4 Material und Methodik

4.1  Fallzahlschätzung

↓94

Zunächst soll ermittelt werden welche Stichprobengröße notwendig ist, um einen bedeutsamen Prävalenzunterschied von hyperkinetischem Verhalten zwischen Experimental- und Kontrollgruppe nachweisen zu können. Im Untersuchungsdesign sind dabei folgende Voraussetzungen gegeben:

↓95

Nach biometrischer Untersuchung ergibt sich daraus ein Stichprobenumfang von mindestens 80 Personen: dies entspricht 40 drogenabhängigen Patienten in der Experimentalgruppe und 40 Kontrollprobanden.

4.2 Stichprobenbeschreibung und Untersuchungsdesign

An der Erhebung nahmen 105 Personen (61 drogenabhängige Patienten und 44 Kontrollprobanden) im Alter von 18 bis 48 Jahren teil. Die Untersuchung der Suchtgruppe erfolgte in Kooperation mit der Station 19 des Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin/Kladow.

Diese ist 1972 als Drogentherapiestation aus der ersten Berliner Drogentherapiekette hervorgegangen. Im Rahmen eines sog. „Motivierenden Drogenentzuges“ bietet die Station ihren Klienten einen niedrigschwelligen und qualifizierten Drogenentzug mit dem Ziel, nicht nur körperlich zu entgiften, sondern den Betroffenen auch Raum zu geben, nach Ausstiegsmöglichkeiten aus dem Drogenleben zu suchen (Adlung et al. 1998). Patienten werden überregional, in der Regel über Drogenberatungsstellen aufgenommen und nach Behandlungsabschluß in Therapie- und Nachsorgeeinrichtungen in ganz Deutschland vermittelt.

↓96

Während die Betroffenen bei Aufnahme zwischen einem „kalten“ (nichtmedikamentösen) oder methadongestützten Entzug wählen können, wurden in die vorliegende Arbeit nur Individuen miteinbezogen, die sich für letztere Entgiftungsalternative entschieden hatten.

Der Erhebungszeitraum der Studie erstreckte sich von Juli 2000 bis Juni 2002. Nach umfassender Aufklärung wurden die konsekutiv aufgenommenen Patienten zunächst um ihre Einwilligung zur Studienteilnahme gebeten. Anschließend erhob die Stationsärztin eine eingehende Anamnese zu derzeitigen Beschwerden, bisherigem Drogenkonsum und Vorerkrankungen. Darauf folgte die körperliche Aufnahmeuntersuchung sowie ein zwanzig-minütiger Aufmerksamkeitstest (CPT) mit gekoppelter Bewegungsmessung (Radaraktometer). Es wurde großer Wert darauf gelegt, diesen möglichst zu Behandlungsbeginn durchzuführen, wenn die Patienten noch keine akuten Entzugsymptome zeigten. Dadurch sollte das Auftreten konfundierender Symptome, wie z.B. motorische Unruhe aufgrund des Entzugs, während der Untersuchung minimiert werden. Zudem trug die klinisch erfahrene Versuchsleitung vor Ort dafür Sorge, dass sich die Probanden während des Tests nicht in entzugsbedingt agitiertem Zustand befanden.

Anschließend wurden die Interviewdaten zu Demographie, Substanzgebrauch und Psychopathologie erhoben. Darüber hinaus erfolgte ein regelmäßiges Drogenscreening mittels Urinproben, um zu kontrollieren, ob neben dem verabreichten Methadon noch weitere Suchtstoffe konsumiert wurden.

↓97

Als Einschlußkriterien für die Experimentalgruppe galten neben der deutschen Staatsangehörigkeit eine normale Intelligenz (IQ > 80; nach klinischer Einschätzung), die Volljährigkeit des Teilnehmers und eine Substanzabhängigkeit definiert nach klinischer Diagnose. Weiterhin wurde gefordert, dass keine schweren internistischen oder neurologischen Erkrankungen vorliegen, die Symptome eines ADHS imitieren können (z.B. Schilddrüsenleiden, degenerative neuronale oder muskuläre Erkrankungen).

Aus der Gruppe der 61 untersuchten Drogenabhängigen schieden 4 Probanden aufgrund nicht ausgefüllter Fragebögen und 5 Probanden aufgrund frühzeitiger Entlassungen aus (3 disziplinarische Entlassungen wegen Drogenbesitz und 2 Entlassungen auf eigenen Wunsch wegen „Suchtdruck“). Zwei Teilnehmer empfanden den Aufmerksamkeitstest als zu anstrengend und bei einer Teilnehmerin lag eine Schildddrüsenerkrankung (M. Basedow) vor. Somit gehen in die Berechnungen der Experimentalgruppe 49 Personen ein.

Das Kontrollkollektiv wurde aus Klinikmitarbeitern der Charité, Studenten der Humboldt-Universität, „Call-Center“-Angestellten und sonstigen Interessenten rekrutiert. Die Untersuchung fand in den Räumen der kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik, CVK der HU Berlin statt und den Teilnehmern wurde als Aufwandsentschädigung ein Entgelt von 25 Euro angeboten.

↓98

Nach Aufklärung und Studieneinwilligung erfolgte die Testdurchführung analog zur Experimentalgruppe mit CPT & Aktometermessung, Interviews und Urinanalyse. Die Gesamtuntersuchungsdauer betrug ca. zwei Stunden.

Neben oben genannten Einschlußkriterien wurde für die Kontrollgruppe im Gegensatz zur Suchtgruppe gefordert, dass weder eine Substanzabhängigkeit noch ein Missbrauch von Alkohol oder illegalen Drogen vorlag. Dies wurde mittels strukturiertem diagnostischen Interview erfragt und zudem durch ein objektives Drogenscreening (Urinanalyse) überprüft.

Von den 44 untersuchten Kontrollprobanden schieden insgesamt 3 Probanden aufgrund eines Drogenmissbrauchs (Kokain- und Alkoholmissbrauch sowie Cannabisabhängigkeit) aus sowie eine Probandin aufgrund einer Hashimoto-Thyreoiditis und Legasthenie. Damit standen 40 Vergleichsprobanden für die nachfolgenden Analysen zur Verfügung.

↓99

Eine Nikotinabhängigkeit galt in diesem Kontext nicht als Ausschlusskriterium, da unabhängig vom Tabakgenuss vor allem der Zusammenhang von ADHS und illegalem Drogenkonsum untersucht werden sollte.

Die Parallelisierung der Experimental- und Kontrollgruppe wurde unter Berücksichtigung der Merkmale Alter, Geschlecht und sozio-ökonomischer Status durchgeführt. Bezüglich der genannten Eigenschaften konnten keine signifikanten Intergruppen-unterschiede festgestellt werden (Alter: F = 3.99, p = .30; Geschlecht: χ2 = 0.80, df = 1, p = .37; sozio-ökonomischer Status: χ2 = 3.53, df = 2, p = .17).

4.2.1  Altersverteilung

Die 49 drogenabhängigen Patienten waren zum Erhebungszeitpunkt im Durchschnitt 30 Jahre und 7 Monate alt (Standardabweichung 7 Jahre und 11 Monate). Um den Einsatz von verteilungsgebundenen Analyseverfahren zu legitimieren, wurde analog zur Vorstudie zunächst die Normalverteilungsvoraussetzung mittels Kolmogoroff-Smirnov-Anpassungstest (KSA-Test; Bortz & Lienert 1998) geprüft. Dieser ergab für die Kriteriumsgruppe Werte oberhalb der 5%-Irrtumswahrscheinlichkeit (KSZ = 0.5; p = .95). Demzufoge weicht die empirische Verteilung nicht signifikant von einer Normalverteilung ab und parametrische Tests können damit eingesetzt werden.

↓100

Die 40 Teilnehmer der Kontrollgruppe waren zum Untersuchungszeitpunkt genau 29 Jahre alt (SD = 6 Jahre und 2 Monate) und das KSA-Test Resultat bestätigte, dass die Normalverteilungsannahme auch für die Kontrollgruppe erfüllt ist (KSZ = 0.9; p = .30). Somit werden die Voraussetzungen zur Durchführung eines Mittelwertvergleichs der beiden Stichproben in bezug auf das Alter als erfüllt angesehen.

Die Drogenabhängigen waren im Durchschnitt 1 Jahr und 7 Monate älter als die Teilnehmer der Kontrollgruppe. Dieser Altersunterschied ist jedoch laut t-Test nicht signifikant (F = 3.99; p = .30).

4.2.2  Geschlechterverteilung

Tabelle 9 zeigt die Geschlechterverteilung der beiden Vergleichsgruppen. Dabei sind in jeder Zelle oben die Anzahl der Studienteilnehmer und darunter die nach Chi-Quadrat Test (χ2) erwartete Häufigkeit, sowie die Gesamtprozentanteile dargestellt.

↓101

Tabelle 9: Kreuztabelle zur Geschlechterverteilung in der Hauptstudie

Geschlecht

Sucht

Kontrolle

Gesamt %

männlich / Anzahl

Erwartete Anzahl

35

33,0

25

27,0

60

67,4%

weiblich / Anzahl

Erwartete Anzahl

14

16,0

15

13,0

29

32,6%

Gesamt / Anzahl

% der Gesamtzahl

49

55,1%

40

44,9%

89

100%

Mit einem Signifikanzniveau deutlich über 5% bei der χ2-Berechnung (χ2 = 0.80; df = 1; p = .37) wird bestätigt, dass sich Sucht- und Kontrollgruppe nicht signifikant voneinander unterscheiden. Hierbei waren nach Altman (1999) und Bortz u. Lienert (1998) die Kriterien für die Durchführung des χ2-Verfahrens gegeben (ngesamt > 60; 80% der Zellen mit einer erwarteten Häufigkeit von > 5; keine Zellbesetzung mit erwarteter Häufigkeit < 1). Damit sind die Stichproben bezüglich des Geschlechts als hinreichend parallelisiert anzusehen.

4.2.3  Sozio-ökonomischer Status

Wie in der Vorstudie wurde der sozio-ökonomische Status in der Hauptstudie gemäß Kleining u. Moore’s 1968 veröffentlichten Fragebogen zur sozialen Selbsteinstufung bestimmt. Die Ergebnisse sind in der folgenden Kreuztabelle dargestellt:

↓102

Tabelle 10: Kreuztabelle zum sozio-ökonomischen Status in der Hauptstudie

Sozio-ökonomischer Status

Sucht

Kontrolle

Gesamt %

Hausfrau/mann, ungelernte / Anzahl

Arbeiter, kleinste Selbständige / Erwartete Anzahl

13

9,6

5

8,4

18

20,9%

Facharbeiter, einfache / Anzahl

Beamte/Angestelle/Selbst. / Erwartete Anzahl

22

23,0

21

20,0

43

50,0%

Gehobene/leitende / Anzahl

Beamte/Angestellte/Selbst. / Erwartete Anzahl

11

13,4

14

11,6

25

29,1%

Gesamt / Anzahl

% der Gesamtzahl

462

53,5%

40

46,5%

86

100%

Das nach Pearson ermittelte Chi-Quadrat von 3.53 mit einer Signifikanz von p = .17 lässt auf eine angemessene Parallelisierung der beiden Gruppen hinsichtlich des sozio-ökonomischen Status schließen. Wiederum waren die statistischen Voraussetzungen für die Anwendung eines χ2-Tests erfüllt.

4.3 Eingesetzte Erhebungsinstrumente

4.3.1  Continuous Performance Test (CPT)

Der Continuous Performance Test ist ein computergestütztes neuropsychologisches Verfahren, dass zur Aufmerksamkeits- und Impulsivitätsmessung eingesetzt wird. Nach DuPaul u. Anastopoulos (1992) handelt es sich dabei um eines der am häufigsten verwandten diagnostischen Instrumente zur Messung von Aufmerksamkeit.

↓103

Das Grundprinzip des CPT besteht in einer Darbietung rasch wechselnder visueller oder akustischer Stimuli mit einem definierten Zielreiz, auf den die Testperson reagieren soll. Ursprünglich entwickelten Rosvold u. Mirsky 1956 den sog. X-Typ CPT, in dem einzelne Buchstaben nacheinander präsentiert wurden und der Proband immer dann eine Taste betätigen sollte, wenn der Buchstabe X erschien. Bei Erscheinen eines anderen Buchstaben als X sollte kein Tastendruck erfolgen. Anschließend wurden die korrekten Antworttreffer addiert und deren Summenwert als Maß für die Aufmerksamkeit der Testperson genommen.

Die Einfachheit des X-CPT Designs erwies sich in der Diagnostik von Kindern als äußerst sinnvoll. Im Vergleich dazu begehen Erwachsene bei der Durchführung des X-Typ CPT zu wenige Fehler, so dass mangelnde Varianz und Floor-Effekte die Folge sind (Schachar et al. 1988).

Um den Schwierigkeitsgrad des Tests zu erhöhen, führten Rosvold et al. den CPT AX-Typ ein. In dieser erweiterten Version sollten die Probanden nur noch die Taste bedienen, wenn der Zielbuchstabe X nach dem Buchstaben A folgt. Drückt nun die Testperson nach Erscheinen der Buchstabenfolge AX nicht rechtzeitig oder gar nicht auf die Taste, so gilt dies als „omission error“ (Fehler, der auf mangelnde Aufmerksamkeit zurückgeführt werden kann). Wird hingegen schon vor Erscheinen des Buchstaben X die Taste betätigt, begeht der Proband einen sog. „commission error“ (Fehler, der auf erhöhte Impulsivität hinweist). Mit Hilfe des neuen Design, war es nun im Rahmen der CPT Untersuchung möglich, neben der Aufmerksamkeit auch die Impulsivität der Probanden zu erfassen.

↓104

Neuere Studien von Seidman (1997) und Holdnack (1995) zeigen jedoch, dass die Anwendung der CPT-AX Version unter Erwachsenen nach wie vor ein Problem darstellt. Bei Vergleich von ADHS- und Kontrollprobanden mittels CPT-AX konnte in keiner der beiden Studien ein signifikanter Unterschied von Aufmerksamkeit oder Impulsivität gemessen werden.

Riccio u. Reynolds (2001) führten diese nicht signifikanten Untersuchungsergebnisse wiederum auf Floor-Effekte zurück: zum einen tritt die Zielbuchstabenfolge AX nur in 10% der Fälle auf, wodurch die mögliche Fehleranzahl eingeschränkt ist und zum anderen neigen erwachsene Probanden insgesamt dazu, weniger Fehler zu machen.

Um die mögliche Fehleranzahl zu erhöhen, konzipierten Barkley et al. (1996) das sog. „Not-X-CPT“. In diesem Design wird die Testperson gebeten, auf jeden dargebotenen Buchstaben mit einem Tastendruck zu reagieren mit Ausnahme des Buchstaben X. Folglich wird vom Probanden in 90% der Fälle eine Reaktion gefordert, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, einen Fehler zu begehen. Versäumt die Testperson nach Erscheinen eines beliebigen Buchstaben (außer X) ein Signal auszulösen, begeht sie einen „omission error“. Betätigt die Versuchsperson die Taste hingegen nach dem Erscheinen des Buchstaben X, dann führt sie einen „commission error“ aus.

↓105

Epstein et al. (1998) wie auch Barkley et al. (1996) konnten unter Verwendung des Not-X-CPT zeigen, dass erwachsene ADHS Patienten mehr „omission und commission errors“ begehen als normale Kontrollprobanden. Die Not-X-CPT Version scheint somit am ehesten bezüglich Aufmerksamkeit und Impulsivität zwischen Experimental- und Kontrollgruppe zu diskriminieren.

In der vorliegenden Untersuchung wird das computergestützte visuelle Not-X-CPT eingesetzt. Das Programm erlaubt es dem Versuchsleiter, die Art sowie die Anzahl der visuellen Stimuli und die Dauer der Reizdarbietung selbst zu bestimmen.

In Anlehnung an das Design von Epstein et al. (1998) wurde der Test wie folgt aufgebaut: nach standardisierter Versuchsanweisung und einem kurzen Testdurchlauf werden den Probanden nacheinander 450 Buchstaben3 auf einem Bildschirm präsentiert. Diese sind 17mm hoch und 15mm breit, weiß auf schwarzem Hintergrund und erscheinen für die Dauer von 250 ms in der Bildschirmmitte, gefolgt von 2150 ms schwarzem Bildschirm. Die Teilnehmer werden aufgefordert, mit einem Mausklick so schnell wie möglich auf die dargebotenen Stimuli zu reagieren, es sei denn, es handelt sich um den Buchstaben X. Während der gesamten Untersuchungsdauer von 18 Minuten erscheint der Buchstabe X fünfundvierzigmal.

↓106

Die Versuchspersonen befinden sich während der Durchführung in einem störungsfreien Raum und sitzen in ca. 50 cm Abstand vom Computerbildschirm. Sämtliche Mausklicks der Probanden werden registriert und nach Konvertierung an das Auswertungsprogramm (SPSS) weitergegeben.

4.3.2 Radar-Aktometer

Aktivitätsmessungen mit technischen Hilfsmitteln wie Aktometer, Pedometer oder Stabilimenterstuhl werden seit Ende der 50er Jahre eingesetzt (Ellis & Pryer 1959) und haben sich im ADHS-Forschungsbereich etabliert (Steinhausen 2000b).

Porrino et al. (1983) erfassten mit einem an der Taille befestigten Bewegungsmesser kontinuierlich über 7 Tage die Rumpfbewegungen von Kindern mit und ohne ADHS-Diagnose. Hyperaktive Jungen zeigten dabei im Gegensatz zu den Kontrollkindern signifikant höhere Aktivitätswerte.

↓107

Tryon (1991) weist in einem Übersichtsartikel auf die hohe Validität von apparativen Aktivitätsmessgeräten hin, die sich im Vergleich zur qualitativen Diagnostik durch höhere Objektivität und Stabilität auszeichnen. Pinto u. Tryon (1996) konnten anhand von Pedometer-Untersuchungen zeigen, dass hyperaktive Kinder nicht nur in strukturierten Schulsituationen sondern auch in unstrukturierten Situationen eine gesteigerte motorische Aktivität aufweisen. Die quantitative Messung der motorischer Aktivität erwies sich dabei als äußerst zuverlässig und wurde von den Autoren gegenüber qualitativen Methoden bevorzugt.

Bei den beschriebenen Untersuchungsinstrumenten handelt es sich um Bewegungsmesser, die direkt am Körper des Probanden angebracht werden und dementsprechend nur Teilaktivitäten der Versuchsperson erfassen können.

Jenetzky, Huss u. Lehmkuhl (1999) entwickelten im Gegensatz dazu ein sog. Radar-Aktometer, das die Gesamtheit der motorische Aktivität eines Probanden aufzeichnet. Dieses wird in ca. einem Meter Abstand von der Versuchsperson plaziert und auf dessen Rumpf ausgerichtet. Der im Mikrowellenbereich arbeitende Radarsensor erfasst kleinste Bewegungen, die nach entsprechender Konvertierung an das SPSS-Programm zur Auswertung weitergeleitet werden. Der Öffnungswinkel, innerhalb dessen noch eine Bewegungsregistrierung erfolgt, beträgt ± 60° mit einer Reichweite von ca. fünf bis acht Metern.

↓108

In einer Untersuchung an 258 Kindern zwischen 6 und 13 Jahren konnte mittels Radar-Aktometer gezeigt werden, dass Teilnehmer mit ADHS-Diagnose im Gegensatz zu nicht-ADHS-Probanden höhere Aktivitätswerte erzielten. Auch Salbach et al. (2002) ermittelten bei 31 hyperkinetischen Kindern im Vergleich zu 31 gesunden Kindern signifikant häufiger Bewegungsimpulse in der Aktometeruntersuchung.

Das Radar-Aktometer kommt in der vorliegenden Arbeit während des 18-minütigen Aufmerksamkeitstests zur Anwendung. Unter Berücksichtigung der oben beschriebenen Voraussetzungen zu Entfernung und Ausrichtung des Gerätes wird damit parallel zur CPT Untersuchung objektiv die motorische Aktivität der Probanden gemessen. Zuvor werden die Teilnehmer angewiesen, sich während der Testdurchführung so ruhig wie möglich zu verhalten. Die Bewegungen der Probanden werden mit großer Sensitivität über einen Zeitraum von 18 Minuten vom Radar-Aktometer aufgezeichnet.

4.3.3 Interview zur Erfassung sozio-demographischer Daten

Die Studienteilnehmer füllen einen 23 Items umfassenden Fragebogen zu sozio-demographischen Daten aus. Neben grundlegenden Informationen wie Alter, Geschlecht und Familienstand werden Fragen zu eventuell bestehenden Begleiterkrankungen, zum schulischen und beruflichen Werdegang der Probanden, sowie zum sozio-ökonomischen Status der Herkunftsfamilie gestellt. Das Interview orientiert sich an Fragebögen, die im Rahmen der Untersuchung „Langzeitverläufe hyperkinetischer Kinder“ an der Charité eingesetzt wurden (vgl. Abschnitt 2.6.2) und ist im Anhang 9.1 dargestellt. Die gewonnenen Informationen wurden zur Parallelisierung der beiden Studiengruppen auf Alter, Geschlecht und sozio-ökonomischen Status herangezogen.

4.3.4 Wender Utah Rating Scale (WURS)

↓109

Es wird der unter Abschnitt 2.6 ausführlich beschriebene WURS 6-Item Summenscore verwendet auf der Grundlage der von Wender autorisierten deutschen Version der WURS (siehe Anhang 9.2).

4.3.5 Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS)

Der Conners’ ADHS Fragebogen für Erwachsene (Conners 1999) entstand in Anlehnung an die bereits existierenden Conners’ Eltern- und Lehrerfragebögen. Zunächst wurden diese Anfang der 70er Jahre als Beurteilungsinstrumente von kindlichem Verhalten in Medikamentenstudien eingesetzt (Conners 1973). Im Rahmen der ADHS-Diagnostik erlangten die revidierten Versionen von Goyette u. Conners (1978) eine rasche internationale Verbreitung und gelten heute als ein Standardinstrument zur Einschätzung von ADHS-Symptomen bei Kindern (Huss, Iseler & Lehmkuhl 2001).

Die 66 Items umfassende Erwachsenenform (CAARS) liegt als Selbst- und Fremdbeurteilungsbogen vor und wurde an einer Population von 2000 gesunden Erwachsenen in den USA und Kanada normiert (Conners et al. 1999). Beide Fragebögen sind mit einer 4-Punkte Likert-Skala (0 = überhaupt nicht, nie; 1 = ein wenig, manchmal; 2 = stark, häufig; 3 = sehr stark, sehr häufig) zu beantworten, in der die Teilnehmer einstufen sollen, inwieweit die gefragten Verhaltensweisen auf sie zutreffen. Die Bearbeitungszeit beträgt etwa zehn bis fünfzehn Minuten.

↓110

Zur Auswertung werden die 66 Items acht unterschiedlichen Subskalen zugeordnet:

  1. Unaufmerksamkeit / Gedächtnisprobleme (12 Items)
  2. Hyperaktivität / Ruhelosigkeit (12 Items)
  3. Impulsivität / emotionale Labilität (12 Items)
  4. Unsicherheit / mangelndes Selbstbewußtsein (6 Items)
  5. Unaufmerksamkeit (9 Items)
  6. Hyperaktivität – Impulsivität (9 Items)
  7. Gesamt ADHS-Symptome (entspricht der Summe der Subskalen 5 und 6)
  8. Ein ADHS Index

Die drei ADHS-Symptom-Subskalen entsprechen den jeweiligen DSM-IV Kriterien (1994) des vorwiegend unaufmerksamen Typus, des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus und des Mischtypus.

↓111

Ein „ADHS-Index“ soll als Screeningverfahren der Unterscheidung von ADHS-Patienten gegenüber gesunden Erwachsenen dienen. Da nachgewiesen werden konnte, dass vergleichbare Analysemethoden, wie z.B. der „Hyperaktivitätsindex“ aus der Conners’ Teacher Rating Scale, mangelnde faktorenanalytische Grundlagen aufweisen (Huss, Iseler & Lehmkuhl 2001), wird an dieser Stelle auf die Anwendung des „ADHS-Index“ verzichtet.

Zur Auswertung der CAARS werden die Test-Rohwerte automatisch in nach Alter und Geschlecht normierte T-Scores konvertiert, um eine Vergleichbarkeit der Daten zu gewährleisten. T-Scores von über 70 entsprechen dabei Werten oberhalb der 98er Perzentile und deuten auf eine starke Merkmalsausprägung hin.

Reliabilitätsstudien der CAARS von Erhardt et al. (1999) kamen zu guten Ergebnissen für die über Cronbach’s α berechnete interne Konsistenz (α = .86 bis α = .92). Die Messung der Test-Retest-Reliabilität mit einem Zeitintervall von ca. einem Monat ergab ein ebenfalls gutes Cohen κ = .80 bis κ = .91. Um die Kriteriumsvalidität des Instruments zu prüfen, wurden die Testergebnisse von 39 erwachsenen ADHS-Patienten mit denen von 40 normalen Kontrollprobanden verglichen. Dabei erzielte die ADHS-Gruppe signifikant höhere T-Scores in den unterschiedlichen Subskalen als die Kontrollgruppe.

↓112

Die hier angewendete deutsche Übersetzung der CAARS wurde freundlicherweise von Prof. Trott aus Aschaffenburg zur Verfügung gestellt und ist im Anhang 9.3 wiedergegeben.

4.3.6 Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II (SKID-II)

Die Entwicklung des SKID als Standardinstrument für die Diagnostik von DSM Diagnosen begann 1983 im New York State Psychiatric Institute unter der Leitung von Robert Spitzer. Es liegt als sog. SKID-I für Achse-I Diagnosen (Psychische Störungen) und als SKID-II zur Diagnostik der in Achse-II aufgeführten Persönlichkeitsstörungen vor (American Psychiatric Association, 1994; dt.: Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Letzteres wird im Rahmen dieser Arbeit zur Erhebung von Störungen des Sozialverhaltens in Kindheit und Adoleszenz eingesetzt. Eine umfassende Untersuchung des Interviews auf Test-Retest-Reliabilität an 592 Probanden in den USA und Deutschland ergab bei den ermittelten Lebenszeit-Diagnosen befriedigende Übereinstimmungen mit einem Cohen κ = .68 (Williams et al. 1992).

Das SKID-II zu Sozialverhaltensstörungen ist ein zweistufiges Verfahren, bestehend aus einem Fragebogen mit 15 Items, der vom Probanden beantwortet wird und der die Kriterien des DSM repräsentiert. Im nachfolgend durchgeführten Interview brauchen dann nur noch diejenigen Fragen gestellt zu werden, für die im Fragebogen eine „Ja“-Antwort angekreuzt wurde. Die Items beziehen sich auf Verhaltensweisen, die vor dem 15. Lebensjahr aufgetreten sein könnten und sind sehr allgemein formuliert, so dass damit eine hohe Sensitivität erreicht wird. Zur zuverlässigen Diagnostik der Persönlichkeitsstörung muss die klinische Bedeutung der einzelnen Items überprüft werden. Dies geschieht anhand der entsprechenden Interviewfragen durch den Untersucher. Dabei werden die Kriterien folgendermaßen kodiert: die Kodierung „3“ bedeutet, dass das Kriterium voll und kriteriumsgemäß erfüllt ist. Eine „2“ wird kodiert, wenn es eindeutige Hinweise auf das Vorliegen gibt, dieses jedoch nicht kriteriumsgemäß ausgeprägt ist. Eine „1“ bedeutet, dass es keine Hinweise für das Vorliegen des Kriteriums gibt. Wenn mindestens drei der fünfzehn Kriterien mit „3“ kodiert sind, muss mit einer Diagnose Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit/Adoleszenz gerechnet werden. Je nach untersuchtem Klientel dauert das Interview bis zu 20 Minuten (nach Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997).

↓113

Neuere Studien bestätigen die Güte des halbstrukturierten SKID-II Interviews im Vergleich zu ausführlichen und zeitaufwendigen Therapeutenexplorationen (Jacobsberg et al. 1995). Überdies zeigt eine Untersuchung von Ball et al. (2001), die das Instrument wiederholt von 131 drogenabhängigen Patienten ausfüllen ließen, dass auch beim Einsatz in Suchtpopulationen eine zufriedenstellende Test-Retest-Reliabilität und gute interne Konsistenz erzielt wird.

Das vom Verfasser eingesetzte SKID-II Interview zur Störung des Sozialverhaltens ist im Anhang 9.4 abgebildet.

4.3.7 Diagnostisches Interview psychischer Störungen (DIA-X)

Das DIA-X ist ein etabliertes modulares und flexibles diagnostisches Beurteilungssystem psychischer Störungen, das den Benutzer in reliabler und effizienter Weise bei der Diagnostik nach den Forschungskriterien der International Classification of Diseases (ICD-10) und DSM-IV unterstützt (aus Wittchen & Pfister 1996). Es stellt eine überarbeitete und erweiterte Version des Composite International Diagnostic Interview (CIDI) dar, das ursprünglich im Rahmen eines Projektes der Weltgesundheitsbehörde (WHO) und der US Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration entwickelt wurde (WHO/ADAMHA Joint Project on Diagnosis and Classification of Mental Disorders, Alcohol- and Drug-Related Problems; Robins et al. 1988).

↓114

In der vorliegenden Arbeit wurde die voll-computerisierte PC-Version des DIA-X benutzt, bei der Fragebögen mit Interviewansätzen kombiniert werden und anschließend eine Diagnosenberechnung mittels Auswertungsprogramm erfolgt. Aufgrund des modularen Aufbaus kann sich der Nutzer je nach Fragestellung auf die Selektion einzelner Diagnosen beschränken und zwischen einer „Lifetime“ (lebenszeitbezogene) oder einer Querschnittsfassung (12 Monate) wählen. Im Rahmen dieser Untersuchung wurden folgende Lifetime Diagnosen bestimmt:

Die Module zu Drogenmissbrauch und -abhängigkeit erlauben eine umfassende Bestimmung des Tabak-, Alkohol- und illegalen Drogenkonsums. Die Schwere von Suchterkrankungen kann somit genau ermittelt werden (Robins et al. 1988).

↓115

Bei der Auswahl der restlichen Sektionen wurde berücksichtigt, dass eine Reihe von Autoren bei Opiatabhängigen im Vergleich zur „Normalbevölkerung“ bis zu dreimal so hohe Raten von phobischen, affektiven und psychotischen Störungen fanden (Krausz et al. 1998; Hendriks 1990). Ähnliche Ergebnisse sind auch bei unseren Suchtpatienten zu erwarten. Besonders depressive- sowie Angststörungen sind als konfundierende Variablen bei der WURS-Auswertung bekannt (vgl. Abschnitt 2.5.1) und sollten daher miterhoben und ihr Einfluss analysiert werden.

Das DIA-X Interview wurde in Vor- wie auch Endversion mehrfach hinsichtlich Test-Retest-Reliabilität sowie klinischer Validität geprüft (Wittchen et al. 1998; Janca et al. 1992) und die diagnostischen Interrater-Reliabilitäten des Tests weisen hohe Cohen κ Werte von κ = .82 bis κ = .98 auf. Innerhalb einer Stichprobe von 142 Probanden, die in einem 1-14 Tage Abstand von unabhängigen Interviewern untersucht wurden, ergab die Messung auf zeitliche Stabilität des Instruments befriedigende Ergebnisse mit Kappawerten zwischen κ = .51 (Dysthymie) und κ = .92 (Panikattacken).

Auch die Kriteriumsvalidität erwies sich in einer Untersuchung an einem psychiatrischen Patientenkollektiv und einer Zufallsstichprobe aus der Allgemeinbevölkerung für fast alle untersuchten Diagnosegruppen als angemessen hoch. Im Vergleich zu klinischen Diagnosen erfahrener Psychiater ergaben sich Cohen κ Werte von κ = .39 bis κ = .82 (Wittchen & Pfister 1996).

↓116

Die Durchführungszeit der für diese Studie angepaßten DIA-X Version beträgt im Schnitt 40 Minuten.

Zum adäquaten Einsatz des Interviews wird ein 2-tägiges Training vorausgesetzt, das der Verfasser bei Prof. Wittchen am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München absolvierte.

4.3.7.1 Einsatz der DIA-X Suchtmodule bei politoxikomanen Patienten

Das DIA-X Suchtmodul erfasst nicht nur alle jemals eingenommenen Suchtstoffe, sondern erfragt auch im Detail, für jede Substanz getrennt, die mit der Einnahme assoziierten Begleitsymptome. Anschließend vergibt das computerisierte Auswertungsprogramm anhand der gewonnen Daten eine entsprechende Diagnose. Dies liefert wertvolle Informationen hinsichtlich des Bestehens einer komorbiden Abhängigkeitsstörung in der Kontrollpopulation, wirft jedoch beim Einsatz in der Suchtpopulation einige Probleme auf.

↓117

Die „Drogengeschichte“ der Abhängigen ist meist so umfangreich, dass eine detaillierte Erhebung mittels DIA-X durch den vorgegebenen Programmalgorithmus mitunter Stunden in Anspruch nähme. Dies konnte weder den Patienten noch den Interviewern zugemutet werden. Andererseits war eine Durchführung in der Suchtgruppe nicht zwingend notwendig, da es bei den politoxikomanen Probanden aufgrund der klinisch bestehenden Diagnose keiner Krankheitsbestätigung durch das DIA-X bedurfte.

Alle nötigen Fakten zur Substanzauswahl und zum Konsumverhalten in der Suchtpopulation wurden bei Aufnahme von der Stationsärztin im Rahmen einer umfassenden Anamnese dokumentiert. Im Einzelnen beinhaltete dies folgende Informationen:

↓118

Während die Beurteilung von Erkrankungsausmaß- und schwere bei den drogenabhängigen Patienten anhand der beschriebenen Anamnesedaten erfolgte, wurde das DIA-X Suchtmodul zum Diagnose-Screening in der Kontrollgruppe eingesetzt. Auf diesem Weg konnten Kontrollprobanden mit einer Substanzabhängigkeits- oder missbrauchsdiagnose aus der Vergleichspopulation herausgefiltert werden.

4.3.8 Urinuntersuchung

Jeder Studienteilnehmer wurde anhand einer Urinprobe objektiv auf die Einnahme von Drogen überprüft. Dies erfolgte bei den Suchtpatienten routinemäßig im Rahmen der Aufnahmesituation. Hierzu wurden einstufige Sandwich Immunoassays der Firma „von Minden GmbH“ zur qualitativen Bestimmung verwandt. Dabei handelt es sich um einen Multitest (Drug Screen Multi-6), der gleichzeitig Amphetamine, Benzodiazepine, Kokain, Methadon, Opiate und Cannabis (THC) im Urin nachweist.

Nach 5 - 10 Minuten ist das Ergebnis direkt vom Teststreifen ablesbar. Die Spezifität beträgt nach Herstellerangaben im Vergleich zur Referenzmethode 99% (Gaschromatographie mit anschließender Massenspektometrie – GC/MS). Die Sensitivität liegt bei 95%.

4.4 Statistisches Vorgehen

↓119

Die statistische Datenanalyse erfolgt mit dem Statistical Program for Social Science – SPSS (Version 9.0). Ermittelte Werte werden zunächst auf ihre Verteilungsform (Normalverteilung ja/nein) überprüft und anschließend mit dem entsprechenden Verfahren (parametrisch bzw. non-parametrisch) analysiert.


Fußnoten und Endnoten

2  Da drei Suchtpatienten keine Angaben zum sozio-ökonomischen Status ihrer Eltern machen konnte, ist die Anzahl in dieser Analyse 46 anstatt 49.

3  Es wurde die von Epstein et al. (1998) randomisierte Buchstabenreihenfolge verwandt, die mir der Autor freundlicherweise zur Verfügung stellte.



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06.09.2006