Aus der Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
der Medizinischen Fakultät der Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

Dissertation

Hämodynamische Effekte einer Immunadsorption mit nachfolgender Immunglobulin-G-Substitution bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie – Ergebnisse einer prospektiven und randomisierten Studie

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité der
Humboldt-Universität zu Berlin

von
Marcus Dörr
aus Wiesbaden

Dekan:
Prof. Dr. med. J. W. Dudenhausen

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. S. Felix
2. Prof. Dr. med. habil. C. Pfeiffer
3. Prof. Dr. med. K. Stangl

Eingereicht:28.03.2001

Datum der Promotion: 14.01.2002

Inhaltsverzeichnis

• 1  EINLEITUNG
  • 1.1 Kardiomyopathien – Definition und Einteilung
  • 1.2 Die dilatative Kardiomyopathie
    • 1.2.1 Definition und Klassifikation
    • 1.2.2 Epidemiologie
    • 1.2.3  Pathophysiologie
      • 1.2.3.1 Pathologie und Histologie
      • 1.2.3.2 Hypothesen zur Ätiologie
        • 1.2.3.2.1 Familiäre und genetische Faktoren
        • 1.2.3.2.2 Inflammatorische Hypothese
        • 1.2.3.2.3  Immunologische Hypothese
      • 1.2.3.3 Hämodynamik des gesunden und des insuffizienten Herzens
      • 1.2.3.4  Kompensationsmechanismen
    • 1.2.4  Verlauf und Prognose
    • 1.2.5  Therapie
      • 1.2.5.1  Allgemeine Therapieformen
        • 1.2.5.1.1 Allgemeinmaßnahmen
        • 1.2.5.1.2  Pharmakotherapie
          • 1.2.5.1.2.1 Neuere pharmakologische Therapien
          • 1.2.5.1.2.2  Weitere Aspekte in der Therapie
        • 1.2.5.1.3 Andere therapeutische Verfahren
      • 1.2.5.2  Kausalspezifische Therapieansätze
        • 1.2.5.2.1 Immunsuppression
        • 1.2.5.2.2  Immunmodulation
• 2  AUFGABENSTELLUNG
  • 2.1 Allgemeines
  • 2.2 Ziel der Studie
• 3  METHODIK
  • 3.1 Extrakorporale Therapieformen – Allgemeines
    • 3.1.1 Immunadsorptionsbehandlung
    • 3.1.2  Ig-TheraSorb^® - Prinzip
      • 3.1.2.1 Behandlungsablauf
  • 3.2  Patientengut
    • 3.2.1 Einschlusskriterien
    • 3.2.2 Ausschlusskriterien
    • 3.2.3  Begleitende Medikation
  • 3.3  Studienaufbau
    • 3.3.1 Studiendesign
    • 3.3.2 Studienablauf
  • 3.4  Parameter
    • 3.4.1  Hämodynamik
    • 3.4.2  Echokardiographie
    • 3.4.3 Laborparameter
    • 3.4.4  Histologische Untersuchungen
    • 3.4.5 Statistik
• 4  ERGEBNISSE
  • 4.1 Allgemeines (Baseline)
  • 4.2  Hämodynamik
  • 4.3  Echokardiographie
  • 4.4  Immunglobuline
  • 4.5  Rheologie
  • 4.6  Immunologische Parameter
  • 4.7 Klinischer Verlauf und Beschwerdesymptomatik
  • 4.8 Weitere Laborparameter
  • 4.9  Studienende
• 5  DISKUSSION
  • 5.1  Ergebnisdiskussion
  • 5.2 Wirkungsmechanismen - Hypothesen
  • 5.3  Indikationen bei dilatativer Kardiomyopathie
  • 5.4 Limitationen der Studie – Zielsetzung für Folgestudien
• 6  ZUSAMMENFASSUNG
• 7 LITERATURVERZEICHNIS
• 8 ANHANG
  • 8.1 Tabellen
• Abkürzungsverzeichnis
• Danksagung
• Lebenslauf

Tabellen

• Tabelle 1: Anwendungsgebiete der Immunglobulin-G-Immunadsorption
• Tabelle 2: Übersicht der echokardiographischen Parameter
• Tabelle 3: Begleitmedikation (Baseline)
• Tabelle 4 : NYHA-Klassifikation (Baseline)
• Tabelle 5: Baselineparameter – Hämodynamik, Echokardiographie, Immunologie
• Tabelle 6: Hämoglobinkonzentration [mmol/l] - Verlauf und Signifikanzen
• Tabelle 7: Klinischer Schweregrad und prognostisch wichtige Spiroergometriepara-meter nach Weber
• Tabelle 8: Klinische Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz (modifizierte NYHA-Klassifikation)
• Tabelle 9: Normwerte hämodynamischer Parameter

Bilder

• Abbildung 1: Frank-Starling-Kurve (bei normaler Herzfunktion und Herzinsuffizienz)
• Abbildung 2: Einfluss des systemvaskulären Widerstands
• Abbildung 3: Circulus vitiosus der Herzinsuffizienz
• Abbildung 4: Aufbau der Immunadsorptionssäule
• Abbildung 5: Behandlungsschema der Immunadsorption mit Ig-Therasorb®
• Abbildung 6: Studienablauf: (IA1 bis IA4 entsprechen dem ersten bis vierten Behandlungsabschnitt)
• Abbildung 7: Schematische Darstellung der Thermodilutionsmessung
• Abbildung 8: Patientenalter (Baseline)
• Abbildung 9: Krankheitsdauer (Baseline)
• Abbildung 10: Herzindex vor Studienbeginn und nach dem vierten Behandlungsabschnitt
• Abbildung 11: Herzindex vor und nach dem ersten bzw. dem vierten Behandlungsabschnitt
• Abbildung 12: Entwicklung des Herzindex (prozentuale Darstellung)
• Abbildung 13: Prozentuale Veränderungen des Herzindex (IA-Gruppe)
• Abbildung 14: Korrelation zwischen Krankheitsdauer und Herzindex (IA-Gruppe)
• Abbildung 15: Schlagvolumenindex vor Studienbeginn und nach drei Monaten
• Abbildung 16: Schlagvolumenindex (erster und vierter Behandlungsabschnitt)
• Abbildung 17: Entwicklung des Schlagvolumenindex (prozentuale Darstellung)
• Abbildung 18: Schlagvolumenindex – prozentuale Veränderungen (IA-Gruppe)
• Abbildung 19: Verlauf von systemvaskulärem (SVR) und pulmonalvaskulärem Widerstand (PVR)
• Abbildung 20: Herzfrequenzverlauf
• Abbildung 21: Pulmonalkapillärer Verschluss- (PCWP) und pulmonalarterieller Mitteldruck (PAP_m)
• Abbildung 22: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
• Abbildung 23: Verlauf der echokardiographischen linksventrikulären Ejektionsfraktion
• Abbildung 24: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion – Verlaufskontrolle nach sechs Monaten
• Abbildung 25: Endsystolischer Durchmesserindex [+ = signifikant im Vergleich zu Baselinewert; p<0,05]
• Abbildung 26: Enddiastolischer Durchmesserindex [+ = signifikant im Vergleich zu Baselinewert; p<0,05]
• Abbildung 27: Immunglobulin G
• Abbildung 28: Thrombozytenkonzentration
• Abbildung 29: Erythrozytenkonzentration
• Abbildung 30: Klinischer Verlauf nach der NYHA-Klassifikation (Vergleichende Darstellung für Behandlungsund Kontrollgruppe; die Zahlen innerhalb der Quadrate geben die Anzahl der zur entsprechenden Klasse zugerechneten Patienten wieder; die Pfeile weisen auf Veränderungen und deren Häufigkeit nach Studienende [jeweils rechte Spalte] im Vergleich zur Ausgangssituation [linke Spalte] hin)
• Abbildung 31: NYHA-Klassifikationen (arithmetische Mittelwerte)