Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

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Kapitel 1. Einleitung

Der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen und verbesserte Operationstechniken tragen dazu bei, dass eine Reihe operativer Eingriffe, die traditionell im Rahmen einer stationären Versorgung erfolgten, heute ambulant oder wenigstens mit möglichst kurzem stationären Aufenthalt durchgeführt werden [ Hänel et al. 1997].

Mit der Anwendung neuer Operationstechniken, zum Beispiel mikrochirurgischer Eingriffe oder erweiterter minimalinvasiver Techniken, sind durchaus längere Operationszeiten bedingt und wegen der kurzen Wundverschlusszeiten ist oftmals eine tiefe Narkose bis kurz vor Operationsende erforderlich. Außerdem gibt es Eingriffe, die intraoperativ mit einem enormen Schmerzreiz bis kurz vor Schluss des Eingriffs verbunden sind (z.B. Laparoskopie), der jedoch mit Operationsende unvermittelt abnimmt.

Da eine sichere Narkoseführung heutzutage unter allen Umständen gewährleistet ist, wird die Anästhesie aus den genannten Gründen mit zusätzlichen Anforderungen an das Narkosemanagement konfrontiert:

Diesen Anforderungen kann die Anästhesie mit den herkömmlichen Medikamenten nicht immer genügen, da die Pharmakokinetik der gebräuchlichen Narkosemittel den genannten Anforderungen widerspricht.

Zur Narkoseführung werden daher inzwischen Medikamente benötigt, die es zu jedem Zeitpunkt der Operation ermöglichen, schnell Einfluss auf die Narkosetiefe zu nehmen. Das betrifft die Hypnotika, die Muskelrelaxanzien, die volatilen Anästhetika und die Analgetika gleichermaßen.

Die Pharmaforschung ist daher sehr aktiv auf der Suche nach Anästhetika, die auf Grund ihrer Pharmakokinetik sehr gut steuerbar sind [ Feldman et al. 1991; James et al. 1991; Cambareri et al. 1993].

Die Forschung an in diesem Sinne idealen Narkosemitteln richtet sich heute immer mehr auf die pharmakokinetischen Eigenschaften, welche die Steuerung der Narkosetiefe zu jedem Zeitpunkt erlauben: kurze Halbwertszeiten und eine minimale Zahl von Einflussgrößen auf die Pharmakokinetik (z.B. unspezifische Abbauwege) [ Schüttler et al. 1996; Albrecht et al. 1996].


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Ein ideales Anästhetikum ist durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet:

Die psychomotorische Erholung nach der Operation ist wesentlich vom Wirkungsprofil der für die Narkose verwendeten Medikamente, deren Halbwertszeit und Nebenwirkungen abhängig. Sie hat oft Einfluss auf die Dauer des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten insbesondere bei ambulant durchgeführten Eingriffen.

Guggenberger et al. [1988] untersuchten die Häufigkeit postoperativer Beschwerden im Zusammenhang mit den verwendeten Anästhetika. Sie konnten feststellen, dass die häufigsten postoperativen Beschwerden Übelkeit und Erbrechen, Wundschmerzen und Kopfschmerzen, neben Geschlecht, Alter und Art des operativen Eingriffes als Variablen, hauptsächlich von der Narkoseführung (Dosierung von Opiaten) und von den verwendeten Anästhetika abhängig sind.

Die positive Beeinflussung der postoperativen Phase durch die Narkoseführung hat unmittelbar ökonomische Bedeutung, da sie Einfluss auf die Patientensicherheit, die postnarkotisch notwendige Überwachungszeit und den Überwachungsaufwand, den Aufwand bei der Behandlung von narkosebedingten Nebenwirkungen und die Akzeptanz der perioperativen Phase durch die Patienten und damit auf die Patientenzufriedenheit hat. Auch hierzu sind wiederholt Untersuchungen gemacht worden. Dexter et al. [1995] haben gezeigt, dass an den Gesamtkosten für die postoperative Überwachung die Kosten für Material und Medikamente nur etwa 2% ausmachen. Entscheidend werden die Kosten durch den Personalaufwand bestimmt. Die Zeit der postoperativ notwendigen Überwachung kann durch Verwendung neuer Anästhetika mit schnell abklingender Wirkung wie Propofol verkürzt und dadurch die Kosten der postoperativen Überwachung effizient reduziert werden.

Die Anforderungen an die unmittelbare postnarkotische Phase sind nach „großen“, stark traumatisierenden Operationen andere als bei geringfügigen, wenig belastenden oder gar ambulanten Eingriffen.

Während es bei großen Operationen das Ziel ist, auch postoperativ den Patienten vor Stress und Schmerz zu schützen und daher eine anhaltende Analgesie postoperativ erwünscht ist, richten sich die Bemühungen bei kleineren, physisch und psychisch weniger mit Stressreaktionen belasteten Eingriffen vorrangig auf die schnelle Erholung psychomotorischer Funktionen.

Die schnelle Erholung von der Narkose hat dabei entscheidende Bedeutung für die Verlagerung von Operationen in den ambulanten Bereich, ohne dabei den Patienten durch narkosebedingte Nachwirkungen zu gefährden.


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Die indikationsgerechte Anwendung der in jüngster Zeit entwickelten neuen Narkosemedikamente mit kurzer Wirkzeit versetzt die Anästhesie in die Lage, den oben genannten Anforderungen gerecht zu werden.

Dass die gezielte Einflussnahme auf die Rekonvaleszenz seit langem Wunsch der Anästhesie ist, zeigen die zahlreichen Untersuchungen, die zu diesem Thema hinsichtlich der verschiedensten Medikamentenkombinationen bereits gemacht wurden [ Kay et al. 1983; Moss et al. 1987; Zuurmond et al. 1987; Raeder et al. 1987 (Total i.v. outpatient anaesthesia); Valtonen et al. 1989; Schaer et al. 1990; Jones et al. 1990; Curtis et al. 1991; Mecca et al. 1991; Sanders et al. 1991; Larsen et al. 1992; Gupta et al. 1992; Paut et al. 1992; Motsch et al. 1992; Raeder et al. 1992; Sonne et al. 1992; Eriksson et al. 1996].


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Tue Apr 3 15:00:29 2001