Czyganowsky, Bent: Ergebnisse der operativen Revaskularisation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Aus der Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. W. Konertz)


Dissertation
Ergebnisse der operativen Revaskularisation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Zur Erlangung des akademischen Grades doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin

von Bent Czyganowsky ,
aus Freiberg/Sachs.

betreut von

Referent: Univ.-Prof. Dr. med. W. Konertz

Direktor der Klinik und Poliklinik für Herzchirugie

Koreferent: Dr. med. M. Claus

ehemals Klink und Poliklinik für Herzchirugie
jetzt Klinik für Innere Medizin / Abteilung Kardiologie

Dekan: Prof. Dr. med. M. Dietel

Gutachter:
Prof. Dr. med. W. Konertz
Prof. Dr. med. St. Schüler
Prof. Dr. med. P. Persson

eingereicht: September 1998

Datum der Promotion: 18.02.1999

Zusammenfassung

Ziel: Die Ergebnisse nach aortokoronarer Bypassoperation (CABG) unterscheiden sich bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Pumpfunktion deutlich von denen bei Patienten ohne Einschränkungen derselben. Das Ziel dieser Studie war die Untersuchung des Einflusses einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), eines vergrößerten linksventrikulären enddiastolischen Volumenindexes (LVEDVI) und eines erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druckes (LVEDP) auf das postoperative „outcome“.

Material und Methodik: Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden 148 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und eingeschränkter Ejektionsfraktion (EFle50%), die sich im Zeitraum von März 1995 bis Mai 1996 in der Herzchirurgie der Charité einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen, prä- und postoperativ hinsichtlich objektiver Belastbarkeit und linksventrikulärer Pumpfunktion untersucht.

Zur besseren Vergleichbarkeit wurden die Patienten entsprechenden Gruppen mit präoperativ leichtgradig (40%<EFle50%), mittelgradig (30%<EFle40%) oder schwer (EFle30%) eingeschränkter Ejektionsfraktion zugeteilt.

Ergebnisse: Dabei war in allen Gruppen eine deutliche Verbesserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik (NYHA, CCS) und der körperlichen Belastbarkeit (Ergometrie), auch bei den Patienten mit stark eingeschränkter Pumpfunktion (EFle30%), zu registrieren. Zwischen den einzelnen Gruppen war in Bezug auf diese Verbesserungen kein signifikanter Unterschied festzustellen. Allerdings war bei den Untersuchten mit einer EF le 30% eine niedrigere Überlebensrate nach zwei Jahren (70,0%) gegenüber den Vergleichskollektiven (84,3% bzw. 82,5%) zu registrieren.

Nach der aortokoronaren Bypassoperation war nur bei den Patienten der Gruppe mit einer Ejektionsfraktion le 30% eine Steigerung (26,7% auf 36,4%) selbiger nachzuweisen, während die anderen Patientenkollektive nur eine minimale oder gar keine Verbesserung aufzeigten.

Es war kein direkten Zusammenhang zwischen einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion und der postoperativen Verbesserung der klinischen Beschwerdesymptomatik und ergometrischen Belastbarkeit nachzuweisen, da sich alle Patienten, auch die ohne Steigerung der Ejektionsfraktion, gleichermaßen in NYHA-, CCS-Klasse und Ergometriewerten steigerten. Auch hinsichtlich der perioperativen und Langzeitmortalität war kein signifikanter Unterschied zwischen den Patienten mit und ohne Verbesserung der Pumpfunktion festzustellen.

Während sich zwischen den Patientenkollektiven mit normalem und erhöhtem LVEDP beim Vergleich der Überlebensraten und der durchschnittlichen NYHA-, CCS-Klasse und ergometrischen Leistungsgrenze keine Unterschiede zeigten, war für die Gruppe mit einem LVEDVI>100ml/m2 eine signifikant geringere Überlebensrate nach zwei Jahren (76,4%), als bei den Untersuchten mit einem LVEDVIle100ml/m2 (100%) nachzuweisen.

Unterstützt werden diese Ergebnisse durch die Tatsache, daß die Patienten mit verbesserter postoperativer Ejektionsfraktion deutlich kleinere Ventrikel (_LVEDVI=83,6ml/m2) hatten als diejenigen ohne gesteigerte Pumpfunktion (_LVEDVI=121,5ml/m2), während sich der LVEDP bei diesem Vergleich nicht als relevanter Parameter herausstellte. Somit kristallisieren sich die Volumenindizes als gute Kriterien für eine Selektion des Patientengutes zu den entsprechenden Therapiealternativen heraus.

Schlußfolgerungen: Insgesamt kann man also feststellen, daß KHK-Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion von einer aortokoronaren Bypassoperation profitieren und trotz häufiger Polymorbidität eine deutliche Verbesserung von Lebensqualität und alltäglicher Belastbarkeit zeigen. Gerade für Patienten mit stark eingeschränkter Ejektionsfraktion (EFle30%) und einem großen Ventrikel (Kriterien: LVEDVI, LVESVI, LVEDD) stellt sich allerdings die Frage, ob die alleinige chirurgische Revaskularisation die erfolgreichste Therapie darstellt. Die besten Ergebnisse werden dabei erzielt, wenn präoperativ reversibel ischämisches Myokard vorhanden war, aber für alle anderen Patienten sind Alternativen gefragt. Neben einer Herztransplantation bieten sich hier vor allem ventrikelverkleinernde Maßnahmen (Batista-OP, Aneurysmektomie) an, wobei durch weitere vergleichende Studien in nächster Zeit sicherlich gute Selektionskriterien aufgestellt werden können.

Schlagwörter:
Koronare Herzkrankheit (KHK), Aortokoronare Bypassoperation (CABG), Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), Linksventrikulärer enddiastolischer Volumenindex (LVEDVI)

Abstract

Aim: Results of coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with poor left ventricular ejection fraction (LVEF) differ from those in patients with normal LVEF. The aim of the study was a investigation into the influence of reduced LVEF, augmented left ventricular enddiastolic volume index (LVEDVI) and elevated left ventricular enddiastolic pressure (LVEDP) on the outcome of CABG.

Methods: 148 Patients with LVEF le 50% underwent CABG. Exercise tolerance and LVEF were determined pre- and postoperatively. Three subgroups were built to distinguish the influence of reduced LVEF on postoperative outcome. Group I: LVEF le 30%, group II: 30% < LVEF le 40%, group III: 40% < LVEF le 50%.

Results: Exercise tolerance rised from a preoperatively mean of 70 Watt to 97 Watt postoperatively. Mean NYHA class was 2,7 pre- and 1,7 postoperatively. There were no significant differences in the results of the three subgroups. Perioperative mortality in group I was 6,3%. Actuarial 1 and 2 years survival in this group is at 81 and 70% respectively. These results differ clearly from those of group II and III. Perioperativ mortality was 2,2% in group II and 1,4% in group III. Actuarial 1 and 2 years survival is at 93 and 84% in group II and at 95 and 83% in group III. There was no difference in postoperative outcome of patients with LVEDP > 12mmHg in comparison to patients with LVEDP le 12mmHg. Patients with LVEDVI > 100 ml/m2 had a sifnificant higher peri- and postoperative mortality than patients with LVEDVI le 100 ml/m2. Mean LVEDVI of those patients, whose LVEF increased postoperatively, was 84 ml/m2. Patients with no change in LVEF had a mean LVEDVI of 122 ml/m2.

Conclusion: CABG in patients with reduced LVEF improves exercise tolerance and quality of life. Poor LVEF (le 30%) and augmented LVEDVI are predicting higher peri- and postopertive mortality. Postoperative increase of LVEF is unlikely in patients with enlarged left ventricels.

Keywords:
Coronary artery disease (CAD), Coronary artery bypass grafting (CABG), Left ventricular ejection fraction (LVEF), Left ventricular enddiastolic volume index (LVEDVI)


Seiten: [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteErgebnisse der operativen Revaskularisation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
1 Einleitung
1.1Die koronare Herzkrankheit
1.1.1Epidemiologie
1.1.2Pathogenese
1.1.3Risikofaktoren
1.1.4Klinisches Krankheitsbild
1.1.5Diagnostik
1.1.5.1Ruhe-EKG
1.1.5.2Belastungs-EKG
1.1.5.3Langzeit-EKG
1.1.5.4Röntgen-Thorax und Durchleuchtung
1.1.5.5Transthorakale Echokardiographie
1.1.5.6Streßechokardiographie
1.1.5.7Computertomogramm
1.1.5.8Magnetresonanztomographie
1.1.5.9Myokardszintigraphie
1.1.5.10Radionuklidventrikulographie
1.1.5.11Herzkatheteruntersuchung
1.1.6Therapie
1.1.6.1Medikamentöse Therapie
1.1.6.2Perkutane transluminale Koronarangioplastie
1.1.6.3Stentimplantation
1.1.6.4Rotationsangioplastie
1.1.6.5Direktionale Atherektomie
1.1.6.6Transluminaler Extraktionskatheter
1.1.6.7Ultraschallangioplastie
1.1.6.8Laser
1.2Die aortokoronare Bypassoperation
1.2.1Entwicklung des aortokoronaren Bypasses
1.2.2Technik
1.2.3Indikationen für die aortokoronare Bypassoperation
1.2.4Ergebnisse
1.3Kriterien für eine eingeschränkte LV-Funktion
1.4Ziele der vorliegenden Arbeit
2 Material und Methodik
2.1Patienten
2.2Präoperative und perioperative Daten
2.2.1Aktenstudie
2.2.2Telefoninterviews
2.2.3Brieffragebögen
2.3Postoperative Daten
2.3.1Aktenstudie
2.3.2Brieffragebögen und Telefoninterviews
2.3.3Briefe an die Hausärzte bezüglich fehlender Echokardiographie- und Ergo-metriebefunde
2.3.4Briefe an die Hausärzte bezüglich verstorbener Patienten
2.4Gruppengliederung
2.5Auswertung
2.5.1Datenerfassung und -verarbeitung
2.5.2Statistik
3 Ergebnisse
3.1Geschlechterverteilung und Altersstruktur
3.2Datenerhebung / Rücklaufquote
3.3Präoperative Daten
3.3.1Kardiale Risikofaktoren
3.3.1.1Gruppe 1 (32 Patienten)
3.3.1.2Gruppe 2 (45 Patienten)
3.3.1.3Gruppe 3 (71 Patienten)
3.3.1.4Gruppe 4 (148 Patienten)
3.3.2Begleiterkrankungen
3.3.2.1Gruppe 1 (32 Patienten)
3.3.2.2Gruppe 2 (45 Patienten)
3.3.2.3Gruppe 3 (71 Patienten)
3.3.2.4Gruppe 4 (148 Patienten)
3.3.3Infarkte
3.3.4Gefäßerkrankungen
3.4Perioperative Daten
3.4.1Anzahl der Bypässe
3.4.2Operationszeiten
3.5Postoperative Daten
3.5.1Wichtige Daten des postoperativen Krankenhausaufenthaltes
3.5.1.1ITS-Tage
3.5.1.2Komplikationen
3.5.2Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Daten in den Kathetergruppen 1, 2, 3 und 4 (Gesamtgruppe)
3.5.2.1Veränderungen in der NYHA-Klassifikation
3.5.2.2Veränderungen in der CCS-Klassifikation
3.5.2.3Veränderungen in den Ergometrieergebnissen
3.5.2.4Mortalität
3.5.3Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Ejektionsfraktionen in den Echokardiographiegruppen A, B, C und D (Gesamtgruppe)
3.5.4Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Daten in den Gruppen EF verbessert / EF nicht verbessert
3.5.4.1Veränderungen in der NYHA-Klassifikation
3.5.4.2Veränderungen in der CCS-Klassifikation
3.5.4.3Veränderungen in den Ergometrieergebnissen
3.5.4.4Mortalität
3.5.4.5Vergleich der präoperativen LVEDP und LVEDVI
3.5.5Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Daten in den Gruppen LVEDP le 12 mmHg und LVEDP > 12 mmHg
3.5.5.1Veränderungen in der NYHA-Klassifikation
3.5.5.2Veränderungen in der CCS-Klassifikation
3.5.5.3Veränderungen in den Ergometrieergebnissen
3.5.5.4Mortalität
3.5.6Gegenüberstellung der prä- und postoperativen Daten in den Gruppen LVEDVI le 100 ml/m2 und LVEDVI > 100 ml/m2
3.5.6.1Veränderungen in der NYHA-Klassifikation
3.5.6.2Veränderungen in der CCS-Klassifikation
3.5.6.3Veränderungen in den Ergometrieergebnissen
3.5.6.4Mortalität
4 Diskussion
4.1Die aortokoronare Bypassoperation
4.1.1Vergleich mit medikamentöser Therapie
4.1.2Vergleich mit der PTCA als alleinige Therapie
4.2Operative Revaskularisation bei Patienten mit KHK und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
4.2.1Vergleich mit Ergebnissen bei normaler LV-Funktion
4.2.2Vergleich mit medikamentöser Therapie
4.3Ergebnisse dieser Studie
4.3.1Einteilung nach der präoperativen Herzkatheter-EF
4.3.1.1Mortalität
4.3.1.2Klinische Beschwerdesymptomatik
4.3.1.3Belastbarkeit
4.3.2Vergleich zwischen prä- und postoperativer Ejektionsfraktion
4.3.3Zusammenhang EF-Verbesserung / Verbesserung Beschwerdesymptomatik bzw. Belastbarkeit
4.3.4LVEDP
4.3.5LVEDVI
5 Zusammenfassung
Bibliographie Literaturverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis
Danksagung
Selbständigkeitserklärung
Lebenslauf

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Erläuterung der Gruppeneinteilungen dieser Arbeit
Tabelle 2: Durchschnittsalter und Geschlechterverteilung der Gruppen 1-4
Tabelle 3: Verteilung der Risikofaktoren insgesamt und pro Patient in Gruppe 1
Tabelle 4: Verteilung der Risikofaktoren insgesamt und pro Patient in Gruppe 2
Tabelle 5: Verteilung der Risikofaktoren insgesamt und pro Patient in Gruppe 3
Tabelle 6: Verteilung der Risikofaktoren insgesamt und pro Patient in Gruppe 4
Tabelle 7: Verteilung der Risikofaktoren in den Gruppen 1-3
Tabelle 8: Verteilung der Begleiterkrankungen insgesamt und pro Patient in Gruppe 1
Tabelle 9: Verteilung der Begleiterkrankungen insgesamt und pro Patient in Gruppe 2
Tabelle 10: Verteilung der Begleiterkrankungen insgesamt und pro Patient in Gruppe 3
Tabelle 11: Verteilung der Begleiterkrankungen insgesamt und pro Patient in Gruppe 4
Tabelle 12: Verteilung der Begleiterkrankungen in den Gruppen 1-3
Tabelle 13: Inzidenz der präoperativen Myokardinfarkte in den Gruppen 1-4
Tabelle 14: Inzidenz der präoperativ signifikant stenosierten Gefäße in den Gruppen 1-4
Tabelle 15: Durchschnittliche Anzahl der arteriellen und venösen Bypässe in den Gruppen 1-4
Tabelle 16: Wichtige OP-Zeiten in den Gruppen 1-4
Tabelle 17: postoperative ITS-Aufenthaltsdauer der Gruppen 1-4 in Tagen
Tabelle 18: postoperative Komplikationen in den Gruppen 1-4
Tabelle 19: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den Gruppen 1-4
Tabelle 20: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den Gruppen 1-4
Tabelle 21: prä- und postoperative Ergometrieleistungen (in Watt) in den Gruppen 1-4
Tabelle 22: Mortalität, Todesursachen und Überlebensraten in den Gruppen 1-4
Tabelle 23: prä- und postoperative Ejektionsfraktionen (in %) in den Gruppen 1-4
Tabelle 24: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Tabelle 25: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Tabelle 26: prä- und postoperative Ergometrieleistungen in den Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Tabelle 27: Mortalität, Todesursachen und Überlebensraten der Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Tabelle 28: präoperative LVEDP und LVEDVI in den Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Tabelle 29: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den beiden LVEDP-Gruppen
Tabelle 30: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den beiden LVEDP-Gruppen
Tabelle 31: prä- und postoperative Ergometrieleistungen in den beiden LVEDP-Gruppen
Tabelle 32: Mortalität, Todesursachen und Überlebensraten der beiden LVEDP-Gruppen
Tabelle 33: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den beiden LVEDVI-Gruppen
Tabelle 34: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den beiden LVEDVI-Gruppen
Tabelle 35: prä- und postoperative Ergometrieleistungen in den beiden LVEDVI-Gruppen
Tabelle 36: Mortalität, Todesursachen und Überlebensraten der beiden LVEDVI-Gruppen

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Altersstruktur aller Patienten
Abbildung 2: durchschnittliche prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den Gruppen 1-4
Abbildung 3: durchschnittliche prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den Gruppen 1-4
Abbildung 4: durchschnittliche prä- und postoperative Ergometrieleistung in den Gruppen 1-4
Abbildung 5: Überlebenskurve der Gruppen 1-3
Abbildung 6: durchschnittliche prä- und postoperative Ejektionsfraktionen in den Gruppen 1-4
Abbildung 7: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Abbildung 8: prä- und postoperative CCS-Klassifikation der Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Abbildung 9: prä- und postoperative Ergometrieleistungen der Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Abbildung 10: Überlebenskurve der Gruppen EF verbessert - EF nicht verbessert
Abbildung 11: präoperative LVEDP und LVEDVI in den Gruppen EF verb. - EF nicht verb.
Abbildung 12: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den beiden LVEDP-Gruppen
Abbildung 13: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den beiden LVEDP-Gruppen
Abbildung 14: prä- und postoperative Ergometrieleistungen in den beiden LVEDP-Gruppen
Abbildung 15: Überlebenskurve der beiden LVEDP-Gruppen
Abbildung 16: prä- und postoperative NYHA-Klassifikation in den beiden LVEDVI-Gruppen
Abbildung 17: prä- und postoperative CCS-Klassifikation in den beiden LVEDVI-Gruppen
Abbildung 18: prä- und postoperative Ergometrieleistungen in den beiden LVEDVI-Gruppen
Abbildung 19: Überlebenskurve der beiden LVEDVI-Gruppen

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