Diskussion

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Die Themen der Diskussion orientieren sich am chronologischen Untersuchungsablauf der Studie. So werden im Methodikteil der Diskussion zuerst die Computertomographie und Magnetresonanztomographie, gefolgt von den verschiedenen Ultraschall Modalitäten und abschließend die Analyse digitaler Graustufen besprochen. Die Diskussion des Ergebnisteils beschäftigt sich mit dem Patientenkollektiv, den Ergebnissen der digitalen Grauwertanalyse und dem Vergleich der einzelnen bildgebenden Verfahren.

4.1  Methodendiskussion

4.1.1  Computertomographie und Magnetresonanztomographie

In der Planung einer optimalen Therapie bei Patienten mit Verdacht auf einen Lebertumor ist eine bestmögliche Bildgebung von entscheidender Konsequenz. Ziel sollte es sein, sämtliche Läsionen in ihrer Ausdehnung und Verteilung darzustellen und zu charakterisieren. Neben den verschiedenen Ultraschalltechniken haben sich hier vor allem die CT und MRT als bildgebende Modalität etabliert. Goldstandard bei der Charakterisierung von Leberherden ist nach wie vor die histopathologische Untersuchung.

Bei der Bewertung von Studien zu CT- und MRT-Untersuchungen ist es bei dem derzeit schnellen technologischen Wandel entscheidend, die jeweils verwendete Technik zu berücksichtigen. Zum jetzigen Zeitpunkt gilt, dass die kontrastmittelgestützte CT (dynamisch oder multiphasisch) in etwa der nativen MR-Bildgebung in ihrer Aussagekraft bei der Charakterisierung von Lebertumoren entspricht. Wohingegen die kontrastmittelgestützte MRT mit Gadoliniumchelaten, Eisenoxidpartikeln und Manganchelaten den beiden erstgenannten überlegen ist [43]. Beispielhaft sei hier die Studie von Semelka et al. erwähnt, die einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Zwei-Phasen-CT und der dynamischen MRT bezüglich der Tumorcharakterisierung zugunsten der MRT beschreibt [44].

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Outkerk at al. haben im Rahmen einer Multicenter-Studie die Charakterisierung von Leberläsionen mittels Mehrphasen-CT und Manganverstärkter MRT an 145 Patienten verglichen. Hier wurden durch die MRT 74% und mit der CT 57% der Tumoren korrekt diagnostiziert. Eine korrekte Differenzierung in benigne und maligne Tumoren gelang mit der MRT in 85% der Fälle und mit der CT in 68% der Fälle [43]. Ein vergleichbares Ergebnis ergab sich auch bei der Evaluation der Gd-verstärkten MRT gegenüber der nativen MRT. Hier konnte die korrekte Unterscheidung von malignen und benignen Läsionen von durchschnittlich 78,5% dank kontrastmittelgestützter MRT auf 90,7% gesteigert werden [45].

4.1.2 Nativer Ultraschall

Die sonographische Untersuchung der Leber kennzeichnet sich durch ihre schnelle Verfügbarkeit, die geringen Kosten und ihre hohe Aussagekraft bei guter Verträglichkeit für den Patienten. Es ist zu beachten, dass die Qualität des nativen Ultraschalls an mehrere Faktoren gebunden ist. Dies sind zum einen physikalische Limitationen von Gerät und Patient, wie zum Beispiel maximale Eindringtiefe, Luft- und Knochenüberlagerungen sowie Kontrastauflösung. Zum anderen bedingt die Erfahrung des Untersuchenden das Ergebnis.

Bei der Diagnostik fokaler Leberherde steht die Frage nach der Anzahl der Läsionen als auch deren Charakterisierung und Artdiagnose im Vordergrund. Die Möglichkeit, mittels nativen Ultraschalls fokale Leberläsionen zu detektieren, hängt abermals von mehreren Faktoren ab. So bestimmen Größe, Lokalisation, Echogenität und Verdrängungseffekte die Wahrscheinlichkeit mit der ein Tumor sich auffinden lässt. Beispielhaft sei hier die Detektion von HCC innerhalb eines Risikopatientenkollektivs erwähnt. Die native Sonographie erzielte hier eine Sensitivität von 58% beim Auffinden der Tumoren und lag damit signifikant hinter den Ergebnissen aus CT und MRT [46]. Auch bei der Detektion von Lebermetastasen zeigte sich der native Ultraschall in zwei Studien gegenüber CT und MRT unterlegen. Hier lag die Sensitivität der Sonographie zwischen 63 und 85% während die CT eine Sensitivität von >90% und die MRT von bis zu 99% aufwies [47,48].

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Über die Detektion fokaler Leberläsionen hinausgehend wird der native Ultraschall seit langem auch für die Charakterisierung dieser Läsionen eingesetzt. So wurden objektive Bewertungskriterien entwickelt, anhand derer eine Differentialdiagnose vorgenommen werden kann. Diese Kriterien beziehen sich unter anderem auf Echogenität, Randstruktur, Größe, Lokalisation, Verdrängungen und mögliche Gefäßinfiltration. Auch hier haben Studien dem nativen Ultraschall ein schlechteres Abschneiden gegenüber anderen bildgebenden Verfahren bescheinigt [23,49]. Grundsätzlich ist damit der native Ultraschall gegenüber anderen bildgebenden Modalitäten, wie CT und MRT in seiner Effektivität als geringer einzuschätzen.

In den letzten Jahren haben jedoch neuartige Techniken die Untersuchungsmöglichkeiten und damit die Aussagekraft des Ultraschalls erweitert. Zu nennen sind hier die konventionelle Dopplertechnik, die Power-Dopplertechnik, der 3D-Ultraschall sowie die verschiedenen Arten des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls (siehe Kapitel 4.1.3).

Auch in Zukunft wird damit die Ultraschalluntersuchung ihre feste Position in der Diagnostik von Lebertumoren behaupten können.

4.1.3  Kontrastmittelverstärkter Ultraschall

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Technische Weiterentwicklungen der Sonographiegeräte und moderne Gerätesoftware haben in Kombination mit der Einführung und Verbesserung von Ultraschallkontrastmitteln die Qualität und das Spektrum der Anwendung des Ultraschalls deutlich verbessert. Doch auch für den modernen Ultraschall bleiben die klassischen Limitationen dieses Verfahrens bestehen. Als technisch vorgegebene, aus der Physik der Schallwellen abgeleitete Grenzen gelten hier beispielhaft die Eindringtiefe, die Kontrastauflösung sowie die Visualisierung Luft- oder Knochen-überlagerter Strukturen.

Ähnlich wie bei anderen Schnittbildverfahren ist auch bei der Sonographie der Einsatz von Kontrastmitteln kritisch zu hinterfragen. Als grundlegendes Argument für den Einsatz dieser Kontrastmittel ist die nach wie vor beschränkte Aussagekraft des konventionellen Ultraschalls [15]. Zwar wurden bereits objektive Kriterien für die Charakterisierung von Lebertumoren erarbeitet, doch lässt sich anhand dieser aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher Tumoren und der Komplexität ihrer Erscheinungsformen nur unzureichend eine artkorrekte Zuordnung erreichen. Entsprechend der Kontrastmitteluntersuchungen bei CT und MRT werden beim kontrastmittelverstärkten Ultraschall die Unterschiede in der Vaskularisation zwischen gesunden Leberparenchym und Tumor dargestellt. Das von malignen Tumoren gezeigte Verhalten der Angioneogenese führt zu einer entitätsspezifischen Gefäßarchitektur [50], welches man bei der Charakterisierung von Läsionen entscheidend berücksichtigt.

Noch vor dem Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln war versucht worden, mittels nativer Doppler- und Power-Doppler-Sonographie die individuelle Tumorvaskularisation zu visualisieren und für die Differentialdiagnostik zu nutzen [17,51]. Um das Signalverhalten spezifischer Vaskularisationsmuster („vascular pattern“) zu verbessern und den Blutfluss innerhalb von Tumorgefäßen zu quantifizieren, wurden sogenannte Echosignalsignalverstärker eingesetzt. Beide Verfahren erweiterteten zwar die Aussagekraft gegenüber dem konventionellem Ultraschall, konnten jedoch keine eindeutige Charakterisierung von Lebertumoren gewährleisten.

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Als nächster Schritt der technischen Evolution folgte die Verbreitung von Ultraschallkontrastmitteln. Der Einsatz dieser Kontrastmittel erlaubte nun auch die Darstellung kleinster Blutgefässe, welche im Rahmen der Doppler- und Power-Doppler-Sonographie aufgrund geringer Flussgeschwindigkeiten bisher nicht darstellbar waren. Hierdurch ergaben sich zusätzliche Möglichkeiten bei der Differenzierung einzelner Entitäten [52]. So konnte zum Beispiel nach kontrastmittelverstärkter Sonographie der Nachweis von Tumorgefäßen innerhalb von 19 HCC auf 95% gesteigert werden [52]. In einer weiteren Studie wurde gezeigt, dass nach Kontrastmittelapplikation 19 von 20 Hämangiomen ein charakteristisches zentripetales Kontrastmittelverhalten aufzeigten, welches sich bei keinem der insgesamt 41 malignen Tumore nachweisen ließ [40].

Die generelle Möglichkeit der Visualisierung einer Tumorvaskularisation war Gegenstand einer italienischen Studie. Hierbei zeigte sich, dass Tumoren, welche bei der nativen Dopplersonographie avaskulär erschienen, nach kontrastmittelverstärkter Sonographie in 80% der Fälle und in der CT in 93% der Fälle eine Tumorvaskularisation aufwiesen [53].

Für den Einsatz der Detektion und Charakterisierung von Lebertumoren haben sich in Deutschland die Ultraschallkontrastmittel Levovist® (zugelassen 1995) und SonoVue® (zugelassen 2001) an speziellen Zentren etabliert. Um eine Untersuchung des dynamischen Graustufenverhaltens zu ermöglichen, war in der von uns durchgeführten Studie eine kontinuierliche Darstellung der An- und Abflutung des Kontrastmittels von entscheidender Bedeutung. Aufgrund der physikalischen Eigenschaften der Mikrobläschen ist eine derartige Bildgebung jedoch nur mit dem Kontrastmittel SonoVue® möglich.

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Nach der generellen Entscheidung für ein Ultraschallkontrastmittel muss sich der Untersucher als nächstes auf die für ihn geeignete Untersuchungstechnik festlegen. In Abhängigkeit des verwendeten mechanischen Index (MI) des Ultraschallgerätes handelt es sich entweder um eine blasenzerstörende Technik (high MI) oder um eine nicht-blasenzerstörende Technik (low MI). Eine zusätzliche Technik stellt die Visualisierung der leberspezifischen Spätphase „late phase imaging“ dar.

Blasenzerstörende Techniken (high MI)

Bei der blasenzerstörenden Technik (high MI) werden hohe Schalldrücke oberhalb von 1,0 MI angewendet, welche die Bläschen im Rahmen einer „stimulierten akustischen Emission“ (SAE) zerplatzen lassen. Die Bezeichnungen der Geräteeinstellungen lauten hierbei „fundamental color doppler“ oder „fundamental power doppler“. Mit diesem Verfahren werden kleine Tumorgefäße mit hoher Sensitivität entdeckt. Nachteil dieser Methode ist, dass das Zerplatzen der Bläschen („bubble burst“) zu teils erheblichen Artefakten (Blooming-, Bewegungsartefakte) führt, welche die Bildqualität deutlich einschränken [54]. Durch die Einführung moderner Gerätesoftware konnte das Auftreten der beschriebenen Artefakte reduziert und die Differenzierung zwischen Tumorvaskularisation und Lebervaskularisation verbessert werden [52,55]. Hierbei werden sogenannte harmonische Frequenzen, welche beim Zerplatzen der Mikrobläschen entstehen, gezielt aus dem Rückstreusignal breitbandiger Schallköpfe gefiltert und dargestellt. In Abhängigkeit des Geräteherstellers werden diese Techniken „pulse inversion mode“ (PIM) [56], „phase inversion harmonic imaging“ (PIHI) [52] oder „agent detection imaging“ (ADI) [57] genannt. Als Einschränkungen dieses Verfahrens gelten eine diskontinuierliche Bildakquisition, eine fehlende Erfassung des gesamten Lebervolumens sowie eine limitierte Darstellung der arteriellen Phase [54].

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Visualisierung der Leberspezifischen Spätphase (late phase imaging)

Beim sogenannten „late phase imaging“ kommt es am Ende der vaskulären Phase zur Darstellung von Ultraschallkontrastmittel nach dessen selektiver Aufnahme in das retikuloendotheliale System des Leberparenchyms. Ein Effekt, der sowohl für Levovist® als auch für Sonazid® beschrieben wurde. Die etwa 3 Minuten nach Kontrastmittelinjektion beginnende Aufnahme findet jedoch nur in gesundem Lebergewebe sowie in gutartigen Lebertumoren statt. Damit kann die Kontrastierung in der Spätphase diagnostisch bei der Differenzierung zwischen benignen und malignen Geschehen genutzt werden [22]. Eine weitere Differenzierung der entdeckten Tumoren ist jedoch nicht möglich, da eine Darstellung der arteriellen und portalvenösen Phase entfällt. Des weiteren lassen sich zum Beispiel HCC und Metastase oder FNH und Hämangiom nicht differenzieren, da alle malignen Tumoren in der leberspezifischen Spätphase hypoechogen und alle benignen Tumoren isoechogen erscheinen [16,52,57].

Nicht-blasenzerstörende Techniken (low MI)

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Als derzeit etablierte Technik für die Detektion und Charakterisierung von Lebertumoren gilt die nicht-blasenzerstörende Technik mit sehr niedrigen Schalldrücken von 0,1 bis 0,3 MI [58]. Bei diesem Verfahren werden selektiv nicht-lineare harmonische Frequenzen, welche von schwingenden Mikrobläschen entsandt werden, detektiert und dargestellt. Es ist zu berücksichtigen, dass auch normales Gewebe bei Anregung durch Schallwellen nicht-lineare harmonische Frequenzen entsendet. Besonders bei hohem MI kann ein starkes Gewebesignal zu Kontrastverlusten gegenüber den Mikrobläschen führen [24,28]. Auch bei dieser Methode haben Fortschritte in der Gerätetechnologie, bei Software und Ultraschallkontrastmitteln zu zunehmend besseren Ergebnissen geführt [23,59]. So werden Ultraschallkontrastmittel der 2. Generation genutzt, deren physikalische Eigenschaften die Balance zwischen notwendiger Stabilität und ausreichender Flexibilität für optimales Entstehen harmonischer Schwingungen besitzen. Zusätzlich haben neue Ultraschallgeräte entsprechende Software wie das „ensemble contrast imaging“ (ECI, Siemens) oder „power puls inversion“ (PPI, ATL-Phillips) vorinstalliert.

Als wesentlicher Vorteil des „low MI imaging“ erweist sich die kontinuierliche „real time“ Darstellung des An- und Abflutens des Kontrastmittels. Damit sind mit nur einer Injektion und der anschließenden Untersuchung die arterielle, portalvenöse und späte Phase darstellbar [54]. Der bläschenerhaltende Schalldruck verhindert einen sukzessiven Signalabfall, wie er sich sonst bei hohem MI ergibt und ermöglicht einen fächerförmigen Scan der gesamten Leber.

In mehreren Studien wurde inzwischen der Nutzen der nicht-blasenzerstörenden Technik bei der Detektion und Charakterisierung von Lebertumoren evaluiert und durchgehend als hoch bewertet [23]. So ließ sich beispielsweise die Anzahl richtig charakterisierter Lebertumoren von 65% im nativen Ultraschall auf 92% nach kontrastmittelverstärktem Ultraschall (niedriger MI) steigern. Die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren verbesserte sich in der gleichen Studie von 68% auf 95% [49]. In einer zusätzlichen Untersuchung übertraf die Methode des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls die CT bei der Detektion hypoperfundierter Lebertumoren mit einer höheren Sensitivität von 20 bis 25% [54].

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Eine abschließende Entscheidung, welches die optimale Untersuchungstechnik darstellt, hat es bislang nicht gegeben. Es wird darauf hingewiesen, dass vorliegende Studienergebnisse stets auch unter der eingesetzten Gerätetechnik zu bewerten sind [56]. Generell haben sich jedoch in den vergangenen Jahren die Techniken mit niedrigem Schalldruck („low MI imaging“) gegenüber den anderen Verfahren durchgesetzt. Als zusätzliche Option findet die Kombination von dynamischer Erfassung der Tumorvaskularisation mittels anfänglichem niedrigem MI und einem anschließenden „late phase imaging“ mit hohem MI Erwähnung [28,52].

4.1.4 Analyse digitaler Graustufen nach KM verstärktem Ultraschall

Die Erstellung von Zeit-Intensitäts- bzw. Zeit-Dichte-Kurven hat sich im Rahmen der radiologischen Diagnostik bereits etabliert. Zu nennen sind hier die Quantifizierung der Kontrastmittelanflutung bei der Computertomographie zerebraler Ischämien. Auch bei der Differenzialdiagnose von Mamma-Tumoren mittels MRT wird eine kurvenbasierte Diagnostik eingesetzt.

Im Rahmen der Sonographie wird derzeit vor allem eine Quantifizierung von Dopplersignalen zur Berechnung von Flussgeschwindigkeiten betrieben [52,60]. Eine Analyse von Graustufen ist dagegen kaum beschrieben [61]. Erst seit der Einführung digitaler Ultraschallgeräte ist die computergestützte Bildbearbeitung zu einer realistischen Option gewachsen. Diese erweiterte Form der Bildauswertung lässt sich entweder innerhalb des Sonographiegerätes oder an einem separaten Arbeitsplatz durchführen. Beispiele einer derartigen Anwendung sind die digitale Subtraktionsbildgebung und der 3D-Ultraschall [62,63]. In einer 2004 veröffentlichten Studie wurde das Durchblutungsverhalten transplantierter Nieren evaluiert. Hierzu wurden unter kontrastmittelverstärkter Sonographie Zeit-Intensitäts-Kurven mittels geräteinterner Software berechnet und anschließend ausgewertet [64].

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Die in dieser Studie durchgeführte Analyse digitaler Graustufen nach kontrastmittelverstärkter Sonographie von Leberläsionen ist in der Literatur jedoch noch nicht beschrieben. Hierbei wurden digitale Bilder des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls auf einem PC mittels Bildanalysesoftware ausgewertet. Der komplexe Ablauf der Untersuchung und der damit verbundenen Auswertung wurde kritisch hinterfragt.

So zeigte sich als mögliche Fehlerquelle dieser Methode vor allem die Positionierung der ROI, bei der die manuelle Umfahrung des Tumors einer zu berücksichtigenden Untersucherabhängigkeit unterliegt. Dies kommt besonders im Randbereich zum Tragen, wo oftmals eine deutliche Unterscheidung zwischen nativen Leberparenchym und Tumorgewebe nur bedingt möglich ist. Auch Veränderungen innerhalb des Tumors können die Ergebnisse der Grauwertanalyse beeinträchtigen. So kann zum Beispiel der Signalausfall innerhalb nekrotischer Tumorareale oder koagulierter Einblutungen den mittleren Grauwert reduzieren. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse war der Auswertende angehalten, größere Areale avitalen Tumorgewebes nicht in die ROI mit einzubeziehen. Auch hier ergaben sich Interpretationsmöglichkeiten, die einer zusätzlichen Untersucherabhängigkeit Vorschub leisteten.

Durch patienten- und untersucherabhängige Bewegungsartefakte war es zudem nicht möglich, die Bilder im Verlauf der Untersuchung exakt in der gewünschten zentralen Tumorebene zu akquirieren. Dies führte zu alternierenden Bildqualitäten mit geringen Veränderungen der Graustufenverteilung. Zusätzlich ergaben sich minimale Verschiebungen, so dass die ROI für jedes einzelne Bild einer Untersuchungsreihe individuell nachkorrigiert werden musste.

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Der nicht unerheblicher Aufwand bei der manuellen Nachkorrektur der ROI und der Übertragung des Zahlenmaterials in die Statistiksoftware impliziert weitere Verbesserungen im Untersuchungsablauf. Eine denkbare Lösung wäre hier eine geräteinterne Software, welche vereinfachte ROI Positionierung, Graustufenmessung und Kurvenvisualisierung integrieren würde.

4.2  Ergebnisdiskussion

4.2.1  Zusammensetzung des Patientenkollektivs

Das in dieser Studie untersuchte Patientenkollektiv wurde bereits im Ergebnisteil ausführlich vorgestellt. Im Rahmen der Diskussion ist es notwendig auf die Zusammensetzung der einzelnen Tumorentitäten einzugehen. Als Einflussgröße ist zu erwähnen, dass das Patientengut ausschließlich aus dem hochschulmedizinischen Umfeld des Virchow-Klinikums der Charité entstammte. Es waren vor allem Patienten aus den Sektoren der Onkologie und der Transplantationschirurgie (Schwerpunkt: Lebertransplantation) vertreten. Dies erklärt den hohen Anteil an hepatozellulären Karzinomen, sowie das Vorkommen seltener Tumorentitäten wie hepatozelluläre Adenome oder cholangiozelluläre Karzinome. Lebermetastasen gelten dagegen als häufige Entität im Rahmen des klinischen Alltags. Dies spiegelt sich auch in unserer Studie mit der anteilsmäßig größten Fraktion wieder. Die ebenfalls häufigen gutartigen Tumoren wie Hämangiome und bedingt auch fokal noduläre Hyperplasien sind jedoch verglichen mit der Inzidenz in der Gesamtbevölkerung unterrepräsentiert. Die Gesamtzahl von 6 gutartigen Tumoren ist generell als nicht repräsentativ anzusehen. Darüber hinaus bedeutet eine so geringe Anzahl an Untersuchungen eine Einschränkung der Aussagekraft bezüglich der Ergebnisse dieser Studie. Alle Aussagen des Ergebnisteils sollten also unter Berücksichtigung der geringen Fallzahlen, besonders im Bereich der gutartigen Tumore betrachtet werden. Für die Enddiagnose der Tumoren, welche in der Folge den Goldstandard bildete, war eine histologische Sicherung angestrebt worden. Da dies jedoch nur in 36 Fällen gelang, musste in 14 Fällen die Enddiagnose innerhalb eines halben Jahres durch den klinischen Verlauf und weitere Bildgebung gesichert werden. Dadurch ergaben sich unterschiedliche Qualitäten bei der Diagnosesicherung.

4.2.2 Ergebnisse der kontrastmittelverstärkten Sonographie

Die qualitativen Ergebnisse aus dem kontrastmittelverstärktem Ultraschall wurden den Entitäten zugeordnet und im Ergebnisteil besprochen. Das qualitative Kontrastmittelverhalten von Leberläsionen im Ultraschall war bereits Gegenstand mehrerer Studien [22,65]. Diese ordneten einzelnen Entitäten ein charakteristisches Durchblutungsmuster zu. Als etablierte differentialdiagnostische Kriterien gelten seitdem beispielsweise das Irisblenden-Phänomen bei Hämangiomen, die sternförmige Narbe (Radspeichenmuster) bei der FNH, die randständige Anreicherung bei Metastasen und das chaotische Gefäßnetz beim HCC. Diese objektiven Kriterien lassen sich jedoch bei einer Vielzahl von untersuchten Tumoren nicht oder nur unzureichend beobachten. So gelang beispielsweise Hohmann et al. der Nachweis von Radspeichenstrukturen bei fokal nodulären Hyperplasien in nur 5 von 11 Fällen [49].

4.2.3  Ergebnisse der dynamischen Graustufenkurven

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Die auf den Daten der Graustufenanalyse basierenden Kurvenverläufe waren für die einzelnen Tumorentitäten charakteristisch und stimmten mit Erkenntnissen aus früheren Ultraschall- und CT-Studien überein [52,66]. Bei der statistischen Aufarbeitung der Kurvenverläufe erwiesen sich die Zeitpunkte t= 20 s und t= 100 s nach Kontrastmittelgabe als besonders günstig für die Differenzierung der einzelnen Entitäten.

So ließen sich in der früharteriellen Phase (t= 20 s) entsprechend des Graustufenanstiegs drei Gruppen unterteilen. Die Gruppe mit maximaler Durchblutung bildete sich aus hyperperfundierten Metastasen, FNH und hepatozellulärem Adenom. Eine minimale Durchblutung zeigten hypoperfundierte Metastasen, cholangiozelluläres Karzinom und Hämangiom, während die dritte Gruppe von mittlerer Durchblutung ausschließlich vom HCC gebildet wurde. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren statistisch signifikant (p<0,01). Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in Ultraschall- und CT-Studien wieder, welche für hyperperfundierte Tumoren wie Metastasen, HCC, Adenome und FNH eine deutliche Durchblutung in der arteriellen Phase beschreiben [38,67]. Die FNH erreichte dabei vor allen anderen Lebertumoren als erstes eine maximale Anreicherung [52], was in dieser Studie mit einem frühen und steilen Kurvenanstieg der FNH korrelierte. Die Tumorentitäten wie CCC, hypoperfundierte Metastase und Hämangiom zeigten dagegen in der arteriellen Phase nur einen geringen Anstieg der Graustufen, was ebenfalls den Ergebnissen der Literatur entspricht. Als weiterer Zeitpunkt für die Differenzierung von Tumorentitäten diente die späte Phase zum Zeitpunkt t= 100 s nach Kontrastmittelinjektion. Ein weiteres Mal bildeten sich drei Gruppen von identischem Durchblutungsverhalten, wobei sich die Gruppenverteilung gegenüber der arteriellen Phase unterschied.

Als deutlich hyperperfundiert zeigten sich die Hämangiome, welche sich damit erstmals von den hypoperfundierten Metastasen und den CCC differenzieren ließen. Dies steht jedoch im Widerspruch zu den Ergebnissen von Strobel et al., die eine Unterscheidung von Hämangiomen und hypoperfundierten Metastasen mit kontrastmittelverstärkter Power-Doppler-Sonographie als nicht möglich betrachten [68]. Die in dieser Studie vorgenommene Auswertung der dynamischen Graustufenverläufe der Hämangiome zeigte generell ein sehr charakteristisches Verhalten. Der beobachtete späte Signalanstieg findet sich ebenfalls in einer Studie von Kim et al.. Es wird von einem Signalanstieg bei Hämangiomen zwischen 48 und 231 s (im Mittel 86 s) nach Kontrastmittelgabe berichtet. Selbst 5 min nach Kontrastmittelgabe findet sich infolge eines kontinuierlichen Signalabfalls noch immer ein Signal von mittlerer Intensität [41].

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In der Gruppe der mittleren Durchblutung zum Zeitpunkt t= 100 s waren das hepatozelluläre Adenom und die fokal noduläre Hyperplasie vertreten. Das Kontrastmittelverhalten dieser beiden Entitäten war mit Ausnahme des frühen Signalanstiegs der FNH zum Zeitpunkt t= 10 s nahezu identisch.

In der letzten Gruppe finden sich die hypo- und hyperperfundierten Metastasen, CCC sowie die HCC. Somit zeigten alle malignen Tumoren ein charakteristisches Kurvenverhalten. Der Unterschied zwischen benignen und malignen Lebertumoren war statistisch signifikant (p<0,01). Als gründlich analysiert gilt das Kontrastmittelverhalten von hyperperfundierten Metastasen und HCC im Rahmen zahlreicher Untersuchungen. Demnach zeigen beide Tumorentitäten einen Signalanstieg in der arteriellen Phase, dem ein schneller Signalverlust in der portalvenösen Phase folgt [52].

4.3 Ausblick

Basierend auf den bisherigen Ergebnissen sollten zukünftige Studien an größeren Fallzahlen unternommen werden. Zusätzlich sei darauf hingewiesen, dass es im Rahmen des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls für seltene Läsionen noch wenige und oftmals widersprüchliche Aussagen gibt. Auch wären Studien wünschenswert, die aufgrund ihres Studienkonzeptes einen sauberen Vergleich aktueller bildgebender Modalitäten bei der Detektion und Charakterisierung fokaler Leberläsionen ermöglichen.

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Die in dieser Studie als positiv bewertete digitale Graustufenanalyse, sollte in ihrer Anwendung vereinfacht werden und weiterhin ihren Einsatz finden. Als mögliche Option ist hier die Integration einer Gerätesoftware zur Graustufenbestimmung in die Ultraschallbedienoberfläche anzusehen.

4.4 Schlussfolgerung

Unter Berücksichtigung der Einzelpunkte aus den Teilen der Methoden- und Ergebnisdiskussion lässt sich zusammenfassend sagen, dass mit dem kontrastmittelverstärkten Ultraschall und der digitalen Graustufenanalyse eine Methode besteht, mit deren Hilfe eine verbesserte Differentialdiagnostik bei Lebertumoren möglich ist.


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24.11.2006