Czyganowsky, Bent: Ergebnisse der operativen Revaskularisation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

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Kapitel 5. Zusammenfassung

Ziel: Die Ergebnisse nach aortokoronarer Bypassoperation (CABG) unterscheiden sich bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Pumpfunktion deutlich von denen bei Patienten ohne Einschränkungen derselben. Das Ziel dieser Studie war die Untersuchung des Einflusses einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), eines vergrößerten linksventrikulären enddiastolischen Volumenindexes (LVEDVI) und eines erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druckes (LVEDP) auf das postoperative „outcome“.

Material und Methodik: Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden 148 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und eingeschränkter Ejektionsfraktion (EFle50%), die sich im Zeitraum von März 1995 bis Mai 1996 in der Herzchirurgie der Charité einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen, prä- und postoperativ hinsichtlich objektiver Belastbarkeit und linksventrikulärer Pumpfunktion untersucht.

Zur besseren Vergleichbarkeit wurden die Patienten entsprechenden Gruppen mit präoperativ leichtgradig (40%<EFle50%), mittelgradig (30%<EFle40%) oder schwer (EFle30%) eingeschränkter Ejektionsfraktion zugeteilt.

Ergebnisse: Dabei war in allen Gruppen eine deutliche Verbesserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik (NYHA, CCS) und der körperlichen Belastbarkeit (Ergometrie), auch bei den Patienten mit stark eingeschränkter Pumpfunktion (EFle30%), zu registrieren. Zwischen den einzelnen Gruppen war in Bezug auf diese Verbesserungen kein signifikanter Unterschied festzustellen. Allerdings war bei den Untersuchten mit einer EF le 30% eine niedrigere Überlebensrate nach zwei Jahren (70,0%) gegenüber den Vergleichskollektiven (84,3% bzw. 82,5%) zu registrieren.

Nach der aortokoronaren Bypassoperation war nur bei den Patienten der Gruppe mit einer Ejektionsfraktion le 30% eine Steigerung (26,7% auf 36,4%) selbiger nachzuweisen, während die anderen Patientenkollektive nur eine minimale oder gar keine Verbesserung aufzeigten.

Es war kein direkten Zusammenhang zwischen einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion und der postoperativen Verbesserung der klinischen Beschwerdesymptomatik und ergometrischen Belastbarkeit nachzuweisen, da sich alle Patienten, auch die ohne Steigerung der Ejektionsfraktion, gleichermaßen in NYHA-, CCS-Klasse und Ergometriewerten steigerten. Auch hinsichtlich der perioperativen und Langzeitmortalität war kein signifikanter Unterschied zwischen den Patienten mit und ohne Verbesserung der Pumpfunktion festzustellen.


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Während sich zwischen den Patientenkollektiven mit normalem und erhöhtem LVEDP beim Vergleich der Überlebensraten und der durchschnittlichen NYHA-, CCS-Klasse und ergometrischen Leistungsgrenze keine Unterschiede zeigten, war für die Gruppe mit einem LVEDVI>100ml/m2 eine signifikant geringere Überlebensrate nach zwei Jahren (76,4%), als bei den Untersuchten mit einem LVEDVIle100ml/m2 (100%) nachzuweisen.

Unterstützt werden diese Ergebnisse durch die Tatsache, daß die Patienten mit verbesserter postoperativer Ejektionsfraktion deutlich kleinere Ventrikel (_LVEDVI=83,6ml/m2) hatten als diejenigen ohne gesteigerte Pumpfunktion (_LVEDVI=121,5ml/m2), während sich der LVEDP bei diesem Vergleich nicht als relevanter Parameter herausstellte. Somit kristallisieren sich die Volumenindizes als gute Kriterien für eine Selektion des Patientengutes zu den entsprechenden Therapiealternativen heraus.

Schlußfolgerungen: Insgesamt kann man also feststellen, daß KHK-Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion von einer aortokoronaren Bypassoperation profitieren und trotz häufiger Polymorbidität eine deutliche Verbesserung von Lebensqualität und alltäglicher Belastbarkeit zeigen. Gerade für Patienten mit stark eingeschränkter Ejektionsfraktion (EFle30%) und einem großen Ventrikel (Kriterien: LVEDVI, LVESVI, LVEDD) stellt sich allerdings die Frage, ob die alleinige chirurgische Revaskularisation die erfolgreichste Therapie darstellt. Die besten Ergebnisse werden dabei erzielt, wenn präoperativ reversibel ischämisches Myokard vorhanden war, aber für alle anderen Patienten sind Alternativen gefragt. Neben einer Herztransplantation bieten sich hier vor allem ventrikelverkleinernde Maßnahmen (Batista-OP, Aneurysmektomie) an, wobei durch weitere vergleichende Studien in nächster Zeit sicherlich gute Selektionskriterien aufgestellt werden können.


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