Aus der Klinik für Geburtsmedizin des Vivantes Klinikums Neukölln
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

DISSERTATION

Vergleich des Nabelschnur-Resistance-Index von monochorialen und dichorialen Geminischwangerschaften

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von

Herrn Tilo Burkhardt

aus Riesa

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. K. Vetter
2. Prof. Dr. med. B. Hüneke
3. PD Dr. med. U. Büscher

Datum der Promotion: 03. April 2003

Vergleich des Nabelschnur-Resistance-Index von monochorialen und dichorialen Geminischwangerschaften

Burkhardt T, Kilavuz Ö, Vetter K

Abteilung für Geburtsmedizin, Vivantes Krankenhaus Neukölln, Berlin

Fragestellung : Ziel der Untersuchung war die Klärung, ob monochoriale Gemini andere Strömungsverhältnisse in der A. umbilicalis aufweisen als dichoriale.
Methode: Prospektiv wurden die Aa. umbilicales bei 75 dichorialen und 30 monochorialen Geminischwangerschaften zwischen 15 und 38 Schwangerschaftswochen dopplersonographisch untersucht. Verglichen wurden die Messergebnisse der monochorialen mit den der dichorialen Zwillinge und denen von Einlingen in fünf Schwangerschaftsaltersgruppen (< 24, 24-27, 28-31, 32-35 und 36-39 SSW). Berücksichtigt wurden ausserdem fünf Fälle mit fetofetalem Transfusionssyndrom (FFTS).
Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied konnte zwischen den Medianwerten der monochorialen Gemini (mit und ohne FFTS) und denen der dichorialen Gemini bzw. denen der Einlinge festgestellt werden. Nachweisbar sind Unterschiede im Abfall des Resistance-Index im Schwangerschaftsverlauf. Benachbarte Altersgruppen gleicher Chorionizität weisen signifikante Sprünge (p<0,05) bei dichorialer Plazentation zwischen < 24 u. 24-27, 24-27 u. 28-31, 28-31 u. 32-35 SSW auf. Bei monochorialer Plazentation sind zwischen < 24 u. 24-27, 28-31 u. 32-35 SSW signifikante Sprünge (p<0,05) nachweisbar. Bei monochorialen Gemini mit diagnostiziertem FFTS finden sich keine signifikanten Sprünge zwischen benachbarten Altersgruppen.
Schlußfolgerung: Es bestehen prinzipiell keine signifikanten Unterschiede in den Resistance-Indices der Aa. umbilicales zwischen dichorialen und monochorialen Zwillingen und denen von Einlingen.

Eigene Schlagworte: Zwillinge, Doppler, Resistance-Index, Arteria umbilicalis

The Resistance-Index in the umbilical artery in dichorionic twins compared with monochorionic twins.

Burkhardt T, Kilavuz Ö, Vetter K

Department of Obstetrics, Vivantes Hospital Neukolln Berlin

Objective: The aim of this study was to detect differences in the resistance-index in the umbilical artery between dichorionic and monochorionic twins. Additional, the resistance-index in twin pregnancies was compared to the reference values of single pregnancies.
Methods: In a prospective study Doppler recordings of the umbilical arteries of 75 dichorionic and 30 monochorionic twins were obtained. The Doppler examinations were performed between 15 and 38 weeks of gestation. According the gestational age the Doppler findings were divided in five week groups (< 24, 24-27, 28-31, 32-35 and 36-39 weeks) and were compared within placentation and between the different placentations. In five monochorionic twins a twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) was diagnosed. These five pairs were analyzed in a separate group.
Results: There are no significant differences in the resistance index in the umbilical arteries in monochorial without TTTS and dichorial twins compared to the reference values of single pregnancies. Monochorial twins without TTTS compared with dichorial twins showed no significant increased resistance indices in the umbilical arteries. Dichorial twins showed significant (p<0,05) drops to lower resistance indices between the first four week groups. Monochorial twins without TTTS showed significant drops between the week groups < 24 and 24-27, 28-31 and 32-35 weeks. In monochorial twins with TTTS the resistance indices of the five week groups were no significant different.
Conclusions: On principle, there were no differences between the resistance-index in the umbilical arteries in monochorial twins without TTTS, dichorial twins and the reference values for single pregnancies.

Keywords: twins, doppler ultrasound, resistance-index, umbilical artery

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung
• 2  Material und Methode
  • 2.1 Bestimmung der Chorionizität
  • 2.2 Hinweiszeichen für das fetofetale Transfusionssyndrom
  • 2.3  Datenerhebung
    • 2.3.1 Doppleruntersuchungen und Biometrie
    • 2.3.2 Daten aus den Geburtsprotokollen
    • 2.3.3 Plazentapathologie
    • 2.3.4 Normwerte für die Einlinge
  • 2.4 Datenaufbereitung
  • 2.5  Methoden der Statistik
• 3  Ergebnisse
  • 3.1  Geburtsgewicht der Zwillingspaare im Vergleich zu Einlingen
  • 3.2 Anzahl der Kinder aufgeteilt nach relativer Abweichung des Geburtsgewichts vom Perzentilenstatus des Geburtsgewichts von Einlingen gleichen Geschlechts.
  • 3.3 Befunde der pathologisch-anatomischen Begutachtung der Plazenten
  • 3.4 Resistance-Indizes der Nabelschnurarterie
    • 3.4.1 Dichoriale Zwillingspaare
    • 3.4.2 Monochoriale Zwillingspaare ohne fetofetales Transfusionssyndrom
    • 3.4.3 Monochoriale Zwillingspaare mit fetofetalem Transfusionssyndrom
    • 3.4.4 Vergleich der Messergebnisse der Zwillingspaare mit unterschiedlicher Chorionizität
      • 3.4.4.1 Vergleich innerhalb der Wochengruppen
      • 3.4.4.2  Vergleich der Wochengruppen untereinander
      • 3.4.4.3 Differenzen der Resistance-Indizes innerhalb der Zwillingspaare
    • 3.4.5  Vergleich mit den Normwerten des Resistance-Index von Einlingsschwangerschaften
      • 3.4.5.1  Vergleich der Perzentilen
• 4  Diskussion
  • 4.1  Embryologie von Zwillingsplazenten
  • 4.2  Diagnose der Chorionizität
  • 4.3 Fetoplazentarer Kreislauf und Resistance-Index
  • 4.4 Diskordante Zwillinge
  • 4.5 Fetofetales Transfusionssyndrom
  • 4.6 Nabelschnur-Resistance-Index bei Zwillingsschwangerschaften
• 5  Schlussfolgerung
• Abkürzungsverzeichnis
• Literaturverzeichnis
• Danksagungen
• Eidesstattliche Erklärung

Tabellen

• Tabelle 1 : Anzahl der Zwillingspaare: aufgeteilt nach absoluter Differenz der Geburtsgewichte.
• Tabelle 2 : Anzahl der Kinder aufgeteilt nach relativer Abweichung des Geburtsgewichts vom Perzentilenstatus des Geburtsgewichts von Einlingen gleichen Geschlechts.
• Tabelle 3 : Plazentagewichte nach Chorionizität.
• Tabelle 4 : Anzahl der Nabelschnurgefäße.
• Tabelle 5 : Nabelschnuransatz an der Plazenta nach der Chorionizität.
• Tabelle 6: Statistische Signifikanz der Veränderungen des Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests. Signifikanzniveau: *p<0,05; **p<0,01.
• Tabelle 7 : Statistische Signifikanz der Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests. Signifikanzniveau: **p<0,01
• Tabelle 8 : Statistische Signifikanz der Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests. Signfikanzniveau: *p<0,05; **p<0,01.
• Tabelle 9 : Statistische Signifikanz der Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests. Signifikanzniveau: *p< 0,05
• Tabelle 10 : Statistisch signifikante Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests.
• Tabelle 11 : Statistische Signifikanz der Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests, Signifikanzniveau: *p<0,05; **p<0,01.
• Tabelle 12 : Statistische signifikante Veränderungen der Nabelschnur-Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests.
• Tabelle 13 : Statistisch signifikante Veränderungen des Nabelschnur-RI im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests.
• Tabelle 14 : Statistisch signifikante Veränderungen des Nabelschnur-Resistance-Index im Verlauf der Schwangerschaft. Vergleiche zwischen benachbarten Wochengruppen. p-Werte des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests.
• Tabelle 15 : Medianwerte des Resistance-Index der Nabelschnurarterie im Verlauf der Schwangerschaft. N= Anzahl der Messungen des Resistance-Index
• Tabelle 16 : p-Werte des Vergleichs der Resistance-Indizes der dichorialen Schwangerschaften mit monochorialen Schwangerschaften mit und ohne FFTS innerhalb der fünf Wochengruppen.
• Tabelle 17 : Medianwerte der Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien im wöchentlichem Verlauf. N= Anzahl der Messungen des Resistance-Index.
• Tabelle 18 : p-Werte der Vergleiche der Resistance-Indizes der dichorialen Schwangerschaften mit monochorialen Schwangerschaften mit und ohne FFTS, Vergleich benachbarter Wochengruppen. Signifikanzniveau: p*<0,05; **p<0,01.
• Tabelle 19 : p-Werte der Vergleiche der absoluten Differenzen der Resistance-Indizes der Zwillingspaare mit unterschiedlichen Eihautverhältnissen.
• Tabelle 20 : Verteilung Messwerte der Zwillinge zwischen den 5., 50. und 95. Perzentilen der Einlinge.

Bilder

• Abbildung 1 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der dichorialen Zwillingspaare, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile (* p< 0,05).
• Abbildung 2 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der schweren Feten im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile (**p<0,01).
• Abbildung 3 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der leichten Feten im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 4 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge von weniger als 25%, (*p<0,05, **p<0,01).
• Abbildung 5 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge größer als 25%.
• Abbildung 6 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der monochorialen Zwillingspaare ohne FFTS im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile (*p< 0,05).
• Abbildung 7 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der schweren Feten im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 8 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der leichten Feten im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 9 : Nabelschnur- Resistance-Index der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge von weniger als 25%, ( *p< 0,05).
• Abbildung 10 : Resistance-Indizes der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge größer als 25%.
• Abbildung 11 : Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien der monochorialen Zwillingspaare mit FFTS, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 12 : Resistance-Index der Nabelschnurarterie des Donors im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 13 : Resistance-Index der Nabelschnurarterie des Akzeptors im Verlauf der Schwangerschaft, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker: 10. und 90. Perzentile.
• Abbildung 14 : Nabelschnur-Resistance-Index der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge von weniger als 25%.
• Abbildung 15 : Nabelschnur-Resistance-Index der Kinder mit einer relativen Abweichung des Geburtsgewichts vom Erwartungswert der Einlinge größer als 25%.
• Abbildung 16 : Medianwerte des Resistance-Index der Nabelschnurarterie im Verlauf der Schwangerschaft.
• Abbildung 17 : Absolute Differenz der Resistance-Indizes der Feten innerhalb der Zwillingspaare, Box- und Whisker-Plot-Darstellung: Box: 25., 50. und 75. Perzentile, Whisker:10. und 90. Perzentile (**p<0,01).
• Abbildung 18 : Dichoriale Schwangerschaften, Vergleich mit Einlingen, 5., 50. und 95. Perzentile.
• Abbildung 19 : Monochoriale Schwangerschaften ohne FFTS, Vergleich mit Einlingen, 5., 50. und 95. Perzentile.
• Abbildung 20 : Monochoriale Schwangerschaften mit FFTS, Vergleich mit Einlingen, 5., 50. und 95. Perzentile.
• Abbildung 21 : Schematische Darstellung eines Dopplersonogramms der Arteria umbilicalis. vmax = systolische Maximalgeschwindigkeit vmin = diastolische Maximalgeschwindigkeit vmean = mittlere Geschwindigkeit eines Herzzyklus, Flussgeschwindigkeit bei nicht pulsatiler Strömung v = Blutströmungsgeschwindigkeit, berechnet aus der Dopplershiftfrequenz t = Zeit