Material und Methode

Probanden

Es wurden 38 Patienten mit der Diagnose einer RPP aus der Parodontologiesprechstunde in der Abteilung für Parodontologie und Synoptische Zahnmedizin rekrutiert. Im Rahmen einer Screening-Untersuchung wurden eine allgemeine und spezielle Anamnese, eine parodontologische und röntgenologische Untersuchung durchgeführt und Rauchgewohnheiten erfragt. Die Diagnose RPP wurde aufgrund des parodontalen Befundes in Verbindung mit dem Alter, der parodontalen Anamnese, sowie neuen, und soweit vorhanden auch alten, Röntgenbildern (alio loco) gestellt.

Um in die Studie aufgenommen zu werden, mußten die Patienten folgende Kriterien erfüllen: Einschlußkriterien:

Alter: 18 – 40 Jahre

Bezahnung ≥ 20 Zähne
Pus und Blutung nach Sondierung oder anamnestisch rezidivierende parodontale Abszesse
radiologisch nachweisbarer, deutlicher vertikaler und horizontaler Knochenabbau an mindestens 3 Zähnen/Quadrant

gute Compliance und Oralhygiene nach Prophylaxe
(API ≤ 40%, PBI ≤ 0.5)

Ausschlußkriterien:

instrumentelle Parodontaltherapie im letzten Jahr (Ausnahme: Schmerztherapie)
Medikamentöse oder chirurgische Parodontaltherapie
Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 6 Monaten
Medikamentenallergie (v.a.Tetrazykline, Penicillin / Amoxicillin, Metronidazol)
Glukokortikoideinnahme
Einnahme von NSAID´s (z.B. ASS)
systemische Erkrankungen, die nachweislich die RPP beeinflussen
(z.B. Diabetes, Immunerkrankungen)
Schwangerschaft
Gingivahyperplasien
Suchterkrankungen (Ausnahme: Rauchen)

Bei einer stark fortgeschrittenen Parodontitis im Alter von 40 Jahren war davon auszugehen, dass der Beginn der Erkrankung mindestens im Alter von 35 Jahren war und somit zu früh, um als Erwachsenenparodontitis eingestuft zu werden. Eine LJP mit bevorzugtem Befall der Inzisivi und Molaren konnte mit der Festlegung einer generalisierten Defektverteilung von mindestens 3 parodontal stark geschädigten Zähnen/Quadrant ausgeschlossen werden. War ein Zahn weniger als ein Drittel seiner Wurzellänge zirkulär von Knochen umfaßt, so war dies eine Indikation zur Extraktion.

Die Studie wurde von der Ethikkomission der medizinischen Fakultät der Humboldt Universität zu Berlin genehmigt. Alle Probanden unterzeichneten nach Aufklärung über Art, Ablauf und Ziel der Studie eine Einverständniserklärung. Eine unbehandelte Kontrollgruppe war aus ethischen Gründen nicht vertretbar.

Abb. 6: Fallbeispiel eines 31-jährigen RPP-Patienten aus der Studie (Status der Sondierungstiefen und Röntgenstatus)

Schema des klinischen Behandlungsablaufs

Vorbehandlung und Hygienephase

API, PBI

3* PZR

Baselinemessung klinischer Parameter(t1)

Blutentnahme

Instrumentelle Parodontalbehandlung (iPA)

Scaling und Wurzelglättung aller betroffenen Zähne unter Lokalanästhesie in 2 Sitzungen

1. Nachbehandlung (2Wo n. iPA): API, PBI, Remotivation, evtl. PZR

2. Nachbehandlung (4Wo n. iPA): API, PBI, Remotivation, evtl. PZR

3 Monate nach iPA

1. Recall (t2)

in 2 Sitzungen

1. Sitzung: DNS-Test, API, PBI, PZR, CHX

Antibiotikatherapie

Amoxicillin+Metronidazol oder Doxycyclin

2. Sitzung: API, PBI, 1.Reevaluation klinischer Parameter, PZR

Kontrolle (2 Wo n. Antibiose)

3 Monate später

2. Recall (t3)

in 2 Sitzungen

1. Sitzung: DNS-Test, API, PBI, PZR, CHX

2. Sitzung: API, PBI, 2.Reevaluation klinischer Parameter, PZR

3 Monate später

3. Recall (t4)

in 2 Sitzungen

1. Sitzung: DNS-Test, API, PBI, PZR, CHX

2. Sitzung: API, PBI, 3.Reevaluation klinischer Parameter, PZR

Klinischer Behandlungsablauf Vorbehandlung und Hygienephase

Die Vorbehandlung begann mit einer ausführlichen, zahnärztlichen und parodontalen Befunderhebung und falls klinisch notwendig mit konservierender, endodontischer oder interimsprothetischer Versorgung. Iatrogene, marginale Reize wurden ebenso entfernt, wie stark gelockerte Zähne temporär geschient. Es wurde ein vollständiger Einzelbildstatus geröntgt und zur weiteren Falldokumentation Ober- und Unterkiefermodelle, sowie ein intraoraler Fotostatus erstellt.

Begleitend dazu erhielten die Patienten 3 Mundhygienesitzungen innerhalb von 3 Wochen. Die erste Sitzung umfaßte eine spezielle Aufklärung über die RPP, Behandlungsverlauf und Therapieziel, sowie eine professionelle Zahnreinigung (PZR) mit ausführlicher Mundhygieneinstruktion. Es wurden alle harten und weichen supra- und bis 3mm subgingivalen Beläge ohne Anästhesie mit Handinstrumenten und bei ausgeprägtem Befund unter Zuhilfenahme eines Ultraschallgerätes (Cavitron^®, DentSply, Konstanz) entfernt. Anschließend wurden alle Zähne mit einer fluorid-haltigen Prophylaxepaste poliert.

Zu Beginn einer jeden Mundhygiene- bzw. Prophylaxesitzung wurden der modifizierte Papillen-Blutungs-Index (PBI), (Löe, 1967), und der Approximal-Plaque-Index (API), (Lange, et al., 1977) erhoben. Ausgehend vom I.Quadranten wurden im Wechsel die buccalen oder oralen, mesialen Approximalräume der Zähne bewertet. Zuerst wurde die sulkuläre Blutung qualitativ nach den Graden 0 bis 4 beurteilt und anschließend nach Anfärben mit Erytrosin das Vorhandensein von Plaque mit Ja/Nein beantwortet. Anhand dieser Parameter für Gingivitis und Plaqueakkumulation erfolgte eine Überprüfung der Patientencompliance. Es wurde wiederholt auf die Wichtigkeit der dauerhaften Patientenmitarbeit in Form möglichst perfekter häuslicher Mundhygiene hingewiesen, und gezielt nachgereinigt und poliert.

Der PBI wurde wegen der Vergleichbarkeit verschiedener Patienten mit unterschiedlicher Zahnzahl als arithmetisches Mittel aller untersuchten Zähne des Patienten dargestellt und sollte einen Wert ≤ 0,5 aufweisen. Die Studienteilnehmer sollten nach der Prophylaxephase einen API ≤ 40% erreicht haben.

Evaluierung der klinischen Meßparameter

Nach erfolgreich verlaufener Hygienephase wurden in einer separaten Sitzung die Baseline-Sondierungstiefen (t1) mit einer elektronischen, auf 0,2 mm genauen, kraftkalibrierten (0.25N), elektronischen Sonde, der Florida probe (Gainesville, Florida), gemessen. Das dabei auftretende Bluten nach Sondieren (BoP) und das Austreten von Pus aus der sondierten Tasche wurden parallel mitaufgezeichnet. Mit der Florida Disc Probe, deren Bezugsebene die Zahnhöcker sind, wurde das relative Attachmentlevel (RAL) gemessen. Um die Meßfehlerquote gering zu halten, wurden die Sondierungstiefen und das RAL im Abstand von 10 min. wiederholt evaluiert (Clark, et al., 1993). Die beiden Meßreihen wurden anschließend miteinander verglichen und Meßpaare mit einem Unterschied ≥ 0,6mm erneut nachgemessen. Von den drei Werten wurden die am nähesten Beieinanderliegenden ausgewählt und davon der kleinere Wert als richtig angenommen (Breen, et al., 1999b; Breen, et al., 1997; Breen, et al., 1999a; Clark, et al., 1993; Grossi, et al., 1996; Osborn, et al., 1992; Osborn, et al., 1990). Diese Parameter wurden in jeder Recallsitzung (t2, t3, t4) reevaluiert.

Instrumentelle Parodontalbehandlung

Nach den Baseline-Messungen wurden alle 4 Quadranten in 2 Sitzungen innerhalb von 2 Wochen mit Scaling und Wurzelglättung unter Lokalanästhesie mit frisch geschliffenen Handinstrumenten (Gracey-Küretten 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, HuFriedy, Leimen) und Ultraschall (Cavitron^®, DentSply, Konstanz) behandelt. Waren auf den Wurzeloberflächen keine Rauhigkeiten mehr zu tasten, wurden die Taschen mit 3% Wasserstoffperoxidlösung gespült und mit einem Tupfer komprimiert, um das Blutkoagulum in den instrumentierten Taschen zu minimieren. Abschliessend wurden die freiliegenden Wurzeloberflächen mit Elmex gelée (Wybert, Lörrach) fluoridiert.

2 und 4 Wochen nach Abschluß der instrumentellen Parodontaltherapie wurden die Patienten zur Nachbehandlung bzw. zur Mundhygienekontrolle einbestellt und falls erforderlich nachgereinigt und remotiviert.

Recallsitzungen

Ausgehend vom Abschluß der instrumentellen Parodontaltherapie wurden dreimal im Abstand von jeweils 3 Monaten Recallsitzungen (1.Recall, 2.Recall, 3.Recall) zur klinischen Reevaluation (PD, RAL, BoP, Pus, API, PBI), Prophylaxe und Remotivation durchgeführt. Bei positivem BoP und einer Sondierungstiefe ≥ 4mm erfolgte erneut ein Scaling und eine 3% H₂O₂-Spülung zur subgingivalen Plaqueentfernung und Bakterienreduktion. Um eine Verfälschung der Meßwerte durch Gingivitis wegen eventuell nachlassender Motivation zur Mundhygiene auszuschliessen, wurden die Patienten immer eine Woche vorher (11, 23, 35 Wochen nach Scaling und Wurzelglättung) zur Mundhygienekontrolle (s.o.) einbestellt und zum einwöchigen Spülen mit einer 0,1%igen Chlorhexidinlösung (CHX) (Chlorhexamed fluid^®, blend-a-med, Mainz) instruiert.

Antibiotikatherapie

Die systemische Antibiose wurde 3 Monate nach Abschluß der instrumentellen Behandlung (1.Recall) durchgeführt, um den zusätzlichen Effekt der Medikation auf die Parodontitis möglichst unabhängig vom Einfluß der Parodontaltherapie zu eruieren.

Die Zuordnung der Probanden zur entsprechenden antibiotischen Begleittherapie erfolgte mittels Blockrandomisation. Verteilt auf die beiden Testgruppen, Amoxicillin+Metronidazol (AM) und Doxycyclin (D), bekamen die Probanden von einem mit der Studie vertrauten Kollegen ihr Antibiotikarezept, die Einnahmeinstruktionen und eine Aufklärung über eventuelle Nebenwirkungen. Der Behandler blieb gegenüber der Antibiotikatherapie geblindet.

Die AM-Gruppe wurde adjuvant mit einer Kombination von Amoxicillin-Heyl^® (500 mg*3/ Tag – 10 Tage) und Metronidazol-Artesan^® (250 mg*3/ Tag – 10 Tage) und die D-Gruppe adjuvant mit Doxycyclin (200mg am 1.Tag und 100 mg/ Tag – 13 Tage), jeweils in Tablettenform, therapiert. 2 Wochen später wurden die Patienten zu einer Kontrolle einbestellt, um die Compliance zur ordnungsgemäßen Medikamenten-einnahme zu steigern und etwaige Nebenwirkungen zu protokollieren.

Mikrobiologische Diagnostik

Mit der Bestimmung acht verschiedener, parodontalpathogener Keime (A.actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, B. forsythus, T. denticola, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, C. rectus) wurde der antimikrobielle Effekt der Antibiotikatherapie untersucht. Zur spezifischen Identifizierung dieser Keime wurde vor der antibiotischen Therapie, sowie 3 und 6 Monate danach der kommerzielle DNS-Sondentest von Meridol^®(Wybert, Lörrach)‚ als Multi-Site-Variante verwendet. Die Sensitivität dieses Tests wird mit 10³/Probe angegeben. Um die Taschenflora möglichst unbeeinflußt von zahnärzlicher Manipulation zu bestimmen, wurden gleich zu Beginn der Sitzung, die immer eine Woche vor jedem Recall stattfand (11, 23, 35 Wochen nach Scaling und Wurzelglättung), die Bakterienproben entnommen. Nach Trockenlegung und vorsichtiger Reinigung der supragingivalen Region wurde je eine sterile Papierspitze in eine der 4 tiefsten interdentalen Parodontaltaschen bis zum Taschenfundus inseriert und dort für 10 s belassen. Ohne mit Speichel oder Schleimhaut in Kontakt zu kommen wurden die Papierspitzen entfernt, in einem Plastikröhrchen verwahrt und entsprechend der Herstellerangaben versendet. Mit kurzen, spezies-spezifischen, markierten DNS-Gensonden wurden dort die in Einzelstrang DNS zerlegten Bakterienproben hybridisiert und dadurch identifiziert. Die Nachweisgrenze dieses Tests wurde mit wenigstens 1000 Bakterien pro Probe angegeben.

Interleukin-1 Genotypisierung

Die Bestimmung des genetischen Interleukin-1 Polymorphismus erfolgte mit dem GenoType‚ PRT^® (Hain Diagnostika, Nehren) . Für diesen Test wurden zu Beginn der Studie 3 ml venöses Blut in eine EDTA beschichtete Monovette abgenommen, zentrifugiert und 1ml des zellulären Unterstandes an das Labor der Hain Diagnostika GmbH geschickt. Dort wurde die Nukleotidabfolge auf dem IL-1α- und IL-1β- Gen mit Hilfe von Gensonden (Polymerase Chain Reaction (PCR), reverse Hybridisierung) analysiert. Trägt dabei Allel1 ein Cytosin oder Allel2 ein Thymin an Position-889 des IL-1α-Gens oder an Position+3953 des IL-1β–Gens liegt ein Polymorphismus vor.