Boschnakow, Anett: Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei angeborenen Herzfehlern

26

Kapitel 3. Ergebnisse

3.1 Darstellung der Ergebnisse

Die Aufstellung und Analyse der ermittelten Daten erfolgt zum einen als getrennte Darstellung beider Patientenkollektive, zum anderen als Aufteilung innerhalb jeder Gruppe in Patienten mit und ohne Infektion.

Zu Beginn werden die demographischen Daten sowie die prä-, intra- und postoperativen Faktoren beider Gruppen miteinander verglichen. Damit soll festgestellt werden, ob die beiden Kollektive in ihrer Zusammenstellung homogen sind und somit die Voraussetzung für einen Vergleich erfüllen. Danach werden die Meßgrößen dieser Studie und am Ende dieses Kapitels die Ergebnisse der Metaanalyse dargestellt.

3.2 Gruppenmerkmale

Aus der Studie wurden 38 Patienten von der Ct-Gruppe (Ct-Gruppe) und 29 von der Cx/P-Gruppe (Cx/P-Gruppe) ausgeschlossen. In den Klammern werden zuerst die ausgeschlossenen Patientenzahlen der Ct-Gruppe, gefolgt von denen der Cx/P-Gruppe, aufgeführt. Zu den Gründen zählten:

präoperative antibiotische Behandlungen (3; 2); vorbestehende Infektionen (6; 4); Herzkatheteruntersuchungen, Schrittmacherimplantationen und Herztransplantation (19; 15); inkorrekt durchgeführte perioperative Antibiotikaprophylaxen (6; 5); Cephalosporin- oder Penicillinallergien (4; 3).

In dem Zeitraum vom 1. März bis 31. August 1995 wurden nach Ausschluß von oben genannten Patienten insgesamt 180 Patienten, die sich einer Operation zur Korrektur eines angeborenen Herzfehlers unterziehen mußten, in die Studie aufgenommen. Davon fielen 99 Patienten in die Cx/P-Gruppe und 81 in die Ct-Gruppe.

Wie an der großen Differenz von Median- und Mittelwert zu erkennen ist, kann bei dem Patientenalter keine Normalverteilung angenommen werden. Bezüglich des Patientenalters läßt sich ein signifikanter Unterschied ermitteln (p = 0,002). In beiden Gruppen lag das Alter der jüngsten Patienten bei 7 Tagen und der ältesten bei 72 (Ct-Gruppe) und 55 Jahren (Cx/P-Gruppe).

Die Geschlechtsverteilung ist in beiden Gruppen gleich (p = 0,14).

Eine detaillierte Alters- und Geschlechtsaufschlüsselung zeigt Tabelle 11.


27

Tabelle 11: Alters- und Geschlechtsverteilung

Gruppenmerkmale

Cefotiam-
Gruppe
n = 81

Cefotaxim/
Piperacillin-Gruppe
n = 99

Gesamt

n = 180

p

Alter

Median [Jahre]

8

5

 

 

25. Perzentile

3

1

 

 

75. Perzentile

25

12

 

 

Minimum [Tage]

7

7

 

 

Maximum [Jahre]

72

55

 

 

Durchschnitt [Jahre] ± STD

15 ± 16

9 ± 12

 

0,002

le 3 Monate

4 ( 4,9 %)

7 ( 7,1 %)

11 ( 6,1 %)

 

> 3 Monate le 6 Jahre

29 (35,8 %)

50 (50,5 %)

79 (43,9 %)

 

> 6 Jahre le 10 Jahre

9 (11,1 %)

14 (14,1 %)

23 (12,8 %)

 

> 10 Jahre

39 (48,2 %)

28 (28,3 %)

67 (37,2 %)

 

Geschlecht

weiblich

47 (58,0 %)

46 (46,5 %)

93 (51,7 %)

0,14

männlich

34 (42,0 %)

53 (53,5 %)

87 (48,3 %)

0,14

STD: Standardabweichung

3.3 Präoperative Faktoren

Kardiochirurgische Voroperationen, extrakardiale Begleiterkrankungen, Serumkreatinin-erhöhungen und Operationsdringlichkeit sind in Tabelle 12 zusammengefaßt.

Bei der Betrachtung der präoperativen Faktoren findet sich bei der Anzahl der Voroperationen am Herzen (44,4 % und 24,2 %) ein statistischer Unterschied (p = 0,02) zu Gunsten der Cx/P-Gruppe.

Die extrakardialen Begleiterkrankungen sind in beiden Gruppen gering und unterscheiden sich nicht (p = 0,16). Dies trifft auch für den Vergleich der Operationsdringlichkeit zu, wobei sich elektive (p = 0,52), dringliche (p = 0,46) und notfallmäßige Eingriffe (p = 1,00) zwischen beiden Gruppen nicht unterscheiden. In der Cx/P-Gruppe befand sich ein Patient, bei dem sowohl eine Trisomie als auch eine Dystrophie vorlag.


28

Tabelle 12: Kardiochirurgische Voroperationen und Begleiterkrankungen in der Anamnese

Präoperative Faktoren

Cefotiam-Gruppe

Cefotaxim/Piperacillin-
Gruppe

p

 

n = 81

n = 99

 

Kardiale Voroperationen

Gesamt

34 (44,4 %)

24 (24,2 %)

0,02

Begleiterkrankungen

Gesamt

6 ( 7,4 %)

15 (15,2 %)

0,16

Trisomie 21

3 ( 3,7 %)

8 ( 8,1 %)

0,35

Dystrophie

3 ( 3,7 %)

7 ( 7,1 %)

0,52

Kreatinin* > 1,10 mg/dl

5 ( 6,6 %)

3 ( 3,0 %)

0,47

Operationsdringlichkeit

Elektive OP

78 (96,3 %)

92 (92,9 %)

0,52

Dringliche OP

2 ( 2,5 %)

5 ( 5,1 %)

0,46

Notfall OP

1 ( 1,2 %)

2 ( 2,0 %)

1,00

OP: Operation; * im Serum

Tabelle 17 zeigt die Häufigkeit und Verteilung der einzelnen kongenitalen Vitien der Patienten.

Beim Vergleich der kardialen Diagnosen zeigt sich nur bei den Operationen, die aufgrund azyanotischer Herz- und Gefäßmißbildungen ohne Shunt durchgeführt wurden (4 und 17), ein Unterschied (p = 0,02). Bei der verbleibenden Mehrzahl der Operationsindikationen, wie isolierte Klappeninsuffizienzen (p = 1,00), azyanotische Herz- und Gefäßmißbildungen mit Shunt (p = 0,37) und zyanotische Herz- und Gefäßmißbildungen (p = 0,64), besteht kein statistischer Unterschied.


29

Tabelle 13: Kardiale Diagnosen

Diagnosen

Cefotiam-
Gruppe

Cefotaxim/
Piperacillin-
Gruppe

p

 

n = 81

n = 99

 

Azyanotische Herz- und Gefäßmißbildungen
ohne Shunt
:

Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum

1 ( 1,2 %)

4 ( 4,0 %)

 

Aortenstenose

2 ( 2,5 %)

5 ( 5,1 %)

 

Aortenisthmusstenose

1 ( 1,2 %)

4 ( 4,0 %)

 

Aortenbogenanomalien

0

1 ( 1,0 %)

 

Mitralstenose

0

3 ( 3,0 %)

 

gesamt

4 ( 4,9 %)

17 (17,1 %)

0,02

Azyanotische Herz- und Gefäßmißbildungen
mit Shunt:

Ductus arteriosus persistens

0

0

 

Ventrikelseptumdefekt

11 (13,5 %)

13 (13,1 %)

 

Vorhofseptumdefekt

29 (35,8 %)

22 (22,2 %)

 

Atrioventrikulärer Septumdefekt (AV-Kanal)

2 ( 2,5 %)

10 (10,1 %)

 

Pulmonalstenose mit Vorhofseptumdefekt II.°

2 ( 2,5 %)

1 ( 1,0 %)

 

gesamt

44 (54,3 %)

46 (46,4 %)

0,37

Zyanotische Herz- und Gefäßmißbildungen:

Fallotsche Tetralogie

4 ( 4,9 %)

10 (10,1 %)

 

Transposition der großen Gefäße

5 ( 6,2 %)

9 ( 9,1 %)

 

Trikuspidalatresie

1 ( 1,2 %)

4 ( 4,1 %)

 

Truncus arteriosus communis

2 ( 2,5 %)

0

 

Ebsteinanomalie

1 ( 1,2 %)

1 ( 1,0 %)

 

Cor univentriculare

2 ( 2,5 %)

2 ( 2,0 %)

 

Pulmonalatresie

10 (12,3 %)

2 ( 2,0 %)

 

Pulmonalvenenfehlmündung

2 ( 2,5 %)

2 ( 2,0 %)

 

Double outlet right ventricle

2 ( 2,5 %)

2 ( 2,0 %)

 

gesamt

29 (35,8 %)

32 (32,3 %)

0,64

Isolierte Klappeninsuffizienzen:

Mitralklappeninsuffizienz

1 ( 1,2 %)

2 ( 2,0 %)

 

Aortenklappeninsuffizienz

3 ( 3,7 %)

2 ( 2,0 %)

 

gesamt

4 ( 4,9 %)

4 ( 4,0 %)

1,00

AV-Kanal: Atrioventrikularkanal


30

3.4 Intraoperative Faktoren

Die Tabelle 14 gibt Auskunft über die stattgefundenen Operationen, welche nach Häufigkeit der Implantation von Fremdmaterial, Anwendung der Hypothermie und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sortiert sind. Die Operations- und Herz-Lungen-Maschinen-Zeiten wurden ebenso erfaßt.

Tabelle 14: Intraoperative Faktoren

Intraoperative Faktoren

Cefotiam-
Gruppe

Cefotaxim/Piperacillin-
Gruppe

p

 

n = 81

n = 99

 

Fremdimplantate

44 (54,3 %)

60 (60,6 %)

0,45

Hypothermie

64 (79,0 %)

80 (80,8 %)

0,85

HLM-Einsatz

71 (87,7 %)

91 (91,9 %)

0,45

HLM-Zeit

Median [min]

56

71

 

25. Perzentile

31

41

 

75. Perzentile

128

130

 

Minimum

12

15

 

Maximum

253

382

 

Durchschnitt [min] ± STD

80 ± 62

92 ± 64

0,156

le 90 min

47 (58,0 %)

49 (49,5 %)

 

> 90 min le 150 min

11 (13,6 %)

26 (26,3 %)

 

> 150 min le 200 min

8 ( 9,9 %)

12 (12,1 %)

 

> 200 min

5 ( 6,2 %)

4 ( 4,0 %)

 

Operationsdauer

Median [min]

137

170

 

25. Perzentile

106

107

 

75. Perzentile

194

215

 

Minimum

30

35

 

Maximum

420

450

 

Durchschnitt [min] ± STD

164 ± 86

175 ± 82

0,223

le 90 min

10 (12,3 %)

14 (14,1 %)

 

> 90 min le 120 min

23 (28,4 %)

19 (19,2 %)

 

> 120 min

48 (59,3 %)

66 (66,7 %)

 

STD: Standardabweichung; HLM-Zeit: Herz-Lungen-Maschinen-Zeit

Bei der Operationsdauer der Ct-Gruppe und den Herz-Lungen-Maschinen-Zeiten von beiden Gruppen liegt keine Normalverteilung vor. In ihrer Zusammensetzung bezüglich intraoperativer Faktoren, wie der Häufigkeit der Implantation von körperfremdem Material (p = 0,45), des Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine (p = 0,45) und der intraoperativen Hypothermie (p = 0,85) sowie der Operations-und Herz-Lungen-Maschinen-Zeit (p = 0,223, p = 0,156), existieren keine signifikanten Unterschiede.

3.5 Postoperative Faktoren

Eine Zusammenfassung bezüglich der postoperativen Faktoren zeigt Tabelle 15 .


31

Tabelle 15: Postoperative Faktoren

Postoperative Faktoren

Cefotiam-
Gruppe

Cefotaxim/Piperacillin-
Gruppe

p

 

n = 81

n = 99

 

Rethorakotomie

14 (17,3 %)

16 (16,2 %)

0,84

offener Thorax

3 ( 3,7 %)

11 (11,1 %)

0,09

Intubationszeit

Median [Stunden]

12

15

 

25. Perzentile

10

10

 

75. Perzentile

25

24

 

Minimum

1

3

 

Maximum

264

280

 

Durchschnitt [Stunden] ± STD

34 ± 54

33 ± 47

0,07

Intensivstationszeit

Median [Tage]

1

2

 

25. Perzentile

1

1

 

75. Perzentile

3

4

 

Minimum

1

1

 

Maximum

14

29

 

Durchschnitt [Tage] ± STD

3 ± 3

4 ± 5

0,076

Liegezeit

Median [Tage]

15

15

 

25. Perzentile

13

13

 

75. Perzentile

20

19

 

Minimum

6

6

 

Maximum

43

65

 

Durchschnitt [Tage] ± STD

18 ± 8

17 ± 9

0,343

insulinpfl. Hyperglykämie

3 ( 3,7 %)

8 ( 8,1 %)

0,35

Kreatininerhöhg.* > 1,10 mg/dl

13 (16,0 %)

13 (13,1 %)

0,67

Nierenersatztherapie

2 ( 2,5 %)

2 ( 2,0 %)

1,00

Peritonealdialyse

4 ( 4,9 %)

8 ( 8,1 %)

0,55

STD: Standardabweichung; insulinpfl.: insulinpflichtige; Kreatininerhöhg.: Kreatininerhöhung;
* im Serum

Eine Rethorakotomie wurde insgesamt bei 14 (17,3 %) Patienten der Ct- und bei 16 (16,2 %) Patienten der Cx/P-Gruppe notwendig. In den Klammern werden zuerst die Patientenzahlen der Ct-Gruppe, gefolgt von denen der Cx/P-Gruppe aufgeführt. Zu den Gründen für eine Rethorakotomie zählten: postoperative Nachblutung (4; 6); sekundärer Thoraxverschluß (3; 3); Perikardtamponade (2; 1); geplante Operationskomplettierung (5; 4); Anlage einer Mediastinaldrainage (0; 2).

Bei den Intubations-, Intensivstations- und Liegezeiten besteht keine Normalverteilung. Bei Betrachtung der postoperativen Faktoren existiert in Bezug auf die Anzahl von Rethorakotomien (p = 0,84), offenem Thorax (p = 0,09), Kreatininerhöhungen (p = 0,67), Nierenersatzherapien (p = 1,00) und Peritonealdialysen (p = 0,55) kein Unterschied.

Beim Vergleich der Intubationsdauer (p = 0,07) sowie der gesamten Liege- und Intensivstationszeit (p = 0,343, p = 0,076) gibt es keinen signifikanten Unterschied.


32

3.6 Infektionen

Die Gesamtzahl der Patienten ohne Infektion belief sich auf 151 Fälle (83,9 %). Davon gestaltete sich der postoperative Verlauf hinsichtlich des Auftretens einer Infektion bei 69 Patienten (85,2 %) der Ct-Gruppe und 82 Patienten (82,8 %) der Cx/P-Gruppe komplikationslos.

Die Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Verteilung der Patienten mit und ohne Infektion pro Gruppe.

Abbildung 1: Verteilung der Patienten mit und ohne Infektion pro Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe

Der Anteil bakterieller Infektionen betrug bei insgesamt 180 Patienten 16,1 %, was einer Anzahl von 29 Patienten entspricht. Hierbei fielen 14,8 % (n = 12) auf die Ct-Gruppe und 17,2 % (n = 17) auf die Cx/P-Gruppe.

Zwischen beiden bestand bezüglich der Infektionshäufigkeit kein signifikanter Unterschied (p = 0,69; Odds Ratio 1,6; 95 % Konfidenzintervall 0,5 und 2,7).

Tabelle 16 zeigt eine Zusammenfassung der postoperativen Infektionsrate und gibt einen Überblick über die im einzelnen aufgetretenen Infektionen.


33

Tabelle 16: Postoperative Infektionen

Infektion

Cefotiam-
Gruppe

Cefotaxim/ Piperacillin-
Gruppe

Gesamt

p

 

n = 81

n = 99

n = 180

 

Sepsis

4 ( 4,9 %)

8 ( 8,1 %)

12 ( 6,7 %)

0,55

Mediastinitis

0

2 ( 2,0 %)

2 ( 1,1 %)

0,50

OP-Gebiet-Inf.

(Wundinfektion)

1 ( 1,2 %)

2 ( 2,0 %)

3 ( 1,7 %)

1,00

Pneumonie

6 ( 7,4 %)

5 ( 5,1 %)

11 ( 6,1 %)

0,55

Harnwegsinfektion

1 ( 1,2 %)

0

1 ( 0,5 %)

0,45

Endokarditis

0

0

0

 

gesamte Infektionen

12 (14,8 %)

17 (17,2 %)

29 (16,1 %)

0,69

ohne Infektion

69 (85,2 %)

82 (82,8 %)

151 (83,9 %)

0,69

OP-Gebiet-Inf.: Operationsgebiet-Infektion

Eine Sepsis trat in der Ct-Gruppe bei 4 Patienten (4,9 %) und bei doppelt soviel Patienten in der Cx/P-Gruppe (8,1 %) auf. Dabei handelt es sich entsprechend den CDC-Definitionen um eine sogenannte „durch Labor bestätigte Sepsis“ in der Ct-Gruppe und bei allen anderen um eine sogenannte „klinische Sepsis“ (siehe Kap. 2.5.).

Eine Mediastinitis entwickelten 2 Patienten (2,0 %) der Cx/P-Gruppe. In der Ct-Gruppe trat keine Infektion des Mediastinums auf.

Die Frequenz von Operationsgebiets-bezogenen Infektionen war in beiden Gruppen - mit einem Patienten in der Ct-Gruppe (1,2 %) und 2 Patienten in der Cx/P-Gruppe (2,0 %) - nicht unterschiedlich. Dabei handelte es sich bei allen um sogenannte Infektionen von Räumen und Organen im Operationsgebiet im Sinne von Wundinfektionen an den Austrittsstellen der intraoperativ gelegten Pleuradrainagen.

Eine Pneumonie wurde insgesamt 11 mal beobachtet. In der Ct-Gruppe traten 6 (7,4 %) und in der Cx/P-Gruppe 5 (5,1 %) Atemwegsinfektionen auf.

Postoperativ wurde insgesamt eine Harnwegsinfektion in der Ct-Gruppe diagnostiziert (1,0 %).

Eine Endokarditis ist während des Beobachtungszeitraumes in keiner Gruppe aufgetreten.

Die Abbildung 2 stellt in der Übersicht die Verteilung der postoperativen Infektionsarten dar.


34

Abbildung 2: Postoperative Infektionsarten
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
Pneum: Pneumonie; HWI: Harnwegsinfektion; Sep: Sepsis; MI: Mediastinitis;
WI: Wundinfektion (Operationsgebiet-Infektion); End: Endokarditis

Abbildung 3 zeigt eine Übersicht über den Zeitpunkt der postoperativen Infektionen für beide Gruppen.

Abbildung 3: Infektionszeitpunkte
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe

Eine Aufschlüsselung über die Art und den genauen Zeitpunkt des Auftretens der einzelnen Infektionen zeigt Tabelle 17 .


35

Tabelle 17: Art und Zeitpunkt der postoperativen Infektionen

p.op. Tag

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

...

18

19

Mediastinitis

Ct-Gruppe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cx/P-Gruppe

 

 

 

 

 

 

XX

 

 

 

 

 

 

 

 

Sepsis

Ct-Gruppe

X

X

 

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cx/P-Gruppe

X

XX

X

X

XXX

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OP-Gebiet-Inf.

Ct-Gruppe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Cx/P-Gruppe

 

 

 

 

 

 

 

X

 

 

X

 

 

 

 

Pneumonie

Ct-Gruppe

 

X

X

X

 

 

 

 

X

 

 

 

 

X

X

Cx/P-Gruppe

X

 

 

 

 

 

X

 

XX

 

 

X

 

 

 

Harnwegsinf.

Ct-Gruppe

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cx/P-Gruppe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X: erstes Auftreten der Infektion; p.op. Tag: postoperativer Tag; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe; Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; OP-Gebiet-Inf.: Operationsgebiet-Infektion; Harnwegsinf.: Harnwegsinfektion

Wegen einer Infektion kam es in der Ct-Gruppe zu 9 und in der Cx/P-Gruppe zu 13 Antibiotikaumstellungen. Nachdem die perioperative Prophylaxe beendet war, begann man bei 3 Patienten in der Ct- und 2 Patienten in der Cx/P-Gruppe bei Verdacht auf Infektion ein neues Antibiotikaregime. In der Cx/P-Gruppe bekam ein Patient mit Wundinfektion neben seiner regulären Cefotaxim/Piperacillin-Prophylaxe noch zusätzlich Staphylex hinzu, wobei der andere Patient mit Wundinfektion nur lokal behandelt wurde.

Sortiert man die Infektionsfälle nach dem Patientenalter, so zeichnet sich für beide Gruppen in Abbildung 4 und Abbildung 5 eine überwiegende Verteilung in die jüngere Altersstufe ab. Bei den Neugeborenen, Säuglingen und Kindern bis 6 Jahren traten im Gegensatz zu älteren Patienten die meisten Infektionen auf.


36

Abbildung 4: Altersverteilung in der Cefotiam-Gruppe und Cefotaxim/Piperacillin- Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
Mo.: Monate; J.: Jahre


Abbildung 5: Altersverteilung in der Cefotiam-Gruppe und Cefotaxim/Piperacillin- Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
Mo.: Monate; J.: Jahre


37

3.7 Perioperative Faktoren bei Patienten mit und ohne Infektion

Die Tabelle 18 zeigt eine detaillierte Verteilung der perioperativen Faktoren innerhalb der Gruppen sowie zwischen den Patienten mit und ohne Infektion.

Tabelle 18: Perioperative Faktoren

Perioperative Faktoren

Cefotiam-Patienten:

Cefotaxim / Piperacillin-

Patienten:

 

mit Infektion

n = 12

ohne Infektion

n = 69

mit Infektion

n = 17

ohne Infektion

n = 82

azyan. Herzfehler o. Shunt

-

4,9 %

1,0 %

16,2 %

ayzan. Herzfehler m. Shunt

3,7 %

50,6 %

6,1 %

40,4 %

zyan. Herzfehler

11,1 %

24,7 %

10,1 %

22,2 %

Herzklappeninsuffizienzen

-

4,9 %

-

4,0 %

Voroperationen

7,4 %

37,0 %

8,1 %

16,2 %

Trisomie 21

-

3,7 %

4,0 %

4,0 %

Dystrophie

-

3,7 %

5,0 %

2,0 %

Fremdimplantate

13,6 %

40,7 %

13,1 %

47,5 %

Hypothermie

7,4 %

71,6 %

15,1 %

65,7 %

HLM-Einsatz

9,9 %

77,8 %

16,2 %

75,7 %

Rethorakotomie

7,4 %

9,9 %

9,1 %

7,1 %

offener Thorax

1,2 %

2,5 %

5,0 %

7,1 %

p.op. insulinpfl. Hyperglyk.

2,5 %

1,2 %

3,0 %

5,1 %

 

 

 

 

 

OP Dauer* (min)

194

158

230

162

Intubationszeit* (h)

91

25

174

27

Intensivstationszeit* (Tage)

7

2

8

3

Liegezeit insg.* (Tage)

25

16

26

15

azyan. Herzfehler o. Shunt: azyanotische Herzfehler ohne Shunt; azyan. Herzfehler m. Shunt: azyanotische Herzfehler mit Shunt; zyan. Herzfehler: zyanotische Herzfehler; p.op. insulinpfl. Hyperglyk.: postoperative insulinpflichtige Hyperglykämie; OP: Operation; insg.: insgesamt; HLM: Herz-Lungen-Maschine; * Zeitangaben im Durchschnitt

3.8 Prophylaxedauer

Die perioperative Monoprophylaxe wurde im Durchschnitt 103 Stunden verabreicht. Das entspricht einer Länge von 4,3 Tagen mit einer Standardabweichung von ± 0,27 und einem Medianwert von 4,3.

Bei der Kombinationsprophylaxe wurden die Antibiotika durchschnittlich 110 Stunden gegeben. Das entspricht einer Länge von 4,6 Tagen mit einer Standardabweichung von ± 0,31 und einem Medianwert von 4,6.

Bezüglich der durchschnittlichen Prophylaxedauer gab es zwischen beiden Gruppen keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,49).


38

Die Abbildung 6 gibt eine Übersicht über die Dauer der perioperativen Antibiotikaprophylaxe.

Abbildung 6: Dauer der Antibiotikaprophylaxe in der Ct-Gruppe und der Cx/P-Gruppe
Boxplot-Darstellung: Medianwert (dicke Linie); 25. und 75. Perzentile
(graue Box);i nnere Eingrenzung (dünne Begrenzungslinien);
Ausreißer außerhalb (o); Ausreißer weit außerhalb (*);
Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe

Die Abbildung 7 zeigt die Verteilung der Prophylaxedauer in beiden Gruppen.

Abbildung 7: Verteilung der Prophylaxedauer in der Ct-Gruppe und in der Cx/P-Gruppe


39

3.9 Antibiotikakombination

Insgesamt erhielten in der Ct-Gruppe 11,1 % und in der Cx/P-Gruppe 12,1 % der Patienten seit dem Operationstag zusätzlich Teicoplanin. Bezüglich der Häufigkeit einer Antibiotikakombination besteht zwischen beiden Gruppen kein statistisch signifikanter Unterschied (p = 1,00).

Als Kombination zu Cefotiam wurde neunmal das Glykopeptid-Antibiotikum Teicoplanin verabreicht. Gründe dafür ergaben sich aus einer zusätzlichen Abschirmung bei Peritonealdialyse bzw. Peritonealkatheter-Anlage (4 x), offenem Thorax (3 x) und Reoperation (2 x).

Neben der Cefotaxim/Piperacillin-Prophylaxe erhielten 12 Patienten zusätzlich Teicoplanin. Begründet wurde dies als Prophylaxe bei Peritonealdialyse bzw. Peritonealkatheter-Anlage (7 x) oder offenem Thorax (10 x). Fünf Patienten mit einem Peritonealdialysekatheter hatten gleichzeitig einen offenen Thorax. Ein Patient mit offenem Thorax der Cx/P-Gruppe wurde bei erhöhten Serumkreatininwerten und Einnierigkeit nicht zusätzlich abgeschirmt.

3.10 Bakteriologische Befunde

Nachfolgend werden die Erregernachweise von den Patienten mit Infektion dargestellt. Nachweise anderer Isolate, die sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht als Erreger für die Infektionen zuordnen ließen, werden nicht erwähnt.

Bei drei Patienten mit Infektion der Ct-Gruppe wurden Bakterien in dem Untersuchungs-material nachgewiesen. Bei 9 Patienten der Ct-Gruppe mit postoperativer Infektion waren bis zur Antibiotikaumstellung keine Erreger nachweisbar. In der Tabelle 19 sind die nachgewiesenen Bakterien und deren ermittelte in-vitro-Empfindlichkeit gegenüber Cefotiam, Cefotaxim und Piperacillin sowie die Qualität der mikrobiologischen Probe zusammengefaßt.


40

Tabelle 19: Erregernachweise bei 3 Patienten mit Infektion in der Ct-Gruppe

Infektionen

Isolierte Bakterien

Untersg.-
material

Mikro-
skopie

Keimkonztr.
1. semiquan.
2. KBE/ml

RG
für
Ct

RG
für
Cx

RG
für
P

Sepsis

Serratia

marcescens (2x)

Serratia

marcescens

Blutkultur

(2x)

ZVK-Spitze*

n. b.

n. b.

 

R

R

M

M

M

M

OP-Gebiet-Inf. (Wundinf.)

koagulase-

negative

Staphylokokken

Wundabstrich

Zelldetr +

Poly.Lz ++

Erythroz 0

Hefezell 0

Stb.gneg +

Stb.gpos +

Kok.gneg 0

Kok.gpos 0

1. ++

2. -

G

G

R

Pneumonie

Pneumokokken

Bronchial-sekret**

-

1. -

2. > 1000/ml

-

-

-

Untersg.material: Untersuchungsmaterial; Keimkonztr.: Keimkonzentration; KBE/ml: Kolonie-bildende Einheiten/ml; semiquan.: semiquantitativ; RG: Resitogramm; M: mäßig empfindlich; R: resistent; G: gut empfindlich; Ct: Cefotiam; Cx: Cefotaxim; P: Piperacillin; -: lag nicht vor; Zelldetr: Zelldetritus; Poly.Lz: polymorphkernige Leukozyten; Erythroz: Erythrozyten; Hefezell: Hefezellen; Stb.gneg: gramnegative Stäbchen; Stb.gpos: grampositive Stäbchen; Kok.gneg: gramnegative Kokken; Kok.gpos: grampositive Kokken;*: V. jugularis interna; **: Bronchiallavage; n.b.: nicht bestimmt; 0: keine; +: wenig; ++: mäßig

Die bakteriologischen Befunde und in-vitro-Empfindlichkeiten unter der Kombinations-prophylaxe Cefotaxim und Piperacillin sind in Tabelle 20 dargestellt. Bei fünf Patienten mit Infektion wurden aus dem Untersuchungsmaterial Bakterien angezüchtet. Für die verbleibenden 12 postoperativen Infektionen konnten vor einer Antibiotikaumstellung keine Erregernachweise erbracht werden.


41

Tabelle 20: Erregernachweise bei 5 Patienten mit Infektion in der Cx/P-Gruppe

Infektionen

Isolierte Bakterien

Untersg.-

material

Mikro-

skopie

Keimkonztr.

1. semiquan.

2. KBE/ml

RG

für

Ct

RG

für

Cx

RG

für

P

Mediastinitis

Enterobacter

cloacae

(2 x)

 

Media-

stinum-

abstrich

(2 x)

 

Zelldetr +/+*

Poly.Lz 0/++*

Erythroz 0/0*

Hefezell 0/0*

Stb.gneg +/++*

Stb.gpos 0/0*

Kok.gneg 0/0*

Kok.gpos 0/0*

1. +/+++*

2. -

 

R/

R*

 

R/

M*

 

R/

R*

 

Mediastinitis

koagulase-

negative

Staphylokokken

Media-

stinum-

abstrich

Zelldetr +

Poly.Lz 0

Erythroz 0

Hefezell 0

Stb.gneg 0

Stb.gpos 0

Kok.gneg 0

Kok.gpos 0

1. +

2. -

R

R

R

 

OP-Gebiet-Inf. (Wundinf.)

Streptokokken

(vergrünende)

Wund-abstrich**

Zelldetr +

Poly.Lz +

Erythroz 0

Hefezell 0

Stb.gneg 0

Stb.gpos 0

Kok.gneg 0

Kok.gpos ++

n.b.

E

E

E

OP-Gebiet-Inf. (Wundinf.)

Streptokokken

(vergrünende)

Wund-

abstrich**

Zelldetr +

Poly.Lz +

Erythroz 0

Hefezell 0

Stb.gneg 0

Stb.gpos 0

Kok.gneg 0

Kok.gpos 0

1. +

2. -

E

E

E

Pneumonie

Enterobacter

cloacae

Bronchial-sekret ***

n.b.

1. +++

2. -

R

R

R

Untersg.material: Untersuchungsmaterial; Keimkonztr.: Keimkonzentration; KBE/ml: Kolonie-bildende Einheiten/ml; semiquan.: semiquantitativ; RG: Resitogramm; E: empfindlich; M: mäßig empfindlich; R: resistent; Ct: Cefotiam; Cx: Cefotaxim; P: Piperacillin; -: lag nicht vor; Zelldetr: Zelldetritus; Poly.Lz: polymorphkernige Leukozyten; Erythroz: Erythrozyten; Hefezell: Hefezellen; Stb.gneg: gramnegative Stäbchen; Stb.gpos: grampositive Stäbchen; Kok.gneg: gramnegative Kokken; Kok.gpos: grampositive Kokken; *: Ergebnis vom 2. Abstrich; * *: Wundabstrich an der Eintrittsstelle der Pleuradrainage; ***: über Tubus gewonnen; n.b.: nicht bestimmt; 0: keine; +: wenig; ++: mäßig; +++: reichlich

3.11 C-reaktives Protein und Leukozyten

Die Abbildungen Abbildung 8 und Abbildung 9 zeigen den Verlauf der täglichen CRP-


42

Mittelwerte mit der einfachen Standardabweichung, welche für beide Kollektive präoperativ, am Operationstag (0. p.op. Tag) und am 1., 2. und 5. postoperativen Tag ermittelt wurden.

Abbildung 8: Durchschnittliche CRP-Werte mit einfacher Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe:
Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe; -1: präoperativer Tag;
0: Operationstag; CRP: C-reaktives Protein

Abbildung 9: Durchschnittliche CRP-Werte mit einfacher Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe:
Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe; -1: präoperativer Tag;
0: Operationstag; CRP: C-reaktives Protein

In den Abbildungen Abbildung 10 und Abbildung 11erfolgt die Darstellung für den Verlauf der täglichen Leukozytenmittelwerte mit den einfachen Standardabweichungen.


43

Abbildung 10: Durchschnittliche Leukozytenwerte mit einfacher
Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe;
Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
-1: präoperativer Tag; 0: Operationstag

Abbildung 11: Durchschnittliche Leukozytenwerte mit einfacher
Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe;
Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
-1: präoperativer Tag; 0: Operationstag

Der Vergleich der CRP-Mittelwerte mit den Medianwerten zeigte, daß diese Werte annähernd identisch waren. Bei den Leukozyten ergab der Vergleich der Mittelwerte mit den Medianwerten ebenfalls eine annähernde Übereinstimmung Es kann bei beiden von einer Normalverteilung ausgegangen werden, so daß die Medianwerte nicht zusätzlich aufgeführt


44

werden.

Ein deutlicher CRP-Anstieg über den Normbereich zeigte sich erst nach dem Operationstag. Am 2. postoperativen Tag wurden, unabhängig von der Antibiotikaprophylaxe und dem Auftreten einer Infektion, die höchsten durchschnittlichen CRP-Anstiege verzeichnet. Wie in Abb. 8 und 9 zu sehen ist, ergab sich für beide Gruppen bei Patienten mit und ohne Infektion zwischen dem 1. und 3. postoperativen Tag eine CRP-Differenz von ca. 4 bis 5 mg/dl.

In keiner Gruppe normalisierten sich die CRP-Werte bis zum 5. postoperativen Tag. Bei allen Patienten mit Infektion kam es zu einer postoperativen Erhöhung der durchschnittlichen CRP-Werte über 0,5 mg/dl. Bei Patienten ohne Infektion lagen sämtliche durchschnittlichen CRP-Werte ab dem 1. postoperativen Tag ebenfalls über dem Normbereich.

In beiden Gruppen lagen alle durchschnittlichen Leukozytenzahlen unmittelbar ab dem Operationstag bis zum 5. postoperativen Tag über 9000/µl. Im Gegensatz zu den CRP-Anstiegen begannen die Leukozytenwerte unmittelbar vom Operationstag anzusteigen. Ein wesentlicher Unterschied war bei den durchschnittlichen Leukozytenwerten zwischen Patienten mit und ohne Infektion nicht zu erkennen, da die Patienten mit Infektion nur teilweise höhere Werte erreichten.

3.12 Temperatur

Die Abbildungen Abbildung 12 und Abbildung 13 zeigen den Körpertemperaturverlauf der durchschnittlichen Tagesmaximalwerte mit den einfachen Standardabweichungen.


45

Abbildung 12: Maximale Tageskörpertemperaturen (Durchschnitt) mit einfacher
Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der
Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
0: Operationstag; max.: maximale

Abbildung 13: Maximale Tageskörpertemperaturen (Durchschnitt) mit einfacher
Standardabweichung in der Cefotiam-Gruppe und der
Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe
Ct-Gruppe: Cefotiam-Gruppe; Cx/P-Gruppe: Cefotaxim/Piperacillin-Gruppe;
0: Operationstag; max.: maximale

Bei den Temperaturwerten zeigt sich eine Normalverteilung. Der Vergleich der Mittelwerte mit den Medianwerten ergab, daß die Werte annähernd identisch sind. Aus diesem Grund werden nur die Mittelwerte aufgeführt und dargestellt.


46

Wie in den Abbildungen 12 und 13 ersichtlich wird, zeigten die Patienten mit und ohne Infektion am Operationstag und am 1. postoperativen Tag durchschnittliche Temperaturmaxima über 38 °C bzw. 38 °C am 1. postoperativen Tag in der Cx/P-Gruppe. Dabei betrugen die Temperaturdifferenzen in beiden Gruppen zwischen Patienten mit und ohne Infektion 0,3 °C bzw. 0,4 °C. Ab dem 2. postoperativen Tag kam es für die Patienten ohne Infektion zu einer langsamen Temperaturabnahme.

3.13 Nebenwirkungen

Die systemische Verträglichkeit von Cefotiam wurde bei 100 % aller behandelten Patienten als gut eingestuft. Dem Antibiotikum Cefotiam anzulastende Nebenwirkungen im Sinne von allergischen Reaktionen wurden nicht beobachtet. Bei einer Patientin trat unter der Antibiose eine lokale Pilzinfektion im Rahmen einer Candida vaginitis auf.

Für Cefotaxim und Piperacillin wurde die systemische Verträglichkeit in 97 % der Fälle als gut beschrieben. Klinisch unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, die im Zusammenhang mit der Kombination Cefotaxim und Piperacillin als wahrscheinlich erschienen, wurden bei 3 % (3 von 99) der Patienten beobachtet. Die systemische Verträglichkeit wurde bei diesen drei Patienten als ungenügend bewertet. Es kam zur Ausbildung von Exanthemen am gesamten Körper, Urtikaria, Pruritus und Diarrhoe. Wegen der allergischen Reaktionen wurde die Antibiotikaprophylaxe abgesetzt und kurzzeitig Glukokortikoide verabreicht.

Bisher nicht bekannte schwere oder außergewöhnliche Nebenwirkungen wurden in keiner Gruppe beobachtet.

3.14 Todesfälle

Die Letalität betrug im Untersuchungszeitraum 2,2 %. Von insgesamt 4 Patienten entfielen 3 (3,3 %) auf die Cx/P-Gruppe und ein Patient (1,2 %) auf die Ct-Gruppe.

Ein Patient der Ct-Gruppe mit Sepsis verstarb am 6. postoperativen Tag während einer Notfall-Reoperation bei fulminanter hämodynamischer Kreislaufinstabilität und progredienter biventrikulärer Herzinsuffizienz.

Ein Patienten mit einer Atemwegsinfektion der Cx/P-Gruppe starb wegen eines progredienten und therapieresistenten Linksherzversagens am 3. postoperativen Tag. Die übrigen 2 Patienten verstarben am 2. und 4. postoperativen Tag an einem Linksherzversagen.

Bei den Todesursachen handelte es sich in allen Fällen um Folgen der Grunderkrankung im Sinne eines kardialen Versagens.

3.15 Metaanalyse

Nach Durcharbeiten der ermittelten 14 Studien wurden 4 wegen folgender Ausschlußkriterien nicht in der Metaanalyse berücksichtigt:

Beginn der Antibiotikaprophylaxe einen Abend vor der Operation [114, 125], Beginn der Antibiotikaprophylaxe oder eines der geplanten Kombinationspräparate erst postoperativ [128], Einbeziehung von Patienten mit Eingriffen am geschlossenen Herzen [114], Publikation gleicher Studienergebnisse [63] wie bei der berücksichtigten Studie von Recker et al. [140].

Um den Ausschlußkriterien gerecht zu werden, wurden die Patienten dieser Studie, die


47

zusätzlich Teicoplanin erhielten, von der Metaanalyse ausgeschlossen.

Von 9 Patienten der Ct-Gruppe und 12 Patienten der Cx/P-Gruppe mit zusätzlicher Teicoplanin-Substitution entwickelten in der ersten Gruppe 3 und in der anderen Gruppe 6 Patienten eine Infektion. Somit ergibt sich eine theoretische Infektionsrate von 12,5 % für die Ct-Gruppe (9/72) und 12,6 % für die Cx/P-Gruppe (11/87).

Eine Zusammenfassung der berücksichtigten Studien bezüglich des Studiendesigns, der Infektionsraten und der errechneten Odds Ratios zeigen die Tabellen 21 und 22.

Bei der Mehrzahl der Studien wurden Patienten ab dem 16. Lebensjahr berücksichtigt. Das Durchschnittsalter lag bei 50 bis 60 Jahren [14, 31, 66, 85, 100, 140, 160]. Mit Ausnahme einer Studie waren alle anderen nicht doppelblind angelegt.

Unter den angesetzten Kriterien im Rahmen des Relevanzscores besteht eine relative Homogenität in der Studienqualität, wobei die Studie von Cooper et al. [31] mit 7 Punkten die niedrigste und Beam et al. [14] die maximal erreichbare Punktzahl erzielten (siehe Kap. 2.9.1.).

Die Infektionsraten der aufgenommenen 11 Studien schwankten zwischen 1,7 % und 22,7 %.

Der durchgeführte Test auf Homogenität der Odds Ratios zwischen den Studien sprach nicht gegen die Homogenität (p = 0,11). Die ermittelte gesamte Odds Ratio beträgt 0,96 bei einer unteren und oberen 95 %igen Konfidenzintervallsgrenze von 0,75 und 1,24 (p = 0,77).


48

Tabelle 21: Charakteristika und Relevanzscore der berücksichtigten Studien der Metaanalyse

Studie

Antibiotika

Pat.

zahl

App.

zeit

[Tag]

Dop-pel-

blind

Ran-domi-sierg.

Pro-spek-tiv

keine

p.op.

Umst.

Ori-ginal- publ.

Kon-trolle n.

Entlsg.

Rele-vanz-

score

Hill

1975

[85]

Cefalothin

Ampicillin

Cloxacillin

66

63

5

5

\|--\|

radic

?

radic

radic

\|--\|

9

Cooper

1980

[31]

Cefazolin

Penicillin

Flucloxacillin

Streptomycin

61

57

5

5

\|--\|

\|--\|

?

\|--\|

radic

\|--\|

7

Ghoneim

1982

[66]

Cefamandol

Ampicillin

Cloxacillin

58

51

2

2

\|--\|

radic

radic

radic

radic

\|--\|

10

Beam

1984

[14]

Cefazolin

Ceftriaxon

43

48

2

sS

radic

radic

radic

radic

radic

radic

12

Geroulanos

1985

[61]

Cefuroxim

Ceftriaxon

258

254

2

2

\|--\|

radic

radic

radic

radic

\|--\|

10

Hansen

1986

[77]

Cefalothin

Methicillin

Penicillin

233

176

2

2

\|--\|

\|--\|

radic

radic

radic

\|--\|

9

Recker

1987

[140]

Cefazolin

Ceftriaxon

272

269

1

sS

\|--\|

radic

radic

radic

radic

\|--\|

10

Soteriou

1989

[160]

Cefazolin

Ceftriaxon

439

444

1

sS

\|--\|

radic

radic

radic

radic

\|--\|

10

Friedel

1991

[58]

Cefotiam

Mezlocillin

Oxacillin

112

105

1

1

\|--\|

radic

radic

radic

radic

\|--\|

10

Kriaras

1997

[100]

Cefuroxim

Amoxicillin

Netilmicin

501

508

sS

1

\|--\|

radic

radic

radic

radic

radic

11

Boschnakow

(diese Arbeit)

Cefotiam

Cefotaxim

Piperacillin

72*

87*

4**

5**

\|--\|

\|--\|

radic

radic

radic

\|--\|

9

Pat.zahl: Patientenzahl; App.zeit: Applikationszeit; Randomisierg.: Randomisierung; p.op. Umst.: postoperative Umstellung; Orginalpubl.: Orginalpublikation; n. Entlsg.: nach Entlassung; ?: nicht in Studie erwähnt; sS: single Shot; *: Ausschluß der Patienten mit zusätzlichen Antibiotika neben der geplanten Prophylaxe; **: Durchschnittsangabe; radic = 2 Punkte; \|--\| = 1 Punkt; ? = 1 Punkt (siehe Kap. 2.9.1.)


49

Tabelle 22: Infektionsraten und die Odds Ratios der einzelnen Studien der Metaanalyse

Jahr

Autor

et al.

Pat.

zahl

Gruppe 1

Inf.

Rate

[%]

Gruppe 2

Inf.

Rate

[%]

Odds

Ratio

95 %

exaktes

KI

1975

Hill

[85]

129

Cefalothin

22,7

Cloxacillin

Gentamycin

11,1

0,42

0,14 -

1,22

1980

Cooper

[31]

118

Cefazolin

8,2

Penicillin

Flucloxacillin

Streptomycin

10,5

1,32

0,31 -

5,80

1982

Ghonheim

[66]

109

Cefamandol

1,7

Ampicillin

Cloxacillin

13,7

9,00

1,08 -

415,70

1984

Beam

[14]

91

Cefazolin

18,6

Ceftriaxon

16,6

0,88

0,26 -

2,99

1985

Geroulanos

[61]

512

Cefuroxim

4,7

Ceftriaxon

4,7

1,02

0,41 -

2,53

1986

Hansen

[77]

409

Cefalothin

8,5

Methicillin

3,9

0,44

0,15 -

1,12

1987

Recker

[140]

541

Cefazolin

4,6

Ceftriaxon

4,8

1,02

0,42 -

2,43

1989

Soteriou

[160]

883

Cefazolin

5,0

Ceftriaxon

4,5

0,89

0,46 -

1,75

1991

Friedel

[58]

217

Cefotiam

3,6

Mezlocillin

Oxacillin

9,5

2,84

0,78 -

12,77

1997

Kriaras

[100]

1009

Cefuroxim

5,6

Amoxicillin

Netilmicin

5,7

1,02

0,58 -

1,81

1999

Boschnakow

(diese Arbeit)

159*

Cefotiam

12,5*

Cefotaxim

Piperacillin

12,6*

1,01

0,36 -

2,96

Pat.zahl: Patientenzahl; Inf. Rate:Infektionsrate; KI: Konfidenzintervall; * Ausschluß der Patienten mit zusätzlichen Antibiotika neben der geplanten Prophylaxe; Gruppe 1: Schmalspektrum-Prophylaxe; Gruppe 2: Kombinations- bzw. Breitspektrumprophylaxe


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Thu Sep 19 11:28:23 2002