Ergebnisse

↓30

3.1  Patientendarstellung und Histopathologie

Bei der endgültigen Diagnose verteilten sich die verschiedenen Tumorentitäten nach folgendem Muster: Unter 50 Patienten musste in 44 Fällen (88%) die Diagnose „malignes Geschehen“ gestellt werden. Dabei entfielen auf die Metastasen 28 Fälle, auf das hepatozelluläre Karzinom 14 Fälle und auf das cholangiozelluläre Karzinom 2 Fälle (4%). Die extrahepatischen malignen Tumoren, welche in 28 Fällen zu sekundären Leberabsiedlungen geführt hatten, setzten sich zusammen aus 12 kolorektalen Karzinomen, 4 neuroendokrinen Tumoren, 3 Pankreaskarzinomen, 2 Bronchialkarzinomen, 2 Ösophaguskarzinomen, 2 Mammakarzinomen, 1 Magenkarzinom, 1 Lymphom und 1 Leiyomyosarkom. Bei den restlichen 6 Patienten mit benignen Lebertumoren (12%) verteilten sich die Diagnosen wie folgt: Ein Hämangiom wurde in drei Fällen diagnostiziert, ein hepatozelluläres Adenom in zwei Fällen und eine fokal noduläre Hyperplasie in einem Fall (siehe Abbildung 6). Die hier genannten Diagnosen wurden bei der Auswertung von Computertomographie und Magnetresonanztomographie sowie bei der kontrastmittelverstärkten Sonographie als Goldstandard verwendet.

Abbildung 6 : Verteilung der Tumorentitäten unter den 50 Patienten

↓31

Die Geschlechtsverteilung lag bei 32 männlichen zu 18 weiblichen Patienten. Das mittlere Alter betrug 59 Jahre (Standardabweichung 14,5; Median 63 ). Der jüngste Patient war 28 Jahre und der älteste 83 Jahre alt. Von den Diagnosen konnten 36 durch histopathologische Untersuchungen gesichert werden, wobei in 17 Fällen das Zellmaterial durch operative Maßnahmen (Resektion) und in 19 Fällen durch CT-gestützte Punktion gewonnen wurde. Die übrigen 14 Enddiagnosen wurde mit Hilfe klinischer Parameter (beispielsweise mittels Tumormarker) sowie zusätzlichen bildgebenden Verfahren im Verlauf eines halben Jahres gestellt (siehe Tabelle 6). Die Größe der untersuchten hepatischen Raumforderungen betrug im maximalen Durchmesser im Mittel 5,5 cm (Median 4,6 cm) bei einer Spanne von 1,8 bis 16,2 cm.

Tabelle 6 : Art der Enddiagnosestellung nach Tumorentitäten

Resektion
(n=17)

Punktion
(n=19)

Klinisch
(n=14)

Metastasen

n=6

n=15

n=7

hepatozelluläres Karzinom

n=8

n=2

n=4

Hämangiom

n=1

n=2

hepatozelluläres Adenom

n=1

n=1

cholangiozelluläres Karzinom

n=1

n=1

fokal noduläre Hyperplasie

n=1

3.2 Ergebnisse der Tumorcharakterisierung

3.2.1  Diagnoseergebnisse der bildgebenden Modalitäten

↓32

Die artspezifischen Tumordiagnosen für die CT- und MRT-Untersuchung sowie für den nativen und kontrastmittelverstärkten Ultraschall mit digitaler Graustufenanalyse wurden entsprechend den Beschreibungen des Material und Methoden Teils gestellt (siehe Tabelle 7).

Die korrekte Diagnose anhand von CT und MRT Bildern gelang in 39 von 50 Fällen (78,0%). Hier wurden 26 der insgesamt 28 Metastasen erfasst (92,9%), 11 von 14 HCC (78,6%) und 2 von 3 Hämangiomen (66,6%). Adenome, CCC und FNH wurden mit diesem Verfahren nicht entdeckt. In 8 Fällen wurde fälschlicher Weise die Diagnose Metastase gestellt.

Der native Ultraschall erwies sich gegenüber den anderen bildgebenden Methoden als schwächstes Instrument. So wurden von 50 Läsionen nur 30 korrekt charakterisiert (60,0%). Während 25 der 28 Metastasen (89,3%) richtig identifiziert wurden, erwies sich die Methode bei der Charakterisierung von HCC (28,6%) und Hämangiom (33,3%) unterdurchschnittlich. Die korrekte Identifikation von Adenom, cholangiozellulärem Karzinom und fokal nodulärer Hyperplasie gelang in keinem der Fälle. Die 11 inkorrekt diagnostizierten Metastasen waren in 8 Fällen HCC, alle der insgesamt 2 CCC sowie eines von 3 Hämangiomen.

↓33

Als Methode von größter Treffsicherheit erwies sich der kontrastmittelverstärkte Ultraschall mit digitaler Graustufenanalyse (86,0% bei 43 von 50 richtigen). Grundlage für die Diagnosen bildeten hier die unter Kontrastmittelgabe gewonnen Bilder sowie die individuellen Graustufenverläufe (siehe Abbildung 2.3). Es ließen sich 28 Metastasen (100%), 11 HCC (78,6%), 2 Hämangiome (66,6%), 1 Adenom (50%) sowie 1 FNH (100%) korrekt diagnostizieren. Die 2 CCC wurden ebenso wie 3 HCC und 1 Hämangiom irrtümlich als Metastase identifiziert.

Tabelle 7 : Ergebnisse der Auswertung der 50 Lebertumoren:

Goldstandard

US

US

USKM

USKM

CT/MRT

CT/MRT

Referenz

korrekt

inkorrekt

korrekt

inkorrekt

korrekt

inkorrekt

Metastasen

28

25

11
(8 HCC, 2 CCC
1 Hämangiom)

28

6
(3 HCC, 2 CCC
1Hämangiom)

26

8
(2 CCC
2 Adenome
2 HCC, 1 FNH
1 Hämangiom)

HCC

14

4

5
(2 Adenome
1 FNH
1 Hämangiom
1 Metastase)

11

1
(Adenom)

11

2
(2 Metastasen)

Hämangiom

3

1

2
(1 HCC
1 Metastase)

2

-

2

Adenom

2

-

-

1

-

-

1
(1 HCC)

CCC

2

-

-

-

-

-

-

FNH

1

-

2
(2 Metastasen)

1

-

-

-

Gesamt

50

30

20

43

7

39

11

3.2.2 Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen

Nach den Ergebnissen der einzelnen bildgebenden Verfahren bei der Diagnose einzelner Tumorentitäten folgen nun die Ergebnisse für die Differenzierung zwischen malignen und benignen Tumoren. Bei der CT beziehungsweise MRT lag bei der Differenzierung zwischen gut- und bösartig die Sensitivität bei 97,7% und die Spezifität bei 91,5% (siehe Tabelle 8).

↓34

Tabelle 8 : Kreuztabelle CT/MRT versus Goldstandard

Goldstandard

Goldstandard

Maligne

Benigne

Gesamt

CT und MRT

Maligne Anzahl

43

4

47

CT und MRT

Benigne Anzahl

1

2

3

Gesamt

Anzahl

44

6

50

Die für die Darstellung genutzten Kreuztabellen zeigten im Falle der nativen Ultraschalluntersuchung eine Sensitivität von 90,9% und eine Spezifität von 88,9% (siehe Tabelle 9).

Tabelle 9 : Kreuztabelle nativer Ultraschall versus Goldstandard

Goldstandard

Goldstandard

Maligne

Benigne

Gesamt

Nativer US

Maligne Anzahl

40

5

45

Nativer US

Benigne Anzahl

4

1

5

Gesamt

Anzahl

44

6

50

↓35

Die Kreuztabelle für die digitale Graustufenbestimmung nach kontrastmittelverstärkter Sonographie zeigt für Sensitivität und Spezifität 100,0% beziehungsweise 95,7% (siehe Tabelle 10).

Tabelle 10 : Kreuztabelle kontrastmittelverstärkter Ultraschall versus Goldstandard

Goldstandard

Goldstandard

Maligne

Benigne

Gesamt

KMUS

Maligne Anzahl

44

2

46

KMUS

Benigne Anzahl

4

4

Gesamt

Anzahl

44

6

50

3.3  Erstellung dynamischer Graustufenkurven

Nach Vorlage der Enddiagnosen (dem Goldstandard) aller untersuchten Tumoren wurden die individuellen Graustufenkurven nach Entitäten geordnet. Zusätzlich wurden die Kurven der Metastasen visuell in die Gruppe der hyper- und hypoperfundierten Metastasen unterteilt. Innerhalb der Gruppen wurde jeweils eine entitätsspezifische Gesamtkurve aus dem Median der Einzelwerte erstellt.

↓36

Abbildung 7 : Ergebnisse der quantitativen Bildanalyse (Medianwerte): Graphische Darstellung der Ergebnisse der quantitativen Bildanalyse digitaler Graustufen, die Kurven repräsentieren die Mediane der sieben Tumorentitäten, wobei benigne Entitäten mit weißen und maligne Entitäten mit schwarzen Markierungen gekennzeichnet sind. Auf einer Graustufenskala von 256 Einheiten (0= schwarz bis 255= weiß) wurden die Ausschläge über die Zeitachse festgehalten.

3.3.1  Digitale Graustufen im Kurvenverlauf

Aus dem Zahlenmaterial der Graustufenbestimmung (quantitative Analyse) ergaben sich entitätsspezifische Kurven, welche in ihrer Gesamtheit in Abbildung 7 wiedergegeben sind. Für alle sieben Tumorgruppen ergaben sich insgesamt vier charakteristische Muster des Kurvenverlaufes. Die erste Gruppe wird von hyperperfundierten Metastasen und HCC gebildet und zeigt einen frühen Signalanstieg nach Signalverstärkergabe und einen fast kompletten Signalrückgang nach 100 s auf das Ausgangsniveau.

Die zweite Gruppe bestehend aus FNH und Adenom zeigt ein ähnliches Verhalten in der frühen Phase jedoch nur einen partiellen Signalabfall zwischen 30 und 100 s auf etwa ein Drittel des Maximalsignals. Die dritte charakteristische Kurve wird vom Hämangiom gebildet. Hier zeigt sich initial ein minimaler Signalanstieg, der mit der Zeit kontinuierlich zunimmt und nach 100 s eine Tendenz zum Abstieg aufweist. In der vierten Gruppe sind die minimal durchbluteten Tumoren wie CCC und hypoperfundierte Metastasen zusammengefasst. Charakteristisch ist hier ein geringer Anstieg mit Maximum bei 20 s und einem kontinuierlichen Signalabfall auf das Ausgangsniveau.

3.3.2 Statistische Analyse des Kurvenverlaufes

↓37

Bei der Suche nach dem besten Zeitpunkt für eine Differenzierung der Entitäten beziehungsweise einer Unterscheidung zwischen malignen und benignen Lebertumoren erschienen die Zeitpunkte 20 und 100 s nach Kontrastmittelgabe visuell erfolgversprechend. Dabei spiegelte sich zum Zeitpunkt 20 s das Durchblutungsverhalten der früharteriellen Phase, während der Zeitpunkt 100 s die Spätphase repräsentierte. Die verknüpfte Betrachtung beider Stellen erlaubte im Paarweisen Vergleich der entitätsspezifischen Kurven bei 21 möglichen Kombinationen in 19 Fällen eine statistisch signifikante Unterscheidung. Beispielhaft sei hier auf den signifikanten Unterschied zum Zeitpunkt 20 s zwischen den Gruppen hyperperfundierte Metastasen, hepatozelluläres Karzinom und hypoperfundierte Metastasen hingewiesen (siehe Abbildung 8).

Abbildung 8 : Boxplotdarstellungen der mittleren Graustufen von hypo- und hyperperfundierten Metastasen sowie den hepatozellulären Karzinomen zum Zeitpunkt 20 s nach KM-Gabe. Dabei repräsentiert die schwarze Horizontale innerhalb der Box den Median, während der obere Rand das 75%-Quantil und der untere Rand das 25%-Quantil darstellen. Die kurze Horizontale am unteren und oberen Ende der beiden Vertikalen steht für den größten und kleinsten Wert innerhalb der sogenannten „inneren Eingrenzung“ (jeweils der 1,5fache Quartilsabstand).

Aufgrund eines nahezu identischen Kontrastmittelverhaltens konnte bei zwei Gegenüberstellungen im Verlauf der gesamten Zeitspanne von 0 bis 120 s zu keinem Zeitpunkt eine statistisch signifikante Differenzierung vorgenommen werden. Dies betraf den Vergleich zwischen hypoperfundierten Metastasen und cholangiozellulärem Karzinom sowie zwischen fokal nodulärer Hyperplasie und hepatozellulärem Adenom. Somit waren die HCC, die hyperperfundierten Metastasen und die Hämangiome die einzigen Entitäten, die eine vollständig individuelle Kontrastmittelcharakteristik aufwiesen. Die in der Problemstellung aufgeworfene Frage nach der Differenzierungsmöglichkeit von benignen und malignen Tumoren ließ sich am besten zum Zeitpunkt 100 s nach Kontrastmittelgabe beantworten. So konnte gezeigt werden, dass die bösartigen Tumore unter Ausschluss von Ausreißern einen Wert zwischen 0,8 bis 4,5 relativen Graustufen beanspruchten, wohingegen die gutartigen Geschwülste mit ihren Werten zwischen 22 und 48,5 relativen Graustufen lagen (siehe Abbildung 9).

↓38

Abbildung 9 : Gegenüberstellung von benignen und malignen Raumforderungen 100 s nach KM-Gabe. Für diesen Boxplot gelten die gleichen Definitionen wie aus Abbildung 8. Zusätzlich erscheinen hier zwei Kreise oberhalb des „größten“ Wertes der malignen Tumoren. Sie repräsentieren Ausreißer außerhalb der „inneren Eingrenzung“. Finden sich Ausreißer außerhalb der „äußeren Eingrenzung“ (jeweils der 3fache Quantilsabstand) so werden diese als Sternchen dargestellt.

3.4  Tumorspezifisches Kontrastmittelverhalten

3.4.1  Metastasen

Die Metastasen wurden aufgrund ihres heterogenen Kontrastmittelverhaltens in hyper- (n= 10) und hypoperfundierte Metastasen (n= 18) unterteilt. Diese Praxis findet sich häufig bei der wissenschaftlichen Analyse von Lebermetastasen. Leider gibt es bisher keine Regeln, welche eine klare Differenzierung zwischen Hypo- und Hyperperfusion ermöglichen. Bei der Beobachtung der hypoperfundierten Metastasen ließ sich feststellen, dass diese über den gesamten Zeitraum von 120 s nur eine sehr geringe Kontrastmittelanreicherung mit Maximum bei 20 s aufzeigten. Durch den Signalanstieg des umliegenden Leberparenchyms kam es somit in allen Fällen sukzessiv zu einer deutlichen negativen Demaskierung der Herde (siehe Abbildungen 10 und 11).

Ein weiteres Phänomen, welches sich regelmäßig nachweisen ließ, war der sogenannte arterielle Randsaum (siehe Abbildung 10 Bild (b)). Diese von arteriellen Blut durchströmte Übergangszone zwischen Metastase und Leber produzierte oftmals deutliche Signalanstiege im Bereich zwischen 10 bis 40 s. In 13 von 18 Fällen (72,2%) zeigten die hypoperfundierten Metastasen diese ringförmige arterielle Mehranreicherung. Bei der digitalen Graustufenbestimmung wurden jene Randareale in die „region of interest“ mit einbezogen. Sie galten zusätzlich als wichtiges qualitatives Differenzierungsmerkmal der hypoperfundierten Metastasen.

↓39

Die Gruppe der hyperperfundierten Metastasen bildete mit 35,7% die kleinere Fraktion aller Lebersatelliten. Ihr Kontrastmittelverhalten unterschied sie in allen Fällen deutlich vom Rest der Gruppe. Besonders charakteristisch war ein kräftiger homogener Signalanstieg in der Frühphase der Untersuchung (10 bis 40 s) gefolgt von einem langsamen Signalverlust mit Rückkehr auf das Ausgangsniveau bei durchschnittlich 100 s. Aus dem beobachteten Durchblutungsmuster resultierten zwei Phasen der Demaskierung gegenüber dem Leberparenchym. Die Frühphase mit positivem Signal (10 bis 40 s) gefolgt von einer isoechogenen Übergangsphase (Tumorsignal = Lebersignal) und einer Spätphase, in welcher sich die Metastasen negativ kontrastierten (siehe Abbildungen 12 und 13).

Abbildung 10 : 33-jähriger Patient mit einer hepatischen Metastase eines histologisch gesicherten neuroendokrinen Tumors. Das Nativbild deutet auf eine isoechogene Raumforderung hin (a). 10 s nach Kontrastmittelapplikation (SonoVue) findet sich eine arterielle randständige Mehranreicherung, wobei sich das Zentrum der Metastase als hypoperfundiertes Arial demaskiert (b).

Abbildung 11 : Auch 40 s nach Kontrastmittelgabe findet kein Signalanstieg im Zentrum der Metastase statt. Mit Ausnahme der deutlich kontrastierten Lebergefäße nimmt die Signalintensität des Leberparenchyms langsam ab (a). Mit zunehmendem Signalverlust des Lebergewebes nähert sich die Metastase bei 80 s nach KM-Injektion ihrer ursprünglichen isoechogenen Erscheinung erneut an (b).

↓40

Abbildung 12 : Das native Ultraschallbild zeigt die Lebermetastase eines histologisch gesicherten Oesophaguskarzinoms bei einem 66-jährigen Patienten. Die Läsion erscheint echoarm bis isoechogen (a). 11 s nach KM Gabe leuchten arteriovenöse Shunts im Tumorgewebe auf und demaskieren das nun hyperperfundierte Tumorareal. Im Zentrum bleibt das Signal leicht zurück (b).

Abbildung 13 : Bei 30 s nach Kontrastmittelgabe ist das gesamte Tumorgewebe echoreich kontrastiert. Der parallele Signalanstieg des umliegenden Lebergewebes lässt die hyperperfundierte Metastase in dieser Phase isoechogen erscheinen (a). Bei 77 s ist das Leberparenchym noch immer durch kontinuierlichen portalvenösen Zufluss von Kontrastmittel erhellt, während sich die Metastase durch zunehmenden Signalverlust demaskiert (b).

3.4.2  Hepatozelluläres Karzinom

Es wurden 14 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom untersucht. Unter Kenntnis des heterogenen Wachstumsverhaltens wurde in 3 Fällen eine diffuse Infiltration des Lebergewebes, in 4 Fällen multiple solitäre Knoten und in den restlichen 7 Fällen ein einziger Herd beobachtet. In den nativen Ultraschallbildern stellten sich die HCC als inhomogene Läsionen mit echoarmen Randsaum (Halo) dar. Nach Applikation des Kontrastmittels kam es rasch zu einem deutlichen Signalanstieg mit Plateauphase zwischen 20 und 40 s. Es folgte ein kontinuierlicher Abfall der Graustufen, welche ab dem Zeitpunkt 100 s dauerhaft auf ihr Ausgangsniveau zurückkehrten (siehe Abbildungen 14 und 15). Damit zeigten die HCC ein Kontrastmittelverhalten, welches bereits bei den hyperperfundierten Metastasen beobachtete wurde. Als einziges quantitatives Unterscheidungsmerkmal diente hier die maximale Signalintensität während der Frühphase, welche bei den stark durchbluteten Metastasen die der HCC übertraf. Es muss hinzugefügt werden, dass die zwei Phasen der Demaskierung bei den HCC weniger deutlich zu erkennen waren. So fand sich bei allen Patienten mit hepatozellulärem Karzinom eine ätiopathogenetisch erklärbare Umwandlung des Lebergewebes unterschiedlichen Ausmaßes. Das zirrhotisch veränderte Leberparenchym beeinflusste die Bildgebung dahingehend, dass sich mit zunehmender Parenchymdichte der Kontrast zum Tumor verringerte.

↓41

Als qualitative Hinweise für die Diagnosefindung fanden sich charakteristische Tumorgefäße, welche in der Literatur beispielsweise als „chaotisch“, „anarchisch“ oder „korkenzieherartig“ bezeichnet werden. Optimaler Zeitpunkt für die Visualisierung dieses vaskulären Phänomens war die arterielle Frühphase (10 bis 20 s). So konnte bei vier HCC ein entitätsspezifisches Muster nachgewiesen werden. Bei keinem der HCC kam es zu einem randständigen Enhancement durch Kontrastmittelgabe.

Abbildung 14 : 49-jährige Patientin mit histologisch gesichertem hepatozellulären Karzinom. In der nativen Sonographie zeigt sich eine 13 cm durchmessende isoechogene Raumforderung (a). Frühe arterielle Phase des HCC bei 20 s nach KM-Injektion mit beginnender Kontrastierung. Es zeigen sich die typischen Tumorgefäße mit ihrer „chaotischen“ Architektur (b).

Abbildung 15 : 36 s nach Kontrastmittelgabe ist der Tumor fast homogen kontrastiert und hat sein Intensitätsmaximum erreicht (a). Bereits 80 s nach Beginn der KM-Gabe ist das Signal innerhalb des Tumors auf das Ausgangsniveau zurückgekehrt (a).

3.4.3  Cholangiozelluläres Karzinom

↓42

Die zwei untersuchten cholangiozellulären Karzinome zeigten ein Verhalten, welches dem der hypoperfundierten Metastasen glich. Mit einem maximalen Anstieg auf 11,5 relative Graustufen bei 20 s nach Kontrastmittelgabe kam es zu keiner wahrnehmbaren Veränderung innerhalb des Tumors. Wie bei den hypoperfundierten Metastasen führte jedoch der Signalanstieg des umliegenden Leberparenchyms zu einer negativen Kontrastierung. Es konnten zu keinem Zeitpunkt charakteristische Qualitätsmerkmale im Perfusionsverhalten beobachtet werden. Eine Differenzierung zwischen den hypoperfundierten Metastasen und den cholangiozellulären Karzinomen war nicht möglich.

3.4.4 Hämangiom

Die drei untersuchten Hämangiome zeigten ein charakteristisches Kontrastmittelverhalten, welches sie von sämtlichen anderen Entitäten unterschied. Im nativen Ultraschall erschienen 2 der Hämangiome leicht echoreich und eines echoarm. Nach Kontrastmittelapplikation kam es im Gegensatz zur Leber bei den Hämangiomen anfangs zu keinem wahrnehmbaren Signalanstieg. Diese negative Kontrastierung hielt im Durchschnitt bis 40 s nach Injektion an. Eine kurze Phase der Isoechogenität wurde zum Zeitpunkt t= 50 s durchbrochen. Während das Lebersignal langsam abfiel, kam es zu einem gegensätzlichen Anstieg der Tumorgraustufen. Die positive Demaskierung setzte sich kontinuierlich fort, um ihren Höhepunkt mit 48,5 relativen Graustufen bei 100 s zu erreichen. Am Ende der Messungen (nach 120 s) lag der Wert mit 38 relativen Graustufen circa doppelt so hoch wie der von fokal nodulärer Hyperplasie (20,5 relative Graustufen) und Adenom (18 relative Graustufen). Das beschriebene Kontrastmittelverhalten lässt sich anhand eines zufällig entdeckten Hämangioms bei der unten folgenden Adenomsequenz verfolgen (siehe Abbildungen 17 und 18).

Als charakteristisches Merkmal bei der qualitativen Analyse von Hämangiomen gilt das sogenannte „Irisblendenphänomen“ als gesichert. Es konnte jedoch bei keinem der hier untersuchten Hämangiome dieses Füllungsmuster von peripher nach zentral (zentripetal) nachgewiesen werden. Weitere Besonderheiten stellen „high flow“ Hämangiome sowie (teil-) thrombosierte Hämangiome dar. Bei ersteren kommt es zu einem ausgeprägten Signalanstieg in der arteriellen Frühphase, während die (teil-) thrombosierten Hämangiome sich aufgrund mangelnder Perfusion durch Signalausfälle manifestieren. Keines der drei untersuchten Hämangiome wies ein derartiges Verhalten auf.

3.4.5  Fokal noduläre Hyperplasie

↓43

Es wurde nur ein Patient mit einer fokal nodulären Hyperplasie untersucht. Das Kontrastmittelverhalten entsprach dem des hepatozellulären Adenoms. So kam es in der arteriellen Frühphase zu einem Signalanstieg von 86 relativen Graustufen, an welchen sich ein kontinuierlicher Graustufenverlust anschloss. Am Ende der Messung war das Signal mit 21 relativen Graustufen über dem Ausgangswert noch deutlich wahrnehmbar. Konnte man Adenom und FNH an ihrem Perfusionsverhalten nicht unterscheiden, so gelang jedoch die Differenzierung gegenüber den hyperperfundierten Metastasen anhand der Spätphase (zwischen 90 und 120 s).

Bekannte qualitative Merkmale des Kontrastmittelverhaltens der FNH sind eine zentrale Signalaussparung, welche ihr pathoanatomisches Korrelat in Form einer bindegewebigen Narbe findet, sowie „radspeichenartig“ angeordnete Tumorgefäße mit Verlaufsrichtung von peripher nach zentral. Unter Kenntnis dieser Charakteristika waren beide bedingt nachweisbar (siehe Abbildung 16).

Abbildung 16 : 42 jährige Patientin mit 12 cm durchmessender Raumforderung des rechten Leberlappens. Im nativen Ultraschall zeigt sich eine homogen echoarme Läsion (a). 20 s nach KM-Gabe deutlicher Signalanstieg der FNH. Zusätzlich zeigen sich eine zentrale Signalaussparung (schwarzer Pfeil) sowie einzelne „radspeichenartige“ Arterien (b)

3.4.6  Hepatozelluläres Adenom

↓44

Im Studienkollektiv konnte nur ein hepatozelluläres Adenom diagnostiziert werden. Es zeigte in der arteriellen Frühphase (20 s nach KM-Gabe) einen sehr starken homogenen Signalanstieg von 89 relativen Graustufen. Einen solch hohen Wert erreichten sonst nur noch die fokal noduläre Hyperplasie (86 relative Graustufen) sowie die hyperperfundierten Metastasen (90,5 relative Graustufen). Im Verlauf kam es zu einem kontinuierlichen Signalabfall, ohne am Ende der Untersuchung bei 120 s mit 18 relativen Graustufen das Ausgangsniveau erreicht zu haben. Somit war der Tumor vom Beginn der arteriellen Frühphase bis zum Ende der Untersuchung gegenüber dem Leberparenchym positiv kontrastiert (siehe Abbildungen 17 und 18). Die starke früharterielle Perfusion des Adenoms beruht auf zuführenden subkapsulären Versorgungsarterien, welche aus der A. hepatica gespeist werden (schwarzer Pfeil in Abbildung 17 Bild (a)). Die für große Adenome typischen hämorrhagischen Areale waren hier nicht nachweisbar.

3.5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse

Die Untersuchungsergebnisse bei der CT beziehungsweise MRT zeigten einen Anteil richtig erkannter Tumoren von 78%. Dieser belief sich für die native Sonographie (B-Mode- und Power-Doppler-Sonographie) auf 60% und konnte durch die kontrastmittelverstärkte Sonographie mit Graustufenanalyse auf 86% gesteigert werden.

Bei der Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren erreichte die CT/MRT eine Sensitivität von 97,7% und eine Spezifität von 91,5%. Für den nativen Ultraschall lagen die Werte für Sensitivität bei 90,9% und Spezifität bei 88,9%. Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall erreichte dagegen eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 95,7%.

↓45

Die nachträgliche Aufarbeitung der individuellen Graustufenkurven lieferte charakteristische Kurvenverläufe für die einzelnen Entitäten. So ließen sich zum Zeitpunkt t= 20 s HCC, hyper- und hypoperfundierte Metastasen unterscheiden. Zeitpunkt t= 100 s erlaubte eine statistisch signifikante Unterscheidung zwischen malignen und benignen Tumoren.

Abbildung 17 : 35-jähriger Patient mit Adenom und zuführender Arterie (schwarzer Pfeil). Im Tumor sind 9 s nach Kontrastmittelgabe einzelne arterielle Gefäße nachweisbar (a). 18 s nach Beginn der KM-Gabe maximales homogenes Enhancement (schwarze Pfeile). Unterhalb des Adenoms demaskiert sich ein Hämangiom in Form einer rundlichen KM-Aussparung (weißer Pfeil)(b).

Abbildung 18 : 52 s nach KM-Gabe ist das Adenomsignal deutlich abgefallen (Pfeil). Ein Signalanstieg innerhalb des Hämangioms (Doppelpfeil) lässt dieses im Verhältnis zur Leber erstmals positiv kontrastiert erscheinen (a). 90 s nach KM-Gabe führt anhaltender Signalabfall im Adenom zu dessen isoechogener Erscheinung (Pfeil). Das Hämangiom zeigt nun maximale Signalintensität (b).


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24.11.2006