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2  Stand der Forschung

2.1 Ein Überblick über suchtrelevante Ergebnisse der klinischen Persönlichkeitspsychologie

Die frühe Forschung im Bereich der klinischen Persönlichkeitspsychologie hat methodisch vor allem mit dem MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) oder weniger häufig mit dem 16-PF (Sixteen Personality Factor Questionaire) von Cattell gearbeitet.

Die Frage nach der einen Suchtpersönlichkeit hat lange Zeit die inhaltliche Diskussion bestimmt. Das Konzept der „klinischen Alkoholikerpersönlichkeit“ und das Konzept der „präalkoholischen Persönlichkeit“ sind in diesem Zusammenhang entstanden. Nachdem das Konzept der einen Suchtpersönlichkeit schrittweise aufgegeben worden ist, sind mehrere Persönlichkeitstypen diskutiert worden. Um die Rolle von Persönlichkeitsfaktoren in der Pathogenese des Alkoholismus besser einschätzen zu können, sind aufwendige Longitudinalstudien durchgeführt worden. Die aktuelle Persönlichkeitsforschung in der Suchtmedizin fragt vor allem nach den therapeutischen Konsequenzen von Persönlichkeitsakzentuierungen. Sind unterschiedliche Persönlichkeitsakzentuierungen unterschiedlich zu therapieren?

2.1.1 Weisen Alkoholiker Besonderheiten ihrer Persönlichkeit auf?

2.1.1.1 Das Konzept der klinischen Alkoholikerpersönlichkeit

In einer umfassenden Metaanalyse werden die Ergebnisse der frühen klinischen Persönlichkeitsforschung im Bereich der Suchtmedizin von Barnes (1979) zusammengefasst. Im deutschsprachigen Raum hat sich Küfner (1981) unter Bezug auf Barnes mit diesem Thema auseinandergesetzt. Die beiden entscheidenden Konstrukte in diesem Zusammenhang sind das Konzept der klinischen Alkoholikerpersönlichkeit und das Konzept der präalkoholischen Persönlichkeit. Barnes stellt vier Kriterien für die klinische Alkoholikerpersönlichkeit auf:

Die wichtigsten Arbeiten zur Frage einer klinischen Alkoholikerpersönlichkeit sind auf der Basis des MMPI durchgeführt worden.


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Barnes und Küfner weisen übereinstimmend darauf hin, dass Alkoholiker im MMPI erhöhte Skalenwerte auf der Depressions- und Psychopathieskala haben. Dennoch gelingen die Abgrenzungen gegenüber anderen klinischen Stichproben und anderen Abhängigen nur unbefriedigend. In einem strengen Sinn sind die von Barnes formulierten Kriterien einer klinischen Alkoholikerpersönlichkeit für die Forschung auf der Basis des MMPI nicht erfüllt. Andere Autoren stützen sich in der Persönlichkeitsdiagnostik auf den 16-PF. Auch hier gelingt die Abgrenzung gegenüber Normalpersonen noch relativ gut. Übereinstimmend wird Alkoholikern eine geringere Ichstärke und eine stärkere Ängstlichkeit zugeschrieben. Die Abgrenzungsversuche gegenüber anderen klinischen Stichproben und anderen Abhängigen führen jedoch nicht zu eindeutigen Ergebnissen. Die Befundlage wird bei Verwendung anderer Persönlichkeitsfragebögen nicht günstiger. Insgesamt scheitert deshalb das Konzept der klinischen Alkoholikerpersönlichkeit, wenn die strengen Kriterien von Barnes als Maßstab angelegt werden. Dennoch lassen sich gewisse Ähnlichkeiten von Alkoholikern beschreiben.

2.1.1.2 Das Konzept der präalkoholischen Persönlichkeit

Von einer präalkoholischen Persönlichkeit kann dann gesprochen werden, wenn vor dem Auftreten der manifesten Alkoholabhängigkeit Persönlichkeitsauffälligkeiten bestehen. Dabei müssen nach Barnes wieder vier Bedingungen erfüllt sein:

Die interessantesten Ergebnisse zur Frage der präalkoholischen Persönlichkeit stammen aus der Forschungsgruppe um Kammeier, Loper und Hoffmann (1973). Eine Gruppe von Collegestudenten weist vor Auftreten einer späteren manifesten Alkoholabhängigkeit höhere Werte auf den Skalen Psychopathie und Hypomanie im MMPI auf. Die Arbeiten der oben genannten Forschergruppe haben zu einer intensiven Diskussion in der Fachwelt geführt. Insbesondere ist es zu verstärkten Anstrengungen im Bereich der prospektiven Forschung gekommen. Trotz nachweisbarer präklinischer Ähnlichkeiten späterer Alkoholiker lassen sich die Kriterien nach Barnes in ihrer Gesamtheit durch die Studienlage nicht bestätigen.


[Seite 11↓]

2.1.1.3  Das Konzept unterschiedlicher Alkoholikerpersönlichkeiten

Insgesamt ist das Konstrukt einer klinischen Alkoholikerpersönlichkeit gegen Ende der 70-er Jahre des letzten Jahrhunderts zunehmend verworfen worden. Mehrere Persönlichkeitstypen des Alkoholikers sind beschrieben worden. Nerviano (1981) und Nerviano und Gross (1983) haben diese Fragestellung in ihren Arbeiten umfassend diskutiert. Der MMPI dient wieder als Goldstandart der Persönlichkeitsforschung. Durch clusteranalytische Methoden haben Nerviano und Gross folgende Typen auf der Grundlage des MMPI extrahiert:

Die Ergebnisse auf der Grundlage des MMPI sind mit den Ergebnissen auf der Grundlage anderer Fragebögen verglichen worden. Auf der Grundlage des PRF (Personality Research Form) nach Jackson haben Nerviano und Gross folgende Typen beschrieben:

Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass Clusteranalysen zu mehreren Persönlichkeitstypen geführt haben. Diese Typologien scheinen zunächst unübersichtlich und beliebig. Es bleibt die Frage nach der klinischen Relevanz solcher Typologien. Nerviano (1981) bündelt die MMPI Dimensionen zu zwei grundlegenden Faktoren. Weiterhin zeigt Nerviano, dass sich alle PRF Typen im Koordinatensystem dieser Faktoren abbilden lassen.

Die grundlegenden MMPI Faktoren sind:


[Seite 12↓]

Zu einem inhaltlich ähnlichen Ergebnis kommt MacAndrew (1979) in seiner Analyse von Alkoholabhängigen. Er beschreibt folgende zwei Persönlichkeitstypen unter Alkoholabhängigen:

Es fällt nicht schwer, zwischen MacAndrews Grundtypen und Nervianos Grundfaktoren eine gewisse Ähnlichkeit zu sehen. Es geht jeweils um eine Dimension der Impulskontrolle und eine Dimension der Angst als Ausdruck von Integration bzw. Desintegration.

2.1.2 Lassen sich Persönlichkeitseigenschaften als Prädiktoren eines späteren Alkoholismus verstehen?

Welchen Stellenwert haben die bei Personen mit Alkoholabhängigkeit beschriebenen Persönlichkeitsauffälligkeiten? Sind sie Ursache oder Folge des Alkoholismus? Welche Rolle nehmen Persönlichkeitseigenschaften in Longitudinalstudien ein? Diese Fragen werden in den folgenden Kapiteln eingehender erörtert.

2.1.2.1 Sind Persönlichkeitsauffälligkeiten Ursache oder Folge des Alkoholismus?

Diese Frage ist seit Anfang der 70-er Jahre des letzten Jahrhunderts verstärkt diskutiert worden. Mit großer Aufmerksamkeit ist in diesem Zusammenhang eine Arbeit Demels (1974) aufgenommen worden. Demel vergleicht Alkoholiker zu Beginn einer Entwöhnungsbehandlung mit einem Zeitpunkt sechs Wochen später unter stationären Abstinenzbedingungen. Die Untersuchung wird mit dem 16-PF durchgeführt. Dabei zeigen Alkoholiker in der Ausgangsuntersuchung vor allem Erhöhungen auf den Achsen emotionale Unreife, Argwohn und Misstrauen, Furchtsamkeit und Ängstlichkeit, mangelnde Selbstkontrolle und innere Spannung. Sechs Wochen nach der Ausgangsuntersuchung findet Demel eine Stabilisierung gegenüber dem Ausgangswert in den meisten der beschriebenen Persönlichkeitsdimensionen. Unverändert bleibt die emotionale Labilität. Die allgemeine Ängstlichkeit nimmt sogar etwas zu. Die Persönlichkeitsauffälligkeiten des Alkoholikers sind somit zu einem großen Teil reversibel und lassen sich teilweise als Folge des Alkoholismus verstehen. Ebenfalls mit großer Aufmerksamkeit ist in diesem Zusammenhang die bereits erwähnte Studie Kammeiers (1973) aufgenommen worden. Die Studie stützt sich auf den MMPI und vergleicht die Persönlichkeitsprofile von Collegestudenten bei Studienbeginn mit den Persönlichkeitsprofilen viele Jahre später, wenn sich eine manifeste Alkoholabhängigkeit herausgebildet hat. Im [Seite 13↓]Ergebnis werden von Kammeier vier Skalen des MMPI als mögliche Prädiktoren einer späteren Abhängigkeit genannt:

Im Anschluss an Demel und Kammeier drängen sich also folgende Fragen auf:

Eine Differenzierung zwischen Ursachen und Wirkungen wirft methodische Fragen auf. Eine möglichst sichere Differenzierung ist nur in einem prospektiven Design möglich. Nur so lassen sich bestimmte Variablenkonfusionen vermeiden. Aus diesem Grund gilt die Aufmerksamkeit fortan den vorliegenden Longitudinalstudien

2.1.2.2 Longitudinalstudien

Exemplarisch konzentrieren sich die folgenden Ausführungen vor allem auf zwei bedeutendere Studien. Vaillant (1982) untersucht 456 früh adoleszente männliche Jugendliche mit späteren Nachfolgeuntersuchungen im 25-ten, 31-ten und 47-ten Lebensjahr. In einem sehr komplex angelegten Design werden Variablen aus unterschiedlichen Bereichen in die Untersuchung einbezogen. Dabei kommt Vaillant vereinfacht zu folgender Gruppierung von Einflussvariablen:


[Seite innerhalb Tabelle 14↓]

Tabelle 2.1.2.2-1: Longitudinalstudien – Prädiktoren des Alkoholismus bei Vaillant

Mental health predictors

Sociopathy predictors

Alcoholism predictors

Childhood environment strength

Childhood environmental weakness

Alcoholism in parents

Boyhood competence

Delinquent parents

Alcoholism in ancestors

Childhood emotional problems

Truancy/ school behaviour problems

Alcoholism in heredity

IQ

Poor infant health

Cultural background

Unter den Prädiktoren des Alkoholismus finden sich bei Vaillant keine Persönlichkeitsfaktoren. Soweit Persönlichkeitsfaktoren eine Rolle spielen, so treten diese als Prädiktoren für soziopathisches Verhalten oder für die allgemeine seelische Gesundheit auf.

In einer anderen Studie untersuchen Werner und Broida (1991) die Konzepte „Selbstwertgefühl“ und „Kontrollüberzeugungen“. Dabei werden die Probanden in vier Gruppen hinsichtlich der Entwicklungsbedingungen im Kindesalter unterteilt:

Dabei finden Werner und Broida, dass dem Risikostatus (ACOA) allein kein Prädiktorwert für Selbstwertgefühl und Kontrollüberzeugungen zukommt. Sehr wohl wirkt sich jedoch das Ausmaß an Interaktionsproblemen auf das Selbstwertgefühl aus. Erst in Kombination mit dem Maß familiärer Interaktionsprobleme erhält der Risikostatus ACOA den Rang eines Prädiktors für Selbstwertgefühl. Als Ergebnis lässt sich also insgesamt festhalten:


[Seite 15↓]

Fragt man nach den Prädiktoren des Alkoholismus, so weist die Studie Vaillants auf hereditäre und ethnische Faktoren. Die Persönlichkeitsvariablen treten nicht als Prädiktoren des Alkoholismus auf. Wenn Persönlichkeitsvariablen den Rang eines Prädiktors erhalten, so geschieht dies in Bezug auf ein späteres soziopathisches Verhalten oder in Bezug auf die allgemeine seelische Gesundheit. Fragt man hingegen nach den Prädiktoren veränderter Persönlichkeitsdimensionen, so weist die Studie von Werner und Broida am stärksten in Richtung auf eine gestörte familiäre Interaktion. Ein später erniedrigtes Selbstwertgefühl kann Folge einer gestörten familiären Interaktion sein. Dem Risikostatus Kind eines Alkoholikers (ACOA) kommt allein nicht der Rang eines Prädiktors für erniedrigtes Selbstwertgefühl zu.Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass ein einfaches Kausalmodell die Beziehung zwischen Persönlichkeit und Alkoholismus nur unzureichend erklären kann. Ergänzend ist an dieser Stelle auf weitere inhaltliche Konzepte hinzuweisen, die im Zusammenhang von Longitudinalstudien erörtert worden sind. Es handelt sich um das Konzept der Hyperaktivität und das Konzept der antisozialen Persönlichkeit. Die Diskussion bewegt sich immer wieder um die Frage, wie weit die Variablen „Hyperaktivität“ bzw. „antisoziale Persönlichkeit“ als Prädiktoren eines späteren Alkoholismus zu verstehen sind. Drake (1988) untersucht das Konzept der „Hyperaktivität“ in der gleichen Stichprobe und im gleichen prospektiven Design wie Vaillant. Dabei ordnet Drake der Variablen „Hyperaktivität“ nicht den Rang eines Prädiktors für eine spätere Alkoholabhängigkeit zu. Die Beziehung zwischen Alkoholabhängigkeit und antisozialem Verhalten bestimmt einen wichtigen Teil der Arbeit Cloningers. (siehe unter anderem 2.2.1)

2.2 Ein Überblick über persönlichkeitspsychologische Aussagen der biologisch orientierten Suchtmedizin

Die biologische Persönlichkeitsforschung in der Suchtmedizin orientiert sich am Begriff des Temperaments. Cloningers Arbeiten haben ihre Wurzeln in der genetischen Epidemiologie und weisen zuletzt in die Persönlichkeitsforschung. Die Ursprünge Wolffgramms liegen in der Pharmakologie. Ausgehend vom Tiermodell werden verhaltenspsychologische Beobachtungen zur Suchtentwicklung dargestellt


[Seite 16↓]

2.2.1  Cloninger und sein Einfluss auf die Persönlichkeitsforschung in der Suchtmedizin

2.2.1.1 Grundlagenarbeiten Cloningers

2.2.1.11. Klassifikationen des Alkoholismus unter Bezug auf Cloninger. Das Konzept des Typ I und Typ II Alkoholismus und vergleichbare Klassifikationen

Die wichtigste frühe Arbeit Cloningers ist die Stockholmer Adoptionsstudie (Cloninger 1981).Cloninger und Mitarbeiter haben hier schwedische Registerdaten ausgewertet. Erfasst sind in Stockholm geborene Kinder, die in den Jahren 1930 bis 1949 zur frühen Adoption freigegeben worden sind. Die Studie zielt in erster Linie auf eine Gewichtung von genetischen und entwicklungsbezogenen Faktoren in Bezug auf ein späteres Trinken von Alkohol. In einem methodisch sehr komplexen Ansatz, der hier nicht im Einzelnen nachgezeichnet werden soll, extrahiert Cloninger aus einer umfangreichen Stichprobe zwei Typen des Alkoholismus.

Die Stockholmer Adoptionsstudie ist Orientierungspunkt vieler nachfolgender Diskussionen. Die Ergebnisse der Studie werden an einer anderen schwedischen Stichprobe später im Wesentlichen repliziert (Sigvardsson 1996). Ein Teil der späteren Diskussion versucht die Typologie Cloningers noch genauer herauszuarbeiten. Von Knorring nimmt in seinem Ansatz auch biologische Marker auf. So wird die MAO-Aktivität im Thrombozyten untersucht. Vor allem wird jedoch die Altersvariable präzisiert.

Sowohl bei Cloninger als auch bei von Knorring finden sich Hinweise auf eine Verknüpfung dissozialer Persönlichkeitszüge mit Alkoholproblemen im Konzept des Typ-II Alkoholikers. Weiterhin wird die Wichtigkeit des Alters beim Auftreten von Alkoholproblemen deutlich. Darüber hinaus wird eine bedeutsame Nachfolgediskussion um Typologien des Alkoholismus [Seite 17↓]geführt. Auf die Präzisierungsversuche von von Knorring ist in diesem Zusammenhang bereits hingewiesen worden. Weitere Bemühungen diesbezüglich gehen auf Gilligan (1988) zurück. In einer späteren Typologie von Barbor (1992), die methodisch jedoch auf clusteranalytischen Ansätzen basiert, finden sich ebenfalls deutliche Parallelen zu Cloninger. Der vielleicht wichtigste Kritiker der Unterscheidung von Typ I und Typ II Alkoholismus ist Schuckit (Schuckit MA, 1985, Irwin M, Schuckit MA et al 1990). Dieser schlägt eine Unterscheidung von primärem und sekundärem Alkoholismus vor. Beim primären Alkoholismus tritt die Alkoholabhängigkeit vor dem Auftreten anderer psychischer Störungen auf. Beim sekundären Alkoholismus tritt zunächst eine andere psychische Störung auf und später der Alkoholismus. Eine wichtige Untergruppe sekundärer Alkoholiker sind Personen mit antisozialen Persönlichkeitsstörungen. Aus der Sicht von Schuckit sind die von Cloninger beschriebenen Typen I und II vor allem mit der Variablen „Alter bei Beginn der Suchterkrankung“ (age at onset) verknüpft. Eine genaue Analyse der von Cloninger beschriebenen Typen führt nach Schuckit zu dem Ergebnis, dass Typ II eine Variante des sekundären Alkoholismus mit antisozialer Persönlichkeit darstellt. Eine genaue Unterscheidung zwischen Symptomen (Alkoholismus) und Diagnosen (primärem Alkoholismus, antisozialer Persönlichkeitsstörung mit sekundärem Alkoholismus) ist nach Schuckit erforderlich.

2.2.1.12. Persönlichkeitskonzepte nach Cloninger

Die späteren Arbeiten Cloningers liegen vor allem im Bereich der Persönlichkeitsforschung. Cloninger geht es vor allem um eine Quantifizierung der Unterschiede zwischen den zuvor gefundenen Typen. Er arbeitet hierbei mit Persönlichkeitsdimensionen, die genetisch unabhängig voneinander sein sollen. Weiterhin sollen die beschriebenen Dimensionen unterschiedlichen neuroanatomischen und neuropharmakologischen Systemen entsprechen.

In einer ersten Phase der Konzeptentwicklung orientiert sich Cloninger am Begriff des Temperaments. Der Temperamentbegriff stellt neurobiologische Dispositionssysteme in den Vordergrund. Cloninger versteht diese Dispositionssysteme als Stimulus-Response-Systeme und versucht eine dreidimensionale Struktur aufzuzeigen. Ausdruck jener ersten Phase der Konzept-entwicklung ist das TPQ (Tridimensional Personality Questionaire). Die Dimensionen des TPQ sind:

Cloninger versucht, unterschiedliche neurobiologische Lernprozesse als theoretische Grundlage einer Persönlichkeitskonzeption zu formulieren. Schwierigkeiten in der Rekonstruktion klassischer Persönlichkeitskategorien im TPQ veranlassen Cloninger, in einem zweiten Schritt seine Theorie zu erweitern. Ziel ist nun eine umfassende Persönlichkeitstheorie auf lerntheoretischer Grundlage. Als Ergebnis legt Cloninger ein Persönlichkeitsmodell vor, das den Aspekt des Temperamentes um den des Charakters erweitert. Im übergeordneten Denkmodell beziehen sich Temperament und Charakter auf unterschiedliche Lernsysteme. Am Ende dieser Überlegungen steht die Konstruktion des TCI (Temperament and Character Inventory). Auf Ebene der Skalenachsen werden aus den drei Temperaments-Achsen des TPQ vier Achsen. Die Achse „Reward Dependence“ wird nochmals unterteilt. „Reward Dependence“ (Abhängigkeit von Belohnungen) im engeren Sinn beschreibt die Aufrechterhaltung von Verhalten in einem sozial unterstützenden Kontext. „Persistence“ (Beharrlichkeit) bezieht sich auf die Aufrechterhaltung von Verhalten im Kontext von Unlust, Müdigkeit und Kritik. Zusätzlich zu den vier Achsen des Temperaments finden sich drei Achsen des Charakters. Diese beschreiben „Selbstkonzepte“ auf unterschiedlichen Systemebenen.

Trotz aller Kritik am TCI, die hier nicht in aller Einzelheit nachgezeichnet werden soll, führen Cloningers Bemühungen zu einer allmählichen Renaissance der Persönlichkeitsforschung in der Suchtmedizin. Insbesondere erhält die Persönlichkeitsforschung allmählich eine andere Richtung. Es geht jetzt weniger um die Formulierung einer bestimmten Suchtpersönlichkeit. Vielmehr werden unterschiedliche Typen von Alkoholikern quantitativ genauer auf der Grundlage von Persönlichkeitsdimensionen beschrieben. Persönlichkeitsdimensionen dienen überhaupt als Instrumente einer genaueren quantitativen Beschreibung von Unterschieden.


[Seite 19↓]

2.2.1.2  Anwendungsbezogene Arbeiten Cloningers

Neben der zuvor dargestellten Grundlagenforschung im Suchtbereich, veröffentlicht Cloninger auch anwendungsbezogenere Arbeiten. In einem ersten Schritt beschreibt Cloninger die speziellen Persönlichkeitsstörungen der Psychopathologie in den Dimensionen des TPQ:

Tabelle 2.2.1.2-1: Klassische Persönlichkeitskategorien in der Sprache Cloningers

Persönlichkeitsstörung

Novelty

Seeking

Harm

Avoidance

Reward
Dependence

antisozial

hoch

niedrig

niedrig

histrionisch

hoch

niedrig

hoch

passiv-aggressive

hoch

hoch

hoch

emotional instabil

hoch

hoch

niedrig

zwanghaft

niedrig

hoch

niedrig

schizoid

niedrig

niedrig

niedrig

zyklothym

niedrig

niedrig

hoch

passiv-dependent

niedrig

hoch

niedrig

In einem zweiten Schritt untersucht Cloninger (1995) später Variablen des Suchtverhaltens auf der Grundlage von Temperamentsdimensionen. So findet Cloninger für die Schwere von Alkoholproblemen vor allem eine signifikante und positive Korrelation zur Achse „Novelty Seeking“ bei Männern unter 30 Jahren. Weiterhin zeigt sich eine signifikante positive Korrelation zur Achse „Harm Avoidance“ für Männer und Frauen über 50 Jahren. Für die Trinkhäufigkeit ergeben sich bei deutlicher Alters- und Geschlechtsabhängigkeit positive Korrelationen für die Achse „Novelty Seeking“. Signifikante Ergebnisse finden sich für Männer unter 30 Jahren und Frauen in der Altersgruppe von 40 bis 49 Jahren. Negative Korrelationen der Trinkhäufigkeit ergeben sich für die Achse „Harm Avoidance“. Signifikant sind die Befunde für Frauen in der Altersgruppe über 50 Jahren. Fasst man diese Befunde ohne Alters- und Geschlechtsdifferenzierung zusammen, so ergeben sich folgende vereinfachte Beziehungen


[Seite innerhalb Tabelle 20↓]

Tabelle 2.2.1.2-1: Variablen des Trinkverhaltens in der Sprache Cloningers

 

Novelty Seeking

Harm Avoidance

Reward Dependence

Schwere des Alkoholismus

hoch

hoch

niedrig

Trinkhäufigkeit

hoch

niedrig

niedrig

Bezüglich des Suchtverlaufes zieht Cloninger folgende Schlüsse:

Bezüglich der Langzeitprognose von Personen mit Alkoholproblemen ist die Suchtforschung uneinheitlich. So findet von Knorring (1985) in der Gruppe der Typ-II Alkoholiker insgesamt eine günstigere Langzeitprognose. Barbor (1992) hingegen beschreibt für seinen Typ A die günstigere therapeutische Prognose. Der Typ A nach Barbor ist in mancherlei Hinsicht mit dem Typ I nach Cloninger vergleichbar. Typ B nach Barbor entspricht in mancherlei Hinsicht dem Typ II nach Cloninger.

2.2.1.3 Suchtforschung in Deutschland unter Bezug auf Cloninger

In Deutschland beschäftigt sich H.G Weijers mit Cloningers Ansatz. Weijers (1999) findet nach Ausschluss von Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung keinen Hinweis auf die von Cloninger etablierte Unterscheidung von Typ I und Typ II Alkoholikern. Insbesondere lassen sich die von Cloninger gefundenen Temperamentskombinationen für Typ I und Typ II Alkoholiker nicht überzufällig häufig finden. Diese Befunde unterstützen die These von Schuckit: Nach Ausschluss von Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung verliert die Unterscheidung von Typ I und Typ II Alkoholismus an Trennschärfe. In einer stärker klinisch ausgerichteten Studie untersucht Weijers (2002) das Rückfallverhalten von alkoholabhängigen Personen. Unterschiedliche Persönlichkeitsinventare werden bei einer qualifizierten Entgiftung eingesetzt, unter anderem Eysencks EPQ-R und Cloningers TCI. In der 12 Monatskatamnese werden rückfällige und abstinente Personen verglichen. Hierbei werden insbesondere Persönlichkeitsvariablen betrachtet. Auf Eysencks Psychotizismus-Score erreichen abstinente Personen signifikant niedrigere Werte. Auf Cloningers TCI Achse „Persistence“ erreichen [Seite 21↓]rückfällige Personen signifikant niedrigere Werte. Es findet sich eine Hochrisikogruppe mit hohem Psychotiszismus Score nach Eysenck und niedrigem Persistence-Score nach Cloninger. Die Niedrigrisikogruppe zeichnet sich durch niedrige Psychotiszismuswerte nach Eysenck und gleichzeitig niedrige Werte in „Novelty-Seeking“ nach Cloninger aus. Interessant erscheint in diesem Ansatz, dass auf der Basis von Persönlichkeitsdimensionen Subgruppen von Alkoholabhängigen mit unterschiedlicher klinischer Prognose gebildet werden können. Es stellt sich überhaupt die Frage, ob auf der Basis von Persönlichkeitsdimensionen unterschiedliche Therapien rational begründbar sind.Diese Fragen deuten nochmals den Richtungswechsel in der Persönlichkeitspsychologie an: Es geht nicht mehr um die so genannte Suchtpersönlichkeit. Vielmehr geht es um differentialtherapeutische Überlegungen auf der Basis der Persönlichkeitspsychologie.

2.2.2 Abhängigkeitsentwicklung im Tiermodell. Befunde Wolffgramms aus der experimentellen Suchtforschung

Wolffgramm untersucht im Tiermodell die Entwicklung süchtigen Verhaltens unter experimentellen Bedingungen. Als Modell dienen männliche Wistar Ratten, denen über einen längeren Zeitraum unter anderem Alkohol angeboten worden ist. Unter bestimmten Voraussetzungen kommt es bei den untersuchten Tieren zu einem suchtanlogen Verhalten. Die beiden Kriterien für süchtiges Verhalten sind für Wolffgramm Reversibilitätsverlust und Kontrollverlust. In der Phase des Kontrollverlusts wählt das Tier trotz aversiver Geschmacksstoffe immer wieder die vergällte Lösung. Reversibilitätsverlust lässt sich als Vorstufe des Kontrollverlustes konzeptuell abgrenzen. Es kommt hier zu einem Verlust der Modifizierbarkeit des Einnahmeverhaltens, obwohl im engeren Sinn noch kein Kontrollverlust vorliegt. Folgende Einzelergebnisse Wolffgramms erscheinen auch in Bezug auf die hier vorliegende Studie interessant: Suchtentwicklung tritt nur dann ein, wenn die Substanzeinnahme der Tiere unter freiwilligen Bedingungen erfolgt. Die erzwungene, forcierte Substanzzufuhr führt zu keinen wesentlichen Unterschieden gegenüber einer Kontrollgruppe. Weiterhin ist die Suchtentwicklung eine Funktion der Zeit. Die Exposition gegenüber dem Suchtmittel muss über eine bestimmte Zeitspanne erfolgen. Unterhalb eines zeitlichen Schwellenwertes findet sich im Retest kein süchtiges Verhalten. Darüber hinaus ist die Suchtentwicklung substanzspezifisch. Süchtiges Verhalten gegenüber einer Substanz bedeutet nicht, dass Suchtentwicklung gegenüber einer anderen Substanz vorliegt. Von besonderem Interesse im hier untersuchten Zusammenhang sind die erfassten Begleitfaktoren. So werden die untersuchten Tiere verhaltenspsychologisch nach ihrem Dominanzverhalten erfasst. Subordinate Tiere zeigen einen höheren und weniger [Seite 22↓]modifizierbaren Substanzkonsum als dominante Ratten. Allerdings wird dieses Verhalten durch die Haltungsbedingungen zusätzlich beeinflusst. Es werden Einzelhaltung (isolierte Tiere ohne Kontakt zu Artgenossen), Kontakthaltung (Kontakt über Gitter) und Gruppenhaltung (mehrere Tiere in einem Käfig) unterschieden. Zwischen Gruppenhaltung und Kontakthaltung finden sich in der Phase eines noch kontrollierten Konsums keine signifikanten Unterschiede. In Einzelhaltung sich befindende Tiere haben einen signifikant höheren Substanzkonsum. Dominante Tiere reagieren deutlich empfindlicher auf einen Wechsel der Haltungsbedingungen, bleiben allerdings immer noch in ihrem Konsum unter dem Konsum subordinater Tiere.

Zusammenfassend lassen sich die Ergebnisse Wolffgramms wie folgt beschreiben: Lernpsychologische Prozesse spielen in der Suchtentwicklung phasenspezifisch immer wieder eine entscheidende Rolle. Das Tier versucht durch Drogeneinnahme seinen gegenwärtigen emotionalen Zustand zu optimieren. Kontrollverlust und Reversibilitätsverlust zeigen an, dass die Möglichkeit der Verhaltensmodifikation in der Suchtentwicklung verloren geht. Entscheidende Voraussetzungen für die Entwicklung einer Sucht sind zeitliche Schwellen der Substanzzufuhr und die Freiwilligkeit der Einnahme. Soziale Faktoren (Haltungsbedingungen: Einzelhaltung, Kontakthaltung, Gruppenhaltung) und Persönlichkeitsmerkmale (Dominanz, Subordination) erscheinen als wesentliche Modifikatoren bei der Entwicklung einer Sucht bei der Ratte. Nachdem die Bedeutsamkeit von Persönlichkeitsfaktoren im Zusammenhang der Suchtentwicklung lange Zeit bestritten worden ist, erscheinen die verhaltensbiologischen Befunde Wolffgramms im hier untersuchten Zusammenhang beachtenswert. Wie weit eine Übertragbarkeit auf den Menschen gegeben ist, muss derzeit offen bleiben.

2.3 Ein Überblick über persönlichkeitspsychologische Aussagen der Psychopathologie

Psychiatrische Psychopathologie im engeren Sinn hat ihre Wurzeln in den nosologischen Bemühungen des frühen 19. Jahrhunderts. Als Trennlinie zwischen einer frühen traditionellen Diagnostik und einer modernen Diagnostik wird die Einführung des Operationalisierungsprinzips genannt. Konsequent ist dieses Anfang der 80-er Jahre des letzten Jahrhunderts mit der Einführung des DSM-III und DSM-III-R umgesetzt worden. Das Operationalisierungsprinzip folgt strikt einem deskriptiver Ansatz. Diagnosen werden in einem möglichst theoriefreien Raum formuliert. Dies geschieht durch Angabe klarer Einschluss- und Ausschlusskriterien. Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln legen die Anzahl und Zusammensetzung der für die Diagnosenstellung mindestens geforderten Symptome fest. Ein weiterer Schlüsselbegriff moderner Diagnostik ist der Begriff Komorbidität. Hierunter wird das [Seite 23↓]gemeinsame Auftreten unterschiedlicher Diagnosen verstanden. Simultane oder Querschnittskomorbidität ist das gleichzeitige Auftreten unterschiedlicher Diagnosen. Bei der sukzessiven oder Längsschnittskomorbidität wird die Gleichzeitigkeit des Auftretens der Diagnosen nicht gefordert. Neu ist in diesem Zusammenhang, dass unterschiedliche Diagnosen gleichzeitig gestellt werden können. Zuletzt geht es im Bereich moderner Diagnostik um eine multiaxiale Sichtweise. Unterschiedliche Betrachtungsebenen der Diagnostik werden über entsprechende Achsen eingeführt. Die Veränderungen im Bereich der psychopathologischen Diagnostik finden sich im Bereich der Suchtmedizin wieder. Insbesondere seit Beginn der 90-er Jahre des letzten Jahrhunderts gibt es umfangreiche Arbeiten zur Frage der psychiatrischen Komorbidität. Exemplarisch soll hier auf die Arbeiten der Lübecker Forschungsgruppe und insbesondere von Driessen eingegangen werden. Sie vermitteln einen guten Einblick in die am Problem der Komorbidität ausgerichtete Suchtforschung in Deutschland.

2.3.1 Prävalenz- und Komorbiditätsstudien

Frühere Studien haben für Personen mit Alkoholabhängigkeit in Bezug auf eine zusätzliche Diagnose auf der Achse I oder auf der Achse II Häufigkeiten von 57%-84% ergeben. In verschiedenen aufeinander bezogenen Studien untersucht Driessen Alkoholabhängige nach abgeschlossener Entgiftungsbehandlung in der Universitätsklinik Lübeck. Ein Gesamtüberblick findet sich in seiner Habilitationsschrift. Dabei wird über ein scoregestütztes Verfahren ausgeschlossen, dass akute Entzugssymptome vorliegen. Ausgeschlossen werden weiterhin Personen mit schwereren hirnorganischen Psychosyndromen und Personen mit zusätzlichen substanzassoziierten Störungen. Die Stichprobe umfasst schließlich 250 alkoholabhängige Personen. Störungen auf der Achse I des DSM-III-R werden über das CIDI (Composite International Diagnostic Interview) erfasst und ebenfalls als ICD-10 Diagnosen verschlüsselt. Störungen auf der Achse II nach DSM-III-R werden über das IPDE (International Personality Disorder Examination) beschrieben

Für die Achse I findet Driessen folgende Verteilung der Diagnosen:


[Seite innerhalb Tabelle 24↓]

Tabelle 2.3.1-1: Alkoholabhängigkeit und komorbide Achse I Störungen bei Driessen

ICD-10

Lebenszeit

Prävalenz (%)

OR (*)

6-Monats

Prävalenz (%)

OR (*)

≥1 Diagnose

43,6

1,41

37,2

3,02

Psychoorganische

Störung (F0)

3,2

-

3,2

-

Schizophrene

Störung (F2)

2,4

2,93

2,0

-

Affektive

Störung (F3)

21,0

1,46

17,0

2,24

Angststörung (F4)

28,0

2,09

24,0

3,40

Zwangsstörung (F42)

1,6

0,64

1,6

0,77

Dissoziative Störung (F44)

4,0

-

2,0

-

Somatoforme

Störung (F45)

6,8

6,95

4,4

4,42

* Odds Ratio in Bezug auf die allgemeine Bevölkerung bei Wittchen et al (1992)

Insgesamt haben also 43,6% der Alkoholabhängigen zusätzlich mindestens eine ICD-10 Diagnose auf der Achse I. Die Odds Ratios lassen sich als Maß für das Risiko für die entsprechende Störung verstehen. Werte um 1 geben an, dass das Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung gleich bleibt. Werte unter 1 geben ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung reduziertes Risiko an. Werte über 1 geben ein erhöhtes Risiko an.

Die Gesamtprävalenz für die Achse I steht in Übereinstimmung mit früheren Studien. Weiterhin in Übereinstimmung mit früheren Studien findet Driessen auf der Achse I als wichtigste Störungsgruppen die affektiven Störungen und die Angststörungen

Für die Achse II ergeben sich bei Driessen folgende Prävalenzraten:


[Seite innerhalb Tabelle 25↓]

Tabelle 2.3.1-1: Alkoholabhängigkeit und komorbide Achse II Störungen bei Driessen

Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III-R

Lebenszeitprävalenz (%)

Odds Ratio (*)

≥1 Diagnose

33,6

3,56

Cluster A

5,2

13,9

paranoid

1,2

-

schizoid

4,3

35,0

schizotypisch

0,8

2,0

Cluster B

7,6

0,9

antisozial

4,4

1,7

borderline

3,2

3,1

histrionisch

0,8

0,1

narzißtisch

0,4

-

Cluster C

7,6

2,0

selbstunsicher

5,2

-

abhängig

2,4

3,7

zwanghaft

0,8

0,3

passiv-aggressiv

-

-

Nicht spezifische PS

16,8

-

* Odds Ratio (OR) bezogen auf die repräsentative Bevölkerungsuntersuchung von Samuels et al (1994)

Vergleicht man die Befunde Driessens zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen mit denen anderer Autoren (Nace et al (1991), Smyth (1993), DeJong (1993)) so fallen bei Driessen niedrigere Prävalenzraten auf. Diese sind etwa halb so hoch wie bei den zuvor genannten Autoren. Driessen führt diesen Unterschied auf unterschiedliche Messinstrumente zurück. So basieren die Studien mit höheren Prävalenzraten auf dem SIDP nach Stangel. Dieses hat auch in der Allgemeinbevölkerung zu höheren Prävalenzraten geführt. Autoren, die ebenfalls den IPDE verwendet haben, liegen in ihren Ergebnissen in einer vergleichbaren Größenordnung wie Driessen. Die diagnostische Schwelle scheint für den SIDP niedriger zu liegen als für den IPDE.


[Seite 26↓]

2.3.2  Der Einfluss von psychiatrischer Komorbidität auf den Verlauf der Sucht

Um den Einfluss psychiatrischer Komorbidität auf den Verlauf der Sucht zu untersuchen, bildet Driessen zunächst vier Hauptgruppen:

Tabelle 2.3.2-1: Komorbiditätsgruppen bei Driessen

 

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

CIDI

+

-

+

-

IPDE

-

+

+

-

% der Stichprobe (n=250)

24,8

14,8

18,8

41,6

In Gruppe 1 befinden sich die Personen, die neben der Alkoholabhängigkeit zusätzlich wenigstens eine weitere Diagnose auf der Achse I aufweisen. Achse II Diagnosen sind hier nicht erlaubt. Gruppe 2 ist durch die Personen definiert, die neben der bekannten Alkoholabhängigkeit zusätzlich wenigstens eine weitere Diagnose auf der Achse II haben. Zusätzliche Diagnosen auf der Achse I sind in dieser Gruppe nicht erlaubt. In Gruppe 3 sind die Personen zusammmengefasst, die neben der bekannten Alkoholabhängigkeit sowohl mindestens eine zusätzliche Diagnose auf der Achse I, als auch wenigstens eine zusätzliche weitere Diagnose auf der Achse II haben. In Gruppe 4 sind die Personen mit Alkoholabhängigkeit ohne zusätzliche psychiatrische Komorbidität. Im weiteren Studiendesign wird die Untersuchung sowohl retrospektiv, als auch prospektiv angelegt. Die Erhebung der Suchtanamnese retrospektiv stützt sich vor allem auf das Trinkphaseninterview nach Skinner und auf die Katamnesestandarts der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung. Dabei wird der Suchtverlauf anhand charakteristischer Verlaufsphasen (erster Konsum, erster Rausch, vermehrter Konsum, Missbrauch, Abhängigkeit, erste Entzugstherapie) zeitlich dokumentiert. Die prospektive Untersuchung arbeitet mit zwei Nachuntersuchungszeitpunkten sechs und zwölf Monate nach der Eingangsuntersuchung. Nach sechs Monaten können noch 62,8% der Ausgangsstichprobe und nach 12 Monaten 59,2% der Ausgangsstichprobe nachuntersucht werden. In Bezug auf die Fragestellung der vorliegenden Studie erscheinen folgende Ergebnisse Driessens interessant.

Insgesamt lässt sich also festhalten:


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2.3.3  Typologien des Alkoholismus und psychiatrische Komorbidität

Typologien des Alkoholismus sind teilweise in Abschnitt 2.2.1 diskutiert worden. Ausgangspunkt der neueren Diskussion ist meistens die Einteilung von Cloninger. Dieser unterscheidet einen Typ I mit späterem Beginn und mäßiger genetischer Belastung von einem Typ II mit frühem Beginn und starker genetischer Belastung. Die anhand von Registerdaten in einem komplizierten Design postulierte Einteilung Cloningers ist später anhand von klinischen Studien repliziert und modifiziert worden. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang vor allem die Einteilung von Barbor. Dieser beschreibt einen Typ A, der bestimmte Ähnlichkeiten mit Cloningers Typ I aufweist. Der Typ B nach Barbor ähnelt in gewisser Hinsicht dem Typ II nach Cloninger.

Driessen findet in seiner Stichprobe ebenfalls zwei Cluster, die mit den zuvor beschriebenen Typologien Ähnlichkeiten aufweisen. Dabei interessiert sich Driessen vor allem für die Verteilung der Komorbiditätsgruppen in den einzelnen Clustern:

Tabelle 2.3.3-1: Typologien des Alkoholismus und Komorbidität bei Driessen

Komorbidität

Typ A/I

Typ B/II

Keine

52%

26%

Achse I (nur)

26%

21%

Achse II

22%

53%

Antisoziale PS

1%

9%

Im Ergebnis findet Driessen eine erhebliche Häufung von Persönlichkeitsstörungen im Typ B/II.

Auf der Ebene einzelner Persönlichkeitsstörungen handelt es sich insbesondere um Störungen aus dem Cluster B. In diesem Zusammenhang regt Driessen eine Neubeschreibung der Typologien an. Bislang ist im Anschluss an Cloninger von einer engen Beziehung von Typ II und der antisozialen Persönlichkeitsstörung ausgegangen worden. Nach Driessen muss diese Beziehung allgemeiner formuliert werden. Im Typ II finden sich gehäuft jüngere Personen mit Persönlichkeitsstörungen. Aufgrund des deutlich höheren Anteils an Persönlichkeitsstörungen wird der ungünstigere Verlauf im Typ II verständlich. Auch die ursprüngliche Einengung des Typs II auf männliche Personen muss nach Driessen revidiert werden. In Driessens Clusterlösung lassen sich auch Frauen im Typ B/II nachweisen.


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27.05.2005