Patientenorientierung

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Die Notwendigkeit einer stärkeren Patientenorientierung zieht sich bereits seit Mitte der siebziger Jahre wie ein roter Faden durch die Diskussionen um verbesserte Organisationsstrukturen von Krankenhäusern. Die Zunahme an Inhumanität im Krankenhaus wurde beklagt (vgl. Feuerstein/Badura 1991, S. 8f)1, der Ruf nach „Humanität und Wirtschaftlichkeit“ (Bartholomeyczik 1992)2 wurde lauter. Vehement plädierte Badura für mehr „Humanität im Krankenhaus“ und stellte in einer von fünf Thesen zur Forschung und Gesundheitsförderung in der stationären Versorgung der Patienten fest:

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„(...) Arbeit mit bzw. an Menschen unterscheidet sich grundsätzlich von jeder anderen Berufstätigkeit: weil es sich bei dem zu bearbeitenden Objekt auch um ein denkendes, fühlendes und tätiges Subjekt handelt, dessen Mitarbeit, dessen Motivation und dessen Kompetenz schon für den kurzfristigen, vor allem aber für den längerfristigen Arbeitserfolg eine erhebliche, manchmal auch entscheidende Rolle spielt“ (ebenda 1992, S. 675)3.

Wie sich allerdings patientenorientierte Leistungen qualifizieren, quantifizieren und messen lassen könnten, blieb bislang ebenso unklar wie eine schlüssige Definition des Begriffs Patientenorientierung. Deswegen schien es notwendig, zunächst eine Begriffsbestimmung vorzunehmen. Dabei wurden verschiedene Perspektiven berücksichtigt und pflegetheoretische, betriebliche und praxisnahe Modelle diskutiert. Schließlich wird in der vorliegenden Studie ein Modell entwickelt, das es erlaubt, Patientenorientierung zu operationalisieren.

2.1  Patientenorientierung oder Ganzheitlichkeit – eine Begriffsabgrenzung

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In der pflegewissenschaftlichen Literatur werden die Begriffe „Patientenorientierung“ und „ganzheitliche Pflege/Ganzheitlichkeit“ vielfach in engem Zusammenhang, teilweise sogar synonym verwandt. Dennoch bestehen zwischen beiden Begriffen deutliche Unterschiede, sowohl in ihrer historischen Entwicklung wie in den mit ihnen verbundenen Implikationen in Bezug auf Ausbildung, berufliche Praxis und Entwicklung der Organisation Krankenhaus.

„Ganzheitlichkeit“ rekurriert auf das Aristotelische Verständnis, wonach das Ganze mehr sei als die Summe seiner Teile. Die Analyse der Einzelteile könne damit niemals die Gesamtheit bzw. die Gesamtwirkung einer Sache – in diesem Fall der Pflege – erklären, denn das Einzelne sei nur aus dem Ganzen heraus zu verstehen (vgl. Philosophisches Wörterbuch 1991, S. 228)4. Entwickelt wurde der Begriff vor allem im Rahmen der Auseinandersetzung mit dem Berufsbild der Pflege sowie der Abgrenzung zu anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen und im Rahmen der Auseinandersetzung mit Pflegeformen wie der Funktionspflege, die sowohl von Patienten wie auch Pflegenden als belastend und unzulänglich wahrgenommen wurde.

Maßgeblichen Vertretern des Konzepts von Ganzheitlicher Pflege (Juchli 19855; Fiechter/Meier 19816; Käppeli 19887) gelang es so, das bislang vorherrschende Bild von Pflege als einer dienenden und untergeordneten Tätigkeit ohne berufsspezifische Qualifikationen aufzubrechen. Diese primär in der Pflege geführte Diskussion hat den Blick auf Veränderungsbedarf und -möglichkeiten geschärft und Perspektiven für eine Weiterentwicklung des Berufsbildes eröffnet. Allerdings haben die Erläuterungen der Vertreterinnen der Ganzheitlichkeit nur bedingt zu einer Konkretisierung beigetragen: So vertritt Juchli (1992, S. 23)8 die Meinung, dass „Ganzheitlichkeit nichts Neues – nichts Umwälzendes –“ ist, allenfalls „eine Herausforderung, eine Chance, ja eine Hoffnung“, die viel zu tun hat mit „Denken in übergreifenden Zusammenhängen, Integration der Vielfalt und Mannigfaltigkeit, Experimentieren und Forschen nach neuen Ansätzen des Lebens und Pflegens“. Für sie ist „Ganzheitliche Pflege (…) vielmehr dass“, was Mitarbeiter „als sinnvoll und menschengerecht“ – sich selbst und dem Kranken gerecht – „immer schon verwirklichen wollten und in Zukunft wieder verwirklichen möchten“ (dies., S. 40)9.

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Wie eine Analyse von Meier (1989)10 zeigt, wurde diese begriffliche Ungenauigkeit bereits früh kritisiert (vgl. Bischoff 198711; Ostner 197912; Kampmeyer/Schulte 198613; Gikas 198814). Bischoff (1993)15 stellt in ihrer kritischen Auseinandersetzung mit dem Begriff „Ganzheitlichkeit“ fest, dass es sich dabei in der Pflege exakt um das handele, „was jeder beliebige Mensch sich hierunter vorstellt“ (ebenda, S. 1). Sie stellt die Frage: „Können wir Menschen ganzheitlich erfassen?“ und weist darauf hin: „Wir dürfen nicht vergessen, dass wir Menschen kein Wahrnehmungsorgan für Ganzheitlichkeit haben, wir sehen den Menschen in Ausschnitten und sind immer auf Vermutungen angewiesen“ (ebenda, S. 20).

Dennoch hielt der Begriff sogar Einzug in gesetzliche Regelungen: § 1 Abs. 3 der  1997 aufgehobenen - Pflege-Personal-Regelung schrieb die Versorgung der Patienten nach einem „ganzheitlichen Pflegekonzept“ vor. Hintergrund war ein Verständnis von Ganzheitlichkeit als „sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten“, die „die Beobachtung des körperlichen und seelischen Zustandes des Patienten und der Umstände, die seine Gesundheit beeinflussen, sowie die Weitergabe dieser Beobachtungen an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten“ einschließen solle (§ 4 des KrPflG 1985).

Auch in dem oben angesprochenen Modellprojekt war die Diskussion um die Begriffe „Ganzheitlichkeit“ und „Patientenorientierung“ zunächst Gegenstand mehrerer Sitzungen (Bleses & Lampmann 1998, S. 186 ff) 16 mit dem Bestreben, eine gemeinsame Zielvorstellung zu ermitteln. Einig war man sich in dem Anspruch, den Patienten als ganze Person wahrzunehmen. Dabei sollte sowohl sein Umfeld als auch seine Umwelt in Betracht gezogen werden. Die Mitarbeiter waren sich aber auch der zeitlichen, ökonomischen und eigenen Grenzen bewusst und stellten fest, nicht alles im vollen Umfang leisten zu können, was ein Patient von ihnen erwartet (Bleses et al. 1996, S. 118)17.Deshalb wurde der Beschluss gefasst, nicht von einem „ganzheitlichen Pflegesystem“ zu sprechen, sondern eine Präzision vorzunehmen und eine „patientenorientierte Pflege“ in der Organisationsform der „Bereichspflege“ anzustreben (Bleses 1998a, S. 3) 18.

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Seidl (1993, S. 167) 19, die überhöhte Ansprüche wie “Pflegen mit ganzem personalem Sein“ ablehnt sowie Richter & Saake (1996)20, die im Verlauf des Modellprojektes rieten: „den Begriff «Ganzheitlichkeit» als wissenschaftlichen Terminus in der Pflegewissenschaft aufzugeben (...)“, stützten die Entscheidung. Dieselben Autoren schlugenden Begriff „Patientenorientierung“ als den „geeigneteren Terminus (…)“ vor (ebenda, 1996, S. 177).

Im Rahmen ihrer Burnout-Studie und der Evaluation des Modellprojektes vertraten Büssing/Barkhausen/Glaser (1998, S. 190)21 jedoch die Meinung, der Begriff «Patientenorientierung» benenne lediglich die Perspektive des Patienten und stelle nicht den Zusammenhang zwischen patientenorientierter Pflege, pflegerischen Arbeitsbedingungen und organisatorischem Rahmen dar, so dass Patientenorientierung nicht als integraler Teil der Pflege, sondern als zusätzliche Arbeit betrachtet werde. Sie stellen fest:

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„Trotz der Kritik an holistischen Ansätzen in der Pflege (vgl. Richter & Saake, 1996) halten wir am Begriff der «Ganzheitlichkeit» fest. Damit bezeichnen wir nur keinen «möglichst umfassenden Zugang zum Patienten» (Richter & Saake, 1996, S. 178) und auch keine einheitliche Sicht der Pflegesituation. Im Gegenteil: (...) Unter Ganzheitlichkeit verstehen wir vielmehr die Integration von Patienten- und Mitarbeiterperspektiven, die alternativ bzw. präziser im Konzept eines «patientenorientierten und vollständigen Pflegesystems» zum Ausdruck kommt“ (Büssing/Barkhausen/Glaser 1998, S. 19022).

Die Autoren gingen davon aus, dass „hinreichende Patientenorientierung“ nur eines der drei Kriterien neben „vollständigen Pflegeaufgaben“ und „Umsetzung des Pflegeprozessmodells“ darstellt, mit denen sich das Konzept der „ganzheitlichen Pflege" kennzeichnen lässt (Büssing/Glaser 1997, S. 302) 23.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Begriff „ganzheitlich“ in der pflegewissenschaftlichen Diskussion als Synonym für „umfassend, vollständig“ sowohl für den pflegerischen Umgang mit Patienten wie auch für die Gestaltung von Arbeitsprozessen und das Selbstverständnis der Pflege angewendet wird. Es soll damit versucht werden „... einer Zerstückelung der Pflege entgegenzuwirken und eine höhere Verantwortlichkeit und Sichtbarkeit der einzelnen Schwester und des einzelnen Pflegers zu erreichen.“ (Benner 1997, S. 161)24.

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Dies schränkt die Operationalisierbarkeit von „Ganzheitlichkeit“ für die pflegewissenschaftliche Forschung beträchtlich ein: Da „Ganzheitlichkeit“ keine klaren Grenzen und damit keinen Orientierungsrahmen aufweist, ist es schwer zu beurteilen, wann Ganzheitlichkeit erreicht ist, bzw. wie weit man davon entfernt ist. Ganzheitlichkeit entzieht sich demnach der Beobachtung und Messung. Eine Gesamtheit muss in jedem Einzelfall neu definiert werden und zudem kann eine Analyse von Einzelteilen in der Tat nicht das Ganze erklären. Gleichwohl ist die Betrachtung von Einzelprozessen und Subsystemen unabdingbar, um Sachverhalte, Strukturen und Prozesse zu klären sowie Möglichkeiten und Grenzen zur Beeinflussung abzubilden.

Für den vorliegenden Forschungsgegenstand, insbesondere für die Entwicklung eines quantitativen Untersuchungsinstrumentes, die Untersuchung von Indikatoren im Zuge einer vergleichenden Studie, die Abbildung von Unterschieden und die Ableitung von gezielten Maßnahmen zur Personalentwicklung und Qualitätssicherung, erscheint der Begriff „Ganzheitlich“ somit wenig geeignet.

Im Folgenden soll daher untersucht werden, ob der Begriff „Patientenorientierung“ eine bessere Alternative darstellt. Zu seiner näheren Bestimmung wurde dabei zunächst die einschlägige Literatur befragt.

2.2 Patientenorientierung in der Literatur

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Die Zahl der Publikationen zum Thema „Patientenorientierung“ ist kaum überschaubar. Anstöße hierzu erfolgten aus unterschiedlichen Richtungen, mit unterschiedlichen Fragestellungen sowie aus zum Teil gegensätzlichen Interessen: Aus Pflegepraxis und Pflegeforschung, dem Bereich der Sozial- und Gesundheitswissenschaften, dem Bereich der Gesundheitsökonomie, Volks- und Betriebswirtschaft sowie der Politik. Es werden Betrachtungen aus drei verschiedenen Perspektiven angestellt: einer pflegetheoretischen, einer betrieblichen und praxisnahen Perspektive. Zur Eingrenzung der pflegetheoretischen Publikationen auf den Forschungsgegenstand greift die vorliegende Studie hier auf drei markante Studien zurück, die nachfolgend dargestellt werden.

2.2.1 Die pflegetheoretische Perspektive

Bekannte Pflegetheoretikerinnen und -praktikerinnen (etwa: Taubert 198325; Batholomeyczik 198626; Bienstein 198927; Seidl 199328; Bischoff 199429; Wittneben 1998 30) äußern sich zu dem Begriff der Patientenorientierung unterschiedlich; eine einheitliche Definition konnte nicht gefunden werden, gleichwohl zeigen sich wertvolle Grundlagen für die weitere Klärung des Konzeptes von Patientenorientierung.

2.2.1.1 Patientenorientierung bei Johanna Taubert

Während des vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales geförderten Modellversuchs „Menschengerechte Krankenpflege“ beschäftigte sich ein Arbeitskreis mit der Beschreibung des Begriffs „Patientenorientierung“. Im Jahre 1983 stellt Taubert (1992, S. 118f) 31 erstmals vor, was patientenorientierte Pflege für sie beinhaltet.

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In sechs Thesen weist sie darauf hin, dass patientenorientierte Pflege ein Verständnis erfordere, bei dem der Mensch im Mittelpunkt stehe und nicht seine Krankheit (These 1). Sie stellt fest, dass die Voraussetzung für patientenorientierte Pflege ein Berufsverständnis sei, bei dem nicht die ärztliche Assistenz und nicht die Schreibtischarbeit im Mittelpunkt steht, sondern die Pflege des Kranken (These 2). In These 3 führt Taubert aus, dass patientenorientierte Pflege eine Neuorientierung erfordere und herkömmliche Krankenpflegeideale hinterfrage, die eventuell abgebaut werden müssten. Nach ihrer Auffassung widerspricht die Funktionspflege der patientenorientierten Pflege. Sie sieht vielmehr eine Voraussetzung für die Durchführung der patientenorientierten Pflege in einer Organisation, bei der Pflegende für die gesamte Pflege weniger Patienten verantwortlich sind (These 4). Für Taubert ist die Planung der Pflege des einzelnen Patienten ein wesentlicher Bestandteil der patientenorientierten Pflege. Sie weist auf die Bedeutung der Einstellung von Pflegenden hin, bei der die Pflegeplanung einen wichtigen Faktor im Prozess der Gesundung des Kranken oder in der Begleitung seines Sterbens darstellt. Ein Fehlen dieser Einstellung bei Mitarbeitern müsse dazu führen, dass Planung nicht mehr sei als ein Zuwachs an Schreibarbeit und ein weiteres technisches Mittel (These 5). In These 6 stellt sie fest, dass patientenorientierte Pflege die Persönlichkeit und Kreativität des Pflegepersonals fordert und Patientenorientierung eine größere Berufszufriedenheit schafft.

Bei der Auseinandersetzung mit den Thesen von Taubert wird deutlich, dass sie primär auf die Haltung bzw. Einstellung der Mitarbeiter zu ihrer Arbeit und auf Arbeitsorganisation gerichtet sind. Offen bleibt dabei, wie Patienten in den gesamten Aufnahme-, Behandlungs-, Betreuungs- und Entlassungsprozess im Krankenhaus eingebunden werden.

2.2.1.2 Patientenorientierte versus krankenhausorientierte Pflege bei
Elisabeth Seidl

Bei der Gegenüberstellung von patientenorientierter versus krankenhausorientierter Pflege zeigt Seidl (1993)32 auf, dass die Ziele von patientenorientierter Pflege die Ziele der Kranken selbst sind. Nach ihrer Vorstellung werden diese Ziele von der Bezugsperson erfasst und mit dem Patienten zusammen formuliert. Zur Erreichung der Ziele sollen die Kranken von einem „therapeutischen Team“ (ebenda, S. 167) unterstützt werden. Die Haltung der Pflegenden bezeichnet Seidl als „partnerschaftlich“ und „symmetrisch“ und hebt hervor, dass Pflegende Beratende für den Patienten sind, die dessen Erfahrung berücksichtigen und seine Wünsche ernst nehmen. Dabei gestalten sie die Umgebung des Kranken so, „(…) dass seine Menschenwürde gewahrt und seine Autonomie erhalten und gefördert wird. Die Pflege (…) stellt hier einen eigenständigen Bereich dar, der professionelles Wissen voraussetzt und kreatives, der jeweiligen Situation angepasstes Vorgehen beinhaltet.“ (ebenda)

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Die Autorin beschreibt einen Umdenkprozess der Pflegepersonen, der darin besteht, „(…), von der Überbetonung des Funktionierens einer Abteilung, von der zweckrationalen Organisation der Tätigkeit Abstand zu nehmen, um den kranken Menschen in den Mittelpunkt zu stellen“ (dies. 1993, S. 160).

Für Seidl zielt Patientenorientierung zum einen auf den Patienten mit seinen Bedürfnissen, Erfahrungen, seiner Autonomie und seinen Ressourcen. Zum anderen richtet sie sich auf die Fachkompetenz der Mitarbeiter und darüber hinaus auf eine Haltung der Mitarbeiter, die den Patienten als Mensch mit seiner Erkrankung in den Mittelpunkt stellt. Sie bezeichnet patientenorientierte, individuelle und umfassende Pflege als „adäquate Form des Umgangs mit dem Kranken“ und fasst alles zusammen als Konzept der „ganzheitlichen Pflege in seiner positiven Bedeutung“. Gleichzeitig weist sie darauf hin, dass sie sich abgrenzt von überhöhten Ansprüchen und extremistischen Positionen bezogen auf „Ganzheitlichkeit“.

2.2.1.3 Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung nach
Karin Wittneben

Von 1985 bis 1989 entwickelte Wittneben (1998)33 das Modell der multidimensionalen Patientenorientierung. Ihr Modell baut auf den grundlegenden Dimensionen „Verrichtungsorientierung, Symptomorientierung, Krankheitsorientierung, Verhaltensorientierung, Handlungsorientierung“ auf, die durch Interkulturelle Pflegeorientierung, Interaktions- sowie Kommunikationsorientierung“ erweitert werden. Wittneben (1991, S. 3)34 diskutiert Patientenorientierung im Vergleich zum entgegengesetzten Phänomen der Patientenignorierung. Ihr Modell erlaubt es, den unterschiedlichen Grad beider Phänomene systematisch darzustellen. In ihrem Stufenmodell nimmt der Grad an Patientenorientierung und Pflegequalität zu, bei gleichzeitiger Abnahme des Phänomens der Patientenignorierung. Dabei sind die Inhaltsmerkmale der niedrigeren Stufe jeweils in der nächst höheren, komplexeren Stufe integriert.

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Die Stufe der Verrichtungsorientierung weist den niedrigsten Grad der Patientenorientierung und Pflegequalität aus. Sie ist neben einer Sammlungs- und Ordnungsfunktion für Befunde und Erkenntnisse (Wittneben 1993, S. 204) 35 auf die Durchführung von ärztlichen Anordnungen beschränkt. Gespräche von Mitarbeitern am Bett des Patienten (z.B. beim Transport), die den Kranken nicht wirklich einbinden, können jedoch als patientenignorierend eingestuft werden. (vgl. Arets et al. 1996: 159)36. Durch Verständnis, Kommunikation, Interaktion unter Berücksichtigung z. B. interkultureller Aspekte bei der Ausführung der pflegerischen Verrichtungen kann eine höhere Stufe erreicht werden.

Der Grad der Patientenorientierung und Pflegequalität steigt bei der Stufe der Symp tomorientierung, die zunächst „an das herkömmliche Konzept der Krankenbeobachtung anknüpft“ (Wittneben ebenda, S. 204) und nur auf medizinische Symptome gerichtet ist. Erst durch die Beobachtung und Einschätzung pflegerischer Symptome wird ein höherer Grad an Patientenorientierung erreicht.

Bei der sog. Krankheitsorientierung erfährt der Grad der Patientenorientierung und der Pflegequalität eine weitere Steigerung: Systemzusammenhänge müssen erfasst werden, die ein hohes Maß an Kompetenz der Pflegenden voraussetzen. „Krankheitsbezogenheit „(…) enthält ein Anregungs- und Ordnungspotenzial für ein Denken und Handeln in medizinischen Symptomzusammenhängen“ (dies., 205). Wittneben wertet dies als Element der Patientenorientierung, weil die Person, die die Erkrankung „hat“ (ebenda 1998, S. 15) und mit dieser Erkrankung zum Patient wird, deshalb zur pflegerischen Betreuung und medizinischen Behandlung kommt.

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Mit Verhaltensorientierung kennzeichnet Wittneben verhaltensorientierte, bzw. patientenfördernde Pflege, die von hoher Empathie, Sorge für Ruhephasen, für Erholung und Entspannung geprägt ist. Pflegende erkennen die Angst des Patienten, sorgen für Schmerzmittel z.B. vor schmerzhaften Verbandswechseln und wahren die Privatsphäre des Patienten (vgl. hierzu weiterführend Bauer 1996) 37. Der Patient ist nicht mehr nur Empfänger von Leistungen, sondern wird wahrgenommen als reagierende Person. Wittneben (1998, S. 34) räumt dem Gedanken der Schonung des Patienten eine hohe Priorität ein.

Die Autorin beschreibt schließlich Handlungsorientierung als aktivierende (fördernde) Pflege, wobei sie sich an das Selbstpflegedefizitmodell nach Orem (1985)38 anlehnt.

Auf dieser höchsten Stufe des Modells wird der Patient auch als agierende Person wahrgenommen und nicht mehr nur als reagierende (Wittneben 1993, S. 204)39, wie auf der Stufe Verhaltensorientierung. Handlungsorientierung ist zusätzlich gekennzeichnet durch ein erweitertes Pflege-Verständnis über den einzelnen Patienten hinaus. So werden auf dieser Stufe Angehörige mit einbezogen und allgemeine gesundheitspolitische Aufgaben wie Prävention und Beratung Gesunder berücksichtigt.

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Durch Verhaltens- und Handlungsorientierung kann – wie gezeigt wurde – der Grad der Patientenorientierung und Pflegequalität im Bereich der unmittelbaren pflegerischen Tätigkeiten optimiert werden. Dabei bleibt allerdings offen, ob Patienten die notwendige Anpassung der pflegerischen Maßnahmen auch adäquat wahrnehmen (können). Deswegen ergänzt Wittneben die bereits genannten Stufen durch die beiden Dimensionen Interkulturelle Pfleg e orientierung nach dem Modell der transkulturellen Pflege von Leininger (1991)40 sowie Interaktions- und Ko m munikationsorientierung nach der „Theorie des kommunikativen Handelns“ von Habermas (1981)41.

Wittneben integriert die Theorie von Habermas in ihr Modell und weist damit darauf hin, dass der Patient aus der Rolle des Objekts, das ärztliche oder pflegerische Hilfe erhält, in die Subjektrolle wechselt, weil er das Recht auf Selbstbestimmung und Mitentscheidung erhält. Der Patient wird, wenn eine Verständigung mit ihm über (Be-)Handlungen stattfindet (symmetrische Kommunikation), aktiv in seinen Genesungsprozess eingebunden. Wirken Pflegende auf den Patienten ein (zweckrationale Kommunikation), so hat der Patient weniger Einflussmöglichkeiten. Indem der Patient in seinen Behandlungsprozess und vor allem in Entscheidungen eingebunden wird, nehmen die Pflegenden bei ihren Handlungen eine partnerschaftliche Rolle ein.

Busch (1996) 42 hat das heuristische Modell der multidimensionalen Patientenorientierung als Analysemodell zur Interpretation von Patiententexten herangezogen und stellt fest, dass „Kommunikation zwischen Pflegenden und Patienten wenig entwickelt ist bzw. in einigen Fällen weitgehend fehlt“, wobei doch „Kommunikation der Schlüssel zur Patientenorientierung ist“ (ebenda, S. 182).

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Während der Ansatz von Wittneben geeignet ist, den Grad der Patientenorientierung und der Pflegequalität in der direkten Tätigkeit am und der Interaktion mit dem Patienten zu beschreiben – und hieraus Kriterien und Indikatoren für diesen Bereich zu entwickeln –, wird auf Zusammenhänge im Gesamtsystem Krankenhaus nicht Bezug genommen. Die Aufgaben z. B. von Funktionsabteilungen, internen und externen Dienstleistern, Verwaltung und Management lassen sich in den Dimensionen von Wittneben nicht abbilden. Aspekte, die die Struktur, das System und die Kultur des Unternehmens betreffen, würden so einer genaueren Untersuchung und einer gezielten Steuerung verschlossen bleiben. Das Modell der multidimensionalen Patientenorientierung sollte demnach in ein gesamtbetriebliches Modell eingebunden werden.

2.2.2 Die betriebliche Perspektive

Im Zuge der eingangs erwähnten strukturellen Veränderungen im Gesundheitswesen und spätestens mit der Verpflichtung der Krankenhäuser, sich lt. SGB V § 137 an Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen, muss dem „Patient“ zunehmend auch die Rolle als „Kunde“ von Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen eingeräumt werden. Sowohl die Selbstwahrnehmung wie auch die innerbetriebliche Wahrnehmung der Patienten hat sich verändert: Durch Aufklärung und Information (vgl. Stöhr/Stöhr 1997, S. 372) 43 sind die Bürger heute deutlich besser informiert. Mit diesem Wissenshintergrund sind sie in der Lage, aktiv in den Behandlungsprozess einzugreifen. Grundsätzlich kann heute jeder Patient das Krankenhaus, in dem er sich behandeln lässt, frei wählen, sich für Leistungen entscheiden, sie nicht oder an anderer Stelle (z. B. ambulant oder in Spezialklinken) in Anspruch nehmen. Das bedeutet einen Wechsel von der Rolle des passiven Teilnehmers der Versorgungskette (vgl. Braun von Reinersdorf 2002, S. 134 44), vom im Wortsinne ‚Erduldenden‘ zum ‚Kundigen‘ (s. „kundig“ in: Wahrig 2002, S. 788) 45 ,Eingeweihten‘ (ders., S. 391) und (potenziellen) Käufer von Waren oder Dienstleistungen. Krankenhäuser ihrerseits stehen durch Bettenabbau, Kosten- und Rationalisierungsdruck in Konkurrenz zueinander und müssen sich um jeden einzelnen Patienten, d. h. Kunden bemühen.

2.2.2.1  Elemente der Kundenorientierung

Ein Kunde ist „Bedürfnisträger“, „Kaufkraftträger“, „Leistungsveranlasser“ und „Leistungsempfänger“ (vgl. Haubrock/Schär 2001, S. 14)46. Dies lässt sich teilweise auf den Patienten übertragen: Aufgrund seiner Behandlungs- und Pflegebedürftigkeit ist er „Bedürfnisträger“ mit der Einschränkung, dass er „nicht im Krankheitsfall die Wiedererlangung der Gesundheit durch konkrete Festlegung der ärztlichen und pflegerischen Behandlung bestimmen“ kann (ebenda). Der Patient ist „Leistungsempfänger“, indem er die Leistungen in Ansprach nimmt. „Kaufkraftträger“ und „Leistungsveranlasser“ ist der Patient nur eingeschränkt, denn letztendlich entscheidet der Arzt, welche Leistungen der Patient benötigt und erhält.

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Die Einschätzung, dass der Patient auch als Kunde gesehen werden muss, hat sich auch in der Literatur durchgesetzt (z.B. Gohde 199647; Eichhorn/Schär 199748; Simon 199749; Ament-Rambow 199850; Braun von Reinersdorf 200251). So gehört „die Entdeckung des Patienten als Kunden“ nach Ansicht von Gärtner (1997, S. 124)52 zur Logik der „ökonomischen Gesichtspunkte“, die einen konstitutiven „Bestandteil des Gesundheitswesens“ darstellen. Die Kundenperspektive sei zudem dazu geeignet zu klären, wofür das Krankenhaus und die Mitarbeiter da sind (ebenda).

Trotz dieses Einstellungswandels wird die Eigensicht von Patienten aber auch künftig nicht eindeutig und ausschließlich den Polen „Patient" bzw. „Kunde“ zuzuordnen sein. Dies wird bedingt u. a.

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Ein eng gefasster Kundenbegriff kann weder den Intentionen des Patienten noch seinen Reaktionen auf die situativen Gegebenheiten eines Krankenhauses gerecht werden. Die als Folge neuer Informationsmöglichkeiten zunehmend anspruchvollere Erwartungshaltung von besser informierten Patienten (vgl. hierzu Braun von Reinersdorf 2002, S. 134)53 nach einer „garantierten“ Therapie unter Berücksichtigung „alles Machbaren der modernen Medizin und Technik“, wie sie durch Medieninformationen vermittelt wird, unterstreicht vielmehr eine spezifische Eigenwahrnehmung seitens des Patienten als Kunde: Gerade wegen der Ausnahmesituation, in der sie sich befinden, ist es Patienten kaum zu vermitteln, wenn z. B. bei Routineoperationen Komplikationen auftreten (Köhler 1995, S. 86f, zit. n. Stöhr/Stöhr 1997, S. 373) 54. Sie setzen somit ihren Kundenanspruch nach Qualität und Kundenorientierung absolut und tendieren dazu, Kosten- und Kapazitätsfragen, aber auch die Frage nach dem realistisch zu erwartenden Ergebnis zu negieren. Die Bedeutung dieses spezifischen Kundenverhaltens wird zusätzlich verstärkt durch die beiden Faktoren,

Auch wenn nach Gärtner (1997, S. 125)57 die Bezeichnung ‚Kunde’ den „größeren Würdetitel“ ‚Patient’ nicht vollständig ersetzen kann, ermöglicht die Entdeckung des Patienten als Kunden eine Anpassung an geänderte Rollenverständnisse und Rahmenbedingungen und zugleich auch Kundenorientierung [Kühn (1991) und Bruhn (1995c, S. 393)]58. Für die Schaffung von Patienten-/Kundenorientierung sind die Ausrichtung auf ihren Bedarf sowie die entsprechenden Verhaltensweisen aller Unternehmensmitglieder erforderlich (Bruhn 2003, S. 151)59. Da Patienten/Kunden als Empfänger der Dienstleistungen diejenigen sind, die am besten beurteilen können, ob ihre Erwartungen und Erfordernisse erfüllt werden und dies auch entsprechend kommunizieren können (vgl. Ament-Rambow 1998, S. 158)60, müssen sie kontinuierlich danach gefragt werden. Deshalb müssen – sollen die Konsequenzen der Befragung für Patienten erkennbar sein – entsprechende Maßnahmen eingeleitet und kommuniziert werden.

2.2.2.2  Das „integrierte System der Kundenorienti e rung“ von Manfred Bruhn

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Als besonders wertvoll für die vorliegende Studie erwies sich das sog. „integrierte System der Kundenorientierung“ von Bruhn (1999, S. 14; 335ff) 61. Der Begriff der Kundenorientierung wird definiert als

„(…) die umfassende, kontinuierliche Ermittlung und Analyse der Kundenerwartungen (…) deren interne und externe Umsetzung in unternehmerische Leistungen sowie Interaktionen mit dem Ziel, langfristig stabile und ökonomisch vorteilhafte Kundenbeziehungen zu etablieren“ (ders., S.10).

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„Langfristig stabile und ökonomisch vorteilhafte Kundenbeziehungen“ sind dabei nicht eindimensional – zugunsten des Unternehmens – zu verstehen; sie beinhalten vielmehr das gleichberechtigte Interesse von Kunden an präzise auf ihre Bedürfnisse ausgerichtete Leistungen. Die im Modell von Bruhn zur Analyse des Ist-Zustandes der Kundenorientierung gewählten vier Dimensionen „Kundenorientierte Strukturen, Kundenorientierte Systeme, Kundenorientierte Kultur und Kundenorientierte Leistungen und Interaktionen“ (vgl. Abbildung 2) bieten sich als Bezugsrahmen für das Konzept der Patientenorientierung an. Sie wurden aus diesem Grunde in der vorliegenden Studie auf das Krankenhaus und auf Patienten übertragen.

Nachfolgend werden Grundzüge des Systems erläutert. Gleichzeitig wird der Transfer zum Krankenhaus hergestellt.

Abbildung 2: Integriertes System zur Messung der Kundenorientierung von Manfred Bruhn (1999)

Dimension 1: Kunden-/Patientenorientierte Strukturen

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Bei der Orientierung am Patienten geht es wie bei Kundenorientierung und Kundenbeziehungen um Dienstleistungen am Menschen und um deren Bedürfnis- und Erwartungserfüllung. In einem Unternehmen wie im Krankenhaus kann die Dimension Kundenorientierter Struktur insbesondere durch eine Analyse von unternehmensinternen Abläufen, Organisations- und Kommunikationsstrukturen, Hierarchieaufbau und Kompetenzverteilung abgebildet werden. In einem Krankenhaus zählt dazu auch der Grad der interdisziplinären Zusammenarbeit sowohl zwischen den Fachdisziplinen wie auch mit Funktionsdiensten, Verwaltung und internen Dienstleistern. Die Analyse dieser Subsysteme bietet Hinweise auf Stärken und Schwächen in der Patientenorientierung des Unternehmens. Markiert werden sie u. a. durch Wartezeiten, Doppeluntersuchen, Informationsdefizite, Zeitverzögerungen in Behandlung und Pflege, Fehleinschätzungen der Situation des Patienten, Fehldiagnosen und ggf. falsche Therapien verbunden mit höheren Kosten und z. B. längerer (überdurchschnittlicher) Verweildauer.

Dimension 2: Kunden-/Patientenorientierte Systeme

Die Ausrichtung des Gesamtunternehmens und seiner Subsysteme auf den Kunden/Patienten und seine Wünsche und Erfordernisse kennzeichnet ein „kunden-/pati en tenorientiertes System“. Ein Unternehmen - unabhängig davon, ob es Kunden oder Patienten betreut - muss prüfen, welche Systeme es gibt, um Patientenorientierung umzusetzen, und welche die geeigneten und passenden sind. Es hat die Aufgabe entsprechende Systeme zu definieren bzw. zu erarbeiten. Maßnahmen zur Ausrichtung sind u. a. Organisationsentwicklung, Qualitätsmanagement, Controlling, interne und externe Informationssysteme, innerbetriebliches Vorschlagswesen, innerbetriebliche Fortbildung, problem- und themenzentrierte Arbeitsgruppen, in denen Mitarbeiter an der Weiterentwicklung des Unternehmens mitwirken können. Gradmesser für die Ausrichtung des Unternehmens auf den Patienten können u. a. die Information über Arbeitsabläufe und -zusammenhänge, die Anpassung oder Anpassbarkeit von Arbeitsabläufen an die Wünsche/Erfordernisse des Patienten (z. B.: Essen, Essenszeiten und Tagesabläufe wie Wecken, Untersuchungs- und Visitenzeiten) sein.

Dimension 3: Kunden-/Patientenorientierte Kultur

Wie bei der „Kundenorientierten Kultur“ muss im Krankenhaus der Durchdringungsgrad einer patientenorientierten Kultur geprüft und durch Indikatoren abgebildet werden. Da ggf. nur eine Befragung der Mitarbeiter selbst Aufschluss über deren Haltung geben kann, ist es notwenig, Indikatoren für bestimmte Handlungen und bestimmtes Verhalten festzulegen, die Rückschlüsse auf die Kultur zulassen (z.B. Mitarbeiter vermitteln dem Patienten und deren Angehörige das Gefühl, willkommen zu sein).

Dimension 4: Kunden-/Patientenorientierte Leistungen und Interaktionen

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Elementar und vom Patienten in der Regel direkt wahrnehmbar sind die Qualität von Pflege, Behandlung, Beziehungen sowie der direkte Service und Dienstleistungen. Ein Unternehmen muss Indikatoren finden, mit denen gemessen werden kann, ob Mitarbeiter die Wünsche von Kunden/Patienten kennen bzw. erfüllen. Entscheidend ist, wie Mitarbeiter darauf reagieren und ob, beziehungsweise wie, Patienten in Leistungsprozesse eingebunden werden. Analysiert werden müssen demnach im Krankenhaus „Pflege- und Behandlungsqualität, Informations- und Beratungsqualität, Kommunikationsqualität, Interaktionsqualität sowie Service- und Dienstleistungsqualität“. Geprüft werden muss auch, ob das Gesamtangebot – wie bei der Kundenorientierung - für Patienten transparent ist und welche Zusatzangebote es gibt (findet z.B. Werbung statt oder Veranstaltungen für Patienten). Zur Verbesserung der Patientenorientierten Leistungen und Interaktionen ist ein Abgleich zwischen Patienten-/Kundenerwartungen und deren Erfüllung erforderlich, so dass gezielte Veränderungsmaßnahmen abgeleitet werden können.

Das „integrierte System der Kundenorientierung“ bietet für die vorliegende Studie einen theoretischen Bezugsrahmen, in dem sowohl betriebliche wie organisatorische, kulturelle und fachliche Aspekte patientenbezogen analysiert und dargestellt werden können. Damit können die Lücken der Ansätze aus einer pflegetheoretischen Perspektive (Taubert, Seidel, Wittneben, vgl. Kapitel 2.2.1) geschlossen werden. Gegenüber dem von Büssing (vgl. Kapitel 2.1) vertretenen Verständnis von Ganzheitlichkeit bietet ein auf dem integrierten System der Kundenorientierung von Bruhn aufbauendes Modell der Patientenorientierung den Vorteil eines übergreifenden Ansatzes, der nicht nur Patienten- und Mitarbeiterperspektiven sondern auch gesamtbetriebliche und externe Perspektiven integriert.

Allerdings bedarf das Modell von Bruhn einer weiteren Anpassung an die Besonderheiten der spezifischen Unternehmenssituation „Krankenhaus“: Die Anpassung an besondere Strukturen, Systeme, die Unternehmenskultur sowie die Art der kundenorientierten Leistungen und Interaktionen, die im Krankenhaus erbracht werden. Patienten sind
eben nicht nur Kunden, sondern vor allem Patienten.

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Besonderes Augenmerk soll daher in dieser Studie auf die Dimension „Kundenorientierte Lei stungen und Interakt i onen“ gelegt werden. Die Formen der Kommunikation, Information, Beratung und Interaktion mit dem Kunden lassen sich prinzipiell auf den Patienten übertragen, so dass Kundenorientierung einen Bezugsrahmen für die Darlegung von Indikatoren der Patientenorientierung bieten kann.

2.2.3 Die praxisbezogene/-nahe Perspektive

Die praxisbezogene/-nahe Perspektive von Patientenorientierung wird am Beispiel des eingangs erwähnten Modellprojektes dargestellt. Im Laufe des Modells wurde folgende Definition zur patientenorientierten Arbeitsorganisation entwickelt:

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„Der Patient wird von Pflegepersonen im Prinzip der patientenorientierten Pflege als Person angenommen, und nicht nur auf die Summe seiner Pflegeprobleme und Pflegeressourcen reduziert. Er wird als Person betrachtet, als psycho-bio-soziale Einheit, die ihre Lebensbiographie hat und in ihrer Lebensumwelt lebt, mit einer ihr eigenen Enkulturation und Sozialisation (Rogers, M. E. 1990). Einzelne Tätigkeiten am Patienten werden von der jeweiligen Pflegeperson zu Arbeitsaufgaben zusammengefasst. Diese Aufgaben werden geplant mit Hilfe des Pflegeprozesses durchgeführt und entsprechen dabei dem Konzept der vollständigen Tätigkeit (…)“ (Bleses 1997)62.

Mit dieser Definition sollte festgehalten werden, dass der Mensch als ganze Person gesehen wird. Es geht um das Individuum und, wie Levine (1991, S. 8, zit. nach Fawcett 1998, S. 195)63 es ausdrückt, um „das Selbst“. Schon 1997 konnte damit gezeigt werden, dass der Blick auf den Menschen als Patienten mit seiner Gesundheitsstörung und mit seinen individuellen Erfordernissen gerichtet werden muss. So wurde eine Präzisierung vorgenommen, die den Patienten zum „Empfänger“ von pflegerischen, medizinischen und therapeutischen Leistungen erklärte. Im neu entwickelten Pflegekonzept (vgl. Bleses et al. 1998a)64 wurden Indikatoren, die Patientenorientierung abbilden, anhand konkreter Handlungsbeispiele implizit dargestellt.

Neben „markierenden Merkmalen patientenorientierten, pflegerischen Handelns“ (Büssing/Glaser 1997, S. 303ff)65 wurden im Verlauf des Modellprojektes konkrete Aussagen zu Haltung, Verhaltensgrundsätzen und Handlungsmaximen in einem Pflegekonzept (vgl. Bleses 1998a)66 festgeschrieben. Das Pflegekonzept wird im nachfolgenden Kapitel in Auszügen dargestellt.

Das Pflegekonzept im Modellprojekt

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Das im Projektverlauf erklärte Ziel des Modellprojektes war es, ein – patientenorientiertes – Pflegesystem einzuführen, das vorhandene Pflegesystem entsprechend zu verändern und die Auswirkungen auf die Mitarbeiter systematisch zu untersuchen. Die Ergebnisse flossen in ein Pflegekonzept ein, nach dem im Untersuchungsfeld gearbeitet wird, und auf das sich die vorliegende Untersuchung stützt. Das Pflegekonzept67 basiert auf den Inhalten des Pflegeleitbildes68 und schließt neben einer wissenschaftlich-theoretischen Sichtweise zu Begriffen der Pflege einen Bezug zur Praxis ein. Die einzelnen Themen nehmen direkten Bezug auf den Umgang mit dem Patienten und zeigen Handlungsketten der Pflegenden auf. Das Konzept stellt den Bezug der Pflege zu allen anderen Berufsgruppen des Hauses dar, berücksichtigt strukturelle und wirtschaftliche Aspekte und nennt Instrumente und Methoden, mit denen das Pflegekonzept und damit Patientenorientierung praktiziert werden kann.

Um zu einem umfassenden Pflegekonzept zu gelangen, wurden zunächst Grundhaltung, Pflegeverständnis und die Beziehung der Pflegenden zum Patienten dargestellt. Diesbezüglich heißt es:

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„(...) Krankenpflege beinhaltet die Förderung des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und sieht den Patienten in seiner Gesamtheit. (…) Der Patient wird von uns als Mensch wahrgenommen (…) mit ganz speziellen Zielen, Erwartungen, Wünschen, Ängsten und Ressourcen. Diese können durch gezielte Kommunikation zwischen dem Patienten und der für ihn zuständigen Pflegeperson (Bereichsschwester, -pfleger) erkannt und aufgegriffen werden. Durch die umfassende Information (...) und Einbeziehung des Patienten in Überlegungen zur Planung und Gestaltung der Pflege wird er zu einem gleichberechtigten Partner; wir begegnen ihm mit Respekt und Toleranz. (…)

„Ein solches Verständnis von Pflege erfordert von uns (...) eine positive Einstellung zu unseren Aufgaben (Denkweise, Menschenbild, Berufsbild), Motivation- und Einsatzbereitschaft, Flexibilität, Offenheit, Beziehungsfähigkeit, Einfühlungsvermögen, Erfahrung, Wissen (Qualifikation) und hohes Verantwortungsbewusstsein.“ (vgl. Bell et al. 1998, S. 5)69

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Das gleiche gilt für die Güte der Beziehung, in der Patientenorientierung stattfindet. Von grundlegender Bedeutung für die Bewertung von Handlungen und Reaktionen ist die Art und Weise, wie Patienten wahrgenommen werden:

„Für uns ist Krankenpflege aber auch ein Beziehungsprozess, d. h. wir binden den Patienten aktiv in die Pflege ein und bauen zu ihm eine Beziehung und ein beiderseitiges Vertrauensverhältnis auf. Der Patient wird von uns als Mensch wahrgenommen, als mündiger Partner akzeptiert und respektiert; also als Persönlichkeit mit ganz speziellen Zielen, Erwartungen, Wünschen, Ängsten und Ressourcen.“(ebenda, S. 5).

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Darüber hinaus wurde die Haltung zu anderen Berufsgruppen dargestellt:

„Bei der Pflege der Patienten betrachten die Pflegenden (…) den ärztlichen Dienst als einen der wichtigsten Partner, da beide unmittelbar am und mit dem Patienten arbeiten. Aber auch alle anderen Berufsgruppen (…) müssen in angemessenem Umfang mit den Abläufen der Pflege vertraut sein (…). Daher ist es unerlässlich, dass hier eine reibungslose und vertrauensvolle Zusammenarbeit stattfindet.“ (dies., S. 6)

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Als wichtigste pflegerische Aufgaben, bezogen auf die Unterstützung des Patienten zur Erreichung seiner Ziele (vgl. Pflegeleitbild, S. 5)70, galt es: „… die Selbstständigkeit der Patienten zu erhalten, sie dabei zu unterstützen, diese wiederzuerlangen bzw. neue Formen der Selbstständigkeit zu erwerben.“

Unter dem Titel „Wir praktizieren patientenorientierte Bereichspflege“ fasst Bell (1998, S. 5)71 die Art der Einbindung der Patienten in Behandlung und Pflege sowie die Durchführung und Überprüfung von Pflegemaßnahmen und ihre Wirkung zusammen und stellt fest:

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„Bereits während des Erstgespräches (Pflegeanamnese) werden wichtige Informationen zwischen uns und den Patienten ausgetauscht. Die Anwendung des Pflegeprozesses ermöglicht es uns genau festzulegen, wie weit der Patient Hilfe benötigt, wo seine Ressourcen sind, welche Ziele er hat, welche Maßnahmen erforderlich sind und wo er beraten werden muss. (…) Die Planung der Pflegemaßnahmen, die Gestaltung seines Pflegeablaufplanes werden dabei mit dem Patienten soweit wie möglich gemeinsam gestaltet, um seine individuellen Lebensgewohnheiten zu berücksichtigen. (…) Arbeitsabläufe werden von uns zusammenhängend durchgeführt, d.h. eine Pflegende verrichtet alle pflegerischen Maßnahmen und Tätigkeiten an einem Patienten nacheinander und geht erst dann zum nächsten Patienten. Dadurch gewinnen wir einen besseren Überblick über den Krankheits- bzw. Genesungsablauf des einzelnen Patienten und können die Wirkung der pflegerischen Maßnahmen beurteilen und, wenn notwendig, verändern.“

Bell orientiert sich an Ausführungen von Kellnhauser (1996)72 und stellt die nachfolgenden Elemente einer patientenorientierten Gestaltung des Krankenhausaufenthaltes vor:

„Patientenorientierte Gestaltung beginnt für uns bereits bei der Aufnahme des Patienten durch:

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Im Verlauf des weiteren Krankenhausaufenthaltes kommt es nach Bell (ebenda, S. 6) darauf an, beim Patienten:

  1. Ängste abzubauen durch qualifizierte Information übergeplante Untersuchungen
    mögliche Unannehmlichkeiten und Schmerzen
    Tagesabläufe (Essenszeiten, Cafeteria)
    Ruhephasen (schlafen/wachen)
    Visiten, Aufenthaltsräume, Raucherraum, Bibliothek
    das Pflegesystem.
  2. eine vertrauensvolle Atmosphäre zu schaffen durchKommunikation und den gegenseitigen Austausch mit dem Patienten
    Zuhören, Interesse zeigen, trösten, Gesprächsbereitschaft zeigen
    Fragen beantworten und ermuntern, Fragen zu stellen
  3. Vertrauen aufzubauen indemPflegende Ansprechpartner sind,
    für den Patienten Dinge erledigen (organisieren, als Vermittler oder Vertretung des Patienten)
    den Patienten beraten über Prävention und Hilfe zur Selbsthilfe.
  4. die Autonomie des Patienten zu wahren, indemdem Gefühl des Ausgeliefertsein begegnet wird, indem Patienten soweit wie möglich eingebunden werden in Entscheidungen über diagnostische Maßnahmen/Therapie und Pflege,
    Pflegende den Willen des Patienten respektieren.

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Besonderen Wert legen Bell & Becher (1998, S. 6)73 bei Ihren Ausführungen zum Pflegekonzept auf „Beratung in der Pflege“. Sie stellen fest, dass die Information des Patienten Voraussetzung ist für eine gute Kooperation zwischen den Patienten und den Pflegenden: „Jeder Patient ist auf Information zur richtigen Zeit angewiesen, damit er seine Ziele definieren und verfolgen und seinen Krankenhausaufenthalt entsprechend beeinflussen kann. (…) Er kann also Mitverantwortlicher und auch Mitgestalter seines Krankenhausaufenthaltes sein.“

Dieselben Autorinnen plädieren dafür, dass Patienten von Pflegenden im Rahmen ihrer fachlich-pflegerischen Kompetenz über den Umgang mit den Auswirkungen der Erkrankung beraten und deren Angehörige auf Wunsch eingebunden werden, während der Arzt die Diagnose stellt und den Patienten über das weitere Vorgehen aus medizinischer Sicht informiert. Das beratende pflegerische Patientengespräch beinhaltet nach Auffassung und Erfahrung der Autorinnen Hinweise zu vorbeugenden Maßnahmen, Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit bzw. Linderung der Beschwerden und zu gesundheitserhaltenden Maßnahmen.

Wittmann/Luxemburger (1998, S. 6)74 betonen eine enge Beziehung von Patienten mit den „Pflegenden, Ärzten, Physiotherapeuten und Angehörigen“ und die Bedeutung der Patientenkontakte mit Röntgen-/Laborassistenten, Therapeuten, Sozialarbeitern, Seelsorgern und Mitarbeitern der Verwaltung.

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Wie aus der Darstellung wichtiger Elemente des Pflegekonzeptes deutlich wurde, kann wegen des hohen Anteils an Beteiligung und Einbindung der Patienten und ihren Angehörigen75, durch Beratung, Information und Eingehen auf Bedürfnisse und Erfordernisse des Patienten von einem stark handlungsorientierten Ansatz im Sinne des Konzeptes der „multidimensionalen Patientenorientierung“ nach Wittneben (vgl. Kap 2.2) gesprochen werden. Die angestrebte Art der Kommunikation kann als symmetrisch bezeichnet werden. Voraussetzung ist, dass Mitarbeiter den Patienten darin unterstützen wollen, sich aktiv und fördernd an Entscheidungen und Maßnahmen für sich selbst und seine eigenen Kräfte einzusetzen. Pflegende bieten ihm die erforderliche Hilfe an.

Zusammenfassend lässt sich konstatieren: Bei allen hier diskutierten Ansätzen zur Patientenorientierung wird das Bestreben deutlich, den Patienten/Kunden als Mensch und Person - mit seinen auf die Erkrankung und deren Bewältigung ausgerichteten Zielen - in den Mittelpunkt zu stellen. Dies gilt gleichermaßen für die pflegetheoretische Perspektive bei Taubert, die patientenorientierte versus krankenhausorientierte Pflege bei Seidl, das Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung von Wittneben oder die praxisorientierten Ansätze im vorgestellten Modellprojekt.

Es lassen sich wertvolle Parallelen zwischen den einzelnen Modellen erkennen, und es können Bezugsrahmen für Patientenorientierung hergestellt werden. Im Modellprojekt wurden implizit bereits Indikatoren für Patientenorientierung formuliert, als solche benannt und auf ihre Aussagefähigkeit untersucht, für quantitative und qualitative Untersuchungen genutzt und ausgewertet wurden sie allerdings nicht.

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Das „integrierte System der Kundenorientierung“ von BRUHN bietet sich als übergeordnetes Modell an, in dem nicht nur Patienten- und Mitarbeiterperspektiven sondern auch gesamtbetriebliche und externe Perspektiven integriert werden können.

2.3 Patientenorientierung – eine Begriffsbestimmung

Bislang konnte kein schlüssiges Modell von Indikatoren für das Konzept der Patientenorientierung erstellt und zur Messung der Ausprägung von Patientenorientierung herangezogen werden. Aus diesem Grund erscheint es notwendig, sich eingehender mit dem Begriff und dem Gegenstand von Patientenorientierung zu beschäftigen, und messbare Indikatoren zu entwickeln.

Vor dem Hintergrund der zuvor beschriebenen und dargestellten begrifflichen Ungenauigkeit und zur Annäherung an das Konzept der Patientenorientierung erscheint es gerechtfertigt, den Begriff „Patientenorientierung“ an dieser Stelle einer grundlegenden Klärung zu unterziehen.

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Der Begriffsbestandteil „Patient“ wird definiert als:

„(…) Kranker in ärztlicher Behandlung, Kunde des Arztes …[zu lat. patiens: Gen. patientis „(er)duldend, leidend“; zu pati „(er) dulden, leiden“] (WAHRIG 2002, S. 961)76

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Orientieren/Orientierung“ bedeutet laut Wahrig (ebenda, S. 946):

„orientieren jmdn. ~ über etwas unterrichten; in Kenntnis setzen; (…)“ meist reflexiv im Sinne von „(…) jmdn. auf etwas hinlenken, ausrichten, sich über etwas unterrichten, über etwas Auskünfte einholen (…)“

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Orientierung das Orientieren; das Orientiertsein; (…) zu Ihrer Orientierung damit sie Bescheid wissen“.

Entsprechend seiner beiden Begriffsbestandteile zielt der Terminus Patientenorientierung auf zwei Inhaltsmomente: Zum einen deutet er auf ein handelndes Subjekt, das sich - indem es sich orientiert - in bestimmter Weise auf etwas (bzw. jemanden) bezieht. Gleichzeitig bezeichnet er ein zweites Subjekt, das - als Patient - ebenfalls in bestimmter Weise dem anderen Subjekt - das sich orientiert - gegenübertritt. Damit verweist der Begriff auf ein Kommunikations- und Interaktionsverhältnis zwischen (mindestens) zwei Subjekten: Als kranker Mensch steht der Patient mit bestimmten Ansprüchen und Bedürfnissen Mitarbeitern im Krankenhaus (Ärzten, Schwestern, Pflegern) gegenüber. Für letztere wiederum stellt – wenn Patientenorientierung als Postulat gemeint ist – der individuelle Bedarf des Patienten die Richtschnur dar, nach der sie ihr Handeln ausrichten. Zugleich wird somit der Patient zum Leistungsempfänger, der professionelle Leistungen benötigt, während die Mitarbeiter im Krankenhaus zu Leistungsanbietern werden, die die erforderlichen Leistungen erbringen. Kurz gesagt: Ein Patient löst den Bedarf an Orientierung aus, der Mitarbeiter handelt!

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Ob diese sehr vereinfacht und verkürzt dargestellte Einschätzung so aufrecht erhalten werden kann, soll die folgende Begriffsbestimmung zeigen, die zur Annäherung an das Konzept der Patientenorientierung weitere Aspekte berücksichtigt.

Folgt man den Überlegungen, so ergibt sich, dass in einem interaktiven und komm u nikativen Prozess zwischen Mitarbeiter und Patient, die sich speziell im Pflege- und/oder Behandlungsprozess zum selben Zeitpunkt am gleichen Ort befinden, gleichzeitig Dienstleistung und Konsum stattfinden (vgl. “uno-actu-Prinzip“, Kötz 1997, S. 2)77. Außerdem erfolgt die Orientierung am Patienten mit einem offiziellen Handlungsauftrag (Krankenhausaufnahmevertrag mit Einwilligung des Patienten in Behandlung und Pflege), wobei sich alle Leistungen des Krankenhauses wie auch die der Mitarbeiter am Bedarf des Patienten orientieren sollen.

Beim Prozess der Orientierung bauen Pflegende, Behandelnde und Patient eine Beziehung auf, die sich primär auf den Pflege- und Behandlungsprozess richtet, und in dem jeder „Partner“ seine Rolle einnimmt. Peplau (1965)78 stellt in ihrer Theorie der zwischenmenschlichen Beziehungen – auf die Pflege bezogen – dazu fest:

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„Mir erscheinen die zwischenmenschlichen Beziehungen als Kern der Pflege. In jeder pflegerischen Situation finden wir eine Beziehung zwischen mindestens zwei realen Menschen vor – zwischen einer Pflegekraft und einer Patientin bzw. einem Patienten (...). Die Art und Weise (...) hat eine Menge mit der Interaktion zwischen Pflegekraft und Patientin bzw. Patient zu tun (dies. S. 274, zit. n. Fawcett 1999, S. 150)79.

Beide Kommunikations- und Interaktionspartner treten mit ihrer „besonderen Eigenart als Träger eines Geschehens, im Gefüge einer Gemeinschaft“ (Wahrig 2002, S. 968)80 in einer Umwelt, einem Umfeld, einer Kultur, in Strukturen und in Systemen in Beziehung. Das heißt: Jede Person bringt in jeder Lebenssituation ihre persönliche Kompetenz in Bezug auf sich selbst ein. Dazu zählen unter anderem Bedürfnisse, allgemeine und spezielle Kenntnisse in Bezug auf Erkrankung und Krankenhausbehandlung, Ängste, Erfahrungen, Erwartungen, Gefühle, Vermutungen, Wünsche, Ziele.

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Sowohl der Patient als auch der Mitarbeiter bringen also Einflussfaktoren mit (s. Abbildung 3), die auf den Beziehungsprozess wirken.

Abbildung 3: Einflussfaktoren auf das Interaktionsgeschehen im Betreuungsprozess Patient/Mitarbeiter

Vor ihrem persönlichen Hintergrund „erleben und verarbeiten“ sowohl Patienten als auch Mitarbeiter Handlungen, nehmen sie wahr und bewerten sie. Wahrnehmung meint das Aufnehmen und Erfassen von Gehörtem, Gesehenem, Gefühltem, Geschmecktem, Gerochenem, Empfundenem in das Bewusstsein, wo es Gestalt an- und einen Rang einnimmt. Gestalt und Rang hängen entscheidend mit der Struktur des Wahrnehmungsfeldes und den Erfahrungen desjenigen zusammen, der wahrnimmt. Das bedeutet, eine Pflegeperson, die die Worte eines Patienten hört, integriert sie mit den ihr zur Verfügung stehenden Wahrnehmungsmöglichkeiten in ihr Bewusstsein und misst den Worten des Patienten Bedeutung und Rang zu. Sie schätzt das Wahrgenommene so ein, wie ihr eigenes Wahrnehmungsvermögen es ermöglicht, bewertet es und handelt entsprechend. Von ihr wird aufgrund ihrer Profession erwartet, dass sie ihre berufliche/fachliche Kompetenz, ihr Erfahrungswissen und ihr ganzes Können zum Wohle des Patienten möglichst objektiv und bestmöglich einsetzt (vgl. hierzu ausführlich: Lauber/Schmalstieg 2001, S. 3-32)81.

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Patienten bewerten – insbesondere unter den Bedingungen einer ernsthaften Gesundheitsstörung – Ereignisse, Handlungen und Verhalten von Mitarbeitern auf der Grundlage eines abweichenden Wahrnehmungsfeldes, abweichender Kompetenz und anderen Erfahrungswissens. Sie schaffen somit eine subjektive Wirklichkeit, die nicht von dritten, sondern ausschließlich von ihnen selbst beurteilt werden kann (vgl. Bönsch 2000, S. 22) 82. Entsprechend reagiert der Patient auf das Angebot der Mitarbeiter, ist zufrieden oder unzufrieden mit den Leistungen, wird das Haus und die Mitarbeiter loben oder kritisieren.

Dieser Bewertungsprozess des Patienten ist grundsätzlich ergebnisoffen und wird entscheidend beeinflusst von der Qualität der vom Patienten wahrnehmbaren Leistungen und der Interaktion zwischen Patient und Mitarbeitern über die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Damit kommt Aussagen von Patienten über die von ihnen wahrgenommene und bewertete Wirklichkeit im Krankenhaus eine besondere Bedeutung zu: Sie spiegeln nicht nur objektivierbare Tatsachen, sondern insbesondere Art und Qualität der Interaktion zwischen ihnen und ihren Kontaktpersonen.

An dieser Stelle wird deutlich, dass das zunächst in Kap. 2.3 beschriebene Modell: „Der Patient löst den Bedarf an Patientenorientierung aus, der Mitarbeiter handelt!“ zu kurz gefasst ist. Es handelt sich vielmehr um einen komplexen Prozess, in dem der Interaktion zwischen Patient und Mitarbeitern zentrale Bedeutung zukommt. Hierzu ist eine Haltung der Mitarbeiter erforderlich, die auf die notwenige Hilfe zur Erfüllung der Erfordernisse und auf die Erreichung der Ziele des Patienten gerichtet ist.

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Wie und in welcher Qualität Orientierung stattfindet, bleibt dabei unklar. Entscheidend für den Grad und die Qualität der Orientierung ist die Haltung, das Verhalten und die Handlung der jeweiligen Akteure. Dabei wird unter Haltung die Motivation oder die als Wertvorstellung angelegte, grundsätzliche Einstellung der Mitarbeiter zur Arbeit mit Patienten verstanden, die ein hohes Maß an menschlicher Zuwendung zur Voraussetzung hat. Diese Haltung erfordert Achtung vor dem Menschen und dem menschlichen Leben „sowie eine positive Einstellung zur individuellen Autonomie und Entscheidungsfreiheit“ (vgl. Watson 1996, S. 53)83. Sie drückt sich neben dem tatsächlichen "Behandeln" in vielen sprachlichen und symbolischen Gesten gegenüber dem Patienten aus (vgl. Arets et al. 1996, S. 166)84. Verhalten wird als Handeln, Tun oder Unterlassen verstanden und stellt den äußerlichen, aber sicht- und wahrnehmbaren Teil der Dienstleistungen am Patienten dar (vgl. Bundesminister für Arbeit und Sozial-Ordnung 1983)85. Dabei kann Verhalten auch passiv sein, wenn beispielsweise ein Lächeln vom Patienten als „freundliches Verhalten“ gewertet wird, ohne dass sich der Mitarbeiter in einem aktiven Handlungsverhältnis mit dem Patienten befindet. Handlung im Sinne von Tun meint dagegen das „sich Betätigen“, das „aktive Tun“ des Menschen. Daran ist die Person mit ihrem ganzen Organismus beteiligt und sie fühlt sich (im Unterschied zu den Reflexbewegungen) für das, was sie tut verantwortlich (vgl. Philosophisches Wörterbuch 1991, S. 275)86.

Bei der Bewertung von Einstellung und Haltung von Mitarbeitern bleibt zunächst unklar, ob es sich hier um die innere Haltung im Sinne eines Menschenbildes handelt, oder um eine professionelle Haltung, die Mitarbeiter für ihr berufliches Handeln und ihr Verhalten einsetzen, und die durch Managementaufgaben unmittelbar beeinflussbar ist. Während – unabhängig von dieser Frage – das Verhalten und die Handlung einer Person „öffentlich und für alle sichtbar“ und damit „für andere zugänglich“ und beobachtbar sind, bleiben die Inhalte, mit denen sich der Geist beschäftigt, privat und nur dem Individuum selbst zugänglich (Benner & Wrubel 1997, S. 56)87. Folgt man den Überlegungen des „öffentlich sichtbaren“ Verhaltens und Handelns, so wird deutlich, dass der Austausch von Informationen und konkretem Verhalten und Handeln zwischen beiden Kommunikations- und Interaktionspartnern erkennbar und beobachtbar ist. Der Patient kann demnach die Art und Weise der vom Personal erbrachten Dienstleistungen beobachten und das Verhalten wahrnehmen, und er bewertet dies mit dem ihm zur Verfügung stehenden Bewertungsschema. Wie weit allerdings hierbei von Objektivität gesprochen werden kann, bleibt offen.

Die Gegenüberstellung der Begriffe und die Bestimmung ihrer Einzelaspekte in Abbildung 4: soll dies verdeutlichen:

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Abbildung 4: Begriffsbestimmung Patientenorientierung

Davon ausgehend, dass professionelle Haltung und Einstellung der Mitarbeiter bei der Erfüllung ihrer Aufgaben im Vordergrund stehen (vgl. hierzu Benner 1984)88, ist entscheidend, dass die pflege- und behandlungsbedürftige Person als Individuum wahrgenommen, beachtet und geachtet wird. Studien von Kurella/Hüttner (1979)89; Bauer (1996)90 und Busch (1996)91 zeigen, dass aufgrund der Gesundheitseinschränkung und der Behandlung im Krankenhaus eine Einschränkung der persönlichen Autonomie, der Selbstverantwortung und der wirtschaftlichen Kontrolle des Patienten stattfindet. Im Gegenzug übernehmen Ärzte und Pflegende teilweise oder vollständig Verantwortung für den gesundheitlichen Zustand des erkrankten Menschen. Zu einer professionellen Haltung gehört, dass Mitarbeiter dem Patienten dabei unter Beachtung seiner Identität und Integrität, seiner persönlichen Lebensbiographie und Sozialisation, seiner spezifischen Lebensumwelt und seines Kulturkreises respektvoll begegnen. Dazu gehört auch, dass Mitarbeiter die körperlichen, psychischen, sozialen Bedürfnisse, Gefühle, Ziele, Erwartungen des Patienten sowie seine Erfahrungen im Bezug auf die Erkrankung erkennen, sach- und fachgerecht einschätzen und bei ihren Dienstleistungen berücksichtigen.

Gestützt wird diese Einschätzung von den Ausführungen von Levine (1989a)92, die feststellt, dass sich aus der Unantastbarkeit der Würde des Patienten und seinem Recht auf Unversehrtheit die Verantwortung ergibt, „(…) ihn im Krankheitsfall respektvoll und mitfühlend zu umsorgen (…)“. Sie fordert dass „in jedem Augenblick der Interaktion zwischen Pflegekraft und Patient (…) die Einzigartigkeit des Individuum spürbar werden“ muss (dies., S. 125, zit. nach Fawcett 1998, S. 175)93.

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In ihrer Theorie der transkulturellen Pflege weist Leininger (1991a)94 hin auf die enorme kulturelle Verschiedenheit beim Bedarf an Fürsorge und Pflege, wobei es aber in dieser Hinsicht auf alle Kulturen bezogene Gemeinsamkeiten gibt (Culture Care Diversity and universality) (dies., S. 1985, S. 21095; zit. nach Fawcett 1999, S. 52)96. Je nach Erkrankung, aber auch je nach Sozialisation und Kulturkreis kann die kranke Person in ihrer Rolle als Patient teilweise oder vollständig von sozialen und beruflichen Rollen entbunden sein, was wiederum Auswirkungen auf ihr Befinden haben kann (vgl. Bönsch 2000)97. Patientenorientierung erfordert hierbei ein Erkennen der unterschiedlichen Erwartungen und ein auf die spezielle Situation des Patienten gerichtetes Verhalten der Mitarbeiter mit dem Ziel, dem Patienten so bald als möglich zu seiner Autonomie oder einer anderen Lebensform zu verhelfen.

Um ihren Handlungsauftrag erfüllen zu können, erfordert Patientenorientierung neben beruflichem Wissen der Mitarbeiter aber auch kognitive, kommunikative, emotionale und gestalterische Fähigkeiten und Fertigkeiten. Mitarbeiter müssen bei der Pflege und Behandlung von Patienten psychosoziale Fähigkeiten, wie Empathie (vgl. hierzu ausführlich Bischoff-Wanner 2002)98 und Zuwendung einbringen (vgl. Taubert 1992, S. 215)99 und sich auf die individuelle Situation eines Patienten einstellen können.

Grundsätzlich ist Patientenorientierung nicht der Auftrag nur einer Berufsgruppe in einem Krankenhaus – erst recht nicht nur einer einzelnen Person –, sondern ist ein Auftrag, der sich auf das gesamte System bezieht und alle Subsysteme einschließt. Aus diesem Grunde ist es notwenig, auch die Managementsysteme eines Krankenhauses mit seinen Strukturen und seiner Kultur am Bedarf der Kunden/Patienten auszurichten. Oberstes Ziel des Gesamtsystems Krankenhaus ist Vorhaltung, Bereitstellung und bedarfsbezogene „Produktion“ von Gesundheitsdienstleistungen. Im Zentrum steht dabei der Patient als Bedürfnisträger, Leistungsveranlasser, Leistungsempfänger, Kostenverursacher und Kostenträger zugleich (vgl. Kap. 2.2.2.1).

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Patienten können diese Gesundheitsdienstleistungen – entsprechend ihrer Wünsche, Ansprüche und Bedürfnisse – grundsätzlich frei auf dem Markt wählen (vgl. Theisinger 1997, S. 748100, Thill 1999, S. 4101) und sich für Leistungen entscheiden, sie nicht oder an anderer Stelle (z. B. ambulant oder in Spezialklinken) in Anspruch nehmen.

Bedingt durch neue Behandlungsformen wie vor- und nachstationäre bzw. ambulante Behandlung müssen in kürzester Zeit Patientenbedürfnisse und -erwartungen so erkannt und erfüllt werden, dass

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Je mehr sich somit Mitarbeiter mit der Qualität der Leistungen und mit den erreichten und erwarteten Ergebnissen auseinandersetzen, desto stärker wird den Merkmalen von Patientenorientierung entsprochen.

Dem Konzept der Patientenorientierung liegt daher immer sowohl die Dimension von Kommunikation, Kooperation, Koordination sowie Interaktion zwischen Mitarbeiter und Patient wie auch die Dimension der internen und externen Umsetzung in unternehmerische Leistungen sowie Interaktionen (Bruhn 1999, S. 10)102 zugrunde.

Der Prozess der Patientenorientierung kann durch betriebliche Maßnahmen wie Ausbildung, interne und externe Fortbildungsmaßnahmen, Trainings, Supervisionen etc. maßgeblich beeinflusst, gesteuert und gestützt werden.

2.4 Modell der Patientenorientierung

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Folgt man den bisher dargestellten Überlegungen, so lässt sich nachfolgendes Modell der Patientenorientierung konstruieren (s. Abbildung 5). Insgesamt stellt sich Patientenorientierung in mehreren Dimensionen dar: Der Rahmen, in dem Patientenorientierung stattfindet, wird von der Organisation Krankenhaus als Gesamtsystem gebildet. Wie das „Integrierte System der Kundenorientierung“ von Bruhn (vgl. Kap. 2.2.2.2) verdeutlicht, ist es erforderlich, die gesamte Organisation mit ihren Strukturen, ihrer Unternehmenskultur und ihren Leistungen auf den Patienten auszurichten. Anders ausgedrückt: Patientenorientierung kann nicht nur in isolierten Teilbereichen eines Unternehmens wie z. B. dem Pflegedienst umgesetzt werden.

Die Kultur eines Hauses wird u. a. abgebildet durch die Unternehmensphilosophie, durch Pflege- und Behandlungskonzepte, durch organisatorische Rahmenbedingungen und Personal- und Qualitätsmanagementsysteme. Dazu zählen neben den klassischen Hierarchie-Strukturen auch Kommunikationsstrukturen und Prozessorientierung. Ausserdem müssen auch die Systeme wie An- und Abmeldesysteme, Abrechnungssysteme, Informationswege zum und vom Patienten, Unterstützungssysteme für Patienten und seine Angehörigen sowie Pflegeüberleitungen auf den Bedarf und die Ziele des Patienten gerichtet sein, sollen sie patientenorientiert sein.

Abbildung 5: Modell der Patientenorientierung

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Im engeren Sinne und für den Patenten am direktesten wahrnehmbar findet Patientenorientierung aber in Subsystemen statt, die im direkten Kontakt mit dem Patienten stehen, z. B. in der Patientenaufnahme, in Ambulanzen, in Pflegestationen, in Funktionsabteilungen oder Servicebereichen. Mitarbeiter im Krankenhaus bringen ihre Fachkompetenzen und Fertigkeiten sowie ihre kognitiven, psychosozialen, kommunikativen Fähigkeiten ein und verbinden sie so, dass der Patient seine Ziele erreichen kann, oder in die Lage versetzt wird, neue Ziele zu definieren. In diesem Kontext bedeutet Patientenorientierung: Der Patient wird von Mitarbeitern als Person wahrgenommen, mit seinen individuellen Bedürfnissen, Wünschen, Zielen und Erwartungen ernst genommen und danach befragt. Er wird geachtet, beachtet, aufgenommen, diagnostiziert, informiert, beraten, gelenkt, behandelt, gepflegt, betreut, unterstützt, entlassen und ggf. weiter betreut.

Dies alles findet statt mittels Kommunikation, Kooperation und Koordination zwischen Mitarbeitern und Patienten sowie deren Angehörigen. Wie Abbildung 5 zu entnehmen ist, gestalten Mitarbeiter den pflegerischen Prozess (vgl. Fiechter/Meier 1993)103, und orientieren sich an den spezifischen Erfordernissen und Bedürfnissen des Patienten. Sie schätzen diese ein und bewerten sie unter Berücksichtigung und Beachtung der Ressourcen der Patienten. Bei der gesamten Pflege und Behandlung werden die Patienten aktiv in die Zielformulierung, Planung, Umsetzung, Kontrolle der Maßnahmen und Ergebnisbewertung eingebunden und in einem interaktiven Prozess darin unterstützt, so selbstständig als möglich zu sein. Der Patient wird, wenn erforderlich, durch Unterstützungssysteme (z.B. durch Beratung und Unterstützung durch den Sozialdienst, Pflegeüberleitung, Rehabilitationsmaßnahmen, Selbsthilfegruppen etc.) auf die Entlassung vorbereitet.

Abbildung 6: Messung der Patientenorientierung

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Für den Patienten wird diese Haltung am Verhalten der Mitarbeiter und an deren Handlungen erkennbar. Damit gewinnen Aussagen von Patienten – beispielsweise im Rahmen von Befragungen oder Beschwerdesystemen – über die von ihnen wahrgenommene und bewertete Wirklichkeit im Krankenhaus besonders an Bedeutung. Sie spiegeln nicht nur objektivierbare Tatsachen, sondern insbesondere Art und Qualität der Interaktion zwischen ihnen und ihren Kontaktpersonen. Patientenbefragungen können demnach zur Messung des Grades der Patientenorientierung im Gesamtsystem Krankenhaus beitragen (s. Abbildung 6). Dies gilt besonders für die Dimension der „patientenorientierten Leistungen und Interaktionen“ mit den Kategorien „Pflegerische Leistungsqualität, Medizinische Leistungsqualität, Informations-/Beratungsqualität, Interaktionsqualität, Kommunikationsqualität, Service-/Dienstleistungsqualität“. Einschränkend muss dazu erwähnt werden, dass Patientenbefragungen zur Erhebung der medizinischen/ärztlichen Qualität lediglich Hinweise zu liefern vermögen. Die hier von Patienten als „Experten in eigener Sache“ vorgenommenen und – für die Außenwahrnehmung des Hauses – äußerst wichtigen Bewertungen, sind in hohem Maße subjektiv und müssen durch weitere Untersuchungen – etwa im Rahmen des Qualitätsmanagements – ergänzt werden.

Gesicherte Aussagen über die Dimension der patientenorientierten Systeme (beispielsweise über Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement) und die Dimension der patientenorientierten Strukturen (z. B. Unternehmensaufbau und interne Abläufe, Organisations- und Kommunikationsstrukturen) können auf diesem Weg nicht gewonnen werden, da sie sich der von Patienten im Krankenhaus wahrgenommenen und bewerteten Wirklichkeit weitgehend entziehen.

Gleichwohl vermögen Patientenbefragungen auch in diesem Bereich Hinweise zu liefern: Treten etwa bei einer entsprechenden Befragung signifikante Unterschiede in der Bewertung patientenorientierter Leistungen verschiedener Berufsgruppen (Pflege, Funktionsdienste, Ärzte, Verwaltung) auf, so verweist dies nicht nur auf Handlungsbedarf im jeweiligen Sektor, sondern möglicherweise auch auf Defizite bei der Umsetzung einer patientenorientierten Unternehmensphilosophie im Gesamtunternehmen. Diese müssten dann gesondert und mit angepassten Untersuchungsmethoden (Mitarbeiterbefragungen, Organisations-, Ablauf- und Prozessanalysen etc.) geprüft werden. Solche Untersuchungen waren jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Studie.

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Für die Dimension der patientenorientierten Leistungen und Interaktionen lassen sich aus den theoretischen Überlegungen und aus den vorgestellten Konzepten Indikatoren ableiten, die vom Patienten – aber auch von Dritten – erkennbar und beobachtbar sind. Sie können – wie diese Studie im Folgenden nachweist – mit geeigneten Instrumenten erhoben, gemessen und in ihrer Güte bewertet werden.

2.5 Indikatoren der Patientenorientierung

Wie gezeigt wurde, lässt sich Patientenorientierung als ein mehrdimensionales, theoretisches Konstrukt darstellen (Frey 2001, S. 3)104. Auch wenn sich aus Sicht der Patienten Merkmale wie Vertrauen, Achtung, Gefühle, Einstellung und Haltung nicht direkt quantifizieren lassen, so können dennoch Indikatoren (beobachtbare und unmittelbar messbare Größen) abgebildet werden, die das Vorhandensein und den Grad der Ausprägung von Patientenorientierung anzeigen. Der Begriff Indikator wird wie folgt definiert:

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„In der empirischen Sozialforschung und in der Marktforschung ein der Beobachtung zugängliches, mit einem anderen, der Beobachtung nicht zugänglichen (…) hoch korreliertes Merkmal, das auf Grund dieser hohen Korrelation als Hinweis auf oder Beweis für die Richtigkeit einer Annahme, einer Hypothese oder eines vermuteten Kausalzusammenhangs gewertet wird. Es handelt sich also bei einem Indikator um ein unmittelbar beobachtbares Phänomen, dessen Wahrnehmung eine Schlussfolgerung auf ein nicht unmittelbar beobachtbares Phänomen gestattet.“105

Wie oben beschrieben, sind die aus dem Modell von Bruhn für das Krankenhaus operationalisierten Kategorien „Pflege und Behandlung, Information und Beratung, Kommunikation, Interaktion sowie Service und Dienstleistung“ direkt oder indirekt vom Patienten wahrzunehmen und in ihrer Qualität zu bewerten. Dabei wurden die oben genannten „Pflegerische Leistungsqualität, Medizinische Leistungsqualität“ unter der Kategorie „Pflege und Behandlung“ zusammengefasst. Hier werden sowohl vom Patienten beobachtbare pflegerische Leistungen von Pflegepersonal wie auch medizinische, diagnostische Leistungen von Ärzten und Funktionsdiensten abgebildet. Legt man die in Kap. 2.2 beschriebenen Ansätze zugrunde, so lassen sich folgende Handlungsmerkmale von Mitarbeitern aufzeigen und als messbare Indikatoren der Patientenorientierung abbilden und kategorisieren.

Kategorie: Pflege und Behandlung

Kategorie: Information und Beratung

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Kategorie: Kommunikation

Kategorie: Interaktion

Kategorie: Service- und Dienstleistung

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In einer vorläufigen Analyse ließen sich die Indikatoren vorwiegend den Dimensionen Handlungs-, Verhaltens-, Krankheits-, Interaktions-/Kommunikations- und interkulturelle Pflegeorientierung sowie symmetrische Kommunikation von Wittneben zuordnen. Dieses Ergebnis muss allerdings eingehender geprüft und abgesichert werden.

Patientenorientierung wird auch dadurch gekennzeichnet, dass Ärzte, Pflegende und Mitarbeiter der Funktionsabteilungen sowie die Verantwortlichen des gesamten Unternehmens Interesse an der Einschätzung der Patienten haben und sie danach befragen.

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Im Rahmen von Patientenbefragungen markieren diese Indikatoren den Grad der Patientenorientierung, der Leistungen und Interaktionen sowie der Umsetzung der Unternehmensphilosophie und der patientenorientierten Ausrichtung der Strukturen des untersuchten Hauses. Es kann davon ausgegangen werden, dass hohe Zustimmungsraten zu den genannten Indikatoren einen hohen Grad an Patientenorientierung wiedergeben.

Zur Überprüfung der Überlegungen wurde zunächst eine qualitative Untersuchung mit Problemzentrierten Interviews von neun Patienten (erster Teil der empirischen Studie, vgl. Kap. 3.3) durchgeführt. Im Zentrum der Interviews stand die Frage, worauf Patienten bei Krankenhausaufenthalten besonderen Wert legen, woran sie also Patientenorientierung erkennen. Hierdurch sollten die theoretischen Überlegungen verifiziert und sichergestellt werden, dass möglichst alle relevanten Komplexe erfasst wurden.

Im zweiten Teil der empirischen Studie wurde eine quantitative Untersuchung in zwei
– in Größe, Struktur und Einzugsbereich vergleichbaren – Krankenhäusern durchgeführt. Auf der zuvor beschriebenen Grundlage wurde ein Befragungsinstrument entwickelt und mit den im Betrieb vorhandenen Ressourcen eingesetzt und ausgewertet. Im Zuge vergleichender Studien – sowohl zeitlich innerhalb eines Hauses (z. B. zur Messung der Wirkung von Schulungs- und Umstrukturierungsmaßnahmen) wie auch zwischen vergleichbaren Häusern – sollte es zur Abbildung von Unterschieden geeignet sein.

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Zum Einsatz kam ein auf der Grundlage der ermittelten Indikatoren entwickelter Fragebogen, mit dem insgesamt 364 Patienten befragt wurden. Ziel der Untersuchung war sowohl die Prüfung des Untersuchungsinstrumentes auf Validität und Reliabilität wie auch die Ermittlung von Unterschieden beim Erreichungsgrad von Patientenorientierung in beiden Häusern.

Nachfolgend werden die einzelnen Schritte des empirischen Teils der Studie vorgestellt.


Fußnoten und Endnoten

1  Feuerstein, G.; Badura, B.(1991): Patientenorientierung durch Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Hans-Böckler-Stiftung: Graue Reihe- Neue Folge Bd. 39. Düsseldorf: Eigenverlag a.a.O

2  Bartholomeyczik, S. (1992): Humanität und Wirtschaftlichkeit- zukunftsorientierte Aufgabe der Pflegeberufe. In Krankenpflege 9. S. 516 – 518

3  Badura, B. (2002): Der Rollenwechsel von BürgerInnen und PatientInnen im Gesundheitswesen – Zukunftsvision für ein Partnerschaftsmodell. Online in Internet: URL: http:// www.agenda21.nrw.de/-down-load/redebadura.pdf [15 März 2002]

4  Schmidt, H. (1991): Philosophisches Wörterbuch. Neu bearb. von Georgi Schischkoff. 22. Aufl. Stuttgart: Körner

5  Juchli, L. (1985): Heilen und Wiederentdecken der Ganzheit. Stuttgart: Kreuz-Verlag

6  Fiechter, V.; Meier, M. (1981): Pflegeplanung. Eine Anleitung für die Praxis. Basel: RECOM

7  Käppeli, S. (1988): Moralisches Handeln und berufliche Unabhängigkeit in der Krankenpflege. Pflege, 1. S. 20-27

8  Juchli, L. (1992): Ganzheitliche Pflege: Vision oder Wirklichkeit. [Ill.: Marguerite Dupaspuier]. 2. Aufl. Basel; Baunatal: Recom

9  Juchli, L. (1992): ebenda

10  Meier, M. (1989): Die Bedeutung des Begriffs Ganzheitlichkeit bei verschiedenen Autoren. In: Pflege, Band 2, Heft 1. S. 27 – 35

11  Bischoff, C. (1987): Von der weiblichen Liebestätigkeit zur ganzheitlichen Pflege – ist das ein Fortschritt? Soziale Medizin, 4. S. 4-12

12  Ostner, I.; Beck-Gernsheim, E. (1981): Mitmenschlichkeit im Beruf. Eine Analyse des Alltags in der Krankenpflege. Frankfurt/M., New York: Campus

13  Kampmeyer, D.; Schulte, J. (1986): Umfassende und geplante Pflegetätigkeit im Krankenhaus. Köln: Hohenlinder Schriftenreihe

14  Gikas, M. (1988): Paradigmenwechsel in der Medizin? Kritische Bemerkungen zum „ganzheitlichen“ Verständnis von Krankheit und Gesundheit. Die Schwester/Der Pfleger 7. Melsungen: Kohlhammer. S. 572-576

15  Bischoff, C. (1993): „Ganzheitlichkeit in der Pflege – Anmerkungen zu einem strapazierten Begriff“. Vortrag gehalten auf der II. Fachtagung des Deutschen Verbandes für Pflegewissenschaft (DVP) in Halle am 03.12.1993

16  Bleses, H., Lampmann, P. (1998): Gestaltungsfelder für Patientenorientierte Pflegeorganisation. In: Prognos (Hrsg.) (1998c): Patientenorientierung – eine Utopie?: Modellerfahrungen im Pflegedienst der St. Elisabeth Krankenhaus Mayen GmbH. Stuttgart: G. Fischer. S. 181 - 208

17  Bleses, H. et al (1996): Ganzheitliches Pflegemodell soll die Pflege verbessern. In: Pflegefachzeitschrift. 49. Jahrgang, 2/96. Stuttgart: Kohlhammer. S. 116 – 118

18  Bleses, H. (1998a): Das Pflegekonzept des St. Elisabeth Krankenhauses Mayen GmbH. In: Pflegefachzeitschrift. 50. Jahrgang 2/98. Stuttgart: Kohlhammer. Beilage. S. 1-11

19  Seidl, E. (1993): Pflege im Wandel. 2. Auflage. Wien; München; Bern: Verlag Wilhelm Maudrich

20  Richter, D.; Saake, I. (1996): Die Grenzen des Ganzen. Eine Kritik holistischer Ansätze in der Pflegewissenschaft. Pflege, Band 9, Heft . Bern: Huber. S. 171 – 179

21  Büssing, A.; Barkhausen, M.; Glaser, J. (1998): Modernisierung der Pflege durch ganzheitliche Pflegesysteme? Ergebnisse einer formativen Evaluation. In: Pflege, Heft 4. S. 183 – 191

22  Büssing, A.; Barkhausen, M.; Glaser, J. (1998): ebenda

23  Büssing, A.; Glaser, J. (1997): Ganzheitliche Pflege und Arbeitsbelastung: In: Büssing, A. (1997): Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege. Reorganisation von Dienstleistungsprozessen im Krankenhaus. Göttingen: Verlag für angewandte Psychologie. S. 301- 320

24  Benner, P. (1997): Stufen der Pflegekompetenz = From novice to expert. Aus dem engl. Übers. Von Matthias Wengenroth. 2. Nachdruck. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

25  Taubert, J. (1983): Menschengerechte Krankenpflege. Deutsche Krankenpflege Zeitschrift 36; 4. S.196-199

26  Bartholomeyczik, S. (1986): Gesundheit als Voraussetzung patientenorientierter Krankenpflege. Krankenpflege, 5. S. 178-180

27  Bienstein, C. (1989): Inhalt und Zielsetzung der patientenorientierten Pflege. In: Krankenpflege (DBFK) 5. S. 214-216

28  Seidl, E. (1993): a.a.O. (vgl. FN 19)

29  Bischoff, C. (1994): Ganzheitlichkeit in der Pflege. Anmerkungen zu einem strapazierten Begriff. Mabuse 91

30  Wittneben, K. (1998): Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Lehrkraft. Über Voraussetzungen einer kritisch- konstruktiven Didaktik in der Krankenpflege. 4. überarb. Auflage. Frankfurt am Main; Berlin; Bern; New York; Paris; Wien: Lang

31  Taubert, J. (1992): Pflege auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis. Berufliche Entwicklung zwischen Diakonie und Patientenorientierung. Frankfurt a. Main: Mabuse-Verlag, Wissenschaft

32  Seidl, E. (1993): a.a.O. (vgl. FN 19)

33  Wittneben, K. (1998): a.a.O. (vg. FN 30)

34  Wittneben, K. (1991): Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft. Über Voraussetzungen und Perspektiven einer kritisch-konstruktiven Didaktik in der Krankenpflege. Frankfurt am Main; Bern; New York; Paris: Lang

35  Wittneben, K. (1993): Patientenorientierte Theorieentwicklung als Basis einer Pflegedidaktik. In: Pflege. Band 6, Heft 3. S.203 - 209

36  Arets, J.; Obex, F.; Vaessen, J.; Wagner, F. (1996): Professionelle Pflege. Theoretische und praktische Grundlagen. Bocholt: Neicanos

37  Bauer, I. (1996): Die Privatsphäre des Patienten. Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

38  Orem, D. (1985): Nursing- Concepts of Practice. 3. Auflage. New York – London – Hamburg

39  Wittneben, K. (1993): a.a.O. (vgl. FN 35)

40  Leininger, M. (1991): Culture Care. Diversity and Universality: A Theory of Nursing. New York: National League for Nursing

41  Habermas, J. (1981): Theorie des kommunikativen Handelns. Bd. I und II. 2. Aufl. Frankfurt: Suhrkamp

42  Busch, J. (1995): „Was der Patienten sagt ...“ Die Reflexion der Krankenpflege in Autobiographien von Patienten. Baunatal: BVS- Junge Pflegewissenschaft

43  Stöhr, C.; Stöhr, H. (1997): High-Tech-Medizin, Standards und der Patient als Individuum – Konkurrenz oder Synergie? In: Zwierlein, E. (1997): Klinikmanagement. Erfolgsstrategien für die Zukunft. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberger. S. 369 - 381

44  Braun von Reinersdorf, A. (2002): Strategische Krankenhausführung. Vom Leanmanagement zum Balanced Hospital Management.1. Aufl. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

45  Wahrig, G. (2002): Deutsches Wörterbuch 7. vollständig neu bearbeitete und aktualisierte Auflage. Gütersloh; München: Wissen Media Verlag GmbH (vormals Bertelsmann Lexikon Verlag GmbH)

46  Haubrock, M.; Schär, W. (2001): Management im Gesundheitswesen. Beträge aus Lehre, Forschung und Praxis des Studiengangs Pflege/Pflegemanagement an der Evangelischen Fachhochschule Berlin. Halbjahresschrift für Angewandtes Management im Gesundheitswesen, Heft Nr. 6/ 2001. S. 13 - 18

47  Gohde, J. (1996): Marktorientierung und Wettbewerb als Herausforderung für die Pflegedienste der Diakonie. Referat anlässlich 3. Evangelisches Symposion „Ambulante sozialpflegerische Dienste“. In: Dokumentation: Menschen pflegen Menschen. Mainz.

48  Eichhorn, S. Schär, W. (1997): Kosten, Kunden, Qualität. Eine Analyse, Teil 1. In: Heilberufe 49, Heft 6. S. 14 – 16

49  Simon, M. (1997): Die Reform im Krankenhaus. „Kunden“ im Gesundheitszentrum. Arbeitsgruppe Publik Health. In: WZB Mitteilungen. Heft 77. S. 29-32

50  Ament- Rambow, C. (1998): Der Patient ist König – oder der Weg zum kundenorientierten Krankenhaus. Patientenzufriedenheit ist Dreh- und Angelpunkt der Arbeit. In: kw 3/98. S. 152 – 158.

51  Braun von Reinersdorf, A. (2002): a.a.O. (vgl. FN 44)

52  Gärtner, H. W. (1997): Das Krankenhaus als System. In: Zwierlein, E. (1997): a.a.O. (vgl. FN 43) S. 119 -138

53  Braun von Reinersdorf, A. (2002): ebenda

54  Köhler, T. (1995): Rechtliche Aspekte einer veränderten Arzt- Versicherten- Beziehung. In: Tagungsbericht 2. „Tübinger Begegnung: Traumatologie und Recht“. Interdiszilinärwissenschaftliches Symposium über „Wandel der gegenseitigen Beziehung des Unfallverletzten und behandelnden Arztes“ am 22. Oktober 1994 in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen, ed. Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Heidelberg. S. 85-95. zit. n. Stöhr, C. Stöhr, H. (1997): a.a.O. (vgl. FN 43)

55  Braun von Reinersdorf, A. (2002): ebenda

56  Thill, K.-D. (1999): Kundenorientierung und Dienstleistungsmarketing für Krankenhäuser. Theoretische Grundlagen und Fallbeispiele. Stuttgart; Berlin; Köln: Kohlhammer

57  Gärtner, H. W. (1997): Das Krankenhaus als System. In: Zwierlein, E. (1997): a.a.O. (vgl. FN 1). S. 119 -138

58  Bruhn, M. (1995c): Internes Marketing als Baustein der Kundenorientierung. In: Die Unternehmung, 49. Jg. Nr. 6. S: 381 - 402

59  Bruhn, M. (2003): Qualitätsmanagement für Dienstleistungen. Grundlagen, Konzepte, Methoden. 4. verbesserte Auflage. Berlin; Heidelberg; New York; Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio: Springer

60  Während der Patient ca. viermal im Bekannten – und Freundeskreis über positive Erfahrungen in der Betreuung und Behandlung berichtet, gibt er negative Eindrücke neun- bis zwanzigmal weiter (Ament-Rambow, 1998: 158, a.a.O.)

61  Bruhn, M. (1999): Kundenorientierung. Bausteine eines exzellenten Unternehmens. 1. Auflage. München: Verlag C.H. Beck

62  Bleses, H. (1997c): Entwicklung und Erprobung eines ganzheitlichen Pflegesystems. In: Büssing, A. (1997): Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege. a.a.O. (vgl. FN 23)

63  Fawcett, J. (1998): Levines Konservationsmodell. In: Fawcett, J. (1998): Konzeptionelle Modell der Pflege im Überblick. 2. überarb. Aufl. Bern, Göttingen Toronto, Seattle: Huber. S.171-223

64  Bleses, H. (1998a): a.a.O. (vgl. FN 18)

65  Büssing, A.; Glaser, J. (1997): a.a.O. (vgl. FN 23)

66  Bleses, H. (1998a): a.a.O. (vgl. FN 18)

67  Bleses, H. (1997c): Entwicklung und Erprobung eines ganzheitlichen Pflegesystems. In: Büssing, A. (1997): a.a.O. (vgl. FN 23). S. 269 - 288

68  Bleses, H., Heuvelmann M., et al.(1998): Formale Grundlagen als Instrumente des Qualitätsmanagementes. In: Prognos (Hrsg.) (1998c): a.a.O. (vgl. FN 16). S.143 -180

69  Bell, A; Wittmann, C.; Luxemburger, J. (1998): Pflegeverständnis/Was heißt Pflege? In: Bleses, H. (1998a): a.a.0. (vgl. FN 18)

70  Pflegeleitbild St. Elisabeth Krankenhaus Mayen (1995): Unveröffentlichte Broschüre.

71  Bell, A. (1998): Beratung in der Pflege. In: Bleses, H. et al. (1998a): a.a.O. (vgl. FN 18)

72  Kellnhauser, E. (1996): Humanität und Wirtschaftlichkeit in der Pflege. In: Die Schwester/Der Pfleger, 35. Jahrg.; 4/96. Melsungen: Kohlhammer

73  Bell, A.; Becher, A. (1998a): Beratung in der Pflege. In: Bleses, H. et al. (1998a): a.a.O. (vgl. FN 18)

74  Wittmann, C.; Luxemburger, J. (1998): Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen. In: Bleses, H. et al. (1998a): ebenda

75  „Angehörige“ schließt Freunde und Bekannte, die das ausdrückliche Vertrauen des Patienten genießen, ein.

76  Wahrig, G. (2002): a.a.O. (vgl. FN 45)

77  Kötz, W. (1972): Zur Dienstleistungsökonomie. Systemanalyse und Systempolitik der Krankenhauspflegedienste. Berlin: Herder-Dorneich

78  Peplau, H. (1965): The heart of nursing: Interpersonal relations. The Canadian Nurse, 61. S. 273-275

79  Fawcett, J. (1999): Spezifische Theorien der Pflege im Überblick. Aus dem Amerikanischen von Irmela Erckenbrecht. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

80  Wahrig, G. (2002): a.a.O. (vgl. FN 45)

81  Lauber, A.; Schmalstieg P. (2001): Wahrnehmen und Beobachten. 1. Aufl., Stuttgart; New York: Thieme. S. 4 – 31

82  Bönsch, M. (2000): Patientenorientierung zwischen Kundenwerbung und konstruktiv-systemischer Menschenbehandlung. In: Pflegemanagement. PR-Internet 1/00. S.19 –26

83  Watson, J. (1996): Pflege: Wissenschaft und menschliche Zuwendung. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

84  Arets, J.; Obex, F.; Vaessen, J.; Wagner, F. (1996): Professionelle Pflege. Theoretische und praktische Grundlagen. Bocholt: Neicanos

85  Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung [Hrsg.] (1983): Zur Humanität im Gesundheitswesen. Bonn-Bad Godesberg

86  Schmidt, H. (1991): Philosophisches Wörterbuch. Neu bearb. von Georgi Schischkoff. 22. Aufl. Stuttgart: Körner

87  Benner, P.; Wrubel, J. (1997): Pflege, Streß und Bewältigung. Gelebte Erfahrung von Gesundheit und Krankheit. Aus dem Amerikan. von Irmela Erckenbrecht. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

88  Benner, P. (1984): From Novice to Expert – Excellence and Power in Clinical nursing Practice. Massachusetts: Addison-Weslly-Publishing

89  Kurella, S.; Hüttner, H. (1979): Das soziale Wesen Patient. In: Hüttner, H.; Harych, I.; Keune, H. et al.: Der Patient im Krankenhaus. Berlin. S 14-30

90  Bauer, I. (1996): a.a.O. (vgl. FN 37)

91  Busch, J. (1996): „Was der Patient sagt ...“. a.a.O. (vgl. FN 42)

92  Levine, M.E. (1989a): Beyond dilemma. Seminars in Onkologie Nursing, 5. S 124-128

93  Fawcett, J. (1998): Levines Konservationsmodell. In: Fawcett, J. (1998): Konzeptionelle Modelle der Pflege im Überblick. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber. S. 171 - 223

94  Leininger, M.M. (1991a): The theory of culture care diversity and universality. In: M.M. Leininger (Ed.): Culture care diversity and universality: A theory of nursing (pp.5-66). New York: National League for Nursung

95  Leininger, M. M. (1985): Transcultural care diversity and universality: A theory of nursing. Nursing Science Quarterly, I. S. 152-160

96  Fawcett, J. (1999): Leiningers Theorie der transkulturellen Pflege. In: Fawcett, J. (1999): Spezifische Theorien der Pflege im Überblick. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber. S. 50 – 80

97  Bönsch, M. (2000): a.a.O. (vgl. FN 82)

98  Bischoff-Wanner, C. (2002): Empathie in der Pflege: Begriffsklärung und Entwicklung eines Rahmenmodells. 1. Aufl. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

99  Taubert, J. (1992): a.a.O. (vgl. FN 31)

100  Theisinger, J. (1997): Qualität bedeutet, Anforderungen zu erfüllen. In: Pflegezeitschrift, Heft 12. S. 747 - 751

101  Thill, K.-D. (1999): a.a.O. (vgl. FN 56)

102  Bruhn, M. (1999): a.a.O. (vgl. FN 61)

103  Fiechter, V.; Meier, M. (1993): Pflegeplanung. Eine Anleitung für die Praxis. 9. Aufl., Basel: RECOM

104  Frey, G. (2001): Patientenzufriedenheit - cui bono? Online in Internet: URL: http://www.patientenzufriedenheit.de/ DEFINI.HTM

105  MediaLine.Fakten.Medialexikon: http://medialine.focus.de/PM1D/PM1DB/PM1DBF/pm1dbf.htm?stichwort=indikator



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21.11.2005