Burkhardt T, Kilavuz Ö, Vetter K
Abteilung für Geburtsmedizin, Vivantes Krankenhaus Neukölln, Berlin
Fragestellung
: Ziel der Untersuchung war die Klärung, ob monochoriale Gemini andere Strömungsverhältnisse in der A. umbilicalis aufweisen als dichoriale.
Methode:
Prospektiv wurden die Aa. umbilicales bei 75 dichorialen und 30 monochorialen Geminischwangerschaften zwischen 15 und 38 Schwangerschaftswochen dopplersonographisch untersucht. Verglichen wurden die Messergebnisse der monochorialen mit den der dichorialen Zwillinge und denen von Einlingen in fünf Schwangerschaftsaltersgruppen (< 24, 24-27, 28-31, 32-35 und 36-39 SSW). Berücksichtigt wurden ausserdem fünf Fälle mit fetofetalem Transfusionssyndrom (FFTS).
Ergebnis:
Kein signifikanter Unterschied konnte zwischen den Medianwerten der monochorialen Gemini (mit und ohne FFTS) und denen der dichorialen Gemini bzw. denen der Einlinge festgestellt werden. Nachweisbar sind Unterschiede im Abfall des Resistance-Index im Schwangerschaftsverlauf. Benachbarte Altersgruppen gleicher Chorionizität weisen signifikante Sprünge (p<0,05) bei dichorialer Plazentation zwischen < 24 u. 24-27, 24-27 u. 28-31, 28-31 u. 32-35 SSW auf. Bei monochorialer Plazentation sind zwischen < 24 u. 24-27, 28-31 u. 32-35 SSW signifikante Sprünge (p<0,05) nachweisbar. Bei monochorialen Gemini mit diagnostiziertem FFTS finden sich keine signifikanten Sprünge zwischen benachbarten Altersgruppen.
Schlußfolgerung:
Es bestehen prinzipiell keine signifikanten Unterschiede in den Resistance-Indices der Aa. umbilicales zwischen dichorialen und monochorialen Zwillingen und denen von Einlingen.
Burkhardt T, Kilavuz Ö, Vetter K
Department of Obstetrics, Vivantes Hospital Neukolln Berlin
Objective: The aim of this study was to detect differences in the resistance-index in the umbilical artery between dichorionic and monochorionic twins. Additional, the resistance-index in twin pregnancies was compared to the reference values of single pregnancies.
Methods: In a prospective study Doppler recordings of the umbilical arteries of 75 dichorionic and 30 monochorionic twins were obtained. The Doppler examinations were performed between 15 and 38 weeks of gestation. According the gestational age the Doppler findings were divided in five week groups (< 24, 24-27, 28-31, 32-35 and 36-39 weeks) and were compared within placentation and between the different placentations. In five monochorionic twins a twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) was diagnosed. These five pairs were analyzed in a separate group.
Results: There are no significant differences in the resistance index in the umbilical arteries in monochorial without TTTS and dichorial twins compared to the reference values of single pregnancies. Monochorial twins without TTTS compared with dichorial twins showed no significant increased resistance indices in the umbilical arteries. Dichorial twins showed significant (p<0,05) drops to lower resistance indices between the first four week groups. Monochorial twins without TTTS showed significant drops between the week groups < 24 and 24-27, 28-31 and 32-35 weeks. In monochorial twins with TTTS the resistance indices of the five week groups were no significant different.
Conclusions: On principle, there were no differences between the resistance-index in the umbilical arteries in monochorial twins without TTTS, dichorial twins and the reference values for single pregnancies.
Aufgrund des vermehrten Einsatzes von Techniken der assistierten Reproduktion und dem ansteigenden mütterlichen Alter wird der Geburtshelfer zunehmend häufiger mit Mehrlingsschwangerschaften konfrontiert. In Berlin beträgt der Anteil der Mehrlingsgeburten an der Gesamtgeburtenzahl 1,8% [1]. In Deutschland führen Maßnahmen der assistierten Reproduktion in 25% zu Mehrlingsschwangerschaften [2].
Zwillingsschwangerschaften sind Risikoschwangerschaften durch eine gegenüber Einlingen höhere Inzidenz an Komplikationen in Schwangerschafts- und Geburtsverlauf [3,4,5,6,7].
Kenntnisse von der Zwillingsentstehung und den Eihautverhältnissen sind die Grundlage für das Verständnis der verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten [8]. Dank der Einführung neuer differenzierter Techniken können zwillingsspezifische Anomalien und Komplikationen zunehmend früher und häufiger erkannt und behandelt werden [9,10]. Die perinatale Morbidität und Mortalität von Zwillingen liegt um den Faktor zwei bis drei über der von Einlingen [11].
Die Beurteilung der Chorion- und Amnionverhältnisse ermöglicht die Differentialdiagnose zwillingstypischer Krankheitsbilder [12]. Monochoriale Schwangerschaften sind mit drei- bis sechsfach höheren Risiken als dichoriale Schwangerschaften verbunden [11].
Dichoriale, d.h. getrennt angelegte Plazenten, entstanden aus monozygoten oder dizygoten Zwillingen, weisen keine Gefäßverbindungen untereinander auf. Im Gegensatz dazu haben die monochoriale Plazenten monozygoter Zwillinge praktisch immer Gefäßverbindungen, die verschiedene Formen aufweisen können: arterioarteriell, venovenös und arteriovenös [11,13].
Die arteriovenösen Anastomosen sind von besonderer Bedeutung für das fetofetale Transfusionssyndrom. Dieses hat erhebliche Auswirkungen auf die perinatale Mortalität und Morbidität der monochorialen Zwillingsschwangerschaften. Die Inzidenz monochorialer Zwillingsschwangerschaften gegenüber Spontanschwangerschaften ist nach Hormonstimulation um das etwa dreifache [14] und nach assistierter Reproduktion um das etwa achtfache erhöht [15,16].
Zur Risikoselektion ist die Kenntnis der Chorionizität wichtig. Die Beurteilung erfolgt heute routinemäßig mit hochfrequenten Endovaginalsonden im ersten Trimenon mit einer Treffsicherheit von 95-100% [11].
Für Geminischwangerschaften werden bis jetzt in der Praxis die gleichen Normwerte der Kreislaufverhältnisse wie bei Einlingsschwangerschaften angewandt [21].
Aufgrund der Besonderheiten von Geminischwangerschaften ist dieses Vorgehen nicht in jedem Fall kritiklos möglich [3,22]. Für Zwillingsschwangerschaften liegen vereinzelte Befunde von dopplersonographischen Untersuchungen vor [22,23,24,25,26,27,28], vor allem zur umbilicalen Perfusion [23,25,26,27,29,30] um diskordantes fetales Wachstum zu erfassen [22,27,28,29,30,31,32].
Die Aufgabe dieser Arbeit ist es, Unterschiede der Resistance-Indizes im fetoplazentarem Kreislauf dichorialer und monochorialer Zwillingsschwangerschaften zu erfassen, und mit den entsprechenden Werten von Einlingsschwangerschaften zu vergleichen.
Die Parameter monochorialer Geminischwangerschaften mit und ohne fetofetales Transfusionssyndrom wurden einander gegenüber gestellt.
Prospektiv erfolgten bei
75 dichorialen Schwangerschaften 442 und bei 30 monochorialen Schwangerschaften 242 dopplersonographische Untersuchungen der Arteriae umbilicales.
Im Durchschnitt erfolgten bei den dichorialen Zwillingspaaren zwei und bei den monochorialen Zwillingspaaren drei Untersuchungen pro Schwangerschaft. Die Messungen erfolgten zwischen 14 und 37 Schwangerschaftswochen. Die Patientinnen kamen im Rahmen der sonographischen Feindiagnostik zu uns in die pränataldiagnostische Abteilung, einige wurden durch unsere Schwangerenberatung betreut. Das Schwangerschaftsalter war in allen Fällen durch einen Frühultraschall gesichert. Es bestanden weder Fehlbildungen noch Hinweiszeichen auf chromosomale Anomalien.
Bei der jeweils ersten Sitzung wurden die Chorionverhältnisse beurteilt. Als Kriterien dienten das „lambda sign“ bzw. „T-sign“, das Geschlecht der Feten, die Anzahl der Plazenten und die Dicke der Trennwand der beiden Amnionhöhlen, wobei bei einer Trennwanddicke unter 1,5 mm die Geminischwangerschaft als monochorial und ab einer Dicke von 1,5 mm als dichorial definiert wurde [33]. Alle monochorialen Schwangerschaften waren biamnial.
Die Diagnose des fetofetalen Transfusionssyndroms basiert auf dem Nachweis einer monochorialen Plazentation, einer frühen Gewichtsdiskrepanz und der Kombination von Poly- und Oligohydramnion mit unterschiedlicher Blasenfüllung der Feten. Weiterhin dienen eine kardiale Belastung des Akzeptors und die Darstellung von Gefäßanastomosen in der Plazenta zur Sicherung der Diagnose.
Die Untersuchungen erfolgten mit einem Gerät Acuson 128 XP 10 der Firma Acuson™
Computed Sonography, Mountain View, CA, USA mit einem 3,5 MHz Phased Array und einem 5 MHz curved array Schallkopf. Sämtliche Ultraschallbilder sind auf digitalen Videobändern vom Typ DAT R-120 mit einem DAT IMAGE Recorder DX 2000 E der Firma Mitsubishi Electric Cooperation Tokyo, Japan gespeichert worden. Die sonographischen Befunde wurden mit dem Programm Digisono 1.2 gespeichert und ausgedruckt. Alle Berechnungen erfolgten mit Excel 97 (Microsoft Corporation, USA), SAS 6.12 ( SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) und SPSS 8.0.0 (SPSS Inc.).
Vor einer dopplersonographischen Untersuchung erfolgte die Erhebung der Biometriedaten der Kinder. Gemessen wurden der biparietale Durchmesser, der Abdomenumfang und die Femurlänge.
Die Erfassung der Blutströmungsgeschwindigkeiten der Arteria umbilicalis erfolgte ca.1 cm vor dem Ansatz der Nabelschnur am Feten. Nach Einstellung der Messstelle und größtmöglicher Vergrößerung im B-Mode erfolgte die Identifizierung der Vena umbilicalis und der Arteriae umbilicales mit Hilfe des Farbdopplers. Die Größe des Dopplerfensters wurde dem entsprechenden Gefäß angepasst. Alle Messungen erfolgten bei kleinstmöglichem Schallwinkel. Von drei Messungen wählte der Untersucher die aussagekräftigste Kurve aus. Die Dopplerkurven wurden qualitativ und quantitativ beurteilt auf einen klar erkennbaren Verlauf der Hüllkurve und auf das Vorhandensein von mindestens fünf Herzzyklen [34] wurde geachtet. Sämtliche Ultraschalluntersuchungen sind in körperlicher Ruhe und Apnoe der Feten durchgeführt worden.
Den Ultraschallbildern der Dopplermessungen der Arteriae umbilicales wurden entnommen:
Schwangerschaftsalter bei Geburt
Geschlecht der Kinder
Geburtsgewicht
Lage
Geburtsart
Nabelschnurarterien-pH
Nabelschnurvenen-pH
Geburtsmodus:
Bei allen Zwillingsplazenten erfolgte eine pathologisch-anatomische Begutachtung im Institut für Pathologie, Abteilung für Paidopathologie und Placentologie der Charité, durch
Prof. Dr. med.
M. Vogel.
Der pathologisch-anatomischen Begutachtung wurden entnommen:
Chorionizität
Gewicht des Anteils des jeweiligen Kindes
Lokalisation des Nabelschnuransatzes
Anzahl der Nabelschnurgefäße
Anzahl und Art offensichtlicher Anastomosen bei monochorialen Geminischwangerschaften
Als Normwerte für die Zwillingsparameter galten die Referenzwerte für Einlinge.
Eine Einteilung des Kollektivs erfolgte nach der Chorionizität in monochoriale und dichoriale Zwillingsschwangerschaften, wobei die monochorialen Schwangerschaften mit sonographisch festgestellten FFTS gesondert markiert wurden.
Die Auswertung der Ergebnisse der Datenerhebung erfolgte
in fünf Altersgruppen entsprechend dem Schwangerschaftsalter:
Einteilungen der monochorialen und dichorialen Zwillingspaare nach:
Geburtsgewicht in leichter und schwerer Fetus
der absoluten Differenz der Geburtsgewichte des Zwillingspaars
Gewichtsdifferenz
< 250g
Gewichtsdifferenz
250-500g
Gewichtsdifferenz
>500g
Nach der relativen Abweichung des Geburtsgewichtes jedes Zwillings vom Perzentilenstatus des Geburtsgewichts bei Einlingen gleichen Geschlechts.
relative Abweichung ≤
25%
relative Abweichung > 25%
Alle erhobenen Daten wurden in vorgefertigte Tabellen dokumentiert und gespeichert
(Siehe Abschnitt 3).
Zur statistischen Analyse wurden nichtparametrische Tests verwendet. Zum Vergleich benachbarter Wochengruppen im Schwangerschaftsverlauf kam der Wilcoxon-Rang-Test zu Anwendung. Dies ist ein nichtparametrisches Prüfverfahren für nicht normalverteilte Stichproben. Getestet wird die Nullhypothese: Der Median der Differenzen der gepaarten Ränge ist Null.
Bei Vergleichen zwischen den einzelnen Plazentationsformen und den Vergleichen der Zwillinge mit Einlingen wurde der U-Rang-Test von Mann-Whitney verwendet. Dieses Prüfverfahren testet zwei Stichproben auf Zugehörigkeit zu einer Grundgesamtheit, mit der Nullhypothese: Zwei unabhängige Stichproben gehören der gleichen Grundgesamtheit an.
Die Rohdaten wurden für jede einzelne Stichprobe in Streudiagrammen dargestellt. Im weiteren erfolgte die graphische Darstellung der Resultate mit der Box-und Whisker-Plot Abbildung.
Zum Vergleich und zur Darstellung der 5., 50. und 95. Perzentilen wurden Liniendiagramme gewählt [36,37,38,39].
Das untersuchte Kollektiv umfasst 105 Geminischwangerschaften aus den Jahren 1993 bis 1999, von denen 75 (71 %) dichorial und 30 (29 %) monochorial waren. In allen Fällen fand die sonographisch erhobene Chorionizität durch die pathologisch - anatomische Begutachtung der Plazenten Bestätigung. Bei fünf (17 %) monochorialen Schwangerschaften wurde sonographisch ein FFTS diagnostiziert, das durch die pathologisch – anatomische Untersuchung der fünf Plazenten anhand der Anastomosen wahrscheinlich gemacht wurde. Da sich bei den monochorialen Schwangerschaften mit nachgewiesenem FFTS erhebliche Unterschiede zu den monochorialen Schwangerschaften ohne nachgewiesenes FFTS und dichorialen Schwangerschaften in der Blutströmungsanalyse der Nabelschnur herausstellte, bilden diese fünf Fälle eine separate Gruppe.
Die Tragzeiten für die Schwangerschaften dieser Population liegen zwischen 30+0 und 40+0 Schwangerschaftswochen. In der Gruppe der monochorialen Schwangerschaften ohne nachgewiesenes FFTS lag der Geburtstermin im Mittel bei 35 4/7 SSW bei denen mit diagnostiziertem FFTS bei 33 SSW. Die Schwangerschaften mit dichorialen Eihautverhältnissen hatten die längsten Tragzeiten, mit 36 SSW im Mittel.
Um Verzerrungen des Medianwertes des Resistance-Index in den letzten beiden Altersgruppen durch Frühgeburten zu verringern, ist für diese Zeitspanne der Median für jede Schwangerschaftswoche berechnet worden (siehe Tab. 17).
Anzahl der Zwillingspaare: aufgeteilt nach absoluter Differenz der Geburtsgewichte.
93 Zwillingspaare (89 %) hatten eine Gewichtsdifferenz innerhalb des Paars von bis zu 500g. Bei zwölf Zwillingspaaren (11 %) differierte das Geburtsgewicht innerhalb des Paares um mehr als 500g.
Die Resistance-Indizes, ohne Aufteilung in schwere und leichte Feten, zeigen eine weitgehende Übereinstimmung mit denen der Einlinge im Verlauf der Schwangerschaft. Der Box- und Whisker-Plot-Darstellung ist zu entnehmen, dass der Resistance-Index bis
36 SSW sowohl im Median als auch in der Verteilung der Werte eine abnehmende Tendenz aufweist. Zwischen den ersten vier Wochengruppen gibt es signifikante Sprünge der Medianwerte der Resistance-Indizes.
Nach Aufteilung der Kinder entsprechend dem Geburtsgewicht in schwere und leichte Kinder zeigt sich bei der Gruppe der schweren Feten ein der Abbildung 1 ähnlicher Abfall des Resistance-Index im Verlauf der Schwangerschaft. Signifikant ist die Impedanzabnahme zwischen den Wochengruppen 24+0 – 27+6 und 28+0 – 31+6 SSW. Der Resistance-Index der leichten Feten zeigt eine gleichmäßige Abnahme des Medianes über die Wochengruppen. Signifikante Sprünge zwischen den Wochengruppen bestehen nicht.
Signifikante Differenzen zwischen den Resistance-Indizes von schweren und leichten Feten innerhalb der Wochengruppen bestehen nicht.
Bei der gemeinsamen Betrachtung der Resistance-Indizes der Nabelschnurarterien aller Feten mit monochorialen Eihautverhältnissen ohne sonographisch nachgewiesenen FFTS sind im Verlaufe der Schwangerschaft Veränderungen zu niedrigeren Indizes hin erkennbar. Ein signifikanter Sprung besteht nur zwischen den Wochengruppen <24 und 24 —
27 SSW sowie
28 —
31 und 32 —
35 SSW.
Nach Aufteilung dieser Gruppe durch paarweisen Vergleich der Geburtsgewichte der Feten in schwerere und leichtere Feten ist im Schwangerschaftsverlauf nur in der Gruppe der schwereren Feten eine gleichmäßige Tendenz zu niedrigeren Impedanz-Indizes hin erkennbar.
Die leichteren Feten hingegen weisen keinen eindeutigen Trend zu niedrigeren Indizes hin auf. Signifikante Differenzen zwischen den Resistance-Indizes von schwereren und leichteren Feten innerhalb der Wochengruppen bestehen aber nicht.
Zwillinge mit einer relativen Abweichung der Geburtsgewichte zu den Einlingen von über 25% besitzen keinen kontinuierlichen Abfall des Nabelschnur-Resistance-Index im Verlauf der Schwangerschaft. Vor allem zwischen 28 und 36 Schwangerschaftswochen ist der Nabelschnur-Resistance-Index nahezu konstant. Erst zwischen den beiden Wochengruppen 32-35 und 36-39 gibt es einen Sprung der Resistance-Indizes zu niedrigeren Werten hin (Abbildung 10).
Bei fünf monochorialen Zwillingspaaren konnte die Diagnose FFTS sonographisch gestellt werden. Vier Paare erfüllten alle der unter 2.2. genannten Kriterien zur Diagnose eines FFTS. Bei einem Paar konnte keine Gewichtsdiskrepanz nachgewiesen werden, die Feten hatten identische Geburtsgewichte.
Bei vier der fünf Zwillingspaare war der Akzeptor der schwerere Fet und der Donator der
Den Box- und Whisker-Plot-Darstellungen ist zu entnehmen, dass die Resistance-Indizes der Donatoren und Akzeptoren sich im Verlaufe der Schwangerschaft annähern. Der Median der Akzeptoren zeigt keine abnehmende Tendenz während der Schwangerschaft, er beträgt in allen Wochengruppen ca. 0,65. Der Resistance-Index der Donatoren weist im Median eine abnehmende Tendenz und eine große Streuung der Werte auf.
In den Wochengruppen <24 SSW und 24-28 SSW bestehen signifikante Unterschiede zwischen Donor und Akzeptor im Resistance-Index (p<0,05).
Die Resistance-Indizes bei Zwillingen mit diagnostiziertem FFTS bei einer relativen Geburtsgewichtsdifferenz im Vergleich zu den Einlingen von bis zu 25% und über 25% zeigen keine fallende Tendenz im Verlauf der Schwangerschaft. Kinder mit einer Gewichtsabweichung von über 25% zeigen, im Vergleich zu den Kindern mit einer Abweichung bis zu 25%, in allen Wochengruppen im Mittel höhere Resistance-Indizes. Die Differenzen sind nicht signifikant.
Die graphische Darstellung der Mediane des Nabelschnur-Resistance-Index über die fünf Wochengruppen zeigt für die Feten der dichorialen Zwillingspaare in allen Wochengruppen die niedrigsten Werte, eine signifikante Differenz besteht nicht.
Die Verlaufskontrolle des Resistance-Index im wöchentlichem Intervall über die letzten neun Schwangerschaftswochen ergibt keine Unterschiede zwischen den drei Untersuchungsgruppen bzw. zwischen den einzelnen Wochen.
Dichoriale Schwangerschaften weisen eine signifikante Abnahme des Resistance-Indizes zwischen benachbarter Wochengruppen bis zu 35 Schwangerschaftswochen auf (siehe Abbildung 1). Nicht signifikant ist die Abnahme zwischen den beiden Wochengruppen
32+0 – 35+6 und 36+0 – 39+6 SSW.
Monochoriale Schwangerschaften ohne FFTS weisen eine signifikante Abnahme des Resistance-Indizes zwischen den Wochengruppen <24+0 und 24+0 – 27+6 SSW sowie 28+0 – 31+6 und 32+0 – 35+6 SSW auf.
Zwischen den Resistance-Indizes der monochorialen Schwangerschaften mit FFTS bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen benachbarten Wochengruppen.
Berechnet wurde die absolute Differenz der Resistance-Indizes zwischen den Feten der einzelnen Zwillingspaare. Die Feten der dichorialen Zwillingspaare und der monochorialen Zwillingspaare, ohne sonographisch diagnostiziertem FFTS, haben ähnliche Differenzen zwischen den Nabelschnur-Resistance-Indizes. Die Feten der Zwillingspaare mit sonographisch diagnostiziertem FFTS hatten die größten Differenzen zwischen ihren Nabelschnur-Resistance-Indizes.
Im Verlauf der Zwillingsschwangerschaften nimmt der prozentuale Anteil der Messergebnisse unterhalb der 50. Perzentile für Einlinge ab. Die Tendenz geht zu Messwerten zwischen der 50. und 95. Perzentile der Einlinge.
Bei den dichorialen Gemini liegen in den beiden letzten Wochengruppen über 50 % der Messwerte zwischen der 50. und 95. und 15 % oberhalb der 95. Perzentile der Einlinge.
Ab 36 Schwangerschaftswochen sind nur 29 % der Werte unterhalb der 50. Perzentile der Einlinge gemessen worden. Der Anteil der Messergebnisse zwischen der 5. und 95. Perzentile steigt von 76 % in der Wochengruppe 24 – 27 SSW auf 85 % in der letzten Wochengruppe. Bei den monochorialen Gemini ohne nachgewiesenen FFTS fällt der Anteil in diesem Intervall von 97 % in der Wochengruppe 24 —
27 SSW auf 71 % in der letzten Wochengruppe. In den beiden letzten Wochengruppen steigt der Anteil außerhalb der 5. und 95. Perzentile auf 26 % bzw. 28 %.
Monochoriale Gemini mit sonographisch nachgewiesenem FFTS zeigen im Verlauf der Schwangerschaft häufiger als dichoriale und monochoriale Schwangerschaften ohne diagnostiziertem FFTS Messwerte unterhalb der 5. und oberhalb der 95. Perzentile der Einlinge. In der letzten Wochengruppe (32+6 – 35+6 SSW) liegen 25 % der gemessenen Werte oberhalb der 95. Einlingsperzentile. Insgesamt liegen in dieser Wochengruppe 35 % der gemessenen Werte außerhalb der 5. und 95. Perzentile.
Die Berechnung der 5., 50. und 95. Perzentile für die gemessenen Resistance-Indizes dieser Stichprobe innerhalb der Wochengruppen ergibt für die dichorialen Feten einen Medianwert der bis zur 32 SSW dem der Einlinge entspricht. In den letzten beiden Wochengruppen ist die abnehmende Tendenz des Medianes weniger ausgeprägt. Die 95. Perzentile für den Resistance-Index der dichorialen Zwillinge liegt in allen Wochengruppen über der der Einlinge.
5., 50. und 95. Perzentile.
Die Mediankurve der monochorialen Feten ohne nachgewiesenes FFTS verläuft ab 24 SSW annähernd parallel über jener der Einlinge. Ab der Wochengruppe 32+0 – 35+6 zeigt sich eine Zunahme von sehr hohen und sehr niedrigen Impedanzindices (Abbildung 19).
5., 50. und 95. Perzentile.
Monochoriale Feten mit sonographisch nachgewiesenem FFTS zeigen im Median keinen Unterschied zu den Einlingen über die Wochengruppen. Die 95. Perzentile liegt jedoch weit oberhalb derjenigen für Einlinge. In den letzten beiden Wochengruppen gibt es zusätzlich eine Zunahme sehr niedriger Resistance-Indizes unterhalb der 5. Perzentile der Einlinge
(Abbildung 20).
5., 50. und 95. Perzentile.
Zwischen 1993 und 1999 stieg der Anteil der Zwillingsgeburten an der Gesamtgeburtenzahl um 38%, von 1,3% auf 1,8% [1]. Hormonstimulation der Ovarien im Rahmen einer Sterilitätstherapie, IVF, ICSI, KRYO, GIFT und der Anstieg des mütterlichen Alters lässt die Inzidenz der Mehrlingsschwangerschaften um das 20 fache gegenüber der natürlichen Inzidenz steigen [40]. Einige Autoren berichten von einer Zunahme besonders an monochorialen Geminigraviditäten in Folge von Hormonstimulation und assistierter Reproduktion [14,16,41].
Zwillingsgraviditäten sind durch eine um das zwei- bis dreifach höhere perinatale Morbidität und Mortalität belastet als Einlingsschwangerschaften. Ursache dafür sind präpartale Komplikationen wie Frühgeburt, Präeklampsie, Blutungen und Infektionen, besonders des Urogenitaltraktes und das Amnioninfektionssyndrom. Hierzu kommen noch mehrlingsspezifische Komplikationen, z. B. das fetofetale Transfusionssyndrom [11,42,43].
In dieser Studie wurden dopplersonographische Untersuchungen der Arteriae umbilicales bei monochorialen und dichorialen Geminischwangerschaften durchgeführt.
Verglichen wurden die Ergebnisse der dopplersonographischen Untersuchungen der Zwillinge mit unterschiedlicher Plazentation, einschließlich der Besonderheit der Entwicklung der Feten unter der Situation eines FFTS. Außerdem erfolgte eine Gegenüberstellung der Messwerte bei Zwillingen, aufgeschlüsselt nach Chorionizität, mit den Normwerten für Einlinge. Es sollte herausgefunden werden ob die anlagebedingten und anatomischen Unterschiede zwischen den beiden Plazentationsformen zu unterschiedlichen Resistance-Indizes in den Arteriae umbilicales führen.
In der zugänglichen Literatur konnten keine vergleichbaren Untersuchungen gefunden werden. Zwar wurden die Resistance-Indizes von Einlingen denen von Zwillingen gegenübergestellt, jedoch ohne Aufschlüsselung der Chorionizität.
Dizygote Mehrlinge entstehen durch Polyovulation, sind also genetisch nicht identisch. Die beiden befruchteten Eizellen nisten sich getrennt im Endometrium ein. Sie haben getrennte Chorien und sind somit dichorial. Dichoriale Gemini haben immer zwei Plazenten die entweder getrennt liegen oder nach der Implantation im Cavum uteri zu einem Organ verschmelzen. Die Verschmelzung betrifft nur den Zottenbereich, nicht das Chorion mit den darin liegenden fetalen Gefäßen. Verbindungen zwischen den beiden fetalen Kreisläufen kommen im Prinzip nicht vor.
Monozygote
Gemini gehen aus einer befruchteten Eizelle hervor, sind also genetisch identisch. Sie können, je nach Zeitpunkt der Teilung der Eizelle, monochoriale oder dichoriale Eihautverhältnisse besitzen. Eine monochoriale-diamniale Plazentation liegt bei einem Drittel und ein dichoriale-diamniale Plazentation bei zwei Drittel der monozygoten Gemini vor [44]. Monochorial-monoamniale Gemini sind sehr selten und kommen nur bei 1-3% aller Zwillinge vor [12]. Unter den monozygoten Zwillingen haben die monochorial-diamnialen ein deutlich erhöhtes, die monochorial-monoamnialen Gemini jedoch das höchste Mortalitätsrisiko (27-50%), insbesondere bedingt durch die zwischen den beiden Feten bestehenden Gefäßanastomosen.
Plazenten von monochorialen Zwillingen weisen in 90% Gefäßanastomosen und eine dadurch resultierenden Kommunikation beider fetaler Kreisläufe auf. Am häufigsten sind arterio-arterielle Anastomosen, seltener veno-venöse Verbindungen. Am bedeutungsvollsten sind die arteriovenösen Verbindungen. Dabei wird ein Kotelydon von der Arterie des einen Zwillings perfundiert und von der Vene des anderen Zwillings drainiert. Im besten Fall besteht eine Balance zwischen arteriovenösen, arterioarteriellen und venovenösen Anastomosen. Das klinische Bild eines FFTS entsteht, wenn arterioarterielle und venovenöse Anastomosen das durch arteriovenösen Anastomosen transfundierte Blutvolumen nicht ausgleichen. Arteriovenöse Anastomosen der monochorialen Zwillinge werden als Ursache für die Entstehung des fetofetalen Transfusionssyndroms, das nur bei monochorialen Zwillingen auftritt, angesehen [45].
Die Bestimmung der Chorion- und Amnionverhältnisse ist eine der wichtigsten Aufgaben der sonographischen Zwillingsdiagnostik im ersten Trimenon [46,47]. Die Beurteilung der Amnion- und Chorionverhältnisse lässt Rückschlüsse auf die genetische Verwandtschaft und damit die Differentialdiagnose zwillingstypischer Krankheitsbilder zu. Eine sichere Beurteilung der Chorionizität ist im erste Trimenon mit der Anwendung hochfrequenter Endovaginalsonden in 95-100% möglich [11]. Das Amnion wird ab 7 Schwangerschaftswochen sichtbar, ist aber in den Schwangerschaftswochen 9 – 10 am sichersten zu beurteilen [48]. Spätere sonographische Zeichen (Lambda Zeichen, Trennwand-Dicke, Geschlecht der Feten, Anzahl der Plazenten) haben eine geringere Aussagekraft.
80% aller Zwillingsplazenten weisen dichoriale und 20% monochoriale Eihautverhältnisse auf. Bei jeder zehnten monochorialen Zwillingsschwangerschaft bestehen monochorial-monoamniale Eihautverhältnisse. Der Nachweis dichorialer-diamnialer Membranverhältnisse bedeutet in 90% der Fälle auch Dizygotie [12].
Die pathologisch-anatomische Begutachtung der Plazenten und Eihäute bestätigte bei allen Zwillingspaaren dieses Kollektives die sonographisch diagnostizierte Chorionizität.
Zum Vergleich der Kreislaufverhältnisse von Feten mit monochorialen einerseits und dichorialen Chorionverhältnissen wurde der Resistance-Index der Arteria umbilicalis aus folgenden Gründen gewählt:
Die Arteriae umbilicales sind für Screeninguntersuchungen geeignet, da sie leicht aufzufinden sind und Hinweise auf eine eventuell bestehende Gefährdungssituation des Feten geben können.
Der Resistance-Index beurteilt die systolische-diastolische Variabilität einer gewöhnlich eingipfeligen Hüllkurve und erfasst Veränderungen der systolischen und diastolischen Blutströmungsgeschwindigkeiten.
Der Resistance-Index wird zur Beschreibung der Hüllkurven von Dopplersonogrammen pulsatiler Blutströmungen verwendet. Eine Hüllkurve ist die zweidimensionale Darstellung von Maximalgeschwindigkeiten eines Blutströmungssonogramms über die Zeit von einem oder mehrerer Herzzyklen. Der Hüllkurvenverlauf der Blutströmung der Arteria umbilicalis wird wesentlich von dem versorgten Stromgebiet distal des Messpunktes und der Pumpleistung des fetalen Herzens beeinflusst. Bei der Messung des Resistance-Index am Nabelschnuransatz am Feten wird das nachfolgende Gefäßgebiet von der Nabelschnur und der Plazenta gebildet. Der Widerstand, der einer Blutströmung im arteriellen Gefäßsystem entgegenwirkt, ist der Wellenwiderstand oder Impedanz. Der Wellenwiderstand errechnet sich aus zwei wichtigen Kenngrößen einer pulsatilen Blutströmung, dem Wellendruck und der Wellenstromstärke. Diese Kenngrößen werden durch Wellenreflexionen an den Aufzweigungen der Arterien und der Compliance der Arterienwand beeinflusst. Der periphere Widerstand eines Gefäßsystems setzt sich aus der Blutviskosität, dem Gefäßdurchmesser, der Gefäßlänge und der Gefäßcompliance zusammen. In einem Gefäßsystem mit einer kontinuierlichen Blutströmung ist der periphere Widerstand gleich der Impedanz. Der periphere Widerstand im arteriellen Gefäßsystem ist der Quotient aus dem mittleren arteriellen Druck und der mittleren Blutströmungsgeschwindigkeit.
Die systolische Maximalgeschwindigkeit wird wesentlich durch die Pumpleistung des Herzens bestimmt. Die Impedanz hat wesentlichen Einfluss auf die diastolische Maximalgeschwindigkeit. Die Impedanz des fetoplazentaren Gefäßsystems setzt sich aus der Impedanz der Arteriae umbilicales und der Impedanz der Gefäße des Zottenbaumes der Plazenta zusammen. Die Arteriae umbilicales der Nabelschnur sollen 30 % des Gesamtwiderstandes ausmachen. Ursache dafür ist die Länge von 25 – 140 cm, im Mittel 55 cm und die muskelzellreiche Gefäßwand der Nabelschnurgefäße [49]. Vieyres et al.
(1991) konnten zeigen, dass der Resistance-Index in den Nabelschnurarterien im Verlauf vom Feten zur Plazenta um 15 % sinkt [50].
vmax
= systolische Maximalgeschwindigkeit
vmin
= diastolische Maximalgeschwindigkeit
vmean
= mittlere Geschwindigkeit eines Herzzyklus, Flussgeschwindigkeit bei nicht pulsatiler Strömung
v = Blutströmungsgeschwindigkeit, berechnet aus der Dopplershiftfrequenz
t = Zeit
Die kleinen Arterien und Arteriolen der Tertiärzotten beeinflussen wesentlich die Impedanz der Zottenbaumgefäße. Um vergleichbare Dopplersonogramme der Gefäße beider Feten zu erhalten, sollten die Messungen am Nabelschnuransatz am Bauch der Feten durchgeführt werden.
Zusätzlich ist bei monochorialen Zwillingen eine Häufung von abnormen Nabelschnuransätzen zu beobachten. Im Vergleich zu Einlingsplazenten sind marginale und velamentöse Nabelschnuransätze häufiger. Der Vergleich der dichorialen Plazenten mit den monochorialen Plazenten ergibt eine vermehrte Pathologie des Nabelschnuransatzes bei den Monochorialen. Des weiteren ist bei den beiden Chorionizitäten eine unterschiedliche Prävalenz von Zottenreifungsstörungen der Plazenta beschrieben. Eine Zottenreifungsarretierung wurde von Vogel [51] bei den monochorialen Plazenten doppelt so häufig als bei den dichorialen beobachtet. Giles et al.
(1993) konnte zeigen, das eine pathologische S/D-Ratio mit einer verminderten Anzahl der arteriellen Gefäße in den Tertiärzotten einher geht [52]. Eine verminderte end-diastolische Strömungsgeschwindigkeit in der Arteria umbilicalis ist assoziiert mit einer
Eine Wachstumsstörung der Feten eines Zwillingspaars fällt bei der Untersuchung durch ein diskrepantes Wachstum der Feten oder durch eine Wachstumsretardierung beider Feten auf.
Mögliche Befunde bei der Überwachung des Wachstums der Feten eines Zwillingspaares sind:
Die Gewichtsentwicklung von Zwillingspaaren lässt sich überwachen durch Vergleich des Gewichts jedes einzelnen Zwillings anhand von Normkurven und durch die Dynamik der Gewichtsdifferenz innerhalb eines Zwillingspaares. Ab 30 Schwangerschaftswochen zeigen die Wachstumskurven von Zwillingen einen flacheren Verlauf als Einlinge. Es empfiehlt sich jedoch die Verwendung der Wachstumstabellen von Einlingen, um eine verminderte Sensitivität in der Erkennung eines abnormalen Wachstum der Zwillingsschwangerschaft zu vermeiden [54,55].
Eine Wachstumsdiskrepanz bei Gemini wird ab einer sonographisch geschätzten Gewichtsdiskrepanz von 250-300g oder einer relativen Gewichtsdifferenz zwischen den Mehrlingen von 15-25% definiert [56]. Genauer als die sonographisch geschätzte Gewichtsdiskrepanz ist der Vergleich der Abdomenumfänge der beiden Zwillinge. Ab einer Differenz von mehr als 20 mm, nach 24 Schwangerschaftswochen, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Geburtsgewichtsdiskrepanz von über 20% [55,57,58,59].
Eine
Die Inzidenz von diskordanten Zwillingen liegt bei 15 – 29% aller Zwillingspaare [56]. Das Risiko einer Wachstumsretardierung wird in der Literatur für monochoriale Gemini mit 7,5% und für dichoriale Gemini mit 1,5% angegeben [55]. Bei Wachstumsretardierung ist die perinatale Mortalität um das 2,5 fache erhöht [63]. Die relative Gewichtsdifferenz wird gewählt da die absolute Gewichtsdifferenz vom Schwangerschaftsalter abhängt.
In diesem Kollektiv von 105 Zwillingspaaren hatten 93 (89%) eine Gewichtsdifferenz innerhalb des Paares von bis zu 500g. Bei 12 (11%) Zwillingspaaren differierte das Geburtsgewicht innerhalb des Paares um mehr als 500g (Tabelle 1). Die Gruppe der dichorialen Graviditäten besaß die geringste Gewichtsdifferenz. 68% dieser Paare unterschieden sich im Geburtsgewicht um weniger als 250g. Monochoriale Paare ohne FFTS zeigten in 58 % der Fälle eine Geburtsgewichtsdifferenz von weniger als 250g. Monochoriale Paare mit FFTS hatten niemals Gewichtsdifferenzen über 500g, weil die Schwangerschaften auf Grund der Pathologien im Mittel bei 33 Schwangerschaftswochen beendet wurden.
Die Zwillingsfeten wurden in zwei Gruppen eingeteilt entsprechend der relativen Abweichung der Geburtsgewichte zum Erwartungswert der Einlinge, von bis zu 25% und über 25% und
entsprechend der Plazentation (Tabelle 2). Das Geburtsgewicht aller Zwillingsfeten weicht in 81% aller Fälle um weniger als 25% vom Erwartungsgewicht von Einlingen ab. Die Abweichung der Geburtsgewichte war erwartungsgemäß bei Feten mit monochorialer Plazentation und sonographisch nachgewiesenem FFTS am höchsten. Diese fünf Fälle (17%) wurden für die folgende Auswertung der Ergebnisse der Dopplersonographie in einer extra Gruppe zusammengefasst.
Das fetale Wachstum wird im wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt, dem genetischen Potential des Feten und der Plazentafunktion. Bei dichorialen Gemini ist das genetische Potential unterschiedlich, es kann auch identisch sein, wenn sich eine Zygote vor dem dritten Tag geteilt hat. Durch die getrennte Implantation der beiden Blastozysten können bei dichorialer Plazentation auch Unterschiede in der Trophoblastinvasion und somit auch in der Plazentafunktion bestehen. In Folge der getrennten Implantation bestehen zwischen den beiden fetalen Kreisläufen keine Anastomosen. Die Impedanz im fetoplazentarem Kreislauf wird nicht durch Anastomosen zwischen den fetalen Kreisläufen, Hypovolämie oder Hypervolämie der Feten beeinflusst. Entsprechend diesen anatomischen Gegebenheiten dürften, unter der Voraussetzung einer regelrechten Implantation, keine
Bei einer monochorialen Plazentation ist das genetische Potential beider Feten gleich. Unterschiede in der Plazentafunktion, bedingt durch die Trophoblastinvasion, sind auf Grund einer gemeinsamen Plazenta unwahrscheinlich. Wahrscheinlicher sind Störungen der Plazentafunktion bedingt durch eine asymmetrische Verteilung der Plazentaanteile der Feten.
Wichtiger bei der Entstehung einer Wachstumsdiskrepanz bei monochorialen Zwillingen ist die Kommunikation zwischen beiden fetalen Kreisläufen, bedingt durch Anastomosen in der Plazenta. Diese sind Voraussetzung für das Entstehen eines fetofetalen Transfusionssyndroms [64,65,66,67].
Die gemeinsame Plazenta und die Kommunikation beider fetaler Kreisläufe sind die wesentlichen Unterschiede zur dichorialen Plazentation und Ursache für die spezifischen Komplikationen bei monochorialen Gemini.
Die Konstellation wachstumsretardierter Fet – makrosomer Fet ist mit den aufgeführten Überlegungen nur für monochoriale Zwillingspaare erklärbar. Da diese Konstellation auch bei dichorialen Zwillingspaaren vorkommt, stellte Vetter (1993) die Theorie des Transfers von Wachstumsfaktoren auf. Der retardierte Fet produziert verstärkt Wachstumsfaktoren, die aufgrund einer Mangelversorgung zu keinem verstärkten Wachstum bei diesem Feten führen können. Stattdessen führen diese bei dem Feten mit einer ungestörten Versorgung zu einem makrosomen Wachstum [68].
Dem Fetofetalen Transfusionssyndrom liegt ein Mechanismus zu Grunde, der neben einer asymmetrischen Plazentaaufteilung zu einer Wachstumsdiskrepanz bei monochorialen-diamnialen Zwillingen führt. Die Inzidenz des FFTS wird in der Literatur mit 12-15% der monochorialen-diamnialen Zwillingsschwangerschaften bzw. 3-4% aller Zwillinge angegeben [69,70,71,72].
In diesem Kollektiv lag die Inzidenz bei 17% der monochorial-diamnialen Zwillinge und 5% aller Zwillinge. Diese Zwillingspaare sind mit höchsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten belastet [17,69,73,74].
Bei über 90% der monochorialen Zwillinge besteht eine fetofetale
Bajoria et al.
(1995) konnte bei monochorial-diamnialen Zwillingen mit FFTS eine geringere Anzahl von Anastomosen nachweisen als bei monochorialen Zwillingspaaren ohne FFTS. Das Verhältnis zwischen arteriovenösen Anastomosen und den direkten Anastomosen (arterioarteriell, venovenös) ist zu Gunsten der arteriovenösen Anastomosen verschoben [76]. In Kombination mit einer asymmetrischen Plazentaaufteilung zwischen den Zwillingen führt dieses Missverhältnis der Anastomosen zu einer schlechten Prognose der betroffenen Zwillingspaare. Ähnliche Beobachtungen machte Machin et al.(1996) in einer Studie mit 69 monochorialen diamnialen Zwillingspaaren. Die Zwillingspaare mit einer asymmetrischen Plazentaaufteilung, arteriovenösen Anastomosen und einem Fehlen von arterioarteriellen und venovenösen Anastomosen auf der Plazentaoberfläche hatten die höchste Komplikationsrate und die höchste Mortalität [77,78].
Die Ausprägung der Asymmetrie zwischen den Plazentaanteilen beider Zwillinge die zu einer signifikanten Transfusion und zu einer Plazentainsuffizienz führt, hängt vom Schwangerschaftsalter und von der Anzahl und Art der Anastomosen ab [79]. Dies könnte
Die schlüssige Diagnose FFTS kann in einer bestehenden Schwangerschaft nur sonographisch gestellt werden [80]. Aufgrund einer monochorialen Plazenta und folgender Kriterien:
Frühe Gewichtsdiskrepanz
Kombination von Poly- und Oligohydramnion mit
unterschiedlicher Blasen- und Magenfüllung der Feten
Kardiale Belastung des Akzeptors
Unterschiedliche Nabelschnurdicke
Nachweis von Gefäßanastomosen auf der Plazenta
Der Akzeptor ist durch einen hyperdynamischen Kreislauf mit Polyurie und Polyhydramnion gekennzeichnet. Die Biometrie zeigt im Vergleich zum Donor einen größeren Abdomenumfang des Akzeptors. Der Donor besitzt hypovolämische Kreislaufverhältnisse mit Oligurie oder Anurie und ein Oligohydramnion. Bei beiden, Akzeptor und Donor, wird eine arterielle Hypertension vermutet, allerdings mit unterschiedlicher Ätiologie. Die Hypovolämie beim Donor führt zu einer peripheren Vasokonstriktion und einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems und somit zu einer Hypertension und Oligurie bzw. Anurie [81]. Eine asymmetrische Plazentaaufteilung, wobei der Donor den kleineren Anteil besitzt, lässt auch durch eine Plazentainsuffizienz verursachte arterielle Hypertension vermuten, wie bei einem Feten mit Plazentainsuffizienz bei dichorialen Zwillingen oder Einlingen. Diese Plazentainsuffizienz könnte auch eine Ursache für eine Blutdruckdifferenz zwischen den Feten eines monochorialen Zwillingspaares sein und somit eine signifikante Transfusion von Blut von einem Fetus zum anderen auslösen. Dementsprechend ist beim hypervolämischen Akzeptor das Renin-Angiotensin-System supprimiert, dies erklärt die Polyurie und das Polyhydramnion. Über die Anastomosen können die Hormone des aktivierten Renin-Angiotensin-Systems des Donors (Angiotensin II, Aldosteron) auch beim Akzeptor zu einer arteriellen Hypertension führen, zusätzlich zur Hypervolämie des Akzeptors [81]. Entsprechend dem Renin-Angiotensin-Systems können alle endokrinen Regulationsmechanismen für den fetalen
Der Donor hat im Vergleich zum Akzeptor des jeweiligen Zwillingspaares höhere Resistance-Indizes in den Aa. umbilicales im Verlauf der Schwangerschaft. Generell sind den Donatoren und Akzeptoren keine typischen Dopplersonogramme zu zuordnen [82,83]. Nur beim Vergleich der Dopplersonogramme der Feten eines Zwillingspaares mit FFTS sind unterschiedliche Flusskurven in den Aa. umbilicales von Akzeptor und Donator erfassbar. Dem Donor sowie dem Akzeptor sind keine bestimmten Resistance-Index-Werte in den Aa. umbilicales bzw. Grenzwerte zu zuordnen. Ein Grund hierfür könnte die hohe Variabilität der Blutströmung im fetoplazentarem Kreislauf bei Zwillingspaaren mit FFTS sein. Diese Beobachtungen decken sich mit denen von Gaziano et al. [84,85].
Zahlreiche Untersuchungsgruppen belegen die Bedeutung der Dopplersonographie zur Feststellung der Gefährdungssituation der Feten [22,23,29,32,59,84,86].
Wie bei Einlingsschwangerschaften ist der Nabelschnur-Resistance-Index auch bei Zwillingsschwangerschaften ein wichtiger Parameter bei der Überwachung von wachstumsretardierten Feten. Die fetoplazentaren Kreisläufe von Feten dichorialer Zwillingsschwangerschaften sind mit denen von Einlingen vergleichbar. Bei monochorialen Zwillingen besteht die Besonderheit der Anastomosen zwischen beiden fetoplazentaren Kreisläufen.
Feten mit dichorialer Plazentation weisen eine große Ähnlichkeit zu den Einlingen in der Veränderung des Nabelschnur-Resistance-Index im Verlauf der Schwangerschaft auf. Die signifikanten Sprünge des Nabelschnur-Resistance-Index zwischen den Wochengruppen <24 und 24 – 27 sowie 24 – 27 und 28 – 31 SSW als auch 28 – 31 und 32 – 35 SSW entsprechen den von Vetter (1991) bei Einlingen gezeigten Sprüngen (Abbildung 1, Tabelle 6) [87]. Bei monochorialen Feten ohne FFTS ist die Tendenz hin zu niedrigeren Impedanzindices im Verlauf der Schwangerschaft geringer ausgeprägt. Signifikante Sprünge gibt es zwischen den Wochengruppen <24 und 24 – 27 SSW sowie 28 – 31 und 32 – 35 SSW (Abbildung 6, Tabelle 9).
Monochoriale Feten mit FFTS zeigen keine signifikanten Sprünge zwischen den einzelnen
Nach Unterteilung der Feten in schwerere und leichtere Feten ergeben sich weder bei den dichorialen noch bei den monochorialen signifikante Sprünge zwischen den einzelnen Wochengruppen. Die Strömungsunterschiede zwischen Donatoren bzw. Akzeptoren zu denen von Einlingen sind in Anbetracht der hämodynamischen Veränderungen bei Zwillingspaaren mit FFTS gering. Die Strömungsverhältnisse im fetoplazentarem Kreislauf der Gemini mit FFTS sind sehr variabel [88]. Innerhalb kurzer Zeit sind sehr niedrige Resistance-Indizes bis zu einem Block in der Arteria umbilicalis zu messen. Für diese Studie wurden die jeweils für die Feten besten Werte erfasst. In der Literatur sind die Angaben über die Strömungsverhältnisse bei Zwillingen mit fetofetalem Transfusionssyndrom sehr widersprüchlich. Pretorius et al.
(1988) berichtet über erhöhte Widerstandsindizes in der Arteria umbilicalis des jeweils kleineren Zwillings [89]. Giles et al.
(1985) vermutet gerade bei Vorliegen von normalen nicht differenten Widerstandsindizes und einer Gewichtsdifferenz ein fetofetales Transfusionssyndrom [90]. Vergleicht man die Resistance-Indizes der Feten unterschiedlicher Plazentation innerhalb der Wochengruppen, ergeben sich keine signifikanten Differenzen (siehe Punkt 3.2.4.).
Anhand der Ergebnisse dieser Arbeit konnten somit keine Unterschiede der Resistance-Indizes im fetoplazentarem Kreislauf monochorialer und dichorialer Zwillingsschwangerschaften untereinander und im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften erfasst oder statistisch gesichert werden.
Dichoriale Zwillinge zeigen einen signifikanten Abfall des Nabelschnur-Resistance-Index im Verlauf der Schwangerschaft, ähnlich dem Abfall bei Einlingen. Bei den monochorialen Zwillingen ohne FFTS ist dieser Abfall etwas geringer, signifikante Impedanzsprünge gibt es nur zwischen den Wochengruppen <24/24-27 und 28-31/32-35. Monochoriale Zwillinge mit FFTS zeigen nur eine geringe Tendenz hin zu niedrigeren Resistance-Indizes im Verlauf der Schwangerschaft. Signifikante Impedanzsprünge zwischen den Wochengruppen konnten nicht nachgewiesen werden. Innerhalb der Wochengruppen ließen sich keine signifikanten Unterschiede im Resistance-Index der Arteriae umbilicales zwischen den Zwillingen unterschiedlicher Eihautverhältnisse nachweisen.
Die Inpaardifferenzen der Resistance-Indizes waren bei den Feten der Zwillingspaare mit diagnostizierten FFTS am größten. Die Differenzen waren signifikant höher als bei den Zwillingen mit dichorialen und monochorialen Eihautverhältnissen ohne FFTS. Diese Differenz gibt Auskunft über das Ausmaß der fetofetalen Kreislaufkommunikation der beiden Feten.
Der Vergleich des Resistance-Index der Feten eines Zwillingspaares mit diagnostizierten FFTS kann zur Einschätzung der Gefährdung der Feten hilfreich sein.
Es ist nicht sicher geklärt, ob der Nabelschnur-Resistance-Index, gemessen am Nabelschnuransatz am Feten, die Auswirkungen einer Kreislaufkommunikation bei monochorialen Zwillingen auf die Strömung im fetoplazentarem Gefäßsystem ausreichend erfasst. Genauso wenig ist geklärt ob die Existenz von Anastomosen oder erst eine quantitative Bluttransfusion eine messbare Impedanzveränderung in den Arteriae umbilicales bewirkt. Das bedeutet, dass das hämodynamische Problem eines FFTS mittels Dopplersonographie nicht erschöpfend diagnostiziert und bewertet werden kann.
Mein herzlicher Dank gilt Herrn OA Ö Kilavuz und Herrn Prof. Dr. med. K. Vetter für die freundliche Überlassung des interessanten Themas, die wohlwollende Unterstützung und Betreuung der Dissertation sowie der theoretischen und praktischen Ausbildung in der Ultraschalldiagnostik.
Gleichfalls gilt mein Dank Herrn Baudisch und Herrn Lesener aus dem Rechenzentrum der Humboldt-Universität zu Berlin für die Beratung und Ausbildung in Statistik, Biometrie und der Anwendung von Statistiksoftware.
Ganz herzlichen Dank gilt meinen Eltern, meinen Freunden und allen, die zum Gelingen meiner Doktorarbeit beigetragen haben und hier nicht persönlich erwähnt worden sind.
Hiermit erkläre ich an Eides Statt, dass ich diese Arbeit selbst und ohne Hilfe Dritter verfasst habe, alle verwendeten Hilfsmittel sowie die Literatur sind vollständig angegeben. Die Arbeit ist auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten.