Es mussten folgende Kriterien erfüllt sein:

• histologische Sicherung einer dilatativen Kardiomyopathie oder chronischen Myokarditis und Ausschluss einer aktiven Myokarditis durch Myokardbiopsie

• klinisches Stadium III oder IV nach der NYHA-Klassifikation zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme

• echokardiographische linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LV-EF) < 30 %

• Herzindex (HI) < 2,5 l/min/m² und/oder pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP) > 16 mmHg vor Studienbeginn (Rechtsherzkatheteruntersuchung)

• Variationsbreite von Herzzeitvolumen (HZV) und PCWP während einer 24-Stunden-Baseline-Hämodynamik jeweils < ± 30 % (vier Messungen mit mindestens 3-stündigen Zeitintervallen)

• Vorliegen einer schriftlichen Einverständniserklärung

Nicht eingeschlossen wurden Patienten, bei denen

• sich eine Herzinsuffizienz auf dem Boden einer anderen Grunderkrankung ent­wickelt hatte. Hierunter fielen vorrangig: eine koronare Herzerkrankung (Ausschluss mittels Koronarangiographie innerhalb der letzten zwei Jahre), eine hypertensive Herzerkrankung und primäre Klappenvitien mit einem Schweregrad ≥ II

• eine aktive / akute Myokarditis nachgewiesen war

• eine aktive Infektionserkrankung, ein chronischer Alkoholabusus, eine maligne oder sonstige Zweiterkrankung mit ungünstiger Prognose oder eine Schwangerschaft vorlag

Die Untersuchungen erfolgten im Rahmen einer offenen, randomisierten, prospektiven und kontrollierten Phase-III-Studie. Für jeden Patienten wurde vor Beginn der Studie die Randomisierung durch einen Koordinator nach dem Latin Square Index vorgenommen. Dabei ergab sich die Zuordnung zur Immunadsorptionsgruppe (Behandlungsgruppe, Verumgruppe) oder zur Kontrollgruppe.

Die Therapiephasen wurden auf einer kardiologischen Intensivstation eines Universitätsklinikums durchgeführt. Der Randomisierung entsprechend, wurde bei der Hälfte der Patienten zusätzlich zur bestehenden medikamentösen Therapie eine Immun­adsorptionsbehandlung in vier Behandlungsabschnitten in monatlichen Abstän­den durchgeführt. Die Adsorptionen wurden an drei aufeinanderfolgenden Behand­lungstagen – beziehungsweise während des zweiten bis vierten Behandlungsab­schnittes an zwei Tagen - bis zu einem Plasmavolumen von jeweils fünf Litern durchgeführt. Es konnte jeweils eine Reduktion der Immunglobulin-G-Konzentration von mindestens 60 % erreicht werden.

Von verschiedenen Plasmaphereseverfahren weiß man, dass es in der Folge zu einem Wiederanstieg der Immunglobulinkonzentrationen im Sinne eines „Rebound-Effekts“ kommt. Dieser erklärt sich zu einem wesentlichen Anteil aus einer Antikörperneusynthese, die für die pathogenethisch bedeutenden Autoantikörper nicht erwünscht ist. Eine weitere Ursache könnten eine Rückdiffusion aus dem Gewebe, ein vermehrter Proteinabstrom aus dem Lymphsystem oder ein verminderter Immunglobulinkatabolismus sein [149]. Um einen solchen „reaktiven“ Konzentrationsanstieg - vor allem spezifischer Immunglobuline (Autoantikörper) - zu verhindern, erfolgte nach Abschluss jedes Behandlungsabschnittes die intravenöse Substitution von 0,5 g pro kg Körpergewicht eines polyklonalem Immunglobulin-G-Präparates (Venimmun ^® ) über sechs Stunden. Durch Bindung an die Fc-Rezeptoren der B-Zellen kann so die reaktive Antikörperproduktion vermindert beziehungsweise verhindert werden [150].

Während des ersten und vierten Behandlungsabschnittes erhielten alle Patienten einen Swan-Ganz-Rechtsherzkatheter. Während der intensiv-stationären Aufenthalte wurde die Herzfrequenz permanent und der arterieller Blutdruck in stündlichen Intervallen dokumentiert. Die Registrierung eines 12-Kanal-Elektrokardiogramms erfolgte einmal täglich. Vor jedem stationären Aufenthalt wurde eine detaillierte Anamneseerhebung mit Beurteilung des Verlaufes der Beschwerdesymptomatik inklusive einer Einstufung nach der NYHA-Klassifikation, sowie eine ausführliche körperliche Untersuchung durchgeführt.

Zusätzlich wurden in beiden Gruppen die weiter unten aufgeführten echokardiographischen und laborchemischen Parameter entsprechend dem in Abbildung 6 dargestellten Zeitablauf erfasst.

Abbildung 6: Studienablauf: (IA1 bis IA4 entsprechen dem ersten bis vierten Behandlungsabschnitt)

Das hämodynamische Monitoring wurde unter intensivstationären Bedingungen mit Hilfe einer Rechtsherzkatheterisierung (Swan-Ganz-Thermodilutions-Katheter) durchgeführt. Als Zugangsweg wurde, je nach anatomischen Verhältnissen, die Vena jugularis interna beziehungsweise Vena subclavia ausgewählt. In mindestens drei-stündlichen Abständen wurden viermal täglich die folgenden hämodynamischen Parameter bestimmt:

1. Direkt gemessene Parameter:

• rechts-atrialer Mitteldruck (RA)

• systolischer, diastolischer und mittlerer pulmonalarterieller Druck (PAP)

• Pulmonalkapillardruck (= Wedge-Druck, PCWP). Dieser entspricht bei normaler Mitralklappenfunktion dem linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP)

• systolischer, diastolischer und mittlerer arterieller Druck (RR)

• Die Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) erfolgt mit Hilfe der „Thermodilutionsmethode“. Hierbei dient die Temperatur als Indikatorgröße (Kälte-Bolus). Die Temperaturerfassung erfolgt mit Hilfe des in der Arteria pulmonalis positionierten Sensors des Swan-Ganz-Einschwemmkatheters (Thermistor).

Mit hohem Druck wird (manuell oder maschinell) eine definierte Menge (hier 10 ml) eiskalter physiologischer Kochsalzlösung (0 - 4°Celsius) durch den Katheter in den rechten Vorhof injiziert. Ein angeschlossener Hämodynamik-Computer erfasst dabei den Verlauf der Temperaturänderung (Abbildung 7) und berechnet mit Hilfe des Integrals unter der Temperaturkurve unter Berücksichtigung der Katheterkonstanten das HZV nach folgender Formel:

Abbildung 7: Schematische Darstellung der Thermodilutionsmessung

Die Thermodilutionsmethode ist anderen Bestimmungsverfahren, wie der Berechnung nach dem Fick´schen Prinzip, dem Farbstoffinjektionsverfahren, der elektromagnetischen Flussmessung oder der (kontinuierlichen) Berechnung aus der arteriellen Pulskurve vorzuziehen [127,151,152]. Dabei gewährleistet die Verwendung einer Injektionsmenge von 10 ml die beste Reproduzierbarkeit, beziehungsweise die geringste Variabilität der Messergebnisse im Vergleich zu anderen Flüssigkeitsvolumina [127,151]. Die Genauigkeit dieser Methode kann - wie in unserer Studie geschehen - durch Verwendung eiskalter Injektionslösung (0 - 4° Celsius) zusätzlich verbessert werden [153]. Pro HZV-Messung wurden zwischen drei und fünf Injektionen durchgeführt und der Mittelwert gebildet, wodurch die Fehlerquote deutlich verringert werden kann [151,154].

1. Errechnete Parameter:

Aus den direkt gemessenen Parametern wurden mit Hilfe eines Hämodynamik-Computers die folgenden Werte berechnet:

• Herzindex (HI, CI)

=

• Schlagvolumen (SV)

=

• Schlagvolumenindex (SVI)

=

• Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR)

=

• Systemvaskulärer Widerstand (SVR)

=

Die folgenden Parameter wurden entsprechend dem in Abbildung 6 (Seite 32 ) dargestellten Zeitablauf bestimmt:

• Serologie: C-reaktives Protein, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Albumin, Protein

• Immunglobuline: IgG, IgA, IgM

• Gerinnung: Quick, PTT, Fibrinogen

• Antikörper: β₁-Adrenozeptor-stimulierende Auto-Antikörper

• Immunologie: IL-6, IL-8, sIL-2R, TNF-α

CD3, CD4, CD8 (nur Baseline, kein Follow-Up)

• Rheologie: Vollblut- und Plasmaviskosität

• Katecholamine: Noradrenalin, Adrenalin

• Sonstige: Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

Die Bestimmungen der rheologischen Parameter wurden spätestens drei Stunden nach venöser Blutentnahme vorgenommen. Zur Messung der Plasmaviskosität wurde ein Plasmaviskosometer (Fresenius, Bremen) verwendet. Die Bestimmung der Vollblutviskosität erfolgte bei 25 ± 0,2° C mit einer Präzision von ± 2 % mit einem Mikroviskosimeter (Ubbelhode, DIN 51 562, Schott) bei einer Scherrate von 800 l/s, entsprechend den Verhältnissen, wie sie in kleinsten Arterien und Kapillaren herrschen.

Die Bestimmung der löslichen Immunmodulatoren erfolgte mit den folgenden Enzymimmunoassays: Konzentrationen von Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-α), Interleukin-6 und löslichem Interleukin-2 Rezeptor (sIL-2R, CD25) wurden mit Hilfe des Immulite ^® Immunoassay-Systems (DPC Biermann, Bad Nauheim), löslicher TNF-Rezeptor I (sTNF-R1) und II (sTNF-R2) mittels Quantikine ™ ELISA-Kit (DPC Biermann) gemessen.

Die Bestimmung der β₁-Auto-Antikörper erfolgte am Max Delbrück Institut Berlin-Buch nach der von Wallukat et al. beschriebenen Methode [158].

Von jedem Patienten wurden fünf rechtsventrikuläre Biopsien aus dem Bereich des interventrikulären Septums entnommen, in vierprozentiger Formalin-Lösung fixiert und in Paraffin eingebettet. Hiervon wurden 2 μm dicke Schnitte angefertigt. In allen Fällen konnte eine akute Myokarditis entsprechend den Dallaskriterien ausgeschlossen werden [159]. Zusätzlich wurden immunhistologische Untersuchungen durchgeführt. Mittels Streptavidin-Biotin-Methode wurde das Vorliegen aktiver Entzündungszellen ausgeschlossen [160]. Für die immunhistochemischen Untersuchungen wurden CD3-, CD4- beziehungsweise CD8-Antikörper verwendet (DAKO, Hamburg; NOVACASTRA, Newcastle upon Tyne).

Die erhobenen Daten wurden zunächst mit Hilfe deskriptiver statistischer Verfahren untersucht. Alle Ergebnisse werden in der vorliegenden Arbeit als arithmetische Mittelwerte und Standardfehler (SE;standard error) angegeben.

Als statistische Testverfahren kamen zur Anwendung:

• Zur Signifikanzbestimmung zwischen den beiden Patientengruppen zu äquivalenten Behandlungsabschnitten wurde der nicht-parametrische Rangsummentest nach MANN-WHITNEY für unverbundene Stichproben durchgeführt.

• Veränderungen, die im Verlauf der Studie innerhalb einer Gruppe beobachtet werden konnten, wurden mit dem verteilungsunabhängigen Test nach WILCOXON für verbundene Stichproben auf ihre Signifikanz geprüft.

• Die Berechnung von Korrelation erfolgte nach PEARSON.

• Die NYHA-Klassifikationen nach Behandlungsende wurden mit dem KRUSKAL-WALLIS-H-TEST für unverbundene Stichproben analysiert.

Den Signifikanzanalysen wurde eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p<0,05 zugrunde gelegt. Signifikante Unterschiede wurden in Tabellen, Diagrammen und Abbildungen durch einen Stern (*), hohe Signifikanzen (p<0,01) durch zwei Sterne (**) markiert.

Zur Datenauswertung, statistischen Analyse und graphischen Darstellung wurden die Software-Programme SPSS für Windows 9.0, Excel 2000 und Word 2000 verwendet.