Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

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Kapitel 6. Vergleich der beiden Anästhesievarianten bezüglich des Kreislaufverhaltens und der postnarkotischen Erholung

6.1 Untersuchungszeitpunkte

Unmittelbar nach der Operation wurden im Zeitraum von etwa zwei Stunden die ausgewählten Tests nacheinander in drei aufeinander folgenden Zyklen durchgeführt. Die sich für die einzelnen Tests ergebenden Untersuchungszeitpunkte sind entsprechend der Zuordnung zu dem jeweiligen Zyklus mit t1, t2 und t3 bezeichnet. Bezugszeitpunkt zum Messen der Testzeitpunkte war das Öffnen der Augen bei der Narkoseausleitung.

In allen drei Untersuchungszyklen wurde die Reihenfolge der Tests in gleicher Weise definiert. Bei der Festlegung der Untersuchungsreihenfolge wurden sowohl die zu erwartende Erholungsgeschwindigkeit der verschiedenen Funktionen als auch zeitökonomische Aspekte berücksichtigt. Die Reihenfolge der Untersuchungen zeigt die Auflistung in Tabelle 6 .

Der Zeitabstand bis zur erneuten Durchführung einer Untersuchung im jeweils nächsten Zyklus war durch die definierte Testreihenfolge für alle Tests ähnlich und betrug etwa 25 Minuten.

Die Mittelwerte und Standardabweichungen der postoperativen Testzeitpunkte beider Untersuchungsgruppen sind in der Tabelle 6 zusammengestellt. Um sicher zu gehen, dass die Zeiten beider Gruppen nicht voneinander abweichen, wurde der Mann-Whitney U-Test durchgeführt und angegeben. Die Überprüfung der Testzeitpunkte mittels Mann-Whitney U-Test zeigt für beide Untersuchungsgruppen keine signifikanten Unterschiede.

Tabelle 6: Zusammenstellung der postoperativen Testzeitpunkte


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Die postoperativen Testzeitpunkte der Gruppe 2 liegen durchschnittlich immer etwas später als die der Gruppe 1. Die Ursache ist die um zwei Minuten längere notwendige Überwachung [siehe Abschnitt 5.5.2 ] vor Beginn der ersten Untersuchungsreihe. Der Unterschied ist jedoch nicht signifikant.

6.2 Kreislaufparameter

Blutdruck und Puls wurden am Vortag (t0), unmittelbar präoperativ (präop), zweimal intraoperativ (erster Messwert drei Minuten (intraop 1), zweiter Messwert zehn Minuten (intraop 2) nach Narkoseeinleitung), unmittelbar postoperativ (opend) und jeweils zu Beginn der drei Testserien dokumentiert ( Tabelle 6 ). Die intraoperative Messung und Dokumentation der Kreislaufparameter erfolgte durch die jeweils in diesem Bereich arbeitende Schwester.

Der Verlauf von systolischem und diastolischem Blutdruck, Mitteldruck und Herzfrequenz ist in den Abbildungen 15 , 16 und 17 (Tabellen 34 bis 37 ) dargestellt.

Die beiden gegenübergestellten Gruppen sind hinsichtlich der am Vortag und unmittelbar vor Operationsbeginn gemessenen Kreislaufwerte ähnlich (Mann-Whitney U-Test: Puls Vortag: p = 0,283, systolischer RR Vortag: p = 0,374; diastolischer RR Vortag: p = 0,621; Mitteldruck Vortag: p = 0,504); (Mann-Whitney U-Test: Puls präop: p = 0,875, systolischer RR präop: p = 0,998; diastolischer RR präop: p = 0,943; Mitteldruck präop: p = 0,926).

Abbildung 15: Vergleich der Blutdruckmittelwerte zu den Untersuchungszeitpunkten


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Abbildung 16: Vergleich des durchschnittlichen Mitteldruckes zu den Untersuchungszeitpunkten

Abbildung 17: Die Herzfrequenz zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten


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Aus den graphisch dargestellten Verläufen ist ersichtlich:

6.2.1 Diskussion der Kreislaufparameter und klinische Beobachtungen

Propofol bewirkt durch gefäßdilatierende und kardiodepressive Effekte einen Blutdruck- und Herzfrequenzabfall [ Ulsamer et al. 1988; Larsen et al. 1994;. Martin et al. 1994].

Die Kombination von Propofol mit Ketamin, welches seinerseits durch Sympathikusstimulation einen Blutdruckanstieg bewirkt, wird deshalb verschiedentlich in der Literatur als besonders günstige Kombination beschrieben [ Mayer et al. 1990; Schüttler et al. 1991; Schüttler et al. 1994].

Die Kombination mit Opiaten verstärkt demgegenüber die kreislaufdepressiven Effekte von Propofol. Schon die Kombination von Propofol mit Fentanyl bringt in Einzelfällen Blutdruckabfälle bis zu 32% des Ausgangswertes mit sich. Die Kombination Remifentanil/Propofol führt ebenfalls zu einem signifikanten Blutdruckabfall und Bradykardie.


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Der Blutdruckabfall wird dabei um so größer, je höher die Propofoldosis ist und je schneller die Propofolinjektion vorgenommen wird.

In der Gruppe 1 (Remifentanil) war es in einigen Fällen notwendig, die Blutdruck- und Herzfrequenzabfälle zu therapieren. Insgesamt sprechen jedoch die in der Gruppe 1 (Remifentanil) gemessenen Kreislaufwerte für eine tiefe Narkose ohne Kreislaufreaktion auf Schmerzreize.

Pitts et al. [1992] haben bereits gezeigt, dass der größte Blutdruckabfall unmittelbar nach der ersten Remifentanildosis auftritt. Bei der Narkoseführung wurde daher auf die Bolusgabe von Remifentanil verzichtet. Die hämodynamischen Veränderungen werden nicht durch Histaminfreisetzung, sondern durch einen dosisabhängigen Block der Stresshormone ausgelöst [ Albrecht et al. 1996].

Die alleinige Gabe von Remifentanil in einer Dosis von 0,1 bis 0,2 µg/kg*min ruft keinen starken Blutdruckabfall hervor. Der Blutdruckabfall setzt jedoch ein, sobald Propofol gegeben wird.

Klinische Beobachtungen lassen in der Gruppe 1 (Remifentanil) einen Zusammenhang zwischen Patientenalter und Blutdruckabfall nach Narkoseeinleitung vermuten. Gleichzeitig scheint klinisch der zu erwartende Blutdruckabfall im Zusammenhang mit den Nebenerkrankungen und der Art der eingenommenen Medikamente zu stehen. Die Blutdruck- und Herzfrequenzabfälle bei Patientinnen, welche beta-Blocker oder Kalziumantagonisten einnahmen, waren besonders stark ausgeprägt und außerdem oftmals therapierefraktär. Die Anwendung der Kombination von Propofol/Remifentanil bei solchen Patienten scheint daher ein besonderes Risiko in sich zu bergen. Diese Zusammenhänge lassen sich jedoch auf Grund der zu geringen Fallzahlen an Untersuchungsteilnehmerinnen, die wegen kardialer Erkrankungen beta-Blocker oder Kalziumantagonisten einnehmen, anhand der vorliegenden Daten nicht verifizieren (vgl. Tabelle 3: Häufigkeit der eingenommenen Medikamente ; Seite 20).

Die hämodynamische Stabilität ist ein entscheidendes Kriterium für die Wahl eines Anästhetikums bzw. die Kombination von Anästhetika, insbesondere bei kardialen und/oder zerebralen Risikopatienten. Sie sollten keine negativ inotropen Effekte aufweisen und den peripheren Gefäßwiderstand nicht senken. In weiteren Studien sollten diese Beobachtungen daher genauer untersucht werden.


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6.3 Daten des Aldrete-Scors

Um die Verlegungsfähigkeit von Patienten aus dem Aufwachraum einschätzen zu können, wurden in der Vergangenheit Punktesysteme entwickelt, mit deren Hilfe unabhängig vom subjektiven Empfinden der betreuenden Personen die wesentlichen Lebensfunktionen bewertet werden [ Aldrete 1970]. Als wichtigste Kriterien für die Einschätzung der Patientensicherheit werden in solchen Punktesystemen daher die Atmung, der Kreislauf, das Bewusstsein und die motorische Aktivität betrachtet.

Steward [1975] hat einen solchen Score für die Einschätzung der Verlegungsfähigkeit von Kindern aus dem Aufwachraum beschrieben. Darin werden Wachheit, Atmung und motorische Aktivität als Kriterien für die Verlegungsfähigkeit herangezogen. Zur Einschätzung der postoperativen Erholung nach verschiedenen Narkosemethoden wurde dieser Score von Beskow et al. [1995] genutzt.

Der Aldrete-Score [ Aldrete und Kroulik 1970] ist ein einfaches, praktikables Punktesystem zur Einschätzung der Verlegungsfähigkeit von Erwachsenen aus dem Aufwachraum. In diesem Score werden neben Bewusstsein, Atmung und motorischer Aktivität auch Kreislauf und SpO2 als wichtige Kriterien für die Einschätzung der Verlegungsfähigkeit bewertet. Auch dieser Test wird gerne zum Vergleich der postnarkotischen Erholung nach verschiedenen Narkosemethoden [ Wilhelm et al. 1997] oder zur Einschätzung der Entlassungsfähigkeit bei ambulant durchgeführten Operationen herangezogen [ Chung 1995; Wiesenack et al. 1997].

Bei der vorliegenden Untersuchung erreichten alle Patienten beider Vergleichsgruppen bereits mit Ankunft im Untersuchungsraum die volle Punktzahl des Aldrete-Scors. Das bedeutet, dass im klinischen Routinebetrieb die postoperative Überwachung solcher Patienten in einem Aufwachraum bereits 7 Minuten nach der Operation nicht mehr unbedingt erforderlich ist.

Für den Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen war der Aldrete-Score in der vorliegenden Untersuchung nicht sensibel genug.

In die postnarkotische Untersuchung war die Beurteilung der Hautfarbe (postoperativer Erholungsscore für Kinder nach Soliman (1988)) [ Beskow et al. 1995; Wiesenack et al. 1997] und der Atmung mit einbezogen. Beide Gruppen zeigten auch hinsichtlich dieses Vergleiches mit Erreichen des Untersuchungsraumes keine Unterschiede.

In Bezug auf die SpO2-Werte hatten die Patientinnen mit Ankunft im Untersuchungsraum die volle Punktzahl. Beim Aldrete-Score (post-anesthesia recovery score) ist das Erreichen von 92% ohne Sauerstoffgabe eine Voraussetzung für die Entlassung aus dem Aufwachraum.

Um dennoch negative Auswirkungen auf die Atmung im postnarkotischen Verlauf aufzudecken bzw. auszuschließen, wurde die Überprüfung der SpO2-Werte in der Untersuchungsreihe weitergeführt. Die Patientinnen atmeten dabei Raumluft und erhielten nicht zusätzlichen Sauerstoff.


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Abbildung 18: Vergleich der durchschnittlichen SpO2-Werte

Aus der Abbildung 18 ( Tabelle 38 ) ist ersichtlich, dass unmittelbar postoperativ der SpO2-Wert geringfügig absinkt, jedoch schnell den Ausgangswert wieder erreicht.

Der postoperative SpO2-Abfall ist in beiden Untersuchungsgruppen gering und hat daher keine therapeutische Relevanz. Er zeigt dennoch den nachhaltigen Einfluss der zur Narkose verwendeten Medikamente auf die Atmung. In der Gruppe 1 (Remifentanil) ist die Atemfrequenz unmittelbar nach dem Öffnen der Augen als Ausdruck der Opiatwirkung verringert, während die Atemzüge sehr tief sind. In der Gruppe 2 (Ketamin) ist der SpO2-Abfall klinisch auf eine verringerte Atemtiefe zurückzuführen, was auf die im Vergleich zur Ultivagruppe länger anhaltende Sedierung der Patientinnen durch den höheren Propofolbedarf bei der Narkose und die nachhaltige Wirkung des Ketamins bedingt sein muss.

Rosa et al. [1992] beschrieben wiederholte Dosen von 0,3 mg/kg Propofol zur Sedierung bei diagnostischen Untersuchungen und Regionalanästhesie als ohne wesentlichen Einfluss auf die Atmung. Unmittelbar postoperativ scheint jedoch die zur Narkose benötigte Propofoldosis kurzzeitig negativ mit der Atmung zu korrelieren.

Bei klinisch unterschiedlich imponierender Ursache für den kurzzeitigen postoperativen SpO2-Abfall sind die Unterschiede der SpO2- Werte zwischen den beiden Untersuchungsgruppen jedoch zu keinem Messzeitpunkt signifikant (Mann-Whitney U-Test: t1: p = 0,864; t2: p = 0,518; t3: p = 0,284).


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6.4 Narkoserelevante Nebenwirkungen

Postoperativ auftretende Befindlichkeitsstörungen und Nebenwirkungen wie Wundschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Shivering und Kopfschmerzen beeinflussen die Zeitdauer der postoperativ notwendigen Überwachung und haben entscheidenden Einfluss auf die Akzeptanz der jeweiligen Narkosemethode. Die postoperativ empfundenen Wundschmerzen sind dabei von entscheidender Bedeutung. In den folgenden Abschnitten werden die narkoserelevanten postoperativen Befindlichkeitsstörungen dargestellt und diskutiert.

6.4.1 Wundschmerz

Ein wesentliches Kriterium für das Wohlbefinden nach einem operativen Eingriff ist die Schmerzfreiheit [ van Steenberghe et al. 1986; Chestnutt et al. 1987; Boysen et al. 1990].

Um die Quantität der empfundenen Schmerzen nach beiden Narkoseverfahren vergleichen zu können, wurde den Patientinnen eine visuelle Analogskala (Mundipharma (Artikel - Nr. 9535)) vorgelegt, an der sie zu allen Untersuchungszeitpunkten die Stärke der empfundenen Schmerzen einstellen sollten [ Manner et al. 1987; Mantha et al. 1993; Schwender et al. 1993].

6.4.1.1 Die Schmerzskala

Die Schmerzskala besteht aus einem 10 cm langen Schieber, deren Anfangspunkt „kein Schmerz“ und deren Endpunkt „größtmöglicher Schmerz“ bezeichnet. Die Patientinnen sollten die Markierung auf diesem Schieber auf die Position einstellen, an der sie ihre Schmerzen einordnen würden. Als Äquivalent des Schmerzes ließ sich die Position des Schiebers auf der Rückseite in mm ablesen.

Gleichzeitig wurden die Patientinnen zu diesen Zeitpunkten gefragt, ob sie Medikamente gegen Schmerzen erhalten wollten. Im Bedarfsfalle bekamen die Patientinnen dann Piritramid in geringer Dosierung, wobei die verabreichte Piritramid-Menge an der Stärke der angegebenen Schmerzen orientiert wurde (vgl. Abschnitt 6.4.1.3 . Der postoperative Bedarf an Schmerzmitteln ).


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Abbildung 19: Gegenüberstellung der angegebenen Wundschmerzen

Die beschreibenden statistischen Daten sind der Tabelle 39 zu entnehmen. Die p-Werte zeigen, dass sich die Untersuchungsgruppen hinsichtlich der postoperativen Schmerzen nicht signifikant unterscheiden.

6.4.1.2 Bewertung des Wundschmerzes

6.4.1.3 Der postoperative Bedarf an Schmerzmitteln

Zur postoperativen Schmerztherapie wurde bei Bedarf Piritramid verabreicht. Als Kriterium für die Schmerzmittelgabe galt hierbei der Wunsch der Patientin.

Von den 57 Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) ließen sich bereits zum Zeitpunkt t1 fünf Patientinnen Schmerzmedikamente in geringer Dosierung


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verabreichen (3 mal 2 mg, 1 mal 3 mg und 1 mal 3,5 mg), zum Zeitpunkt t2 ließen sich drei Patientinnen Schmerzmedikamente geben (1 mal 2 mg, 2 mal 3 mg), zum Zeitpunkt t3 bekam keine Patientin Schmerzmedikamente.

Von den 51 Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) benötigten zum Zeitpunkt t1 drei Patientinnen Schmerzmedikamente (1 mal 3 mg, 2 mal 4 mg), zum Zeitpunkt t2 ließ sich eine Patientin 2,5 mg Piritramid und zum Zeitpunkt t3 eine Patientin 3 mg Piritramid geben.

Der Schmerzmittelbedarf war in beiden Untersuchungsgruppen ähnlich. Auf statistische Tests wurde an dieser Stelle wegen der geringen Fallzahlen verzichtet.

6.4.1.4 Diskussion der Schmerzintensität und Schmerzqualität

Die empfundenen Schmerzen werden von vielen Patientinnen als wehenartig an- und abschwellend beschrieben. Musste der Muttermund intraoperativ mit Kraft bougiert werden, so traten zu diesem Schmerz brennende Schmerzen hinzu.

Patientinnen, die noch nicht geboren hatten und solche mit Voroperationen an der Portio (Konisation) hatten postoperativ stärkere Schmerzen als Patientinnen, die schon mehrfach Kinder geboren hatten. Erstere ließen sich postoperativ häufiger Schmerzmedikamente geben.

Der Zusammenhang zwischen Voroperationen (Konisation und Kaiserschnitt) oder Durchführung einer Interruption und der Stärke der postoperativ angegebenen Schmerzen kann allerdings auf Grund der zu geringen Fallzahlen statistisch nicht belegt werden.

Ein Zusammenhang zwischen Bougiergröße und postoperativen Schmerzen kann ebenfalls nicht hergestellt werden, da die Dehnung des Muttermundes bis zu einem bestimmten Durchmesser standardisiert ist und nicht mit dem Kraftaufwand korreliert.

6.4.2 Übelkeit und Erbrechen

Das Auftreten von postoperativer Übelkeit war in beiden Untersuchungsgruppen von geringer Bedeutung. Fünf Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) gaben während der postoperativen Befragung leichte Übelkeit an. Lediglich eine Patientin davon musste erbrechen. In der Gruppe 2 wurde in sechs Fällen leichte Übelkeit beschrieben, von denen ebenfalls nur eine Patientin tatsächlich erbrechen musste.

Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen gab es nicht.

6.4.3 Postoperativ auftretender Kopfschmerz und Migräne

Moss et al. [1987], Guggenberger et al. [1988], Cook et al. [1990] und Wegmann et al. [1990] haben postoperativ auftretende Kopfschmerzen als häufig auftretende narkoserelevante Nebenwirkung beschrieben. Aus diesem Grunde wurden die an der Untersuchung teilnehmenden Patientinnen hinsichtlich dieser Nebenwirkung befragt.

Im Patientengespräch am Vortag wurden die Patientinnen gezielt nach dem Auftreten und der Häufigkeit von Kopfschmerzen befragt.


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Ein prozentual auffällig großer Teil der untersuchten Frauen (Gruppe 1: 45,6%; Gruppe 2: 45,1%) gab in der Anamnese Kopfschmerzen, insbesondere in Form von Migräneattacken an. Die beiden Untersuchungsgruppen unterscheiden sich in der Häufigkeit der anamnestisch belasteten Patientinnen dabei nicht.

Eine Kopfschmerzklassifikation wurde im Rahmen dieser Untersuchung nicht durchgeführt, sondern alle Kopfschmerzformen ohne besondere Betrachtung der Ursache in einer „Kopfschmerzgruppe“ zusammengefasst.

Anamnestisch häufig auftretende Kopfschmerzen können ihre Ursachen beispielsweise in konstitutionell-vasomotorischen Veränderungen haben. Zu dieser Gruppe gehören die verschiedenen Migränesymptome. Lemke [1987] gibt die Häufigkeit vasomotorischer Kopfschmerzen in der Gesamtbevölkerung mit etwa 10% an. Die Entstehung von Kopfschmerzen kann jedoch auch psychisch durch depressive Grundstimmung oder „pathologisches Leibgefühl“ [ Lemke 1987] bedingt sein.

Vielfältig sind auch die organischen Ursachen, die für die Entstehung der Kopfschmerzen verantwortlich sein können. Dazu gehören Neuralgien, Hirndurchblutungsstörungen bei Arterio- und Arteriolosklerose, vertebragene Ursachen wie HWS-Blockierungen, muskuläre Fehlbelastung der HWS und Zwangshaltung des Kopfes aber auch internistische Krankheiten wie Blutdruckstörungen (Hypertonie, Hypotonie) und Stoffwechselerkrankungen. Mit dieser Aufzählung ist die Vielfalt der Ursachen für Kopfschmerzen jedoch bei weitem nicht erschöpft.

Die Ursache des enorm hohen Anteils der durch Migräne belasteten Frauen in den beiden Untersuchungsgruppen liegt in der Patientenauswahl. In beiden Gruppen befinden sich überdurchschnittlich viele Frauen im Alter um das Klimakterium, da die hormonelle Umstellung in dieser Zeitspanne oft die Ursache von Zwischen- und Dauerblutungen ist. Hormonelle Schwankungen werden aber auch als auslösender Faktor für Migräne verantwortlich gemacht [ Pichler et al. 1988]. Dadurch ist die Inzidenz von Migräne in dieser Patientengruppe möglicher Weise besonders hoch. Aber auch die Inzidenz anderer Erkrankungen ist in dieser Altersgruppe höher, so dass die aufgezählten organischen Ursachen ebenfalls zu dieser Kopfschmerzhäufigkeit beitragen.

In der Gruppe 1 (Remifentanil) waren 28 Patientinnen anamnestisch durch Kopfschmerzen belastet, worunter sieben bereits am Vortag litten. Postoperativ hatten 14 Patientinnen aus dieser „Kopfschmerz-Gruppe“ tatsächlich Kopfschmerzen. Zwei Patientinnen hatten postoperativ Beschwerden, obwohl sie anamnestisch nicht belastet waren. In der Remifentanilgruppe litten daher postoperativ insgesamt 16 von 57 Patientinnen unter Kopfschmerzen (28,1%).

In der Gruppe 2 (Ketamin) waren 21 Patientinnen anamnestisch durch Kopfschmerzen gezeichnet, wovon drei am Vortag bereits Kopfschmerz angaben. Postoperativ hatten aus dieser „Kopfschmerz-Gruppe“ sieben Patientinnen Kopfschmerzen. Insgesamt waren in der Gruppe 2 (Ketamin) von 51 zehn Patientinnen postoperativ durch Kopfschmerzen belastet (19,6%). Drei Patientinnen hatten postoperativ Kopfschmerzen, obwohl sie anamnestisch nicht belastet waren.

In der Häufigkeit des Auftretens von postoperativen Kopfschmerzen unterscheiden sich die beiden Untersuchungsgruppen nicht signifikant (Chi-


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Quadrat-Test [Fisher's Exact Test] p = 0,212), obwohl der Vergleich der prozentualen Häufigkeiten (28,1% in der Remifentanilgruppe vers. 19,6% in der Ketamingruppe) eine Tendenz zu größerer Kopfschmerzhäufigkeit in der Gruppe 1 (Remifentanil) vermuten lässt.

Der Vergleich der anamnestisch durch Kopfschmerzen belasteten Patientinnen mit den anamnestisch nicht belasteten Patientinnen innerhalb der beiden Untersuchungsgruppen zeigt deutlich, dass postoperativ in der anamnestisch belasteten Gruppe sehr viel häufiger Kopfschmerzen auftreten (Chi-Quadrat-Test [Fisher's Exact Test]: Gruppe 1: p < 0,001; Gruppe 2: p = 0,045).

6.4.4 Diskussion der Ursachen für postoperative Kopfschmerzen

Das postoperativ gehäufte Auftreten von Kopfschmerzattacken lässt sich durch das Zusammenkommen von Kopfschmerz auslösenden Faktoren erklären.

Stress steht dabei an erster Stelle. Die psychische Anspannung und Angst sowie Veränderungen der Gefühlswelt im positiven oder negativen Sinne im Zusammenhang mit der Krankheitsverarbeitung könnten dabei eine Rolle spielen. Weitere kopfschmerz-auslösende Faktoren, die sich durch das präoperativ erforderliche Nüchternheitsgebot zur Aspirationsprophylaxe ergeben, sind der Hunger und die lange Flüssigkeitskarenz. Diese Faktoren werden ebenfalls als Auslöser für Migräneanfälle angegeben [ Lemke 1987].

Auch die zur Narkose verwendeten Medikamente können als Nebenwirkung Kopfschmerzen verursachen.

Nicht zu vernachlässigen sind die Begleitumstände während der Narkose. Beispielsweise kann der rasche Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz bei der Narkoseeinleitung zu kurzzeitigen Hirndurchblutungsstörungen führen, die dann postoperativ bei anamnestisch belasteten Patienten zum Migräneanfall führen.

In ähnlicher Weise können auch hypertone Stressreaktionen während der Operation oder in der Aufwachphase als Auslöser für Migräneanfälle fungieren.

Als Auslöser für vertebragene Kopfschmerzen kommen die Lagerung auf dem Operationstisch, insbesondere die zur Beatmung notwendige überstreckte Haltung des Kopfes beim narkotisierten Patienten, aber auch die Anspannung vor der Operation mit Übertragung der Anspannung auf die Hals- und Schultermuskulatur in Betracht.

Der Vergleich der anamnestisch belasteten Patientinnen beider Gruppen hinsichtlich der Häufigkeit von Kopfschmerzen ergibt keinen Anhalt für ein signifikant häufigeres Auftreten in einer der beiden Gruppen.

Dennoch war klinisch auffällig, dass die anamnestisch belasteten Patientinnen postoperativ unter starken Migräneattacken zu leiden hatten. Klinisch entstand der Eindruck, dass die Kopfschmerzhäufigkeit nach Einsatz von Remifentanil höher lag und Migräneattacken von stärkerer Intensität waren als nach Verwendung von Ketamin.

Diese Aussage ist auf Grund der geringen Gruppenstärke jedoch nur von orientierender Bedeutung. Der Frage nach der Häufigkeit und den Ursachen von postoperativem Kopfschmerz sollte in weiteren Studien noch nachgegangen werden.


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6.5 Koordination, Hinsetzen, Aufstehen und Laufen

Hinsichtlich der Koordinationsprüfung mittels Finger-Nase-Test [ Motsch et al. 1992] gab es zu den Untersuchungszeitpunkten keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

In der Tabelle 7 sind die Zeitpunkte (nach dem Öffnen der Augen) zusammengefasst, an denen sich die Patientinnen in der Lage fühlten sich hinzusetzen, aufzustehen und zu laufen. Die Zeitpunkte wurden dadurch bestimmt, dass die Patientinnen periodisch immer wieder danach befragt wurden. Ersichtlich ist die schnelle motorische Erholung der Patientinnen der Gruppe 1.

Acht Patientinnen der Gruppe 2 fühlten sich zu keinem Zeitpunkt in der Lage aufzustehen und zu laufen.

Tabelle 7: Hinsetzen, Aufstehen und Laufen - nach dem Öffnen der Augen

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n = 57

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Mann-Whitney

U-Test

 

Zeitpunkt nach Öffnen der Augen ( ± SD) [min]

Zeitpunkt nach Öffnen der Augen ( ± SD) [min]

p-Wert

Hinsetzen

4,61 ± 3,91

12,69 ± 8,55

< 0,001

Aufstehen

8,61 ± 5,55

21,35 ± 13,30

< 0,001

Laufen

8,79 ± 5,48

22,18 ± 13,28

< 0,001


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6.6 Geistige Trägheit

Die Patientinnen wurden postoperativ gebeten das Gefühl geistiger Aktivität bzw. geistiger Trägheit auf der Befindlichkeitsskala zu bewerten [ Manner et al. 1987; Heath et al. 1990]. Beide Patientengruppen bewerten am Vortag ihre geistige Aktivität durch Aufregung in geringem Maße eingeschränkt. Die Gruppen unterschieden sich dabei nicht signifikant voneinander.

Postoperativ fühlen sich dagegen die Patientinnen der Gruppe 2 zu allen Befragungszeitpunkten stärker in der geistigen Aktivität eingeschränkt als die Patientinnen der Gruppe 1 (Mann-Whitney U-Test: t0: p = 0,435; t1: p < 0,001; t2: p = 0,002; t3: p = 0,001).

Der Vergleich der Daten des Vortages mit denen postoperativ zeigt in der Gruppe 1 zu den Zeitpunkten t1 und t2 eine signifikant schlechtere Bewertung der geistigen Aktivität als am Vortag. Zum Zeitpunkt t3 ist dagegen die Bewertung der geistigen Einschränkung nicht mehr signifikant vom Vortag verschieden.

In der Gruppe 2 bewerten die Patientinnen zu allen Befragungszeitpunkten ihre geistige Trägheit stark signifikant schlechter als am Vortag (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t1, t0-t2, t0-t3: p < 0,001).

Abbildung 20: Durchschnittliche Bewertung der geistigen Trägheit

Die entsprechenden Daten sind der Tabelle 40 im Anhang zu entnehmen.


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6.7 Der Memo-Test

6.7.1 Theoretische Grundlage

Die Gedächtnisleistungen werden entsprechend der Speicherdauer von Informationen in Ultrakurzzeit-, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis eingeteilt [ Lemke et al. 1987; Schwender et al. 1991 ].

Die Aufnahme der Informationen erfolgt dabei immer gerichtet über die „niedere“ Stufe des Ultrakurzzeit-, die „mittlere“ Stufe des Kurzzeit- in die „höhere“ Stufe des Langzeitgedächtnisses.

Die Aufnahme von Informationen in das Langzeitgedächtnis ist der empfindlichste Teil des Informationsverarbeitungsprozesses und wird deshalb ebenfalls durch verschiedene Gedächtnistests untersucht [ Motsch et al. 1992; Liu et al. 1994].

Ist die Aufnahme der angebotenen Information in das Langzeitgedächtnis eingeschränkt, wird die Zahl der aus dem Langzeitgedächtnis reproduzierten Informationen gering sein, während die aus dem Kurzzeitgedächtnis reproduzierten Informationen ansteigen. Ist die Aufnahme der Information in das Kurzzeitgedächtnis eingeschränkt, wird deren Reproduktion aus dem Kurzzeitgedächtnis und aus dem Langzeitgedächtnis niedrig sein.

Die Summe der im Langzeitgedächtnis (LZS) abgespeicherten Informationen kann zusätzlich unterteilt werden. Dabei geht es darum, ob diese Informationen kontinuierlich (KALZS) oder nicht kontinuierlich (NKALZS) aus dem Langzeitgedächtnis abgerufen werden können. Diese Unterscheidung ermöglicht, bereits geringe Störungen des Langzeitgedächtnisses zu erfassen.

Die Gedächtnisleistungen sind nicht konstant, sondern von verschiedenen Einflüssen abhängig:

Der Memo-Test beschreibt verbale Lern- und Gedächtnisleistungen quantitativ und ist objektiv durchführbar. Mit seiner Hilfe lassen sich zuverlässig Gedächtnisschwächen erfassen. Dieser Test hat sich bereits vielfach zur Einschätzung postoperativer Gedächtnisleistungen bewährt.

6.7.2 Durchführung

Zehn nicht im Zusammenhang stehende einfache Begriffe (Items) werden im Abstand von je zwei Sekunden vorgelesen, danach sollen die Untersuchungsteilnehmerinnen die Begriffe insgesamt fünf mal wiederholen. Die Items müssen dabei nicht in der vorgegebenen Reihenfolge genannt werden. Vor jedem neuen Versuch die zehn Begriffe aufzuzählen, werden lediglich die vergessenen Begriffe ergänzt. 15 Minuten nach dieser Testreihe


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sollen die Testteilnehmerinnen die zehn Begriffe erneut aufzählen, worauf jedoch vorher nicht hingewiesen wird.

Die reproduzierten Items wurden entsprechend dem Manual [ Schaaf et al. 1992] ausgewertet und einer bestimmten Art der Speicherung und des Abrufes aus dem Gedächtnis zugeordnet.

Die Unterteilung erfolgt in:

Diese Unterteilung ermöglicht, Veränderungen der Gedächtnisleistung einer bestimmten Gedächtnisart zuzuordnen. Die Auswertung dieses Testes folgt daher dieser Zuordnung (Abbildungen 21 bis 26 ). Die ermittelten Daten sind in den Tabellen 41 bis 47 zusammengefasst. Die exakten Zeitpunkte der Testdurchführung sind der Tabelle 6 (Seite 44) zu entnehmen.

Abbildung 21: Anzahl unmittelbar reproduzierter Begriffe (UR)


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Abbildung 22: Aus dem Langzeitgedächtnis (ALZS) abgerufene Begriffe

Abbildung 23: Gesamtzahl reproduzierter Begriffe


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Abbildung 24: Aus dem Langzeitgedächtnis kontinuierlich abgerufene Items (KALZS)

Abbildung 25: Im Langzeitspeicher (LZS) abgelegte Begriffe


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Abbildung 26: Anzahl der nach 15 min reproduzierten Items

Am Vortag zeigen beide Gruppen in den Gedächtnisleistungen aller Gedächtnisarten keine signifikanten Unterschiede ( Tabelle 8 : Spalte: t0). Die ermittelten Werte stimmen mit den im Manual [ Schaaf et al. 1992] angegebenen Vergleichswerten überein. Die kontinuierliche Reproduktion der Informationen aus dem Langzeitgedächtnis macht den Hauptanteil der Reproduktion aus und ist daher von besonderer Bedeutung.

Postoperativ können die Patientinnen beider Gruppen zu allen Zeitpunkten weniger Items reproduzieren als am Vortag (vgl. Abbildung 23 ). Der Grund dafür liegt in der postnarkotisch eingeschränkten Fähigkeit der Patientinnen, Begriffe in das Langzeitgedächtnis (LZS) aufzunehmen und zu speichern (vgl. Abbildung 25 ). Entsprechend der beeinträchtigten Informationsaufnahme in das Langzeitgedächtnis (LZS) können diese Begriff auch nur in reduzierter Zahl aus dem Langzeitspeicher abgerufen werden. Daher ergibt sich eine Abnahme der bei der Auswertung des Memo-Testes dem ALZS ( Abbildung 22 ) und dem KALZS ( Abbildung 24 ) zugeordneten Begriffe.

Die Zunahme der aus dem Kurzzeitgedächtnis reproduzierten Begriffe (UR) ist ebenfalls Ausdruck der eingeschränkten Fähigkeit, Items in das Langzeitgedächtnis (LZS) aufzunehmen. Die den Patientinnen angebotenen Begriffe erreichen das Kurzzeitgedächtnis, können jedoch nicht wie am Vortag in das Langzeitgedächtnis übernommen werden (vgl. Abbildung 21 ).

Die Zahl der nicht kontinuierlich aus dem Langzeitgedächtnis abgerufenen Items (NKALZS) ist in beiden Gruppen zu allen Testzeitpunkten sehr gering und unterscheidet sich weder zwischen den Gruppen noch zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten maßgeblich voneinander ( Tabelle 45 ).


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Die postoperative Abnahme der kontinuierlichen Reproduktion (KALZS) ohne gleichzeitige Zunahme der nicht kontinuierlichen Reproduktion (NKALZS) belegt ebenfalls, dass postoperativ die Aufnahme von Informationen in das Langzeitgedächtnis, nicht jedoch deren Abruf, beeinträchtigt ist. Dementsprechend ist auch die Anzahl der Begriffe, die nach 15 Minuten reproduziert werden können, im Vergleich zum Vortag sehr stark vermindert.

Beide Untersuchungsgruppen erreichen während der postoperativen Untersuchung der Informationsaufnahme in das Langzeitgedächtnis (LZS) die Ausgangsleistung des Vortages nicht wieder (Wilcoxon-Test: beide Gruppen: alle Gedächtnisarten: t0-t1, t0-t2, t0-t3: p < 0,001). Dennoch ist durch die steigende Zahl der dem Langzeitgedächtnis zuzuordnenden Begriffe und die Abnahme der aus dem Kurzzeitgedächtnis reproduzierten Items zum Zeitpunkt t2 eine Erholungstendenz zu erkennen.

Die zum Zeitpunkt t3 wieder schlechter werdende Reproduktionsrate ist als Ergebnis einsetzender Unkonzentriertheit und einsetzender Erschöpfung der Gedächtnisleistung zu diskutieren. Die „Belastung“ des Gedächtnisses mit Begriffen, die bei den unmittelbar vorher absolvierten Untersuchungsreihen genannt wurden, stört die Aufnahme weiterer Items in das Langzeitgedächtnis.

Der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen zeigt Unterschiede:

Die Anzahl der Begriffe, die 15 Minuten nach dem Test noch reproduziert werden können, zeigt, wieviele der im Langzeitgedächtnis abgelegten Wörter auch tatsächlich im Langzeitgedächtnis verbleiben. Dadurch wird die tatsächliche Leistung bzw. die Einschränkung der Aufnahme von Informationen in das Langzeitgedächtnis sensibel erfasst.

Während am Vortag beide Untersuchungsgruppen ähnliche Gedächtnisleistungen beweisen, können die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) zu den Zeitpunkten 1 und 2 signifikant mehr Begriffe nach 15 min wiedergeben als die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin). Zum Zeitpunkt t3 sind keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen mehr nachweisbar (vgl. Tabelle 8 ).


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Interessante Ergebnisse ergibt unmittelbar postoperativ (zum Zeitpunkt t1) die Abfrage der Begriffe aus dem Memo-Test des Vortages. Die Anzahl der reproduzierten Wörter ist praktisch identisch mit der Anzahl der am Vortag nach 15 Minuten reproduzierten. Die gerade neu aufgenommenen Items können demgegenüber nach 15 Minuten nur noch lückenhaft genannt werden. Ähnliche Ergebnisse konnte Herregods et al [1987] und Hindmarch et al [1987] beschreiben.

Diese Ergebnisse zeigen:

Instruktionen für das postoperative Verhalten der Patienten müssen unbedingt vor der Narkose gegeben werden, da selbst nach kurzen Narkosen (wie hier) die Leistung des Langzeitgedächtnisses stark eingeschränkt ist und die Patienten gegebene Anweisungen wieder vergessen.

Die nach dem Mann-Whitney U-Test ermittelten p-Werte sind in der Tabelle 8 zusammengefasst.

Tabelle 8: Memo-Test - Gruppenvergleich zu den Untersuchungszeitpunkten (p-Werte)

 

Gruppe 1 vs. Gruppe 2

Mann-Whitney U-Test (p-Werte)

Zeitpunkt

t0

t1

t2

t3

Gesamtzahl

0,48

0,014

0,057

0,225

ALZS

0,330

0,002

0,03

0,217

UR

0,338

< 0,001

0,013

0,238

LZS

0,369

0,002

0,029

0,204

KALZS

0,613

0,008

0,08

0,488

NKALZS

0,234

0,21

0,098

0,228

nach 15 min reproduzierte Items

0,604

0,01

0,031

0,089

Die Darstellung der Signifikanzen in Auskommentiertes Element Tabelle 8 bezieht sich auf die in Auskommentiertes Element Tabelle 43 bis Auskommentiertes Element Tabelle 47 detailliert dargestellten Werte.

6.8 Zahlen nachsprechen vorwärts

Um die Erholung oder Beeinträchtigung des „Nummerischen Gedächtnisses“ zu überprüfen, wurde das „Zahlen nachsprechen vorwärts“ verwendet. Dieser Test entspricht dem gleichnamigen Subtest des Hamburger Wechsler - Intelligenztests für Erwachsene. Dem Patienten wird eine aus drei Ziffern bestehende Zahlenreihe vorgesprochen, die von ihm anschließend richtig wiedergegeben werden soll [ Schwender et al. 1993].

Bei korrekter Wiedergabe wird eine jeweils um eine Ziffer längere Zahlenreihe dargeboten. Die Ziffernanzahl der korrekt reproduzierten Zahlenreihe stellt den Score des Patienten dar. Dieser Wert gilt als Maß für die Funktion des nummerischen Gedächtnisses.


69

Tabelle 9: Die durchschnittlich reproduzierte Ziffernanzahl (Zahlen nachsprechen)

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n = 57

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Gruppenvergleich Mann-Whitney U-Test

Zeitpunkt

Zahlenscore

( ± SD) [Anzahl]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

Zahlenscore

( ± SD) [Anzahl]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

p-Wert

Vortag (t0)

6,3 ± 1,0

 

6,1 ± 1,0

 

0,406

Zeitpunkt 1 (t1)

6,5 ± 1,2

0,155

6,0 ± 1,1

0,380

0,033

Zeitpunkt 2 (t2)

6,5 ± 1,3

0,129

5,8 ± 1,1

0,027

0,012

Zeitpunkt 3 (t3)

6,5 ± 1,0

0,133

6,0 ± 1,2

0,660

0,029

Die Anzahl der unmittelbar wiederholten Ziffern ist in beiden Gruppen präoperativ und postoperativ etwa gleich. Zwischen den Gruppen gibt es nur geringe Unterschiede. Beide Untersuchungsgruppen haben postoperativ bereits zum Zeitpunkt t1 die für diesen Test notwendige Funktion des nummerischen Gedächtnisses wiedererlangt. Lediglich zum Zeitpunkt t2 ist die Gruppe 2 signifikant schlechter als am Vortag. Wegen einer geringen Leistungssteigerung in der Gruppe 1 ist sie postoperativ zu allen drei Untersuchungszeitpunkten signifikant besser als die Gruppe 2.

Die Sensibilität dieses Testes ist jedoch nicht überzubewerten. Bereits 20 Minuten nach dem Öffnen der Augen ist sie nicht mehr ausreichend, um noch minimale Einschränkungen des mathematischen Gedächtnisses in beiden Gruppen zu erfassen.


70

6.9 Der Zahlenverbindungstest

Dieser Test wird in der klinischen Praxis normalerweise zur Diagnose und Verlaufskontrolle der latenten hepatischen Enzephalopathie verwendet, da diese mit Störungen der zerebralen Funktion verbunden ist. Klinisch sind diese Patienten meist unauffällig.

Der Zahlenverbindungstest besteht aus Zahlenmatrizen mit unterschiedlich angeordneten Zahlen, die so schnell wie möglich in richtiger Reihenfolge miteinander verbunden werden sollen. Die dafür benötigte Zeit ist ein Maß für die kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und die psychomotorische Fertigkeit [ Oswald et al. 1978].

Dieser Test ist einfach am Patientenbett durchführbar und verspricht eine Aussage über die Psychomotorik. Daher wurde er bereits verschiedentlich zu Untersuchungen der Erholungskurve psychomotorischer Leistung nach verschiedenen Anästhesieverfahren angewendet [ Schwender et al. 1993].

Den Zahlenverbindungstest gibt es in unterschiedlichen Varianten. Um dem Ansinnen nach einer Momentaufnahme der psychomotorischen Fertigkeit gerecht zu werden, wurde eine Form gewählt, bei der lediglich 25 Zahlen miteinander verbunden werden müssen (Originalbögen von DrFalk (Code: F 41 3-4/94/2.000); 4 verschiedene Testbögen). Die Testbögen sind gleichermaßen schwierig und benötigen grundsätzlich die gleiche Zeit (30 Sekunden). Werden mehr als 30 Sekunden zur Durchführung des Testes benötigt, besteht der Verdacht auf eine Störung der zerebralen Funktion.

Abbildung 27: Vergleich der durchschnittlich zur Zahlenverbindung benötigten Zeiten


71

Tabelle 10: Mittelwerte der für die Zahlenverbindung benötigten Zeiten (Zahlenverbindungstest)

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n = 56

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Gruppenvergleich Mann-Whitney
U-Test

Zeitpunkt

benötigte Zeit
( ± SD) [s]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

benötigte Zeit
( ± SD) [s]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

p-Wert

Vortag (t0)

28,73 ± 9,30

 

31,10 ± 7,78

 

0,056

Zeitpunkt 1 (t1)

31,54 ± 8,22

0,041

42,42 ± 13,80

< 0,001

< 0,001

Zeitpunkt 2 (t2)

28,04 ± 8,69

0,354

33,85 ± 8,41

0,018

< 0,001

Zeitpunkt 3 (t3)

29,86 ± 7,90

0,055

35,69 ± 9,82

0,010

0,003

Patientinnen, die am Vortag länger als 60 Sekunden für die Testdurchführung benötigten, wurden nicht in die Auswertung mit einbezogen. Deshalb werden 56 Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) den 51 Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) gegenübergestellt ( Abbildung 27 , Tabelle 10 ).

Die zur Durchführung des Testes am Vortag durchschnittlich benötigte Zeit unterscheidet sich nicht signifikant (Mann-Whitney U-Test: t0: p = 0,056).

Postoperativ benötigen die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) für die Verbindung der Zahlen zu allen Zeitpunkten signifikant mehr Zeit als die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) (Mann-Whitney U-Test: t1, t2: p < 0,001; t3: p = 0,003).

Die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) benötigen beim ersten postoperativen Testdurchlauf signifikant mehr Zeit als am Vortag (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t1: p = 0,041). Beim zweiten und dritten Testdurchlauf ist die benötigte Zeit nicht mehr signifikant vom Vortag verschieden (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t2: p = 0,354; t0-t3: p = 0,055). In der Gruppe 2 (Ketamin) ist der Zeitbedarf für die Testdurchführung zu allen Testzeitpunkten gegenüber dem Vortag signifikant länger (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t1: p < 0,001; t0-t2: p = 0,018; t0-t3: p = 0,01).

Zwischen den Testzeitpunkten beider Gruppen gibt es keinen signifikanten Unterschied. Die Untersuchungszeitpunkte sind aus Tabelle 6 zu entnehmen.


72

6.10 Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test

Der Test d2 ist ein objektiver Konzentrationstest. Er wird zur Beurteilung vieler psychodiagnostischer Probleme verwendet. Beispiele sind der Einsatz zur Begutachtung der Fahrtauglichkeit oder zur Auswahl von Personen für Tätigkeiten an Arbeitsplätzen mit erhöhter Anforderung an Aufmerksamkeit und Konzentration. Insbesondere wird diese Untersuchung zur Klärung pharmakopsychologischer Aspekte eingesetzt [ Brickenkamp 1994].

Die Probanden erhalten ein Blatt mit den optisch ähnlichen Buchstaben „p, d, q, b“. Diese sind mit ein bis vier Strichen versehen. Aufgabe ist es, den Buchstaben „d“, der an beliebiger Stelle mit zwei Strichen versehen ist, auszustreichen. Die für eine Zeile von 47 Zeichen zur Verfügung stehende Zeit ist auf 20 Sekunden begrenzt. Danach ist die Auswertung der Zeichen unverzüglich in der folgenden Zeile fortzuführen. In der Auswertung mittels Schablone werden die Zahl insgesamt ausgewerteter Zeichen, die Zahl vergessener „d“ mit zwei Strichen und die Zahl falsch ausgestrichener Buchstaben erfasst.

In der Aussage sind der „p“-Ausstreichtest, der ebenfalls zur objektiven Messung der Konzentrationsfähigkeit eingesetzt wird [ Schaer et al. 1990; Rettig et al. 1990] und der Buchstabendurchstreichtest [ Mattila et al. 1988] dem Test d2 ähnlich.

Alle genannten Untersuchungen prüfen das Beachten und Erkennen von Einzelheiten. Von den Probanden verlangen sie rasch und sicher ähnliche Einzelheiten zu unterscheiden. Es wird also die visuelle Aufmerksamkeitsbelastbarkeit oder im weitesten Sinne die Konzentrationsfähigkeit überprüft.

Der Test d2 ist für die Altersspanne 9 bis 60 Jahre standardisiert und wird als Einzeltest und im Gruppenversuch angewendet. Er ist weitgehend von der Intelligenz unabhängig.

Die Durchführung dieses Tests musste der Anforderung entsprechen, die Aufmerksamkeit punktuell zu messen. Die Durchführung der gesamten Untersuchung zu allen Zeitpunkten hätte die Compliance der Patientinnen beeinträchtigt. Aus diesem Grund wurde der Test in vier Abschnitte zu je drei Zeilen geteilt. Zu jedem Zeitpunkt war von den Untersuchungsteilnehmerinnen jeweils nur ein Abschnitt zu drei Zeilen auszufüllen. Die Einweisung erfolgte wie in der Handanweisung beschrieben [ Brickenkamp 1994].

Die Auszählung der erbrachten Leistung erfolgte mittels Auswertungsschablone. Aus den ermittelten Rohwerten lässt sich der Gesamttestwert (Gesamtzahl bearbeiteter Zeichen minus Gesamtzahl der Fehler) und die Fehlerprozentzahl (Gesamtzahl der Fehler mal 100 durch Gesamtzahl bearbeiteter Zeichen) darstellen. Auf weitere Auswertungsmöglichkeiten wurde verzichtet, da sie keine neuen Aussagen zulassen bzw. bei der besonderen Testdurchführung in ihrer Richtigkeit anzuzweifeln wären.

Die Durchführung dieses Tests fiel den Patientinnen zu allen vier Messpunkten schwer. Die am Vortag ermittelten individuellen Leistungen streuen sehr. Es ist daher anzunehmen, dass die Konzentration und Aufmerksamkeit am Vortag bei einigen Patientinnen durch Aufregung, Angst und Ungewissheit bezüglich


73

Erkrankung, bevorstehender Operation und Krankenhausaufenthalt stark eingeschränkt ist. Die ermittelten Werte können nicht als individuelle Höchstleistung betrachtet werden. Die durchschnittliche Anzahl pro Minute richtig ausgewerteter Zeichen ist aus Tabelle 11 zu entnehmen. Die Leistungsschwankungen innerhalb der Altersklassen sind ebenfalls enorm. Die Auswertung der Daten kann sich aus oben genannten Gründen nur auf die individuelle Änderung der Leistung nach der Operation in Bezug auf die am Vortag erbrachte beziehen.

Tabelle 11: Test d2 - durchschnittliche Anzahl richtig ausgewerteter Zeichen

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n = 57

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Zeitpunkt

richtig ausgewertete Zeichen

( ± SD) [Anzahl]

richtig ausgewertete Zeichen

( ± SD) [Anzahl]

Vortag (t0)

87,76 ± 18,28

81,00 ± 15,12

Zeitpunkt 1 (t1)

87,67 ± 19,14

76,88 ± 15,71

Zeitpunkt 2 (t2)

94,69 ± 17,66

86,24 ± 15,11

Zeitpunkt 3 (t3)

99,64 ± 18,03

89,98 ± 15,91

Der Mittelwert der Leistungen zeigt für die Gruppe 1 signifikant höhere Ausgangswerte als für die Gruppe 2 (Mann-Whitney U-Test: Vortag: p = 0,028). In Abbildung 28 ( Tabelle 12 ) ist die individuelle Zu- bzw. Abnahme der Leistung der Patientinnen (prozentual) bezogen auf die individuelle Ausgangsleistung am Vortag dargestellt.

Abbildung 28: Test d2 - Zu- bzw. Abnahme der Leistung im Vergleich zum Vortag


74

Tabelle 12: Test d2 - Durchschnittlicher individueller Leistungsunterschied (%) im Vergleich zum Vortag

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n =57

Gruppe 2 (Ketamin)

n =51

Gruppenvergleich Mann-Whitney
U-Test

Zeitpunkt

individueller Leistungsunterschied

( ± SD) [%]

individueller Leistungsunterschied

( ± SD) [%]

p-Wert

Vortag (t0)

0,53 ± 11,61

-4,48 ± 12,30

0,066

Zeitpunkt 1 (t1)

9,45 ± 14,03

7,75 ± 15,36

0,295

Zeitpunkt 2 (t2)

15,30 ± 15,50

12,54 ± 16,66

0,216

Aus dem Diagramm ist ersichtlich, dass die Patientinnen beider Untersuchungsgruppen beim ersten postoperativen Untersuchungsdurchlauf etwa die gleiche Anzahl Zeichen bearbeiten wie am Vortag. Zu den Zeitpunkten t2 und t3 werteten die Patientinnen beider Gruppen sogar mehr Zeichen als am Vortag aus. Beide Gruppen zeigen eine ähnliche Leistungssteigerung (Mann-Whitney U-Test: t1: p = 0,066; t2: p = 0,295; t3: p = 0,216).

Die Ursache der postoperativen Leistungssteigerung liegt wahrscheinlich im Wegfall von Angst, Aufregung und Unsicherheit, welche am Vortag die Konzentrationsfähigkeit negativ beeinflusst haben. Auch ein Trainingseffekt ist denkbar.

6.10.1 Fehlerrate in den Gruppen

Tabelle 13: Test d2 - durchschnittliche Fehlerprozentrate

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

n = 57

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Gruppenvergleich Mann-Whitney
U-Test

Zeitpunkt

Fehlerprozent-rate

( ± SD) [%]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

Fehlerprozent-rate

( ± SD) [%]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

p-Wert

Vortag (t0)

4,10 ± 5,16

 

5,29 ± 4,95

 

0,045

Zeitpunkt 1 (t1)

4,19 ± 3,10

0,406

6,95 ± 5,65

0,005

0,010

Zeitpunkt 2 (t2)

3,17 ± 2,79

0,265

4,87 ± 4,20

0,948

0,026

Zeitpunkt 3 (t3)

3,22 ± 2,81

0,534

4,67 ± 4,42

0,379

0,088

Der Vergleich der beiden Gruppen zeigt eine höhere Fehlerprozentzahl der Patientinnen aus der Gruppe 2 am Vortag. Zum Zeitpunkt t1 steigt die Fehlerrate in der Gruppe 2 signifikant (Wilcoxon-Test: t1: p = 0,005) an, während sie in der Gruppe 1 fast konstant bleibt. Zu den Zeitpunkten t2 und t3 liegt die Fehlerprozentzahl in beiden Gruppen geringfügig (nicht signifikant) niedriger als am Vortag.

6.10.2 Diskussion der Ergebnisse des Testes d2

Der Test d2 zeigt, dass der negative Einfluss von Aufregung und Angst am Vortag auf die Konzentrationsleistung der Patientinnen größer ist als die


75

postoperative Leistungseinschränkung durch die Restwirkung von Narkosemedikamenten. Der postoperative Leistungsanstieg ist zum einen durch Verschwinden von Angst und Aufregung hervorgerufen, zum anderen durch Übung. Will man diese Ergebnisse auf die Unfallgefährdung oder auf die Fähigkeit eines Patienten beziehen, ein Kraftfahrzeug zu führen (dafür wird dieser Test ja sonst verwendet), so ist das Unfallrisiko bezogen auf Konzentration und Aufmerksamkeit am Vortag durch Aufregung und Angst höher als postoperativ. Die Einschätzung der Konzentrationsfähigkeit vom Vortag in Hinblick auf den allgemeinen normalen Leistungsgrad der entsprechenden Altersstufe zeigt, dass in beiden Gruppen nur einige Patientinnen normale Prozentrangwerte (PR) erreichen, während ein großer Teil der Patientinnen wesentlich geringere Leistungswerte haben (Vergleich der Ausgangsleistungen [hochgerechnet auf den gesamten Test] mit den in der Handanweisung angegebenen Prozentranglisten). Die individuelle Leistungsbreite, beeinflusst durch die unterschiedliche Fähigkeit zur Stressverarbeitung, ist in beiden Gruppen sehr groß. Es gibt in jeder Gruppe Patientinnen, welche am Vortag die in ihrer Altersgruppe übliche Leistung nicht erbringen können. Die generelle Auswertung der Daten anhand Prozentranglisten ist bei dieser Untersuchung nicht sinnvoll, da der Test nur bis zu einem Alter von 60 Jahren normiert ist, während die Patientinnen in den betrachteten Untersuchungsgruppen durchaus auch älter sind.


76

6.11 Doppelbilder

Die Patientinnen wurden zu allen Untersuchungen auch daraufhin befragt, ob sie in der Lage waren, Gegenstände zu fixieren oder ob Doppelbilder auftraten.

Diese Frage wurde bis auf einen einzigen Fall aus der Gruppe 1 lediglich von den Patientinnen der Gruppe 2 positiv beantwortet. 22 Patientinnen der Gruppe 2 hatten Schwierigkeiten, Gegenstände zum Zeitpunkt t1 sicher zu fixieren, zum Zeitpunkt t2 waren es noch fünf, zum Zeitpunkt t3 wurden keine Schwierigkeiten bei der Fixierung von Gegenständen beschrieben.

6.12 „Maddox wing“ Test

Der Maddox wing Test ist eine in der Augenheilkunde zur Messung der Achsenabweichung der Augen (latentes Schielen) genutzte Untersuchung. Je nach der Richtung, in die die Augen auseinanderstreben, unterscheidet man Esophorie (latentes Einwärtsschielen), Exophorie (latentes Auswärtsschielen) und Hypophorie (latentes Höhenschielen). Mit dem Maddox wing Test lassen sich schon geringe Achsenabweichungen der Augen verifizieren. Bei nicht unter Medikamentenwirkung stehenden Personen gibt es in Abhängigkeit vom Erschöpfungsgrad Achsenabweichungen der Augen. Die aktivierungsinduzierte Veränderung visueller Funktionen ist von Harrer et al. [1988] und Letourneau [1989] beschrieben worden. Harrer et al. [1988] arbeiteten heraus, dass die akkomodativen Komponenten visueller Funktionen im Sinne einer Verschlechterung belastungsabhängig, die durch den Maddox wing bestimmten fusionalen Komponenten dagegen belastungsunabhängig durch die zentralnervöse Aktivierung bestimmt werden.

Der Maddox wing Test wurde wegen seiner Sensibilität, Objektivität und wegen der einfachen Durchführbarkeit immer wieder zur Messung der psychomotorischen Erholung angewendet [ Mattila et al. 1984; Aranko et al. 1985; Hindmarch 1987 (S. 103-112); Moss et al. 1987; Manner et al. 1987; Kallela et al. 1994; Zacny et al. 1994; Thapar et al. 1995; Eriksson et al. 1996].

Klinisch tritt in der Patientengruppe, die Ketamin erhalten hat, unmittelbar nach dem Öffnen der Augen ein Nystagmus auf. Die Patientinnen beschreiben Schwierigkeiten bei der Fixierung von Gegenständen [ Paut et al. 1995].

Um dieses Phänomen in der postnarkotischen Erholung zu dokumentieren, wurde der Maddox wing Test mit in die Untersuchungsreihe eingebunden.

Damit auch Patientinnen mit Augenfehlern an der Untersuchung teilnehmen konnten und damit bestehende Augenfehler (Achsenabweichungen, Kurz- oder Weitsichtigkeit) möglichst geringen Einfluss auf das Ergebnis haben sollten, durften alle Patientinnen zu dieser Untersuchung ihre Brille aufsetzen. Dadurch war gewährleistet, dass Augenfehler weitestgehend korrigiert waren.
Der Anteil der Brillenträger war in beiden Gruppen etwa gleich (Gruppe 1: 53,6%; Gruppe 2: 54%).


77

Abbildung 29: Die durchschnittlichen Achsenabweichungen (Exophorie) im Maddox wing - Test

Die am Vortag in den beiden Untersuchungsgruppen abgelesenen Zeigerstände sind ähnlich (Mann-Whitney U-Test: t0: p = 0,125).

Postnarkotisch gaben die Patientinnen geringe Achsenabweichungen im Sinne der Exophorie an, das heißt der weiße Zeiger wich regelmäßig nach links (Exophorie) ab. Der rote Zeiger (Hypophorie) variierte in seiner Stellung postnarkotisch nicht.

Tabelle 14: Maddox wing Test- mittlere Achsenabweichungen (Exophorie)

 

Gruppe 1 (Remifentanil)

N = 57

Gruppe 2 (Ketamin)

n = 51

Gruppenvergleich Mann-Whitney
U-Test

Zeitpunkt

Achsen-abweichung

( ± SD) [Teilstriche]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

Achsen-abweichung

( ± SD) [Teilstriche]

Wilcoxon p-Wert

vs. (t0)

p-Wert

Vortag (t0)

2,8 ± 2,5

 

3,3 ± 2,1

 

0,125

Zeitpunkt 1 (t1)

6,5 ± 3,9

< 0,001

9,4 ± 3,9

< 0,001

< 0,001

Zeitpunkt 2 (t2)

3,6 ± 2,9

< 0,001

5,7 ± 3,3

< 0,001

< 0,001

Zeitpunkt 3 (t3)

3,0 ± 2,7

0,158

4,4 ± 3,1

0,015

0,009

Die unmittelbar postoperativ zum Zeitpunkt t1 und t2 ermittelte Achsenabweichung zeigt latentes Auswärtsschielen (Exophorie). Andere Achsenabweichungen (Esophorie, Hypophorie, Zyklophorie) sind nicht festzustellen. Die Exophorie ist in beiden Gruppen zu diesen Zeitpunkten


78

signifikant stärker ausgeprägt als am Vortag (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t1, t0-t2: p < 0,001).

Die in der Gruppe 2 (Ketamin) zu diesen Zeitpunkten ermittelte Achsenabweichung war stärker ausgeprägt als in der Gruppe 1 (Remifentanil) und wich zu allen drei Untersuchungszeitpunkten postoperativ signifikant von dem am Vortag ermittelten Ausgangswert ab (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t1, t0-t2: p < 0,001; t0-t3: p = 0,015).

Zum Zeitpunkt t3 waren die Werte in der Gruppe 1 nicht mehr signifikant von den Ausgangswerten am Vortag verschieden (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t3: p = 0,158).

Die Exophorie war postoperativ zu allen Bestimmungszeitpunkten bei den Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) signifikant stärker ausgeprägt als bei der Gruppe 1 (Mann-Whitney U-Test: t1: p < 0,001; t2: p < 0,001; t3: p = 0.009).

6.13 Flimmerfrequenzanalyse (Critical flicker fusion threshold)

6.13.1 Theoretischer Hintergrund und Anwendung

Physiologische Untersuchungen belegen, dass die Aktivierung (arousal) des Organismus zentral gesteuert wird. Die Flimmerverschmelzungsfrequenz gilt neben anderen Kriterien (z.B. EEG) als Indikator dieser zentralnervösen Funktionsbereitschaft.

Das Messverfahren wird in der Klinischen Psychologie, Neuropsychologie, Sport-, Betriebs- und Arbeitspsychologie und vor allem in der Rehabilitation eingesetzt.

Dieser Test hat sich in anderen Untersuchungen zur Überprüfung der zentralnervösen Funktionsbereitschaft unter dem Einfluss von Medikamenten bereits vielfach bewährt [ Aranko et al. 1984; Mattila et al. 1984; Manner et al. 1987; Moss et al. 1987; White et al. 1988].

6.13.2 Untersuchungsgerät

Der Flimmerfrequenzanalysator wird derzeit nur noch integriert in das Wiener Testsystem von der Firma Schuhfried angeboten, stand aber im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) nicht zur Verfügung. Außerdem liegen für den von der Industrie angebotenen Flimmerfrequenzanalysator derzeit keine Normen und Vergleichswerte vor.

Da auf diesen Test nicht verzichtet werden sollte, wurde ein entsprechendes Untersuchungsgerät hierfür selbst entwickelt. Durch einen stufenlos zu regelnden Generator ließ sich die Flimmerfrequenz einer Leuchtdiode festlegen. Um die Probandinnen bei der Testdurchführung von äußeren Lichteinflüssen abzuschirmen, wurde die nicht nachleuchtende Diode einer Wellenlänge (rot) in einen abgedunkelten Kasten eingebaut. Die Diode wurde durch rechteckige Stromimpulse angesteuert. Die Schrittgröße der möglichen Frequenzänderung lag bei 1 Hz. Vor der Aufnahme des Testgerätes in die Untersuchungsreihe wurde die Reproduzierbarkeit der Flimmerfrequenz an verschiedenen Tagen überprüft.

Im aufsteigenden Verfahren wurde die Flimmerfrequenz des Lichtes so lange erhöht, bis das Licht subjektiv als Gleichlicht wahrgenommen wurde.

Im absteigenden Verfahren wurde die Frequenz eines höherfrequenten Lichtes, das durch die Probanden als Gleichlicht erkannt wurde, so lange verringert, bis es subjektiv in „Flimmern“ überging. Die Untersuchungsteilnehmerinnen


79

mussten jede dieser Wahrnehmungsänderungen verbal bestätigen. Die so ermittelte „kritische Frequenz“ wurde aufgeschrieben.

Die Mittelwerte der im auf- bzw. absteigenden Verfahren gemessenen kritischen Frequenzen sind Schwellenwerte und heißen „Flimmerverschmelzungsfrequenz" bzw. „Flimmerfrequenz“.

Da die Flimmerfrequenz in dieser Untersuchungsreihe als Momentaufnahme der zentralnervösen Reizverarbeitung diente, wurde sie als Mittelwert aus je einer aufsteigenden und einer absteigenden Messung ermittelt.

Das Problem dieses Testes liegt in der Schwierigkeit für den Patienten zu entscheiden, ob die Lampe noch, nicht mehr oder wieder flimmert. Dieser subjektive Fehler erscheint größer als der durch das Testgerät verursachte systematische Fehler.

6.13.3 Ergebnisse und Diskussion der Flimmerfrequenzanalyse

Die Flimmerverschmelzungsfrequenz ist als Ausdruck des Aktivierungsniveaus des Gehirns großen individuellen und tageszeitlichen Schwankungen unterworfen. Die Flimmerverschmelzungsfrequenz ist beispielsweise abhängig von Müdigkeit, Konzentration, Alter, Augenfunktion, Kurz- und Weitsichtigkeit. Durch diese vielen Einflüsse sind die Schwankungen in den Messdaten erwartungsgemäß groß ( Abbildung 30 , Tabelle 48 im Anhang).

Bei den Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) wurden am Vortag (t0) signifikant höhere Flimmerverschmelzungsfrequenzen als bei den Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) ermittelt (Mann-Whitney U-Test: t0: p = 0.008).

Im Vergleich zum Vortag (t0) lag in der Gruppe 1 (Remifentanil) zum Zeitpunkt t1 die Flimmerverschmelzungsfrequenz signifikant niedriger (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t1: p = 0,004). Zu den Zeitpunkten t2 und t3 lässt sich jedoch schon kein signifikanter Unterschied der Flimmerverschmelzungsfrequenzen im Vergleich zum Vortag (t0) mehr feststellen (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t2: p = 0,740; t0-t3: p = 0,096).

In der Gruppe 2 (Ketamin) wurden dagegen zu allen Zeitpunkten kleinere Flimmerverschmelzungsfrequenzen als am Vortag (t0) ermittelt. Zum Zeitpunkt t1 und t2 ist der Unterschied sogar hoch signifikant (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t1 und t0-t2: p < 0,001), zum Zeitpunkt t3 noch signifikant niedriger als am Vortag (t0) (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t3: p = 0,002).


80

Abbildung 30: Die mittlere Flimmerverschmelzungsfrequenz

Der Gruppenvergleich zu den verschiedenen postoperativen Untersuchungszeitpunkten muss im Kontext zu den besseren Ausgangswerten der Gruppe 2 am Vortag (t0) gesehen werden.

Dennoch konnten für die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) zum Zeitpunkt t1 signifikant höhere Flimmerverschmelzungsfrequenzen ermittelt werden als für die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) (Mann-Whitney U-Test: p = 0,001). Zu den Zeitpunkten t2 und t3 lässt der statistische Vergleich beider Untersuchungsgruppen jedoch nicht mehr den Schluss auf signifikante Unterschiede zu (Mann-Whitney U-Test: t2: p = 0,201; t3: p = 0,897).

Die durch die Flimmerfrequenzanalyse ermittelten Daten belegen eine schnellere Erholung der zentralnervösen Funktionsbereitschaft in der Gruppe 1 (Remifentanil).

6.14 Körperliche Trägheit

Die Patientinnen wurden postoperativ gebeten ebenso wie zuvor die geistige Trägheit auf der Analogskala das Gefühl ihrer körperlichen Aktivität bzw. körperlichen Trägheit zu bewerten. Dabei sollten sie die Einstellung 0 cm für „im Vergleich zu sonst nicht körperlich eingeschränkt“, die Einstellung 10 cm für „im Vergleich zu sonst stark körperlich beeinträchtigt“ gewählt werden.


81

Der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen hinsichtlich der empfundenen körperlichen Trägheit zeigt für beide Gruppen am Vortag (t0) keine Unterschiede.

In der Gruppe 1 zeigt der Vergleich der postoperativ empfundenen körperlichen Trägheit mit den Werten des Vortages zu den Zeitpunkten 1 und 2 eine signifikant schlechtere Bewertung, zum Zeitpunkt t3 unterscheidet sich die Bewertung nicht mehr signifikant von der des Vortages.

In der Gruppe 2 empfinden die Patientinnen ihre körperliche Einschränkung zu allen drei Befragungszeitpunkten hoch signifikant stärker als am Vortag (t0) (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t1: p < 0,001; t0-t2: p < 0,001; t0-t3: p = 0,132; Gruppe 2: t0-t1: p < 0,001; t0-t2: p < 0,001; t0-t3: p < 0,001).

Im Gruppenvergleich fühlen sich die Patientinnen der Gruppe 1 postoperativ zu allen Befragungszeitpunkten signifikant weniger körperlich eingeschränkt als die der Gruppe 2 (Mann-Whitney U-Test: Vortag (t0): p = 0,261; t1: p = 0,001; t2: p = 0,011; t3: p = 0,002).

Abbildung 31: Durchschnittliche Bewertung der körperlichen Trägheit

Die entsprechenden Daten sind aus Tabelle 49 zu entnehmen.


82

6.15 „Tapping“-Test

6.15.1 Anwendung

Das Finger-Tapping ist ein diagnostischer Test, der hauptsächlich in der Neuropsychologie bei der Leistungdiagnostik Anwendung findet. Dieser Test dient zur Überprüfung der psychomotorischen Leistungsfähigkeit der Patienten.

Er wurde von McManus et al. [1986] zur Objektivierung von motorischen Unterschieden zwischen rechter und linker Hand verwendet. Seitdem wurde er von verschiedenen Untersuchungsgruppen zur Objektivierung der Veränderung psychomotorischer Leistungsfähigkeit unter Einfluss von Medikamenten bereits angewendet [ Lader et al. 1986; Macphee et al. 1986; Preston et al. 1988; White et al. 1988; Sakol et al. 1988; Zuurmond et al. 1989].

Mit dem Finger-Tapping sollte die psychomotorische Leistung der Patientinnen postoperativ ohne extremen organisatorischen und zeitlichen Aufwand (praktisch als Momentaufnahme) bei im Bett liegenden Patientinnen bestimmt werden.

6.15.2 Versuchsaufbau und Durchführung

Im Vergleich zu anderen psychomotorischen Tests ist das Finger-Tapping besonders einfach durchzuführen. Das Gerät besteht aus ergonomischen Gründen aus einem 52 cm langem Brett, dessen Enden jeweils 5 cm farblich markiert sind. Die Patienten müssen, so schnell es Koordination und Motorik erlauben, zwischen den beiden markierten Enden des Brettes mit dem Zeigefinger ihrer bevorzugten Hand für 20 Sekunden hin und her klopfen.

Die ermittelten Werte beim Tapping-Test sind abhängig von Alter, Engagement, Befindlichkeit, motorischen Fähigkeiten, Reaktionsgeschwindigkeit, Müdigkeit, Ablenkung und Übung. Der Einfluss der aufgezählten Faktoren besteht jedoch auf beide Untersuchungsgruppen gleichermaßen.

Aus der Abbildung 32 ( Tabelle 50 ) ist der Leistungsverlauf innerhalb der beiden Gruppen ersichtlich. Die Testzeitpunkte sind Tabelle 6 (Seite: 44) zu entnehmen.

Der Vergleich der Ausgangswerte beider Untersuchungsgruppen zeigt keine signifikanten Unterschiede (Mann-Whitney U-Test: t0: p = 0,075).

Zum Zeitpunkt t1 ist die Leistung in beiden Gruppen signifikant schlechter als am Vortag (t0) (Wilcoxon-Test: beide Gruppen: t0-t1: p < 0,001).


83

Abbildung 32: Tapping-Test - Vergleich der Mittelwerte

In der Gruppe 1 (Remifentanil) lässt sich bereits zu den Zeitpunkten t2 und t3 kein signifikanter Unterschied zu den am Vortag (t0) erreichten Werten nachweisen (Wilcoxon-Test: Gruppe 1: t0-t2: p = 0,223; t0-t3: p = 0,098). Zu diesen Zeitpunkten (etwa 40 min nach dem Öffnen der Augen) bringen die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) bereits wieder die gleichen Leistungen wie am Vortag (t0), zum Zeitpunkt t3 durchschnittlich sogar bessere Werte.

Die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) dagegen waren zum Zeitpunkt t2 noch signifikant schlechter als am Vortag (t0) (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t2: p = 0,001), zum Zeitpunkt t3 lässt sich aber ebenfalls kein signifikanter Unterschied zum Vortag (t0) mehr nachweisen (Wilcoxon-Test: Gruppe 2: t0-t3: p = 0,627).

Die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) erreichten zu allen drei postoperativen Testzeitpunkten signifikant bessere Werte als die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) (Mann-Whitney U-Test: t1: p = 0,004; t2: p = 0,023; t3: p = 0,034).


84

6.16 Befindlichkeitsskala (Bfs)

Die Befindlichkeit eines Menschen ist von inneren und äußeren Faktoren abhängig. Zu den inneren gehören Persönlichkeitseigenschaften, Erfahrungen, Situationsverarbeitung, zu den äußeren Faktoren gehören die jeweilige Situation, äußere Stressfaktoren wie zum Beispiel Lärm, Licht, Kälte [ van den Broek et al. 1984]. Aber auch die Einnahme von Medikamenten kann das Befinden eines Menschen beeinflussen.

Das Befinden kann sich in Abhängigkeit von den genannten Einflussfaktoren ändern. Die verschiedenen Grundebenen der Befindlichkeit besitzen in Abhängigkeit von der Situation unterschiedliche Wertigkeit. Es ist denkbar, dass einige Gefühlsebenen situationsbedingt in den Vordergrund treten können, andere dagegen an Wertigkeit verlieren.

Um die Befindlichkeit eines Menschen zu einem Untersuchungszeitpunkt beurteilen zu können, wurde eine „Befindlichkeitsskala“ entwickelt. Sie ist Bestandteil der „Klinischen Selbstbeurteilungsskalen“ aus dem Münchener Psychiatrischen Informationssystem (PSYCHIS München) [ von Zerssen et al. 1976]. Die Befindlichkeitsskala besteht aus einer Eigenschaftswörterliste, die als Test zur Erfassung der momentanen Befindlichkeit dient. Um die Empfindlichkeit dieses Testes zu erhöhen, wurden in dieser Untersuchungsreihe die Eigenschaftswörter dieser Liste in visuellen Analogskalen gegenübergestellt. Dadurch werden auch geringe Änderungen der Befindlichkeit quantitativ erfassbar. Um den suggestiven Faktor zu minimieren, befanden sich das positive Ende der Skalen je zur Hälfte auf der rechten und linken Blattseite.

Diese analogen Befindlichkeitsskalen wurden den Probandinnen zu allen vier Untersuchungszeitpunkten vorgelegt und so Verlaufscharakteristika der Befindlichkeit gemessen.

Die Veränderungen der abgefragten Befindlichkeiten können in Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf zu drei Gruppen zusammengefasst werden ( Tabelle 15 ).

Dabei werden diejenigen Eigenschaftswörter zusammen dargestellt, die postoperativ einen ähnlichen Verlauf haben. So werden Befindlichkeiten zusammengefasst, die postoperativ kaum Veränderungen zeigen, die unmittelbar postoperativ eine bessere Bewertung als am Vortag (t0) erfahren und solche, die postoperativ mindestens zum Zeitpunkt 1 signifikant schlechter bewertet werden als am Vortag.

Da die Bewertung des Befindens für die beiden Untersuchungsgruppen teilweise unterschiedlich ist, wurde bei Bedarf die Gruppenzuordnung in Klammern hinzugefügt.


85

Tabelle 15: Bfs - Gruppierung in Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf

Befindlichkeiten, die nach der Narkose

erfolgreich

-

erfolglos

kaum Veränderungen zeigen

friedlich

-

gereizt

 

lustig

-

weinerlich

 

gut gelaunt

-

verstimmt

 

vollwertig

-

minderwertig (Gruppe 1)

 

zugänglich

-

scheu

 

rein

-

sündig

 

selbstsicher

-

unsicher

 

bestimmt

-

zögernd

 

unentbehrlich

-

nutzlos

 

überlegen

-

unterlegen (Gruppe 2)

 

appetitfreudig

-

appetitlos (Gruppe 2)

 

sicher

-

bedroht

 

umsorgt

-

verlassen

 

 

 

 

Befindlichkeiten, die unmittelbar nach der

froh

-

schwermütig

Narkose bessere Bewertung erfahren

appetitfreudig

-

appetitlos (Gruppe 1)

 

entspannt

-

gespannt

 

glücklich

-

unglücklich

 

ausgewogen

-

innerlich getrieben

 

ruhig

-

unruhig

 

überlegen

-

unterlegen (Gruppe 1)

 

 

 

 

Befindlichkeiten, die nach der Narkose zum

frisch

-

matt

Zeitpunkt 1 beeinträchtigt sind, und sich erst

teilnahmsvoll

-

teilnahmslos

erholen müssen

entschlussfreudig

-

entschlusslos

 

gesellig

-

zurückgezogen

 

vollwertig

-

minderwertig (Gruppe 2)

 

wohl

-

elend

 

beweglich

-

starr

 

ausgeruht

-

müde

 

schwungvoll

-

schwunglos

 

lebhaft

-

schwerfällig

6.16.1 Befindlichkeiten, die keine Veränderungen durch die Narkose zeigen

Die Befindlichkeiten, die unter der Kategorie „postoperativ keine Veränderungen“ zusammengefasst sind, haben gemeinsam, dass die Probandinnen unmittelbar nach der Narkose und zu allen weiteren Befragungszeitpunkten gleiche Werte wie am Vortag (t0) angaben ( Tabelle 15 ). Die Bewertung durch die Patientinnen ist bei allen Begriffspaaren positiv.

Dieses Phänomen hat verschiedene Ursachen.

Erstens gibt es Begriffspaare, die das Fühlen der Patienten nicht treffend ausdrücken. Die Bewertung der Gegenüberstellung von „rein oder sündig“ und „erfolgreich oder erfolglos“ wurde von den Untersuchungsteilnehmerinnen beider Gruppen als schwierig eingeschätzt, so dass man den ermittelten Daten nicht all zu große Bedeutung beimessen kann. Beide Gruppen geben im gesamten Beobachtungszeitraum Werte im positiven Gefühlsbereich an. Der Verlauf der Angaben zu diesen Grundstimmungen ist sicherlich als „Resonanzeffekt“ durch andere Gefühlsebenen beeinflusst, hat jedoch als


86

Grundstimmung selbst keine wesentliche Bedeutung im Fühlen der Patientinnen.

Zweitens gibt es Befindlichkeiten, die besonders konstant bzw. stabil sind, da sie die Persönlichkeitsdimensionen beschreiben und durch äußere Bedingungen kaum beeinflusst werden. Solche Wortpaare sind „friedlich oder gereizt“, „zugänglich oder scheu“, „selbstsicher oder unsicher“, „bestimmt oder zögernd“ und „unentbehrlich oder nutzlos“.

Drittens gehören in diese Gruppe Befindlichkeiten, die das Fühlen treffend ausdrücken, jedoch tatsächlich nicht wesentlich durch die Narkose beeinflusst sind. Die Bewertung des Gefühls „überlegen oder unterlegen“ ist durchschnittlich positiv, sowohl vor als auch nach der Narkose. Große Gefühlsschwankungen treten in den beiden Gruppen nicht auf. Das Gefühl der „Überlegenheit“ zeigt in beiden Gruppen als Ausdruck der sich lösenden Anspannung nach der gut überstandenen Operation eine positive Tendenz. Weitere Begriffspaare, die in diese Kategorie gehören sind „sicher oder bedroht“ und „umsorgt oder verlassen“. Die beiden Patientengruppen fühlen sich sowohl am Vortag (t0) als auch postoperativ sicher und umsorgt. Die Angaben der Patientinnen beider Gruppen zu „lustig oder weinerlich“ und „gut gelaunt oder verstimmt“ unterscheiden sich weder am Vortag (t0) noch postoperativ voneinander.

Die Einschätzung von „vollwertig und minderwertig“ im Krankenhaus, insbesondere in einem so sensiblen Fach wie die Gynäkologie, ist von besonderer Bedeutung und Ausdruck des Wohlbefindens und des Gefühls, menschlich behandelt zu werden. Dieses Gefühl wird vor dem Eingriff positiv erlebt und bleibt auch unmittelbar nach der Operation in beiden Gruppen positiv.

Die Auflistung der Mittelwerte und Standardabweichungen ist aus Tabelle 16 ersichtlich. In Tabelle 17 sind die Ergebnisse der Signifikanztests im Gruppenvergleich und der Vergleich der Testzeitpunkte zum Vortag (t0) angegeben.


87

Tabelle 16: Mittelwerte und Standardabweichungen der Bfs-Skalen, die keine Veränderungen durch die Narkose zeigen

 

 

Gruppe 1

(Remifentanil)

Gruppe 2

(Ketamin)

Befindlichkeit

Zeitpunkt

Skalenwert

( ± SD) [mm]

Skalenwert

( ± SD) [mm]

erfolgreich oder erfolglos

Vortag (t0)

16,73 ± 23,07

10,1 ± 19,5

 

Zeitpunkt 1 (t1)

18,89 ± 20,72

13,52 ± 21,65

 

Zeitpunkt 2 (t2)

18,79 ± 22,23

15,66 ± 20,31

 

Zeitpunkt 3 (t3)

23,41 ± 20,92

19,08 ± 18,7

 

 

 

 

friedlich oder gereizt

Vortag (t0)

27,75 ± 20,63

32,18 ± 18,97

 

Zeitpunkt 1 (t1)

32,75 ± 14,94

29,14 ± 20,93

 

Zeitpunkt 2 (t2)

30,54 ± 17,68

29,06 ± 16,97

 

Zeitpunkt 3 (t3)

33,27 ± 17,03

30,1 ± 16,45

 

 

 

 

lustig oder weinerlich

Vortag (t0)

37,45 ± 23,19

34,4 ± 23,93

 

Zeitpunkt 1 (t1)

35,13 ± 20,04

40,72 ± 23,15

 

Zeitpunkt 2 (t2)

31,82 ± 20,46

33,78 ± 18,61

 

Zeitpunkt 3 (t3)

27,54 ± 19,76

31,68 ± 20,11

 

 

 

 

gut gelaunt oder verstimmt

Vortag (t0)

20,89 ± 21,59

21,46 ± 23,54

 

Zeitpunkt 1 (t1)

22,5 ± 20,52

15,22 ± 22,79

 

Zeitpunkt 2 (t2)

23,52 ± 19,34

19,36 ± 21,34

 

Zeitpunkt 3 (t3)

25,48 ± 19,65

20,24 ± 24,02

 

 

 

 

vollwertig oder minderwertig

Vortag (t0)

26,84 ± 22,26

22,61 ± 24,93

 

Zeitpunkt 1 (t1)

23,7 ± 19,61

14,18 ± 23,69

 

Zeitpunkt 2 (t2)

22,77 ± 20,38

16,35 ± 20,84

 

Zeitpunkt 3 (t3)

27,04 ± 19,78

19,08 ± 20,84

 

 

 

 

zugänglich oder scheu

Vortag (t0)

28,41 ± 20,95

20,82 ± 26

 

Zeitpunkt 1 (t1)

27,54 ± 17,04

20,66 ± 21,46

 

Zeitpunkt 2 (t2)

29,54 ± 17,92

19,92 ± 22,94

 

Zeitpunkt 3 (t3)

30,88 ± 18,42

23,92 ± 20,14

 

 

 

 

rein oder sündig

Vortag (t0)

19,77 ± 22,88

16,24 ± 21,54

 

Zeitpunkt 1 (t1)

22,71 ± 19,99

15,08 ± 19,94

 

Zeitpunkt 2 (t2)

22,09 ± 20,5

12,44 ± 20,63

 

Zeitpunkt 3 (t3)

23,66 ± 20,7

13,72 ± 19,48

 

 

 

 

selbstsicher oder unsicher

Vortag (t0)

18,88 ± 24,04

17,92 ± 27,55

 

Zeitpunkt 1 (t1)

21,84 ± 22,64

13,92 ± 23,63

 

Zeitpunkt 2 (t2)

23,2 ± 22,89

20,08 ± 22,71

 

Zeitpunkt 3 (t3)

25,73 ± 22,52

18,58 ± 21,73


88

Fortsetzung Tabelle 16

 

 

Gruppe 1

(Remifentanil)

Gruppe 2

(Ketamin)

Befindlichkeit

Zeitpunkt

Skalenwert

( ± SD) [mm]

Skalenwert

( ± SD) [mm]

bestimmt oder zögernd

Vortag (t0)

10,88 ± 29,67

5,64 ± 28,2

 

Zeitpunkt 1 (t1)

9,46 ± 24,05

-3,32 ± 26,66

 

Zeitpunkt 2 (t2)

14,34 ± 26,89

5,4 ± 27,37

 

Zeitpunkt 3 (t3)

19,3 ± 24,46

9,72 ± 25,99

 

 

 

 

unentbehrlich oder nutzlos

Vortag (t0)

15,13 ± 24,21

9,04 ± 19,68

 

Zeitpunkt 1 (t1)

12,88 ± 21,71

8,64 ± 20,62

 

Zeitpunkt 2 (t2)

17 ± 22,24

9,22 ± 21,41

 

Zeitpunkt 3 (t3)

20,64 ± 20,81

10,9 ± 19,55

 

 

 

 

sicher oder bedroht

Vortag (t0)

27,07 ± 22,21

28,31 ± 19,35

 

Zeitpunkt 1 (t1)

32,45 ± 15,99

29,02 ± 18,59

 

Zeitpunkt 2 (t2)

31,04 ± 17,38

32,8 ± 14,61

 

Zeitpunkt 3 (t3)

33,04 ± 17,14

31,1 ± 14,93

 

 

 

 

umsorgt oder verlassen

Vortag (t0)

28,21 ± 24,29

30,54 ± 19,56

 

Zeitpunkt 1 (t1)

32,25 ± 20,2

33,52 ± 14,42

 

Zeitpunkt 2 (t2)

34,16 ± 17,23

33,96 ± 14,34

 

Zeitpunkt 3 (t3)

35,05 ± 17,61

35,72 ± 13,49

Tabelle 17: p-Werte der postoperativ keine Veränderungen zeigenden Begriffspaare

 

Gruppenvergleich

Mann-Whitney U-Test

Vergleich zum Vortag (t0)

Wilcoxon-Test

 

 

Gruppe 1

(Remifentanil)

Gruppe 2

(Ketamin)

Befindlichkeit

t0

t1

t2

t3

t0-t1

t0-t2

T0-t3

T0-t1

t0-t2

t0-t3

erfolgreich oder erfolglos

0,186

0,212

0,310

0,276

0,753

0,902

0,128

0,274

0,115

0,018

friedlich oder gereizt

0,322

0,572

0,587

0,219

0,307

0,761

0,088

0,216

0,092

0,252

lustig oder weinerlich

0,638

0,231

0,633

0,353

0,905

0,218

0,005

0,255

0,717

0,326

gut gelaunt oder verstimmt

0,977

0,131

0,336

0,328

0,862

0,753

0,191

0,075

0,664

0,937

vollwertig und minderwertig (Gruppe 1)

0,408

0,030

0,136

0,045

0,069

0,081

0,829

(0,004)

(0,034)

(0,061)

Zugänglich oder scheu

0,181

0,137

0,037

0,058

0,107

0,985

0,593

0,324

0,285

0,777

rein oder sündig

0,348

0,024

0,019

0,011

0,360

0,206

0,023

0,279

0,059

0,342

selbstsicher oder unsicher

0,922

0,099

0,455

0,069

0,221

0,133

0,016

0,449

0,802

0,776

bestimmt oder zögernd

0,331

0,006

0,141

0,072

0,342

0,462

0,054

0,066

0,924

0,096

Unentbehrlich oder nutzlos

0,160

0,268

0,069

0,023

0,371

0,920

0,129

0,833

0,614

0,721

überlegen oder unterlegen (Gruppe 2)

0,508

0,097

0,287

0,124

(0,572)

(0,270)

(0,035)

0,412

0,634

0,118

Appetitfreudig oder appetitlos (Gruppe 2)

0,998

0,168

0,305

0,034

(0,684)

(0,553)

(0,010)

0,109

0,862

0,905

sicher oder bedroht

0,940

0,437

0,776

0,328

0,085

0,312

0,065

0,895

0,091

0,355

umsorgt oder verlassen

0,914

0,766

0,626

0,635

0,557

0,206

0,051

0,932

0,837

0,531

Die in Tabelle 17 in Klammern gesetzten p-Werte gehören nicht in die Gruppe der „postoperativ keine Veränderungen zeigenden“ Begriffspaare. Sie wurden zum Vergleich der p-Werte beider Untersuchungsgruppen mit in die Tabelle aufgenommen.


89

6.16.2 Befindlichkeiten, die unmittelbar nach der Narkose bessere Bewertung erfahren

Die in dieser Gruppe zusammengefassten Begriffe haben gemeinsam, dass die Angaben der Patientinnen zu diesen Befindlichkeiten postoperativ besser ausfallen als am Vortag (t0) ( Tabelle 15 ).

Die Wortpaare „froh oder schwermütig“, „entspannt oder gespannt“, „glücklich oder unglücklich“, „ausgewogen oder innerlich getrieben“ und „ruhig oder unruhig“ werden als Ausdruck der „Erlösung“ aus Angst, Aufregung und präoperativer Unruhe postoperativ besser bewertet. Diese Bewertung ist auch Ausdruck der postoperativ nachlassenden Anspannung und der Übertragung dieses starken Gefühls auf andere Gefühlsebenen.

Dieses Phänomen bestätigt die aus dem Persönlichkeitsfragebogen gewonnene Aussage, dass Angst und Aufregung die am Vortag (t0) erhobenen Ausgangsleistungen negativ beeinflusst haben und umgekehrt die Freude, die Operation erfolgreich hinter sich gebracht zu haben, die postoperative Leistung stimuliert.

Besonders sensibel ist davon der Test d2 betroffen, der die Konzentrationsfähigkeit misst. Die Auswahl der Antworten im Persönlichkeitsfragebogen ist am Vortag (t0) ebenfalls davon beeinflusst.

In den Abbildungen 34 bis 40 sind die Mittelwerte und Standardabweichungen derjenigen Befindlichkeiten dargestellt, die postoperativ eine bessere Bewertung erhalten haben. Die dazugehörigen Daten sind aus Tabelle 51 im Anhang ersichtlich.

Abbildung 33: Bfs - „froh oder schwermütig“ - durchschnittliche Bewertung


90

Abbildung 34: Bfs - „appetitfreudig oder appetitlos“ - Mittelwerte

Abbildung 35: Bfs - „entspannt oder gespannt“ - Mittelwerte


91

Abbildung 36: Bfs - „glücklich oder unglücklich“ - Mittelwerte

Abbildung 37: Bfs - „ausgewogen oder innerlich getrieben“ - Mittelwerte


92

Abbildung 38: Bfs - „ruhig oder unruhig“ - Mittelwerte

Abbildung 39: Bfs - „überlegen oder unterlegen“ - Mittelwerte


93

In Tabelle 18 sind die p-Werte des Gruppenvergleichs nach dem Mann-Whitney U-Test und die p-Werte aus dem Vergleich der Werte des Vortages mit den postoperativen Leistungen (Wilcoxon-Test) zusammengestellt.

Tabelle 18: p-Werte der postoperativ besser bewerteten Begriffspaare

 

Gruppenvergleich

Mann-Whitney U-Test

Vergleich zum Vortag (t0)

Wilcoxon-Test

 

 

Gruppe 1

(Remifentanil)

Gruppe 2

(Ketamin)

Befindlichkeit

t0

t1

t2

t3

t0-t1

T0-t2

t0-t3

t0-t1

t0-t2

t0-t3

froh oder schwermütig

0,302

0,435

0,108

0,230

0,026

0,003

< 0,001

0,066

0,021

< 0,001

appetitfreudig oder appetitlos (Gruppe 1)

0,998

0,168

0,304

0,034

0,684

0,553

0,01

(0,109)

(0,862)

(0,905)

entspannt oder gespannt

0,584

0,05

0,465

0,204

0,001

0,01

< 0,001

0,011

0,001

< 0,001

glücklich oder unglücklich

0,567

0,245

0,303

0,128

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,044

0,007

0,001

ausgewogen oder innerlich getrieben

0,985

0,643

0,987

0,079

0,01

0,003

< 0,001

0,054

0,007

0,038

ruhig oder unruhig

0,907

0,238

0,488

0,389

< 0,001

0,005

< 0,001

0,001

0,002

0,001

überlegen oder unterlegen (Gruppe 1)

0,508

0,097

0,287

0,124

0,572

0,270

0,035

(0,412)

(0,634)

(0,118)

Die in Tabelle 18 in Klammern gesetzten p-Werte gehören nicht in die Gruppe der „postoperativ besser bewerteten Begriffspaare“. Sie wurden zum Vergleich der p-Werte beider Untersuchungsgruppen mit in die Tabelle aufgenommen.

Aus der Tabelle 18 ist ersichtlich, dass:

6.16.3 Befindlichkeiten, die postoperativ eine Verschlechterung mit Erholungseffekten zeigen

Diese Gruppierung enthält solche Befindlichkeiten, die nach der Narkose mindestens zum Zeitpunkt t1 beeinträchtigt sind und sich wieder normalisieren müssen ( Tabelle 15 ).

Die Begriffe erfassen die „Müdigkeit“ als dominante Gefühlsebene. Als Ausdruck von „Müdigkeit“ sind Befindlichkeiten wie „frisch oder matt“, „teilnahmslos oder teilnahmsvoll“, „gesellig oder zurückgezogen“ und „beweglich oder starr“ ebenfalls beeinträchtigt.

Die Abbildungen 40 bis 49 zeigen die Mittelwerte und Standardabweichungen der Befindlichkeiten. Die dazugehörigen Daten sind der Tabelle 52 im Anhang zu entnehmen.

Ersichtlich ist in allen Abbildungen eine geringere Beeinträchtigung und eine schnellere Erholung der Patientinnen der Gruppe 1.


94

Abbildung 40: Bfs - „frisch oder matt“ - durchschnittliche Bewertung

Abbildung 41: Bfs - „teilnahmsvoll oder teilnahmslos“ - durchschnittliche Bewertung


95

Abbildung 42: Bfs - „entschlussfreudig oder entschlusslos“ - Mittelwerte

Abbildung 43: Bfs - „gesellig oder zurückgezogen“ - Mittelwerte


96

Abbildung 44: Bfs - „vollwertig oder minderwertig“ - Mittelwerte

Abbildung 45: Bfs - „wohl oder elend“ - Mittelwerte


97

Abbildung 46: Bfs - „beweglich oder starr“ - Mittelwerte

Abbildung 47: Bfs - „ausgeruht oder müde“ - Mittelwerte


98

Abbildung 48: Bfs - „schwungvoll oder schwunglos“ - Mittelwerte

Abbildung 49: Bfs - „lebhaft oder schwerfällig“ - Mittelwerte


99

Tabelle 19: p-Werte der postoperativ erholungsbedürftigen Begriffspaare

 

Gruppenvergleich

Mann-Whitney U-Test

Vergleich zum Vortag (t0)

Wilcoxon-Test

 

 

Gruppe 1

(Remifentanil)

Gruppe 2

(Ketamin)

Befindlichkeit

t0

t1

t2

t3

t0-t1

t0-t2

t0-t3

t0-t1

t0-t2

t0-t3

frisch oder matt

0,144

0,001

0,006

0,012

< 0,001

0,08

0,716

< 0,001

< 0,001

0,009

teilnahmsvoll oder teilnahmslos

0,685

0,008

0,019

0,047

0,031

0,901

0,163

< 0,001

0,003

0,027

entschlussfreudig oder entschlusslos

0,973

0,233

0,158

0,163

0,045

0,853

0,251

0,004

0,077

0,211

gesellig oder zurückgezogen

0,478

0,065

0,199

0,279

< 0,001

0,078

0,877

0,002

0,084

0,620

Vollwertig und minderwertig (Gruppe 2)

0,408

0,03

0,136

0,045

(0,069)

(0,081)

(0,829)

0,004

0,034

0,061

wohl oder elend

0,579

0,054

0,344

0,153

0,035

0,406

0,639

0,005

0,251

0,924

beweglich oder starr

0,309

0,08

0,308

0,279

0,008

0,092

0,348

< 0,001

0,003

0,107

ausgeruht oder müde

0,854

0,028

0,049

0,050

0,023

0,935

0,378

< 0,001

0,016

0,123

schwungvoll oder schwunglos

0,075

0,01

0,027

0,043

0,001

0,08

0,935

< 0,001

0,018

0,451

lebhaft oder schwerfällig

0,324

0,002

0,015

0,009

< 0,001

0,029

0,362

< 0,001

< 0,001

0,005

Die in Tabelle 19 in Klammern gesetzten p-Werte gehören nicht in die Gruppe der „postoperativ erholungsbedürftigen Begriffspaare“. Sie wurden zum Vergleich der p-Werte beider Untersuchungsgruppen mit in die Tabelle aufgenommen.

Die Tabelle 19 zeigt, dass sich die Patientinnen der beiden Gruppen in den genannten Befindlichkeiten am Vortag (t0) nicht signifikant unterscheiden.

Zum Zeitpunkt t1 werden in beiden Gruppen signifikant schlechtere Werte angegeben als am Vortag (t0). Die p-Werte des Wilcoxon-Tests in der Gruppe 1 sind jedoch nicht so niedrig wie in der Gruppe 2.

Bereits zum Zeitpunkt t2 machen die Patientinnen der Gruppe 1 auf der Befindlichkeitsskala bereits viele Angaben, die sich nicht mehr signifikant von denen des Vortages unterscheiden. Lediglich die Gegenüberstellung „lebhaft oder schwerfällig“ wird noch signifikant schwächer bewertet als am Vortag (t0). Die Angaben der Patientinnen der Gruppe 2 zeigen auch Erholungstendenzen, bleiben jedoch in vielen Bereichen signifikant schlechter als am Vortag (t0).

Zum Zeitpunkt t3 gibt es in der Gruppe 1 keine signifikanten Abweichungen im Vergleich zum Vortag (t0) mehr. Die Angaben der Gruppe 2 zeigen noch schlechtere Bewertung der Begriffspaare „frisch oder matt“, „teilnahmsvoll oder teilnahmslos“ und „lebhaft oder schwerfällig“.

Der Vergleich der Angaben der beiden Untersuchungsgruppen zu den einzelnen Zeitpunkten ( Tabelle 19 ) zeigt die geringere Beeinträchtigung der Patientinnen der Gruppe 1 zu allen Befragungszeitpunkten. Der Vorteil der Gruppe 1 bleibt auch zum Zeitpunkt t3 noch erhalten.


100

6.17 Intraoperative Wahrnehmungen und Patientenzufriedenheit

6.17.1 Ort des Aufwachens

Die Patientinnen wurden am Ende der gesamten Untersuchung danach befragt, wo sie postoperativ aufgewacht sind: auf dem Operationstisch, auf dem Weg in den Untersuchungsraum oder erst im Untersuchungsraum.

Die Patientinnen der Gruppe 1 gaben in 13 Fällen an, nach Operationsende unmittelbar auf dem Operationstisch wieder erwacht zu sein, in 22 Fällen waren sie auf dem Weg in den Untersuchungsraum aufgewacht und 22 Fällen erst im Untersuchungsraum.

Den Patientinnen der Gruppe 2 waren nur in zwei Fällen nach Beendigung der Operation das Erwachen auf dem Operationstisch erinnerlich, zehn Patientinnen hatten das Gefühl auf dem Weg in den Untersuchungsraum aufgewacht zu sein, neununddreißig Patientinnen gaben an erst im Untersuchungsraum aufgewacht zu sein [ Drautz et al. 1991].

Abbildung 50: Gegenüberstellung der Ortsangabenen für das Erwachen

Aus diesen Daten ist ersichtlich, dass in der Gruppe 1 (Remifentanil) die Erinnerungsfähigkeit wesentlich eher wieder einsetzt als in der Gruppe 2. Bei gleicher Prämedikationswirkung ist hierfür die Restwirkung der für die Narkose verwendeten Medikamente verantwortlich. Die Patientinnen der Gruppe 1 waren klinisch unmittelbar nach der Operation wach, die Patientinnen der Gruppe 2 waren noch müde. Ähnliche Auswirkungen auf Lernfähigkeit und Erinnerungsvermögen sind von Rodrigo et al. [1988] für Diazepam beschrieben worden.

6.17.2 Träumen während der Narkose

Bei der Narkoseführung unter Verwendung von Ketamin können Traumerlebnisse auftreten [ Adams et al. 1992]. Bewusste und unbewusste


101

Wahrnehmungen treten jedoch auch bei anderen Narkoseverfahren auf, wenn die Narkosetiefe nicht ausreicht [ Flier et al. 1986; Schwender et al. 1989 / 1991 ; Lehmann et al. 1992]. Bei der Anwendung von Remifentanil wurde von Ogilvy [1998] ein Fall von Awareness während TIVA-Narkose beschrieben. Es muss jedoch von einer Dunkelziffer ausgegangen werden.

Deshalb wurde die Frage nach Traumerlebnissen mit in die Untersuchung aufgenommen. Diese wurde zweimal gestellt: einmal unmittelbar postoperativ, zum zweiten Mal am Ende der Untersuchung.

In der Gruppe 1 gaben 51 von 57 Patientinnen unmittelbar postoperativ an, nicht geträumt zu haben. Sechs Patientinnen gaben also unmittelbar postoperativ an geträumt zu haben. Die Trauminhalte waren nicht erinnerlich. Bei der Befragung am Ende der Untersuchungszyklen konnten sich nur noch zwei Patientinnen an das Träumen erinnern.

In der Gruppe 2 gaben von 51 Patientinnen 19 unmittelbar postoperativ an, nicht geträumt zu haben. 32 Patientinnen gaben also an geträumt zu haben. Die Trauminhalte waren dabei von 26 Patientinnen erinnerlich. Sechs weitere Patientinnen hatten zwar unmittelbar postoperativ das Gefühl geträumt zu haben, konnten sich jedoch an den Inhalt nicht erinnern.

Von den genannten 32 Patientinnen, die angaben geträumt zu haben, konnten sich auch am Ende der Untersuchungsreihe noch 16 an das Träumen erinnern.

In Abbildung 51 ist das Auftreten und die postoperative Erinnerungsfähigkeit an Träume während der Narkose in den beiden Untersuchungsgruppen gegenübergestellt.

Abbildung 51: Erinnerungen an Träume während der Narkose


102

Trauminhalte der Ketamingruppe waren:

Die Patientinnen beschrieben in den meisten Fällen diese Trauminhalte als positiv und angenehm. Drei Patientinnen allerdings empfanden die Trauminhalte als heilloses Durcheinander und daher als unangenehm.

6.17.3 Einschätzung der Narkose durch die Patientinnen

Am Ende der Untersuchung wurden die Patientinnen gebeten, die Narkose mittels Zensur zwischen 1 (sehr gut) und 5 (sehr schlecht) zu bewerten [ Moerman et al. 1992; Harke et al. 1994]. Die Patientinnen vergaben in den meisten Fällen Zensuren zwischen 1 und 2. In der Gruppe 1 wurde neunundvierzigmal die Zensur 1, siebenmal die Zensur 2 vergeben. In der Gruppe 2 wurde neununddreißigmal die Zensur 1 und elfmal die Zensur 2 verteilt. In beiden Untersuchungsgruppen gab es je eine Patientin, die wegen Übelkeit und Erbrechen die Narkose als unbefriedigend einstufte.


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Tue Apr 3 15:00:29 2001