1 Einleitung: „Erwartungen“ in der Rehabilitationsforschung

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In medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen werden primär Patienten mit chronischen Erkrankungen behandelt, bei denen – trotz aller Erfolge der Akutmedizin – eine Heilung nicht möglich ist bzw. bei denen infolge der bestehenden Erkrankung Fähigkeitsstörungen in Alltag und Beruf und/oder psychosoziale Belastungen vorliegen (Jäckel, 1999). Indem die Leistungsfähigkeit der Patienten verbessert wird, sollen negative Auswirkungen von Krankheit und Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit oder drohende Pflegebedürftigkeit verhindert oder zumindest verringert werden (Schliehe & Haaf, 1996).

In der Regel hängt die Prognose dieser Erkrankungen jedoch auch entscheidend davon ab, in welchem Ausmaß die Patienten es schaffen, Ernährung, Bewegungsverhalten, Belastungsmanagement und Krankheitsbewältigung in angemessener Weise umzustellen (vgl. Kühn et al., 2001; Reschke & Mohs, 2001). Aus diesem Grund liegt der Schwerpunkt der Therapiemaßnahmen auf einer langfristigen Veränderung gesundheits- und krankheitsbezogener Einstellungen und Verhaltensweisen (vgl. Reschke & Mohs, 2001; Vogel & Reusch, 2000).

Vor diesem Hintergrund wird „Erwartungen“ eine große Bedeutung für den Verlauf und die Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme zugeschrieben (Deck, 1999; Deck et al., 1998b; Faller et al., 2000; Hafen et al., 2000; Kühn et al., 2001). Wie Abbildung 1 veranschaulicht, sollen Erwartungen über die Therapiemitarbeit und den anschließenden Transfer des Gelernten in den Alltag (z.B. Fortführung eines Heimübungsprogramms, Gerdes, Bengel & Jäckel, 2000) den Rehabilitationsverlauf beeinflussen. Die Wirkung auf die langfristigen Rehabilitationsergebnisse wird damit erklärt, dass am Ende der Behandlung die anfänglichen Erwartungen mit wahrgenommenen Ergebnissen verglichen werden und die daraus resultierende Behandlungszufriedenheit bzw. -unzufriedenheit zu einer entsprechend veränderten Lebensqualität führt.

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Abbildung 1: Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und die langfristigen Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme. Aus „Rehabilitationsforschung – Welchen Beitrag kann die Gesundheitspsychologie leisten?“ von F. Petermann und U. Koch, 1998, Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 6(3), S.153. Veränderte Wiedergabe.

Auf dieser Grundlage wird postuliert, dass unrealistische oder falsche Erwartungen, nicht optimale Einstellungen bzw. geringe Motivationen zu mangelnder Therapiemitarbeit und damit zu Unzufriedenheit, Nicht-Erreichen der Behandlungsziele und zu hohen Kosten führen (Deck et al., 1998b; Hafen et al., 2000; Kühn et al., 2001; Petermann & Koch, 1998). Engagierte Mitarbeit und Erreichen der Therapieziele werden hingegen als Folge realistischer oder richtiger Erwartungen gesehen.

Die angeführten Bezeichnungen „unrealistische Erwartungen“, „falsche Erwartungen“, „nicht optimale Einstellungen“ und „geringe Motivation“ werden in der Literatur synonym gebraucht. Ihre Definition erfolgt wie aus Tabelle 1 hervorgeht entweder über Urteile der Therapeuten (d.h. Expertenurteile) oder retrospektiv, wenn die Behandlung nicht erfolgreich war (vgl. Hafen et al., 2000).

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Beispielsweise sei ein Patient gut motiviert, wenn er behandlungsbereit und gewillt sei, die „Kosten“ zu tragen und keinen allzu großen sekundären Krankheitsgewinn hat (Hafen et al., 2000). Rehabilitationsförderlich sei eine aktiv mitwirkende Erwartungshaltung, d.h. wenn der Patient sich selbst als Akteur der Behandlung ansieht bzw. aktive Therapiemaßnahmen erwartet. Währenddessen werden Erwartungen einer passiven Behandlung – ausgerichtet auf Erholung („Kurlaub“) oder Berentung – als rehabilitationshemmend angesehen (Deck, Kohlmann & Raspe, 1998a). In der psychosomatischen Rehabilitation werden Erwartungen und Motivationen in Bezug auf die inhaltliche Ausrichtung der Therapie definiert. Hier gelten Patienten mit somatisch-organmedizinischen statt psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlungserwartungen als unmotiviert (Deck et al., 1998a). Häufig werden aber auch motivationale Faktoren erst im Nachhinein für einen schlechten Verlauf bzw. schlechte Behandlungsergebnisse verantwortlich gemacht (Hafen et al., 2000).

Tabelle 1: Kriterien zur Definition realistischer und unrealistischer Erwartungen

kompatible Erwartungen

falsche Erwartungen
nicht optimale Einstellung
geringe Motivation

Therapeutenurteil

Krankheitsgewinn

nicht zu groß

zu groß

1

Ziele

ähnlich

nicht ähnlich

2,3,4

Behandlung

Bereitschaft

ja

nein

1

„Kosten“

gewillt sie zu tragen

nicht gewillt sie zu tragen

1

Methoden

aktiv mitwirkende

passiv bzgl. Erholung (Kurlaub) oder Berentung

2,3,5

psychosomatisch-psychotherapeutisch

somatisch-organmedizinisch

Retrospektiv

Erfolg

erfolgreich

wenig erfolgreich

1

Anmerkungen. 1(Hafen et al., 2000).2(Faller, 1999). 3(Faller et al., 2000). 4 (Bergelt, Welk & Koch, 2000). 5 (Deck et al., 1998a).

Die verschiedenen Untersuchungsansätze können wie folgt skizziert werden.

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Mit dem Ziel möglichst alle Facetten der Rehabilitationsmotivation zu berücksichtigen, basiert das Konzept von Hafen und Kollegen (Hafen et al., 2000) auf den Ergebnissen einer umfassenden Literaturanalyse zu Therapiemotivation. Dabei wurden 14 Dimensionen extrahiert, die den drei übergeordneten Kategorien Behandlungsdisposition (u.a. Behandlungs-, Konsequenz- und Kompetenzerwartungen), Behandlungsbereitschaft sowie Behandlungsaktivität (u.a. realistische Ziele) zugeordnet wurden. Ausgehend von dieser Struktur wurde der Patientenfragebogen zur Reha-Motivation (PAREMO, Hafen, Jastrebow, Nübling & Bengel, 2001) entwickelt, der sechs Skalen umfasst: Hilfsbedürftigkeit und psychischer Leidensdruck, Einschränkungen im Alltag aufgrund körperlicher Beschwerden, Reaktionen des sozialen Umfelds auf die Erkrankung, Änderungsbereitschaft hinsichtlich präventiven Verhaltens, Hoffnungslosigkeit und Skepsis, Eigeninitiative und Wissen. Empirische Befunde zu querschnittlichen Zusammenhängen oder zur Vorhersage von Rehabilitationsergebnissen liegen bisher noch nicht vor.

Faller (1999; 1997; Faller et al., 2000) ging in seinen Arbeiten davon aus, dass Erwartungen einen wichtigen Veränderungsfaktor darstellen. Er unterscheidet grundsätzlich zwischen (Behandlung-)Prozesserwartungen („Wie sehr würden Ihnen die folgenden Aspekte der Rehabilitationsmaßnahme helfen?“ z.B. „Massagen“) und Ergebniserwartungen („Welche Ziele der Rehabilitation streben Sie an?“ z.B. „Reduktion meiner Schmerzen“). Ausgehend von dieser Konzeption entwickelte er einen zwei Skalen umfassenden Fragebogen (Faller et al., 2000). Dieser erfasst über eine fünfstufige Antwortskala (von überhaupt nicht bis zu sehr stark), für wie hilfreich Patienten 56 vorgegebene Therapiemaßnahmen beurteilen (z.B. Massagen, körperliche Schonung und Erholung) und, wie sehr sie 45 vorgegebene Behandlungsziele anstreben (z.B. meine körperlichen Beschwerden verringern, Reduktion meiner Schmerzen, meine Schmerzen besser bewältigen können). Verschiedene Untersuchungen liegen zu Zusammenhängen mit Ursachenvorstellungen (Faller, 1999; Faller & Vogel, 1997; Faller et al., 2000) sowie Unterschieden zwischen orthopädischen und onkologischen Patienten (Faller, 1999; Faller & Vogel, 1997) vor. Zudem zeigten sie, dass weibliche und männliche sowie ältere und jüngere Patienten unterschiedliche Behandlungserwartungen hatten (Faller, 1999; Faller & Vogel, 1997; Faller et al., 2000).

Deck konzipierte rehabilitationsbezogene Erwartungen in Bezug auf ein Erwartungs-Wert-Modell (Deck, 1999; Deck et al., 1998b). Auf der Grundlage inhaltsanalytischer Auswertungen von Gruppendiskussionen mit Rehabilitanden entwickelte sie einen Fragebogen, der insgesamt 4 Skalen bzw. 17 Erwartungen enthielt. Dabei wurden die verschiedenen Erwartungen zu den folgenden vier rehabilitationsspezifischen Themenbereichen zusammengefasst: Wohlbefinden / Erholung (z.B. „ich erwarte, dass ich mich erhole“), Gesundheit (z.B. „ich erwarte, dass ich meine körperliche Leistungsfähigkeit erhöhen kann“), Krankheitsbewältigung (z.B. „ich erwarte, dass ich beruflichen Stress abbauen kann“) und Rente / Beruf (z.B. „ich erwarte, dass man mir bei arbeits- und sozialrechtlichen Fragen hilft“) (Deck, 1999; Deck et al., 1998b). Erste Befunde zeigten Zusammenhänge mit soziodemographischen und krankheitsbezogenen Variablen sowie eine geringe Vorhersagekraft für das subjektive Leistungsvermögen (Deck et al., 1998b). Eine weitere Arbeit analysierte die Beziehung zwischen Erwartungen und Patientenzufriedenheit (Jacob, 2002).

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Bergelt und Kollegen (Bergelt, 2002; Bergelt et al., 2000) untersuchten in ihrer Arbeit Rehabilitationsziele von Patienten im Rahmen einer onkologischen Rehabilitation und deren Erreichung im Rahmen eines zielorientierten Evaluationsansatzes. Die zentralen Untersuchungsfragen waren, welche Ziele diese Patienten hatten, inwieweit diese mit den vom Arzt angegebenen Zielen übereinstimmten und, inwieweit sie am Ende der Behandlung aus der Sicht der Patienten erreicht wurden. Die Erfassung der Rehabilitationsziele wurde theoretisch vom Krankheitsfolgenmodell der ICF (WHO, 2001) und dem Theoriemodell der medizinischen Rehabilitation (Gerdes & Weis, 2000) abgeleitet. Der Befragte wurde zunächst gebeten, vier aus zehn Zielbereichen auszuwählen (z.B. „Ernährung“, „Schmerzen“, „körperliche Leistungsfähigkeit“), zu denen er anschließend beliebig viele Unterziele zuordnen konnte (z.B. „Gewichtsabnahme oder Verbesserung der Ernährung“; „Schmerzlinderung durch Medikamente“, „Entspannungsübungen“; „Steigerung der Kräfte“, „Verbesserung der Beweglichkeit“). Daneben wurden „Erwartungen“ über einen selbstentwickelten Fragebogen erhoben. Zum Einen wurden Ängste und Befürchtungen wie zum Beispiel „ich befürchte, unter Heimweh zu leiden“, „ich habe Angst vor der medizinischen Betreuung“ über eine Zustimmungsskala und zum Anderen Hoffnungen über eine fünfstufige Antwortskala von gar nicht bis zu sehr stark erfragt. Die Hoffnungen wurden vier Skalen zugeordnet: Hilfe durch psychische Entlastung (z.B. „ich hoffe, dass man mit mir auch über meine persönlichen Probleme spricht“), medizinische Aufklärung / medizinisches Angebot (z.B. „ich hoffe, dass ich erfahre, was mir fehlt“), Ruhe finden (z.B. „ich hoffe, dass ich hier viel Ruhe habe“), Klärung beruflicher und rechtlicher Fragen (z.B. „ich hoffe, dass ich eine Beratung in sozialrechtlichen und finanziellen Fragen erhalte“).

Zusammenfassend nähern sich die beschriebenen Untersuchungsansätze dem Thema „Erwartungen“ und „Motivationen“ in der Regel aus der Sicht der Ärzte oder Sozialversicherungsträger. Sie beschäftigen sich mit so genannten äußeren Motivationen (vgl. Deck et al., 1998b), die im Wesentlichen die Leistungs- und Erwerbsfähigkeit der Patienten im Blick haben. Die Perspektive des Patienten hingegen (innere Motivationen), die auf die individuelle Verringerung der Beschwerden und Verbesserung der Befindlichkeit ausgerichtet ist, spielt nur in Bezug auf diese äußeren Motivationen eine Rolle (vgl. Tabelle 1). Es werden keine theoretischen Modellvorstellungen darstellt, die Wirkmechanismen innerer Motivationen im Sinne von Erwartungen auf Verlauf und Ergebnisse der Rehabilitation spezifizieren könnten.

Arbeiten, die sich mithilfe von theoretischen Modellvorstellungen aus der Patientenperspektive der Bedeutung von Erwartungen in der Rehabilitation widmen, liegen m.E. nur von folgenden Autoren bzw. Arbeitsgruppen vor.

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Schumacher (Brünn & Schumacher, 1989; Schumacher, 1995) und Bossong (1997)wählten in ihren Untersuchungen einzelne erwartungs- bzw. motivationsrelevante Konzepte wie Selbstwirksamkeitserwartungen, Kontrollüberzeugungen, Handlungsorientierung, Optimismus oder Copingstrategien. Schumacher (1995) zeigte im Wesentlichen querschnittliche Zusammenhänge zwischen Selbstwirksamkeit und subjektiver Gesundheit im Rahmen einer stationären Präventionsmaßnahme. Es fand sich keine Vorhersagekraft für Veränderungsmaße (subjektive Gesundheit, vitale Erschöpfung). Bossong (1997) zeigte in seiner Studie querschnittliche Zusammenhänge zwischen dispositionalem Optimismus (d.h. verallgemeinerten Ergebniserwartungen; vgl. Abschnitt 2.2.2) und subjektiver Belastung und Depressivität sowie prospektive Beziehungen zur subjektiven Zufriedenheit mit dem Heilungsfortschritt und der Depressivität.

Eine weitaus umfassendere Konzeption liegt der Arbeit von Kühn zugrunde (Kühn et al., 2001). Auf der theoretischen Grundlage des sozial-kognitiven Prozessmodells gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, Schwarzer, 1992; 1998; 1999) entwickelte er einen „Fragebogen zur Erfassung motivationaler Bedingungen“ von Rehabilitanden. Bisher sind allerdings nur die Ergebnisse der Fragebogenkonstruktion veröffentlicht (Kühn et al., 2001).

Als weitere Studie ist in diesem Kontext „Subjektive Patientenkonzepte und Rehabilitationspraxis“ (SPUR) von Leppin zu nennen. Hier geht es um eine geschlechtsspezifische Analyse von Patientenerwartungen und deren Auswirkungen auf Compliance und Rehabilitationserfolg. Als wichtige Faktoren für den Transfer kardiologischer Rehabilitationserfolge in den Alltag der Patienten – insbesondere notwendiger Verhaltensänderungen – werden hier die subjektiven Vorstellungen von Patienten über ihre Krankheit und deren Behandlung sowie die Übereinstimmung bzw. Nichtübereinstimmung der Erwartungen mit dem Therapieangebot angesehen. Erste Ergebnisse zu Risikoeinschätzungen und sozialen Vergleichsprozessen wurden bereits vorgestellt (Leppin, Grande, Altenhöner & Romppel, 2003).

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Zusammenfassend unterstreicht die dargestellte Literatur die Bedeutung von Erwartungen für Verlauf und Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme. Kennzeichnend für den aktuellen Stand der Forschung ist eine Vielzahl theoretischer Forschungsansätze, eine große konzeptionelle und begriffliche Uneinheitlichkeit sowie ein Defizit an empirischen Befunden, was von den angeführten Autoren beklagt wird (Deck et al., 1998a; Deck et al., 1998b; Faller, 1999; Faller & Vogel, 1997; Faller et al., 2000; Hafen et al., 2001; Jacob, 2002; Reschke & Mohs, 2001). Da keine einheitliche theoretische Fundierung bzw. keine theoretischen Modelle vorliegen, die einer empirischen Prüfung unterzogen werden (könnten), ist es verständlich, dass die vorliegenden empirischen Befunde in keinen theoretischen Rahmen eingebettet und theoriegestützt interpretiert werden (Reschke & Mohs, 2001). Die Forschungsansätze und empirischen Ergebnisse stehen bisher unverbunden nebeneinander und haben deshalb bisher eine geringe theoretische und praktische Reichweite (Reschke & Mohs, 2001).

In der vorliegenden Arbeit wird die Bedeutung von Erwartungen für Verlauf und Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme aufgegriffen. Zur Beschreibung und Erklärung, wie Erwartungen zu Gesundheit bzw. Krankheit beitragen, wird die sozial-kognitive Theorie von Bandura (1997; Bandura, 1998) zugrunde gelegt.

Diese Theorie wird als Kernmodell der Motivation (core model of motivation) bezeichnet (Abraham, Sheeran & Johnston, 1998) und gilt als eine der erfolgreichsten bzw. als die bekannteste kompetenzbasierte Theorie der körperlichen Aktivität wie auch des Gesundheitsverhaltens (Biddle & Nigg, 2000). Sie beinhaltet alle zurzeit als relevant angesehenen Determinanten zur Vorhersage von Gesundheitsverhalten (Abraham et al., 1998; Armitage & Conner, 2000), ist anerkannt und vielfach empirisch bestätigt (Biddle & Nigg, 2000; Schwarzer, 1996). Nicht zuletzt eignet sich diese Theorie zur Beschreibung und Untersuchung der Bedeutung von Erwartungen im Kontext einer Rehabilitationsmaßnahme, da sie den Einfluss von Erwartungen auf Gesundheitsverhalten und den Gesundheitszustand zu erklären und zugleich auch die Bildung von Erwartungen und deren Beeinflussung zu beschreiben vermag. Gerade bei der Behandlung von chronisch Kranken spielen gesundheitliche Fortschritte (Gesundheitszustand) sowie Gesundheitsverhalten während und nach der Rehabilitationsmaßnahme eine wichtige Rolle wie zum Beispiel in Form von Therapiemitarbeit, Durchführung des Heimübungsprogramms und Einhalten von bestimmten Verhaltensregeln. Die Untersuchung der Erwartungsbildung ermöglicht die Ableitung praktischer Konsequenzen.

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Im ersten Teil der Arbeit geht es um die vielfach belegte Vorhersagekraft von Erwartungen für Gesundheitsverhalten und -outcomes (siehe Abschnitt 2.1). Angenommen wird, dass individuelle Unterschiede in der Erwartung positiver Gesundheitsparameter zu Unterschieden in der Motivation, Anstrengung und Zielerreichung führen (Davidson & Prkachin, 1997). Demnach sollten Patienten, die positive Ergebnisse von einer Rehabilitationsmaßnahme erwarten, motivierter an den Therapiemaßnahmen teilnehmen, sich dabei mehr anstrengen und schließlich am Ende der Behandlung auch tatsächlich bessere Behandlungsergebnisse erreichen als diejenigen, die weniger gute Ergebnisse erwarten.

Welche Konsequenzen die Erfahrung der tatsächlichen Behandlungsergebnisse vor dem Hintergrund der anfänglichen Erwartungen für Emotionen und Motivationen hat, ist Gegenstand des zweiten Teils der Arbeit (siehe Abschnitt 2.2). In Bezug auf die motivationale Bedeutung von Erwartungen wird angenommen, dass erwartungsgemäße und erwartungsdiskrepante Behandlungsergebnisse emotionale und motivationale Effekte haben können, die den weiteren Rehabilitationsverlauf beeinflussen. Zur Erklärung dieser Effekte wird in der vorliegenden Arbeit ein Modell vorgestellt unter Einbezug der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997; Marlatt & Gordon, 1985), der Selbstregulationstheorie von Carver und Scheier (1998) sowie der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie von Lazarus (1991). Dieses Modell bzw. aus ihm abgeleitete Untersuchungsfragen werden anschließend einer ersten empirischen Prüfung unterzogen.


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05.10.2006