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2  Material und Methode

Prospektiv erfolgten bei 75 dichorialen Schwangerschaften 442 und bei 30 monochorialen Schwangerschaften 242 dopplersonographische Untersuchungen der Arteriae umbilicales.
Im Durchschnitt erfolgten bei den dichorialen Zwillingspaaren zwei und bei den monochorialen Zwillingspaaren drei Untersuchungen pro Schwangerschaft. Die Messungen erfolgten zwischen 14 und 37 Schwangerschaftswochen. Die Patientinnen kamen im Rahmen der sonographischen Feindiagnostik zu uns in die pränataldiagnostische Abteilung, einige wurden durch unsere Schwangerenberatung betreut. Das Schwangerschaftsalter war in allen Fällen durch einen Frühultraschall gesichert. Es bestanden weder Fehlbildungen noch Hinweiszeichen auf chromosomale Anomalien.

2.1 Bestimmung der Chorionizität

Bei der jeweils ersten Sitzung wurden die Chorionverhältnisse beurteilt. Als Kriterien dienten das „lambda sign“ bzw. „T-sign“, das Geschlecht der Feten, die Anzahl der Plazenten und die Dicke der Trennwand der beiden Amnionhöhlen, wobei bei einer Trennwanddicke unter 1,5 mm die Geminischwangerschaft als monochorial und ab einer Dicke von 1,5 mm als dichorial definiert wurde [33]. Alle monochorialen Schwangerschaften waren biamnial.

2.2 Hinweiszeichen für das fetofetale Transfusionssyndrom

Die Diagnose des fetofetalen Transfusionssyndroms basiert auf dem Nachweis einer monochorialen Plazentation, einer frühen Gewichtsdiskrepanz und der Kombination von Poly- und Oligohydramnion mit unterschiedlicher Blasenfüllung der Feten. Weiterhin dienen eine kardiale Belastung des Akzeptors und die Darstellung von Gefäßanastomosen in der Plazenta zur Sicherung der Diagnose.


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2.3  Datenerhebung

2.3.1 Doppleruntersuchungen und Biometrie

Die Untersuchungen erfolgten mit einem Gerät Acuson 128 XP 10 der Firma Acuson™ Computed Sonography, Mountain View, CA, USA mit einem 3,5 MHz Phased Array und einem 5 MHz curved array Schallkopf. Sämtliche Ultraschallbilder sind auf digitalen Videobändern vom Typ DAT R-120 mit einem DAT IMAGE Recorder DX 2000 E der Firma Mitsubishi Electric Cooperation Tokyo, Japan gespeichert worden. Die sonographischen Befunde wurden mit dem Programm Digisono 1.2 gespeichert und ausgedruckt. Alle Berechnungen erfolgten mit Excel 97 (Microsoft Corporation, USA), SAS 6.12 ( SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) und SPSS 8.0.0 (SPSS Inc.).
Vor einer dopplersonographischen Untersuchung erfolgte die Erhebung der Biometriedaten der Kinder. Gemessen wurden der biparietale Durchmesser, der Abdomenumfang und die Femurlänge.
Die Erfassung der Blutströmungsgeschwindigkeiten der Arteria umbilicalis erfolgte ca.1 cm vor dem Ansatz der Nabelschnur am Feten. Nach Einstellung der Messstelle und größtmöglicher Vergrößerung im B-Mode erfolgte die Identifizierung der Vena umbilicalis und der Arteriae umbilicales mit Hilfe des Farbdopplers. Die Größe des Dopplerfensters wurde dem entsprechenden Gefäß angepasst. Alle Messungen erfolgten bei kleinstmöglichem Schallwinkel. Von drei Messungen wählte der Untersucher die aussagekräftigste Kurve aus. Die Dopplerkurven wurden qualitativ und quantitativ beurteilt auf einen klar erkennbaren Verlauf der Hüllkurve und auf das Vorhandensein von mindestens fünf Herzzyklen [34] wurde geachtet. Sämtliche Ultraschalluntersuchungen sind in körperlicher Ruhe und Apnoe der Feten durchgeführt worden.
Den Ultraschallbildern der Dopplermessungen der Arteriae umbilicales wurden entnommen:

-

Resistance-Index (RI) nach Pourcelot

A-B/A

-

Pulsatility-Index (PI) nach Gosling und King

A-B/zeitliche Mittel der Maximalfrequenzen

-

mittlere Strömungsgeschwindigkeit (TAV)

Mittel der Durchschnittsgeschwindigkeiten eines Herzzyklus

-

S/D- Ratio nach Stuart

A/B


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Für diese Studie wurde der Resistance-Index nach Pourcelot gewählt. Dieser dimensionslose Index dient zur qualitativen Beurteilung von Dopplersonogrammen, speziell der Impedanz.

2.3.2 Daten aus den Geburtsprotokollen

- Vaginale Spontangeburt

- Operative vaginale Geburt

- Sectio caesarea

2.3.3 Plazentapathologie

Bei allen Zwillingsplazenten erfolgte eine pathologisch-anatomische Begutachtung im Institut für Pathologie, Abteilung für Paidopathologie und Placentologie der Charité, durch
Prof. Dr. med. M. Vogel.
Der pathologisch-anatomischen Begutachtung wurden entnommen:


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Die Befunde der pathologisch-anatomische Begutachtung und die Ultraschallbefunde wurden verglichen.

2.3.4 Normwerte für die Einlinge

Als Normwerte für die Zwillingsparameter galten die Referenzwerte für Einlinge.

Geburtsgewicht:

Perzentilenstatus für Neugeborene, 1992, nach M. Voigt und K.T.M. Schneider

Resistance-Index:

Kurmanavicius J, Florio I, Wisser J, et al. Reference resistance indices of the umbilical, fetal middle cerebral and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 112-20. [35]

Biometrie:

nach E. Merz (1988) und A. Gasiorek Wiens

2.4 Datenaufbereitung

Eine Einteilung des Kollektivs erfolgte nach der Chorionizität in monochoriale und dichoriale Zwillingsschwangerschaften, wobei die monochorialen Schwangerschaften mit sonographisch festgestellten FFTS gesondert markiert wurden.

Die Auswertung der Ergebnisse der Datenerhebung erfolgte

< 24+0 SSW

24+0 – 27+6 SSW

28+0 – 31+6 SSW

32+0 – 35+6 SSW

36+0 – 39+6 SSW

Einteilungen der monochorialen und dichorialen Zwillingspaare nach:

  1. Geburtsgewicht in leichter und schwerer Fetus
  2. der absoluten Differenz der Geburtsgewichte des Zwillingspaars
    Gewichtsdifferenz < 250g
    Gewichtsdifferenz 250-500g
    Gewichtsdifferenz >500g
  3. Nach der relativen Abweichung des Geburtsgewichtes jedes Zwillings vom Perzentilenstatus des Geburtsgewichts bei Einlingen gleichen Geschlechts.
    relative Abweichung ≤ 25%
    relative Abweichung > 25%

Relative Abweichung (%) = 100

(Erwartungsgewicht Einling – Geburtsgewicht Zwilling)

 

Erwartungsgewicht Einling

Alle erhobenen Daten wurden in vorgefertigte Tabellen dokumentiert und gespeichert
(Siehe Abschnitt 3).


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2.5  Methoden der Statistik

Zur statistischen Analyse wurden nichtparametrische Tests verwendet. Zum Vergleich benachbarter Wochengruppen im Schwangerschaftsverlauf kam der Wilcoxon-Rang-Test zu Anwendung. Dies ist ein nichtparametrisches Prüfverfahren für nicht normalverteilte Stichproben. Getestet wird die Nullhypothese: Der Median der Differenzen der gepaarten Ränge ist Null.
Bei Vergleichen zwischen den einzelnen Plazentationsformen und den Vergleichen der Zwillinge mit Einlingen wurde der U-Rang-Test von Mann-Whitney verwendet. Dieses Prüfverfahren testet zwei Stichproben auf Zugehörigkeit zu einer Grundgesamtheit, mit der Nullhypothese: Zwei unabhängige Stichproben gehören der gleichen Grundgesamtheit an.
Die Rohdaten wurden für jede einzelne Stichprobe in Streudiagrammen dargestellt. Im weiteren erfolgte die graphische Darstellung der Resultate mit der Box-und Whisker-Plot Abbildung.
Zum Vergleich und zur Darstellung der 5., 50. und 95. Perzentilen wurden Liniendiagramme gewählt [36,37,38,39].


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30.06.2004