbeitungsstrategien au s üben.

Übereinstimmend mit den Befunden anderer Untersuchungen weisen die Frauen unserer Untersuchungsgruppe wenige Wochen nach der Fehlgeburt gegenüber Frauen der Normalbevölkerung ausgeprägtere psychische Befindensstörungen auf. Doch nur bei einem geringeren Teil der Frauen, knapp einem Fünftel, hält die Symptomatik ein halbes Jahr und länger an. Der überwiegende Teil der Frauen scheint den Schwangerschaftsverlust gut verarbeiten zu können.

Wie erwartet, lassen sich wenige Wochen nach der Fehlgeburt verschiedene Verarbeitungsmuster beobachten, die sich hinsichtlich ihrer Adaptivität, bezogen auf den weiteren Verlauf der Symptomatik (pathologische Trauer vs. unauffällig), von einander unterscheiden. Hypothesenkonform lässt sich ein Muster chronischer Trauer beschreiben, welches durch überwiegend depressive Bewältigungsversuche gekennzeichnet ist und deshalb „depressive Verarbeitung“ genannt wird.

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Im Gegensatz zu bisherigen Befunden können wir das Muster einer aktiven Trauer mit ausgeprägter Traurigkeit kurz nach dem Abort und einem Absinken der Symptomatik in den folgenden Monaten nicht beobachten. Eine ausgeprägte Traurigkeit ist unseren Ergebnissen nach vielmehr mit derpressiven Verarbeitungweisen und einer über Monate anhaltenden Symptomatik verbunden („pessimistisch-traurige Verarbeitung“). Nicht mit einem pathologischen Trauerverlauf assoziiert und damit als adaptiv zu werten ist das Muster der „aktiven Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“. Es beinhaltet u. a. Bewältigungsstrategien des Selbstaufbaus und der Ablenkung, weniger des Trauerns.

In den folgenden Kapiteln sollen zunächst unsere Befunde zu kurz- und langfristigen Folgen einer Fehlgeburt für das psychische Gleichgewicht der Frauen in den Forschungsstand eingeordnet werden. Anschließend werden Überlegungen zur Bedeutung der psychischen Gleichgewichtsstörungen nach einer Fehlgeburt dargelegt (Kapitel 6.1.1). Die darauf folgenden Kapitel (6.1.2) widmen sich der Beschreibung und Diskussion der von uns wenige Wochen nach dem Schwangerschaftsverlust beobachteten Verarbeitungsmuster. Ihre Adaptivität wird sowohl hinsichtlich des Trauerverlaufs nach der Fehlgeburt (pathologische Trauer vs. unauffällig sechs Monate nach dem Abort) als auch hinsichtlich des psychischen Gleichgewichts und körperlichen Befindens der Frauen in den ersten Wochen einer neuen Schwangerschaft beurteilt.

6.1.1  Die psychische und körperliche Symptomatik nach der Fehlgeburt

6.1.1.1 Bezug zu Befunden anderer Untersuchungen

Die Frauen unserer Untersuchungsgruppe weisen nach dem Schwangerschaftsverlust ausgeprägte Trauersymptome sowie gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte depressive Symptome und Ängste auf. Bei insgesamt 23% der Befragten kann sogar eine klinisch bedeutsame depressive Symptomatik festgestellt werden. Die Ergebnisse bestätigen die zahlreichen Befunde anderer Autoren, denen zufolge bei bis zu 33% der Abortpatientinnen depressive Störungen beobachtet werden können (Craig et al., 2002; Klier et al., 2000; Neugebauer et al., 1997; Hori et al., 2002; Prettyman et al., 1993; Lee et al., 1996; Klock et al., 1997; Nikcevics et al., 1998). Die durchschnittliche Trauersymptomatik der von uns befragten Frauen sinkt, ähnlich den Berichten von Beutel, innerhalb der ersten Monate nach der Fehlgeburt deutlich ab (Beutel, 1998). Im Gegensatz dazu nimmt die durchschnittliche Ausprägung der Depressivität über den Zeitraum eines Jahres nicht ab. In Übereinstimmung mit unseren Befunden berichten Lee et al. (1996), Janssen et al. (1996) und Beutel et al. (1995) bei den von ihnen untersuchten Frauen lang anhaltende psychische Befindensstörungen über mindestens ein Jahr nach dem Abort. Allerdings verringere sich im Durchschnitt die Häufigkeit psychischer Störungen im Laufe eines Jahres. Die Ausprägung der bei den Frauen unserer Untersuchungsgruppe beobachteten Z u standsängste zeigt ebenfalls keine zeitlichen Veränderungen im ersten Jahr nach der Fehlgeburt.

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Das Befinden von Frauen mit rezidivierenden und habituellen Aborten ist nach der Fehlgeburt weit mehr beeinträchtigt als das von Frauen nach einer ersten Fehlgeburt. Unseren Studienergebnissen zufolge leiden sie im Vergleich zu Frauen nach einem Spontanabort unter ausgeprägteren allgemeinen Körperbeschwerden, depressiven Beschwerden und Trauersymptomen, was die Befunde der Untersuchungen von Stirtzinger et al. (1995), Lin & Lasker (1996) und Nikcevics et al. (1999) bestätigt.

17,4% aller befragten Frauen entwickelten einen pathologischen Trauerverlauf, der in Anlehnung an Deckardt et al. durch eine anhaltende depressive oder Trauersymptomatik ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt und länger definiert ist (Deckardt et al., 1994; vgl. Kapitel 5.2.2). Diese Zahl entspricht den Beobachtungen von Deckardt, Beutel und Mitarbeitern, die bei ca. 20% der von ihnen befragten Abortpatientinnen pathologische Trauerverläufe beobachten (Deckardt et al., 1994). Stirtzinger et al. (1995) sowie Lin & Lasker (1996) berichten höhere Inzidenzraten für langfristige depressive Störungen nach Aborten (zwischen 50 und 60%, vgl. Kapitel 2.3.4.2). In beiden Untersuchungen wurden jedoch auch fetale Verluste in späteren Schwangerschaftsstadien berücksichtigt, was in der Regel schwerere und länger anhaltende emotionale Reaktionen nach sich zieht.

Einen pathologischen Trauerverlauf können wir häufiger bei den Frauen feststellen, bei denen wenige Wochen nach der Fehlgeburt maladaptive Verarbeitungsmuster der pessimistisch-traurigen und der depressiven Verarbeitung zu beobachten sind (vgl. Kapitel 6.1.2). Eine anamnestische Belastung durch eine psychische Vorerkrankung, frühere Schwangerschaftsverluste und belastende Lebensereignisse wie den Tod von nahe Stehenden oder eine Scheidung bzw. Trennung vom Partner begünstigt maladaptive Verarbeitungsmuster und damit pathologische Trauerverläufe. Diese Merkmale werden auch in anderen Studien als Risikofaktoren für pathologische Trauerverläufe sowohl nach Trauerfällen als auch nach Fehlgeburten identifiziert (vgl. Langenmeyer, 1999; Friedman & Gath, 1989; Stirtzinger et al., 1995; Lin & Lasker, 1996; Janssen et al., 1997; Neugebauer et al., 1997). Eine gute Unterstützung durch den Partner, ein höheres Lebensalter der Frauen und die vorherige Entbindung von Kindern machen hingegen maladaptive Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt unwahrscheinlicher und wirken sich somit protektiv auf den weiteren Trauerverlauf aus (siehe Kapitel 6.1.2)42.

6.1.1.2 Bedeutung und Funktion der beobachteten Symptomatik

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Wie in Kapitel 2.3.4.1 dargestellt wurde, tritt das Ereignis einer Fehlgeburt für die meisten Frauen sehr unerwartet ein. Im Falle der von uns befragten Frauen fanden die Aborte in einem sehr frühen Stadium der Schwangerschaft statt, einer Zeit, in der sich freudige Erwartungen mit Zweifeln abwechseln können, in der die Frauen mit hormonell bedingten körperlichen und psychischen Veränderungen konfrontiert sind und in der sie sich hinsichtlich ihrer Partnerschaft, ihrer sozialen Beziehungen sowie ihrer Zukunftsperspektiven neu zu orientieren beginnen („Verunsicherungsphase“, Gloger-Tippelt, 1986; vgl. Kapitel 2.2.1). Eine mehr oder weniger bewusste Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft und eine Regression der psychischen Abwehr sind typisch für die Frühschwangerschaft (vgl. Kapitel 2.2.2). Die Schwangere befindet sich also in einer ohnehin schon labilen emotionalen Verfassung, wenn sie plötzlich mit dem unwiderrufbaren Verlust ihrer Schwangerschaft konfrontiert wird. Mit der Fehlgeburt wird sie ihrer nahen Zukunftsentwürfe beraubt, erste mütterliche Impulse der Sorge um das heranwachsende Kind werden überflüssig.

Eine Fehlgeburt kann den Verlust eines Kindes bedeuten, zu dem die Frauen innerlich schon begonnen haben, eine Beziehung aufzubauen. Sie kann aber auch als Enttäuschung über die verwehrte Zukunft mit einem Kind erlebt werden. Ebenso kann das Scheitern der Mutterschaft auf narzisstischer Ebene eine Kränkung darstellen, die dann mit einem starken Selbstwertverlust einhergeht. Nicht selten erleben die betroffenen Frauen darüber hinaus die unvermittelten Entscheidungen des behandelnden Arztes oder den operativen Eingriff als eine Verletzung ihrer Selbstgrenzen. Eine unserer Studienteilnehmerinnen beschreibt uns ihre Erinnerungen an das Ereignis der Fehlgeburt wie folgt:

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„Unter dem von mir so empfundenen Zwang zur Ausschabung litt ich wochenlang. Denn nicht nur meine Seele war verletzt, man hatte auch noch meinen Körper verletzt, war mit Gewalt an Stellen vorgedrungen, die ich gerne geschützt hätte. Ich konnte in den ersten Wochen kaum unterscheiden, was das Schlimmere gewesen war, die Fehlgeburt, die Krankenhausbehandlung oder die Ausschabung.“ (30-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 6. Schwangerschaftswoche)

Eine andere Teilnehmerin schreibt uns:

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„Auch wenn die Kurettage für Ärzte und OP-Team nur ein ´kleiner operativer Eingriff ist´– so ist es für viele Frauen ein großer, emotional wichtiger Einschnitt in Körper und Seele – das sollte den Ärzten bewusst werden!“ (33-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 7. Schwangerschaftswoche, ein Kind, ein Schwangerschaftsabbruch)

Die nach dem Abort beobachteten depressiven Symptome und Trauersymptome sind unserer Meinung nach Folge einer psychischen Krise der Frauen, welche durch die Fehlgeburt ausgelöst wird. Sie können nicht ausschließlich mit durch den Schwangerschaftsverlust bedingten hormonellen Umstellungen erklärt werden. So belegen die Studien von Neugebauer et al. (1992), Beutel et al. (1992) und Thapar & Thapar (1992) erhöhte depressive und z. T. Angstsymptome bei Abortpatientinnen im Vergleich zu schwangeren Frauen. Janssen et al. (1996) weisen eine erhöhte Symptomatik bei Frauen nach dem Abort im Vergleich zu Frauen nach, die gerade ein gesundes Kind entbunden haben.

Für viele Frauen besonders schwer zu ertragen ist der mit der Fehlgeburt eintretende Kontrollverlust bezüglich der eigenen Reproduktionsfähigkeit, d. h. der Fähigkeit, eine Schwangerschaft auszutragen und ein Kind zu gebären. Nach Prettyman et al. handelt es sich bei Ängsten nach Fehlgeburten um Erwartungsängste, die sich auf zukünftige Schwangerschaften richten. Denn ab einem Zeitpunkt von ca. 12 Wochen nach der Fehlgeburt beschäftigen sich viele Frauen mit dem Gedanken, erneut schwanger zu werden (Prettyman et al., 1993). Die Suche der Frauen nach Ursachen für den Verlust kann als ein Versuch gewertet werden, internale Kontrolle über zukünftige Schwangerschaften wiederzuerlangen. So teilen uns zwei Teilnehmerinnen folgendes mit:

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„Das Bedrückende an der Fehlgeburt war und ist, dass wir nicht wissen, warum es dazu gekommen ist und welche Einflüsse wir ausschalten müssen/können, um eine weitere Fehlgeburt zu verhindern.“ (30-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 7. Schwangerschaftswoche, ein Kind)

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„Das Schlimmste ist, die Ursache für die Fehlgeburt nicht zu wissen. Denn ich möchte wieder schwanger werden und habe etwas Angst davor, dass wieder etwas schief geht.“ (32-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 9. Schwangerschaftswoche, ein Schwangerschaftsabbruch)

Kognitive Theorien schreiben der Erfahrung von subjektivem Kontrollverlust eine große Rolle bei der Entstehung von Angst- und depressiven Störungen zu (Abramson et al., 1978; siehe Abschnit 2.3.5.2). Besonders das wiederholte Erleben eines Kontrollverlustes, wie es bei rezidivierenden und habituellen Aborten der Fall ist, erhöht bei entsprechend ungünstigen kognitiven Verarbeitungsprozessen das Risiko für psychische Erkrankungen. Auf diesem Hintergrund wird die stark ausgeprägte depressive Symptomatik und Trauersymptomatik bei Frauen mit wiederholten Aborten verständlich.

Der unerwartete Verlust ihrer Schwangerschaft bedeutet für viele Frauen, in einem für sie sehr bedeutsamen Bereich ihrer weiblichen Identität – der Identität als Partnerin und (das zukünftige gemeinsame Kind) umsorgenden Mutter – versagt zu haben. Das Gefühl, in dieser gerade neu begonnenen Lebensphase der Mutterschaft – wenn auch nur vorübergehend – gescheitert zu sein, wird von den Frauen mehr oder weniger bewusst erlebt. Dies kann gerade bei wiederholten Schwangerschaftsverlusten das narzisstische Gleichgewicht der Frauen stören. Erfahrungsgemäß glauben viele Betroffene, den erlittenen Selbstwertverlust nur durch eine neue erfolgreiche Schwangerschaft kompensieren zu können, wodurch häufig eine starke Fixierung auf den Wunsch nach einer neuen Schwangerschaft und einem Kind besteht. Schon allein der Gedanke an eine neue Schwangerschaft ist dann an große Versagensängste geknüpft. Bestanden in der Schwangerschaft unbewusste, stark ambivalente Gefühle gegenüber dem (phantasierten) Kind, so kann der dringende Kinderwusch dieser Frauen neben dem Versuch der Wiederherstellung des Selbstvertrauens auch den Versuch der (unbewussten) Wiedergutmachung unbewusster, gegen das Kind gerichteter aggressiver Impulse beinhalten. Deutsch (1954) spricht in diesem Zusammenhang von einem „Wiederholungszwang“ bei Patientinnen mit habituellen Aborten (zu möglichen unbewussten Konfliktkonstellationen in der Schwangerschaft siehe Kapitel 2.2.2 und 2.3.3.4).

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Eine psychische Symptomatik kann im Einzelfall schon vor der Schwangerschaft, die in einer Fehlgeburt endete, bestanden haben oder durch Konflikte mit Eintritt der Schwangerschaft ausgelöst worden sein. So werden unseren Befunden zufolge maladaptive Verarbeitungsmuster, welche mit psychischen Beschwerden assoziiert sind, durch eine psychische Vorerkrankung oder die Ungeplantheit der Schwangerschaft vorhergesagt. Da die Häufigkeit psychischer Befindensströrungen nach Aborten höher ist als die Prävalenz psychischer Störungen in der Durchschnittsbevölkerung, gehen wir jedoch davon aus, dass in häufigen Fällen das Ereignis der Fehlgeburt zum Auslöser für psychische Symptome wird.

Als Reaktion auf den erlittenen Verlust ist die psychische Symptomatik der Frauen zugleich der Beginn der Bewältigung der neuen Situation. Mit der emotionalen Reaktion auf den Verlust werden Trauerprozesse und Bewältigungsmechanismen mobilisiert, die günstigenfalls zu einer psychischen Anpassung führen. Binser & Försterling interpretieren depressive Symptome nach Fehlgeburten als eine genetische Schutzreaktion, die eine psychische und körperliche Erholung der Frau nach dem Schwangerschaftsverlust gewährt (Binser & Försterling, 2004). Die Stärke der emotionalen Krise und die Ausprägung der Symptomatik ist sicherlich abhängig von der Bedeutung, welche eine Schwangerschaft für die Betroffene hat. Hier spielen die in Abschnitt 2.1 besprochenen, individuell sehr unterschiedlichen Kinderwunschmotive eine wesentliche Rolle.

In Kapitel 2.3.4.1 wurde bereits darauf Bezug genommen, dass gerade bei Frauen mit Frühaborten der Austausch über das Ereignis durch fehlende Zeichen der Existenz des Kindes erschwert ist. Die Existenz des Kindes und damit die Berechtigung zu trauern wird nach Graham (1987) von vielen Frauen infrage gestellt, was einen Umgang mit der Fehlgeburt erschwert und pathologische Trauerverläufe wahrscheinlicher macht. Trotz des recht hohen Anteils von Frauen, die eine langanhaltende Symptomatik in Form pathologischer Trauer entwickeln, gelingt dem überwiegenden Teil der Frauen (82,6% der Frauen unserer Untersuchungsgruppe) eine gute psychische Anpassung innerhalb weniger Monate nach dem Schwangerschaftsverlust.

6.1.1.3 Zusammenfassung

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Psychische Befindensstörungen mit z. T. klinisch bedeutsamen Symptomen von Trauer, Depressivität oder Ängsten sind nach Frühaborten häufig anzutreffen. Sie scheinen Ausdruck einer durch den plötzlichen Schwangerschaftsverlust ausgelösten emotionalen Krise zu sein, die die meisten Betroffenen innerhalb weniger Monate zu bewältigen vermögen. Frauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten reagieren mit ausgeprägteren Symptomen auf den Frühabort, vermutlich aufgrund der wiederholten Erfahrung eines Kontrollverlustes bzw. dem wiederholten Gefühl, versagt zu haben, was zu Zweifeln bezüglich der eigenen Reproduktionsfähigkeit führen kann. Etwa ein Fünftel aller von uns befragten Frauen nach Frühabort entwickelt eine ausgeprägte, meist depressive Symptomatik, die ein halbes Jahr und länger bestehen kann (pathologische Trauer). Diesen Frauen gelingt es nicht, den Schwangerschaftsverlust zu verarbeiten und ihr psychsiches Gleichgewicht wieder zu erlangen – möglicherweise aufgrund der großen subjektiven Bedeutung der Schwangerschaft für die Wiederherstellung ihres narzisstischen Gleichgewichts oder aufgrund von weiteren, durch die Fehlgeburt wiederbelebten neurotischen Konflikten. Der Gruppe der Frauen mit pathologischer Trauer wird in den folgenden Kapiteln besondere Aufmerksamkeit geschenkt.

6.1.2 Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt

Zum Zeitpunkt einer Fehlgeburt sind Schwanger- und Mutterschaft noch überwiegend in Gedanken, Gefühlen und Phantasien der Frauen repräsentiert und resultieren weniger aus der Erfahrung sichtbarer körperlicher Veränderungen oder konkreter Interaktionen mit dem Kind. Es wurde bereits im vorherigen Kapitel diskutiert, dass nach einer Fehlgeburt, gerade weil sie in einem sehr frühen Stadium der Schwangerschaft stattfindet, individuell sehr unterschiedliche Aspekte des Schwangerschaftsverlustes zu verarbeiten sind. Während viele Frauen eine Fehlgeburt als einen Verlust ihres Kindes oder zumindest einen Verlust der Zukunft mit dem Kind erleben und darüber trauern, kann von anderen Frauen der Schwangerschaftsverlust als Versagen des eigenen Körpers erlebt werden, das es zu bewältigen gilt. Wiederum andere Frauen können aufgrund stark ambivalenter Einstellungen zur Schwangerschaft erleichtert auf die Fehlgeburt reagieren oder, im Gegensatz dazu, unter starken Schuldgefühlen leiden, mit der Ablehnung der Schwangerschaft zum Schwangerschaftsverlust beigetragen zu haben. Frauen, die in der Schwanger- und Mutterschaft einen starken Selbstwertzuwachs erleben, leiden im Falle eines Schwangerschaftsverlustes unter Versagens- und Minderwertigkeitsgefühlen, die sie bewältigen müssen. Für viele Frauen stellt sich zeitnah zur Fehlgeburt die Frage nach einer neuen Schwangerschaft. Hier muss ein Umgang mit der aus der Fehlgeburt resultierenden Unsicherheit gefunden werden. Die Bedeutung der Fehlgeburt und die im Vordergrund stehenden stressauslösenden Emotionen und Kognitionen können demnach sehr vielfältig sein. Um die Breite möglicher Reaktionen zu illustrieren, sollen an dieser Stelle zunächst exemplarisch einige persönliche Mitteilungen der von uns befragten Frauen zitiert werden.

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„Man steht vor einer eigenen kleinen Welt, ohne Kind, und versteht vieles einfach nicht ...“ (24-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 8. Schwangerschaftswoche)

„Ich habe mich von allem ausgeschlossen und war sehr unentschlossen (beruflich, Bekanntenkreis, Arzt, Sport, Partnerschaft). Nun habe ich die Fehlgeburt als Schicksal angenommen. Ich habe der vertanen Chance nachgetrauert, weil ich schon älter bin. Es war bestimmt die letzte Schwangerschaft.“ (42-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 10. Schwangerschaftswoche, ein Kind)

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„Eigentlich wollte ich nie ein zweites Kind. Dann war ich ‚aus Versehen’ schwanger, hatte die Fehlgeburt und das Gefühl, es doch noch einmal beweisen zu müssen (wem auch immer), ein Kind bekommen zu können.“ (32-jährige Patientin, eine Fehlgeburt in der 9. Schwangerschaftswoche, ein Kind)

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„Ich selbst hätte nie gedacht, wie sehr mich die Fehlgeburt in meinem Selbstwertgefühl erschüttert hat.“ (36-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 15. Schwangerschaftswoche, ein Kind)

„Der Verlust ist bei mir jetzt ungefähr ein Jahr her – und nicht ständig ist mir der Verlust bewusst, aber immer, wenn ich Mütter mit Säuglingen sehe, habe ich das Gefühl, wieder von vorn anzufangen mit der Verarbeitung.“ (29-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 11. Schwangerschaftswoche, 3 Kinder, zwei Schwangerschaftsabbrüche)

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„Wie soll ich gegen Vergangenes ankämpfen? Es ist doch schon passiert. Ändern lassen sich die Dinge nur gegenwärtig oder zukünftig.“ (38-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 12. Schwangerschaftswoche, zwei Schwangerschaftsabbrüche)

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„Die letzte Schwangerschaft war nicht geplant. Wir haben uns aber dann nach gründlicher Überlegung für das Kind entschieden. Die Natur hat uns dann schließlich die Entscheidung abgenommen, was es uns etwas leichter gemacht hat, ...“ (36-jährige Patientin, zweite Fehlgeburt in der 10. Schwangerschaftswoche, ein Kind, zwei Schwangerschaftsabbrüche)

„Man hat bei mir die Fehlentwicklung der Frucht bereits in der 8. Woche festgestellt, als ich zum ersten Mal zu der Untersuchung bei der Frauenärztin war. Wir hatten uns also noch gar nicht ernsthaft mit dem Baby angefreundet, deshalb kann ich nicht wirklich über den Verlust des Babys mitreden.“ (33-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 9. Schwangerschaftswoche)

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Unserer Meinung nach wird man den intrapsychischen Prozessen nach einer Fehlgeburt nicht gerecht, wenn man sie ausschließlich als einen Verlust betrachtet und Trauerprozesse erhebt. Um eine möglichst große Bandbreite von Reaktionen auf die Fehlgeburt erheben zu können, näherten wir uns dem Phänomen aus unterschiedlichen Perspektiven: der Trauer um den Verlust bzw. um die eigene Zukunft, der Bewältigung der neuen Situation, des eigenen Versagens, der Schuldgefühle, der Unsicherheit und emotionalen Krise und aus der Perspektive der subjektiven Ätiol o gievorstellungen über die Fehlgeburt. Aus diesen drei Merkmalen werden anhand der Datenbasis faktorenanalytisch Verarbeitungsmuster gebildet, die Rückschlüsse auf überzufällig häufige Merkmalskonstellationen in der untersuchten Population zulassen. Mit dieser Methode lassen sich anhand unserer Ergebnisse drei Verarbeitungsmuster beschreiben: eine „aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“, eine „pessimistisch-traurige Verarbeitung der Fehlgeburt“ und eine „depressive Verarbeitung der Fehlgeburt“.

6.1.2.1  Die aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt

Beschreibung des Verarbeitungsmusters „aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“

Frauen, bei denen wir dieses Verarbeitungsmuster beobachten können, setzen sich aktiv mit dem Schwangerschaftsverlust auseinander, indem sie versuchen, sich über Fehlgeburten und ihre Ursachen bzw. Folgen zu informieren, indem sie ärztlichen Rat suchen und versuchen, neue Lösungen für ihre Situation zu finden. Sie sprechen sich selbst Mut zu, suchen in anderen Lebensbereichen Selbstbestätigung und versuchen, Abstand zum Geschehenen zu gewinnen und ihm einen Sinn zu geben. Gleichzeitig wenden sie sich anderen Personen zu, lassen sich umsorgen. Sie führen ihre Fehlgeburt meist auf natürliche Regulationsprozesse zurück.

Dieses Verarbeitungsmuster setzt sich zusammen aus

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Emotionszentrierte Auseinandersetzungsstrategien sind entgegen unseren Erwartungen weniger durch ein „Durcharbeiten“ des Verlustes und intensives Trauern gekennzeichnet, sondern vielmehr durch beruhigende, selbstentlastende Ursachezuschreibungen und Versuche, dem Ereignis einen tröstenden Sinn zu geben.

Beurteilung der Adaptivität von „Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“

Das Verarbeitungsmuster der aktiven Auseinandersetzung ist bei den Frauen unserer Untersuchungsgruppe nicht mit einem pathologischen Trauerverlauf assoziiert und trägt hinsichtlich der Ausprägung schwangerschaftsbezogener Ängste in einer neuen Gravidiät präventiven Charakter. Es wird daher als ein adaptives Verarbeitungsmuster beurteilt. Übereinstimmend weisen die Untersuchungen von Madden (1986), James & Kristiansen (1995) und Dorfer et al. (1999) problem- und emotionszentrierte Copingstrategien des „Problemlösens“, der „kognitiven Umbewertung“, des „Gefühlsausdrucks“ und der „Suche nach sozialer Unterstützung“ als adaptiv bezüglich des Anpassungsprozesses nach der Fehlgeburt aus.

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Gerade der Wechsel von sowohl emotionszentrierten Auseinandersetzungs- als auch Vermeidungsstrategien scheint im Sinne einer Dosierung der durch die Fehlgeburt ausgelösten Emotionen eine psychische Anpassung zu gewährleisten (Horowitz, 1986; Stroebe & Shut 1999, siehe Kapitel 2.3.5.2). Dabei spielt die Frage, inwieweit die betroffenen Frauen in der Lage sind, auch in anderen Lebensbereichen Selbstbestätigung zu suchen und zu erfahren, eine wesentliche Rolle (Skala „Ablenkung und Selbstaufbau“ des FKV). Dies wiederum ist vermutlich abhängig von inneren Ressourcen der Frauen wie ihrer Persönlichkeitsstruktur und ihrer psychischen Gesundheit sowie äußeren Ressourcen wie der Partnerschaft, vorhandenen Kindern oder der Berufstätigkeit. Allerdings erweist sich lediglich die wahrgenommene Unterstützung durch den Partner als zuverlässiger Prädiktor für eine aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt (siehe unten).

Die Suche nach Ursachen für ein subjektiv bedeutsames Ereignis, welches mit einem Kontrollverlust verbunden ist, ist eine wichtige Bewältigungsstrategie, um einen Sinnzusammenhang und ein subjektives Gefühl der Kontrollierbarkeit der Situation wiederherstellen zu können. Nur 16,1% der befragten Frauen geben an, dass ihnen vom behandelnden Arzt eine Ursache für die Fehlgeburt genannt werden konnte. Subjektive Ursachenzuschreibungen der Fehlgeburt auf natürliche Regulationsprozesse, die ein geringes Wiederholungsrisiko haben, entlasten unseren Ergebnissen nach die Frauen und beruhigen sie. Übereinstimmend beobachten Tunaley et al. (1993) eine bessere psychische Anpassung bei den Frauen, die ihre Fehlgeburt auf medizinische Ursachen zurückführen. Solche Attributionen verringern vermutlich Selbstbeschuldigungen und das Gefühl des eigenen Versagens. Viele Frauen nehmen zudem Abwärtsvergleiche vor, die sie zu trösten scheinen (z. B. „es hätte noch viel schlimmer kommen können“, vgl. Schuth et al., 1992, Kapitel 2.3.6). Attribuierungen auf „natürliche Regulationsprozesse“ entsprechen der allgemein üblichen ärztlichen Aufklärung über die Ursachen von Fehlgeburten und sind vermutlich das Resultat einer aktiven Auseinandersetzung der Frauen mit dem Ereignis der Fehlgeburt.

Das Verarbeitungsmuster der aktiven Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt erweist sich vermutlich gerade deshalb als adaptiv, weil es sich überwiegend auf die Bewältigung der Kränkung ihres weiblichen Selbstverständnisses richtet, welche den Frauen mit dem Ereignis der Fehlgeburt widerfahren ist. Die Verletzung ihres Selbstgefühls wird von den Frauen offenbar weniger geleugnet. Sie aktivieren vielmehr Ressourcen, um ihr narzisstisches Gleichgewicht wiederzuerlangen, ohne dabei die mit dem Schwangerschaftsverlust verbundenen Emotionen zu verdrängen (Suche nach Trost und emotionaler Unterstützung).

Faktoren, die eine „aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt“ begünstigen

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Eine gute, subjektiv wahrgenommene Unterstützung durch den Partner der von uns befragten Abortpatientinnen macht den Verarbeitungsmodus der aktiven Auseinandersetzung wahrscheinlicher43. Caplan (1964) schreibt der Suche nach sozialer Unterstützung besonders nach Trauerfällen eine große Bedeutung zu, da in Situationen mit großem emotionalen Stress übliche Copingstrategien versagten und die Betroffenen die Hilfe von Nahestehenden bräuchten. Eine intakte Partnerschaft stellt unserer Ansicht nach eine wesentliche soziale Ressource der Frauen dar, über die sie nicht nur Rost, sondern auch Anerkennung finden kann.

6.1.2.2 Die pessimistisch-traurige Verarbeitung der Fehlgeburt

Beschreibung des Verarbeitungsmusters „pessimistisch-traurige Verarbeitung“

Der von uns beobachtete Modus der pessimistisch-traurigen Verarbeitung einer Fehlgeburt ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Traurigkeit über den Verlust des Kindes sowie durch Ängste vor einem erneuten Schwangerschaftsverlust und Befürchtungen, keine Kinder mehr bekommen zu können. Frauen mit diesem Verarbeitungsmuster fühlen sich nach dem Verlust der Schwangerschaft wertlos, geben sich selbst die Schuld an der Fehlgeburt und erleben oft Neid auf andere Schwangere und Mütter. Ähnlich wie bei dem Muster der „depressiven Verarbeitung“ (Kapitel 6.1.2.3) ziehen sich Frauen mit pessimistisch-traurigem Verarbeitungsmuster von anderen zurück, verfallen häufig in Grübeleien und versuchen, den Verlust zu bagatellisieren. Sie unterscheiden sich von Frauen mit depressivem Verarbeitungsmodus durch die intensive Beschäftigung mit der Fehlgeburt und die Trauer um den Verlust.

Dieses Verarbeitungsmuster enthält

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Beurteilung der Adaptivität von „pessimistisch-trauriger Verarbeitung“

Das Muster ist als maladaptiv zu bewerten, da es eine pathologische Trauer mit ausgeprägter Symptomatik noch ein halbes Jahr nach der Fehlgeburt nach sich ziehen kann und mit einer erhöhten Depressivität in einer nachfolgenden Schwangerschaft einhergeht.

Die Befunde widersprechen unseren Annahmen und den Beobachtungen anderer Autoren, die davon ausgehen, dass eine ausgeprägte Trauer unmittelbar nach der Fehlgeburt einen gesunden Trauerverlauf und eine gute psychische Anpassung an den Verlust fördert (Lin & Lasker, 1996; Beutel 1998; vgl. Kapitel 2.3.5). Ein Modus „aktive Trauer“ mit einer starken Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt, einer Trauer um den Verlust und einem Absinken der Symptomatik im zeitlichen Verlauf kann anhand der Daten unserer Stichprobe nicht festgestellt werden. Vielmehr ist unseren Befunden zufolge eine ausgeprägte Traurigkeit im Modus der pessimistisch-traurigen Verarbeitung mit Merkmalen depressiver Bewältigungsmuster verbunden. Das kann verschiedene Ursachen haben:

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Die Trauer um die verlorene Schwangerschaft wurde mit der Skala „Traurigkeit“ der Münchner Trauerskala erfasst (Beutel et al., 1995). Entgegen den Validierungsstudien der Autoren, denen zufolge man mit diesem Erhebungsinstrument zwischen gesunder Trauer und depressiver Reaktion unterscheiden könne, lässt sich dieser Befund anhand unserer Daten nicht aufrechterhalten. Die Skala „Traurigkeit“ korreliert nach unseren Analysen an Frauen mit Frühaborten hoch mit der nach dem Verlust gemessenen Depressivität (vgl. Kapitel 4.3.2.2). Demnach lässt sich eine gesunde Trauerreaktion an diesem Kollektiv mit der Münchner Trauerskala nicht erheben44.

Kritisch zu bewerten sind zudem die Itemformulierungen der Skala „Traurigkeit“ der Münchner Trauerskala (vgl. Kapitel 4.3.2.2). Die Münchner Trauerskala ist eine Übersetzung der englischsprachigen „Perinatal grief scale“ von Potvin et al. (1989), die an Frauen mit sowohl frühen als auch späten Schwangerschaftsverlusten entwickelt wurde. Wörtlich beziehen sich die Itemaussagen auf die Trauer um „das Baby“. Die wenigsten Frauen sprechen jedoch bereits nach Frühaborten von ihrem „Baby“. Zudem richtet sich die Trauer im Falle von Frühaborten oft nicht nur auf das verlorene Kind, sondern vielmehr auch auf die verlorene Schwangerschaft und die enttäuschten Hoffnungen. Allgemeiner formulierte Items (z. B. „ich bin traurig über die Fehlgeburt“) hätten möglicherweise zu anderen Ergebnissen geführt.

Unabhängig von methodischen Problemen der Erfassung gesunder Trauer vermuten wir allerdings aufgrund unserer Ergebnisse, dass nach so frühen Schwangerschaftsverlusten wie den Frühaborten keine aktive bzw. gesunde Trauer im herkömmlichen Sinne erwartet werden kann. Im ersten Trimenon der Schwangerschaft wird das Kind noch als ein Teil des eigenen Selbst wahrgenommen (Gloger-Tippelt, 1991). Die Fehlgeburt wird daher häufig als Verlust eines Teils des eigenen Selbst erlebt, als ein Versagen oder eine narzisstische Kränkung (siehe Kapitel 6.1.1.2). Aus der natürlichen Ambivalenz der Frühschwangeren gegenüber der Schwangerschaft und dem Kind resultieren leicht Schuldgefühle, durch zwiespältige Emotionen zum Verlust beigetragen zu haben. Frauen nach Frühaborten sind nicht nur mit der Trauer um den Verlust konfrontiert, sondern auch mit Enttäuschung, Schuldgefühlen und Selbstwertproblemen, auf die die Verarbeitung der Fehlgeburt gerichtet ist. Nach Frühaborten treten demnach häufiger Symptome wie Selbstanklagen oder Wertlosigkeitsgefühle auf, die in der Regel depressiven Prozessen zugeschrieben werden, so dass sich eine gesunde Trauer nur schwer abgrenzen lässt. Wie sich in unserer Untersuchung zeigt, ist eine aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt im Sinne der Suche nach Selbstbestätigung und sozialer Unterstützung geeigneter, diese Aspekte des Erlebens einer Fehlgeburt zu bewältigen, als ein intensives Trauern wie im Falle der pessimistisch-traurigen Verarbeitung. Studien, in denen gesunde Trauerverläufe mit einer initial stark ausgeprägten Traurigkeit berichtet werden, haben durchgehend auch Spätaborte miteinbezogen, bei denen durch die stärkere Repräsentanz des verlorenen Kindes durch Ultraschallbilder und Kindesbewegungen andere Trauerreaktionen erwartet werden können (Lin & Lasker, 1996; Beutel et al. 1998).

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Eine ausgeprägte Traurigkeit nach der Fehlgeburt scheint also aufgrund der hohen Korrelation mit depressiven Symptomen einen Risikofaktor für einen pathologischen Trauerverlauf darzustellen. Diese Annahme lässt sich durch das duale Prozessmodell der Trauer nach Stroebe & Shut (1999) untermauern. Die für den pessimistisch-traurigen Verarbeitungsmodus maßgeblichen Merkmale der Trauer und Verlustangst können als Zeichen übermäßiger Beschäftigung mit dem Verlust interpretiert werden, wobei den Frauen eine Dosierung der Trauerarbeit durch Hinwendung zu anderen Aufgaben erschwert ist. Frauen mit pessimistisch-traurigem Verarbeitungsmodus scheinen zwischen einer übermäßigen emotionalen Beschäftigung mit dem Verlust und einer depressiv getönten Vermeidung einer Auseinandersetzung mit dem Verlust zu schwanken. Dem Aufschaukelungsmodell der Trauer zufolge führen Versuche der Vermeidung von Gedanken an den Verlust (Bagatellisierung, depressiver Rückzug) immer wieder zu einem unerwarteten „Durchbrechen“ starker Emotionen, die die Frauen, überfordert durch die Stärke der Emotionen, erneut verleugnen bzw. bagatellisieren. Dieser Kreislauf manifestiere eine pathologische bzw. komplizierte Trauer (Znoj, 2004).

Wir vermuten, dass die ausgeprägten Symptome von Traurigkeit und Verlustangst bei Frauen mit pessimistisch-trauriger Verarbeitung der Fehlgeburt Folge einer psychischen Abwehr unbewusster Konflikte sind, die durch den Verlust der Schwangerschaft aktualisiert werden. Während Frauen, die sich mit der Fehlgeburt aktiv auseinandersetzen, eher in der Lage sind, Enttäuschung und Kränkung bewusst zu verarbeiten, scheinen sich bei Frauen mit einer pessimistisch-traurigen Verarbeitung der Fehlgeburt eher neurotische Abwehrmechanismen zu etablieren, die zu psychischen Störungen führen können (pathologische Trauer). Bei diesem Verarbeitungsmuster werden abgewehrte Affekte von Trauer, Wut und Enttäuschung über den Verlust verleugnet oder bagatellisiert, auf ein idealisiertes Kind projeziert (Trauer um das „Baby“) oder über Mechanismen der Verschiebung auf eine neue Schwangerschaft (Schwangerschaftsängste) bzw. der Wendung gegen das Selbst (depressive Symptome) unbewusst gehalten.

Faktoren, die eine „pessimistisch-traurige Verarbeitung der Fehlgeburt“ begünstigen

Frauen mit pessimistisch-traurigem Verarbeitungsmodus nach der Fehlgeburt sind eher jüngeren Alters und haben in der Vergangenheit häufiger Verluste in Form von vorangegangenen Fehlgeburten oder Trauerfällen in Familie und Freundeskreis erlitten. Während eine Reihe von Autoren keinen Einfluss des Lebensalters auf die psychische Verarbeitung einer Fehlgeburt feststellen kann (Neugebauer et al., 1997; Craig et al., 2002; Hori et al., 2002), weisen Stirtzinger et al. (1995) bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten unter 30 Jahren ein erhöhtes Risiko für depressive Störungen nach. Der Gefahr von Fehlgeburten sind sich jüngere Frauen vermutlich weniger bewusst als ältere Frauen, die von ihrem behandelnden Arzt gelegentlich darauf hingewiesen werden. Möglicherweise lassen sich ältere Frauen emotional langsamer auf eine neue Schwangerschaft ein und reagieren dann weniger heftig auf den Verlust (vgl. Kapitel 6.2.1).

▼ 160 

Frauen mit wiederholten Fehlgeburten und auch Frauen, die durch den Verlust von Angehör i gen oder Freuden belastet sind, erleben wiederholt eine Situation, auf die sie keinen Einfluss nehmen können. Der wiederholte Kontrollverlust kann zu starker Verunsicherung („Verlustangst“) und erlernter Hilflosigkeit führen und, in Kombination mit ungünstigen Attributionsprozessen wie Selbstanklagen, depressive Symptome bzw. eine pathologische Trauer begünstigen (Abramson et al., 1978).

Unseren Analysen zufolge waren Frauen mit Fehlgeburten auch schon vor dem Schwangerschaftsverlust signifikant häufiger belastenden Lebensereignissen in Form von Trennungen oder dem Tod von nahe Stehenden ausgesetzt als die Vergleichsgruppe. Das bestätigt die Befunde von O´Hare & Creed (1995), Beutel et al. (1996) und Neugebauer et al. (1996), die das Auftreten stressinduzierender, belastender Ereignisse als einen ätiologischen Faktor in der Ätiopathogenese des Abortes betrachten. Eine Anhäufung negativer Lebensereignisse wird auch als ätiologischer Faktor in der Entstehung einer generalisierten Angststörung diskutiert (vgl. Comer, 1995). Einschränkend muss allerdings angemerkt werden, dass unsere Untersuchungs- und Vergleichsgruppen in sehr unterschiedlichen Situationen befragt wurden. Während die Frauen der Untersuchungsgruppe wenige Wochen nach erlittener Fehlgeburt befragt wurden, stammen die Angaben der Frauen der Kontrollgruppe aus der Zeit einer intakten Schwangerschaft. Die Frauen sollten nur solche Ereignisse nennen, von denen sie sich noch zum Befragungszeitpunkt belastet fühlten. Möglicherweise erhalten die von den Abortpatientinnen berichteten Ereignisse nach dem gerade erlittenen Schwangerschaftsverlust subjektiv größere Bedeutung und werden deshalb häufiger genannt als von Frauen der Vergleichsgruppe. Ein Rückschluss auf eine pathogenetische Rolle der belastenden Lebensereignisse im Abortgeschehen kann daher anhand unserer Daten nicht ohne Weiteres vorgenommen werden.

6.1.2.3 Die depressive Verarbeitung der Fehlgeburt

Beschreibung des Verarbeitungsmusters „depressive Verarbeitung der Fehlgeburt“

Frauen, deren Umgang mit der Fehlgeburt durch ein depressives Verarbeitungsmuster gekennzeichnet ist, nehmen unseren Studienergebnissen zufolge überwiegend Attributionen auf Merkmale der eigenen Person, das eigene Schicksal oder psychischen Stress vor. Sie ziehen sich, ähnlich wie die Frauen mit pessimistisch-traurigem Verarbeitungsmodus, von ihrer Umwelt zurück oder reagieren ärgerlich und gereizt auf ihre Umwelt, grübeln häufig, verfallen in Tagträume und Wunschdenken und versuchen, den Verlust zu bagatellisieren oder zu verleugnen. Im Gegensatz zur pessimistisch-traurigen Verarbeitung fehlen Zeichen von Trauer oder einer Auseinandersetzung mit dem Verlust.

▼ 161 

Das Muster der depressiven Verarbeitung ist überwiegend geprägt durch

Beurteilung der Adaptivität einer „depressiven Verarbeitung der Fehlgeburt“

Eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt geht nach unseren Befunden mit einem erhöhten Risiko für einen pathologischen Trauerverlauf einher. Sie ist darüber hinaus mit einer ausgeprägten Symptomatik in der neuen Schwangerschaft in Form erhöhter Depressivität und situativer sowie schwangerschaftsbezogener Ängste assoziiert und somit ein prognostisch ungünstiger Verarbeitungsmodus. Einen Zusammenhang zwischen depressiven Verarbeitungsmustern und einer schlechten psychischen Anpassung an die Fehlgeburt weisen Beutel (1998), Madden (1986), James & Kristiansen (1996) und Dorfer et al. (1999) nach.

▼ 162 

Fehlgeburten stellen eine Verlusterfahrung dar, die bei bestehender psychischer Disposition (depressive Neurosenstruktur oder depressogene Schemata, vgl. Kapitel 2.3.5.2) symptomauslösend sein kann. Nach den psychodynamischen Theorien der Depression werden unbewusste Konflikte durch eine reale Trennungs- oder Verlusterfahrung wiederbelebt. In das Bewusstsein drängende Emotionen wie Hass, Wut und Enttäuschung über frühere Versagungen können durch die Wiederbelebung des Konfliktes nicht mehr verdrängt werden und werden über regressivere Abwehrmechanismen der Wendung gegen das Selbst, der Verleugnung und Affektisolation auf Kosten einer depressiven Symptomatik unbewusst gehalten (vgl. Kapitel 2.3.5.2).

Der Beck’schen Depressionstheorie zufolge werden durch eine traumatische Situation negative Kognitionen ausgelöst, die eine depressive Symptomatik bedingen und aufrechterhalten. Auf dem Hintergrund einer generell negativen Sicht von sich selbst, der Welt und der Zukunft wird dem Misserfolg (hier der Fehlgeburt) eine enorme Bedeutung zugemessen und auf andere Situationen (z. B. Schwangerschaften) generalisiert. Die Ursache für das negative Ereignis suchen diese Frauen nur bei sich.

Depressive Verarbeitungsmuster sind unseren Befunden nach bei solchen Frauen besonders häufig zu beobachten, die durch verschiedene Umstände starke Schuldzuweisungen an sich selbst vornehmen. Auch James und Kristiansen (1995) beobachten einen Zusammenhang zwischen Attributionen auf den eigenen Charakter und das eigene Verhalten und depressiven Bewältigungsstrategien wie sozialem Rückzug und Selbstanklagen. Als Teil depressiver Verarbeitungsmodi können internale Attributionen sowohl Ursache als auch Folge depressiver Bewältigungsmechanismen sein. Aufgrund der ausgeprägten Schuldgefühle vermeiden die Frauen vermutlich eine Auseinandersetzung mit dem Verlust und können sich eine Trauer und Enttäuschung über das Ereignis kaum zugestehen, was den depressiven Verarbeitungsmodus in Gang setzt (Wendung gegen das Selbst, durch Selbstanklagen verstärkte Schuldgefühle). Auch wenn Frauen mit depressivem Verarbeitungsmuster mittelfristig eine vorübergehende Stabilisierung ihres psychischen Gleichgewichts erlangen können, besteht für sie gerade aufgrund der ausgeprägten Selbstanklagen ein erhöhtes Risiko dafür, dass Schuldgefühle und Selbstanklagen mit Eintritt einer neuen Schwangerschaft wiederbelebt werden und zu psychischen Befindensstörungen führen.

Einflussfaktoren, die eine „depressive Verarbeitung der Fehlgeburt“ begünstigen

▼ 163 

Das Muster der depressiven Verarbeitung wird bei den Teilnehmerinnen unserer Studie durch eine psychische Vorerkrankung, durch die Ungeplantheit der Schwangerschaft und durch eine mangelnde Unterstützung durch den Partner bzw. eine bestehende emotionale Belastung durch Trennung oder Scheidung wahrscheinlicher. Diese Risikofaktoren werden auch in anderen Untersuchungen diskutiert (Lasker & Toedter, 1991; Neugebauer et al., 1992; Janssen et al., 1997; Lin & Lasker, 1996; Deckardt et al., 1994; vgl. Kapitel 2.3.4.3).

Im Falle einer psychischen Erkrankung, die bereits vor der Fehlgeburt bestand, handelt es sich um ein Fortbestehen der psychischen Störung mit neurotischen Abwehrmechanismen, die hier als depressive Verarbeitung erfasst wird. Es ist aber auch denkbar, dass das Ereignis der Fehlgeburt erneut zum Auslöser einer bereits remittierten Störung wird.

Schuldzuweisungen an die eigene Person sind dann besonders häufig zu beobachten, wenn eine ambivalente Haltung gegenüber der Schwangerschaft bestand (Beutel et al., 1995; Stirtzinger et al., 1995). Ambivalente Gefühle gegenüber der Schwangerschaft können Folge ungeplanten, möglicherweise auch ungewollten Schwangerschaft sein. Letztere erhöhen unseren Analysen zufolge das Risiko einer depressiven Verarbeitung und internaler Attributionen. In diesem Zusammenhang sollten auch die Folgen zurückliegender Schwangerschaftsabbrüche erwähnt werden, obwohl sie kein signifikanter Prädiktor für eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt sind. Frühere Schwangerschaftsabbrüche können Schuldgefühle nach Fehlgeburten ebenfalls verstärken, besonders auch deshalb, weil die operativen Eingriffe bei Schwangerschaftsabbrüchen und Fehlgeburten identisch sind. So berichten Klock et al. (1997) bei Abortpatientinnen mit zurückliegenden Schwangerschaftsabbrüchen stärker ausgeprägte internale Attributionen für die Fehlgeburt. In unserer Untersuchung sagen frühere Schwangerschaftsabbrüche eine erhöhte Depressivität in der auf die Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft voraus. Vermutlich handelt es sich um durch die Schwangerschaft wieder belebte Schuldgefühle, die sich auf die frühere Entscheidung zur Abtreibung beziehen.

▼ 164 

Partnerschaftsprobleme wie Trennungen oder mangelnde Unterstützung können das Verlassenheitsgefühl der Frauen verstärken und depressive Bewältigungsweisen fördern. Umgekehrt kann eine geringe Unterstützung durch den Partner ein Resultat des sozialen Rückzugs bzw. einer negativ verzerrten Wahrnehmung der Frauen sein.

6.1.2.4 Zusammenfassung

Bei Frauen mit pathologischen Trauerverläufen lassen sich überwiegend maladaptive Verarbeitungsmuster der pessimistisch-traurigen Verarbeitung oder der depressiven Verarbeitung der Fehlgeburt beobachten. Der Verarbeitungsmodus der aktiven Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt trägt hinsichtlich der psychischen Anpassung der Frauen nach der Fehlgeburt adaptiven Charakter, da er nicht mit längeranhaltenden Befindensstörungen assoziiert ist und das Risiko für schwangerschaftsbezogene Ängste in einer neuen Gravidität verringert. Wir gehen aufgrund unserer Ergebnisse davon aus, dass bislang nach Trauerfällen beschriebene Trauerverläufe mit starker Traurigkeit und Trauerarbeit nach Frühaborten in der Regel nicht oder nur wenig ausgeprägt erwartet werden können, da es sich bei so frühen Schwangerschaftsverlusten nicht um den Verlust eines bereits deutlich repräsentierten Objektes handelt, sondern vielmehr um eine Situation des Versagens des eigenen Körpers, der eigenen Fähigkeit, Mutter zu werden. Der Verlust stellt eher eine narzisstische Kränkung dar, die unseren Befunden zufolge am ehesten mit Strategien des Selbstaufbaus, der Ablenkung, der Suche nach entlastenden Ätiologiemodellen für die Fehlgeburt und der Suche nach Trost und partnerschaftlicher Unterstützung bewältigt werden kann (aktive Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt). Wird nach Frühaborten eine ausgeprägte Traurigkeit, meist verbunden mit großer Verlustangst und depressiven Symptomen, beobachtet (pessimistisch-traurige bzw. depressive Verarbeitung der Fehlgeburt), so ist dies als Zeichen einer neurotischen Abwehr der erfahrenen Versagungssituation des Schwangerschaftsverlustes zu verstehen, die mit einem Risiko für langanhaltende psychische Befindensstörungen einhergehen kann. Eine gute Unterstützung durch den Partner der Frauen stellt sich als wertvolle Ressource für adaptive Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt dar. Eine noch bestehende emotionale Belastung durch zurückliegende Ereignisse wie Schwangerschaftsverluste, Trauerfälle oder Trennungen erhöht die Wahrscheinlichkeit maladaptiver Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt ebenso wie eine psychische Vorerkrankung oder ambivalente Einstellung zur Schwangerschaft.

6.2 Die neue Schwangerschaft

Hypothese 2:

Schwangere mit einer bzw. mehreren vorangegangenen Fehlgeburten weisen in den ersten W o chen einer erneuten Schwangerschaft eine gegenüber anamnestisch nicht belasteten Schwangeren erhöhte körperliche und psychische Symptomatik auf. Frauen mit rezidivi e renden und habituellen Aborten sind in einer neuen Schwangerschaft stärker durch psych i sche und körperliche Symptome belastet als Frauen nach einer ersten Fehlgeburt. Psychos o ziale und kognitive Mer k male der Schwangeren stehen in Zusammenhang zur Ausprägung der psychischen und körperlichen Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft.

▼ 165 

Diese Annahmen lassen sich durch die Daten der vorliegenden Untersuchung weitest gehend bestätigen. Die Schwangeren mit zurückliegenden Fehlgeburten weisen gegenüber den Schwangeren der Kontrollgruppe erhöhte schwangerschaftsbezogene Ängste und, vor dem Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der zurückliegenden Fehlgeburten, auch erhöhte Zustandsängste auf. Sie klagen häufiger als anamnestisch nicht belastete Schwangere über Schwangerschaftsbeschwerden und sind ebenfalls häufiger von Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen betroffen. Entgegen unseren Annahmen sind jedoch die durchschnittliche Depressivität und allgemeinen Körperbeschwerden in einer neuen Schwangerschaft gegenüber der Vergleichsgruppe nicht erhöht. Dies trifft selbst auf Schwangere mit zurückliegenden rezidivierenden oder habituellen Aborten nicht zu.

In der Schwangerschaft lassen sich faktorenanalytisch drei wesentliche Bewältigungsdimensionen beschreiben: eine „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ eine „vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft“ und eine „innere Beziehung zum Kind“. Die „innere Beziehung zum Kind“ spielt im ersten Schwangerschaftstrimenon eine untergeordnete Rolle und wird deshalb nicht weiterführend interpretiert. Ausgeprägte depressive Symptome, allgemeine Körperbeschwerden, schwangerschaftsbezogene und Zustandängste im ersten Trimenon einer neuen Schwangerschaft stehen in engem Zusammenhang zu vermeidendem Verhalten der Frauen mit Abortanamnese. Schwangerschaftsbezogene Ängste stehen zugleich in positiver Beziehung zu einer Auseinandersetzung der Frauen mit ihrer Schwangerschaft. Zwischen der Häufigkeit von subjektiven Schwangerschaftsbeschwerden und Schwangerschaftskomplikationen auf der einen Seite und psychischen Befindensstörungen der Schwangeren und ihren Bewältigungsversuchen auf der anderen Seite kann kein Zusammenhang hergestellt werden. In den folgenden Kapiteln werden zunächst die beiden Bewältigungsmuster in der Schwangerschaft genauer beschrieben und ihr Bezug zur Symptomatik der Schwangeren mit zurückliegenden Aborten diskutiert (Kapitel 6.2.1). Das darauf folgende Kapitel widmet sich der körperlichen und psychischen Symptomatik der Frauen in der auf die Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft. Zunächst wird ein Bezug zu Befunden anderer Untersuchungen hergestellt, dann werden ätiopathogenetische Überlegungen dargelegt und anschließend Risikofaktoren beschrieben, die Einfluss auf die Ausprägung der Symptomatik nehmen (Kapitel 6.2.2).

6.2.1  Bewältigungsmuster in einer Schwangerschaft

Viele Frauen erleben nach dem unerwarteten Verlust ihrer Schwangerschaft einen starken Wunsch nach einer möglichst baldigen, neuen Schwangerschaft (Leon, 1986). Im Laufe eines Jahres wurden 43% der Teilnehmerinnen unserer Untersuchung erneut schwanger, ca. die Hälfte davon bereits innerhalb weniger Monate. Beutel et al. (1995) berichten bei ca. 50% der von ihnen untersuchten Frauen mit Fehlgeburten eine neue Gravidität innerhalb des ersten Jahres nach der Fehlgeburt.

▼ 166 

Eine Schwangerschaft wird nicht ohne Grund von vielen Autoren als „Entwicklungskrise“ bezeichnet (Gloger-Tippelt, 1985; Wimmer-Puchinger, 1992, vgl. Kapitel 2.2.1). Sie ist mit einschneidenden körperlichen, psychischen und sozialen Veränderungen verknüpft und stellt daher, wie jede Entwicklungskrise, hohe Anforderungen an die Bewältigungsmöglichkeiten der Frauen. Bei Frauen mit Fehlgeburten kommen in einer neuen Schwangerschaft ein hoher Erwartungsdruck, eine mehr oder weniger große Verunsicherung, und manchmal sogar eine Resignation hinzu, die von den Frauen ebenfalls bewältigt werden müssen.

Psychische und körperliche Befindensstörungen lassen sich unserer Meinung nach nicht von Einstellungs- und Bewältigungsmustern in der Schwangerschaft trennen, sondern sind in einer Wechselbeziehung miteinander verknüpft (vgl. Hypothese 2c in Kapitel 6.2.2). Wir haben deshalb erneut schwangere Frauen nicht nur nach ihrem Befinden, sondern auch nach ihren Einstellungen zur Schwangerschaft, ihren Kontrollüberzeugungen und ihrem Bewältigungsverhalten sowie nach ihrem inneren Bild von ihrem Kind und eventuellen Interaktionen mit dem Kind (psychische Repräsentation des Kindes) befragt. Faktorenanalytisch lassen sich aus diesen Merkmalen drei Bewältigungsmuster gewinnen: das der „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“, das der „Vermeidung“ und das der „inneren Beziehung zum Kind“.

6.2.1.1 Die Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft

Das Bewältigungsmuster „Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft“ ist unseren Ergebnissen nach gekennzeichnet durch schwangerschaftsförderliches Verhalten wie sich über die Schwangerschaft informieren oder sich schonen und mehr Zeit gönnen. Treten Ängste in der Schwangerschaft auf, versuchen sich Frauen mit diesem Bewältigungsmuster durch kognitive Umbewertungen und Entspannung zu beruhigen oder suchen die Nähe anderer, um sich beruhigen zu lassen. Sie sind der Überzeugung, dass ein Arzt oder ein anderer Fachmann ihnen bei Beschwerden helfen könne.

▼ 167 

Dieses Bewältigungsmuster enthält demnach

Eine Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft steht in engem Zusammenhang mit ausgeprägten schwangerschaftsbezogenen Ängsten. So kann zwar eine intensive Auseinandersetzung mit Aspekten der Schwangerschaft gerade bei Frauen nach Fehlgeburten stärkere Ängste durch die Kenntnis möglicher Risiken hervorrufen. Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass ausgeprägte schwangerschaftsbezogene Ängste, wenn sie positiv bewältigt werden, Verhaltensmuster des Sich-Schonens, der Entspannung und Selbstberuhigung und der Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung und ärztlicher Betreuung nach sich ziehen. Deshalb wird das Muster der aktiven Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt als ein adaptives Bewältigungsmuster interpretiert, welches besonders bei ausgeprägten schwangerschaftsbezogenen Ängsten aktiviert wird.

▼ 168 

Das Bewältigungsmsuter beinhaltet sowohl bewusst eingesetzte, schwangerschaftsförderliche Verhaltensweisen als auch sozial-externale Kontrollüberzeugungen – starkes Vertrauen in den behandelnden Arzt – bezüglich des weiteren Verlaufs der Schwangerschaft. Externale Ko n trollüberzeugungen, gemessen nach einer Fehlgeburt, erweisen sich auch bei Tunaley et al. (1993) insofern als adaptiv, als sie mit geringeren Ängsten nach der Fehlgeburt einhergehen. Je stärker die Frauen das Gefühl hatten, dass sie selbst den Ausgang einer neuen Schwangerschaft beeinflussen könnten, desto ausgeprägter waren ihre Ängste. Die Autorinnen schlussfolgern daraus, dass internale Kontrollüberzeugungen zwar in vielen Situationen adaptiven Charakter trügen, im Fall von Fehlgeburten aber wenig hilfreich seien. Das bestätigen die Befunde von Madden (1988), denen zufolge internale Kontrollüberzeugungen bezüglich einer neuen Schwangerschaft mit einer erhöhten Depressivität nach der Fehlgeburt assoziiert sind. Franche & Michail (1999) finden bei Abortpatientinnen in einer neuen Schwangerschaft dann erhöhte Schwangerschaftsängste, wenn sie überwiegend internale Kontrollüberzeugungen über den weiteren Schwangerschaftsverlauf berichten.

In einer Schwangerschaft tragen die Frauen nicht nur eine Verantwortung für sich selbst, sondern auch eine Verantwortung für den Fötus. Unseren Befunden nach scheint gerade eine Kombination von bewusstem Gesundheitsverhalten in der Schwangerschaft und der Fähigkeit der Frauen, Verantwortung für bzw. die Kontrolle über den Verlauf der Schwangerschaft und die Gesundheit des Feten abgeben zu können, die Frauen psychisch zu entlasten. Die Mitübernahme einer Verantwortung für den Fötus durch den behandelnden Arzt, wie es heute ohnehin allgemein üblich ist (vgl. Kapitel 2.2.4) scheint für Frauen nach Fehlgeburten besonders wichtig zu sein.

Nach den Ergebnissen unserer Untersuchung ist das Muster der Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft in den ersten Schwangerschaftswochen häufiger bei Frauen zu beobachten, die eine gute Unterstützung durch ihren Partner berichten. Es nimmt in seiner Häufigkeit mit steigendem Lebensalter der Schwangeren ab. Eine geringere Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft bei älteren Frauen kann die Funktion haben, sich von vornherein nicht so stark auf die Schwangerschaft einzulassen, da mit zunehmendem Alter die Risiken für Fehlbildungen des Feten und Schwangerschaftsverluste erhöht sind. Es hat sich gezeigt, dass ältere Frauen nach einem Schwangerschaftsverlust tendenziell weniger starke emotionale Reaktionen in Form ausgeprägter Traurigkeit und Verlustangst (pessimistische Trauer) zeigen als jüngere Frauen, möglicherweise auch durch die Antizipation von eventuellen Komplikationen noch in der Schwangerschaft (vgl. Kapitel 6.1.2.2).

6.2.1.2 Die Vermeidung in der Schwangerschaft

▼ 169 

Das Bewältigungsmuster der Vermeidung in der Schwangerschaft ist dadurch gekennzeichnet, dass die Schwangeren sich von ihrem Partner und anderen Personen zurückziehen, positive wie auch negative Gefühle gegenüber der Schwangerschaft zu unterdrücken versuchen und häufig über mögliche Komplikationen nachgrübeln. Ihre innere Beziehung zum Kind ist von Sorgen um die Gesundheit des Kindes geprägt und einer Angst, den Fötus zu verletzen. Frauen mit vermeidendem Bewältigungsverhalten empfinden ihre Schwangerschaft als unangenehm und belastend und fühlen sich durch die Schwangerschaft stark eingeschränkt.

Dieses Bewältigungsmuster wird dominiert von

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Ein skeptisch-abwartendes Verhalten in den ersten Wochen einer neuen Schwangerschaft bei Frauen nach Spontanaborten zum Zwecke des Selbstschutzes wird in der Literatur verschiedentlich beschrieben (z. B. Leon, 1986). Läpple & Krumbacher (1988) berichten bei Frauen mit rezidivierenden Aborten ausgeprägtere ausweichende und depressive Bewältigungsmechanismen, v. a. in Form erhöhter Selbstbeschuldigung, Aggressivität und Nervosität. Diese Befunde lassen sich durch unsere Untersuchung nicht belegen. Es können keine erhöhten Vermeidungsstrategien bei Schwangeren mit Abortanamnese im Vergleich zu anamnestisch nicht belasteten Schwangeren nachgewiesen werden. Die Häufigkeit von Vermeidungsstrategien scheint vielmehr von anderen Faktoren abhängig zu sein wie beispielsweise allgemeinen Persönlichkeitsdispositionen (z. B. depressive Neurosenstruktur), Kontrollüberzeugungen über den Verlauf der Schwangerschaft oder dem Auftreten von psychischen oder körperlichen Beschwerden bzw. Komplikationen in der Schwangerschaft.

Das Bewältigungsmuster der Vermeidung, unabhängig davon, ob es als Ursache psychischer Befindensstörungen der Schwangeren oder als Folge verstärkter psychischer und körperlicher Beschwerden in der Schwangerschaft auftritt, ist als maladaptiv und damit prognostisch ungünstig einzuschätzen. So versuchen diese Schwangeren offenbar, ihren Ängsten und Befürchtungen zu begegnen, indem sie Gedanken und Gefühle bezüglich der Schwangerschaft weitest gehend vermeiden, ihren schwangeren Zustand ignorieren und sich von anderen zurückziehen. Diese abgewehrten Erlebensinhalte tauchen allerdings in anhaltendem Grübeln und übermäßiger Sorge um das Kind auf. Solche Sorgen können u. a. einer Vorwegnahme einer erneuten Fehlgeburt entspringen. Negative Einstellungen zur Schwangerschaft als Folge eines von den Frauen antizipierten erneuten Scheiterns der Schwangerschaft führen vermutlich zu weiteren Schuld- und Versagensgefühlen. Der soziale Rückzug verhindert nicht nur eine partnerschaftliche oder anderweitige Unterstützung. Viele der Frauen suchen darüber hinaus erst in einem recht späten Schwangerschaftsstadium ihren behandelnden Arzt auf. Beginnend mit starken Erwartungsängsten oder einer sehr ambivalenten Einstellung zur Schwangerschaft wird über das Vermeidungsverhalten offenbar ein Kreislauf inganggesetzt, der depressive und Angstsymptome nicht mildert, sondern im Gegenteil verstärkt.

Bei prädisponierten Frauen mit einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur kann das beobachtete Vermeidungsverhalten und die negativen Einstellungen zur Schwangerschaft auch eine Folge von in der Schwangerschaft erneut wachgerufenen neurotischen Konflikten sein, denen die Frauen mit depressiven Abwehrmechanismen der Verleugnung und der Wendung gegen das Selbst begegnen.

6.2.1.3 Die innere Beziehung zum Kind

▼ 171 

Das dritte Bewältigungsmuster der inneren Beziehung zum Kind beinhaltet v. a. Bewältigungsstrategien der Auseinandersetzung mit der zukünftigen Rolle als Mutter und der psychischen Repräsentation des Kindes als getrenntes Wesen. Frauen mit diesem Verarbeitungsmodus haben bereits bildhafte Phantasien über das Kind und konkrete Interaktionen mit dem Kind. Es handelt sich daher um ein Bewältigungsmuster, welches erst in späteren Stadien der Schwangerschaft (ab den ersten Kindesbewegungen) zum Tragen kommt. Da sich die Analysen der vorliegenden Untersuchung auf das erste Trimenon einer neuen Schwangerschaft beziehen, wird dieses Muster an dieser Stelle nicht eingehender diskutiert.

6.2.1.4 Zusammenfassung

In den ersten Wochen einer auf eine Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft spielen zwei Bewältigungsmuster eine wesentliche Rolle: Eine Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft, die besonders häufig in Verbindung mit starken schwangerschaftsbezogenen Ängsten steht und unserer Meinung nach adaptiven Charakter trägt, da sie zum einen ein bewusstes Gesundheitsverhalten beinhaltet und zum anderen stark entlastende, sozial-externale Kontrollüberzeugungen. Ein Vermeidungsverhalten hingegen geht einher mit einer ausgeprägten psychischen Symptomatik nicht nur in Form schwangerschaftsbezogener Ängste, sondern auch in Form depressiver und körperlicher Symptome.

6.2.2 Symptomatik der Abortpatientinnen im ersten Drittel einer neuen Schwangerschaft

6.2.2.1 Bezug zu Befunden anderer Untersuchungen

Eine Fehlgeburt hinterlässt bei vielen Frauen eine Verunsicherung bezüglich ihrer eigenen Reproduktionsfähigkeit. An den Schwangerschaftsverlust sind häufig Gefühle des Versagens, der Ohnmacht oder Schuld geknüpft. Der Wunsch nach einer neuen Schwangerschaft ist daher immer auch unter dem Aspekt des bewussten oder unbewussten Bedürfnisses nach Wiedergutmachung bzw. des Beweises der eigenen Fähigkeit zur Mutterschaft zu verstehen. Dementsprechend ist eine neu eintretende Schwangerschaft mit Ängsten und Erwartungen emotional hoch aufgeladen. Das spiegelt sich in unseren Befragungsergebnissen: Schwangere nach Fehlgeburten klagen über ausgeprägtere schwangerschaftsbezogene Ängste als anamestisch nicht durch frühere Schwangerschaftsverluste belastete Schwangere. Die Ängste sind in der Gruppe der Frauen mit wiederholten Aborten am stärksten ausgeprägt. Die psychische Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft scheint sich jedoch in der Regel auf schwangerschaftsbezogene Ängste zu beschränken: Eine gegenüber anamnestisch nicht belasteten Gravidae erhöhte Depressivität oder erhöhte psychovegetative Beschwerden (allgemeine Körperbeschwerden) können nicht berichtet werden. Die allgemeine Ängstlichkeit der Frauen mit Abortanamnese, erhoben zum Erhebungszeitpunkt 1 wenige Wochen nach der Fehlgeburt, ist gegenüber anamnestisch nicht belasteten Schwangeren deutlich erhöht, d. h. die Frauen der Untersuchungsgruppe haben eine generell erhöhte Bereitschaft, mit Ängsten auf schwierige Situationen zu reagieren.

▼ 172 

Während sich bisherige Untersuchungen auf die Analyse einzelner Symptombereiche – meist der Ängste und Depressivität – beschränken, beschreibt die vorliegende Untersuchung erstmals umfassend körperliche und psychische Symptome in einer auf eine Fehlgeburt folgenden Gravidität. Unsere Ergebnisse erhärten die bisherige Befundlage im Wesentlichen: Alle vorliegenden Untersuchungen berichten erhöhte schwangerschaftsbezogene Ängste bei Frauen mit vorausgegangenen Fehlgeburten (Theut et al., 1988; Rauchfuß & Trautmann, 1997; Statham & Green, 1994; Armstrong & Hutti; 1998, Bergner et al., 2000). Die zitierten Studien (bis auf die Studie von Rauchfuß & Trautmann) untersuchen allerdings durchgehend relativ kleine Stichproben, die sich aus Schwangeren nach Früh- und Spätaborten sowie nach Totgeburten zusammensetzen, was Rückschlüsse auf die Folgen von Frühaborten erschwert. Lediglich Rauchfuß & Trautmann (1997) unterscheiden Frauen nach einem von Frauen mit wiederholten Spontanaborten und beschreiben ausgeprägtere schwangerschaftsbezogene Ängste in der Gruppe der Frauen mit rezidivierenden Aborten45. Mit unseren Ergebnissen können die bisherigen Befunde dahingehend spezifiziert werden, dass bereits ein erster Frühabort zu erheblichen Schwangerschaftsängsten in einer nachfolgenden Gravidität führen kann.

Analog unseren Ergebnissen können Theut et al. (1988) bei anamnestisch belasteten Schwangeren ebenfalls keine ausgeprägteren depressiven Symptome berichten, während Franche & Mikail (1999) in einer auf einen Schwangerschaftsverlust folgenden Gravidität milde depressive Symptome beobachten. In einer eigenen Untersuchung an einer allerdings sehr kleinen Stichprobe (Bergner et al., 2000) beobachteten wir bei Schwangeren nach rezidivierenden Aborten signifikant ausgeprägtere depressive und Angstsymptome verglichen mit den Beschwerden Schwangerer mit einer zurückliegenden Fehlgeburt und anamnestisch nicht belasteter Schwangerer.

6.2.2.2 Ängste in einer neuen Schwangerschaft

Schwangerschaftsbezogene Ängste sind auf konkrete Gefährdungen der Schwangerschaft gerichtet (Angst vor Blutungen; Angst, dem Kind zu schaden). Zustandsängste hingegen haben keinen solchen Fokus. Sie sind vielmehr ein Maß „für die Intensität eines emotionalen Zustands, der gekennzeichnet ist durch Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innere Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen“ (Laux et al., 1981, S.49). Allerdings sind sie im Gegensatz zu Trait-Ängsten abhängig von Merkmalen der Situation, in der die Befragung erfolgt (in unserem Falle die Schwangerschaft). Dieser Zustand der Anspannung und Nervosität ist nur bei denjenigen der von uns befragten Schwangeren mit Abortanamnese signifikant ausgeprägt, die den kritischen Zeitpunkt der letzten Fehlgeburt(en) noch nicht überschritten haben. Das bestätigt die klinischen Beobachtungen vieler Ärzte, die gerade bei Frauen mit rezidivierenden Aborten einen Kreislauf aus Angst und Abort beschreiben: Um den Zeitpunkt des letzten Abortes nehme die Angst vor einer erneuten Fehlgeburt zu und nicht selten erfolge in dieser Zeit ein erneuter Abort (z. B. Rauchfuß, 1999; Läpple, 1988; Hertz & Molinski, 1986).

▼ 173 

Ängste in der neuen Schwangerschaft können unterschiedlichen Ursprungs sein. In der Regel resultieren sie aus der Erfahrung von Hilflosigkeit und Nichtkontrollierbarkeit während des plötzlichen Ereignisses der Fehlgeburt. Eine Häufung nichtkontrollierbarer negativer Lebensereignisse kann zu erhöhten Erwartungsängsten bezüglich zukünftiger negativer Ereignisse führen (vgl. Kapitel 6.1.1). Die Ängste bestehen bereits vor Eintreten einer neuen Schwangerschaft und sind mit der Antizipation eines erneuten Verlustes verbunden (Prettyman et al., 1993; Beutel et al., 1995). Bewältigungsversuche, die auf eine Einordnung des Ereignisses in einen Sinnzusammenhang und die Wiedererlangung innerer Sicherheit gerichtet sind, modulieren die Ausprägung der Ängste. So reduziert unseren Befunden zufolge eine Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt schwangerschaftsbezogene Ängste in der neuen Schwangerschaft, während eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt schwangerschaftsbezogene und Zustandsängste verstärkt.

Es können jedoch auch unbewusste, neurotische Konflikte zu Angstsymptomen führen. In Kapitel 2.2.2 wurden verschiedene unbewusst gehaltene Konflikte beschrieben, die mit Eintritt einer Schwangerschaft aktualisiert werden und zur Symptombildung führen können. Gerade bei Schwangeren mit Fehlgeburtsanamnese ist eine aus der narzisstischen Kränkung durch den Verlust resultierende Ambivalenz gegenüber der neuen Schwangerschaft denkbar, die in der Angstsymptomatik über Mechanismen der Verschiebung und Somatisierung abgewehrt wird.

Welche Bedeutung sollte man den bei Abortpatientinnen besonders ausgeprägten Ängsten in der Frühschwangerschaft beimessen? Diese Frage wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Wir fanden keine Belege für einen Zusammenhang zwischen Angst und erneuter Fehlgeburt bzw. drohendem Abort (Blutungen). Auch in unserer Untersuchung kein Zusammenhang zwischen schwangerschaftsbezogenen und Zustandsängsten auf der einen Seite und Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen auf der anderen Seite nachweisen. Empirische Befunde zum Zusammenhang zwischen Ängsten in der Schwangerschaft und Komplikationen in späteren Schwangerschaftsstadien (vorzeitige Wehentätigkeit und Blasensprung) wurden in Kapitel 2.3.8 beschrieben (Rauchfuß, 2004; Standley et al., 1979; Wimmer-Puchinger, 1992; Whadwha et al., 1993; Rizzardo et al., 1988). Allerdings werden Schwangerschaftsängste in diesen Studien meist erst nach dem ersten Schwangerschaftstrimenon erhoben, einem Zeitpunkt, zu dem die Schwangerschaftsängste der Abortpatientinnen unserer Untersuchung bereits deutlich abnehmen.

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Rizzardo et al. (1988) stellen bei gesunden Schwangeren fest, dass sich diejenigen Frauen, die im weiteren Verlauf der Schwangerschaft Komplikationen erleiden, von Frauen ohne Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen dadurch unterscheiden, dass sie im ersten Schwangerschaftstrimenon unter ausgeprägten Zustandsängsten (STAI) leiden, welche zum sechsten Schwangerschaftsmonat hin abnehmen. Rauchfuß & Trautmann berichten einen Zusammenhang zwischen schwangerschaftsbezogenen Ängsten und Schwangerschaftskomplikationen nur bei gesunden Schwangeren. In der Gruppe der anamnestisch durch Fehl-, Früh- oder Totgeburten belasteten Schwangeren lasse sich ein solcher Zusammenhang hingegen nicht nachweisen (Rauchfuß & Trautmann, 1997). Verknüpft man die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungen mit den Befunden unserer Untersuchung, lassen sich folgende Überlegungen ableiten:

Schwangerschaftsbezogene Ängste

Die ausgeprägten schwangerschaftsspezifischen Ängste der Frauen mit vorangegangenen Fehlgeburten sind isolierte Ängste, die ausschließlich auf mögliche Schwangerschaftskomplikationen gerichtet sind. Sie stellen weniger irrationale neurotische Ängste dar als vielmehr realistische Befürchtungen, da sie an die real erfahrene, als bedrohlich erlebte Situation der Fehlgeburt anknüpfen46. Sie sind Zeichen einer mit der neuen Schwangerschaft eintretenden Erwartungsangst vor einer erneuten Fehlgeburt und daher bei Frauen, die durch wiederholte Schwangerschaftsverluste stark verunsichert sind, besonders ausgeprägt. Wie schon erwähnt, besteht gerade bei Frauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten eine starke Fixierung auf den Kinderwunsch, welche die subjektive Bedeutsamkeit einer neuen Schwangerschaft erhöht und dementsprechend Erwartungsängste verstärkt.

Da sich schwangerschaftsbezogene Ängste auf eine reale Bedrohung richten, es sich also um begründete Ängste handelt, müssen sie nicht unbedingt als pathologisch eingeschätzt werden. So können sich im Falle einer positiven Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft die schwangerschaftsbezogenen Ängste erhöhen, da sich die Frauen über bestehende Risiken bewusster werden. Umgekehrt können ausgeprägte Schwangerschaftsängste einen bewussteren Umgang mit der Schwangerschaft veranlassen. Indem sich die Frauen beispielsweise stärker schonen oder Vorsorgeuntersuchungen häufiger in Anspruch nehmen, kann sich dieses Verhalten protektiv auf den weiteren Schwangerschaftsverlauf auswirken (Rauchfuß & Trautmann, 1997).

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Der potentiell protektive Charakter von Schwangerschaftsängsten bei Abortpatientinnen wird durch die Ergebnisse unserer Befragung unterstrichen: Auseinandersetzungsstrategien sind nur mit schwangerschaftsbezogenen Ängsten assoziiert, nicht jedoch mit allgemeineren Zustandsängsten. Stark schwangerschaftsbezogene Ängste können aber auch mit vermeidendem Verhalten in der Schwangerschaft einhergehen, was sich über Risikoverhalten wie Nikotin- oder Alkoholgenuss und ein Vermeiden ärztlicher Untersuchungen u. U. negativ auf den weiteren Schwangerschaftsverlauf auswirken kann. Es sind demnach nicht die erhöhten schwangerschaftsbezogenen Ängste selbst, die das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen erhöhen, sondern der Grad ihrer Ausprägung und der Umgang der Frauen mit diesen Ängsten (Läpple, 1988). Schwangerschaftsbezogene Ängste nehmen bei den von uns befragten Frauen mit Abortanamnese im 2. Schwangerschaftstrimenon auf das Angstniveau anamnestisch nicht belasteter Schwangerer ab und werden im dritten Trimenon von Geburtsängsten abgelöst. Auch der zeitliche Verlauf der Ängste deutet darauf hin, dass es sich um Erwartungsängste handelt, welche mit fortgeschrittenerem Schwangerschaftsalter und geringer werdender Bedrohung durch Fehlgeburten abnehmen.

Zustandsängste

Zustandsängste in Form innerer Unruhe, Anspannung und Nervosität erfassen stärker die psychovegetative Seite von Ängsten. Sie können schwangerschaftsbezogene Ängste mehr oder weniger stark begleiten, aber auch Ausdruck allgemeinerer, ungerichteter Ängste sein. Unserer Meinung nach sind es diese das Allgemeinbefinden erheblich beeinträchtigenden Zustandsängste mit stark vegetativer Erregung, die das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen erhöhen. Allerdings kann unsere Untersuchung den Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Zustandsängsten und Schwangerschaftskomplikationen nicht erbringen (siehe Kapitel 6.2.2.4). Rizzardo et al. (1988) weisen einen Zusammenhang zwischen Zustandsangst und Schwangerschaftskomplikationen bei gesunden Schwangeren nach. Kopplungen über das vegetative Nervensystem und das Immunsystem sind denkbar und in einer Reihe von Studien nachgewiesen (siehe Kapitel 2.3.3.4).

Anders ausgedrückt: Um die tatsächliche Belastung der Schwangeren durch Angstsymptome beurteilen zu können, ist es erforderlich, neben den auf konkrete Gefährdungen gerichteten Befürchtungen der Schwangeren (schwangerschaftsbezogene Ängste) v. a. auch das Ausmaß an allgemeiner Unruhe, Nervosität und psychovegetativer Symptomatik zu erfassen. Durchschnittlich hohe Zustandsängste mit unveränderter Ausprägung bestehen bei den Frauen mit Abortanamnese bereits seit dem ersten Erhebungszeitpunkt einige Wochen nach der Fehlgeburt. Offenbar gewinnen betroffene Frauen erst in einer neuen Schwangerschaft, und zwar erst nach Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der letzten Fehlgeburt, an innerer Sicherheit. Obwohl schwangerschaftsbezogene Ängste weiterhin bestehen können, nehmen nach „Überstehen“ des kritischen Zeitpunktes die Zeichen allgemeiner Verunsicherung ab. Eine Teilnehmerin, die nach drei Fehlgeburten in der 6., 7. und 9. Schwangerschaftswoche (bisher keine Kinder) erneut schwanger ist, schreibt uns dazu Folgendes:

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„Ich bin in der 10. Woche schwanger. Die Ultraschalluntersuchung gestern ist sehr positiv verlaufen. Da in den ersten drei Schwangerschaften jeweils in den Schwangerschaftswochen 6 bis 9 eine missed abortion festgestellt wurde, bin ich so weit wie noch nie und habe seit gestern ein Freudengefühl.“

Zustandsängste in der Schwangerschaft stehen, ähnlich wie depressive Symptome, in engem Zusammenhang mit einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten und lassen sich durch eine depressive Verarbeitung der Fehlgeburt voraussagen. Wir vermuten daher, dass sie aus Versagensängsten und Schuldgefühlen resultieren, die Folge maladaptiver Verarbeitungsmuster des zurückliegenden Schwangerschaftsverlustes oder neurotischer Vorerkrankungen sind.

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Schwangerschaftsbezogene Ängste und Zustandsängste können zwar inhaltlich und z. T. symptomatisch voneinander unterschieden werden, sie stehen jedoch auch in positivem Zusammenhang. Stark ausgeprägte Befürchtungen von Gefährdungen der Schwangerschaft gehen überzufällig häufig mit innerer Unruhe, allgemeiner Anspannung und Nervosität einher.

Während eine Reihe von Veröffentlichungen den schwangerschaftsbezogenen Ängsten große Aufmerksamkeit schenkt, geben unsere Befunde einen Hinweis darauf, dass es notwendig ist, gerichtete, isolierte schwangerschaftsbezogene Ängste von Zustandsängsten allgemeinerer Natur zu unterscheiden, um sie hinsichtlich ihrer Ätiologie und Adaptivität beurteilen zu können. Da diese Unterscheidung in unserer Untersuchung unseres Wissens zum ersten Mal getroffen wird, bedürfen diese Befunde einer weiteren empirischen Replikation.

Allgemeine Ängstlichkeit

Die Neigung zu allgemeiner Ängstlichkeit zählt nicht zu den Schwangerschaftsbeschwerden im engeren Sinne. Dennoch können und müssen schwangerschaftsbezogene und Zustandsängste auf dem Hintergrund der allgemeinen Disposition, Situationen als bedrohlich zu erleben, bewertet werden. Bei Frauen mit Fehlgeburten beobachten wir eine durchschnittlich höhere allgemeine Ängstlichkeit als bei Schwangeren ohne Fehlgeburtsanamnese und Frauen der Normalbevölkerung. Dabei wird bei Frauen mit rezidivierenden und habituellen Aborten das durchschnittlich höchste Niveau der Trait-Angst gemessen. Unsere Befunde widersprechen den Ergebnissen anderer Untersuchungen (Läpple & Krumbacher, 1988; Theut, 1988). Lediglich Klock et al. (1997) bestätigen erhöhte Trait-Ängste bei Frauen mit Fehlgeburten. Es ist nicht auszuschließen, dass sich die von uns befragte Population aus überzufällig vielen ängstlichen Frauen zusammensetzt und die Befunde Folge unkontrollierter Stichprobenverzerrungen sind. Sollte der Befund ausgeprägterer Trait-Angst bei Frauen mit Fehlgeburten in weiteren Untersuchungen Bestätigung erfahren, so könnte das auf eine bei Frauen mit Fehlgeburten überdurchschnittlich häufig anzutreffende neurotische Disposition deuten. Eine neurotische Persönlichkeitsstruktur bei Frauen mit habituellen Aborten wird in der Literatur kontrovers diskutiert (vgl. Kapitel 2.3.3.3). Darüber hinaus bleibt offen, ob die ausgeprägtere Angstbereitschaft bei Frauen mit Fehlgeburten als Merkmal ihrer Persönlichkeitsstruktur bereits vor der ersten Fehlgeburt besteht oder erst eine Folge des von tiefer Verunsicherung der Frauen geprägten Abortgeschehens ist.

Zusammenfassung

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Ängste vor einem erneuten Verlust der Schwangerschaft können sowohl protektive Funktion haben als auch eine Gefährdung für die Schwangerschaft darstellen. Ob eine Gefährdung durch Ängste besteht, ist abhängig vom Ausmaß der Ängste, dem Umgang der Frauen mit ihren Ängsten und v. a. dem Ausmaß an allgemeiner Verunsicherung und psychovegetativen Begleiterscheinungen der Angst (Zustandsangst). Die Ausprägung der Ängste ist in großem Maße davon abhängig, wie die Frauen die zurückliegende Fehlgeburt verarbeitet haben und mit welchen Einstellungs- und Bewältigungsmustern sie der neuen Schwangerschaft begegnen. Beruhigende Interventionen sind bei stark ausgeprägten Ängsten, die mit hoher Anspannung, innerer Unruhe und Nervosität einhergehen, indiziert und, wie sich gezeigt hat, auch erfolgreich (Stray-Pedersen & Stray-Pedersen, 1984; Liddell et al., 1991). Es sei aber auch darauf hingewiesen, dass Schwangerschaftsängste nach Fehlgeburten aufgrund der erfahrenen Verunsicherung durchaus natürlich und für einen Anpassungsprozess notwendig sind. Können diese Ängste ausgelebt und durchlebt werden, so können sie dem Selbstschutz dienen und zur Wiederherstellung von Selbstsicherheit beitragen (Hohenstein, 1998).

6.2.2.3 Depressivität und allgemeine Körperbeschwerden in einer neuen Schwangerschaft

Depressivität und allgemeine Körperbeschwerden stehen in engem Zusammenhang und werden in diesem Kapitel gemeinsam diskutiert. Im Allgemeinen zeigen die von uns befragten Frauen mit Fehlgeburtsanamnese in einer neuen Schwangerschaft keine ausgeprägteren depressiven oder psychovegetativen Symptome als anamnestisch nicht belastete Schwangere.

In der Untersuchung von Cuisinier und Mitarbeitern nimmt die mit der Perinatal Grief Scale erhobene Trauer nach der Fehlgeburt mit Eintritt einer neuen Schwangerschaft deutlich ab. Dieser Effekt ist bei Frauen mit Frühaborten und wiederholten Schwangerschaftsverlusten besonders groß. Trotz bestehender Ängste sind die Frauen glücklich über die neue Schwangerschaft, was ihnen die Bewältigung des vorangegangenen Schwangerschaftsverlustes erleichtert (Cuisinier et al., 1996). Wir vermuten einen ähnlichen Effekt bezüglich der depressiven Symptomatik der Frauen.

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Überraschend scheint, dass Frauen mit wiederholten Fehlgeburten zwar gegenüber Frauen mit einer Fehlgeburt unter ausgeprägteren schwangerschaftsbezogenen Ängsten leiden, Depressivität, Zustandsängste und allgemeine Körperbeschwerden im Mittel jedoch nicht erhöht sind. Unter den Annahmen der Theorie der gelernten Hilflosigkeit (Abramson et al., 1978) wird erwartet, dass Frauen mit rezidivierenden Aborten unter größeren Versagens- und Minderwertigkeitsgefühlen leiden, da sie wiederholte Kontrollverluste bezüglich der Schwangerschaft erlitten haben. Außerdem wird, wie schon im letzten Kapitel erwähnt, Patientinnen mit wiederholten Aborten häufig eine neurotische Persönlichkeit zugeschrieben, die entweder schon vor den Schwangerschaftsverlusten bestand oder sich im Zuge der wiederholten Verlusterfahrungen entwickelt hat.

Diese Hypothesen lassen sich den Ergebnissen unserer Untersuchung zufolge nicht halten. Patientinnen mit rezidivierenden und habituellen Aborten reagieren zwar mit erheblich stärkerer Symptomatik auf die Fehlgeburt als Frauen nach einem ersten Abort. Eine neue Schwangerschaft scheint sie jedoch ebenso zu entlasten wie die Frauen nach erstem Abort. Im Gegensatz zu unseren Vermutungen und früheren Befunden (Bergner et al., 2000) neigen Frauen mit rezidivierenden und habituellen Aborten im Durchschnitt nicht stärker zu internalen, depressionsfördernden Attributionsmustern als Frauen mit „nur“ einer Fehlgeburt. Der durch die wiederholten Verluste entstehende Selbstwertverlust und die Versagensängste scheinen sich demnach in der Regel ausschließlich auf reproduktive Aspekte des Selbsterlebens zu beziehen (Rauchfuß, 1999). Sie finden daher am ehesten in ausgeprägten Erwartungsängsten bezüglich der neuen Schwangerschaft ihren Ausdruck und seltener in einer allgemeinen depressiven oder Angstsymptomatik.

Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Teilnehmerinnen unserer Untersuchung dem Ereignis ihrer Fehlgeburt durch die wiederholten Befragungen viel Aufmerksamkeit schenkten und dadurch psychische Auseinandersetzungsprozesse gefördert wurden, welche zu einer allgemeinen Reduktion der Symptomatik in der neuen Schwangerschaft geführt haben könnten (vgl. Abschnitt 6.5). Möglicherweise ist die durchschnittliche Depressivität bei nicht befragten Abortpatientinnen in einer neuen Schwangerschaft ausgeprägter als bei den Teilnehmerinnen unserer Untersuchung. Einschränkend muss zudem angemerkt werden, dass die Abwehr unbewusster neurotischer Konflikte über Somatisierungsprozesse gerade durch die Abwesenheit bewusster, ambivalenter Emotionen gekennzeichnet ist (Ermann, 1999). Wenngleich bei Frauen mit rezidivierenden Aborten über schwangerschaftsbezogene Ängste hinaus keine stärkere psychische Belastung nachgewiesen werden kann, kann nicht ausgeschlossen werden, dass Somatisierungsprozesse in der Genese habitueller Aborte eine Rolle spielen.

▼ 180 

Eine pessimistisch-traurige und depressive Verarbeitung der Fehlgeburt sowie stark vermeidendes Verhalten in der neuen Schwangerschaft gehen nach unseren Befunden mit erhöhter Depressivität und erhöhten Körperbeschwerden in der neuen Schwangerschaft einher. Wir gehen davon aus, dass bei vielen der depressiven Schwangeren die Symptomatik bereits vor der Schwangerschaft (pathologische Trauer) oder bereits vor dem Fehlgeburtsgeschehen (psychische Vorerkrankung) bestand. Sie könnte u. a. Folge von negativen Lebensereignissen sein, welche von Abortpatientinnen überzufällig häufig berichtet werden.

Bei einem Teil der Frauen kann die depressive Symptomatik auch erst durch die erneute Schwangerschaft ausgelöst werden. Denkbar ist eine Wiederbelebung unbewusster Konflikte durch die Schwangerschaft. Ambivalente Einstellungen zur Schwangerschaft und wieder belebte Schuldgefühle können die Frauen stark belasten und depressive Symptome des Zweifelns und der Selbstkritik hervorrufen. Wir stellten fest, dass frühere Schwangerschaftsabbr ü che, die oft mit Schuldgefühlen verknüpft sind, depressive Beschwerden in einer auf eine Fehlgeburt folgenden Schwangerschaft wahrscheinlicher machen.

Eine Erwerbstätigkeit der Frauen mildert die Ausprägung depressiver Symptome und allgemeiner Körperbeschwerden in einer neuen Schwangerschaft. Die vorliegende Arbeit konzentriert sich stark auf Verarbeitungsaspekte der Fehlgeburt und der neuen Schwangerschaft. Für viele Frauen kann es demgegenüber äußerst entlastend sein, zum Kinderwunsch alternative, subjektiv bedeutsame Lebensbereiche zu haben, denen sie Zukunftspläne widmen und aus denen sie Selbstbestätigung ziehen. Gerade in einer den Selbstwert bedrohenden Situation wie der einer gefürchteten, erneuten Fehlgeburt, stellt die Erwerbstätigkeit eine wichtige Ressource der Selbstwertregulation dar. Sie schützt möglicherweise vor einer einseitigen Fixierung an den Kinderwunsch, die aus unseren klinischen Erfahrungen heraus mit ausgeprägten Erwartungs- und Versagensängsten verbunden ist.

▼ 181 

Auf psychodynamischer Ebene könnte man vermuten, dass berufstätige Frauen mit dem Konflikt zwischen dem Wunsch nach einem (abhängigen) Kind und dem (autonomen) Bedürfnis nach einer Erwerbstätigkeit bewusster umzugehen wissen. Bei einer ausgeprägten Fixierung auf den Wunsch nach einem Kind hingegen besteht die Gefahr, dass autonome, aggressive Impulse und die für die Frühschwangerschaft typische Ambivalenz über Mechanismen der Verschiebung und der Wendung gegen das Selbst abgewehrt werden und sich entsprechend in Angstsymptomen und depressiven Symptomen äußern. Während eine Erwerbstätigkeit der Frauen unseren Befunden nach ein präventiver Faktor bezüglich des psychischen und körperlichen Befindens in der Schwangerschaft ist, kann sie bei starker zeitlicher und psychischer Belastung auch ein Risikofaktor für Fehlgeburten sein (Läpple, 1990; Brandt & Nielsen, 1992; siehe Kapitel 2.3.3.3).

Depressive Symptome sind mit maladaptiven Bewältigungsmustern der Verleugnung und des sozialen Rückzugs verbunden, ein bewusstes schwangerschaftsförderliches Verhalten wird in der Regel vermieden. Eine ausgeprägte Depressivität in der neuen Schwangerschaft stellt daher, ebenso wie ausgeprägte Zustandsängste, einen Risikofaktor für Komplikationen im weiteren Schwangerschaftsverlauf dar. Allerdings fehlen auch hier eindeutige empirische Befunde. Während Sugiura-Ogasawara et al. (2002) in einer prospektiven Untersuchung an 61 Patientinnen mit rezidivierenden Aborten einen Zusammenhang zwischen Depressivität und darauf folgender erhöhter Abortrate feststellen können, lässt sich bei Nelson et al. (2003) und in unserer Untersuchung kein solcher Zusammenhang nachweisen.

Zusammenfassung

Die durchschnittliche Depressivität und die allgemeinen Körperbeschwerden Schwangerer mit vorausgegangenen Fehlgeburten sind gegenüber anamnestisch nicht belasteten Schwangeren im Allgemeinen nicht erhöht. Es neigen v. a. die Frauen zu einer ausgeprägten depressiven und körperlichen Befindensstörungen in einer neuen Schwangerschaft, bei denen schon wenige Wochen nach der Fehlgeburt maladaptive Verarbeitungsmuster zu beobachten sind. Frühere Schwangerschaftsunterbrechungen sind ebenfalls ein Risikofaktor für depressive Symptome in einer auf einen Frühabort folgenden Schwangerschaft. Eine Erwerbstätigkeit der Frauen erweist sich als starker protektiver Faktor bezüglich der depressiven Symptomatik der Schwangeren und stellt unserer Ansicht nach eine wesentliche Ressource der Selbstwertregulation in einer neuen Schwangerschaft dar. Da ausgeprägte depressive und körperliche Symptome an ein schwangerschaftsgefährdendes Vermeidungsverhalten geknüpft ist, vermuten wir bei Schwangeren mit ausgeprägter Symptomatik ein erhöhtes Risiko für Komplikationen im weiteren Schwangerschaftsverlauf.

6.2.2.4 Schwangerschaftsbeschwerden und -komplikationen

▼ 182 

Die Befürchtung der Schwangeren, das Kind erneut zu verlieren, geht häufig mit zwanghaft-hypochondrischen Beobachtungen ihres Körpers einher. Kleinste, als unregelmäßig wahrgenommene körperliche Veränderungen oder Empfindungen können die Frauen stark beunruhigen (Leon, 1986). Schwangerschaftstypische Veränderungen hingegen haben für die Frauen oft beruhigenden Charakter. Schwangere nach Aborten scheinen daher für die Wahrnehmung der Schwangerschaftsbeschwerden besonders sensibilisiert zu sein. So berichten Schwangere mit zurückliegenden Fehlgeburten in unserer Untersuchung häufiger Schwangerschaftsbeschwerden als die Kontrollgruppe. Unterstellt man bei Frauen mit Aborten eine Neigung zur Abwehr unbewusster Konflikte über Somatisierungsprozesse (z. B. Grimm, 1962), können die häufig beklagten Schwangerschaftsbeschwerden auch Ausdruck unbewusster psychischer Konflikte in der Schwangerschaft sein.

20% der anamnestisch durch Fehlgeburten belasteten Schwangeren berichten behandlungswürdige Schwangerschaftskomplikationen in Form von Blutungen, während nur 7% der Schwangeren der Vergleichsgruppe Blutungen angeben. Schwangere mit einem vorausgegangenen Abort unterscheiden sich hinsichtlich der Häufigkeit von Blutungen nicht von Schwangeren mit wiederholten Aborten. Rauchfuß (2004) berichtet an einer Stichprobe von 519 Schwangeren mit und ohne Fehlgeburtsanamnese in 18% der Fälle Blutungen. Allerdings befragten sie Schwangere ab der 13. Schwangerschaftswoche, d. h. Blutungen in der Frühschwangerschaft wurden nicht erfasst.

In der Frühschwangerschaft auftretende Blutungen werden häufig als drohender Abort interpretiert und behandelt. Nur ein Teil der Schwangerschaftskomplikationen mündet tatsächlich in einer Fehlgeburt (siehe Kapitel 2.3.2). Epidemiologischen Studien zufolge ist das Risiko für einen erneuten Abort nach einer erlittenen Fehlgeburt nur geringfügig erhöht (10 bis 20%, vgl. Kapitel 2.3.1).

▼ 183 

Weder die Häufigkeit subjektiv geklagter Schwangerschaftsbeschwerden noch die Häufigkeit von Blutungen lässt sich durch die Verarbeitungsmodi nach der Fehlgeburt und die Bewältigungsmodi in der neuen Schwangerschaft vorhersagen. Selbst mit deskriptiven statistischen Analysemethoden kann ein Zusammenhang zwischen einzelnen Bewältigungsstrategien, Kontrollüberzeugungen, Attributionsmustern und Schwangerschaftsbeschwerden bzw. -komplikationen nicht nachgewiesen werden.

Das Auftreten von Blutungen ist nicht mit einer Zunahme schwangerschaftsbezogener Ängste, Zustandsängste oder Depressivität assoziiert. Klinischen Erfahrungen zufolge erhöhen jedoch in der Frühschwangerschaft auftretende Blutungen die Angst, die Schwangerschaft erneut zu verlieren. Dass sich ein solcher Zusammenhang auf der vorliegenden Datenbasis nicht verifizieren lässt, wird in erster Linie auf methodische Probleme zurückgeführt. Vermutlich gibt es tatsächlich keinen singulären direkten Zusammenhang zwischen Ängsten in der Schwangerschaft und Schwangerschaftskomplikationen. Unserer Meinung nach wird, wie in Kapitel 6.2.2.2 diskutiert, die Wechselwirkung dieser Symptome über Bewältigungs- und Einstellungsmuster modifiziert (vgl. auch Rizzardo et al, 1985). Die Studienergebnisse von Fenster et al. (1995), Hjollund et al. (1999) und Nelson et al. (2003) bestärken die Vermutung multipler Zusammenhänge einzelner Faktoren in der Ätiopathogenese der Fehlgeburt (vgl. Kapitel 2.3.3.3).

Die Stichprobe von n=17 Frauen der Untersuchungsgruppe, die in der neuen Schwangerschaft Blutungen erlitten, ist zu klein, um multiple Wirkungszusammenhänge nachweisen zu können. Bergant et al. (1997) betonen zwar, dass die Rolle psychischer Merkmale in der Ätiopathogenese der Fehlgeburt in der Vergangenheit überschätzt wurde. Allerdings weist ihre Untersuchung ebenfalls die Mängel einer sehr kleinen Stichprobe (n=36) auf. Hier fehlen empirische Untersuchungen mit ausreichend großen Stichproben.

6.2.3 Der Zusammenhang zwischen Verarbeitungsmustern nach der Fehlgeburt und der Symptomatik in einer neuen Schwangerschaft

Hypothese 3:

▼ 184 

Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt haben einen Einfluss auf die psychische Anpa s sung der Frauen in einer neuen Schwangerschaft.

Die Hauptannahme der vorliegenden Untersuchung lässt sich in folgender Weise bestätigen: Eine aktive Auseinandersetzung der Frauen mit dem Schwangerschaftsverlust unmittelbar nach dem Abort verringert schwangerschaftsbezogene Ängste in den ersten Wochen einer neuen Schwangerschaft. Dieses Verarbeitungsmuster ist zum einen durch entlastende Attributionen auf medizinische Ursachen gekennzeichnet, die eine erneute Fehlgeburt eher unwahrscheinlich machen und die Frauen daher beruhigen. Zum anderen gelingt es den Frauen offenbar besser, Gefühlen des Versagens bezüglich ihrer eigenen Reproduktionsfähigkeit zu begegnen, indem sie Trost und Anerkennung bei ihrem Partner oder anderen Personen suchen oder Selbstbestätigung in anderen Lebensbereichen finden. Eine neue Schwangerschaft scheint dann weniger stark durch Erfolgsdruck bzw. Versagensängste belastet zu sein. Frauen, die sich mit dem Verlust ihrer Schwangerschaft aktiv auseinandersetzen, berichten häufig eine gute Unterstützung durch ihren Partner. Dies scheint eine wertvolle Ressource nicht nur hinsichtlich der Verarbeitung der Fehlgeburt zu sein, sondern auch hinsichtlich einer positiven Auseinandersetzung mit der neuen Schwangerschaft in den ersten Wochen einer neuen Gravidität.

Frauen, bei denen wenige Wochen nach der Fehlgeburt Muster einer pessimistisch-traurigen oder depressiven Verarbeitung beobachtet werden können, sind im ersten Drittel einer neuen Schwangerschaft häufiger durch depressive Beschwerden und Zustandsängste belastet. Frauen mit diesen Verarbeitungsmustern sind aus verschiedenen Gründen – sei es, weil sie schon in der Vergangenheit wiederholt Schwangerschaftsverluste erlitten haben, weil sie noch mit emotional belastenden Trennungen oder Trauerfällen beschäftigt sind, weil sie sich durch ihren Partner wenig unterstützt fühlen oder weil ihr psychisches Gleichgewicht ohnehin durch eine psychische Vorerkrankung labilisiert ist – weniger gut in der Lage, das unerwartete Ereignis der Fehlgeburt zu verarbeiten. Mit dem Verlust verbundene Gefühle von Trauer, Enttäuschung oder Versagen werden über verschiedene Abwehrmechanismen unbewusst gehalten (Kapitel 6.1.2). Eine unverarbeiteter Verlust kann sich so in einer psychischen Störung manifestieren, die trotz einer allgemeinen Entlastung durch das Eintreten einer neuen Schwangerschaft (die durchschnittliche Depressivität sinkt mit Eintritt einer neuen Gravidität) in den ersten Schwangerschaftswochen fort besteht. Selbst wenn diese Verarbeitungsmuster nicht in eine chronischen Symptomatik nach der Fehlgeburt münden, bleibt der Verlust der Schwangerschaft unverarbeitet. Die abgewehrten Emotionen können mit der Feststellung einer neuen Schwangerschaft erneut wachgerufen werden und zu Versagensängsten, Wertlosigkeitsgefühlen und Resignation führen (depressive und Angstsymptomatik).

▼ 185 

Bislang können keine zuverlässigen Aussagen über eine Gefährdung der Schwangerschaft durch psychische Befindensstörungen getroffen werden. Sollte sich ein solcher Zusammenhang in zukünftigen Studien nachweisen lassen, so wären die hier dargestellten Ergebnisse von großer Bedeutung für eine rechtzeitige Prävention erneuter Schwangerschaftskomplikationen. Man muss sich darüber hinaus jedoch auch fragen, inwieweit sich psychische Befindensstörungen von Schwangeren mit zurückliegenden Fehlgeburten auf die pränatale Bindungsbereitschaft auswirken und Folgen für die frühe Mutter-Kind-Bindung nach sich ziehen können (vgl. Kapitel 2.2.3). Auch hierauf sollten präventive Maßnahmen gerichtet sein. Auch wenn nur ein Teil der Frauen mit Fehlgeburten mit maladaptiven Verarbeitungsmustern und psychischer Symptomatik auf den Schwangerschaftsverlust reagiert, lohnt es sich daher, dieser Risikogruppe verstärkte Aufmerksamkeit zuzuwenden.

6.3 Zusammenfassung der Ergebnisse

Wir haben schwangerschaftsbezogene Ängste von allgemeineren Zustandsängsten unterschieden. Frauen mit Fehlgeburtsanamnese sind in einer neuen Schwangerschaft besonders durch schwangerschaftsbezogene Ängste und, vor dem Überschreiten des kritischen Zeitpunktes der letzten Fehlgeburt, auch durch erhöhte Zustandsängste belastet. Sie haben darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsbeschwerden und -komplikationen. Unseren Vermutungen zufolge können isolierte schwangerschaftsbezogene Ängste mittlerer Ausprägung adaptive Bewältigungsmechanismen und ein bewusstes Gesundheitsverhalten der Schwangeren fördern. Die körpernahen, allgemeineren Zustandsängste hingegen scheinen eher mit maladaptivem Vermeidungsverhalten assoziiert zu sein und könnten direkt, vermittelt über neuroendokrine und immunologische Prozesse, oder indirekt, über ein Risikoverhalten der Schwangeren, zu Schwangerschaftskomplikationen führen.

Auch wenn die Frauen hinsichtlich depressiver Symptome und allgemeiner Körperbeschwerden im Allgemeinen nicht stärker belastet sind als anamnestisch nicht belastete Schwangere, lässt sich das Auftreten dieser Symptome – ebenso wie das Auftreten von schwangerschaftsbezogenen und situativen Ängsten in der neuen Schwangerschaft – durch das Fehlgeburtsgeschehen vorhersagen. Frauen, die nach einer Fehlgeburt Verarbeitungsmuster in Form der beschriebenen depressiven und pessimistisch-traurigen Verarbeitung zeigen, haben ein erhöhtes Risiko, eine pathologische Trauer mit sich etablierender chronischer Symptomatik zu entwickeln. Sie sind auch in einer neuen Schwangerschaft hinsichtlich der schwangerschaftsbezogenen und Zustandsängste sowie depressiver Störungen gefährdet. Strategien der Auseinandersetzung mit der Fehlgeburt wirken sich v. a. auf die schwangerschaftsbezogenen Erwartungsängste der Frauen in einer nachfolgenden Schwangerschaft protektiv aus.

▼ 186 

Vermeidendes Verhalten in der Schwangerschaft, bei Abortpatientinnen häufig als skeptisch-abwartendes Verhalten beobachtet, steht bei den befragten Frauen in engem Zusammenhang mit einer ausgeprägten psychischen Symptomatik in der Schwangerschaft. Es ist deutlich geworden, dass eine gute Unterstützung durch den Partner adaptive Auseinandersetzungsstrategien bei den Frauen sowohl nach der Fehlgeburt als auch in einer neuen Schwangerschaft fördert. Eine psychische Vorerkrankung, Kinderlosigkeit und vorangegangene Verlusterfahrungen (also auch wiederholte Aborte) sind Risikofaktoren für maladaptive Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt.

6.4 Schlussfolgerungen für die Praxis

Die Studienergebnisse zeigen, dass psychische Bewältigungsmuster nach einer Fehlgeburt wesentlich über den Verlauf des Trauerprozesses und die psychische Anpassung der Frauen in einer neuen Schwangerschaft mitentscheiden. Die ausführliche Darstellung maladaptiver Verarbeitungsprozesse nach der Fehlgeburt in den vorangegangenen Kapiteln sollte jedoch nicht zu der Annahme verleiten, dass durch Frühaborte immer intensive Trauer- bzw. Bewältigungsreaktionen ausgelöst werden. Für viele Frauen stellt die Fehlgeburt zwar eine schwere Enttäuschung dar, die sie aber recht schnell verarbeiten können. In Kapitel 6.1.2.2 wurde besprochen, wie individuell unterschiedlich Reaktionen auf eine Fehlgeburt sein können. Während sich die überwiegende Mehrzahl der Frauen über unser Interesse an ihrer Situation nach der Fehlgeburt dankbar und aufgeschlossen zeigte, gab es auch vereinzelt Frauen, die sich durch die Inhalte der Fragebögen nicht angesprochen und manchmal nicht verstanden fühlten.

Eine nicht zu unterschätzende Anzahl von Frauen leidet jedoch deutlich unter dem Schwangerschaftsverlust. Die Fehlgeburt kann für einen Teil von ihnen zum Auslöser für psychische Erkrankungen werden und starke Befindensstörungen in einer neuen Schwangerschaft auslösen. Für den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin ist es daher wichtig, Risikofaktoren zu kennen, die den Patientinnen eine Verarbeitung des Schwangerschaftsverlustes erschweren und den Verlauf einer neuen Schwangerschaft gefährden. Mindestens ebenso hilfreich ist es, um protektive Faktoren zu wissen, v. a. auch im Hinblick auf eine nachfolgende Schwangerschaft.

▼ 187 

Sicher können viele Frauen gut mit dem Schwangerschaftsverlust umgehen, und es wäre falsch, das Fehlgeburtsgeschehen unnötig zu dramatisieren (Madden, 1994). Genauso falsch ist es aber, die Fehlgeburt, gerade weil sie so häufig vorkommt und zur Alltagsroutine vieler OP-Teams gehört, als ein „Nichtereignis“ (Leon, 1990) zu behandeln und die Enttäuschung, Trauer und Verunsicherung der Frauen zu ignorieren. Leider ist Letzteres in der klinischen Praxis noch immer weit verbreitet, wie folgende Zitate zeigen:

„Wenig Hilfe und Verständnis habe ich von Seiten der Ärzte im Krankenhaus erfahren. Obwohl ich während der stationären Behandlung in einem sehr desolaten (psychisch) Zustand war, viel weinte und nicht problemlos über die Fehlgeburt reden konnte, reagierten die meisten Ärzte sehr schroff, unsensibel und gaben mir das Gefühl, dass ich übertreibe.“ (25-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 6. Schwangerschaftswoche)

▼ 188 

„Ich fand es sehr befremdlich und bedrückend, dass die Ärztin im Krankenhaus bei der Untersuchung lapidar zu ihrer Assistentin sagte ‚Das ist gerade Abort-Zeit’, weil sie anscheinend zu der Zeit viele solche Fälle hatte.“ (30-jährige Teilnehmerin, dritte Fehlgeburt in der 13. Schwangerschaftswoche, ein Kind)

Tabelle 40: Durch die vorliegende Untersuchung belegte Risikomerkmale sowie protektive Faktoren für die Verarbeitung einer Fehlgeburt und das Befinden in einer nachfolgenden Schwangerschaft

 

Risikomerkmale

Protektive Faktoren

Soziodemographische Mer k male:

  

Anamnestische Merkmale:

  

Merkmale der Vera r beitung der Fehlg e burt:

  

Verhalten in einer nachfo l genden Schwangerschaft:

  

▼ 189 

Ziel einer ganzheitlichen Behandlung von Abortpatientinnen sollte es sein, den emotionalen Reaktionen der Frauen Raum zu geben, sie weder zu bagatellisieren noch zu pathologisieren. Anhand von Risikomerkmalen (Tabelle 40), psychischen und körperlichen Symptomen und Merkmalen maladaptiver Verarbeitungsprozesse, die durch unsere Untersuchung belegt wurden, kann der behandelnde Arzt Risikopatientinnen, die hinsichtlich des weiteren Trauerverlaufs und v. a. hinsichtlich einer neuen Schwangerschaft gefährdet sind, identifizieren und entsprechende Hilfestellungen anbieten. Wie können hilfreiche Interventionen aussehen?

6.4.1 Der Umgang mit Frühaborten im stationären Bereich

Auch wenn die Mehrzahl von Abortpatientinnen mit der medizinischen und psychologischen Betreuung während ihres stationären Aufenthaltes zufrieden ist (Beutel, 1996), erreichen uns im Einzelfall immer wieder Klagen über eine uneinfühlsame Behandlung durch das medizinische Personal. Klinikärzte und Betreuungspersonal begegnen im Falle von Fehlgeburten Patientinnen, die sich akut in einer emotionalen Situation des eigenen Scheiterns, starker Enttäuschung oder des Verlustes befinden können. Unseren Untersuchungsbefunden nach sind bei Frauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten, mit psychischer Vorerkrankung und bei Frauen ohne Kindern stärkere emotionale Reaktionen auf den Schwangerschaftsverlust und eher maladaptive Verarbeitungsmuster zu erwarten. Diese Frauen bedürfen besonderer Aufmerksamkeit durch das betreuende Personal. Es scheint wichtig, dass Ärzte und Krankenpfleger für die individuelle Bedeutsamkeit des Schwangerschaftsverlustes sensibilisiert sind und ihn nicht als Routinefall im Klinikalltag ignorieren.

Durch den operativen Eingriff der Curettage stehen Frühaborte in besonderer Nähe zu gewollten Schwangerschaftsabbrüchen. Den Unterschied zwischen gewolltem und ungewolltem Schwangerschaftsverlust sollte man sich besonders deshalb vergegenwärtigen, da Patientinnen nach Fehlgeburten ohnehin häufig unter Schuldgefühlen leiden, die Fehlgeburt verursacht zu haben. Durch eine indifferente Haltung von Ärzten und Schwestern könnten Schuldgefühle verstärkt werden.

6.4.2 Das ärztliche Aufklärungsgespräch

▼ 190 

Therapeutische Effekte von generell angebotenen Beratungsgesprächen nach einer Fehlgeburt konnten bislang nicht nachgewiesen werden (Lee et al., 1996; Swanson, 1999). Die Autoren bemerken, dass eine Reihe von Frauen die Fehlgeburt auch ohne professionelle Begleitung gut verarbeitet hat und vielen Frauen mehr an ärztlichen Aufklärungsgesprächen und weniger an emotionaler Unterstützung gelegen ist. Hier fehlen systematische Evaluationsstudien, die eine differentielle Indikation für Beratungs- bzw. Therapiegespräche anhand von Risikomerkmalen des Verarbeitungsprozesses der Frauen berücksichtigen.

Der Bedarf an psychologischen Beratungsgesprächen ist den Erkenntnissen von Lee et al. (1996) zufolge insgesamt relativ gering, was sich auch in unserer Untersuchung zeigt. Den Teilnehmerinnen unserer Befragung wurde angeboten, bei Bedarf bei uns ein ärztliches oder psychologisches Beratungsgespräch in Anspruch nehmen zu können. Nur 32 Frauen (9,3%) nahmen dieses Angebot wahr, 12 davon wünschten ein psychologisches Beratungsgespräch. Allerdings ist nicht genau bekannt, inwieweit die befragten Frauen andere Hilfsangebote wahrgenommen haben.

Lee et al. (1996) und Beutel (1998) kommen zu dem Schluss, dass ein ärztliches Aufklärungsgespräch, welches ca. zwei bis drei Wochen nach der Fehlgeburt geführt wird, für die Frauen sehr hilfreich sein könnte. Ein solches Nachgespräch beim behandelnden Gynäkologen/der behandelnden Gynäkologin ist bislang nicht vorgesehen. Oft fühlen sich die Frauen nach der Entlassung allein gelassen und ratlos. Dem Aufklärungsgespräch vor oder kurz nach der Curettage können viele von ihnen aufgrund ihrer emotionalen Betroffenheit nicht folgen. Unserer Meinung nach ist ein Aufklärungsgespräch wenige Wochen nach der Fehlgeburt geeignet, um Frauen nochmals über mögliche Ursachen der Fehlgeburt aufzuklären und den hinsichtlich des Verarbeitungsprozesses gefährdeten Frauen weiter gehende Hilfe anzubieten. Das können Angebote weiterer ärztlicher bzw. psychologischer Beratungsgespräche oder aber, bei entsprechender Indikation, die Vermittlung von Psychotherapie sein.

▼ 191 

Ein Gespräch mit der Patientin über die Ursachen des Schwangerschaftsverlustes kann ein guter Ausgangspunkt sein, um etwas über ihre Betroffenheit und ihren Umgang mit der Fehlgeburt zu erfahren (siehe auch Rauchfuß, 1999). Der Verweis auf die Häufigkeit einzelner Spontanaborte und das geringe Wiederholungsrisiko entlastet, wie sich in unserer Untersuchung gezeigt hat, die Patientinnen meist und vermittelt ihnen Sicherheit bezüglich neuer Schwangerschaften. Allerdings sollten der Patientin damit keinesfalls ihre Enttäuschung oder ihre Trauer um den Verlust abgesprochen werden. Das Wissen um chromosomale Schäden, die zur Fehlgeburt geführt haben könnten, erleichtert es vielen Frauen, das Ereignis in einen subjektiven Sinnzusammenhang einzuordnen, eine Bewältigungsstrategie, die sich in unserer Studie als sehr adaptiv erwiesen hat. Neben der ärztlichen Aufklärung kann es aber auch wichtig sein, die Patientin nach ihren subjektiven Vermutungen über die Ursachen der Fehlgeburt zu befragen. So kann der Ärzt/die Ärztin dazu beitragen, Frauen von Schuldgefühlen, beispielsweise infolge früherer Schwangerschaftsabbrüche oder negativer Einstellungen zur Schwangerschaft, zu entlasten.

Ein ärztliches Gespräch wird sich vermutlich auch auf eine neue Schwangerschaft beziehen. Aus psychologischer Sicht gibt es unseren Studienergebnissen zufolge keinen Grund, mit einer neuen Schwangerschaft abzuwarten. Der Zeitpunkt des Eintretens einer neuen Schwa n gerschaft hatte keinen Einfluss auf das psychische Befinden der Frauen in den ersten Wochen der neuen Schwangerschaft. Aus medizinischer Sicht wird nach einem operativem Eingriff ein Abstand von mindestens einer Menstruationsblutung empfohlen.

Unsere Ergebnisse und die anderer Autoren zeigen, dass sozial-externale Kontrollüberzeugu n gen bezüglich des Verlaufs einer neuen Schwangerschaft als adaptiv zu werten sind. Interventionen, die auf eine Stärkung internaler Kontrollüberzeugungen gerichtet sind, beispielsweise Ratschläge über besseres Verhalten in einer neuen Schwangerschaft, sollten demnach nur vorsichtig eingesetzt werden. Sie könnten bei den Frauen Schuldgefühle induzieren. Das Vertrauen in den Arzt hingegen scheint die Frauen eher zu beruhigen (siehe nächstes Kapitel).

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Eine subjektiv wahrgenommene gute Unterstützung durch den Partner hat sich in unserer Unersuchung als starker Prädiktor hinsichtlich adaptiver Anpassungsprozesse sowohl nach der Fehlgeburt als auch in einer nachfolgenden Schwangerschaft erwiesen. Rauchfuß (1999) und Beutel (1998) empfehlen, den Partner der Frauen in ärztliche Beratungsgespräche miteinzubeziehen, um ihn für die emotionale Situation seiner Partnerin zu sensibilisieren und seinen Gefühlen zum Schwangerschaftsverlust Raum geben zu können. Auf jeden Fall erscheint es wichtig, die Patientin auf mögliche Partnerschaftsprobleme anzusprechen.

Bei Frauen mit starkem Kinderwunsch taucht häufig die Frage auf, ob sie entweder ihre Beruf s tätigkeit wieder aufnehmen oder versuchen sollten, erneut schwanger zu werden. Eine Erwerbstätigkeit der Frauen scheint den Verarbeitungsprozess nach der Fehlgeburt zu fördern und erweist sich in unserer Untersuchung auch in einer neuen Schwangerschaft als adaptiv. Geben die Frauen ihre Berufstätigkeit zugunsten des dringenden Kinderwunsches auf, so resultiert daraus nicht selten eine starke Fixierung auf den Wunsch nach einer neuen Schwangerschaft. Nach Erfahrungen aus der Praxis berichten diese Frauen häufig Infertilitätsprobleme oder, im Falle einer neuen Schwangerschaft, extreme Erwartungsängste. Die Frage der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit sollte auf diesem Hintergrund mit der Patientin sorgfältig besprochen werden.

Wir schlagen vor, das Aufklärungsgespräch auch dazu zu nutzen, die Bewältigungsmuster und das psychische Befinden der Patientinnen zu explorieren, um auffällige Patientinnen im Bedarfsfall einer weiteren Behandlung zuzuführen (vgl. Tabelle 40). Hinweise auf maladaptive Verarbeitungsmuster sind gegeben, wenn die Patientin noch Wochen nach der Fehlgeburt mit großer Traurigkeit und Verzweiflung auf den Schwangerschaftsverlust reagiert und berichtet, dass sie im Allgemeinen auffällig gereizt und ärgerlich auf andere reagiert und den Kontakt zu anderen meidet. Andere depressive Symptome wie Zwangsgrübeleien, starke Selbstanklagen und Selbstzweifel und häufige depressive Verstimmungen sind ebenso Zeichen eines pathologischen Trauerverlaufs (Muster der pessimistisch-traurigen und depressiven Verarbeitung). Bei Patientinnen mit anamnestischer Belastung durch wiederholte Aborte, Früh- oder Totgeburten, Schwangerschaftsa b brüche oder eine psychische Erkrankung, mit bestehender Kinderlosigkeit sowie mit zurückliegenden Trennungen, Scheidungen oder Trauerfällen ist eine vertiefte Exploration besonders indiziert, da bei ihnen das Risiko maladaptiver Verarbeitungsmuster erhöht ist.

6.4.3 Betreuung der Patientinnen in einer neuen Schwangerschaft

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In einer neuen Schwangerschaft hat sich gerade bei Schwangeren mit wiederholten Aborten eine engmaschige ganzheitliche Betreuung durch den Gynäkologen/die Gynäkologin bzw. ein ärztliches Team als erfolgreich erwiesen (Rauchfuß, 1999; Stray-Pedersen & Stray-Pedersen, 1988; Liddell et al., 1991). Diese als Tender Loving Care bezeichnete Behandlungsmethode umfasst die gynäkologische Untersuchung der Schwangeren und ein psychologisches, meist beruhigendes Gespräch durch den Arzt/die Ärztin. Für die Betreuung Schwangerer mit Fehlgeburtsanamnese ist es wichtig, zu berücksichtigen, dass sie in der Zeit vor dem kritischen Zei t punkt der letzten Fehlgeburt(en) psychisch besonders stark belastet sind und in dieser Zeit mehr ärztlicher Aufmerksamkeit bedürfen.

In unserer Untersuchung hat sich gezeigt, dass auf den Schwangerschaftsverlauf gerichtete Ängste bei Schwangeren sehr häufig sind, aber nicht zwangsläufig behandelt werden müssen. Ein starkes Vermeidungsverhalten bis hin zu Risikoverhalten wie Rauchen oder Alkoholgenuss und/oder ausgeprägte körpernahe Zustandsängste in Form von innerer Unruhe, Angespanntheit, Nervosität und Unsicherheit sollten jedoch Anlass geben, den Frauen angstreduzierende Therapien wie Gesprächsgruppen oder Entspannungsverfahren vorzuschlagen. Zustandsängste können in ihrer Ausprägung mit geringem Zeitaufwand über standardisierte Fragebögen, z. B. die State-Angst-Skala des State-Trait-Angst-Inventars (Laux et al., 1981), erfasst werden. Ultr a schalluntersuchungen sind bei Abortpatientinnen z. T. häufiger als bei gesunden Schwangeren indiziert, da sie den Patientinnen Sicherheit über die Intaktheit der Schwangerschaft geben können, stark beruhigenden Charakter haben und das Vertrauen in den behandelnden Arzt stärken (Li, 1998).

Viele Frauen erleben die Möglichkeit des telefonischen Kontaktes zum Arzt/zur Ärztin als sehr hilfreich. Das Angebot von Telefonkontakt ist eine wenig aufwendige, niedrig schwellige Methode, durch die Patientinnen an innerer Sicherheit gewinnen, auch ohne dass sie davon Gebrauch machen. So berichtet uns eine Teilnehmerin unserer Untersuchung:

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„Ich möchte anmerken, dass es für mich die ganze Zeit über sehr gut war zu wissen, dass ich nur eine Telefonnummer wählen muss, um bei Problemen psychologische Beratung und Hilfe durch die Mitarbeiter dieser Studie bekommen zu können. Auch wenn ich diese Möglichkeit nicht genutzt habe, war es eine Stütze.“ (25-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 5. Schwangerschaftswoche, ein Schwangerschaftsabbruch)

Allerdings ist es für den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin oft eine Gratwanderung, der Schwangeren das notwendige Maß an Sicherheit zu geben, ohne eine zu große Abhängigkeit der Patientin vom Arzt/der Ärztin zu erzeugen. Rauchfuß (persönliche Mitteilung) berichtet aus ihren früheren Erfahrungen, dass von ihr betreute Schwangere mit Fehlgeburtsanamnese häufig in Zeiten ihrer Abwesenheit (Urlaub, Dienstreisen) einen erneuten Abort erlitten. Wenn es möglich ist, die Schwangeren in einem Team von Ärzten, Schwestern und eventuell Psychologen zu behandeln, kann eine engmaschige, ganzheitliche Betreuung angeboten werden, ohne eine Abhängigkeit der Patientin von einer Person zu forcieren. Alternativ bieten sich regelm ä ßige Gesprächsgruppen anamnestisch belasteter Schwangerer an, in denen sich die Schwangeren gegenseitig unterstützen können (Rauchfuß, 1999). Allerdings ist die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren und Gesprächsgruppen bislang noch nicht ausreichend evaluiert worden.

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In selteneren Fällen können bei Schwangeren mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten und/ oder ausgeprägter Angst- und depressiver Symptomatik neben stützenden auch aufdeckende Interventionen durch psychotherapeutisch ausgebildete Ärzte/Psychologen sinnvoll sein (Pines, 1997). Das Bewusstwerden der ambivalenten Einstellungen zur Schwangerschaft und die Akzeptanz negativer, auf das Kind gerichteter Impulse durch den Behandler kann die Schwangere sehr entlasten und ihr helfen, diese Impulse zu tolerieren.

6.5 Methodenkritische Überlegungen und Ausblick

Die vorliegende Untersuchung erlaubt es durch ihren prospektiven Untersuchungsansatz erstmals, die Folgen einer Fehlgeburt und des daraufhin einsetzenden Verarbeitungsprozesses für eine spätere Schwangerschaft zu beurteilen. Dabei wurde die Symptomatik in einer nachfolgenden Schwangerschaft umfassend und differenziert mittels standardisierter Verfahren erhoben. Neu daran ist, dass wir zwischen isolierten schwangerschaftsbezogenen Ängsten, ungerichteteren körpernahen Zustandsängsten und einer allgemeinen Ängstlichkeit als Persönlichkeitsdisposition unterscheiden, eine Differenzierung, die wesentliche Konsequenzen für die Behandlung Schwangerer mit Abortanamnese haben könnte.

Bei der Beschreibung und Erfassung von Verarbeitungsmustern nach einer Fehlgeburt wurde versucht, die Perspektive kognitiver bzw. verhaltensorientierter Coping- und Attributionstheorien mit der Perspektive psychodynamischer Theorien von Trauerverläufen zu verknüpfen. Das ermöglicht eine genauere Beschreibung und Beurteilung von Verarbeitungsmustern und Trauerverläufen nach Fehlgeburten. Wir beschränkten uns auf die Untersuchung der Folgen von Frühaborten bis zur 16. Schwangerschaftswoche, was unserer Meinung nach zuverlässigere Aussagen über die Verarbeitungsprozesse erlaubt als bisherige Studien, deren Stichproben sowohl Frauen mit Früh- als auch Frauen mit Spätaborten, manchmal auch mit Totgeburten, enthalten.

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Um möglichst verallgemeinerbare Aussagen über den Einfluss von Verarbeitungsprozessen nach der Fehlgeburt auf das Befinden in einer neuen Schwangerschaft zu erhalten, war es notwendig, eine repräsentative, d. h. in erster Linie ausreichend große Stichprobe betroffener Frauen zu befragen. Eine so umfangreiche Erhebung wie die vorliegende, in der 342 Frauen über einen Zeitraum von ca. zwei Jahren in regelmäßigen Abständen befragt wurden, lässt sich nur über eine postalische Befragung mit standardisierten Erhebungsinstrumenten realisieren. Dabei konnte überwiegend auf bereits vorliegende Erhebungsinstrumente zurückgegriffen werden. Für eine Reihe von Untersuchungsmerkmalen wie die Attribution der Fehlgeburt, die Bewältigung der Anforderungen einer Schwangerschaft und die psychische Repräsentation des Kindes in der Schwangerschaft liegen jedoch keine geeigneten Erhebungsinstrumente vor. Für diese Merkmale entwickelten wir anhand der Interviewaussagen von 20 Schwangeren mit Abortanamnese spezielle Fragebögen. Die Verfahren wurden im Rahmen einer Pilotstudie testtheoretisch überarbeitet und validiert. Die Skalenreliabilitäten dieser Verfahren sind zwar zufrieden stellend, eine inhaltliche Validierung anhand einer gesonderten Validierungsstichprobe steht allerdings noch aus.

Unser Untersuchungsdesign weist einige, z. T. nicht zu vermeidende, methodische Einschränkungen auf. Mit einer Antwortquote von 23,1% ist die Bereitschaft zur Teilnahme an der Untersuchung relativ gering. Bereits im ersten Anschreiben, in welchem wir die Frauen um die Teilnahme an unserer Untersuchung baten, wurden die Frauen darüber aufgeklärt, dass sich der Fokus der Untersuchung auch auf eine neue Schwangerschaft richtet, so dass vermutlich überwiegend Frauen mit Kinderwunsch antworteten. Ein persönlicher Kontakt zu den Frauen unmittelbar nach der Fehlgeburt hätte die Teilnehmerquote sicher wesentlich erhöht. Beutel (1998) berichtet mit diesem Vorgehen eine Teilnahmebereitschaft von 73%. Um eine ausreichend große Anzahl von Probandinnen zu gewinnen (es wurden über 1200 Frauen kontaktiert), mussten mehrere stationäre Einrichtungen in die Befragungen eingeschlossen werden, was nur über eine schriftliche Kontaktierung der Frauen umsetzbar war. Das Vorgehen hatte zugleich eine zeitliche Verzögerung des ersten Erhebungszeitpunktes zur Folge. Die Untersuchungsteilnehmerinnen erhielten den ersten Fragebogen erst einige Wochen nach dem Schwangerschaftsverlust, einem Zeitpunkt, zu dem einige von ihnen die Fehlgeburt vermutlich schon verarbeitet hatten. Dies könnte die Teilnahmebereitschaft ebenfalls verringert haben. Durch einen Vergleich von Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen anhand von sozialen und anamnestischen Daten, die aus den Krankenakten entnommenen wurden, können jedoch grobe Stichprobenverzerrungen ausgeschlossen werden (siehe Kapitel 4.2.2).

Im Gegensatz dazu kann nicht sicher ausgeschlossen werden, dass Frauen mit maladaptiven Verarbeitungsprozessen und erhöhtem Leidensdruck in unserer Studie überrepräsentiert sind. Ein Vergleich mit den Ergebnissen anderer Untersuchungen spricht allerdings dafür, dass psychische Beschwerden und pathologische Trauerverläufe in unserer Untersuchungspopulation gegenüber Abortpatientinnen anderer Studien nicht erhöht sind (Craig et al., 2002; Klier et al., 2000; Neugebauer et al., 1997; Hori et al., 2002; Prettyman et al., 1993; Lee et al., 1996; Klock et al., 1997; Nikcevics et al., 1998; Deckhardt et al., 1994).

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Eine Befragung von 342 Frauen über einen Zeitraum von ungefähr zwei Jahren bedeutet einen hohen organisatorischen Aufwand. Zu den Frauen der Untersuchungsgruppe wurde regelmäßiger schriftlicher oder telefonischer Kontakt gehalten (ca. alle 8 Wochen), um möglichst schnell von einer neuen Schwangerschaft zu erfahren. Dennoch ist es uns nicht immer gelungen, die geplanten Erhebungszeitpunkte exakt einzuhalten, was besonders in Hinblick auf die beschriebenen Trauerverläufe Ungenauigkeiten hervorrufen könnte.

Problematisch, besonders in Anbetracht der Beurteilung der psychischen Symptomatik der Frauen in einer neuen Schwangerschaft, sind die nicht kontrollierten therapeutischen Effekte unserer Befragung. Die regelmäßigen Befragungen könnten die Frauen angeregt haben, sich stärker mit der Fehlgeburt auseinander zu setzen.

Nicht zuletzt können auch in unserer Untersuchung keine Aussagen über einen Zusammenhang zwischen psychischen Beschwerden, Bewältigungsmustern in der neuen Schwangerschaft und dem Auftreten von Blutungen oder erneuten Fehlgeburten getroffen werden, da sich hierfür der Stichprobenumfang als zu klein erweist. Die Untersuchung dieser Fragestellung erfordert ein spezielles Untersuchungsdesign mit einer sehr großen Stichprobe, die sich sicher nur als Querschnittserhebung realisieren lässt.

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Die vorliegende Studie ist unserer Kenntnis nach die erste Untersuchung, in der in einem prospektiven Längsschnittdesign gezielt Erhebungen, begonnen in der Zeit unmittelbar nach der Fehlgeburt über den gesamten Verlauf einer neuen Schwangerschaft bis nach der Entbindung des Kindes (Letzteres wird im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht berücksichtigt) vorgenommen wurden. Im Allgemeinen lassen sich die Ergebnisse unserer Untersuchung gut in die Theorien und den bisherigen Forschungsstand zu Schwangerschaft und Verarbeitung von Fehlgeburten einordnen. Allerdings bedürfen besonders die neuen Erkenntnisse über Verarbeitungsmuster nach der Fehlgeburt, ihren Einfluss auf die neue Schwangerschaft und verschiedene Angstformen in einer neuen Schwangerschaft einer empirischen Replikation.

Die vorliegende Arbeit soll mit einem Zitat einer Studienteilnehmerin abgeschlossen werden, die aus der Sicht der betroffenen Frauen betont, wie wichtig empirische Studien zum Thema früher Schwangerschaftsverluste und die daraus abgeleiteten Hilfestellungen sein können:

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„Ich finde es wichtig, dass Sie sich dieser Problematik annehmen, da der Verlust, den man bei einer Fehlgeburt erleidet, und die Trauer, die einen dann ergreift, oft in der Öffentlichkeit und in der eigenen Familie nicht ernst genommen werden, besonders dann nicht, wenn man schon ein Kind hat. Es wird auch von einem erwartet, dass man nach einiger Zeit mit der Trauer abgeschlossen hat und man erntet viel Unverständnis, wenn dem nicht so ist. Ich würde mir wünschen, wenn diese Studie ein Beitrag dazu ist, dass in der Öffentlichkeit, in Krankenhäusern usw. noch viel Aufklärung über das Thema Fehlgeburt betrieben wird.“ (33-jährige Teilnehmerin, eine Fehlgeburt in der 11. Schwangerschaftswoche, ein Kind)


Fußnoten und Endnoten

42  Aus methodischen Gründen konnte ein direkter Einfluss der Kontrollmerkmale auf den Trauerverlauf nicht bestimmt werden (siehe Abschnitt 5.2.3.2).

43  Die nach der Fehlgeburt von den Frauen subjektiv wahrgenommene soziale Unterstützung wurde ebenfalls im Rahmen der Befragung über den „Fragebogen zur sozialen Unterstützung“ (F-SOZU, Sommer & Fydrich, 1989) erhoben. Da aber dieses Merkmal hoch mit der wahrgenommenen Unterstützung durch den Partner korreliert, wurde auf die Prüfung des Einflusses der sozialen Unterstützung auf die Verarbeitung der Fehlgeburt zugunsten der Prüfung des Einflusses der Partnerunterstützung verzichtet.

44  Beutel et al. (1995) befragten die Patientinnen ein bis zwei Tage nach dem Abort. Da unser Befragungszeitpunkt einige Wochen später liegt, könnten die ausgeprägten Trauersymptome bei den Frauen unserer Untersuchung schon Ausdruck einer pathologischen bzw. chronischen Trauer sein. Dieses Argument lässt sich jedoch dadurch entkräften, dass selbst bei Frauen, deren Fehlgeburt zum Befragungszeitpunkt maximal 4 Wochen zurückliegt, ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Skala „Traurigkeit“ und der Ausprägung der Depressivität besteht.

45  Auch Läpple & Krumbacher (1988) berichten ausgeprägtere State-Ängste nach rezidivierenden Aborten. Allerdings führten sie die Befragungen zum Befinden in der Schwangerschaft retrospektiv nach einem erneutem Schwangerschaftsverlust durch.

46  Klinisch kann eine reale Furcht von einer körpernahen, ungerichteten Angst unterschieden werden (vgl. Mentzos, 1984).



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24.07.2006