zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae
(Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Frank Deutsch ,
aus Leipzig

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Roland Felix

Gutachter:
Priv.-Doz. Dr. med. S. Veit
Prof. Dr. med. K. J. Falke

eingereicht: 12.11.1999

Datum der Promotion: 15.12.2000

Abstract

Background:
Aim of this study was to figure out, if the use of remifentanyl can improve management of anaesthesia and cause faster recovery after minor gynaecological operative procedures. For that reason we compared the common anaesthetic procedure using ketamine/ propofol/ nitrous oxide with the combination remifentanil/ propofol/ isoflurane.

Method:
The investigation was performed during April 1997 until March 1998 in the hospital Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin). 108 female patients, who met fixed inclusion criteria before, were assigned to a statistic coincidence list according to one of the two methods of anaesthesia in single-blind mode. Short gynaecological interventions as curettages or termination of pregnancy were selected for the study. The recovery documentation took place immediately post narcotic, using psychomotor and cognitive performance tests (word recall, number recall, Maddox wing, finger tapping, number-connection test, test d2). The results of these investigations were supplemented by the results of line analogue rating scales (pain score, feeling scale) and standardized questions (intraoperative dreaming, satisfaction). According to a standardized schedule, the participants underwent three times the same standardized investigations-, tests- and questioning sequences.

Results:
The two groups of investigations were comparable regarding the general data age, weight, size, and Body measure index and side diseases. Regarding the original data, obtained at the previous day (t0), and the distribution of personality characteristics, there were no differences between the groups. The data raised in the investigations showed clear advantages in the psychomotor recovery for the group of remifentanil. Faster post narcotic recovery can be proved by the psychomotor performance tests as well as in the rating scales. Most important advantage of the use of remifentanil is awaking at the end of the operation with the immediate regaining of the coordination. The anaesthesia related side effects as nausea and vomiting are rare and the patients feel well. A remarkable disadvantage of the combination propofol/remifentanil is, however, the intraoperative drop of blood pressure and heart frequency, especially in elderly patients. Frequency of intraoperative dreaming can be observed much more in the ketamine group.

Conclusion:
By the use of remifentanil in operative procedures, causing less, up to moderate postoperative pain, we secured rare complications and post surgical faster recovery compared with the ketamine group. The postoperative monitoring expenditure as well as the duration of monitoring can be substantially reduced. The indication-fair use of remifentanil in these surgical procedures surgery can contribute to increase patient security and to lower expenditure and costs of the post surgical patient care at the same time.

Keywords:
remifentanil, ketamine, minor gynaecological operative procedures, recovery after anaesthesia, psychomotor function tests

Zusammenfassung

Hintergrund:
In dieser Arbeit wurde untersucht, ob durch die Nutzung von Remifentanil eine Verbesserung der Narkoseführung und Beschleunigung der postoperativen Erholung bei kurzen, schmerzarmen, diagnostischen Eingriffen zu erzielen ist. In der vorliegenden Studie wird ein Narkosekonzept unter Verwendung von Remifentanil/Propofol/Isofluran einer häufig für kurze gynäkologische Operationen genutzten Kombination Ketamin/Propofol/Lachgas gegenübergestellt.

Methode:
Die Untersuchung fand im Zeitraum April 1997 bis März 1998 im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) statt. Einer statistischen Zufallsliste entsprechend wurden 108 Patientinnen, die vorher festgelegte Einschlusskriterien erfüllten, einer der beiden Narkosemethoden im einfach-blind Modus zugeordnet. Zur Bearbeitung der Fragestellung wurden kurze gynäkologische Eingriffe (Kürettagen, Interruptiones) ausgewählt. Die Dokumentation der Erholung erfolgte unmittelbar postnarkotisch unter Anwendung psychomotorischer und kognitiver Leistungstests (Memo- Test, Zahlen nachsprechen, Zahlenverbindungstest, Test d2, Maddox wing, Finger-Tapping). Die Aussage dieser Untersuchungen wurde durch Analogskalen (Schmerz-Score, Befindlichkeitsskala) und standardisierte Fragen (intraoperatives Träumen, Zufriedenheit) ergänzt. Die Teilnehmerinnen wurden dreimal hintereinander der selben standardisierten Untersuchungs-, Test- und Befragungsfolge unterzogen.

Ergebnisse:
Die beiden Untersuchungsgruppen waren hinsichtlich der allgemeinen Ausgangsdaten Alter, Gewicht, Größe, Body-Maß-Index und Nebenerkrankungen vergleichbar. Hinsichtlich der am Vortag (t0) erhobenen Ausgangsdaten und der Verteilung von Persönlichkeitscharakteristika gab es zwischen den Gruppen keine Unterschiede. Die in den Untersuchungen erhobenen Daten zeigten deutliche Vorteile in der psychomotorischen Erholung für die Remifentanil-Gruppe. Schnellere postoperative Erholung konnte durch die psychomotorischen Leistungstests sowie in den Analogskalen belegt werden. Vorteil der Verwendung von Remifentanil ist das Erwachen am Ende der Operation mit sofortigem Wiedererlangen der Koordination. Die narkosebedingten Nachwirkungen Übelkeit und Erbrechen sind selten und die Patienten fühlen sich wohl. Ein entscheidender Nachteil der Kombination Propofol/Remifentanil ist jedoch der intraoperative Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz. In der Ketamin-Gruppe ist die Häufigkeit intraoperativer Träume erstaunlich hoch.

Schlussfolgerung:
Der Einsatz von Remifentanil bei Eingriffen, die postoperativ mit geringen bis mäßigen Schmerzen verbunden sind, sichert eine komplikationsarme und im Vergleich zu Ketamin schnellere postoperative Erholung. Der Überwachungsaufwand und die Überwachungsdauer können somit erheblich reduziert werden. Der indikationsgerechte Einsatz von Remifentanil bei diesen Eingriffen kann dazu beitragen, die Patientensicherheit zu erhöhen und gleichzeitig Aufwand und Kosten für die postoperative Patientenbetreuung zu senken.

Schlagwörter:
Remifentanil, Ketamin, kurze gynäkologische Eingriffe, postnarkotische Erholung, psychomotorische Leistungstests

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