Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

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Kapitel 7. Bewertung und Zusammenfassung

Unter Betrachtung der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften lässt sich für Remifentanil eine kurze, gut zu steuernde klinische Wirkdauer prognostizieren [ Glass et al. 1993]. Es ist zu erwarten, dass durch die Verwendung von Remifentanil die Dosierung der anderen zur Narkose benötigten Anästhetika bereits zur Narkoseeinleitung erheblich reduziert werden kann [ Wilhelm et al. 1997]. Dadurch ließe sich die postnarkotische Erholung selbst nach kurzen diagnostischen Eingriffen beschleunigen. Neben der Verbesserung des Service gegenüber den Patienten hat die Verbesserung und Beschleunigung der postnarkotischen Erholung unmittelbar ökonomische Bedeutung. Wird durch die Narkosemethode eine schnelle, stressarme postnarkotische Erholung garantiert, so lässt sich das Spektrum und die Patientenauswahl für ambulante Eingriffe erweitern. Durch Minimierung des postoperativ notwendigen Überwachungsaufwandes und der Überwachungsdauer und der so möglichen Einbeziehung weiterer Eingriffe in das ambulante Operations-Spektrum ist insbesondere bei ambulanten Eingriffen ein hoher ökonomischer Gewinn zu erwarten.

In dieser Arbeit ist untersucht worden, ob durch die Nutzung der besonderen pharmakokinetischen Eigenschaften von Remifentanil bei der Narkoseführung eine Verbesserung und Beschleunigung der postoperativen Erholung bei kurzen, schmerzarmen, diagnostischen Eingriffen zu erzielen ist.

Die Untersuchung fand im Zeitraum April 1997 bis März 1998 im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) statt. Zur Bearbeitung der Fragestellung wurden kurze gynäkologische Eingriffe (Kürettagen, Interruptiones) ausgewählt, da es sich hierbei um standardisierte, kurze Operationen handelt, die im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) in ausreichender Zahl durchgeführt werden. Die Operationsdauer für diese Eingriffe beträgt durchschnittlich acht bis neun Minuten.

Aus pharmakokinetischen Aspekten ist die Kombination von Remifentanil und Propofol sinnvoll. In der vorliegenden Studie wird daher ein Narkosekonzept unter Verwendung von Remifentanil/Propofol/Isofluran einer häufig für kurze gynäkologische Operationen genutzten Kombination Ketamin/Propofol/Lachgas gegenübergestellt. Die Prämedikation erfolgte intravenös mittels Midazolam.

Einer statistischen Zufallsliste entsprechend wurden Patientinnen, die vorher festgelegte Einschlusskriterien erfüllten, einer der beiden Narkosemethoden zugeordnet. Von dieser unterschiedlichen Zuordnung wussten die Patientinnen nicht (einfach-blind Modus). Um statistische Vergleichbarkeit zu erreichen wurde die Gruppengröße auf je 60 Patientinnen festgelegt. Da abgebrochene Untersuchungen nicht ersetzt wurden, ergeben sich geringfügig differierende Gruppenstärken von 57 Untersuchungsteilnehmerinnen in der Gruppe 1 (Remifentanil) und 51 Personen in der Gruppe 2 (Ketamin).

Die beiden Untersuchungsgruppen sind hinsichtlich der Ausgangsdaten Alter, Gewicht, Größe, Body-Maß-Index und Nebenerkrankungen vergleichbar. Auch in der Begleitmedikation waren keine wesentlichen Unterschiede feststellbar. Hinsichtlich der am Vortag (t0) erhobenen Ausgangsdaten und der Verteilung der Persönlichkeitscharakteristika gab es innerhalb der Gruppen keine Unterschiede.


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Durch einen Persönlichkeitsfragebogen wurde der besondere Einfluss extremer Persönlichkeitstypen auf die Untersuchungsergebnisse ausgeschlossen. Es konnte festgestellt werden, dass die Beantwortung der gestellten Fragen präoperativ durch Aufregung und Angst mitbestimmt wird.

Die unmittelbare postnarkotische Erholung wurde anhand des Aldrete-Scors eingeschätzt. Um die Erholung der verschiedenen psychomotorischen und kognitiven Funktionen objektiv zu erfassen, wurde eine breite Auswahl an unterschiedlichen Leistungstests getroffen (Memo-Test, Zahlen nachsprechen, Zahlenverbindungstest, Test d2, Maddox wing, Finger-Tapping). Die Aussage dieser Untersuchungen wurde durch Analogskalen (Schmerz-Score, Befindlichkeitsskala) und standardisierte Fragen (intraoperatives Träumen, Zufriedenheit) ergänzt.

Die Untersuchungen wurden unmittelbar an die Narkose angeschlossen, da für beide gegenübergestellte Narkosemethoden eine schnelle postnarkotische Erholung zu erwarten war und Unterschiede zwischen beiden sensibel erfasst werden sollten. Die Teilnehmerinnen wurden dreimal hintereinander der selben standardisierten Untersuchungs-, Test- und Befragungsfolge unterzogen. Insgesamt dauerten die Untersuchungen etwa 70 Minuten.

Die postnarkotische Erholung zeigt in Bezug auf einige der erfassten Daten Ähnlichkeiten. Allgemeine Parameter des Aldrete-Scors sind bereits sieben Minuten nach dem Öffnen der Augen und damit vor Erreichen des Untersuchungsraumes etwa in beiden Gruppen vollständig regeneriert. Damit ist dieser Score zur differenzierten Erfassung von Unterschieden der psychosomatischen Erholung für kurzdauernde Narkoseverfahren ungeeignet.

Die postoperativ auftretenden Wundschmerzen sind in beiden Untersuchungsgruppen in Qualität und Quantität analog. Die Patientinnen beider Gruppen benötigen postoperativ selten Schmerzmedikamente.

In beiden Untersuchungsgruppen traten insbesondere bei den unter Migräne leidenden Patientinnen postnarkotisch Kopfschmerzen bzw. Migräneattacken auf. Da Kopfschmerzen einen enormen Leidensdruck erzeugen, sollten weitere Untersuchungen zu Ursachen und möglichen vorbeugenden Maßnahmen erfolgen.

Übelkeit und Erbrechen traten in beiden Untersuchungsgruppen selten auf.

Eine Vielzahl von durch visuelle Analogskalen abgefragten Gefühlsqualitäten, wurde von den Patientinnen beider Gruppen gleichartig eingeschätzt und zeigte postoperativ im Vergleich zum Vortag (t0) keine Unterschiede. Visuelle Analogskalen, die Gefühlsqualitäten, wie Angst, Bedrohung und Aufregung abfragen, zeigten postoperativ in beiden Gruppen signifikant bessere Ergebnisse als am Vortag (t0).

Das „Zahlen nachsprechen vorwärts“ zur Überprüfung von Einschränkungen des Zahlengedächtnisses ist nicht sensibel genug, um Unterschiede zwischen den beiden Gruppen aufzudecken und wird bereits bei der ersten postoperativen Durchführung (etwa 20 Minuten nach dem Öffnen der Augen) von den Patientinnen beider Gruppen in gleicher Weise wie am Vortag (t0) bewältigt.

Die Überprüfung der Konzentrationsfähigkeit durch den Test d2 zeigt für die Patientinnen beider Gruppen am Vortag (t0) der Operation (im Vergleich zu


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Normwerten aus der Handanweisung) eingeschränkte Konzentrationsleistungen. Die reduzierte Konzentrationsfähigkeit am Tag vor der Operation ist als Effekt von präoperativer Angst, Aufregung und Ungewissheit unter dem Einfluss der Vielzahl neuer Eindrücke bei der Krankenhausaufnahme zu diskutieren. Postoperativ erreichen die Patientinnen beider Gruppen lediglich zum Zeitpunkt t1 minimal schlechtere Ergebnisse als am Vortag (t0). Der Wegfall von Angst und Aufregung nach der Operation führt in beiden Untersuchungsgruppen im Vergleich zum Vortag (t0) zu einer Leistungssteigerung.

Bestätigt wird die Hypothese, dass die Erholung der einzelnen psychomotorischen Bereiche der postnarkotischen Erholung unterschiedlich lange Zeiträume beansprucht. Während sich beispielsweise die im Aldrete-Score erfassten Parameter Atmung, Kreislauf, Bewusstsein und Motorik innerhalb kürzester Zeit postoperativ erholen, benötigt die Erholung differenzierter Gedächtnisfunktionen wie die Aufnahme von Informationen in den Langzeitspeicher oder die Reaktionsgeschwindigkeit lange Erholungszeiten.

Die Gegenüberstellung der beiden Gruppen in Bezug auf die anderen durchgeführten Untersuchungen bestätigt auch die aufgestellte Hypothese, dass sich die postnarkotische Erholung durch den Einsatz von Remifentanil beschleunigen lässt.

Der Zahlenverbindungstest zeigt deutliche Unterschiede in der psychomotorischen Erholung beider Gruppen. Die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) benötigen lediglich beim ersten postoperativen Testdurchlauf signifikant mehr Zeit für die Zahlenverbindung als am Vortag (t0), die Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) erreichen ihre Ausgangsleistung demgegenüber zu keinem der drei postoperativen Untersuchungszeitpunkte.

Der Maddox wing Test, der geringe Einschränkungen im Zusammenspiel der Augenmuskulatur aufdeckt, zeigte postoperativ in beiden Gruppen Achsenabweichungen im Sinne der Exophorie. Diese Abweichungen waren in der Gruppe 2 (Ketamin) zu allen Untersuchungszeitpunkten signifikant stärker ausgeprägt. Während die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) zum Zeitpunkt t3 postoperativ (etwa 60 Minuten nach dem Öffnen der Augen) wieder Achsenabweichungen ablasen, die denen des Vortages entsprachen, blieb die Achsenabweichung bei den Patientinnen der Gruppe 2 (Ketamin) zu allen drei Untersuchungszeitpunkten im Vergleich zum Vortag signifikant stärker ausgeprägt.

Die Flimmerverschmelzungsfrequenz, als Ausdruck des Aktivierungsniveaus des Gehirns, zeigte in der Gruppe 1 bereits bei der ersten postoperativen Durchführung (etwa 20 Minuten nach dem Öffnen der Augen) deutlich geringere Einschränkungen als bei der Gruppe 2. Bereits bei der zweiten postoperativen Bestimmung der Flimmerfrequenz gab es keine signifikanten Unterschiede zum Vortag (t0). Auch in der Gruppe 2 zeigte die Bestimmung der Flimmerverschmelzungsfrequenz deutliche Erholungstendenz, erreichte jedoch die Werte des Vortages im Untersuchungszeitraum nicht.

Auch der Tapping-Test, der im weitesten Sinne die Erholung der Reaktionsgeschwindigkeit überprüft, zeigt Unterschiede in der Geschwindigkeit der postoperativen Erholung beider Untersuchungsgruppen. Die Patientinnen


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der Gruppe 1 (Remifentanil) erreichen bereits bei der zweiten postnarkotischen Durchführung dieses Testes die gleiche Anzahl an Brettberührungen wie am Vortag (t0), die Patientinnen der Gruppe 2 erst zum dritten Testdurchlauf.

Die Ergebnisse dieser Leistungstests werden durch die von den Patientinnen auf visuellen Analogskalen gemachten Angaben unterstrichen. Die Einschätzung des Empfindens von körperlicher und geistiger Trägheit zeigt zu allen Untersuchungszeitpunkten signifikant bessere Werte für die Gruppe 1 (Remifentanil).

Der Befindlichkeitsfragebogen deckt Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen bezüglich derjenigen Begriffe auf, die postoperative Müdigkeit ausdrücken. Dazu gehören Begriffspaare wie „frisch oder matt“; „teilnahmsvoll oder teilnahmslos“, „ausgeruht oder müde“, „bestimmt oder zögernd“, „schwungvoll oder schwunglos“ und „lebhaft oder schwerfällig“. Die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) geben bei diesen Begriffen durchweg positivere Einschätzungen ihrer Befindlichkeit. Bereits zum Zeitpunkt 2 (etwa 42 Minuten nach dem Öffnen der Augen) machen sie auf der Befindlichkeitsskala viele Angaben, die sich nicht mehr signifikant von denen des Vortages unterscheiden. Die Angaben der Patientinnen der Gruppe 2 zeigen ebenfalls Erholungstendenzen, bleiben jedoch in einigen dieser Begriffspaare („frisch oder matt“, „teilnahmsvoll oder teilnahmslos“ und „lebhaft oder schwerfällig“) auch beim dritten Testdurchlauf signifikant schlechter als am Vortag (t0).

Der Memo-Test überprüft die verbalen Lern - und Gedächtnisleistungen hinsichtlich der Fähigkeit, Informationen dauerhaft im Gedächtnis abzulegen und abzurufen. Beide Untersuchungsgruppen zeigten im postoperativen Untersuchungszeitraum eine signifikant schlechtere Lern- und Gedächtnisfunktion als am Vortag (t0). Die Einschränkung der Gedächtnisleistung äußert sich in der deutlich reduzierten Fähigkeit, Informationen in das Langzeitgedächtnis aufzunehmen. Daher nimmt die Zahl der insgesamt reproduzierten Begriffe ab. Die Zuordnung der reproduzierten Begriffe zu einer Gedächtnisleistung (Kurzzeit- oder Langzeitgedächtnis) zeigt eine Verschiebung zu Gunsten des Kurzzeitgedächtnisses. Dies erklärt, warum Patienten postoperativ wiederholt nach Befunden und Operationsverläufen fragen. Die Fähigkeit, sich an präoperativ im Langzeitgedächtnis abgelegte Informationen zu erinnern, ist dagegen in beiden Gruppen unmittelbar postoperativ nicht beeinträchtigt.

Der Vergleich der beiden Untersuchungsgruppen zeigt Vorteile der Gruppe 1 (Remifentanil) bei den beiden ersten Testdurchläufen des Memo-Tests gegenüber der Gruppe 2 (Ketamin). Die Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) können insgesamt mehr Wörter reproduzieren, haben einen höheren Anteil an Begriffen, die im Langzeitgedächtnis abgelegt werden und können sich bei der verzögerten Abfrage nach 15 Minuten ebenfalls an eine größere Begriffsanzahl erinnern. Beim dritten Testdurchlauf zeigen beide Untersuchungsgruppen als Ausdruck einer zunehmenden Erschöpfung wieder abnehmende Leistungen. Es ist anzunehmen, dass die Ergebnisse dieser Gedächtnisleistung maßgeblich durch die präoperativ verabreichte Midazolamdosis bestimmt sind. Instruktionen für das postoperative Verhalten sollten deshalb unbedingt präoperativ, vor der Verabreichung der Prämedikation gegeben werden. Informationen über Befunde und Operationsverlauf sollten vor dem Hintergrund dieser Erkenntnis niemals


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zeitnah zum Operationsende mit dem Patienten erörtert werden. Diese Untersuchung zeigt, dass zur Beurteilung der kompletten postnarkotischen Erholung und damit auch der Wiederherstellung der kompletten Erinnerungsfähigkeit die alleinige Begutachtung der somatischen Erscheinung (Wachheit, Motorik) und solcher Parameter wie z.B. räumliche und zeitliche Orientierung nicht ausreichen.

Obwohl bei der Narkoseführung bei den Patientinnen der Gruppe 2 Ketamin nur in analgetischer Dosierung verwendet wurde, ist die Häufigkeit intraoperativer Träume in dieser Gruppe erstaunlich hoch. Es wurden Verschiebungen des „Ich-Gefühls“ im Sinne von Halluzinationen, optische und akustische Sensationen beschrieben. Subjektiv wurden die Trauminhalte oft indifferent oder positiv bewertet. Es traten jedoch auch negative Trauminhalte auf. Den Patientinnen der Gruppe 1 (Remifentanil) waren dagegen keine Trauminhalte erinnerlich.

Das Narkoseverfahren unter Verwendung von Ketamin hat sich im klinischen Betrieb bereits über längere Zeit bewährt. Es hat den Vorteil, dass die Patienten spontan atmen und dass die Narkosemethode besonders einfach handhabbar ist. Das Kreislaufverhalten während der Narkose ist als stabil zu bewerten, wodurch diese Narkosemethode auch für den Einsatz bei Risikopatienten Sicherheit verspricht. Nachteil bei der Narkoseführung unter Verwendung von Ketamin ist die übermäßige Speichelbildung, wodurch in seltenen Fällen die Beatmungsbedingungen negativ beeinflusst werden. Außerdem sind hohe Dosen an Propofol notwendig, um eine ausreichende Schlaftiefe zu erzielen. Dadurch ist das Aufwachverhalten träge und die Patienten sind postoperativ noch einige Zeit müde.

Die Vorteile bei der postoperativen Erholung unter Verwendung von Remifentanil werden durch Nachteile bei der Narkoseführung „erkauft“, da die Patienten wegen der vorhandenen Atemdepression während der gesamten Narkosezeit beatmet werden müssen. Von Nachteil ist auch, dass Remifentanil über einen Perfusor verabreicht werden muss. Im klinischen Routinebetrieb erwies sich das dargestellte Anästhesiekonzept unter Verwendung von Remifentanil und Propofol bei kurzen Operationen jedoch als sehr gut handhabbar.

Entscheidender Vorteil der Anwendung von Remifentanil ist, dass bei tiefer Narkose bis zum Schluss des Eingriffes dennoch das schnelle Erwachen am Operationsende gewährleistet ist. Der Zeitpunkt des Erwachens lässt sich sehr exakt vorhersagen und liegt etwa bei drei bis fünf Minuten nach der Beendigung der Remifentanilgabe.

Ein weiterer Vorteil ist, dass das Erwachen mit sofortigem Wiedererlangen von Koordination und Motorik einhergeht und die Patienten daher in der Lage sind allein vom Operationstisch ins Bett zu steigen. Atemdepression und Kreislaufentgleisungen wurden in dieser Untersuchung nach dem Erwachen am Operationsende nicht mehr beobachtet. Die narkosebedingten Nachwirkungen Übelkeit und Erbrechen sind selten und die Patienten fühlen sich so wohl, dass sie in den meisten Fällen unmittelbar postoperativ auf die Station verlegt werden können.

Ein entscheidender Nachteil der Kombination Propofol/Remifentanil ist der Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz, der trotz vorsichtiger Narkoseeinleitung,


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insbesondere bei älteren und bei zu Hypotonie neigenden Patienten auftritt. Das Zusammenspiel der beiden Anästhetika Propofol und Remifentanil ist daher nicht optimal. Besser könnte zum Beispiel die Verwendung von Etomidate an Stelle von Propofol als Anästhetikum zur Narkoseinduktion sein. Zur Aufrechterhaltung der Hypnose eignet sich Etomidate als Repetitionsmedikament jedoch wegen der bekannten Suppression der Nebennierenfunktion nicht. Deshalb müsste als Supplement ein Inhalationsnarkotikum (z.B. Isofluran in niedriger Konzentration von 0,4-0,5 Vol%) zur Aufrechterhaltung der Narkose gegeben werden.

Rowbotham et al. [1998] haben Aufwachzeiten bei der Kombination von Remifentanil mit Isofluran im Vergleich zur Kombination von Remifentanil mit Propofol untersucht und konnten kürzere Aufwachzeiten für die Remifentanil/Isoflurangruppe feststellen.

Etomidate kommt wegen seiner geringen kreislaufdepressiven Wirkung seit Jahren insbesondere bei kardialen Risikopatienten zum Einsatz. Deshalb bietet sich auch in Kombination mit Remifentanil Etomidate besonders an. Der Einsatz von Etomidate zur Narkoseeinleitung in Kombination mit Remifentanil wurde von Apitzsch et al. [1999] bei Untersuchungen postoperativer Stressreaktionen bei Herzrisikopatienten beschrieben.

Bei der Kombination Etomidate/Remifentanil ist ein geringerer Blutdruck- und Herzfrequenzabfall sowie eine noch schnellere postnarkotische Erholung zu beobachten. Boysen et al. [1989] haben Charakteristika von Propofol, Etomidate und Thiopental bei der Narkoseinduktion zur Interruptio beschrieben. Sie konnten bei der Anwendung von Etomidate Kreislaufstabilität und ein schnelleres Erwachen am Operationsende feststellen. Durch die Anwendung von Etomidate werden die Vorteile von Remifentanil erhalten und die Nachteile von Propofol aufgehoben. In der klinischen Anwendung hat sich diese Kombination bereits bewährt und zeigt eine bessere Kreislaufstabilität. Entsprechende Untersuchungen sollten die Effizienz dieser Kombination beweisen.

Die vorliegende Arbeit belegt, dass selbst bei kurzen Eingriffen der Anästhesist durch die Auswahl der für die Narkose benutzten Medikamente gezielt Einfluss auf die postoperative Phase nehmen kann.

Der Einsatz von Remifentanil bei Eingriffen, die postoperativ mit geringen bis mäßigen Schmerzen verbunden sind, sichert eine komplikationsarme und im Vergleich zu Ketamin schnellere postoperative Erholung. Der Überwachungsaufwand und die Überwachungsdauer können somit erheblich reduziert werden. Der indikationsgerechte Einsatz von Remifentanil bei diesen Eingriffen kann dazu beitragen, die Patientensicherheit zu erhöhen und gleichzeitig Aufwand und Kosten für die postoperative Patientenbetreuung zu senken.


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Tue Apr 3 15:00:29 2001