Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

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Kapitel 5. Narkoseführung

5.1 Prämedikation

Die orale Prämedikation mit Midazolam ist Standard. In Abhängigkeit von der Dosis, dem Alter, der allgemeinen Konstitution, dem Einnahmezeitpunkt vor Narkosebeginn, der Resorptionsgeschwindigkeit und von anderen Einflussfaktoren ist die Wirkung dieser Prämedikationsform jedoch stark schwankend [ Smith et al. 1984; Lanz et al. 1987; Bünz et al. 1991; Fösel et al. 1995; Eck 1995]. Da nach oraler Prämedikation die Dosierung, die Resorptions- und Eliminationskinetik und damit der Verlauf und die maximale Tiefe der Prämedikation einen vergleichsweise langen Zeitraum beanspruchen, hätte die pharmakologische Wirkung dieser Applikationsform weit über die Operation hinaus gereicht und so das Aufwachverhalten entscheidend bestimmt [ Castor et al. 1989; Raeder et al. 1987 (Prämedication with midazolam); Berendes et al. 1996; Dormicum ® 7,5 Zur oralen Prämedikation; 1990; Dormicum Fachinformation 1995].

Durch eine hohe Dosis Midazolam (Dormicum ®) wäre ein starker Einfluss auf die postnarkotische Erholung zu erwarten gewesen, was zur Nivellierung der Erholungskurven beider Narkosemethoden geführt hätte.

Die intravenöse Prämedikation ist wegen der günstigeren Pharmakokinetik und der damit verbundenen schnelleren postoperativen Erholung bei ambulanten Eingriffen der oralen Prämedikation vorzuziehen [ Pandit et al. 1989].

Um eine einheitliche Prämedikationswirkung bei allen Untersuchungsteilnehmern zu erzielen, wurde mit Einverständnis der Patientinnen am Operationstag auf die sonst übliche orale Prämedikation verzichtet. Die Patientinnen kamen ohne Prämedikation in den Vorbereitungsraum, erhielten dort sofort eine intravenöse Verweilkanüle und wurden fraktioniert mit Midazolam (Dormicum ®) i.v. prämediziert (Gesamtdosis: min. = 1 mg max. = 3 mg). Die verabreichte Midazolamdosis richtete sich nach dem Grad der äußerlich sichtbaren Aufregung der Patientin. Die Patientinnen erhielten in Gruppe 1 (Remifentanil) durchschnittlich 1,8 mg (SD = 0,6 mg) Midazolam und 2,0 mg (SD = 0,45 mg) Midazolam in Gruppe 2 (Ketamin).

Der Zeitraum zwischen Midazolam-Gabe und Operationsbeginn betrug durchschnittlich 13 min (SD = 10 min) in Gruppe 1 und 16 min (SD = 7 min) in Gruppe 2. Die Prämedikationswirkung wurde unmittelbar vor Narkosebeginn beurteilt. Dabei wurden Sedierung, Angst, Motorik und Hautbeschaffenheit anhand von Skalen eingeschätzt ( Tabelle 33 ).

Der Vergleich der beiden Gruppen zeigt eine sinnvolle Prämedikationswirkung dahingehend, dass die Patientinnen wenig müde, aber auch kaum ängstlich waren. Die Prämedikationswirkung ist in beiden Gruppen durchschnittlich ähnlich, entscheidende Unterschiede bezüglich der eingeschätzten Kriterien gab es nicht.

Durch die umfangreiche Vorbereitung der Untersuchungsteilnehmerinnen am Vortag und die emotionale Vorbereitung auf die Narkose sowie auf die im Anschluss unmittelbar folgende Befragungs- und Testreihe, konnte eine Vertrauensbasis aufgebaut werden. Dadurch war die Dosis an Midazolam, die zum Erzielen des angestrebten Prämedikationserfolges notwendig war, gering [ Elsass et al. 1987].


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Um den Amnesieeffekt nach intravenöser Midazolamgabe bis zum Narkosebeginn zu erfassen, wurden die Patientinnen postoperativ danach befragt, wo sie eingeschlafen sind: unmittelbar nach der Venenpunktion, auf dem Operationstisch oder nach dem Luft holen aus der Maske. In der Gruppe 1 konnten sich 14 Patientinnen nur noch an das Legen der intravenösen Verweilkanüle, 15 Patientinnen zusätzlich an den Operationstisch, 28 Patientinnen auch noch an das Aufsetzen der Maske erinnern. Die Patientinnen der Gruppe 2 konnten sich in 15 Fällen nur an das Legen der intravenösen Verweilkanüle, in 14 Fällen auch an den Operationstisch und in 22 Fällen zusätzlich an das Aufsetzen der Maske erinnern.

Damit war in beiden Gruppen der Prämedikationseffekt bezüglich der Amnesie objektivierbar identisch. Auch die übrigen Beurteilungskriterien (vegetative Zeichen, HR, RR) lassen den Schluss zu, dass mittels der sehr geringen, intravenös verabreichten Midazolam-Dosierung ein in beiden Gruppen identisches allgemeines Prämedikationsniveau mit ausreichender sedierender Komponente erzielt wurde.

Beide Gruppen zeigten eine ähnliche Verteilung der Erinnerung an den Ort des Einschlafens und damit eine ähnliche Prämedikationswirkung. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Midazolam, welches für die präoperative Amnesie verantwortlich ist, bereits in geringer Dosierung Amnesie erzeugt. Eine Dosis von etwa 2 mg Midazolam i.v. zeigt einen nur geringen sedierenden Effekt, hat aber deutlich axiolytische Wirkung.

5.2 Narkose mit Remifentanil (Gruppe 1)

Im Gegensatz zum Narkosekonzept mit Ketamin und Propofol gab es im Umgang mit Remifentanil zum Zeitpunkt der Versuchsplanung wenig Erfahrung. Es gab nur wenige Veröffentlichungen über den Umgang mit Remifentanil im klinischen Alltag, so dass zunächst entsprechend den Empfehlungen in den Fachinformationen (Produktmonographie Ultiva 1996 und Ultiva 1/2/5 mg Fachinformation) die Erarbeitung eines Anästhesiekonzeptes erfolgte.

Voruntersuchungen bei der Erarbeitung eines Anästhesiekonzeptes auf der Basis von Remifentanil zeigten, dass die in der Fachinformation von Remifentanil angegebenen allgemeinen Dosierungen für die in dieser Studie betrachteten Operationen zu hoch angesetzt waren und eine Bolusgabe entweder gar nicht oder in reduzierter Dosis angebracht ist, da es sonst zu heftiger Kreislaufdepression kommen kann. Ähnlich wird das Kreislaufverhalten unter Remifentanilgabe auch von anderen Untersuchungsgruppen geschildert. Dabei gilt als gesichert, dass die Ursache nicht in einer Histaminfreisetzung zu suchen ist [ Sebel et al. 1995].

Am günstigsten in der Handhabung von Remifentanil erwies sich letztlich die konstante Infusion in einer Dosierung von 0,1-0,3 µg/kg*min über die gesamte Operationszeit ohne initiale Bolusgabe.

Die Narkoseeinleitung erfolgte in der Gruppe 1 mit Remifentanil, welches über einen Perfusor verabreicht wurde, mindestens eine Minute in einer durchschnittlichen Dosierung von 0,3 µg/kg*min (SD = 0,16 µg/kg*min) bis zum Einsetzen der Opiatwirkung (Abnahme der Atemfrequenz, zunehmende Müdigkeit). In einigen Fällen wurde die Dosis der Vorinfusion bis auf 0,5 µg/kg*min erhöht. Daraufhin erhielten die Patientinnen Propofol in 20 mg-


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Schritten bis zum Einschlafen. Dabei war zu beobachten, dass die benötigte Propofoldosis um so geringer war, je länger der Remifentanilperfusor lief. Außerdem war bei diesem Vorgehen der mit der Propofolgabe auftretende Herzfrequenz- und Blutdruckabfall geringer ausgeprägt als bei der klassischen Bolus-Einleitung. Die zum Einschlafen benötigte Propofoldosis lag in der Gruppe 1 durchschnittlich bei 97,7 mg (SD = 18,35 mg), was einer Dosis von 1,41 mg/kg KG (SD = 0,248 mg/kg KG) entspricht.

Zur Aufrechterhaltung der Narkose wurde durchschnittlich nur noch eine Dosis von 0,18 - 0,19 µg/kg*min Remifentanil (SD = 0,096 µg/kg*min) benötigt. Der Grund für die Dosisreduzierung war der nach der Propofolgabe eintretende Blutdruck- und Herzfrequenzabfall (vgl. 6.2 Kreislaufparameter ).

Die Aufrechterhaltung der Schlaftiefe bei längerer Untersuchungs- oder Operationszeit erfolgte mittels Isofluran in geringer Dosis von 0,3 Vol%, da hierdurch Schwankungen der Narkosetiefe vermieden werden konnten [ Albrecht et al. 1996]. Bei durch einen starken Operationsreiz plötzlich auftretender Abflachung der Narkosetiefe wurde mit geringen Propofolboli (20-50 mg) supplementiert. Dabei erhöhte sich der durchschnittliche Gesamtbedarf an Propofol bei einer Narkosedauer von 17 min (SD = 4 min) lediglich auf 109,29 mg (SD = 24,55 mg).

Bei den vorbereitenden Untersuchungen mit Remifentanil war aufgefallen, dass mit der Anwendung von Lachgas die Blutdruckwerte oft in extremer Weise abfielen. Aus diesem Grund wurde bei der Narkoseführung mit Remifentanil auf Lachgas verzichtet.

Die Zufuhr von Remifentanil und Isofluran wurde eingestellt, wenn der Operateur angab, dass die Operation gleich beendet sein würde.

5.3 Narkose mit Ketamin (Gruppe 2)

Die Narkoseeinleitung in der Gruppe 2 erfolgte mittels 25 bis 30 mg Ketamin (durchschnittlich 25,9 mg (SD = 6,53 mg) und unmittelbar daraufhin durch die langsame Gabe von Propofol in gleicher Weise wie in der Gruppe 1 in 20 mg-Schritten bis zum Einschlafen. Die Analgesie wurde mit Lachgas unterstützt.

Angestrebt war, bereits durch die initiale Propofoldosis die erforderliche Hypnosedauer für die Operation ohne Repetitionsdosis zu erreichen. Bei „Abflachen“ der Narkose wurde jedoch Propofol in geringen Dosen nachgegeben. Um die initial erforderliche Narkosetiefe zu erreichen, waren in der Kombination mit Ketamin wesentlich höhere Propofoldosen notwendig als in der Kombination mit Remifentanil. Die durchschnittlich erforderliche initiale Dosis lag bei 130 mg (SD = 30,33 mg)(vs. 97,7 mg in Gruppe 1), was einer Dosis von 1,79 mg/kg KG (SD = 0,41 mg/kg KG) entspricht. In 21 Fällen musste jedoch einmal Propofol nachgegeben werden, in zwölf Fällen zweimal, in acht Fällen sogar dreimal.

Dadurch lag der gesamte Propofolbedarf für die durchschnittlich 16 min (SD = 5 min) dauernde Narkose in der Ketamingruppe bei 176,18 mg (SD = 54,97 mg).


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5.4 Diskussion der Narkoseführung in beiden Untersuchungsgruppen

Die Zielsetzung dieser Untersuchung war es, zwei unterschiedliche Narkoseverfahren für eine bestimmte Operation sehr kurzer Dauer mit definierten Operationsbedingungen bezüglich der psychomotorischen Erholungskriterien zu vergleichen.

Die Dosierung der Medikamente musste sich daher den jeweiligen Besonderheiten der für die Operation erforderlichen Narkosetiefe, Operationszeit und den individuellen Erfordernissen der jeweiligen Patientin anpassen. Beide Anästhesiekonzepte konnten also nicht in starren Schemen gehandhabt werden.

Die Patientinnen wurden mit Maske assistiert beatmet und normoventiliert. Mit der Narkoseausleitung wurde nach Rücksprache mit dem Operateur kurz vor Operationsende begonnen.

Nach dem Operationsende (mit Öffnen der Augen) kamen die Patientinnen wieder in ihr Bett und wurden möglichst schnell in den Untersuchungsraum gebracht. Dort wurde unmittelbar mit den Befragungen und Untersuchungen begonnen.

Tabelle 5: Vorteile, Schwierigkeiten und Komplikationen bei der Narkoseführung

 

Narkosemethode in Gruppe 1

(Remifentanil)

Narkosemethode in Gruppe 2

(Ketamin)

Vorteile

tiefe Narkose, so dass Abwehrreaktionen auf den Operationsreiz sehr selten sind

schnelles Erwachen aus der Narkose am Operationsende mit sofortiger Wiedererlangung von Reflextüchtigkeit, Koordination, Motorik und Orientierung

Wiedereinsetzen der Spontanatmung kurze Zeit nach Narkoseeinleitung

Kreislaufstabilität unter der Narkose - In der Gruppe 2 traten nur in drei Fällen Herzfrequenzabfälle auf, die in zwei Fällen mit Atropin therapiert werden mussten.

Nachteile

Atemdepression - Die Patienten müssen während der gesamten Narkosedauer beatmet werden.

Thoraxrigidität (in drei Fällen)

Blutdruck- und Herzfrequenzabfall - In der Gruppe 1 traten in acht Fällen relevante Herzfrequenzabfälle auf, in vier Fällen musste Atropin gegeben werden, in 19 Fällen trat ein relevanter Blutdruckabfall auf, der in drei Fällen mit Akrinor therapiert wurde.

geringe Narkosetiefe - Der Operationsreiz zwingt oft zur Narkosevertiefung mit Propofol.

Hypersalivation - In acht Fällen waren die Beatmungsbedingungen mit Maske beeinträchtigt.

Beide Narkosemethoden erwiesen sich für den klinischen Routinebetrieb als handhabbar. Als besonderer Vorteil der Narkosemethode unter Verwendung von Remifentanil wurde vom Operationspersonal das schnelle Erwachen und vor allem die Fähigkeit der Patientinnen, allein vom Operationstisch ins Bett zu steigen, anerkannt.


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5.5 Operationsdauer, Narkosedauer und Aufwachzeiten

5.5.1 Operationsdauer

Die „Operationsdauer“ ist die Zeit vom Beginn der Narkoseuntersuchung bis zur Beendigung der Manipulationen am Patienten.

In der Gruppe 1 liegt die durchschnittliche Operationszeit bei 8,93 min (SD = 3,52 min), in der Gruppe 2 bei 9,80 min (SD = 4,37 min) (Mann-Whitney U-Test: p = 0,597). Der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Operationsdauer zeigt, dass sich beide Gruppen nicht signifikant voneinander unterschieden.

Damit ist die Voraussetzung erfüllt, dass Narkose- und Aufwachzeiten der beiden Untersuchungsgruppen miteinander verglichen werden können.

5.5.2 Narkosedauer, Aufwachzeiten und Zeit bis zum Ablegen nach Operationsende

Als „Narkosedauer“ ist hier die Zeit von der ersten Medikamentengabe bis zum Öffnen der Augen definiert.

Sie betrug in der Gruppe 1 (Remifentanil) durchschnittlich 17,23 min (SD = 4,05 min) und in der Gruppe 2 (Ketamin) 16,17 min (SD = 5,55 min) (Mann-Whitney U-Test: p = 0,118). Die beiden Untersuchungsgruppen unterschieden sich ebenso wie bei der Operationsdauer auch in der Narkosedauer nicht signifikant voneinander.

Es gibt zwei relevante Aufwachzeiten:

  1. die Zeit von der Beendigung der Manipulationen am Patienten bis zum Öffnen der Augen,
  2. die Zeitspanne nach Beendigung der Medikamentenzufuhr bis zum Öffnen der Augen.

Die Zeitdauer nach Operationsende bis zum Öffnen der Augen liegt in der Gruppe 1 durchschnittlich bei 3,45 min (SD = 2,43 min) und in der Gruppe 2 bei 4,05 min (SD = 3,40 min). Dieser Unterschied ist nicht signifikant (Mann-Whitney U-Test: p = 0,510).

Die Zeitdauer von der Beendigung der letzten Medikamentengabe bis zum Öffnen der Augen war in den beiden Untersuchungsgruppen ebenfalls nicht signifikant verschieden. In der Gruppe 1 öffneten die Patientinnen durchschnittlich 4,38 min (SD = 2,30 min) nach Beendigung der Medikamentenzufuhr die Augen, in der Gruppe 2 durchschnittlich nach 5,00 min (SD = 4,45 min) (Mann-Whitney U-Test: p = 0,963).

Als Kriterien, die mindestens erfüllt sein mussten, damit die Patientinnen zurück in das Patientenbett durften, galten die suffiziente Spontanatmung, die Wiederkehr der Reflextüchtigkeit - insbesondere von Schluckreflex und Hustenreflex - und die motorische Reaktion auf Ansprache.

Die Patientinnen der Gruppe 1 waren mit dem Öffnen der Augen klinisch vollständig wach und konnten in den meisten Fällen durchschnittlich 5,32 min (SD = 2,85 min) nach Operationsende selbst ins Bett steigen.


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Demgegenüber erwachten die Patientinnen der Gruppe 2 wesentlich schwerfälliger, benötigten nach dem Augenöffnen noch geringfügig längere Überwachung und mussten in den meisten Fällen ins Bett gehoben werden. Sie konnten durchschnittlich erst 7,18 min (SD = 3,27 min) nach Operationsende ins Bett zurück. Dieser Unterschied zwischen den Gruppen ist signifikant (Mann-Whitney U-Test: p = 0,003).

Beide Narkosemethoden waren in Bezug auf die Aufwach- und Wechselzeiten für diese Eingriffe in gleicher Weise geeignet.

Als Vorteil der Narkose mit Remifentanil stellte sich heraus, dass die Patientinnen mit dem Öffnen der Augen sofort orientiert und motorisch sicher waren. Sie fühlten sich somit in der Lage, sich selbstständig vom Operationstisch in das Krankenbett zu begeben.


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Tue Apr 3 15:00:29 2001