Czyganowsky, Bent: Ergebnisse der operativen Revaskularisation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

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Kapitel 4. Diskussion

4.1 Die aortokoronare Bypassoperation

4.1.1 Vergleich mit medikamentöser Therapie

Viele große randomisierte Studien verglichen die Ergebnisse alleiniger medikamentöser Therapie mit denen nach aortokoronarer Bypassoperationen, wobei es in beiden Gebieten ständig zu Verbesserungen der Prognose kam.

In der „Veterans Administration Study Group“ ( 46 ) ( 47 ) wurde nach 7 Jahren eine Überlebensrate von 70% bei medikamentöser Behandlung und 77% nach Bypassoperation festgestellt. Dieser Unterschied war nach 11 Jahren mit Werten von 57 bzw. 58% nicht mehr signifikant festzustellen.

In einer anderen Studie ( 48 ) wurden innerhalb eines Nachuntersuchungszeitraumes von zehn Jahren die Überlebensrate und die Anzahl der „ereignisfreien“ („event-free“) Patienten erfaßt. Als „ereignisfrei“ galten jene, die während des Beobachtungszeitraums nicht starben und keinen Myokardinfarkt erlitten.

Dabei war bei den Patienten mit normaler Ventrikelfunktion bei der Überlebensrate mit 84% in der Medikamenten-Gruppe und 83% in der Chirurgie-Gruppe kein signifikanter Unterschied festzustellen. Als „event-free“ konnten sich sogar 75% der medikamentös behandelten gegenüber 68% der Bypasspatienten bezeichnen.

Ganz anders sahen die Zahlen allerdings bei den Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF<50%) aus. Hier waren deutliche Vorteile bei der chirurgischen Behandlung zu sehen, die auch bei der Kombination mit einer koronaren 3-Gefäßerkrankung zu Tage traten (siehe 4.2.2).

Bestätigt werden diese Aussagen durch eine Studie ( 60 ) mit 468 KHK-Patienten, von denen nach 3 Jahren noch 89% der mit Medikamenten behandelten und 91% der operierten lebten. Ein signifikanter Unterschied wurde auch hier nur bei den Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion zugunsten der chirurgischen Therapie deutlich (siehe 4.2.2).


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Die 10-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung liegt bei 89%, wenn die LAD durch die A. mammaria interna revaskularisiert wird; im Gegensatz dazu beträgt sie 71% bei alleiniger Verwendung von Venengrafts ( 36 ).

Bei Patienten mit befriedigender linksventrikulärer Funktion konnte im Langzeitverlauf kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapien bezogen auf die Inzidenz von Infarkten nachgewiesen werden ( 48 ). Die jährliche Infarktrate in der CASS-Studie ( 49 ) betrug 2,2% bei medikamentöser und 2,8% nach chirurgischer Behandlung. Allerdings wurde für Patienten mit schwerer Angina pectoris, Dreigefäßerkrankung oder LV-Dysfunktion bei operativer Behandlung eine deutliche Reduktion der Infarktrate, insbesondere der Infarkte mit Todesfolge, nachgewiesen ( 50 ).

Hierbei handelt es sich um eine Untersuchung von 679 medikamentös und 1921 chirurgisch behandelten Patienten, die alle eine koronare 3-Gefäßerkrankung und Angina-pectoris-Symptomatik der Klassen III oder IV hatten. Nach 6 Jahren waren noch 73% der Medikamenten-Gruppe und 85% der Bypass-Gruppe „ereignisfrei“. Dieser Vorteil für die CABG-Patienten vergrößerte sich noch bei zusätzlich eingeschränkter Pumpfunktion oder früher durchgemachten Myokardinfarkten. (siehe 4.2.2)

Insgesamt ist also weder bei der Überlebensrate noch beim „event-free“-Intervall ein signifikanter Unterschied zwischen medikamentöser und chirurgischer Therapie nachzuweisen, aber bei Patienten mit koronarer 3-Gefäßerkrankung, starken Angina-pectoris-Beschwerden oder LV-Dysfunktion zeigt die aortokoronare Bypassoperation deutliche Vorteile. Auch Patienten mit signifikanten proximalen LAD-Stenosen oder proximalen Stenosen in mindestens zwei Gefäßen profitierten von der operativen Therapie ( 4 ).

4.1.2 Vergleich mit der PTCA als alleinige Therapie

Zum Vergleich mit den interventionellen Therapiemöglichkeiten wurde der am häufigsten verwandte und weit verbreitete Eingriff, die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA), gewählt.

Die invasive Revaskularisation mittels PTCA hat sich seit 20 Jahren einen festen Platz bei den Koronareingriffen erarbeitet, und die Ergebnisse haben sich stetig verbessert, was neuere Untersuchungen bestätigen ( 66 ) ( 67 ).


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In vielen randomisierten Studien wurde der Stellenwert der PTCA im Vergleich zur koronaren Bypassoperation untersucht. In die RITA-Studie ( 51 ) wurden 1011 Patienten mit Ein- oder Mehrgefäßerkrankung aufgenommen. Zwischen beiden dort untersuchten Behandlungsgruppen war nach 2 Jahren hinsichtlich Letalität und Infarktrate kein signifikanter Unterschied festzustellen. Wiederholte Revaskularisationsmaßnahmen waren jedoch bei 38% der PTCA-Patienten gegenüber der deutlich geringeren Zahl von 11% der Patienten mit Bypass-OP erforderlich. Nach dem selben Zeitraum klagten 31% der Patienten der PTCA-Gruppe, wiederum nur 22% der operierten Patienten noch oder wieder über Angina-pectoris-Beschwerden.

Die GABI-Studie ( 52 ) randomisierte 359 Patienten mit symptomatischer Mehrgefäßerkrankung, wobei eine komplette Revaskularisation angestrebt wurde. Primärer Endpunkt war die Angina-pectoris-Symptomatik ein Jahr nach Behandlung. Im Vergleich zu 71% der dilatierten Patienten waren 74% der operierten Patienten nach diesem Zeitraum beschwerdefrei. Einer geringgradig höheren Rate an Todesfällen und Myokardinfarkten in der Bypass-Gruppe stand eine mit 44% in der PTCA-Gruppe zu 6% in der operierten Patientengruppe signifikant höhere Rate an erforderlichen Reinterventionen gegenüber.

In der EAST-Studie ( 53 ) wurden 392 Patienten über einen Zeitraum von 3 Jahren nach beiden Behandlungsmöglichkeiten verglichen. Während sich Letalität und Infarktrate nicht wesentlich unterschieden, war eine erneute Revaskularisation bei 14% der Bypasspatienten (1% Bypassoperation; 13% PTCA) und 63% der PTCA-Gruppe (22% Bypässe; 41% PTCA) erforderlich. Angina-pectoris-Beschwerden wurden noch von 20% der dilatierten und nur 12% der operierten Patienten angegeben.

Zusammenfassend ist allen Studien zu entnehmen, daß kein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Behandlungsstrategien hinsichtlich Letalität und Infarktrate festzustellen ist. Dem gegenüber steht allerdings eine wesentlich höhere Rate an erneut notwendigen Revaskularisationsmaßnahmen und des weiteren ein größerer Anteil von Patienten mit persistierender Angina pectoris in der PTCA-Gruppe.

In einer großen Untersuchung an 3.207 Patienten ( 68 ) versuchte man, Kriterien herauszuarbeiten, welche sich für eine PTCA oder welche sich eher für eine Bypassoperation eignen. Alle Patienten mit einer 3-Gefäßerkrankung, multiplen signifikanten Stenosen, schweren Koronarläsionen oder einer Stenose des linken Hauptstammes profitierten mehr von einer


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operativen Revaskularisation, während Patienten mit einer 1-Gefäßerkrankung oder einem akut behandelten Myokardinfarkt bei der Angioplastie bessere Ergebnisse erzielten.

In einer Studie an 1829 KHK-Patienten ( 69 ) mit einer 2- oder 3-Gefäßerkrankung zeigten sich nach 5 Jahren weder in der Lebensqualität, beim Verhalten unter Belastung noch beim Zeitpunkt der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit signifikante Unterschiede. Deutliche Vorteile auf seiten der operierten Patienten waren allerdings bei der Revaskularisationsrate, dem Einsatz von antiischämischer Medikation und der Anzahl der Untersuchten ohne Angina-pectoris-Beschwerden zu erkennen.

Insgesamt zeigen sich vor allem bei der koronaren 3-Gefäßerkrankung und multiplen signifikanten Stenosen bessere Ergebnisse nach einer Bypassoperation, was auch für Patienten mit einer Stenose des linken Hauptstammes gilt. Wichtig erscheint also die sinnvolle Kombination beider Verfahren durch entsprechende Selektion der Patienten nach der jeweils besten Therapie.

Ob sich auf dem Gebiet der Behandlung der koronaren Eingefäßerkrankung die minimal-invasive Chirurgie in Form MIDCAB-Eingriffen („minimally invasive direct coronary artery bypass“) durchsetzen kann, werden die nächsten Jahre zeigen. Dabei erfolgt die chirurgische Myokardrevaskularisation am schlagenden Herzen durch einen nur wenige Zentimeter langen thorakalen Zugang unter Vermeidung sowohl der Herz-Lungen-Maschine als auch der kompletten Sternotomie. Meist wird bei diesem Eingriff die linke A. thoracica interna zur Behandlung von Stenosen der LAD verwendet. Ein Vorteil dieser Operation liegt in der möglichen Revaskularisation von Patienten, für die der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ein Risiko bedeuten würde. Weiterhin benötigt man peri- und postoperativ meist weniger Blutprodukte, und die Patienten erholen sich schneller von diesem Eingriff, was sich in kürzeren Hospitalisationszeiten niederschlägt.

Bei den bisherigen Studien ( 70 ) ( 71 ) wurde eine etwas geringfügigere Offenheitsrate der Anastomose nach einem Jahr im Vergleich zur konventionellen OP festgestellt, was auf den höheren technischen Anspruch des Verfahrens zurückgeführt wurde. Die Fragen nach Langzeitergebnissen, Kosteneinsparungen und dem Vergleich mit PTCA-Eingriffen werden sicher in den nächsten Jahren durch größere Untersuchungen beantwortet werden.


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4.2 Operative Revaskularisation bei Patienten mit KHK und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

4.2.1 Vergleich mit Ergebnissen bei normaler LV-Funktion

Bei der chirurgischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit mittels Bypassoperation haben sich verschiedene Parameter als Kriterien für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko herausgestellt. Neben dem Alter und Geschlecht, der Dringlichkeit der Operation, der Anzahl der stenosierten Koronargefäße, vorherigen CABG-Operationen und einer Stenose des linken Hauptstammes ist vor allem eine schlechte linksventrikuläre Funktion für ein höhere Sterblichkeitsrate verantwortlich.

In einer prospektiven Studie ( 55 ) von 1992 wurde versucht, den Stellenwert der einzelnen Risikofaktoren für die „In-Hospital Mortality“ (Mortalitätsrate im Krankenhaus) zu quantifizieren. Es wurden 3055 Patienten hinsichtlich ihrer Risikofaktoren in Gruppen eingeteilt und untereinander verglichen. In diesem Rahmen wurde sowohl für eine sinkende Ejektionsfraktion (EFge60% \|[xrArr ]\| Faktor 1,0 ; EF=40-49% \|[xrArr ]\| Faktor 1,6 ; EF<40% \|[xrArr ]\| Faktor 1,9) als auch für einen steigenden linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDPle14mmHg \|[xrArr ]\| Faktor 1,0 ; LVEDP=19-22mmHg \|[xrArr ]\| Faktor 1,9 ; LVEDP>22mmHg \|[xrArr ]\| Faktor 2,1) eine höhere Sterblichkeitsrate ermittelt.

Vergleichbare Ergebnisse brachte eine Untersuchung ( 56 ) an 12471 Bypass-Patienten in Kanada. Hier betrug die perioperative Mortalitätsrate bei den Patienten mit einer Ejektionsfraktion von mehr als 40% 2,3% und stieg mit sinkender Auswurffraktion über 4,8% (EF zwischen 20 und 40%) auf 9,8% (Patienten mit einer EFle20%).

Des weiteren wurde zwischen diesen drei Gruppen auch eine signifikant steigende Komplikationsrate festgestellt. Der prozentuale Anteil der intra- und perioperativen Myokardinfarkte erhöhte sich von 6 über 8 bis auf 11%. Während nur bei jedem neunten der Patienten mit einer EF>40% postoperativ ein „Low-output syndrome“ (siehe 2.2.1.[11.4]) auftrat, waren schon 20% der Patienten mit einer EF zwischen 20 und 40% und sogar fast jeder dritte mit einer EF<20% betroffen. Nur logischerweise stieg der Anteil postoperativ notwendiger intraaortaler Ballonpumpen (das Herz entlastende Pumpe in der proximalen Aorta descendens, die nach


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dem Prinzip der Gegenpulsation mit diastolischer Augmentation arbeitet) von 4 über 9 bis auf 16%.

Im Gegensatz zu diesen großen Unterschieden bei den postoperativen Ergebnissen von Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach Revaskularisation gibt es auch Studien, die Gegenteiliges besagen.

So war in einer Studie ( 48 ) mit 390 chirurgischen Patienten der Unterschied in der 10-Jahres-Überlebensrate zwischen den Gruppen LVEFge50% (83%) und LVEF<50% (79%) genauso gering wie in der Quote der „event-free“-Patienten mit 68% zu 63%. Sehr deutlich wird allerdings die schlechte Prognose der rein konservativen Behandlung von Patienten mit eingeschränkter EF. So beträgt hier die 10-Jahres-Überlebenrate in der ersten Gruppe noch 84%, aber bei den Patienten mit schlechterer Pumpfunktion nur noch 61%. Als „ereignisfrei“ waren hier noch 75% der Patienten mit einer EFge50%, aber nur die Hälfte (52%) der Gruppe 2 zu bezeichnen.

Ähnliche Zahlen zeigt eine Untersuchung ( 60 ) an 468 Patienten, die in Gruppe 1 (EFge70%), Gruppe 2 (EF=50-69%) und Gruppe 3 (EF=30-49%) eingeteilt wurden. Hierbei zeigte sich bei den medikamentös behandelten Patienten eine von 100% über 85% auf 79% signifikant abfallende 3-Jahres-Überlebensrate, während sie bei den operierten Patienten mit 91-92% konstant blieb.

Insgesamt haben Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion bei beiden Therapien eine schlechtere Prognose, wobei bei manchen Studien der Unterschied erst bei sehr schlechter Pumpfunktion ( 61 ) deutlich wird.

4.2.2 Vergleich mit medikamentöser Therapie

Die 8-Jahres-Überlebensrate wurde bei 780 Patienten ohne höhergradige Angina (CCS I & II) im Vergleich zwischen koronarchirurgischer und rein medikamentöser Therapie in einer CASS-Studie ( 57 ) untersucht. Dabei war insgesamt kein signifikanter Unterschied zwischen der Bypass-Gruppe (89%) und den Patienten mit medikamentöser Behandlung (87%) festzustellen. Bei der Betrachtung der Patienten mit einer EF<50% war allerdings mit 84 gegenüber 70% eine deutlich höhere Überlebensrate der operierten Patienten zu bemerken.


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Dieser Unterschied wurde bei einer zusätzlichen 3-Gefäßerkrankung mit 88% im Gegensatz zu 65% noch augenscheinlicher.

Bestätigt werden diese Ergebnisse durch eine Untersuchung ( 58 ) an 5809 Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Auch hier lag die 7-Jahres-Überlebensrate in beiden Therapien bei den Patienten mit einer relativ guten linksventrikulären Funktion (EF>50%) mit 94% bei der operativen und 82% bei der medikamentös behandelten Gruppe noch in vergleichbaren Dimensionen. Die aber da schon bestehende Diskrepanz wurde mit sinkender EF immer deutlicher. So lebten nach sieben Jahren von den Patienten mit einer EF zwischen 35 und 50% in der Bypass-Gruppe noch 90%, aber nur noch 70% der Medikamenten-Gruppe. Bei einer stark eingeschränkten Ventrikelfunktion (EF<35%) wurde die Differenz mit 80 zu 44% noch gravierender.

Interessanterweise war bei allen Patienten die Sterblichkeit der chirurgischen Gruppe, bedingt durch die perioperative Mortalität in den ersten Monaten höher als bei den medikamentös behandelten. Dieser Unterschied war aber spätestens nach einem Jahr ausgeglichen.

Eine weitere CASS-Studie ( 59 ) teilte die Patienten anhand des „CASS LV wall motion score“ (Punktesystem zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion anhand der Wandbewegungen) in je eine Gruppe mit normaler (1), leicht eingeschränkter (2), mäßig eingeschränkter (3) und stark eingeschränkter LV-Funktion (4) ein. Dabei waren 856 Patienten mit „milder“ Angina (CCS I & II) und koronarer 3-Gefäßerkrankung in die Untersuchung eingeschlossen. Die 6-Jahres-Überlebensrate war in Gruppe 1 mit 89% bei den operierten und 87% bei den mit Medikamenten behandelten Patienten ähnlich. Ein deutlicher Unterschied zugunsten der Bypassoperation war bei den Patienten der Gruppe 2 und 3 mit 92 zu 69% und 83 zu 57% festzustellen. Erstaunlicherweise waren die Überlebensraten in Gruppe 4 mit 50% in der OP-Gruppe und 48% bei den nicht operierten fast identisch. Dies wurde mit der sehr kleinen Anzahl der chirurgischen Patienten in dieser Gruppe begründet.

Ein Jahr später veröffentlichten dieselben Autoren eine Studie ( 50 ) mit 679 medikamentös und 1921 chirurgisch behandelten Patienten, die alle eine 3-Gefäß-KHK und starke Angina pectoris (CCS III oder IV) hatten. Bei gleicher Gruppeneinteilung waren in Gruppe 1 nach sechs Jahren noch 78% der Medikamenten-Gruppe und 87% der Bypass-Gruppe „ereignisfrei“. Dieser Vorteil für die CABG-Operierten wurde mit schlechter werdender Ventrikelfunktion von Gruppe 2 bis 4 (75 zu 84% ; 70 zu 85% ; 71 zu 93%) noch deutlicher.


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Von großem Interesse sind natürlich vor allem die Langzeitergebnisse, so war in einer Untersuchung ( 48 ) mit 780 Patienten nach 10 Jahren in der Gruppe mit einer EFge50% sowohl bei der Überlebensrate (84 zu 83%) als auch bei der „event-free“-Quote (75 zu 68%) ein leichter Vorteil für die konservativ behandelte Gruppe zu erkennen. Dieser kehrte sich allerdings bei der Vergleichsgruppe mit einer EF<50% in beiden Bereichen (Überlebensrate 61 zu 79% ; „event-free“-Quote 52 zu 63%) signifikant ins Gegenteil.

Das signifikante Unterschiede auch schon nach wenigen Jahren nachzuweisen sind, zeigte eine Studie ( 60 ) mit 468 Patienten. Die 3-Jahres-Überlebensrate lag bei den KHK-Patienten mit einer LVEFge70% in der Medikamenten-Gruppe bei 100% gegenüber 92% in der chirurgischen Gruppe. Die Überlegenheit der Bypassoperation bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zeigte sich in den weiteren Gruppen. Sowohl bei den Patienten mit einer LVEF von 30-49% (79 zu 92%) als auch bei LVEDPge16mmHg (89 zu 96%) waren die Ergebnisse der CABG-Patienten besser. Interessanterweise war auch die Quote der im selben Zeitraum wegen kardialer Ursache wiederaufgenommenen Patienten (mit eingeschränkter LV-Funktion) in der konservativen Gruppe mit 60% gravierend größer als in der Bypass-Gruppe (31%).

Die Ergebnisse des Vergleiches von Patienten mit mittelgradig und stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zeigen die folgenden beiden Studien.

In der ersten Untersuchung ( 61 ) wurden 710 Patienten mit einer EFle40% und signifikanter KHK über einer Zeitraum von 9 Jahren beobachtet. Sie wurden in 3 gleich große Gruppen, nach EF geordnet, eingeteilt. Dabei lag die Überlebensrate in Gruppe 1 (_EF=38%) bei den konservativ behandelten Patienten mit 62% gegenüber 81% bei den operierten schon deutlich niedriger. Dieser Unterschied wurde über Gruppe 2 (_EF=32%) mit 48 zu 83% bis zu Gruppe 3 (_EF=24%) mit 34 zu 68% noch gravierender.

Die zweite Studie ( 62 ) umfaßte 420 medikamentös und 231 chirurgisch behandelte Patienten mit einer EF<36%. Hierbei lag der Vorteil in der 6-Jahres-Überlebensrate in der ersten Gruppe (EF=31-35%) mit 55 zu 65% schon auf seiten der Bypass-Patienten. Sowohl die Gruppe 2 (EF=26-30%) mit 49 zu 66% als auch die Gruppe 3 (EFle25%) mit 38 zu 62% bestätigten die Ergebnisse der ersten Untersuchung.

Zu diesen Ergebnissen kommt noch eine in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegene Überlebensrate der aortokoronaren Bypassoperation, welche durch verbesserte OP-Techniken


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und -Bedingungen (z.B. komplikationsärmere Benutzung der Herz-Lungen-Maschine) und eine effektivere post-operative Betreuung möglich wurde ( 58 ).

Insgesamt ist die Indikationsbreite zur CABG-Operation erheblich größer geworden, so daß jetzt auch Patienten mit Risikofaktoren wie einem Alter > 70 Jahre (bis zum Anfang der 80er Jahre ein Ausschlußkriterium) oder einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion mit gutem Ergebnis operiert werden können.

4.3 Ergebnisse dieser Studie

4.3.1 Einteilung nach der präoperativen Herzkatheter-EF

In dieser Studie wurden 148 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion untersucht, wobei als Einschlußkriterium eine im Herzkatheter bestimmte linksventrikuläre Ejektionsfraktion le 50% galt.

Diese Patienten wurden jeweils in eine der drei Gruppen (1,2,3) mit entweder hochgradig (EFle30%), mittelgradig (30%<EFle40%) oder leichtgradig (40%<EFle50%) eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zugeordnet. Sie unterzogen sich einer aortokoronaren Bypassoperation, wobei bei allen nur diese reine Revaskularisationsmaßnahme und kein zusätzlicher chirurgischer Eingriff (z.B. Herzklappenersatz, Ventrikelverkleinerung, Laserbehandlung) vorgenommen wurde.

In einer „Follow-up“-Periode von einem bis zu 32 Monaten wurde von diesen Patienten die postoperative Beschwerdesymptomatik erfragt und der jeweiligen NYHA- bzw. CCS-Klasse zugeordnet, die Belastbarkeit durch eine Ergometrie quantifiziert und die postoperative Ejektionsfraktion ermittelt, soweit die Patienten erreichbar waren und die jeweiligen Untersuchungen durchgeführt wurden.

4.3.1.1 Mortalität

Schon die perioperative Mortalität der Patienten der Gruppe 1 (EFle30%) lag mit 6,25% höher als in der Gruppe 2 mit 2,22% bzw. Gruppe 3 mit 1,41%. Dieser Trend wird sowohl nach einem Jahr als auch bei 2-Jahres-Überlebensrate mit 70,04% in Gruppe 1 im Vergleich zu 84,34% in Gruppe 2 bzw. 82,51% in Gruppe 3 noch deutlicher (siehe 3.5.2.4). Die Patienten


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mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion haben also über den kompletten Nachuntersuchungszeitraum eine geringere Überlebensrate als die Patienten mit mittel- bzw. leichtgradig eingeschränkter Ejektionsfraktion.

Diese Mortalitäten bedeuten eine Verbesserung im Vergleich zu Untersuchungen aus dem letzten Jahrzehnt ( 63 ) und liegen im Bereich der Ergebnisse neuerer Studien ( 81 , 90 , 91 ). So lag die perioperative Überlebensrate in einer Studie von 1996 ( 65 ) bei Patienten mit stark eingeschränkter Pumpfunktion (EFle20%) bei 92%, nach einem Jahr bei 82% und nach zwei Jahren bei 79%. Eine andere Untersuchung ( 56 ) teilte, ähnlich dieser Studie, die Patienten anhand der präoperativen Ejektionsfraktionen in drei Gruppen und ermittelte perioperative Mortalitäten von 2,3% (EF>40%), 4,8% (20%leEFle40%) und 9,8% (EF<20%).

Bei ähnlichen perioperativen Überlebensraten wurden in einigen Untersuchungen ( 86 ) ( 89 ) ( 94 ) bei Patienten mit sehr geringen Ejektionsfraktionen (EFle30% bzw. EFle20%) teilweise noch bessere Langzeitergebnisse erzielt, wobei eine Vergleichbarkeit der verschiedenen Studien aufgrund unterschiedlicher Patientenkollektive zum Teil nur bedingt möglich ist. Insgesamt hat man in dieser Patientengruppe zwar deutlich höhere Überlebensraten als bei rein medikamentöser Therapie (siehe 4.2.2), aber es gibt noch verschiedene Ansatzpunkte für Verbesserungen.

An erster Stelle steht in diesem Zusammenhang die Selektion derjenigen Patienten, die die besten Voraussetzungen für ein Profitieren von einer aortokoronaren Bypassoperation bieten. Vor allem die Identifikation von „stunned“- und „hibernating“-Herzmuskelarealen ( 95 ) in der Myokardszintigraphie bzw. im PET tritt in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund. Viele Autoren ( 92 , 96 ) vertreten den Standpunkt, daß das Vorhandensein von reversibler Ischämie des Myokards eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg von Revaskularisationsmaßnahmen bildet. Vor allem die „mismatch“-Regionen (Gebiete mit stark verringerter Perfusion bei noch vorhandenem Stoffwechsel) scheinen im Gegensatz zu Narbengebieten und Regionen ohne „mismatch“ eine gute Grundlage für ein sehr gutes Ergebnis von aortokoronaren Bypassoperationen zu bilden ( 87 ).

Eine entscheidende Rolle für den Erfolg revaskularisierender Maßnahmen scheint die Herzgröße zu spielen. Neben den Volumenindizes (siehe 4.3.5) hat sich als Kriterium der enddiastolische Durchmesser der linken Herzkammer (LVEDD) durchgesetzt. In einigen Veröffentlichungen ( 92 , 96 ) werden ein LVEDD > 70mm oder eine massive Kardiomegalie als schlechte Voraussetzungen für den Erfolg rein revaskularisierender Maßnahmen


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angesehen. Daß die physiologischen Grundlagen für einen positiven Effekt einer Ventrikelverkleinerung auf die linksventrikuläre Funktion gegeben sind, steht unzweifelhaft fest ( 83 ). Wenn sich nach großen Myokardinfarkten bei Patienten ausgedehnte Narbengebiete mit nur noch geringer Wandspannung entwickeln, so liegt hier in der Aneurysmektomie eine Möglichkeit der Wiederherstellung der Ventrikelgeometrie. Eine weitere Operation hat in den letzten Jahren immer mehr für Aufsehen gesorgt und wird nach dem ersten Chirurgen, der sie klinisch anwandte, Batista-Operation genannt. Das Prinzip dieses Eingriffes besteht in der Resektion von Herzmuskelgewebe, so daß das Cavum des linken Ventrikels wieder annähernd normale Dimensionen bekommt. Durch dieses Verfahren erhofft man sich eine dauerhafte Reduktion des LVEDD und eine Verringerung des intraventrikulären Druckes mit einer daraus resultierenden Verbesserung der Pumpleistung des linken Ventrikels. Batista veröffentlichte eine perioperative Mortalität von 15% und eine kumulative Überlebensrate von 28% nach zwei Jahren ( 97 ). Die Langzeitergebnisse dieser Operation werden wohl erst in einiger Zeit abzusehen sein, aber hier zeigt sich eine alternative Therapie für Patienten mit vergrößerten Ventrikeln im Endstadium der Herzinsuffizienz ( 76 , 77 , 78 ).

Viele dieser Risikopatienten stehen nach nicht mehr ausreichender medikamentöser Therapie auf der Liste für eine Herztransplantation (HTX). Die Ergebnisse verschiedener Studien reichen über eine 2-Jahres-Überlebensrate von 69% ( 75 ) bis zu einer 5-Jahres-Überlebensrate von 82% ( 89 ) nach Herztransplantation, aber insgesamt kann man sich ständig verbessernde Erfolgsquoten konstatieren. Im Vergleich mit einer reinen CABG-Operation ( 89 , 92 ) bei Patienten mit sehr schlechter Pumpfunktion waren bei ähnlichen Mortalitätsraten geringfügig deutlichere Verbesserungen der individuellen Beschwerdesymptomatik und eine Normalisierung der linksventrikulären Funktion zu registrieren. Allerdings haben diese Erfolge auch dazu beigetragen, daß man aufgrund der mangelnden Spenderzahl bei langen Wartelisten alternative Therapien weiterentwickeln muß. Des weiteren sind die Patienten durch die lebenslang notwendige Immunsuppression einer größeren Gefährdung durch Infektionen, vor allem aus dem opportunistischen Keimspektrum, ausgesetzt. Ebenfalls zu beachten sind bei vielen immunsuppressiven Medikamenten (z.B. Ciclosporin A) die Nephrotoxizität und die erhöhte Neigung zur Koronarsklerose und Neoplasmen.

Eine weitere Möglichkeit der chirurgischen Behandlung besteht in der dynamischen Kardiomyoplastie (CMP). Bei diesem Verfahren wird in der Regel der linke Musculus latissimus dorsi unter Erhaltung seiner Gefäßversorgung mobilisiert und so um das Herz gelegt, daß die


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Pumpfunktion des linken Ventrikels durch elektrische Stimulation des Musculus latissimus in Koordination mit der Herzaktion erfolgt. Aber gerade im Vergleich ( 92 ) zur Herztransplantation und CABG-Operationen zeigen sich sowohl perioperativ (HTX 93%, CABG 96%, CMP 84%) als auch nach einem Jahr (87%, 87%, 49%) deutlich geringere Überlebensraten. Auch war bei dieser Untersuchung nach 12 Monaten keine Veränderung der schlechten präoperativen Ejektionsfraktion nachzuweisen. Diese Ergebnisse werden in verschiedenen anderen Untersuchungen ( 77 , 79 ) bestätigt, so daß hiermit auch noch keine gleichwertige Alternative zur HTX bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz gefunden wurde.

Eine weitere wichtige Einflußgröße auf die Mortalität der Patienten mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach Bypassoperationen sind postoperative ventrikuläre Arrhythmien. Sie waren in einer Untersuchung von Kron ( 98 ) bei sieben der acht Fälle von Spätmortalität die Todesursache. Des weiteren waren sie bei Milano ( 90 ) für sechs der 13 perioperativ verstorbenen Patienten verantwortlich, und bei einer Studie von Lansman ( 91 ) starben alle perioperativen und über die Hälfte der „follow up“-Todesfälle daran. Allerdings waren in beiden Untersuchungen präoperative Arrhythmien mit keiner erhöhten Mortalität verbunden. Auf der einen Seite wird damit eine engmaschige postoperative EKG-Kontrolle unumgänglich, und andererseits werden von einigen Autoren ( 94 ) auch die aggressive medikamentöse Therapie und der eventuell routinemäßige Einsatz eines automatischen implantierbaren Cardioverter-Defibrillators (AICD) diskutiert.

Abschließend muß noch auf die Multimorbidität der Großzahl dieser Patienten (siehe 3.3.2) hingewiesen werden, so daß im Nachuntersuchungszeitraum auch noncardiale Todesursachen zu registrieren waren, wobei ich allerdings wie die Mehrzahl aller anderen Studien aufgrund der schwierigen exakten Trennbarkeit (z.B. Apoplex auch aufgrund von Vorhofthromben möglich) auf separate Überlebenskurven verzichtete.

4.3.1.2 Klinische Beschwerdesymptomatik

Bei der prä- und postoperativen Bewertung der Herzinsuffizienzzeichen (Dyspnoe) anhand der NYHA-Klassifikation war nach der Operation in allen Gruppen eine deutliche Verbesserung (Gr.1 2,73 auf 1,85; Gr.2 2,89 auf 1,61; Gr.3 2,56 auf 1,65) um zirka eine Klasse zu verzeichnen (siehe 3.5.2.1). Bei der Einschätzung der Angina-pectoris-Symptomatik anhand der CCS-Klassifikation war ebenfalls in allen Gruppen eine


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hochsignifikante Verringerung (Gr.1 1,88 auf 0,42; Gr.2 1,92 auf 0,31; Gr.3 2,11 auf 0,47) der Beschwerden festzustellen (siehe 3.5.2.2). Hierbei zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.

Dabei wurden ähnliche Ergebnisse wie in vielen anderen Studien ( 82 , 88 , 91 , 93 ) erreicht. So verbesserten sich in einer Studie von 1995 ( 86 ) bei Patienten mit einer EFle30% nach Bypassoperationen die NYHA-Klasse von 2,7 auf 1,8 und die CCS-Klasse von 2,9 auf 1,4. An dieser Stelle möchte ich noch einmal erwähnen, daß Patienten ohne jegliche Angina-pectoris-Beschwerden in die CCS-Klasse „0“ eingeordnet wurden, worin ich mit vielen Kollegen konform gehe. Es existieren allerdings auch Untersuchungen, wo diese Patienten der Klasse I zugeordnet wurden, was bei der Bewertung der Veränderungen berücksichtigt werden muß. Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen gibt es auch einige Studien ( 85 , 94 ), bei denen es postoperativ zu keiner Veränderung der durchschnittlichen NYHA-Klassifikation kam.

Interessant ist in diesem Zusammenhang auch die Ermittlung einer geringeren Mortalität bei den Patienten mit Angina pectoris als vorherrschende oder alleinige Beschwerden vor der Operation in einigen Studien ( 62 , 91 ). Allerdings wurde dieser Vorteil gegenüber Patienten mit präoperativ hauptsächlich Herzinsuffizienzsymptomen (Dyspnoe) in einer anderen Untersuchung ( 94 ) nicht bestätigt. Ähnliches gilt für den Zusammenhang zwischen einer präoperativen NYHA- oder CCS-Klasse IV und einer erhöhten Mortalität, welcher sich in einigen Studien ( 65 , 91 ) zeigte. Aber auch hier gibt es gegenteilige Ergebnisse ( 81 , 94 ).

Sicherlich haben diese Patienten ein höheres Operationsrisiko, vor allem weil sie einen größeren Teil der dringlichen oder notfallmäßigen OP-Indikationen stellen, was nachgewiesenerweise ( 55 ) mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Aber insgesamt zeigen auch diese Patienten gute postoperative Ergebnisse.

Zusammenfassend kann man feststellen, daß es durchschnittlich bei allen in dieser Studie untersuchten Patienten zu deutlichen Verbesserungen der Beschwerdesymptomatik kam, auch in der Gruppe mit der stark eingeschränkten Pumpfunktion (EFle30%). Es war kein Zusammenhang zwischen der präoperativen Ejektionsfraktion und der postoperativen Veränderung der Beschwerdesymptomatik nachzuweisen. Das vordringliche Ziel einer chirurgischen Therapie der KHK, die Verbesserung der Lebensqualität durch die Verringerung der Beschwerden, ist eindrucksvoll belegt worden.


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4.3.1.3 Belastbarkeit

Bei den Patienten dieser Untersuchung war in allen Gruppen eine signifikante Verbesserung im Vergleich der prä- und postoperativen Ergometrieergebnisse festzustellen. In konkreten Zahlen reichte die durchschnittliche Steigerung der Belastbarkeit von 20,4 Watt in Gruppe 1 über 30,0 Watt in Gruppe 3 bis zu 31,9 Watt in Gruppe 2 (siehe 3.5.2.3). Hierbei war kein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Patientenkollektiven zu registrieren, das heißt, es war keine Abhängigkeit zwischen der präoperativen Ejektionsfraktion und einer Veränderung der Belastbarkeit nachzuweisen.

Diese Ergebnisse bestätigen die Untersuchungen zur klinischen Beschwerdesymptomatik der Patienten dieser Studie, wo es auch zu einer deutlichen Verbesserung in allen Gruppen kam. Wie erwartet ergab sich also eine enge Korrelation zwischen der jeweiligen NYHA- bzw. CCS-Klasse und der Objektivierung der Belastbarkeit durch eine Ergometrie. Bei der Gegenüberstellung der Abbruchgründe vor und nach der Operation stellte ich eine Verschiebung von kardialen Ursachen (Dyspnoe, Angina pectoris, EKG-Ischämiezeichen) zu nonkardialen Gründen (z. B. muskuläre Erschöpfung, PAVK) fest.

Insgesamt kann man bei allen Patienten also eine Steigerung der durchschnittlichen körperlichen Belastbarkeit durch die chirurgische Revaskularisation feststellen, welche erfreulicherweise auch bei den Patienten mit präoperativ stark eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion nachzuweisen war.

4.3.2 Vergleich zwischen prä- und postoperativer Ejektionsfraktion

Für diesen Vergleich teilte ich die Patienten nach der präoperativ in der transthorakalen Echokardiographie bestimmten Ejektionsfraktion den Gruppen A (EFle30%), B (30%<EFle40%) bzw. C (40%<EFle50%) zu.

Hierbei verbesserten sich die Patienten der Gruppe A, also diejenigen mit einer präoperativ stark eingeschränkten EF, postoperativ durchschnittlich von 26,7% auf 36,4%, während es in den anderen beiden Patientenkollektiven nur zu einer geringen (Gruppe B: 36,1% auf 39,0%) bzw. gar keiner (Gruppe C: 45,7% auf 45,6%) Steigerung kam (siehe 3.5.3).

Die Ergebnisse bei den Patienten mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion decken sich mit vielen Studien ( 73 , 86 , 90 , 91 , 92 ), bei denen sich die präoperativ schlechte


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Ejektionsfraktion (meist EFle30%) nach der chirurgischen Revaskularisation um zirka 10% verbesserte. Auf der anderen Seite gibt es allerdings auch Untersuchungen, die entweder eine deutlichere (ap20%) Steigerung der stark eingeschränkten EF zeigten ( 89 , 93 ) oder signifkante Verbesserungen auch bei Patienten mit nur mittelgradig eingeschränkter Pumpfunktion (EF<45%) ermittelten. Die kontroverse Diskussion auf diesem Gebiet zeigt dann wiederum eine Schweizer Studie ( 81 ), wo sich bei einer präoperativen EF<45% nur bei den Patienten mit einer Stenose des linken Hauptstammes eine Steigerung zeigte.

Hinweisen muß man in diesem Zusammenhang natürlich an erster Stelle auf die unterschiedlichen möglichen Meßmethoden (transthorakale/transoesophagiale Echokardiographie, Radionuklidventrikulographie, Herzkatheteruntersuchung) für die Ermittlung der Auswurffraktion. Dazu kommt bei allen Verfahren eine gewisse Untersucherabhängigkeit, weswegen bei prospektiven Studien zu diesem Thema auf jeweils denselben Untersucher Wert gelegt werden sollte. Des weiteren ist die präoperative Unterscheidung zwischen „stunned“- bzw. „hibernating“-Myokard und Narbenarealen wichtig für die Vorhersage von Verbesserungen der Wandbewegungsstörungen ( 87 ). So zeigte sich bei einer Untersuchung ( 88 ) von Patienten mit mindestens einem präoperativen Myokardinfarkt, einer EFle45% und im PET nachgewiesenen reversibel ischämischen Herzmuskelarealen unter Belastung eine deutliche Steigerung der durchschnittlichen Auswurffraktion sowohl in Ruhe (34% auf 52%) als auch bei Belastung (31% auf 58%). Dabei war eine Verbesserung der Wandbewegungsstörungen vor allem in den Regionen mit einer präoperativ reversiblen Ischämie oder mit einem „mismatch“ zwischen Perfusion und Stoffwechsel („hibernating“) festzustellen. Hinzuweisen ist hierbei auf die Zeitabhängigkeit dieser Erholungsvorgänge, so daß auch dem Zeitpunkt der postoperativ bestimmten Ejektionsfraktion eine Bedeutung zukommt.

Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Abhängigkeit einer eventuellen Verbesserung der linksventrikulären Funktion von der Größe des Herzens. So hatten in dieser Studie die Patienten der Gruppe „EF nicht verbessert“ mit 121,5ml/m2 eine signifikant höheren LVEDVI als das Vergleichskollektiv „EF verbessert“ mit 83,6 ml/m2 (siehe 3.5.4.5). Die linksventrikuläre Pumpfunktion steigerte sich demzufolge nur bei den Patienten mit den deutlich kleineren Ventrikeln, was auf einen direkten Zusammenhang zwischen einer Erhöhung der Ejektionsfraktion durch operative Revaskularisation und dem präoperativen Volumenindex schließen läßt.


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Bekräftigt wird diese Aussage durch eine Untersuchung ( 74 ) von 1995, in der sich eine Steigerung der EF von durchschnittlich 25% auf 40% bei den Patienten mit einem präoperativen LVESVI<100ml/m2 zeigte, während bei einem LVESVI>100ml/m2 keine Veränderung (26% auf 23%) nachzuweisen war. Ähnliches galt auch für den prä- und postoperativen Vergleich der Volumenindizes, der einen verringerten LVESVI in der ersten Gruppe (83,2ml/m2 auf 61,7ml/m2) und einen konstanten (124,7ml/m2 auf 121,5ml/m2) in der zweiten ergab. So bezweifeln auch andere Autoren ( 92 ), ob die alleinige Revaskularisation die beste Therapie für Patienten mit massiv vergrößerten linken Ventri-keln darstellt oder ob man andere Alternativen, wie Batista-OP, Aneurysmektomie, Kardiomyoplastie oder HTX, in Betracht ziehen sollte (siehe 4.3.1.1).

Inwieweit eine Veränderung der Ejektionsfraktion einen prognostischen Wert für die Verbesserung von Lebensqualität (klinische Beschwerdesymptomatik, postoperative Belastbarkeit) und Mortalität hat, wird unter 4.3.3 diskutiert.

4.3.3 Zusammenhang EF-Verbesserung / Verbesserung Beschwerdesymptomatik bzw. Belastbarkeit

Für diese Untersuchung teilte ich die Patienten in zwei Gruppen. Der Gruppe „EF verbessert“ wurden alle Patienten zugeordnet, deren Ejektionsfraktion sich durch die Bypassoperation verbesserte (durchschnittlich von 37,7% auf 48,0%), während die restlichen Patienten mit prä- und postoperativ in der Echokardiographie bestimmten EF in der Gruppe „EF nicht verbessert“ zusammengefaßt wurden.

Bei annähernd gleicher perioperativer Mortalität war sowohl nach einem als auch nach zwei Jahren (81% zu 75%) ein geringer, nicht signifikanter Vorteil für die Gruppe „EF verbessert“ in der Überlebensrate zu erkennen. Beim Vergleich der prä- und postoperativen klinischen Beschwerdesymptomatik (NYHA, CCS) war genau wie bei der ergometrischen Belastbarkeit kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festzustellen (siehe 3.5.4).

In vielen Studien ( 82 , 86 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 ) wurde bei präoperativ eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und einer postoperativen Steigerung der Ejektionsfraktion eine gleichzeitige deutliche Verbesserung der Beschwerden anhand der NYHA- bzw. CCS-Klassifikation nachgewiesen. Es fehlte allerdings überall der Vergleich mit der Klinik der Patienten mit unveränderter EF vor und nach der Operation. Zu unseren Ergebnissen paßt, daß


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in einer Untersuchung ( 81 ), wo sich lediglich bei den Patienten mit einer Stenose des linken Hauptstammes eine EF-Verbesserung nachweisen ließ, bei allen Patienten eine deutliche Verminderung der durchschnittlichen NYHA-Klasse festzustellen war. Andererseits gibt es auch eine andere Studie ( 85 ), bei der sich trotz signifikanter Steigerung der Auswurffraktion zwar die Angina-pectoris-Beschwerden besserten (CCS: 2,62 auf 1,18), aber die mittlere NYHA-Klasse nach der Operation konstant blieb.

Als positives Ergebnis ist eine deutliche Verbesserung in der klinischen Beschwerdesymptomatik und der postoperativen ergometrischen Belastbarkeit bei allen Patienten dieser Studie (unabhängig von der Veränderung der Ejektionsfraktion) festzustellen. Der limitierende Faktor für viele KHK-Patienten, der ischämische Schmerz unter Belastung, wurde durch die Bypassoperation und die damit verbundene Verbesserung der Durchblutung verringert. Somit traten Luftnot und die Angina-pectoris-Symptome deutlich seltener auf, und die Patienten waren in ihrem Alltag wieder leistungsfähiger.

Schon beim präoperativen Vergleich der subjektiven Beschwerdesymptomatik bzw. der Belastbarkeit der untersuchten Patienten zwischen den drei Gruppen (siehe 3.5.2) mit unterschiedlich eingeschränkter EF war kein signifikanter Unterschied nachzuweisen. Weder in der durchschnittlichen NYHA- und CCS-Klasse noch in der erreichten ergometrischen Leistungsgrenze war vor der Bypassoperation ein Zusammenhang im folgenden Sinne aufzuzeigen: Je geringer die Ejektionsfraktion, desto größere Beschwerden hat der Patient. Dies unterstützt die Ergebnisse unseres Vergleiches.

Mit dieser Untersuchung läßt sich also keine direkte Korrelation zwischen den jeweiligen Veränderungen in der linksventrikulären Pumpfunktion und der klinischen Beschwerdesymptomatik bzw. der ergometrischen Belastbarkeit nachweisen. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse muß man sicherlich noch weitere Studien abwarten.

4.3.4 LVEDP

Für die Überprüfung einer eventuellen Abhängigkeit von Mortalität, klinischen Beschwerden und Belastbarkeit vom präoperativen linksventrikulären enddiastolischen Druck teilte ich die Patienten entweder der Gruppe mit einem LVEDPle12mmHg („normal“) oder der Gruppe mit einem LVEDP>12mmHg („erhöht“) zu.


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Dabei waren zwischen beiden Gruppen eine ähnliche perioperative Mortalität und wechselnde, nicht signifikante Vorteile in der 1- bzw. 2-Jahresüberlebensrate festzustellen. Beide Patientenkollektive verzeichneten einen deutlichen Rückgang ihrer klinischen Beschwerden, wobei auch hier weder in NYHA- noch in CCS-Klasse ein Unterschied nachzuweisen war. Die Steigerung der ergometrischen Leistungsgrenze war sogar bei den Patienten mit erhöhtem LVEDP deutlicher, aber auch da erbrachte der Vergleich zwischen den beiden Gruppen keine Signifikanz (siehe 3.5.5).

Im Vergleich der entsprechenden Fachliteratur finden sich kontroverse Diskussionen. So zeigen sich bei mehreren Untersuchungen ( 60 , 63 , 81 ) - wie in dieser Studie - keine Unterschiede in der perioperativen bzw. Langzeitüberlebensrate zwischen Patienten mit erhöhtem und normalem LVEDP. Im Gegensatz dazu gibt es auch Autoren, die mit steigendem präoperativen LVEDP eine erhöhte perioperative ( 55 ) bzw. Langzeitmortalität ( 90 ) beschreiben. Leider wird in keiner der Studien ein Vergleich der Klinik und Belastbarkeit durchgeführt.

Auch beim präoperativen Vergleich der durchschnittlichen NYHA-, CCS-Klasse und Ergometriewerte war in dieser Untersuchung kein Zusammenhang zwischen dem linksventrikulären enddiastolischen Druck und der jeweiligen Klinik bzw. Belastbarkeit festzustellen. Auf der einen Seite korreliert der LVEDP zwar mit der linksventrikulären Funktion, aber zu beachten ist auf jeden Fall die starke medikamentöse Beeinflußbarkeit ( 95 ) dieses Druckes, vor allem bei Senkung der Nachlast durch zum Beispiel Kalziumantagonisten.

Des weiteren war bei den von mir untersuchten Patienten beim Vergleich des durchschnittlichen präoperativen LVEDP zwischen den Gruppen „EF verbessert“ (_21,7 mmHg) und „EF nicht verbessert“ (_20,5 mmHg) kein signifikanter Unterschied nachzuweisen (siehe 3.5.4.5). Der linksventrikuläre enddiastolische Druck kann somit nicht als geeigneter Parameter für eine Vorhersage der Änderung der Pumpfunktion nach aortokoronarer Bypassoperation bezeichnet werden.

Insgesamt scheint ein erhöhter LVEDP nicht zwangsläufig mit einem schlechteren postoperativen „outcome“ oder einer niedrigeren Überlebensrate verbunden zu sein, obwohl es gerade zur Mortalität unterschiedliche Meinungen in der Literatur gibt. Ein Ansatzpunkt für weitere Untersuchungen könnte im Vergleich mit den Ergebnissen bei Patienten mit präoperativ stark erhöhtem LVEDP liegen, da dies im Zusammenhang mit einem niedrigen „Cardiac Index“ ein mögliches Zeichen ( 90 ) für eine kardiale Dekompensation ist.


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4.3.5 LVEDVI

Um eine eventuelle Abhängigkeit der Mortalität und der klinischen Ergebnisse nach aortokoronaren Bypassoperationen vom präoperativen linksventrikulären enddiastolischen Volumenindex aufzuzeigen, wurden die Patienten gemäß der Meßergebnisse der Herzkatheteruntersuchung entweder der Gruppe mit einem LVEDVIle100ml/m2 oder der Gruppe mit einem LVEDVI>100ml/m2 zugeteilt.

Sowohl bei der Beurteilung der subjektiven Beschwerdesymptomatik (NYHA,CCS) als auch bei der ergometrischen Belastbarkeit war in beiden Patientenkollektiven eine deutliche Verbessserung nach der Operation festzustellen, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen bestand. Im Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse bei der Berechnung der Überlebenskurven nach Kaplan-Meier. Der schon bei der perioperativen Mortalität (0% zu 2,63%) angedeutete Vorteil für die Patienten mit einem LVEDVIle100ml/m2 wurde bei der 1-Jahres- (100% zu 88,7%) und der 2-Jahres-Überlebensrate (100% zu 76,4%) immer deutlicher. Es zeigte sich also eine signifikant niedrigere Langzeitmortalität für die Patienten mit den kleineren linksventrikulären Volumenindizes (siehe 3.5.6).

Diese Ergebnisse gehen mit den von anderen Autoren ermittelten Daten konform. In einer Studie ( 72 ) mit 192 Patienten (EFle35%) lag die 7-Jahres-Überlebensrate nach aortokoronarer Bypassoperation in der Gruppe mit einem LVEDVIle100ml/m2 bei 88% gegenüber 51% bei der Gruppe mit einem LVEDVI>100ml/m2. Eine andere Untersuchung ( 74 ) zeigte nach der Unterteilung der Patienten entsprechend dem jeweiligen endsystolischen Volumenindex (Gruppe A<100ml/m2 ; Gruppe B>100ml/m2) sowohl bei der Erholung der Pumpfunktion als auch bei der Verbesserung der klinischen Beschwerden bzw. der Quote der Wiederaufnahme ins Krankenhaus Vorteile für die Patienten mit den kleineren Ventrikeln.

Unterstützt werden diese Resultate durch meinen Vergleich des durchschnittlichen präoperativen LVEDVI zwischen den Patientenkollektiven „EF verbessert“ (83,6ml/m2) und „EF nicht verbessert“ (121,5 ml/m2) [siehe 3.5.4.5]. Auch hier zeigt sich deutlich der Vorteil für die Patienten mit den kleineren Ventrikeln, in diesem Fall als gutes Kriterium zur Vorhersage einer Verbesserung der linksventrikulären Auswurffraktion nach operativer Revaskularisation.

Zwar war in dieser Studie zwischen den beiden Gruppen weder bei der durchschnittlichen NYHA- und CCS-Klasse noch bei der ergometrischen Belastbarkeit Unterschiede festzustellen, aber die signifikant höhere Mortalität und der Nachweis, daß sich die


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Pumpfunktion nur bei den Patienten mit den kleineren Ventrikeln verbesserte, werfen die Frage nach der adäquaten Therapie von Patienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion und großen linksventrikulärem Volumen auf. Ist in diesen Fällen die alleinige chirurgische Revaskularisation wirklich die beste Therapie?

Auf die Alternativen Batista-OP, Aneurysmektomie, HTX und Kardiomyplastie und deren unter-schiedliche Ergebnisse wurde schon unter 4.3.1.1 näher eingegangen. Hier muß man sicher noch weitere Untersuchungen abwarten und sehen, wie sich diese Therapien in den nächsten Jahren entwickeln. Unter Beachtung obiger Ergebnisse stellt sich sicher die Frage, ob nicht durch Wiederherstellung der Ventrikelgeometrie (Aneurysmektomie, Batista-OP) in Kombination mit der operativen Revaskularisation die Ergebnisse bei diesen Problempatienten mit dilatierten linken Ventrikeln verbessert werden können. Auch sollte der Auswahl der jeweilig günstigsten Therapiealternative anhand gründlicher Vordiagnostik (PET, Myokardszintigraphie) ein großer Stellenwert eingeräumt werden. Auf jeden Fall scheinen die präoperativen linksventrikulären Volumenindizes gute Kriterien für eine Selektion der Patienten zu sein und haben eine ausgezeichnete Vorhersagekraft für das postoperative „outcome“.


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