4 Diskussion

↓80

Diese Untersuchung hatte zum Ziel, den Wert der BIA und der Bestimmung des IVCD bei der Festlegung und Erhaltung des optimalen Dialysezielgewichtes bei Kindern und Jugendlichen an der Dialyse zu klären. In den ersten beiden Abschnitten werden die Grundlagen und die Bedeutung der Bioimpedanzanalyse bei 50 kHz sowie die sonographische Bestimmung des IVCD zur Beurteilung des Wasserhaushaltes erörtert. Die Ergebnisse aus der Untersuchung der Normalpopulation und der Patientengruppe werden anschließend besprochen. Den Abschluss bilden der Vergleich von Patientendaten mit den Normalwerten und die Darstellung des Verlaufs der RZ und des IVCD in Bezug zum Gewicht anhand eines Beispiels.

4.1 BIA-Monofrequenzmethode und Wasserhaushalt

↓81

Die RZ gemessen bei 50 kHz spiegelt den Hydratationszustand des menschlichen Körpers wider [64], [23]. Es ist allgemeiner Konsens, dass für gesunde Menschen wie auch Personen mit chronischen Erkrankungen ohne wesentliche Beeinträchtigung des Wasserhaushaltes das TBW durch den Index TBW = KL²/RZ abgebildet wird [56]. Diese Einschätzung beruht auf dem empirisch ermittelten Zusammenhang zwischen TBW aus der BIA und dem Deuterium-Dilutionsverfahren, welcher in Populationen gesunder Erwachsener [85], [86] und Kinder [87] ermittelt wurde. Die Genauigkeit der Bestimmung des TBW hängt von der Flüssigkeitsverteilung zwischen IZR und EZR ab [88]. Die hier angewandte Monofrequenzmethode kann zwischen Flüssigkeitsänderungen im IZR oder EZR nicht differenzieren. Strom mit einer Frequenz unterhalb der β-Dispersion, welche zwischen 10 kHz und 10 MHz beobachtet wird, fließt hauptsächlich durch den EZR. Der genaue Anteil des Stromes, der bei 50 kHz durch den IZR fließt, ist nicht bekannt [56]. Die Beziehung zwischen Körperwiderstand und Körperwasser ist nicht linear [89]. Dieser Misch-Effekt (mixture effect) ist besonders bei niedrigen Frequenzen zu beobachten und wird durch den geringen Anteil an leitender Substanz bedingt (25% bei < 1kHz). Plasma leitet den Strom z.B. bei 1 kHz 4-6 mal besser als Skelettmuskel. Ein vollständiger Stromfluss durch das IZV ist erst bei einer Frequenz > 10MHz zu erwarten [90]. Diese Zusammenhänge machen deutlich, dass die BIA bei 50 kHz weder ein Maß für das TBW noch für das EZV ist, sondern von beiden Komponenten beeinflusst wird .

Die Bedeutung der RZ bei 50 kHz zur Abschätzung des TBW und EZV wird unterschiedlich beurteilt. In einer Untersuchung von 8 erwachsenen Patienten nach Herzoperation zeigte die Monofrequenzmethode im Vergleich zur Multifrequenzmethode (MFBIA) eine bessere Übereinstimmung mit dem durch Deuterium-Dilution ermittelten TBW und war mit einem geringeren Fehler behaftet. In der Bestimmung des EZV war dagegen die MFBIA überlegen [91]. Die BIA bei 50 kHz korreliert mit dem EZV, aber eine bessere Übereinstimmung wird bei niedrigen Frequenzen [60] und durch den Einsatz der Multifrequenzmethode erreicht [86], [92].

Auf der Grundlage der Beziehung TBW = KL²/RZ wurden unter Einbeziehung von Gewicht, Größe, Geschlecht und Rasse durch multiple Regression Formeln zur Bestimmung des TBW ermittelt und mit gutem Ergebnis populationsspezifisch validiert [93], [94]. Dieser Zusammenhang scheint im stabilen Verhältnis zwischen den Kompartimenten von Menschen in Homöostase begründet zu sein [92]. Allein das KG ist ein hervorragender und verlässlicher Prediktor des TBW gesunder Kinder [95].

↓82

In der Theorie fließt der Strom gleichmäßig durch einen gleichförmigen Leiter. Der menschliche Körper entspricht nicht diesem Ideal. Die spezifische Leitfähigkeit des Körpers entspricht dem Kehrwert des spezifischen Widerstandes und variiert in den unterschiedlichen Körpersegmenten. In ihrer Gesamtheit ergibt sich die Leitfähigkeit des komplexen Systems [96]. In der Ganzkörpermessung ist der Anteil des Stammes an der RZ, wegen seines großen Querschnitts mit ca. 10% gering. Fast die gesamte RZ des Körpers geht auf die Extremitäten zurück [97]. Daraus folgt, dass die Beziehung TBW = KL²/RZ als ein Index aufzufassen ist, der ungenaue Werte liefert [96]. Für Menschen mit aufgehobener Körperhomöostase stößt die Abschätzung des TBW mittels Monofrequenz-BIA an Grenzen [98]. So liegt die Menge der UF je nach Alter gewöhnlich zwischen 1- 4 Liter. Der Standardfehler des Mittelwertes für Formeln aus der Regression beläuft sich auf ca. 2 Liter. Der methodische Fehler ist somit oft so hoch wie die zu beurteilende Volumenschwankung. Anders als in der Population Gesunder kann es bei Dialysepatienten zu einer Flüssigkeitsbewegung zwischen EZR und IZR kommen. Der Einsatz von Formeln führt zur fehlerhaften Abschätzung der Flüssigkeitsverteilung [99]. Ein sinnvoller Ansatz ist die Verwendung von den RZ-Rohdaten als Vergleichswert. Chertow et al. und Piccoli et al. haben in großen Gruppen von erwachsenen Dialysepatienten [100] und erwachsenen Gesunden [101] Vergleichswerte erhoben und angewendet. Die Arbeitsgruppe um Piccoli entwickelte den RXC- Graph. Hierbei kommen Referenzwerte von RZ und XC, korrigiert durch KL, in einem Koordinatensystem zur Beurteilung der Körperzusammensetzung zum Einsatz [102]. Es soll neben dem Flüssigkeitshaushalt auch die Körperzellmasse beurteilt werden. Die Bedeutung von XC wird allerdings aufgrund eines fehlenden validen biophysikalischen Modells kontrovers diskutiert [92]. Der Vergleich der RZ von Dialysepatienten mit den Werten aus einer repräsentativen Gruppe von Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht erfolgt.

In der Literatur finden sich umfangreiche Belege, dass die Monofrequenz-BIA bei 50 kHz gute Schätzwerte für die Hydrierung des Körpers liefert. Die Anwendung der Monofrequenzmethode ist preiswert, robust, liefert reproduzierbare Ergebnisse für die RZ und ist umfangreich validiert [64], [103]. Eine einfache und zeitökonomische Anwendung der BIA zur optimierten Festlegung des TG ist bisher nicht etabliert worden.

4.2 IVCD und der Wasserhaushalt

Die Dimension der VCI wurde bei Kindern und Erwachsenen umfangreich untersucht. Die Methoden umfassen Ultraschall [104], [28], Angiographie [80] und Magnetresonanztomographie [105]. Bei Erwachsenen konnte sonographisch kein Zusammenhang zwischen IVCD und Alter, Geschlecht oder KOF ermittelt werden [106], [24]. In Untersuchungen an Kindern konnte dagegen ein enger Zusammenhang zwischen IVCD und KOF sowie KG und KL nachgewiesen werden [80], [107].

↓83

Die Bedeutung des IVCD für das zirkulierende Blutvolumen (BV) ist nicht eindeutig belegt. Duvekot et al. konnten in einer kleineren Gruppe gesunder Freiwilliger keinen Zusammenhang zwischen dem IVCD und dem zirkulierenden BV finden [108]. Tetsuka et al. fanden dagegen bei Dialysepatienten während und nach der Dialyse einen linearen Zusammenhang zwischen dem zirkulierenden BV und dem IVCD [26].

Einigkeit besteht darüber, dass Änderungen des BV eine gleichsinnige Veränderung des IVCD zur Folge haben [104], [109], [28].

Die Bestimmung des IVCD ist eine akzeptierte Methode zur Beurteilung des Flüssigkeitshaushalt bei Kindern [110], [111] und Erwachsenen [104], [108] mit und ohne Grunderkrankung. Der Durchmesser der Vena cava inferior kann in Bezug zur KOF als Index (IVCI) in mm/m² ausgedrückt werden. Für den IVCI konnte ebenfalls eine Korrelation zum BV nachgewiesen werden. Allerdings war der Zusammenhang von IVCI und BP im rechten Herzen enger als zum BV [29]. Referenzwerte aus einer repräsentativen Gruppe von Kindern und Jugendlichen stehen bisher nicht zur Verfügung.

4.3 BIA und IVCD der Normalpopulation

↓84

In dieser Untersuchung wurden erstmalig für eine repräsentative Gruppe gesunder Kinder und Jugendlicher zwischen 6,8 und 16,1 Jahren (111 Mädchen und 95 Jungen) Normalwerte für die Resistanz (RZ) und den Durchmesser der Vena cava inferior (IVCD) ermittelt. Es zeigte sich eine starke Abhängigkeit zu den physischen Charakteristika wie Alter, KG, KL, BMI und KOF. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, für die RZ und den IVCD sowie einer entsprechenden Bezugsgröße Normogramme zu gestalten.

BIA

Die Messungen der BIA wurden an beiden Körperseiten durchgeführt, um deren Übereinstimmung zu überprüfen. Es zeigte sich rechts eine niedrigere RZ als links. Die mittlere Differenz betrug 1,1% der mittleren RZ der linken Seite, war aber statistisch nicht signifikant. Die RZ des gesamten Körpers wird durch die Extremitäten dominiert [97]. Die beschriebene Differenz ist am ehesten auf einen Unterschied in der Muskelmasse zurückzuführen. Mehr Muskelmasse bedeutet größerer Querschnitt und dadurch niedrigerer Widerstand. Zu dem selben Schluss kommen Lukaski et al., die bei 37 Männern ebenfalls rechts eine niedrigere RZ mit einer Differenz von 1,5% zur Gegenseite fanden. 32 der untersuchten Männer waren Rechtshänder [64]. Dieses Ergebnis zeigt, dass eine beidseitige Messung nicht zwingend erforderlich ist, aber Mess- oder systemische Fehler aufdecken kann. Der Empfehlung der Konsensus Konferenz zur BIA 1994 folgend, wurden für die Analyse der Daten die Messwerte der linken Körperseite verwendet [56].

↓85

In dieser Untersuchung konnte gezeigt werden, dass es eine enge negative Korrelation zwischen RZ und den physischen Charakteristika gab. Die RZ war am stärksten vom Alter, KG, BMI und der KOF abhängig. Der Einfluss des Alters ist in der Literatur beschrieben. Deurenberg et al. konnten an 246 Kindern und Jugendlichen zwischen 7 und 25 Jahren zeigen, dass die gemessene Impedanz bei Mädchen und Jungen mit dem Alter ab, die spezifische Impedanz aber zunahm [112]. In dieser Untersuchung wurde nicht nur mit zunehmendem Alter sondern auch mit dem Anstieg der physischen Charakteristika ein Abfall der RZ beobachtet. Im Alter reduziert sich der Flüssigkeitsanteil des Körpers [32]. Bei Menschen in der Entwicklung übertrifft die Zunahme der Muskelmasse diesen Effekt, wodurch es zum Absinken der RZ kommt. Die Ursache ist darin zu sehen, dass die RZ des gesamten Körpers, wie beschrieben wesentlich von den Extremitäten abhängt. Muskelwachstum geht mit einer Zunahme an Flüssigkeit und Ladungsträgern sowie daraus folgend des Querschnitts des „Leiters“ einher.

Die Normalwerte sollen auf Dialysepatienten angewendet werden. Diese weisen Wachstumsverzögerung und verspätete Pubertät auf [113]. Ein Bezug der RZ zum Alter würde zu einer Unterschätzung der Hydrierung der Patienten führen und ist deshalb ungeeignet.

Die RZ war in allen Altersgruppen bei den Mädchen höher als bei den Jungen. Dieser Unterschied wurde bereits mehrfach dokumentiert [58], [114] und mit dem unterschiedlichen Anteil von Fett an der Körpermasse der Geschlechter in Verbindung gebracht [115]. Diesem Zusammenhang wurde mit einer geschlechtsspezifischen Darstellung der Referenzwerte Rechnung getragen.

↓86

IVCD

In dieser Arbeit konnte für die Bestimmung des IVCD ein klarer Messpunkt definiert werden. Dies ist wichtig, da sich der Querschnitt der Vena cava inferior in Abhängigkeit von der Schnittebene ändert. Unterhalb des Diaphragma ist er oval bis rund und weiter caudal oval bis kommaförmig [80]. In der Literatur werden unterschiedliche oder vage beschriebene Messpunkte verwendet. Darin könnte auch die Ursache für die kontroversen Untersuchungsergebnisse zur Beziehung zwischen IVCD und BV liegen. Ein klar definierter Messpunkt zur Bestimmung des IVCD ist notwendig, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu erreichen. Wie in Abschnitt 2.4.1 veranschaulicht, wurden alle Messungen auf der Höhe des Ligamentum venae cavae, im rechten Winkel zur dorsalen Gefäßwand nach der „edge to edge“-Methode durchgeführt. Der Schallkopf wurde dazu subxiphoidal im Längsschnitt positioniert. Die so ermittelte IVCD zeigte wie die BIA eine starke Abhängigkeit zu den physischen Charakteristika.

In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass die Körperlage Einfluss auf den Querschnitt der VCI hat. In Rücken- und Seitenlage wurden sonographisch unterschiedliche IVCD ermittelt [116]. Dies stimmt mit den eigenen Untersuchungen überein, in denen sich in der Rückenlage der Durchmesser im Mittel um 0,7 ± 1,5 (s) mm weiter als in der Seitenlage darstellte. Der Korrelationskoeffizient war r = 0,83. Im Extremfall bewegten sich die Differenzen aus IVCD in Rücken- und Seitenlage zwischen -4,2 und 6,9 mm. Eine Bestimmung des IVCD in Rücken- und Seitenlage und die Mittelung der Werte ist zur Minimierung des systematischen Fehlers und zur exakten Bestimmung des IVCD sinnvoll.

↓87

Die Sonographie des IVCD wird als präzise und gut reproduzierbare Methode mit einer Beobachtervarianz von 2,2% beschrieben [24]. Dieser Wert konnte in dieser Studie nicht erreicht werden. Die Beobachtervarianz wurde in Rückenlage ermittelt und lag bei 7,1%.

Bei Kindern und Jugendlichen kann der IVCD in Bezug zu anthropometrischen Größen wertvolle Informationen über die intravasale Volumensituation geben und ergänzt die BIA, die im Wesentlichen den EZR abbildet.

Normogramme

↓88

Die RZ und der IVCD im Kindes- und Jugendalter weisen eine starke Abhängigkeit zu Alter, Größe, Gewicht, BMI und KOF auf. Es ist notwendig, die Normalwerte von RZ und IVCD zu einem der Werte in Bezug zu setzen, um Normogramme zu erhalten. Die Durchführung der linearen Regressionsanalyse und die Darstellung eines Normogramm als Regressionsgerade mit dem 95%-CI bieten sich an.

Die Wachstumsretardierung ist eine Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz, die sich bereits im Frühstadium der Niereninsuffizienz bemerkbar macht [113]. Das chronologische Alter ist deshalb als Bezugsgröße nicht geeignet [117]. Ausgehend von der Korrelation, boten sich für die RZ neben der KOF auch der BMI und das KG an. Für den IVCD kamen KG, KL und KOF in Frage. Die Normogramme wurden in der oben angegebenen Weise gestaltet. Die Regressionsgleichungen gestatten, für eine beliebige Bezugsgröße die Erwartungswerte und Mutungsintervalle von μRZ und μIVCD zu schätzen.

4.4 Gewicht und Blutdruck der Dialysepatienten

Gewicht

↓89

Den Patienten wird während der Dialyse durch die UF Flüssigkeit entzogen. Ist die Einfuhr geringer als die UF, kommt es unter der Behandlung zu einer Gewichtsabnahme.

In dieser Untersuchung (n = 62) korrelierten an der HD das ΔKG und Ultrafiltrat eng negativ miteinander r = -0,89. Der Idealfall, in dem das KG mit jedem Liter Ultrafiltrat um 1 kg abnimmt, lag nicht vor. Störfaktoren sind die Nahrungsaufnahme, die Restdiurese und die Perspiratio insensibilis.

Auffällig war, dass die Gewichtsabnahme geringer war, als durch die Menge des Ultrafiltrates zu erwarten gewesen wäre. Die Ursache ist darin zu sehen, dass die HD am Tage durchgeführt wurde und die Patienten reguläre Mahlzeiten zu sich nahmen. Die Zufuhr der Nahrung beeinflusste das KG, aber nicht das Ultrafiltrat.

↓90

Blutdruck

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind Hauptursache für Morbidität sowie Mortalität bei Dialysepatienten. Die Flüssigkeitsüberladung ist ein entscheidender Faktor für ihre Entstehung. Der BP ist ein wesentlicher Marker zur Beurteilung des Volumenstatus von Dialysepatienten [5]. Die arterielle Hypertonie bei Dialysepatienten ist multifaktoriell. Diskutiert werden Überwässerung, erhöhte Aktivität des RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) und/oder des sympathischen Systems, sowie Einflüsse von Endothelinen und Prostaglandinen. Patienten mit einer Niereninsuffizienz haben häufig eine positive Natriumbilanz, die im Rahmen der interdialytischen Flüssigkeitsakkumulation in einem vergrößerten EZR resultiert. Bei inadäquater Ultrafiltration kommt es zu einem erhöhten BP [48]. Perez-Garcia beziffert die Zahl der hypertensiven Dialysepatienten mit 2/3 der Population und führt dies auf ein hohes Maß an falschen Trockengewichten zurück [118]. Die Prävalenz der Hypertonie Erwachsener an der HD (n = 489), ermittelt durch Einzelmessungen, wird mit 62% angegeben [20].

Lingens et al untersuchten den Blutdruck von Kindern an der HD (n = 17) und PD (n = 18). Sie verglichen Einzelmessungen mit dem ABPM. Die durch herkömmliche Blutdruckmessung ermittelte Prävalenz der Hypertonie lag bei 47% (PD) bzw. 44% (HD) und unterschied sich deutlich von den Werten des ABPM mit 70% (PD) und 33% (HD) [21]. Der Flüssigkeitsentzug führt bei den meisten Patienten zu einer Normalisierung des Blutdrucks. Ein Teil der Patienten bleibt aber auch nach Normalisierung des Hydratationszustandes hypertensiv. Es gibt Hinweise dafür, dass auch in dieser Gruppe das TG noch nicht bei jedem Patienten optimal ist [119].

↓91

In unserer Untersuchung hatten an der HD 50% der Patienten prädialytisch und 31% postdialytisch einen erhöhten BP. Die Patienten wurden vor und nach der Dialyse in normoton und hyperton unterteilt. Beim Vergleich der normo- und hypertonen Patienten zeigte sich, dass nur die Messung des IVCD aber nicht die BIA für diesen Unterschied sensitiv war. In einer anderen Untersuchung konnte ein Zusammenhang zwischen TBW bzw. EZV und BP dargestellt werden [120]. Eine Erklärung, warum die RZ nicht sensitiv für den BP ist findet sich bei Langston und Guyton, die im Tiermodell zu dem Ergebnis kommen, dass eine chronische Überwässerung zu einem Anstieg des peripheren Gefäßwiderstandes führt [121]. Dies hätte zur Folge, dass gerade im Zusammenhang mit einer chronischer Hypertonie die Peripherie weniger durchblutet würde. Aufgrund des maßgeblichen Einflusse der Extremitäten auf die RZ führt eine Minderdurchblutung dieser Segmente zu einem relativen Anstieg der Gesamtkörper - RZ. Ein anderer Einflussfaktor ist die Heterogenität unserer Patientengruppe mit großen interindividuellen Unterschieden in der Muskelmasse.

Katzarski et al verglichen u.a. den IVCI von normotonen und hypertonen erwachsenen Dialysepatienten in Schweden und Frankreich. Der IVCI der hypertonen Patienten war ebenfalls deutlich erhöht [122]. Der erweiterte Durchmesser der VCI in der Gruppe der hypertonen Patienten weist auf den Zusammenhang von Flüssigkeitsüberladung und Hypertonie hin. In der Umkehrung bedeutet es, dass der IVCD den Füllung des IVR widerspiegelt und somit einen hilfreichen Parameter zur Festlegung des TG darstellt.

4.5 BIA und IVCD der Dialysepatienten

BIA

↓92

In der Patientengruppe fand sich für HD eine enge Korrelation zwischen ΔRZ und dem Ultrafiltrat mit r = 0,70. Dieser Zusammenhang unterstreicht, wie schon in einer älteren Studie dokumentiert [123], dass die BIA mit einer festen Frequenz bei 50 kHz Veränderungen des Körperwassers bei Dialysepatienten gut erfasst.

Voraussetzung für die Genauigkeit der BIA bei Dialysepatienten ist die geringe Flüssigkeitsverschiebung zwischen IZR und EZR mit einem relativ konstanten IZV. Patienten mit einer Niereninsuffizienz lagern im dialysefreien Intervall die Flüssigkeit im EZR ein [10]. Es gibt Hinweise, dass das Interstitium der oberflächlichen Gewebe besonders betroffen ist [49]. In einer Untersuchung an 121 erwachsenen Dialysepatienten konnte mittels Multifrequenz Bioimpedanzanalyse (MFBIA) gezeigt werden, dass des IZV unter der Dialyse stabil ist [124]. Auch bei dialysepflichtigen Kindern konnte durch MFBIA und Messungen des Hämatokrit sowie Gesamteiweiß des Plasma die Hypothese bestätigt werden, dass das Ultrafiltrat dem Intravasalraum entzogen, durch Flüssigkeit des Interstitiums ausgeglichen und der IZR nicht wesentlich beeinflusst wird [125].

Es ergeben sich folgende Limitationen für den Einsatz der Normalwerte der RZ (50kHz) zur Einschätzung des Hydratationszustandes der Patienten an der Dialyse:

↓93

  1. Osmotische Schwankungen der Extrazellularflüssigkeit, die zu einer ausgeprägten Flüssigkeitsbewegung zwischen IZR und EZR führen [45], [126].
  2. Dystrophie der Dialysepatienten mit geringerer Muskelmasse [127].
  3. Flüssigkeitsansammlung in der Lunge [128].
  4. Flüssigkeit im dritten Raum, d.h. Magen-Darmtrakt oder Harntrakt [74].

Im Gegensatz zur Monofrequenz-BIA kann die MFBIA zwischen EZV und IZV unterscheiden. Diese Methode wurde favorisiert, um die Flüssigkeitsbewegung zwischen IZR und EZR unter der Dialyse zu beurteilen [45], [129]. Andere Untersuchungen kommen zu dem Schluss, dass die MFBIA nicht ausreichend präzise für den klinischen Einsatz ist [130] oder stellen die Validität der Methode in Frage [131], da die Flüssigkeitsschwankungen unter Dialyse überschätzt und die Änderung der Körperposition zu Messartefakten führt, die in der Größenordnung der durch die Dialyse verursachten Flüssigkeitsveränderungen liegen.

IVCD

↓94

Die HD wie auch die PD führten zu einer signifikanten Änderung des ΔIVCD. Die Sensitivität des IVCD für Blutvolumenänderung unter der Dialyse wurde bereits für erwachsene Patienten [28] und Kinder [111] beschrieben. In dieser Patientengruppe fand sich für HD-Patienten ein geringer ausgeprägter Zusammenhang zwischen ΔIVCD vor und nach der Dialyse und dem Ultrafiltrat als für die RZ. Die Korrelation zeigte einen moderaten negativen Zusammenhang mit r = - 0,48. In der Literatur sind für ΔIVCD und ΔBV Werte von r = 0,79 (p < 0,01) beschrieben [104]. ΔIVCD unter der Dialyse spiegelt die Veränderungen von EZV [109] und zirkulierendem Blutvolumens (BV) wider [132]. IVCD und BV nehmen mit Zunahme der UF parallel ab [26], [133]. Die Ursache für die schwächere Korrelation in dieser Untersuchungsgruppe könnte in der verzögerten Auffüllung des IVR nach HD liegen, da der IVCD direkt nach der Dialyse bestimmt wurde. Die Auffüllung des Gefäßsystems wurde nicht erfasst. Innerhalb von zwei Stunden nach dem Ende der Dialyse kommt es zu einer Auffüllung des IVR mit einem Anstieg des IVCD bis zum Referenzbereich und darüber [28]. Dies geschieht in Abhängigkeit vom Hydratationszustand der Dialysepatienten [134].

Es ist belegt, dass der IVCD als Index IVCD/KOF in mm/m² Zustände von Überwässerung und Dehydratation an der Dialyse erfasst [104]. Wie bereits dargestellt sind KG, KL und KOF mögliche Bezugsgrößen.

BIA und IVCD

↓95

In einer Studie an 20 stabilen HD-Patienten konnte für die Indices der BIA: TBW/EZV sowie EZV/IZV und der IVCD eine Korrelation von r = 0,46 (p < 0,025) bzw. r = -0,49 (p < 0,005) nachgewiesen werden [135]. In dieser Untersuchung korrelierten ΔRZ und ΔIVCD der HD-Patienten ebenfalls moderat negativ miteinander r = -0,58. Die RZ bildet den EZR und der IVCD den IVR ab. Der Zusammenhang von ΔRZ und ΔIVCD weisen darauf hin, dass beide Räume funktionell in Verbindung stehen. Die BIA und die Sonographie des IVCD ergänzen sich in der Beurteilung des Flüssigkeitshaushaltes der Dialysepatienten.

4.6 Dialysepatienten und Normalwerte

Betrachtet man die physischen Charakteristika der Normalpopulation und der Patienten, fällt auf, dass sich die Altersstruktur der Gruppen deutlich unterscheidet. Die Patienten bzw. Patientinnen sind im Mittel rund 4 bzw. 9 Jahre älter als die gesunden Schulkinder. Die Verteilung des KG, der KL, des BMI und der KOF in der Patientengruppe liegen allerdings innerhalb der Verteilung der Normalpopulation.

Dialysepatienten erleben zyklisch Zustände der Überwässerung vor der Dialyse und die Situation einer gezielten Dehydratation nach der Behandlung [6]. Sie passieren somit während der Dialyse und im dialysefreien Intervall einen Zustand normaler Hydrierung. Dieser Moment ist weder mit der Messung vor noch nach der Dialyse erfassbar. Um eine Vergleichbarkeit von RZ und IVCD der Dialysepatienten mit den Normalwerten zu erreichen, erfolgte die Bildung eines Mittelwertes aus den Messungen vor und nach der Dialyse (μRZ v/n und μIVCD v/n). Die Vorstellung, dass das arithmetische Mittel dem physiologischen Trockengewicht entspricht, ist allerdings nur eine grobe Näherung.

↓96

Die Notwendigkeit die RZ und den IVCD auf anthropometrische Werte zu beziehen, um Normogramme zu erhalten, wurde bereits erörtert. Die Werte von μRZ v/n und μIVCD v/n der stabilen Dialysepatienten dienten als Maßstab zur Beurteilung der Bezugsgrößen. Die Werte sollten sich innerhalb des jeweiligen 95%-CI befinden. Es wird angenommen, dass die Bezugsgröße um so geeigneter ist, je mehr Werte innerhalb des Konfidenzintervalls liegen. Der Vergleich zeigte, dass sich die untersuchten Bezugsgrößen im Ergebnis unwesentlich unterschieden. Es kann geschlussfolgert werden, dass KG, BMI und KOF für die RZ und KG, KL und KOF für den IVCD geeignete Bezugsgrößen sind. Eine Empfehlung für die bevorzugte Nutzung einer der Bezugsgrößen kann aus dieser Untersuchung nicht abgeleitet werden. Hume et al. konnten für die Normalpopulation und Johansson et al. für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz zeigen, dass der Zusammenhang von KOF und TBW (für Männer und Frauen gleichermaßen) enger war als für Gewicht und Größe [136], [137]. Aus diesem Grund fiel die Wahl auf die KOF als zu verwendende Bezugsgröße.

BIA

Die mittlere μRZ v/n der stabilen Patienten war höher als die ihrer gesunden Vergleichsgruppe. Als mögliche Ursachen kommen die geringere Muskelmasse der Dialysepatienten, eine Zentralisation des Kreislaufes an der HD, eine Flüssigkeitsverschiebung in den IZR und ein zu niedriges Trockengewicht in Frage. In der Analyse der einzelnen Messwerte mit Bezug zur KOF zeigte sich, dass in der Gruppe der stabilen Patienten 12/76 Messungen (15%) außerhalb der 2s lagen. Diese Patienten (3 weibliche, 2 männlich) hatten einen BMI < der 3. P.

↓97

Die als instabil eingestufte Patientin mit einer symptomatischen Überwässerung fand sich im Normalbereich. Sie hatte ebenfalls einen BMI < 3. P. In der Gruppe der instabilen Patienten lagen 2/5 Messungen außerhalb der 2 s.

Werden die Patienten mit einem BMI < 3. P eliminiert, unterscheidet sich die mittlere μRZ v/n der stabilen Patienten nicht mehr signifikant von dem der Normalpopulation. Das zeigt, dass in dieser Untersuchung die Dystrophie den Unterschied der RZ von Patienten gegenüber der Vergleichsgruppe bedingten.

Die RZ des menschlichen Körpers ist im Wesentlichen von der Skelettmuskulatur der Extremitäten abhängig [97]. Dies steht im Einklang mit den eigenen Beobachtungen in der Population der gesunden Kinder, bei denen die Resistanz mit der Zunahme der Wachstumsindices wie KL, KG und KOF abnahm. Kinder an der Dialyse zeigen langsameres Wachstum und eine verzögerte Pubertät [113]. Im Vergleich zu gesunden Kindern ihrer Altersgruppe verlieren sie pro Jahr 0,4 - 0,8 Standardabweichungen an Größe [138]. In unserer Patientengruppe lagen 61% unterhalb der 3. P für KG und 68 % unterhalb der 3. P für die KL. Der BMI lag bei 9/31 der Dialysepatienten (29 %) unterhalb der 3. P. Eine Vergleichbarkeit der BIA von Dialysepatienten zur Beurteilung des Hydratationszustandes ist nur unter Einbeziehung des Ernährungszustandes möglich. Die BIA zeigte auch in der Normalpopulation bei einem BMI < 10. P starke Inkonsistenz [139]. Das Normogramm RZ/KOF, wie es zur Festlegung des Trockengewichtes vorgeschlagen wurde [107], ist nur mit Einschränkung nutzbar. Eine sinnvolle Beurteilung des Hydratationszustandes durch Normogramme ist nur bei einem BMI > 3. P der Patienten möglich. Dieser Zusammenhang erklärt auch, warum die instabile Patientin mit einer klinisch offensichtlichen Überwässerung nicht erfasst wurde. Ihr BMI lag unterhalb der 3. P.

↓98

Der BMI erfasst die Dystrophie der Patienten allerdings auch nur zum Teil. Veränderungen in der Körperzusammensetzung, besonders der Zellmasse, führt nicht in jedem Fall zu einer Änderung des BMI [140]. Um die Genauigkeit der BIA bei der Beurteilung des Hydratationszustandes des Körpers zu erhöhen, muss eine Möglichkeit gefunden werden, die Muskelmasse und die Geometrie des Körpers oder seiner Segmente besser zu erfassen.

IVCD

Der mittlere μIVCD v/n der Patienten war von den Normalwerten nicht signifikant verschieden. Dieses Ergebnis unterstützt die These, dass eine Vergleichbarkeit des IVCD der Patienten mit den Normalwerten durch die Mittelung der Werte vor und nach der Dialyse erreicht wird. μIVCD v/n bildet den Zustand einer physiologischen Hydrierung ab und erscheint zur Bestimmung des TG geeignet zu sein.

↓99

Bezogen auf die KOF lagen 9/71 (13%) Messwerten oberhalb der 2s und lassen eine Überwässerung vermuten. Bei 5/9 (56%) Messungen bestand gleichzeitig ein Bluthochdruck. Alle Patienten deren IVCD oberhalb der 2s lag, wurden mit mindestens einem Antihypertensivum behandelt. Der BP gilt als ein wesentlicher, wenn auch nicht unumstrittener Marker für die Bestimmung des Dialysezielgewichtes. In einer anderen Untersuchung führte eine intensivierte Dialysebehandlung zu einer Normalisierung des Blutdrucks in fast allen Fällen ohne die Notwendigkeit einer antihypertensiven Behandlung [141].

5/71 Messwerten (7%) lagen unterhalb der 2s und wiesen auf einen Volumenmangel hin. In wieweit dieser Mangel nur transient war und durch die verzögerte Auffüllung des Gefäßsystems aus dem Interstitium bedingt war, bleibt unklar.

4.7 Fallbeispiel

Im Fall vom M.P. bestand ein Nierenversagen im Stadium der kompensierten Retention. Dieser Zustand ist häufig durch eine negative Natriumbilanz aufgrund einer gestörten Tubulusfunktion charakterisiert. Mit dem Natrium verliert der Körper Flüssigkeit, und es kommt zu einer Reduktion des EZV. Diese Dehydratation kann isoton sein, wobei der IZR nicht betroffen ist. Ein hypo- und hypertoner Wasserverlust führt zu einer Flüssigkeitsbewegung in die Zelle hinein oder aus ihr heraus [142]. Die Behandlung erfolgte durch eine adäquaten Rehydrierung und Dialyse. Das Trockengewicht musste entsprechend korrigiert werden.

↓100

Im Fall von M.P. konnte der Verlauf der RZ und des IVCD im Stadium der akuten Niereninsuffizienz an der PD und im späteren Verlauf an der HD nachgezeichnet werden. In den ersten Tagen war der Patient klinisch instabil. Das Dialysezielgewicht musste von Tag zu Tag reevaluiert werden. Die RZ war im Vergleich zu den Normalwerten erhöht und befand sich außerhalb der 2 s. Der IVCD war erniedrigt, ebenfalls jenseits 2 s. Die Werte deuteten übereinstimmend auf eine Dehydrierung hin. In dem Maße wie das Trockengewicht oberhalb des angestrebten Dialysezielgewichtes blieb, normalisierten sich RZ und IVCD. Diese Konstellation legt die Anhebung des TG nahe. Nach 46 Tagen wurde der Patient an der HD behandelt. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich sein Zustand stabilisiert. Die RZ und der IVCD befanden sich innerhalb der einfachen Standardabweichung und weisen darauf hin, dass das Dialysezielgewicht mit 52 kg an den Tagen 46 und 48 dem Zielbereich entspricht. Zum Tag 51 war, nach einem langen Intervall eine deutliche Gewichtszunahme zu verzeichnen Diese Gewichtsveränderung spiegelt sich in einer stärkeren Abnahme der RZ und einer deutlichen Zunahme des IVCD wider und spricht für eine vermehrte Flüssigkeitseinlagerung.

Der Verlauf der Parameter in den Diagrammen machen eindrucksvoll deutlich, wie sich eine Flüssigkeitsakkumulation oder Dehydratation in der RZ und dem IVCD niederschlagen. Ist die Kohärenz von Gewichtsentwicklung und RZ sowie IVCD nicht gegeben, liegt entweder ein Fehler in einer der Messungen oder eine Veränderung der nicht wässrigen Komponenten wie Fett, Proteine oder Mineralien vor. So spricht die Zunahme des KG ohne adäquaten Abfall der RZ oder Erweiterung des IVCD für Wachstum. Ein konstantes bzw. geringfügig erhöhtes Gewicht im Zusammenhang mit einer deutlichen Abnahme der RZ und Zunahme des IVCD weist auf einen Verlust an solider Körpersubstanz mit Flüssigkeitsansammlung hin.


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