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3. Material und Methoden

3.1. Ein- und Ausschlusskriterien und Probandenauswahl

In die Untersuchung wurden im Zeitraum von Mai 1998 bis August 2000 44 stationäre Patienten (21 männliche, 23 weibliche) der Psychiatrischen Universitätsklinik der Humboldt-Universität zu Berlin (Charité) mit einer schizophrenen Erkrankung und 51 psychisch gesunde Probanden (21 männliche, 30 weibliche) einbezogen.

Folgende Ein- und Ausschlusskriterien galten für Kontrollpersonen wie auch für Patienten: Personen im Alter zwischen 18 und 60 Jahren, deutsche Muttersprachler, keine Hinweise auf Dyschromatopsie (Farbenfehlsichtigkeit), anamnestisch keine Hinweise auf prä-, peri-, postnatale, frühkindliche oder posttraumatische Schädigungen des Nervensystems, mentale Retardierung, stattgehabte oder aktuelle entzündliche, vaskuläre oder tumoröse Krankheiten des Nervensystems, Krankheiten mit anfallsartigen Symptomen, Suchterkrankungen bzw. Substanzmissbrauch, oder andere neurologische oder systemische Krankheiten mit zerebralen Beeinträchtigungen.

Alle Patienten erfüllten die Kriterien der Schizophrenie nach ICD-10 (Tab. 1). Die Diagnosestellung erfolgte zum einen durch die behandelnden Ärzte im stationären Bereich, zum anderen abschliessend auf der Grundlage der eigenen ausführlichen klinischen Anamnese und Befunderhebung. Ausdrücklich ausgeschlossen wurden Patienten mit akuten schizophreniformen Reaktionen (F23), schizotypen (F21) und schizoaffektiven Störungen (F25).

Tab. 1: Diagnostische Zusammensetzung der Patientengruppe nach ICD-10

 

F20.0

F20.1

F20.2

F20.3

F20.6

F20.9

n

n

24

2

3

5

3

7

44

%

54,5

4,5

6,8

11,4

6,8

15,9

100

F20.0 paranoide Schizophrenie, F20.1 hebephrene Schizophrenie, F20.2 katatone Schizophrenie, F20.3 undifferenzierte Schizophrenie, F20.6 Schizophrenia simplex, F20.9 nicht näher bezeichnet Schizophrenie

Bei 10 Patienten wurde eine Ersterkrankung diagnostiziert und bei 34 Patienten handelte es sich um chronische Verläufe.

Die Rekrutierung der Gesunden erfolgte mittels Aushängen in zufällig ausgewählten Zahnarztpraxen in Berlin-Mitte. Es wurden „klinische Untersuchungen zu allgemeinen [Seite 22↓]menschlichen Eigenschaften und Fähigkeiten“ und eine Aufwandsentschädigung von 80,-DM (40,90 EUR) angekündigt. Dieses Rekrutierungsverfahren sicherte eine relativ homogene Alters – und Bildungsstruktur der Kontrollgruppe. Alle Kontrollbrobanden nahmen zum Untersuchungszeitpunkt keine Medikamente ein.

Patienten und Probanden waren sämtlich nach eigenen Angaben Rechtshänder.

3.2. Testablauf und Testverfahren

Alle Patienten und gesunden Kontrollpersonen wurden mit einer umfassenden neuropsychologischen Testbatterie untersucht.

Die Durchführung der Untersuchung fand bis auf zwei Ausnahmen in einer Testsession statt. Wegen vermuteter Leistungsschwankungen durch die Biorhythmik fanden alle Untersuchungen zwischen 8 -13 Uhr statt. Nach einem ausführlichen klinischen Interview und psychopathologischer Befunderhebung (30-45 min) dauerten die sich anschließenden unten aufgeführten Tests zwischen 100 – 120 min. Kurzzeitige Unterbrechungen der Untersuchungen waren möglich.

Im klinischen Interview wurden die Eigenanamnese (persönliche Daten, Zuweisungsmodus, Händigkeit, Muttersprache, Familienstatus, Kinder, Verwandte, erreichte Bildungsstufe, Bildungsjahre, Ausbildungs- und Berufsanamnese, Einkommenssituation), entwicklungsgeschichtliche Daten (Schwangerschaftserkrankungen der Mutter oder des Fetus, Geburtskomplikationen, „Meilensteine“, Verhaltensauffälligkeiten in Kindheit und Jugend) und die psychiatrische und neurologische Vorgeschichte (psychiatrische Diagnosen, psychiatrische Familienanamnese, psychiatrische Hospitalisationen, Psychotherapie, früherer/aktueller Alkohol- oder Drogenkonsum, ausführliche Medikamentenanamnese (früher/aktuell), EKT, Kopfverletzungen, Bewusstseinsverlust, Anfallsanamnese, cMRT/cCT, Anamnese von Meningitis, Enzephalitis oder anderer ernster körperlicher Erkrankungen) erhoben.

Die Patienten wurden entsprechend ihrer Medikation zum TZP 1 in drei Gruppen unterteilt (unmedizierte Patienten, konventionell medizierte Patienten, Patienten mit Atypika). Zum Untersuchungszeitpunkt waren die Patienten entweder seit mindestens zwei Wochen medikationsfrei, oder nach einer Auswaschphase von zwei Wochen, seit mindestens drei Wochen monotherapeutisch mit einem Neuroleptikum behandelt. Patienten mit einer Zusatzmedikation (z.B. Anticholinergika, Benzodiazepine etc.) wurden nicht eingeschlossen.

Innerhalb von durchschnittlich 10,5 Wochen (Kontrollgruppe) und 8 Wochen (Patientengruppe) erfolgte eine Testwiederholung (TZP 2) mit der gleichen neuropsychologischen Testbatterie. Diese [Seite 23↓]Folgeuntersuchung, die auch bei den gesunden Kontrollpersonen durchgeführt wurde, wurde mit dem Ziel der Verlaufsbeobachtung nach Änderung der Medikation eingeführt. Bei 22 schizophrenen Patienten und allen 51 Kontrollpersonen konnte eine Testwiederholung durchgeführt werden.

Die folgenden neuropsychologischen Testinstrumente wurden benutzt:

Psychopathologie

Paranoid-Depressivitätsskala (PD-S), (von Zerssen, 1976)

Mit der Paranoid-Depressivitätsskala (PD-S), einer mehrdimensionalen Selbstbeurteilungsskala, wurden jeweils 16 Variablen zur Depressivität (D-Wert) und zu paranoiden Erlebnisinhalten (P-Wert) erfragt. Zusätzlich wurde mittels acht Krankheitsverleugnungs-Variablen (Kv-Wert) die Dissimulationstendenz geprüft. Die Ergebnisse liessen sich als D-, P- und Kv-Summenscores zusammenfassen.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay, Fiszbein und Opler, 1987)

Die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), eine dreißig Variablen umfassende Fremdbeurteilungsskala, diente der standardisierten Erfassung von psychopathologischen Symptomen bei Patienten mit Schizophrenie. Die PANSS, die eine jeweils 7-stufige (von „nicht vorhanden“ bis „extreme Ausprägung“) Positivsymptomskala (P), Negativsymptomskala (N) und Allgemeinpsychopathologieskala (G) enthält, basiert auf der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall and Gorham, 1962). In dieser Studie wurde eine deutsche Version der standardisierten englischen Fassung verwendet. Das Messinstrument erfasste den aktuellen psychopathologischen Status der letzten 7 Tage. Dem Untersucher wurden definierte und operationalisierte Kriterien für die Fremdbeurteilung des Probanden geliefert. Regelmässige PANSS-Rater-Trainingssitzungen innerhalb der Arbeitsgruppe wurden durchgeführt.

Die Fremdbeurteilungsskala PANSS wurde jeweils am Ende der Untersuchungsreihe in Form eines semi-strukturiertem Interviews, das etwa 30 min dauerte, durchgeführt; die klinische Anamnese und Beobachtungen während der Tests flossen in die Beurteilung ein.

Intelligenz

Mehrfachwahl-Wortschatztest Form B (MWT-B), (Lehrl, 1991)

Zur Schätzung des verbalen, kristallinen Intelligenzniveaus wurde der Mehrfachwahl-Wortschatztest (MWT) Form B eingesetzt. Der MWT ist als Intelligenz-Kurztest von Lehrl aus dem Wortschatztest des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests (HAWIE) auf Grundlage von Spearman´s [Seite 24↓]Generalfaktormodell der Intelligenz entwickelt worden. Der MWT-B besteht aus 37 Zeilen mit jeweils vier sinnfreien Buchstabenkombinationen und einem realen Wort. Aufgabe des Probanden war es, die ihm „bekannt vorkommende Buchstabenfolge“ herauszufinden.

Leistungsprüfsystem – Untertest 3 (LPS 3), (Horn, 1983)

Zur Darstellung der non-verbalen, fluiden Intelligenz und der abstakten Denkfähigkeit wurde der Untertest 3 des Leistungsprüfsystems von Horn (1983) eingesetzt.

Aufmerksamkeit und Konzentration

Zahlennachsprechen vorwärts und rückwärts (HAWIE-R, Tewes, 1991)

Der Digit Span Test (Zahlennachsprechen vorwärts und rückwärts) wurde dem HAWIE-R für Erwachsene (Tewes, 1991) entnommen. Der Proband wurde aufgefordert, sich zwei bis neun Ziffern lange Zahlenfolgen zu merken und nachzusprechen. Erfasst wurden Komponenten des Kurzzeitgedächtnisses, der Aufmerksamkeit und Konzentration, im Rückwärtsteil zusätzlich Arbeitsgedächtnisfunktionen (Goldman-Rakic, 1994).

Corsi Block Span Test (Milner, 1971)

Der Corsi Block Span Test wurde von Corsi zur Prüfung des räumlichen Gedächtnisses bei lobektomierten Patienten entwickelt. Auf einer schwarzen Holzplatte befinden sich neun schwarze quadratische Würfel (Kantenlänge etwa 2 cm), deren nummerierte Flächen dem Untersucher zugewandt waren. Aufgabe des Probanden war, die vom Untersucher in einer von Schellig und Hättig (1993) vorgegeben Ordnung und Geschwindigkeit (1/Sek) angetippten Blöcke, zu erinnern und wiederzugeben.

Farbe – Wort - Interferenztest (FWIT) nach J.R. Stroop (Bäumler,1985)

Der Stroop-Test, bestehend aus drei Subtests: (1) Farbwörterlesen (FWL), Farbstrichebenennen (FSB) und Interferenzversuch (INT) wurde zur Erfassung exekutiver Funktionen eingesetzt. Hauptsächliches Leistungskriterium war die Zeit, die der Proband für die Bearbeitung der Testtafeln benötigte. Beim Interferenzversuch wurden auch die Benennungsfehler und Verbesserungen registriert, nicht aber in den Testwerten (Variablen FWL, FSB, INT) berücksichtigt. In der Auswertung wurden zusätzlich die regressionsbereinigten Leistungsfaktoren Nomination (NOM; d.h. bereinigte Benennungsgeschwindigkeit) und Selektivität (SEL; d.h. regressionsbereinigter [Seite 25↓]„konzentrativer“ Widerstand vs. „Interferenzneigung“) dargestellt (Bäumler, 1985).

Trail Making Test (A und B) aus Halstead–Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan et al., 1955, 1974)

Im Teil A des Trail Making Tests mussten 25 numerierte Kreise schnellstmöglich in richtiger Reihenfolge aufsteigend verbunden werden; Teil B forderte das alternierende Verbinden von 25 Zahlen und Buchstaben. Falls ein Fehler beim Verbinden auftrat, wurde der Test unterbrochen und der Proband mußte die komplette Sequenz wiederholen, während die Zeitmessung weiterlief.

- BelastungsTest d2 – Aufmerksamkeits – Test (Brickenkamp, 1981)

Der d2-Aufmerksamkeits-Belastungstest wurde von Brickenkamp in den sechziger Jahren als Konzentrations- und Aufmerksamkeitstest zur Beurteilung von Fahrtauglichkeit entwickelt. Der Test umfasste 14 Zeilen mit je 47 Zeichen, welche entweder ein „d“ oder ein „p“ mit je einem bis vier Strichen darstellten. Aufgabe war es, alle Zeichen „d mit zwei Strichen“ auf dem Testbogen schnellstmöglich zu streichen.

Exekutive Funktionen und Perseveration

Wisconsin Card Sorting Test (WCST), (Revised and Expanded (Heaton et al., 1993)

Die Probanden mussten Antwortkarten nach ihrer geometrischen Form (Sterne, Kreise, Vierecke, Dreiecke), Farbe (rot, gelb, grün, blau) und Anzahl (eins bis vier) zu vier Stimuluskarten (ein rotes Dreieck, zwei grüne Sterne, drei gelbe Vierecke, vier blaue Kreise) sortieren. Den Probanden wurde das Sortierprinzip nicht mitgeteilt; nach jeder Zuordnung erfolgte lediglich die Rückmeldung, ob “richtig” oder “falsch” sortiert wurde. Nach zehn “richtigen” Zuordnungen wechselte der Untersucher das Sortierprinzip, ohne dass der Proband vorgewarnt wurde. Der Test endete nach 128 Versuchen oder sechs vollständig richtigen Kategorien.

Die erfolgreiche Durchführung des WCST erforderte vom Probanden : (a) die Erstellung eines abstrakten Konzeptes, (b) die Aufrechterhaltung des Konzeptes über zehn konsekutive Versuche unter Ablenkung durch jeweils andere “falsche” Stimulusdimensionen, (c) das “Switching” des Konzeptes, jeweils nach Wechsel des Sortierprinzips.

Die verschiedenen erforderlichen kognitiven Fähigkeiten spiegelten sich in insgesamt vierzehn Testwerten wieder (Heaton et al., 1993).


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Zeigeversuch nach Mittenecker (1958)

Der Zeigeversuch nach Mittenecker diente zur Messung perseverativen Verhaltens.

Die Versuchsanordnung bestand aus einer weißen rechteckigen Fläche mit darauf neun asymmetrisch verteilten etwa markstückgroßen kreisrunden Tasten (Abb. 1).

Abb. 1: Versuchsanordnung des Zeigeversuchs nach Mittenecker

Der Proband wurde aufgefordert die Tasten hintereinander mit nur einem Finger einer Hand „unregelmäßig und durcheinander“, „wie bei einem Glücksspiel“, zu drücken. Das Tempo sollte möglichst gleichmäßig (zwischen 80 und 120 Anschlägen pro Minute) über den gesamten Zeitraum von etwa 10 min aufrechterhalten werden. Bei Über- oder Unterschreitung wurde der Proband aufgefordert, langsamer oder schneller zu drücken. Der Versuch war nach 1024 Eingaben beendet.

Der Proband sollte Redundanz vermeiden bzw. eine möglichst hohe Ungeordnetheit erzeugen. Das Mass der Ungeordnetheit der erzeugten Folgen an Anschlägen wurde als „Entropie“ bezeichnet. Zur Berechnung der „Entropie“ wurde folgendende Formel benutzt (Guttmann und Kranner, 1960):


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Entropie H= - Σ pi ld pi = ld A – 1/A Σ pi ld pi

Z= Zahl der Elemente (9 Elemente des Zeigeversuchs entsprechen 9 Symbolen)

K= Zahl der Möglichkeiten (Zn)

A= Anzahl der Ereignisse (1024)

pi= Häufigkeit des Auftretens eines Ereignisses i (Symbol, Dyade, Triade)

Motorische Fähigkeiten

Tapping–Versuch (Wiener Testsystem; Schuhfried, 1987)

Der Tapping-Versuch, der der Motorischen Leistungsserie des Wiener Testsystems entnommen wurde, ließ sich zur Bestimmung des motorischen Tempos verwenden. Die Probanden wurden aufgefordert „so schnell wie irgend möglich“, 30 Sekunden lang mit einem Griffel auf eine Metallplatte zu schlagen. Der Untersucher demonstrierte die Übung. Der Test erfolgte hintereinander mit der dominanten, dann mit der nicht-dominanten Hand. Der Testwert wurde durch die Zahl der Anschläge markiert.

Berufseignungstest (BET), („8. Strichezeichnen“), (Schmale und Schmidtke, 1984)

Bei dem verwendeten Berufseignungstest (BET) handelte es sich um die deutsche Fassung der General–Aptitude–Test–Battery (GATB). Die Testaufgabe bestand darin, so schnell wie möglich Striche in Quadrate einzuzeichnen, und zwar in jedes, zwei senkrecht und einen waagerecht darunter (I_I). Die Testzeit betrug 60 Sekunden, nach zweimaligem 10 s dauernden Übungsdurchgängen.

S-Umkehrtest (S2), (Remschmidt, 1972)

Beim S-Umkehrtest schrieb der Proband je 30 Sekunden fortlaufend den Buchstaben “S”, dann das spiegelbildliche Zeichen “2“ (Zwei bzw. Fragezeichen ohne Punkt) auf liniertes Papier. Diese Übung wurde zweimal wiederholt. Abschließend folgt die alternierende Wiedergabe von “S” und “2“ (Zwei bzw. Fragezeichen ohne Punkt) über eine Minute. Die Probanden wurden ausdrücklich zu schnellstmöglichem Schreiben bei guter Lesbarkeit motiviert. Korrekturen beim Auftreten von fehlerhaften Zeichen sollten im Interesse der Schnelligkeit unterbleiben. Um den Einfluß des [Seite 28↓]motorischen Tempos auszuschalten, wurde neben dem S2-Rohwert auch der relative S2-Anteil (in Prozent, S2%) als Ratio des S2-Rohwertes und der Summe aus den Mittelwerten der je zwei “S”- und “ ” – Einzelversuche berechnet.

Alle Tests wurden nach den vorhandenen Handbüchern resp. Testanweisungen durchgeführt.

Statt einer gebräuchlichen, standardisierten Testbatterie wurden die o.g. Instrumente zur Bearbeitung der beschriebenen Problemstellung verwendet. Diese Testbatterie wurde bis dahin bei Epilepsie-Patienten und Patienten mit Depressionen verwendet (Ruser, 1988).

3.3. Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte rechnergestützt mit dem Statistik-Programm SPSS Version 10.0 für Windows NT. Bei der Auswertung kamen zur Anwendung:

Das Signifikanzniveau wurde für alle Untersuchungen auf α =0,05 (2-seitig) festgelegt. Die Markierung entspricht folgender Konvention:


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11.05.2004