Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

15

Kapitel 3. Versuchsvorbereitung und Methodenauswahl

Die Studie wurde im Zeitraum April 1997 bis März 1998 im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) durchgeführt. Es wurden Frauen, die sich aus unterschiedlichen Gründen therapeutischen und diagnostischen Kürettagen unterziehen mussten, hinsichtlich ausgewählter Parameter der postnarkotischen und psychomotorischen Erholung untersucht. Einbezogen wurden wegen der ähnlichen Operationszeiten auch Patientinnen, die eine Schwangerschaftsunterbrechung wünschten.

3.1 Die bei der Studienplanung zu berücksichtigenden Durchführungsbedingungen

Die vorliegende Arbeit wurde bei laufendem Routinebetrieb durchgeführt. Die Studienplanung musste sich daher den sich daraus ergebenden Möglichkeiten anpassen. Die vorliegende Untersuchung wurde im einfach-blind Modus durchgeführt.

Da aus technischen Gründen nicht mehr als zwei Untersuchungen am Tag vorgenommen werden konnten, wurden immer die ersten beiden Kürettagen-Patientinnen, die prämediziert wurden, in die Studie aufgenommen. Die Auswahl der Patientinnen erfolgte nach dem Zufall.

Auf Grund der angewendeten statistischen Verfahren wurde eine Anzahl von 50 Patienten pro Gruppe als ausreichend erachtet.

Sowohl die präoperative Vorbereitung als auch die Erhebung der Erholungsparameter erfolgte jeweils einzeln in einem gesonderten Untersuchungsraum, um optimale Bedingungen für die Konzentration bei den Leistungstests zu erreichen.

Die Patientinnen waren am Vortag auf die Untersuchungen vorzubereiten (2h) und im Anschluss an die Narkose erfolgte in drei Untersuchungszyklen die eigentliche Untersuchung (2h). Durch den großen Zeitaufwand zur Vorbereitung entstand ein vertrauensvoller Kontakt. Diese Umstände haben sicher einen größtmöglichen Wahreheitsgehalt in den Angaben der Patientinnen bewirkt [ Elsass et al. 1987].

Mit der Erhebung der Untersuchungsparameter wurde unmittelbar postoperativ begonnen. Die Untersuchungen wurden in kurzen Zeitabständen wiederholt, da zu erwarten war, dass die Erholungskurve, zumindest bei der Verwendung von Remifentanil, sehr kurz sein würde.


16

3.2 Auswahl der Tests zur Messung der psychomotorischen und kognitiven Funktionen

Aus der Psychiatrie ist bekannt, dass die einzelnen Gedächtnisfunktionen unterschiedlich empfindlich bzw. störanfällig sind. Der Grund dafür liegt im dem phylogenetisch determinierten Aufbau des Gehirns.

Nach der Ausschaltung aller Gedächtnisfunktionen durch die Narkose zeigen die verschiedenen Funktionen unterschiedliche Erholungszeiten [ Zuurmond et al. 1989]. Es gibt Funktionen, die sich in kurzer Zeit normalisieren, und andere, die sich nur langsam an den Ausgangswert vor der Narkose annähern. Beispiele dafür sind:

Der Zeitbedarf für die Erholung der verschiedenen Funktionen ist abhängig von den zur Narkoseführung verwendeten Anästhetika, deren Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sowie von der eingesetzten Dosis. Aber auch patienteneigene Faktoren spielen eine Rolle. So wird zum Beispiel die Nieren- und Leberfunktion durch Medikamente und Alkoholkonsum stark beeinflusst. Thapar et al. [1995] haben sogar versucht, eine dosisabhängige Beziehung zwischen der psychomotorischen und sedierenden Wirkung von Alkohol als Orientierung für das zu erwartende postnarkotische Outcome bei ambulanten Eingriffen unter Verwendung von Propofol, Fentanyl und Midazolam herzustellen. Verteilungsräume für die Narkosemedikamente (Fettgewebe, Muskelgewebe) und Empfindlichkeit der verschiedenen Parameter (Vegetativum, Gedächtnisfunktionen, Persönlichkeitseigenschaften, Angst, Erwartungshaltung) [ Liu et al. 1994] sind ebenfalls wichtig.

Wie mit der Aufzählung der verschiedenen durch die Narkose beeinflussten Funktionen ersichtlich wird, ist es nicht möglich, alle Seiten der Erholung innerhalb einer Untersuchung zu erfassen, sondern es kann nur eine Auswahl der zu betrachtenden Parameter erfolgen. In der vorliegenden Arbeit wurde dennoch angestrebt, durch die Auswahl der Tests die verschiedenen repräsentativen Bereiche der Erholung zu beleuchten.

Eine Besonderheit dieser Untersuchung ist es, dass auf Grund der Kürze des Eingriffes und der deshalb verwendeten Medikamente mit kurzer Wirkdauer damit zu rechnen war, dass die Erholungszeit der meisten psychomotorischen Funktionen ebenfalls enorm kurz sein würde. Um dabei eine Aussage über den zeitlichen Ablauf der Erholungsphase treffen zu können, mussten Tests verwendet werden, die eine „Momentaufnahme“ der psychomotorischen Funktion darstellen, das heißt in der Durchführung nur möglichst wenig Zeit beanspruchen. Dennoch müssen sie schon geringe Veränderungen der


17

einzelnen psychomotorischen Funktionen sensibel aufdecken. Das setzt voraus, dass solche Tests mehrmals wiederholt werden können, ohne dass dadurch das Ergebnis beeinflusst wird.

Damit nicht nach mehrmaligem Absolvieren der Befragungs- und Untersuchungsreihe durch nachlassende Compliance die Ergebnisse der Tests beeinflusst würden, mussten die durchgeführten Untersuchungen in ihrem Umfang und in der Durchführung für die Patientinnen akzeptabel sein.

Die psychomotorischen Leistungen eines Menschen unterliegen vielfältigen Einflüssen. Die besondere Situation im Krankenhaus von Angst und Anspannung vor der Operation, Depression im Zusammenhang mit der Krankheitsbewältigung, Müdigkeit nach präoperativ durchwachten Nächten hat ebenfalls in Abhängigkeit von der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und seiner Fähigkeit, auf Belastungssituationen zu reagieren, Einfluss auf die psychomotorische Leistungsfähigkeit. Die Leistungen werden zusätzlich durch äußere und innere Reize positiv oder negativ beeinflusst. Solche Reize sind zum Beispiel Licht, Unruhe im Aufwachraum, Schmerzen, Motivation, Vertrauen in die Fähigkeit der behandelnden Ärzte und die Eigenmedikation der Patienten. Die Bedeutung dieser Faktoren musste bei der Durchführung der Untersuchung durch geeignete Untersuchungsbedingungen möglichst gering gehalten werden, um letztlich die Erholung der psychomotorischen Leistung in Abhängigkeit von der angewendeten Narkosemethode zu erfassen. Um die Unterschiedlichkeit im Zusammenhang mit der Medikamentenwirkung bei den unterschiedlichen Narkoseformen deutlich machen zu können, müssen deshalb die Einflussfaktoren durch geeignete Untersuchungsbedingungen eliminiert oder konstant gehalten werden.

An die ausgewählten Tests ergab sich die Anforderung, möglichst unabhängig von äußeren Einflussfaktoren die psychomotorischen Leistungen wiederzugeben.

In der Vergangenheit wurden bereits in anderen Studien, die sich mit psychomotorischen Veränderungen unter dem Einfluss von Medikamenten beschäftigen, verschiedene Tests erprobt. Eine Zusammenstellung bewährter Verfahren lieferten 1987 Hindmarch and Bhatti [vgl. LV: Hindmarch 1987, S. 113-147]. Es gibt einige Tests, die wegen ihrer hohen Aussagekraft immer wieder verwendet werden [ Scott et al. 1983; Moss et al. 1987; Fagan et al. 1987; Eves et al. 1988; Henry et al. 1988; Preston et al. 1988; Letourneau 1990; Veselis et al. 1994].

Um das subjektive Empfinden der Untersuchungsteilnehmer auswertbar zu machen, werden häufig visuelle Analogskalen angewendet, da diese zur einfachen Messung der verschiedensten Qualitäten des Befindens genutzt werden können [ Macphee et al. 1986]. Sehr sensibel können Medikamentenwirkungen durch EEG-Analyse dargestellt werden [ Engelhardt et al. 1992; Glass et al. 1997; Bischoff et al. 1998]. Auf die Nutzung eines EEG‘s innerhalb dieser Arbeit wurde auf Grund des aufwendigen Versuchsaufbaus jedoch verzichtet.


18

Die bei der Auswahl der psychomotorischen Leistungstests einzuhaltenden Bedingungen können wie folgt zusammengefasst werden:

  1. Es sollten möglichst viele verschiedene Bereiche der postnarkotischen Erholung untersucht werden (Vigilanz, Vegetativum, Motorik, Psyche, Gedächtnisfunktion und persönliches Befinden).
  2. Die verwendeten Tests mussten „Momentaufnahmen“ der entsprechenden Parameter darstellen und von möglichst wenig Einflussfaktoren abhängig sein.
  3. Die verwendeten Untersuchungsmethoden und die Beantwortung der Fragebögen musste den Patientinnen unmittelbar postoperativ zumutbar sein.
  4. Die Untersuchungen mussten wegen der Durchführung im einfach-blind Versuch möglichst vom Untersucher unabhängig (objektiv) sein.

Unter Berücksichtigung dieser Prämissen wurden die Tests ausgewählt und folgende Daten und Parameter erfasst:


19

3.3 Patientenauswahl

Die Patientinnen, die sich nach entsprechender Aufklärung bereit erklärten an diesen Untersuchungen teilzunehmen, wurden in zwei Gruppen geteilt. Um Vergleichbarkeit in den Untersuchungsgruppen zu erreichen, erfolgte die Zuordnung anhand einer vorher festgelegten Zufallsliste [ Werner 1992, S. 260-264] aus 120 Elementen.

Bei den Patientinnen der Untersuchungsgruppe 1 wurde die Narkose unter Verwendung von Remifentanil als Analgetikum, bei den Patientinnen der Untersuchungsgruppe 2 unter Verwendung von Ketamin in analgetischen Dosen durchgeführt. Abgebrochene Untersuchungen wurden nicht ersetzt, daher ergibt sich ein geringer zahlenmäßiger Unterschied der Gruppenstärke.

Insgesamt wurden 57 Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) und 51 Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) zugeordnet.

Die Einschlusskriterien in diese Untersuchung wurden großzügig gefasst, da es bei dieser Untersuchung darum ging, die Anwendbarkeit von Remifentanil im Vergleich zum bis dahin üblichen Narkosestandard im klinischen Routinebetrieb zu untersuchen.

Therapeutische und diagnostische Kürettagen werden meist bei Patientinnen im oder nach dem Klimakterium wegen Blutungsstörungen und Dauerblutungen notwendig, so dass das Durchschnittsalter der Frauen, die sich diesem Eingriff unterziehen müssen, in der Altersgruppe um 50 Jahre zu erwarten ist. Ein großer Teil gesunder Patientinnen unterzieht sich diesen kleinen Eingriffen ambulant, während Patientinnen mit Begleiterkrankungen, für die die Operation oder die Anästhesie ein Risiko darstellen, stationär eingewiesen werden. Veit [1990] hat in „Ambulante Narkose für Kurzoperationen und diagnostische Eingriffe“ die Kriterien der Patientenauswahl für ambulante Operationen in Narkose dargestellt.

Die Zahl der in der Klinik durchgeführten Kürettagen hat sich im Vergleich zu den Vorjahren verringert und das Narkoserisiko liegt im Allgemeinen höher. In dieser Altersgruppe sind Erkrankungen wie Hypertonus und koronare Herzkrankheit häufiger zu erwarten.

Großzügige Einschlusskriterien waren Voraussetzung dafür, dass die Untersuchungen in einem angemessenen Zeitraum durchgeführt werden konnten.

Nicht in die Untersuchung einbezogen wurden Patientinnen:

3.3.1 Mathematisch-statistische Auswertung der Daten

Die Datenerfassung erfolgte mit Hilfe des Datenbanksystems Excel 7.0 und Access 7.0. Graphiken wurden mit dem Programm Origin 5.0 dargestellt. Zur statistischen Analyse und Datenauswertung wurde das Softwarepaket „Statistical Package for the Social Science (SPSS)“ verwendet.

Die erhobenen Daten wurden mittels deskriptiver statistischer Verfahren untersucht und in der vorliegenden Arbeit als Mittelwerte mit Standardabweichung angegeben.

Die Daten wurden zur Auswahl der statistischen Tests mittels Kolmogorow-Smirnow Z Test auf Normalverteilung untersucht. Da in vielen Fällen die Normalverteilung der Daten nicht gegeben war, wurden die Daten hinsichtlich ihrer zentralen Tendenz mittels Mann-Whitney U-Test und Wilcoxon-Test ausgewertet.

Der Vergleich von Ordinaldaten der beiden Untersuchungsgruppen (Gruppe 1, Gruppe 2) hinsichtlich ihrer zentralen Tendenz als zwei unabhängige Stichproben erfolgte unter Verwendung des Mann-Whitney U-Testes.

Der Vergleich der zentralen Tendenz der postoperativ in den Untersuchungsgruppen erhobenen Ordinaldaten innerhalb der jeweiligen Untersuchungsgruppe (t0-t1, t0-t2, t0-t3) erfolgte mit Hilfe des Wilcoxon-Testes für gepaarte Stichproben.

Für den Vergleich der Häufigkeiten von Nominaldaten beider Untersuchungsgruppen wurde der Pearson Chi-Quadrat-Test verwendet. War die Häufigkeit der verglichenen Merkmale zu gering, kam der Fisher‘s Exact Test zur Anwendung.

Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 festgelegt. Als Niveau für die Beschreibung der Daten als hoch signifikant verschieden wurde p < 0,001 festgesetzt. Der jeweils verwendete statistische Test ist im Ergrebnissteil angeführt.

Signifikante Unterschiede im Vergleich zum Vortag (Wilcoxon-Test) wurden in den Abbildungen mit # gekennzeichnet, signifikante Unterschiede im Gruppenvergleich (Mann-Whitney U-Test) mit o. Die statistischen Verfahren sind bei Bortz [1993] zusammengefasst.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Tue Apr 3 15:00:29 2001