Deutsch, Frank: Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

Aus dem Krankenhaus im Friedrichshain
Krankenhausbetrieb von Berlin-Friedrichshain
Department Anästhesiologie, Intensivtherapie und perioperative Medizin


Dissertation
Remifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen
Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz

zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae
(Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Frank Deutsch ,
aus Leipzig

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Roland Felix

Gutachter:
Priv.-Doz. Dr. med. S. Veit
Prof. Dr. med. K. J. Falke

eingereicht: 12.11.1999

Datum der Promotion: 15.12.2000

Abstract

Background:
Aim of this study was to figure out, if the use of remifentanyl can improve management of anaesthesia and cause faster recovery after minor gynaecological operative procedures. For that reason we compared the common anaesthetic procedure using ketamine/ propofol/ nitrous oxide with the combination remifentanil/ propofol/ isoflurane.

Method:
The investigation was performed during April 1997 until March 1998 in the hospital Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin). 108 female patients, who met fixed inclusion criteria before, were assigned to a statistic coincidence list according to one of the two methods of anaesthesia in single-blind mode. Short gynaecological interventions as curettages or termination of pregnancy were selected for the study. The recovery documentation took place immediately post narcotic, using psychomotor and cognitive performance tests (word recall, number recall, Maddox wing, finger tapping, number-connection test, test d2). The results of these investigations were supplemented by the results of line analogue rating scales (pain score, feeling scale) and standardized questions (intraoperative dreaming, satisfaction). According to a standardized schedule, the participants underwent three times the same standardized investigations-, tests- and questioning sequences.

Results:
The two groups of investigations were comparable regarding the general data age, weight, size, and Body measure index and side diseases. Regarding the original data, obtained at the previous day (t0), and the distribution of personality characteristics, there were no differences between the groups. The data raised in the investigations showed clear advantages in the psychomotor recovery for the group of remifentanil. Faster post narcotic recovery can be proved by the psychomotor performance tests as well as in the rating scales. Most important advantage of the use of remifentanil is awaking at the end of the operation with the immediate regaining of the coordination. The anaesthesia related side effects as nausea and vomiting are rare and the patients feel well. A remarkable disadvantage of the combination propofol/remifentanil is, however, the intraoperative drop of blood pressure and heart frequency, especially in elderly patients. Frequency of intraoperative dreaming can be observed much more in the ketamine group.

Conclusion:
By the use of remifentanil in operative procedures, causing less, up to moderate postoperative pain, we secured rare complications and post surgical faster recovery compared with the ketamine group. The postoperative monitoring expenditure as well as the duration of monitoring can be substantially reduced. The indication-fair use of remifentanil in these surgical procedures surgery can contribute to increase patient security and to lower expenditure and costs of the post surgical patient care at the same time.

Keywords:
remifentanil, ketamine, minor gynaecological operative procedures, recovery after anaesthesia, psychomotor function tests

Zusammenfassung

Hintergrund:
In dieser Arbeit wurde untersucht, ob durch die Nutzung von Remifentanil eine Verbesserung der Narkoseführung und Beschleunigung der postoperativen Erholung bei kurzen, schmerzarmen, diagnostischen Eingriffen zu erzielen ist. In der vorliegenden Studie wird ein Narkosekonzept unter Verwendung von Remifentanil/Propofol/Isofluran einer häufig für kurze gynäkologische Operationen genutzten Kombination Ketamin/Propofol/Lachgas gegenübergestellt.

Methode:
Die Untersuchung fand im Zeitraum April 1997 bis März 1998 im Krankenhaus im Friedrichshain (Berlin) statt. Einer statistischen Zufallsliste entsprechend wurden 108 Patientinnen, die vorher festgelegte Einschlusskriterien erfüllten, einer der beiden Narkosemethoden im einfach-blind Modus zugeordnet. Zur Bearbeitung der Fragestellung wurden kurze gynäkologische Eingriffe (Kürettagen, Interruptiones) ausgewählt. Die Dokumentation der Erholung erfolgte unmittelbar postnarkotisch unter Anwendung psychomotorischer und kognitiver Leistungstests (Memo- Test, Zahlen nachsprechen, Zahlenverbindungstest, Test d2, Maddox wing, Finger-Tapping). Die Aussage dieser Untersuchungen wurde durch Analogskalen (Schmerz-Score, Befindlichkeitsskala) und standardisierte Fragen (intraoperatives Träumen, Zufriedenheit) ergänzt. Die Teilnehmerinnen wurden dreimal hintereinander der selben standardisierten Untersuchungs-, Test- und Befragungsfolge unterzogen.

Ergebnisse:
Die beiden Untersuchungsgruppen waren hinsichtlich der allgemeinen Ausgangsdaten Alter, Gewicht, Größe, Body-Maß-Index und Nebenerkrankungen vergleichbar. Hinsichtlich der am Vortag (t0) erhobenen Ausgangsdaten und der Verteilung von Persönlichkeitscharakteristika gab es zwischen den Gruppen keine Unterschiede. Die in den Untersuchungen erhobenen Daten zeigten deutliche Vorteile in der psychomotorischen Erholung für die Remifentanil-Gruppe. Schnellere postoperative Erholung konnte durch die psychomotorischen Leistungstests sowie in den Analogskalen belegt werden. Vorteil der Verwendung von Remifentanil ist das Erwachen am Ende der Operation mit sofortigem Wiedererlangen der Koordination. Die narkosebedingten Nachwirkungen Übelkeit und Erbrechen sind selten und die Patienten fühlen sich wohl. Ein entscheidender Nachteil der Kombination Propofol/Remifentanil ist jedoch der intraoperative Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz. In der Ketamin-Gruppe ist die Häufigkeit intraoperativer Träume erstaunlich hoch.

Schlussfolgerung:
Der Einsatz von Remifentanil bei Eingriffen, die postoperativ mit geringen bis mäßigen Schmerzen verbunden sind, sichert eine komplikationsarme und im Vergleich zu Ketamin schnellere postoperative Erholung. Der Überwachungsaufwand und die Überwachungsdauer können somit erheblich reduziert werden. Der indikationsgerechte Einsatz von Remifentanil bei diesen Eingriffen kann dazu beitragen, die Patientensicherheit zu erhöhen und gleichzeitig Aufwand und Kosten für die postoperative Patientenbetreuung zu senken.

Schlagwörter:
Remifentanil, Ketamin, kurze gynäkologische Eingriffe, postnarkotische Erholung, psychomotorische Leistungstests


Seiten: [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteRemifentanil versus Ketamin zur Analgesie bei kurzen Narkosen Vergleich zweier Narkoseverfahren bei kurzen gynäkologischen Eingriffen hinsichtlich Anwendbarkeit, postnarkotischer Erholung und Akzeptanz
1 Einleitung
2 Aufgabenstellung und Ziele der Untersuchung
2.1Remifentanil
2.2Ketamin
2.3Propofol
2.4Vorüberlegungen zum Einsatz von Remifentanil
2.5Hypothesen
3 Versuchsvorbereitung und Methodenauswahl
3.1Die bei der Studienplanung zu berücksichtigenden Durchführungsbedingungen
3.2Auswahl der Tests zur Messung der psychomotorischen und kognitiven Funktionen
3.3Patientenauswahl
3.3.1Mathematisch-statistische Auswertung der Daten
4 Präoperatives Vorgehen und Gruppenbildung
4.1Untersuchungsvorbereitung
4.2Vergleich der Untersuchungsgruppen
4.2.1Biometrische und allgemeine Daten
4.2.2Altersverteilung in den Untersuchungsgruppen
4.2.3Begleiterkrankungen
4.2.4Häufig eingenommene Medikamente
4.3Ermittlung der Persönlichkeitsstruktur als Variante der postoperativen Befindlichkeit mittels des Freiburger Persönlichkeitsinventars (FPI (R))
4.3.1Vergleichende Auswertung der Persönlichkeitsdimensionen nach dem FPI zwischen den Gruppen
4.3.1.1Nervosität - FPI 1
4.3.1.2Aggressivität - FPI 2
4.3.1.3Depressivität - FPI 3
4.3.1.4Erregbarkeit - FPI 4
4.3.1.5Geselligkeit - FPI 5
4.3.1.6Gelassenheit - FPI 6
4.3.1.7Dominanzstreben - FPI 7
4.3.1.8Gehemmtheit - FPI 8
4.3.1.9Offenheit - FPI 9
4.3.1.10Extraversion - FPI E
4.3.1.11Emotionale Labilität - FPI N
4.3.1.12Maskulinität - FPI M
4.3.2Gruppenvergleich bezüglich der FPI-Rohwerte
4.3.3Diskussion und Bewertung der Verteilung von Persönlichkeitseigenschaften
4.3.4Schlussfolgerungen zur Auswertung des FPI
5 Narkoseführung
5.1Prämedikation
5.2Narkose mit Remifentanil (Gruppe 1)
5.3Narkose mit Ketamin (Gruppe 2)
5.4Diskussion der Narkoseführung in beiden Untersuchungsgruppen
5.5Operationsdauer, Narkosedauer und Aufwachzeiten
5.5.1Operationsdauer
5.5.2Narkosedauer, Aufwachzeiten und Zeit bis zum Ablegen nach Operationsende
6 Vergleich der beiden Anästhesievarianten bezüglich des Kreislaufverhaltens und der postnarkotischen Erholung
6.1Untersuchungszeitpunkte
6.2Kreislaufparameter
6.2.1Diskussion der Kreislaufparameter und klinische Beobachtungen
6.3Daten des Aldrete-Scors
6.4Narkoserelevante Nebenwirkungen
6.4.1Wundschmerz
6.4.1.1Die Schmerzskala
6.4.1.2Bewertung des Wundschmerzes
6.4.1.3Der postoperative Bedarf an Schmerzmitteln
6.4.1.4Diskussion der Schmerzintensität und Schmerzqualität
6.4.2Übelkeit und Erbrechen
6.4.3Postoperativ auftretender Kopfschmerz und Migräne
6.4.4Diskussion der Ursachen für postoperative Kopfschmerzen
6.5Koordination, Hinsetzen, Aufstehen und Laufen
6.6Geistige Trägheit
6.7Der Memo-Test
6.7.1Theoretische Grundlage
6.7.2Durchführung
6.8Zahlen nachsprechen vorwärts
6.9Der Zahlenverbindungstest
6.10Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test
6.10.1Fehlerrate in den Gruppen
6.10.2Diskussion der Ergebnisse des Testes d2
6.11Doppelbilder
6.12„Maddox wing“ Test
6.13Flimmerfrequenzanalyse (Critical flicker fusion threshold)
6.13.1Theoretischer Hintergrund und Anwendung
6.13.2Untersuchungsgerät
6.13.3Ergebnisse und Diskussion der Flimmerfrequenzanalyse
6.14Körperliche Trägheit
6.15„Tapping“-Test
6.15.1Anwendung
6.15.2Versuchsaufbau und Durchführung
6.16Befindlichkeitsskala (Bfs)
6.16.1Befindlichkeiten, die keine Veränderungen durch die Narkose zeigen
6.16.2Befindlichkeiten, die unmittelbar nach der Narkose bessere Bewertung erfahren
6.16.3Befindlichkeiten, die postoperativ eine Verschlechterung mit Erholungseffekten zeigen
6.17Intraoperative Wahrnehmungen und Patientenzufriedenheit
6.17.1Ort des Aufwachens
6.17.2Träumen während der Narkose
6.17.3Einschätzung der Narkose durch die Patientinnen
7 Bewertung und Zusammenfassung
Anhang A Anhang
A.1Tabellen
A.2Aufklärungsblatt
Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis
Anhang B Geräte und Hilfsmittel
Bibliographie Literaturverzeichnis
Selbständigkeitserklärung
Danksagung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Allgemeine Patientendaten
Tabelle 2: Begleiterkrankungen
Tabelle 3: Häufigkeit der eingenommenen Medikamente
Tabelle 4: Mittelwerte und Standartabweichung der FPI-Rohwerte
Tabelle 5: Vorteile, Schwierigkeiten und Komplikationen bei der Narkoseführung
Tabelle 6: Zusammenstellung der postoperativen Testzeitpunkte
Tabelle 7: Hinsetzen, Aufstehen und Laufen - nach dem Öffnen der Augen
Tabelle 8: Memo-Test - Gruppenvergleich zu den Untersuchungszeitpunkten (p-Werte)
Tabelle 9: Die durchschnittlich reproduzierte Ziffernanzahl (Zahlen nachsprechen)
Tabelle 10: Mittelwerte der für die Zahlenverbindung benötigten Zeiten (Zahlenverbindungstest)
Tabelle 11: Test d2 - durchschnittliche Anzahl richtig ausgewerteter Zeichen
Tabelle 12: Test d2 - Durchschnittlicher individueller Leistungsunterschied (%) im Vergleich zum Vortag
Tabelle 13: Test d2 - durchschnittliche Fehlerprozentrate
Tabelle 14: Maddox wing Test- mittlere Achsenabweichungen (Exophorie)
Tabelle 15: Bfs - Gruppierung in Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf
Tabelle 16: Mittelwerte und Standardabweichungen der Bfs-Skalen, die keine Veränderungen durch die Narkose zeigen
Tabelle 17: p-Werte der postoperativ keine Veränderungen zeigenden Begriffspaare
Tabelle 18: p-Werte der postoperativ besser bewerteten Begriffspaare
Tabelle 19: p-Werte der postoperativ erholungsbedürftigen Begriffspaare
Tabelle 20: Absolute und relative Altersgruppenhäufigkeit in den Untersuchungsgruppen
Tabelle 21: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 1 (Nervosität)
Tabelle 22: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 2 (Aggressivität)
Tabelle 23: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 3 (Depressivität)
Tabelle 24: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 4 (Erregbarkeit)
Tabelle 25: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 5 (Geselligkeit)
Tabelle 26: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 6 (Gelassenheit)
Tabelle 27: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 7 (Dominanzstreben)
Tabelle 28: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 8 (Gehemmtheit)
Tabelle 29: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI 9 (Offenheit)
Tabelle 30: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI E (Extraversion)
Tabelle 31: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI N (emotionale Labilität)
Tabelle 32: Absolute und relative Verteilung der Standardwerte FPI M (Maskulinität)
Tabelle 33: Prämedikationswirkung
Tabelle 34: Mittelwerte - systolischer Blutdruck
Tabelle 35: Mittelwerte - diastolischer Blutdruck
Tabelle 36: Die Mittelwerte des Mitteldruckes
Tabelle 37: Die durchschnittliche Herzfrequenz in den Untersuchungsgruppen
Tabelle 38: Durchschnittliche SpO2-Werte in den Gruppen
Tabelle 39: Mittelwerte der auf der Schmerzskala angegebenen Wundschmerzen
Tabelle 40: Durchschnittliche Bewertung der geistigen Trägheit
Tabelle 41: Memo-Test - Mittelwerte der unmittelbar reproduzierten Items (UR)
Tabelle 42: Memo-Test - insgesamt aus dem Langzeitgedächtnis (ALZS) abgerufenen Begriffe
Tabelle 43: Memo-Test - Anzahl insgesamt reproduzierter Begriffe
Tabelle 44: Memo-Test - Kontinuierlich aus dem Langzeitgedächtnis abgerufene Items (KALZS)
Tabelle 45: Memo-Test - Nicht kontinuierlich aus dem Langzeitspeicher abgerufene Items (NKALZS)
Tabelle 46: Memo-Test - Anzahl im Langzeitspeicher (LZS) insgesamt abgelegter Begriffe
Tabelle 47: Memo-Test - Mittelwerte und Standardabweichungen der nach 15 min erinnerten Begriffe
Tabelle 48: Mittelwerte der Flimmerverschmelzungsfrequenz
Tabelle 49: Durchschnittliche Bewertung der körperlichen Trägheit
Tabelle 50: Tapping-Test - Mittelwerte
Tabelle 51: Mittelwerte und Standardabweichungen der Bfs-Skalen, die unmittelbar nach der Narkose eine bessere Bewertung erfahren
Tabelle 52: Mittelwerte und Standardabweichungen der Bfs-Skalen, Befindlichkeiten, die postoperativ eine Verschlechterung mit Erholungseffekten zeigen

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die relative Altersgruppenhäufigkeit
Abbildung 2: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 1 (Nervosität)
Abbildung 3: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 2 (Aggressivität)
Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 3 (Depressivität)
Abbildung 5: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 4 (Erregbarkeit)
Abbildung 6: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 5 (Geselligkeit)
Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 6 (Gelassenheit)
Abbildung 8: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 7 (Dominanzstreben)
Abbildung 9: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 8 (Gehemmtheit)
Abbildung 10: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI 9 (Offenheit)
Abbildung 11: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI E (Extraversion)
Abbildung 12: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI N (emotionale Labilität)
Abbildung 13: Häufigkeitsverteilung der Standardwerte FPI M (Maskulinität)
Abbildung 14: Mittelwert der FPI-Rohwerte
Abbildung 15: Vergleich der Blutdruckmittelwerte zu den Untersuchungszeitpunkten
Abbildung 16: Vergleich des durchschnittlichen Mitteldruckes zu den Untersuchungszeitpunkten
Abbildung 17: Die Herzfrequenz zu den verschiedenen Untersuchungszeitpunkten
Abbildung 18: Vergleich der durchschnittlichen SpO2-Werte
Abbildung 19: Gegenüberstellung der angegebenen Wundschmerzen
Abbildung 20: Durchschnittliche Bewertung der geistigen Trägheit
Abbildung 21: Anzahl unmittelbar reproduzierter Begriffe (UR)
Abbildung 22: Aus dem Langzeitgedächtnis (ALZS) abgerufene Begriffe
Abbildung 23: Gesamtzahl reproduzierter Begriffe
Abbildung 24: Aus dem Langzeitgedächtnis kontinuierlich abgerufene Items (KALZS)
Abbildung 25: Im Langzeitspeicher (LZS) abgelegte Begriffe
Abbildung 26: Anzahl der nach 15 min reproduzierten Items
Abbildung 27: Vergleich der durchschnittlich zur Zahlenverbindung benötigten Zeiten
Abbildung 28: Test d2 - Zu- bzw. Abnahme der Leistung im Vergleich zum Vortag
Abbildung 29: Die durchschnittlichen Achsenabweichungen (Exophorie) im Maddox wing - Test
Abbildung 30: Die mittlere Flimmerverschmelzungsfrequenz
Abbildung 31: Durchschnittliche Bewertung der körperlichen Trägheit
Abbildung 32: Tapping-Test - Vergleich der Mittelwerte
Abbildung 33: Bfs - „froh oder schwermütig“ - durchschnittliche Bewertung
Abbildung 34: Bfs - „appetitfreudig oder appetitlos“ - Mittelwerte
Abbildung 35: Bfs - „entspannt oder gespannt“ - Mittelwerte
Abbildung 36: Bfs - „glücklich oder unglücklich“ - Mittelwerte
Abbildung 37: Bfs - „ausgewogen oder innerlich getrieben“ - Mittelwerte
Abbildung 38: Bfs - „ruhig oder unruhig“ - Mittelwerte
Abbildung 39: Bfs - „überlegen oder unterlegen“ - Mittelwerte
Abbildung 40: Bfs - „frisch oder matt“ - durchschnittliche Bewertung
Abbildung 41: Bfs - „teilnahmsvoll oder teilnahmslos“ - durchschnittliche Bewertung
Abbildung 42: Bfs - „entschlussfreudig oder entschlusslos“ - Mittelwerte
Abbildung 43: Bfs - „gesellig oder zurückgezogen“ - Mittelwerte
Abbildung 44: Bfs - „vollwertig oder minderwertig“ - Mittelwerte
Abbildung 45: Bfs - „wohl oder elend“ - Mittelwerte
Abbildung 46: Bfs - „beweglich oder starr“ - Mittelwerte
Abbildung 47: Bfs - „ausgeruht oder müde“ - Mittelwerte
Abbildung 48: Bfs - „schwungvoll oder schwunglos“ - Mittelwerte
Abbildung 49: Bfs - „lebhaft oder schwerfällig“ - Mittelwerte
Abbildung 50: Gegenüberstellung der Ortsangabenen für das Erwachen
Abbildung 51: Erinnerungen an Träume während der Narkose

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Tue Apr 3 15:00:29 2001