2 Theoretischer Hintergrund

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Wie kann die Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und die Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme gesundheitspsychologisch erklärt werden?

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In die Gesundheitspsychologie wurden verschiedene Ansätze aus Handlungstheorien und der Motivationsforschung übernommen, nach denen unterschiedliche Typen von Erwartungen als handlungssteuernd aufgefasst werden. Unterschieden werden Erwartungen bezüglich Situationen, Handlungen, Ergebnissen und Folgen (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Hierarchie von Erwartungen. Aus Psychologie des Gesundheitsverhaltens (S. 13), von R. Schwarzer, 1996, Göttingen: Hogrefe. Unveränderte Wiedergabe.

Es handelt sich um eine im gedanklichen Vorgriff rückwärts ablaufende Abfolge von Erwartungen: Möchte ein Patient zum Beispiel nach einem Hüftgelenkersatz langfristig seine körperliche Leistungsfähigkeit steigern (Folge). Um die Wahrscheinlichkeit einer solchen Folge zu erhöhen, muss er Ergebnisse erzielen wie zum Beispiel eine Verringerung der Schmerzen, Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Kräftigung der Muskulatur und Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens1. Da diese Ergebnisse instrumentell für die Folge sind – also Mittel zum Zweck – werden die entsprechenden Kognitionen Instrumentalitätserwartungen genannt.

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Unser Patient muss nun, um diese (Zwischen-)Ergebnisse zu erreichen, möglichst wirksame Handlungen ausführen. Er könnte zum Beispiel regelmäßig im Rahmen einer krankengymnastischen Behandlung körperlich aktiv sein, oder er könnte bestimmte krankengymnastische Übungen selbstständig durchführen, wenn er damit rechnet, dass regelmäßige krankengymnastische Übungen mit einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Kräftigung der Muskulatur sowie Verringerung der Schmerzen verbunden sind (vgl. Kapitel 3).

Wenn Instrumentalitätserwartungen vorliegen, ist grundsätzlich zu prüfen, ob Ergebnisse überhaupt handlungsabhängig sein können. Sie könnten ja auch situativ so festgelegt sein, so dass es gar keinen (persönlichen) Handlungsspielraum gibt, innerhalb dessen sie sich willentlich beeinflussen lassen. Die Einschätzung des Handlungsspielraums bzw. der Wahrscheinlichkeit, durch Handeln ein erwünschtes Ergebnis zu erzielen, wird Ergebniserwartungen genannt.

Wenn Ergebniserwartungen vorliegen, kann sich unser Patient fragen, ob er sich auch selbst dazu in der Lage sieht, diese Kontingenz auf eigenes Handeln anzuwenden: Traut er sich wirklich zu, die fragliche Handlung selbst ausführen zu können? Kann er sich dazu überwinden, aktiv bei der krankengymnastischen Behandlung mitzuarbeiten oder regelmäßig und ausdauernd körperlich aktiv zu sein? Glaubt er, die nötigen Voraussetzungen dafür zu besitzen?

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Hier findet offenbar eine subjektive Ursachenanalyse (Attribution) statt, in dem Sinne, selbst Einfluss nehmen zu können (Selbstwirksamkeit). Erwartet eine Person, mithilfe der ihr verfügbaren Mittel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit etwas bewirken zu können, dann hat sie eine Kompetenz- oder Selbstwirksamkeitserwartung 2.

Unser Patient stellt sich also die Frage, wie sicher er sich sein kann, durch aktive Therapiemitarbeit, krankengymnastische Übungen und angepasstes Alltagsverhalten seine Beschwerden positiv beeinflussen zu können, auch wenn ihm dies manchmal schwer fallen sollte.

Nach dieser Erwartungshierarchie ist anzunehmen, dass Patienten dann aktiv krankengymnastische Übungen durchführen, wenn sie erstens erwarten, dass ihre Gesundheit schwerwiegend bedroht ist („Bewegungsmangel oder mangelndes Training bringen dauerhafte Beweglichkeitseinschränkungen mit sich“), wenn sie zweitens erwarten, dass eine Verhaltensänderung die Bedrohung reduziert („regelmäßige krankengymnastische Übungen sind eine wirksame Maßnahme gegen Beweglichkeitseinschränkungen, sie fördern die Gelenkbeweglichkeit und Muskelkraft“) und wenn sie drittens erwarten, dass sie dieses Gesundheitsverhalten erfolgreich durchführen können („auch wenn es mir nicht immer leicht fallen sollte, werde ich die Übungen aktiv durchführen“).

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Es liegen mittlerweile zahlreiche psychosoziale Theorien des Gesundheitsverhaltens vor, die beschreiben und erklären, wie solche Erwartungen neben anderen kognitiven und sozialen Faktoren zu Gesundheit bzw. Krankheit beitragen. In der vorliegenden Arbeit wird als Erklärungsansatz aus den in der Einleitung (siehe Kapitel 1) angegeben Gründen die sozial-kognitive bzw. Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura (1997; 1998) gewählt.

2.1  Sozial-kognitive Theorie bzw. Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura

Die sozial-kognitive bzw. Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura (1997; 1998) beschreibt und erklärt, wie kognitive und soziale Faktoren zu menschlicher Gesundheit bzw. Krankheit beitragen. Es werden Faktoren spezifiziert, die den Erwerb von Kompetenzen (Selbstwirksamkeit) bestimmen und lenken, die wiederum das körperliche und emotionale Wohlbefinden sowie die Selbstregulation von gesundheitsbezogenem Verhalten (Verhaltensgewohnheiten; health habits) beeinflussen.

Die Theorie unterscheidet vier psychosoziale Determinanten des Gesundheitsverhaltens: Selbstwirksamkeit (self-efficacy), Ergebniserwartungen (outcome expectations), Ziele (goals) und Barrieren (impediments). Ihre Einflusspfade sind in Abbildung 3 veranschaulicht.

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Abbildung 3: Die sozial-kognitive Theorie. Aus “Health promotion from the perspective of social cognitive theory” von A. Bandura, 1998, Psychology and Health,13, 623649. Unveränderte Wiedergabe.

Im Vergleich zu anderen psychosozialen Theorien des Gesundheitsverhaltens handelt es sich bei der sozial-kognitiven bzw. Selbstwirksamkeitstheorie um eine statische Motivationstheorie, bei der in der Regel die Vorhersage von Intentionen (goals) empirisch untersucht wird. Es wird hier im Unterschied zu Stadienmodellen nicht zwischen Motivation und Handeln oder einer Motivations- und Volitionsphase unterschieden wie zum Beispiel im sozial-kognitiven Prozessmodell gesundheitlichen Handelns von Schwarzer (Armitage & Conner, 2000; Schwarzer, 1992; 1998; 1999; Schwarzer & Knäuper, 2001).

2.1.1  Psychosoziale Determinanten des Gesundheitsverhaltens

Als zentrale kognitive Determinanten von Intentionen und Gesundheitsverhalten werden Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen angesehen (Abraham et al., 1998; Armitage & Conner, 2000).

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Selbstwirksamkeitserwartungen. Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit nimmt in dieser Theorie eine Schlüsselrolle ein (Bandura, 1998). Sie wirkt sich zum Einen direkt und zum Anderen – vermittelt über die anderen Determinanten – indirekt auf das Verhalten aus (siehe Abbildung 3).

Wenn Personen glauben, dass sie durch ihre Handlungen erwünschte Effekte erzeugen und unerwünschten Effekten vermeiden zu können, haben sie einen Anreiz zu handeln (vgl. einleitendes Beispiel zu Abbildung 2). Welche anderen Faktoren auch immer als Motivatoren wirksam sein können, sie sind in der Kernüberzeugung verwurzelt, dass Personen die Fähigkeit haben, das gewünschte Ergebnis zu erreichen (vgl. Bandura, 2000). D.h. allein die Erwartungen bestimmter Ergebnisse einer Handlung sind für die Bildung eines Vorsatzes zur Verhaltensänderung oder Aufrechterhaltung eines Verhaltens nicht hinreichend. Notwendig ist vielmehr, dass Personen davon überzeugt sind, diese Handlung auch selbst ausführen zu können. Solche Selbstwirksamkeitserwartungen bauen auf spezifischen Ergebniserwartungen auf, indem sie zusätzlich eine internale Attribution beinhalten, die auf die subjektive Verfügbarkeit einer effektiven Handlung verweist.

Selbstwirksamkeit beeinflusst im Prozess der Gesundheitsverhaltensänderung vor allem die Auswahl von Situationen, Zielen und Handlungen, das Ausmaß investierter Anstrengung im Prozess der Zielerreichung, die Ausdauer angesichts von Schwierigkeiten und Barrieren, den Umgang mit Rückschlägen (recovery of setbacks) sowie indirekt den Grad des Handlungserfolgs (Bandura, 1997; 1998; Schwarzer, 1996).

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Selbstwirksamkeitserwartungen werden nach Bandura (Bandura, 1997; Schwarzer, 1996) durch drei Merkmale charakterisiert: ihren Allgemeinheitsgrad, ihr Niveau und ihre Gewissheit. Der Allgemeinheitsgrad (generality) bezieht sich auf den Anwendungsbereich, für den die Selbstwirksamkeit gilt. So kann sich die Selbstwirksamkeitserwartung auf eine spezifische Situation oder aber auf einen breiten Kontext beziehen. Ursprünglich hat Bandura die Selbstwirksamkeit situations- bzw. bereichsspezifisch konzipiert. Mittlerweile liegen auch empirische Befunde zu generalisierten und zeitstabilen Selbstwirksamkeitserwartungen vor (vgl. Schwarzer, 1994; 1996). Da Selbstwirksamkeitserwartungen über verschiedene Lebens- oder Handlungsbereiche beträchtlich variieren können, wird empfohlen, die Untersuchung der Selbstwirksamkeitserwartungen an den jeweiligen Untersuchungskontext anzupassen (Bandura, 1991; Schwarzer, 1994). Unter dem Niveau (magnitude, level) wird die Aufgabenschwierigkeit verstanden. Die Selbstwirksamkeitserwartung kann sich zum Beispiel auf leichte oder schwere Probleme beziehen, denn subjektiv wahrgenommene Schwierigkeiten oder Barrieren können die Durchführung des Verhaltens mehr oder weniger erschweren. Zuletzt kennzeichnet die Gewissheit (strength) der wahrgenommenen Wirksamkeit, wie sicher sich eine Person ist, ein Verhalten durchführen zu können (Lorig, Chastain, Ung, Shoor & Holman, 1989a; Schwarzer, 1996).

Ergebniserwartungen. Des weiteren tragen Ergebniserwartungen zur Vorhersage von Gesundheitsverhalten bei. Wie Abbildung 3 veranschaulicht, beeinflussen sie sowohl direkt als auch über Ziele (Intentionen) indirekt das Verhalten. Es wurde bereits deutlich, dass die Erwartung, durch Handeln bzw. systematische Anstrengung ein erwünschtes Ergebnis erzielen zu können, eine notwendige Voraussetzung für intentionales gesundheitsbezogenes Verhalten ist. Bandura differenziert drei Arten von Ergebnisse (Bandura, 1997): Körperliche Folgen des Verhaltens, soziale und selbstbewertende Reaktionen. Sie können jeweils positiv im Sinne von Pros bzw. Anreizen oder negativ als Kontras bzw. Nachteile vorliegen. Beispiele für körperliche Ergebnisse sind sowohl angenehme als auch unangenehme sensorische Erfahrungen (z.B. Schmerzen) und körperliches Wohlbefinden bzw. körperliches Unbehagen.

Pros: aktive Teilnahme an Therapiemaßnahmen verbessert den Gesundheitszustand; regelmäßige krankengymnastische Übungen verbessern die Gelenkbeweglichkeit

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Kontras: aktive Teilnahme an Therapiemaßnahmen verstärkt die Schmerzen; regelmäßige krankengymnastische Übungen verbessern nicht wesentlich die Gelenkbeweglichkeit

Die Bildung von positiven bzw. negativen Ergebniserwartungen wird durch die wahrgenommene Selbstwirksamkeit beeinflusst. Personen mit stark ausgeprägter Selbstwirksamkeit werden eher positive Ergebnisse erwarten, während diejenigen, die an ihrer Fähigkeit im Sinne einer Selbstwirksamkeit zweifeln, eher negative Ergebnisse erwarten werden (vgl. Bandura, 2000).

Weitere kognitive Determinanten von Intentionen und Gesundheitsverhalten sind Ziele und Barrieren (vgl. Abbildung 3).

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Ziele. Die anvisierten Ziele stellen weitere Selbstanreize dar, die das Gesundheitsverhalten beeinflussen. Distale Ziele haben dabei eine Orientierungsfunktion, proximale Ziele bzw. Intentionen regulieren zum Beispiel die Anstrengung und führen die aktuelle Handlung.

Barrieren (impediments). Es werden verschiedene Typen wahrgenommener Barrieren unterschieden. Denn Barrieren bzw. Schwierigkeiten können in Bezug auf ein bestimmtes Verhalten in der Person, in der Situation oder auch im Gesundheitssystem begründet sein. Personale Barrieren sind ein integraler Bestandteil der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit.

2.1.2 Informationsquellen der Erwartungen

Warum erwarten einige Patienten bessere, andere schlechtere Behandlungsergebnisse von einer Rehabilitationsmaßnahme? Warum sind einige Patienten mehr und andere weniger davon überzeugt, dass sie in der Lage seien, durch eigenes Mitwirken bis zur Entlassung ihre Beschwerden verringern zu können, auch wenn ihnen dies manchmal schwer fallen sollte?

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Es wird postuliert, dass Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen durch vier so genannte Informationsquellen beeinflusst werden (Biddle & Nigg, 2000). Wie in Abbildung 4 dargestellt, unterscheidet Bandura als Informationsquellen direkte, indirekte und symbolische Erfahrungen sowie körperliche und emotionale Zustände (Bandura, 1997; 1998).

Abbildung 4: Informationsquellen der Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen. Aus „Theories of exercise behavior“ von S. J. H. Biddle und C. R. Nigg, 2000, International Journal of Sport Psychology, 31, 290-304. [Übers. v. Verf.].

Direkte Erfahrungen (mastery experience) beeinflussen die wahrgenommene Selbstwirksamkeit am stärksten. Dabei hängt die Auswirkung von erlebten Erfolgen und Misserfolgen auf die wahrgenommene Selbstwirksamkeit vom Ausmaß der bereits ausgebildeten Selbstwirksamkeit sowie von der Ursachenzuschreibung für die Erfahrungen ab – die typischerweise asymmetrisch zusammenhängen (siehe auch Abschnitt 2.2.1). Denn Personen mit bereits stark ausgeprägter Selbstwirksamkeit tendieren dazu, Erfolgserlebnisse subjektiv selbstverursacht und Misserfolge fremdverursacht zu verarbeiten. Sie schreiben ein Erfolgserlebnis sehr wahrscheinlich den eigenen Fähigkeit zu und können dadurch für sich Informationen darüber ableiten, Ziele erreichen und/oder auftretende Schwierigkeiten bzw. Hindernisse durch Ausdauer und eigene Anstrengung überwinden zu können. Misserfolge werden vorrangig auf ungünstige Umstände zurückgeführt, so dass sehr wahrscheinlich keine (negativen) Folgerungen für die eigene Selbstwirksamkeit gezogen werden.

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Im Vergleich dazu neigen Personen mit gering ausgebildeten Selbstwirksamkeitserwartungen dazu, Erfolgserlebnisse subjektiv fremd- und Misserfolge selbstverursacht zu verarbeiten, indem sie Erfolgserlebnisse beispielsweise auf günstige Umstände und Misserfolge auf mangelnde Fähigkeiten zurückführen. In beiden Fällen können sie keine Hinweise für hohe Selbstwirksamkeit wahrnehmen, vielmehr bestätigen sich ihre geringen Selbstwirksamkeitserwartungen.

Beispiel für Selbstwirksamkeitserwartungen. Bei unserem Patienten hat sich das künstliche Hüftgelenk gelockert, so dass eine Wechseloperation notwendig ist. Er ist verunsichert und entmutigt durch dieses Misserfolgserlebnis und bezweifelt, durch aktive Therapiemitarbeit während der Rehabilitationsmaßnahme seine Beschwerden wesentlich verbessern zu können.

Beispiel für Ergebniserwartungen. Entmutigt erwartet unser Patient von der Behandlung eher geringe Behandlungsergebnisse.

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Indirekte oder stellvertretende Erfahrungen beeinflussen die eigene Selbstwirksamkeit im Sinne von Modelllernen. Aus der Beobachtung des Verhaltens einer anderen erfolgreichen Person können Informationen darüber gesammelt werden, wie ein Verhalten auszuführen ist und was es braucht, um dabei erfolgreich zu sein. Die eigenen Fähigkeiten werden an diesem Maßstab gemessen und aus diesem sozialen Vergleichsprozess Schlussfolgerungen für die eigene Kompetenz gezogen.

Beispiel für Selbstwirksamkeitserwartungen. Im Kontext einer Rehabilitationsmaßnahme stellen für unseren Patienten Mitpatienten und auch Freunde und Verwandte, die ebenfalls ein künstliches Hüftgelenk haben, Modellpersonen dar. Von ihnen erfährt unser Patient, dass die aktive Therapiemitarbeit ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist und dass er seinen Genesungsprozess dadurch unterstützen kann – selbst wenn ihm das aufgrund von Schmerzen oder Müdigkeit manchmal schwer fallen sollte.

Beispiel für Ergebniserwartungen. Er weiß von Mitpatienten, dass auch sie bei der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik noch Schmerzen hatten.

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Symbolische Erfahrungen umfassen verbale Überzeugungen und andere soziale Einflüsse. Durch Mitteilung anderer kann man tendenziell davon überzeugt werden, ein bestimmtes Verhalten erfolgreich ausüben zu können. Dabei wird die Selbstwirksamkeit nicht ausschließlich über diese Vermittlung von Fähigkeiten gestärkt, sondern auch über die Strukturierung von Situationen. Diese kann Personen darin unterstützten, direkte Erfolgserfahrungen zu machen oder Situationen zu meiden, die mit Misserfolgserfahrungen verbunden sind.

Beispiel für Selbstwirksamkeitserwartungen. Unser Patient wird im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs oder vermittelt durch schriftliches Aufklärungsmaterial seine aktive Rolle im Rehabilitationsprozess verdeutlicht. Ihm wird aufgezeigt, dass und wie er mit krankengymnastischen Übungen sowie bestimmten Verhaltensregeln seine Beschwerden verringern kann. Er wird von seinem Therapeuten angeleitet, bestimmte Verhaltensregeln z.B. erst in einfachen und zunehmend in schwereren Alltagssituationen einzuhalten.

Beispiel für Ergebniserwartungen. Im Rahmen der präoperativen Aufklärung hat unser Patient erfahren, dass die Hüftgelenksoperation in der Regel die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verringert.

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Körperliche und emotionale Zustände beeinflussen Personen, wenn sie ihre Fähigkeiten oder (Be-)Handlungsergebnisse einschätzen. Stressreaktionen und andere Zeichen für Anspannung können als Hinweis für mangelnde Fähigkeit ausgelegt werden. Bei Verhaltensweisen oder Tätigkeiten, die Kraft und Ausdauer verlangen, können Personen beispielsweise ihre Müdigkeit oder Schmerzen als Anzeichen für geringe Kompetenz interpretieren. Auch emotionale Zustände und aktuelle Stimmungen können sich entsprechend auf die Erwartungshaltung auswirken: Während bei positiver Stimmung die Selbstwirksamkeit oft höher eingeschätzt wird, kann eine eher depressive Stimmung die entsprechende Überzeugung schwächen (Bandura, 1998).

Aus allen beschriebenen Informationsquellen können Interventionsansätze zur Steigerung von Selbstwirksamkeitserwartungen abgeleitet werden. Beispiele dazu finden sich in den Arbeiten von Bandura (Bandura, 2000) und zum Beispiel für Patientenschulungen in (stationären) Rehabilitationsmaßnahmen auch bei Knäuper und Schwarzer (2000).

2.1.3 Erwartungsbildung

Bisher liegen wenige Forschungsarbeiten dazu vor, welche selbstwirksamkeits- bzw. ergebnisrelevanten Informationen herangezogen, wie sie gewichtet und zu einem Urteil integriert werden (Bandura, 1997). In einer neuere Publikation beschreibt Bandura die kognitive Verarbeitung der verschiedenen Selbstwirksamkeitsinformationen anhand von zwei Funktionen (Bandura, 2000).

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Die erste Funktion bezieht sich auf die Informationstypen, die eine Person beachtet und als Quelle ihrer personalen Wirksamkeit nutzt. Bandura spezifiziert in seiner sozial-kognitiven Theorie ein Set von Selbstwirksamkeitsindikatoren für jede der genannten vier Informationsquellen. Eine Zusammenstellung liefert Tabelle 2. Selbstwirksamkeitsurteile variieren beispielsweise in Abhängigkeit von individuellen Interpretationsfehlern, der wahrgenommenen Aufgabenschwierigkeit (hier: Un-Veränderbarkeit der Beschwerden), der aufzuwendenden Anstrengung, der erhaltenen Hilfe bzw. Unterstützung, der Bedingungen, unter denen gehandelt wird und des aktuellen emotionalen und körperlichen Zustandes.

Die zweite Funktion umfasst die Kombinationsregeln oder Heuristiken, nach denen Personen die verschiedenen Informationen der vier Quellen bei der Erwartungsbildung subjektiv gewichten und integrieren, denn der Gehalt der verschiedenen Informationen kann für unterschiedliche Handlungs- oder Anwendungsbereiche variieren und die verschiedenen Quellen werden möglicherweise additiv, multiplikativ, konfigural oder heuristisch integriert. Anzumerken ist, dass diese Urteilsprozesse nicht „rational“ ablaufen, sondern zum Beispiel von vorgefassten Meinungen und persönliche Einstellungen beeinflusst werden.

Tabelle 2: The distinctive sets of factors within each of the four modes of influence that can affect the construction of efficacy beliefs

ENACTIVE EFFICACY INFORMATION

VICARIOUS EFFICACY INFORMATION

Interpretive biases

Model attribute similarity

Perceived task difficulty and diagnosticity

Model performance similarity

Effort expenditure

Model historical similarity

Amount of external aid received

Multiplicity and diversity of modeling

Situational circumstances of performance

Mastery or coping modeling

Transient affective and physical states

Exemplification of coping strategies

Temporal pattern of successes and failures

Portrayal of task demands

Selective bias in self-monitoring of performance

Selective bias in memory for performance attainments

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PERSUASORY EFFICACY INFORMATION

SOMATIC AND AFFECTIVE EFFICACY INFORMATION

Credibility states

Degree of attentional focus on somatic states

Expertness

Interpretive biases regarding somatic states

Consensus

Perceived source of affective arousal

Degree of appraisal disparity

Level of arousal

Familiarity with task demands

Situational circumstances of arousal

Aus „Cultivate self-efficacy for personal and organizational effectiveness“ (p. 120) von A. Bandura, 2000, in E. A. Locke (Ed.). Handbook of principles of organizational behavior. Oxford: Blackwell.

2.1.4 Theoretische Erklärungsansätze zum Einfluss von Erwartungen auf die Gesundheit

Wie kann erklärt werden, dass Patienten mit positiven Ergebniserwartungen auch tatsächlich bessere Behandlungsergebnisse haben als diejenigen, die weniger positive gesundheitliche Ergebnisse erwarten, und Patienten mit stark ausgeprägten Selbstwirksamkeitserwartungen einen besseren Gesundheitszustand haben, als diejenigen, die an ihren Bewältigungsfähigkeiten zweifeln?

In der vorliegenden Literatur werden im wesentlichen zwei Erklärungsansätze angeführt (Bandura, 1997; 1998).

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Der erste Erklärungsansatz bezieht sich auf direkte Einflüsse auf die biologischen Systeme. Erwartungen sollten die Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung von Stressoren und somit das Ausmaß psychologischen Stresses beeinflussen. Dieses wiederum bewirke typische biopsychologische Reaktionen wie Veränderungen der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder von Immunparametern, die langfristig Einfluss auf den Gesundheitszustand ausüben sollten.

Sind Personen davon überzeugt, erfolgreich mit potenziellen Stressoren umgehen zu können, so sollten sie diese anders wahrnehmen, interpretieren und bewerten als diejenigen, die ihre entsprechenden Bewältigungsfähigkeiten in Zweifel ziehen (vgl. Abschnitt 2.2.3). Die Einen sollten nicht so schnell durch auftretende Stressoren beunruhigt sein und kognitiv sowie körperlich gelassener reagieren. Die Anderen sollten eher auf Stressoren reagieren und ein größeres Ausmaß psychischen Stresses wahrnehmen, sie sollten außerdem körperliche Symptome eher als Stressreaktion interpretieren, was weitere biopsychologische Reaktionen auslösen kann.

Ähnlich wird für positive Ergebniserwartungen und Optimismus postuliert, dass sie zum Beispiel über das Immunsystem den Gesundheitszustand günstig beeinflussen (Hoyer, 2000). Dabei wirken diese gewissermaßen antagonistisch zu den mit Depression verbundenen immunsupressiven Stressreaktionen; d.h. ein Patient, der überzeugt von seinen Fähigkeiten der Schmerzbewältigung ist, sollte weniger starke Schmerzen empfinden als jemand, der seine schmerzbezogene Selbstwirksamkeit gering einschätzt.

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Der zweite Erklärungsansatz bezieht sich auf die Selbstregulation gesundheitsbezogenen Verhaltens. Hiernach regulieren Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen Gesundheitsverhalten, welches mit einem guten Gesundheitszustand verbunden ist (Schwarzer, 1992; Schwarzer & Fuchs, 1996): Sind Personen davon überzeugt, ein bestimmtes Gesundheitsverhalten regelmäßig durchführen zu können, sollten sie ein entsprechendes gesundheitsbezogenes Verhalten eher aufnehmen, motiviert und zum Beispiel ausdauernd bei der Durchführung sein. Nach Rückfällen sollten sie dieses Verhalten in der Regel wieder aufnehmen und fortführen.

Auch hinsichtlich positiver Ergebniserwartungen wird angenommen, das individuelle Unterschiede in der Erwartung positiver Gesundheitsergebnisse zu Unterschieden in der Motivation, Anstrengung und Zielerreichung führen (Davidson & Prkachin, 1997). D.h. Personen mit positiven Ergebniserwartungen sollten aufgrund ihrer höheren Motivation und ihres aktiveren Bewältigungsverhaltens eine gesündere Lebensweise praktizieren und gesünder sein (Hoyer, 2000; Kaluza, 1999).

2.1.5 Empirische Befunde

Zahlreiche Studien haben empirisch gezeigt, dass Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen bei der Stressbewältigung, dem Ertragen von Schmerzen, dem Umgang mit chronischen Erkrankungen, der Alkoholentwöhnung und dem Aufbau von Gesundheitsverhaltensweisen eine zentrale Rolle spielen (Bandura, 1991; 1997; 1998; O'Leary, 1985; Schwarzer, 1996).

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Selbstwirksamkeitserwartungen

Die sensorische Empfindung „Schmerz“ ist objektiv nicht beobachtbar und variiert individuell sehr stark. Zahlreiche Studien zeigen, dass die Schmerzerfahrung durch verschiedene kognitive und affektive Faktoren beeinflusst wird (vgl. O'Leary, 1985). Angenommen wird, dass diese verschiedenen Einflüssen auf die „Selbstwirksamkeit, Schmerzen bewältigen zu können“ zurückgeführt werden können. Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit sei der eigentliche Einflussfaktor, der die Effekte von Interpretation, kognitiven Bewältigungsstrategien, Vorbildern (Modeling) und affektiven Erregungen erklären könne (O'Leary, 1985).

Eine Untersuchung von Patienten mit Rückenschmerzen zeigte beispielsweise, dass Selbstwirksamkeit sowohl direkt als auch indirekt auf die wahrgenommene Schmerzintensität wirkt (Lin & Ward, 1996): Die Selbstwirksamkeit, Schmerzen bewältigen zu können, hing direkt negativ mit der Schmerzintensität und positiv mit ausdauerndem kognitivem sowie verhaltensbezogenem Bewältigungsverhalten zusammen, und über dieses Bewältigungsverhalten wirke die wahrgenommene Selbstwirksamkeit zusätzlich indirekt auf die Schmerzintensität.

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Auch bei chronischen Erkrankungen wie Arthrose spielen aktive Bewältigungsstrategien eine wichtige Rolle. Diese umfassen sowohl den Aufbau bestimmten Gesundheitsverhaltens als auch den kognitiven bzw. emotionalen Umgang mit körperlichen Einschränkungen und Schmerzen. Zahlreiche Befunde unterstreichen, dass Selbstwirksamkeit ein wichtiger psychologischer und kognitiver Mediator ist (Allegrante, MacKenzie, Robbins & Cornell, 1991; Lorig et al., 1989a; O'Leary, Shoor, Lorig & Holman, 1988; Rejeski, Ettinger, Martin & Morgan, 1998). Es wurde gezeigt, dass Patienten mit (präoperativ) hoher Selbstwirksamkeit nach einer Gelenkoperation bzw. Bewegungstherapie weniger in Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt waren (Kurlowicz, 1998; Rejeski, Craven, Ettinger, McFarlane & Shumaker, 1996; Rejeski et al., 1998) sowie weniger Schmerzen und verminderte Entzündungswerte der Gelenke hatten (Bandura, 1998; O'Leary et al., 1988), als Patienten mit geringer Selbstwirksamkeit.

Eine Studie zeigte, dass die vier bis fünf Tage nach einer Hüftoperation wahrgenommene verhaltensspezifische Selbstwirksamkeit Einfluss auf das körperliche und emotionale Wohlbefinden sechs Wochen später hatte (Kurlowicz, 1998). Das Ergebnis einer Pfadanalyse verdeutlichte, dass die Selbstwirksamkeit direkt und indirekt über die Aktivitäten des täglichen Lebens auf die spätere Depressivität wirkte. Patienten mit hohen Selbstwirksamkeitserwartungen waren später weniger depressiv und hatten einen besseren Gesundheitszustand.

Untersuchungen von Patienten mit einer Arthrose des Kniegelenkes zeigten, dass die verhaltensspezifische Selbstwirksamkeit über die physiologische Kapazität und den Knieschmerz hinaus 3-12% zur Vorhersage des Treppensteigens (in Minuten; objektiver Funktionsindex) beitrugen (Rejeski et al., 1996). Die Selbstwirksamkeit wie auch der Knieschmerz vermittelten den Effekt der Bewegungstherapie auf das Treppensteigen (Rejeski et al., 1998). Der Erfolg der Bewegungstherapie war somit auch mit der Wahrnehmung der eigenen Fähigkeit verbunden. Zudem schlussfolgerten die Autoren, dass neben der Selbstwirksamkeit auch der Knieschmerz als „gesundheitliches Ergebnis“ eine wichtige Determinante der Motivation ist: Wenn ein Patient während der Bewegungen Schmerzen empfindet, demotiviert ihn dies selbst dann, wenn er stark ausgeprägte Selbstwirksamkeitserwartungen hat (Rejeski et al., 1996).

↓29

Vor diesem Hintergrund wurden selbstwirksamkeitsbasierte Interventionen wie das „Arthritis Self-Management“ Programm (ASMP) entwickelt und evaluiert (Holman & Lorig, 1992; Lorig et al., 1989a; Lorig et al., 1989b). Die Patienten, die dem ASM-Programm (randomisiert) zugewiesen wurden, erfuhren einen Wissenszuwachs und führten häufiger Gesundheitsverhalten wie Arthritisübungen, Entspannung und Selbstmanagementtätigkeiten durch. Ihre Schmerzempfindungen verringerten sich im Vergleich zu der Kontrollgruppe (ohne Intervention) entsprechend stärker (Lorig et al., 1989b); auch ihre Gelenkentzündung nahm stärker ab (O'Leary et al., 1988). Patienten mit hoher Selbstwirksamkeit, arthritisbezogene Beschwerden bewältigen zu können, hatten aktuell und zukünftig geringere Schmerzen, bessere ADL-Funktionen und geringere Depressivitätswerte (Lorig et al., 1989a). Eine Steigerung der Selbstwirksamkeit hing wiederum mit einer Verbesserung der Gesundheit zusammen. Weitere Analysen zeigten, dass die Vorhersagekraft der Selbstwirksamkeit für die spätere Gesundheit weder durch den Wissenszuwachs noch durch die Verhaltensänderung vermittelt wurde (Lorig et al., 1989a; Lorig et al., 1989b). Die Zusammenhänge zwischen der Verhaltensänderung und der Schmerzreduktion sowie dem Wissenszuwachs und der Schmerzreduktion waren schwach (Lorig et al., 1989b).

In einer anderen Arbeit wird die Bedeutung einer selbstwirksamkeitsbasierten Intervention speziell bei Patienten nach Hüftfraktur aufgezeigt (Allegrante et al., 1991).

Ergebniserwartungen

↓30

In der bereits angeführten Studie von Lin wurden Ergebniserwartungen von Patienten mit Rückenschmerzen untersucht (Lin & Ward, 1996): Es zeigte sich, dass Ergebniserwartungen gleichermaßen direkt und indirekt über das Bewältigungsverhalten auf die Schmerzintensität wirkten.

In einer anderen Untersuchung von Patienten mit Rückenschmerzen wurde die Schmerzempfindung am Ende eines Rückenschulkurses durch die zeitgleich erhobenen Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen vorhergesagt (Dalbert & Kulla, 1998). Je stärker die Patienten zu diesem Zeitpunkt von der Wirksamkeit der vermittelten Übungen und Bewegungsmuster überzeugt waren und davon, diese Übungen und Bewegungen im Alltag ausführen zu können, desto geringer war ihre Schmerzempfindung. Darüber hinaus zeigte sich ein signifikanter Moderatoreffekt: Der Zusammenhang zwischen Ergebniserwartungen und Schmerzempfindung war umso enger, je höher die wahrgenommene Selbstwirksamkeit war. Der Glaube an die Wirksamkeit der Übungen hing umso stärker mit geringen Schmerzen zusammen, je überzeugter die Patienten gleichzeitig davon waren, dass sie selbst in der Lage sind, diese Übungen und Bewegungen im Alltag ausführen zu können.

In Untersuchungen von Patienten mit einer Hüftfraktur zeigte sich, dass Patienten, die von der operativen Behandlung eine vollständige oder teilweise Genesung erwarteten, drei Monate später besser gehen konnten als diejenigen, die auf die Fragen nach ihren Erwartungen „ich weiß nicht“ antworteten (Borkan & Quirk, 1992; Borkan, Quirk & Sullivan, 1991). Patienten, die Bedenken hatten, ob die Heilung gut verlaufen könne, erholten sich schlechter von ihrer Hüftoperation (Rogner, 1986). Allerdings zeigte sich in dieser Studie auch, dass zu hohe Erwartungen im Sinne einer erwarteten Schmerzfreiheit mit einem schlechteren Genesungsverlauf verbunden waren.

↓31

Auch die post-operative Depressivität scheint mit den Erwartungen an die Operation verbunden zu sein, denn Patienten mit geringen Erwartungen an ihre Knie- oder Hüft-Operation waren nach dem Eingriff depressiver (Orbell, Johnston, Rowley, Espley & Davey, 1998).

Untersuchungen zum Konstrukt des dispositionalen Optimismus zeigten, dass Patienten, die vor dem Gelenkersatz optimistisch waren, nach der Operation sowohl eine bessere psychische als auch eine bessere körperliche Gesundheit hatten (Chamberlain, Petrie & Azariah, 1992). Die Vorhersagekraft für so genannte objektive Parameter lässt sich allerdings nicht immer bestätigen. In einer Studie zur Genesung während einer Rehabilitationsmaßnahme nach Gelenkersatz findet zum Beispiel Bossong (1997), dass Optimismus zum Aufnahmezeitpunkt lediglich die subjektive Zufriedenheit mit dem Heilungsfortschritt, nicht jedoch objektive Befunde wie die Gelenkbeweglichkeit oder die Muskelkraft vorhersagte.

Zusammenfassend unterstreichen die theoretischen und empirischen Ausführungen zur Bedeutung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für Gesundheitsverhalten und gesundheitsbezogene Ergebnisse im Rahmen gesundheitspsychologischer Theorien die in der Rehabilitationsforschung postulierte große Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und die Ergebnisse einer Rehabilitationsmaßnahme.

2.2 Erwartungsbezogene Erfahrungen

↓32

Die bisherigen Ausführungen heben die vielfach belegte Vorhersagekraft von Erwartungen für Gesundheitsverhalten und gesundheitliche Ergebnisse (health outcomes) hervor. Demnach erreichen zum Beispiel Patienten umso bessere Behandlungsergebnisse, je bessere Ergebnisse sie anfänglich erwartet hatten. Welche Konsequenzen für die Emotionen und die Motivationen hat jedoch die Erfahrung der tatsächlichen Behandlungsergebnisse in Bezug auf die anfänglichen Erwartungen?

Erwartungen an den Behandlungsverlauf oder die Behandlungsergebnisse können mit den tatsächlich eingetretenen Erfahrungen und Veränderungen während der Behandlung übereinstimmen (erwartungsgemäße Erfahrungen) oder nicht übereinstimmen (erwartungsdiskrepante Erfahrungen)3. Waren die anfänglichen Erwartungen möglicherweise unangemessen oder überzogen, kam es etwa zu unerwarteten Einflüssen und/oder wurden „schlechte Erfahrungen“ gemacht, so können zwischen Erwartungen und Erfahrungen Diskrepanzen auftreten.

Vor dem Hintergrund der motivationalen Bedeutung von Erwartungen wird angenommen, dass erwartungsgemäße (hier: erwartet gute und erwartet schlechte) und erwartungsdiskrepante (hier: unerwartet schlechte) Behandlungsergebnisse emotionale und motivationale Effekte haben können, die den weiteren Rehabilitationsverlauf beeinflussen. Es wird davon ausgegangen, dass sich während der Behandlung in der Regel gesundheitliche Verbesserungen einstellen. Demnach bedeuten „erwartet schlechte Behandlungsergebnisse“ nicht, dass die Ergebnisse absolut schlecht sind, sondern relativ so schlecht wie erwartet bzw. nicht besser als erwartet.

↓33

Zur Erklärung von emotionalen und motivationalen Effekten erwartungsbezogener Erfahrungen im Sinne von Behandlungsergebnissen wird in der vorliegenden Arbeit ein Modell vorgestellt unter Einbezug der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997; Marlatt & Gordon, 1985), der Selbstregulationstheorie von Carver und Scheier (1998) sowie der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie von Lazarus (1991).

2.2.1  Sozial-kognitive Theorie bzw. Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura

In seiner sozial-kognitiven Theorie beschreibt und erklärt Bandura (1997), wie Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen zu Gesundheit bzw. Krankheit beitragen (vgl. auch Abschnitt 2.1). Erwartungsbezogene Erfahrungen sind direkte Erfahrungen (mastery experience), die in Abhängigkeit von den bereits ausgeprägten Selbstwirksamkeitserwartungen und der entsprechenden Ursachenzuschreibung erlebt und verarbeitet werden (vgl. Abschnitt 2.1.2). Denn vor dem Hintergrund der Attributionstheorie schreiben Personen zur Erklärung ihrer Erfahrungen diesen grundsätzlich bestimmte Ursachen zu (vgl. Flammer, 1990; Schwarzer, 1996; Weiner, 1994). Dabei spielen im Wesentlichen zwei Attributionsdimensionen eine wichtige Rolle: der Ort und die Stabilität der Ursache. Entsprechend werden Ereignisse der Fähigkeit (internal-stabil), Anstrengung (internal-labil), äußeren Umstände (external-stabil) oder dem Zufall (external-labil) zugeschrieben.

Selbstwirksamkeitserwartungen hängen typischerweise mit einem asymmetrischen Attributionsmuster zusammen (Bandura, 1997; Schwarzer, 1996). Personen mit hohen Selbstwirksamkeitserwartungen tendieren dazu, Erfolge sich selbst und Misserfolge anderen Faktoren als der eigenen Unfähigkeit (wie unglücklichen Umständen) zuzuschreiben. Im Vergleich dazu neigen Personen mit niedriger Selbstwirksamkeit dazu, ihre Misserfolge auf mangelnde Fähigkeiten und Erfolge auf andere Faktoren wie Zufall zurückzuführen. Für Leistungssituationen konnte dies empirisch bestätigt werden (Schwarzer & Jerusalem, 1989). Auf diese Weise sind zwei verschiedene Verstärkerprozesse zu beobachten.

↓34

In diesem Kontext ist auf die Arbeiten von Marlatt (Marlatt, Baer & Quigley, 1995; Marlatt & Gordon, 1985) zu verweisen. Er beschäftigt sich vornehmlich mit Rückfallprozessen bei Alkoholabhängigen und hat den Begriff der recovery-self-efficacy eingeführt. Hiernach erleben trockene Alkoholiker bei einem Rückfall umso größere kognitive Dissonanz, je überzeugter sie zuvor von ihrer Abstinenz waren. Durch den Rückfall kann der Glaube an die eigene Abstinenz und Verhaltensregulation bedroht werden. Wie damit umgegangen wird, hängt von der recovery-self-efficacy, von Ergebniserwartungen und der Ursachenzuschreibung ab. In der Folge kann es zu einer Veränderung entweder der eigenen Überzeugung („ich bin nicht abstinent“) oder des Verhaltens („erneute Abstinenz“) kommen. Wenn rückfällige Alkoholiker sich selbst die Schuld geben und den Rückfall der eigenen mangelnden Willenskraft, dem eigenen Versagen zuschreiben (internal-stabil), können Gefühle wie Schuld und Kontrollverlust entstehen, die wiederum die Selbstwirksamkeitserwartungen für zukünftige Situationen schwächen können. Besser ist es, wenn diese Personen ihren Rückfall als einmaligen Fehler ansehen (labil), denn dadurch wird ihr Selbstwertgefühl weniger beeinträchtigt, und sie können lernen, derartige Situationen in Zukunft zu meiden, sie präventiv zu beeinflussen oder anders zu bewältigen.

Erwartungsbezogene Erfahrungen stellen in diesem theoretischen Kontext Erfolgs- oder Misserfolgserfahrungen, unerwartete Schwierigkeiten bzw. Barrieren oder Rückfälle im Rehabilitationsprozess dar: Patienten erwarten zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme bestimmte Behandlungsergebnisse (Ergebniserwartungen) und sind mehr oder weniger davon überzeugt, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können, selbst wenn ihnen diese manchmal schwer fallen sollte, weil sie müde sind oder Schmerzen haben (Selbstwirksamkeits erwartungen). Während der Rehabilitationsmaßnahme lassen sie sich entsprechend aktiv auf die Therapiemaßnahmen ein und arbeiten daran, die erwarteten Behandlungsergebnisse zu erreichen (Anstrengung). Am Ende der Rehabilitation nehmen sie subjektiv ihre Behandlungsergebnisse wahr und bewertet sie (direkte Erfahrungen).

Erwartungsgemäße Behandlungsergebnisse (Erfolg) können die Patienten darin bestärken, durch eigenes Verhalten ihre Beschwerden selbst verringern oder bewältigen zu können (Bestätigung bzw. Stärkung der spezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen).

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Unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse (Misserfolg, Rückfall) können den Glauben der Patienten an gute Behandlungsergebnisse bzw. die eigenen Bewältigungsfähigkeiten in Frage stellen, insbesondere dann, wenn sie ohnehin Zweifel hatten, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können. Anders ist das jedoch im Fall von Patienten, die von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt waren. Ihre beschwerdespezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen sind durch unerwartete Behandlungsergebnisse nicht grundsätzlich gefährdet, weil sie zum Beispiel im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung oder Behandlung bereits Erfahrungen gemacht haben, durch ausdauerndes Gesundheitsverhalten ihre Beschwerden langfristig verringern zu können, auch wenn sich Erfolge erst später einstellten (recovery-self-efficacy). Die Patienten können auf diese Erfahrung zurückgreifen und versuchen, die aktuelle Enttäuschung unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse zu überwinden, indem sie zum Beispiel regelmäßig das Heimübungsprogramm durchführen und/oder sich konsequent an die erlernten (Gesundheit-)Verhaltensregeln halten.

2.2.2 Selbstregulationstheorie von Carver und Scheier

Carver und Scheier (1998) gehen in ihrer Selbstregulationstheorie davon aus, dass Verhalten zielgerichtet ist und durch Feedback-Prozesse reguliert wird. Demnach leben Personen ihr Leben, indem sie sich Ziele setzen und ihr Verhalten danach ausrichten, diese zu erreichen (siehe Abbildung 5).

Erfolgreiche Selbst- oder Verhaltensregulation wird in Abbildung 5 (Schleife 1) als kontinuierlicher Prozess der Auswahl von Zielen (identifiy goal), deren Verfolgung (pursue goal), deren Erreichen (attain goal) und der erneuten Auswahl von Zielen dargestellt. Dabei ist für die Zielauswahl und -verfolgung der Wert und die Erreichbarkeit der Ziele aus Sicht der Personen wichtig. D.h. wäre Personen ein Ziel relativ unwichtig, so würden sie es sich nicht setzen bzw. es angesichts von Schwierigkeiten vermutlich aufgeben. Scheint ein Ziel subjektiv unerreichbar, so werden Personen wahrscheinlich nicht beginnen, es zu verfolgen.

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Abbildung 5: Selbstregulation von Verhalten. Aus On the self-regulation of behavior (p. 349), von C. S. Carver und M. F. Scheier, 1998, New York: Cambridge University Press. Unveränderte Wiedergabe.

Dieser Selbstregulationsprozess wird unterbrochen, sobald „Probleme“ bei der Zielverfolgung auftreten (problems). Der Verhaltensfluss wird gestört und es kommt u.a. zu bewussten oder unbewussten Selbstbewertungsprozessen. Entscheidend für das weitere Verhalten ist es dabei, wie sicher sich die Personen sind, (diese) Ziele erreichen zu können (confident, hopeful). Die erneute Einschätzung der Ergebniserwartung in dem gestörten Verhaltensfluss kann u.a. durch die Erinnerung an frühere Erfahrungen in ähnlichen Situationen beeinflusst werden. Dabei können Personen zum Beispiel verschiedene Szenarien (mental) durchspielen oder sich „chronische“ bzw. verallgemeinerte Erwartungen vergegenwärtigen und können daraus (revidierte) Ergebniserwartungen ableiten.

An dieser Stelle ist das psychologische Konstrukt des dispositionalen Optimismus zu nennen, das in den 80er Jahren von den beiden Autoren eingeführt wurde (Scheier & (Scheier & . Verstanden werden darunter verallgemeinerte Ergebniserwartungen als eine inhaltlich generalisierte, zeitlich und transsituational stabile Persönlichkeitseigenschaft, in Alltags- und Stresssituationen mit positiven Ergebniserwartungen zu reagieren (Hoyer, 2000; Kaluza, 1999; Wieland Eckelmann & Carver, 1990). Hiernach definierte optimistische Personen erwarten in verschiedensten Situationen prinzipiell mehr positive als negative Ergebnisse, Pessimisten hingegen mehrheitlich negative Ergebnisse (Scheier, Carver & Bridges, 1994).

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Wird die Erfolgswahrscheinlichkeit optimistisch eingeschätzt, werden Personen sehr wahrscheinlich an ihrem Ziel festhalten und ihre gegenwärtigen Bemühungen fortsetzen (siehe Abbildung 5: Schleife 2). Pessimistischen Personen wird sich im Fall von Problemen bei der Zielverfolgung schnell die Frage nach zum Beispiel Aufgabe des Zieles stellen. Aus der Aufgabe eines Zieles folgt jedoch nicht automatisch, dass Personen kein Ziel mehr haben. Angenommen wird vielmehr, dass Personen sich immer an Zielen orientieren und, dass sie mehrere Ziele haben, denen sie sich unterschiedlich stark verpflichtet fühlen und, die sie unterschiedlich engagiert verfolgen und/oder verwerfen bzw. neu entwickeln. Wenn ein Ziel zurückgestellt oder gar aufgegeben wird, kann beispielsweise ein anderes wichtiger werden, in den Vordergrund treten und im Weiteren schwerpunktmäßig verfolgt werden (siehe Abbildung 5: Schleife 3).

Erwartungsbezogene Erfahrungen stellen in diesem theoretischen Kontext die Antwort auf die Frage nach Problemen bei der Zielverfolgung dar. Wenn Patienten zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme bestimmte Behandlungsergebnisse erwarten (identify goal), sollten sie während der Behandlung entsprechend aktiv bemüht sein, ihren Gesundheitszustand zu verbessern und die erwarteten Ergebnisse zu erreichen (pursue goal). Haben sich ihre Erwartungen bis zum Entlassungszeitpunkt erfüllt, werden sie sehr wahrscheinlich neue Erwartungen hinsichtlich weiterer gesundheitlicher Verbesserungen formulieren und ihr weiteres gesundheitsbezogenes Verhalten auf deren Erreichen einstellen (Schleife 1). Sind die Behandlungsergebnisse jedoch schlechter als erwartet, d.h. nehmen Patienten Probleme bei der Zielverfolgung wahr, kann der Rehabilitationsprozess dadurch gestört werden. Mehr oder weniger bewusst schätzen die Patienten ein, ob sie den erwarteten Gesundheitszustand dennoch erreichen können, wenn sie ihre gegenwärtigen Bemühungen fortführen (confident, hopeful). Optimisten werden an ihren anfänglichen Erwartungen festhalten und Gedanken oder ungute Gefühle, dass ihr Genesungsprozess nicht so schnell wie erwartet fortschreitet, zurückstellen. Weiterhin werden sie versuchen, den erwarteten Gesundheitszustand zu erreichen, indem sie zum Beispiel regelmäßig das Heimübungsprogramm durchführen und/oder sich konsequent an die erlernten (Gesundheits-)Verhaltensregeln halten (Schleife 2).

Pessimistische Patienten hingegen bezweifeln die Erfolgswahrscheinlichkeit ihrer Bemühungen und werden vermutlich ihre anfänglichen Erwartungen oder ihr Verhalten ändern.

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Im ersten Fall müssen Patienten ihre anfänglichen Erwartungen nicht vollständig aufgeben, sondern sie können den Selbstregulationsprozess aufrechterhalten, indem sie ihre Erwartungen der neuen Situation anpassen (Schleife 3). Die konstruktive Anpassung der Erwartungen wird als problembezogenes Coping (engagement) bezeichnet (Carver & Scheier, 1998). Wenn die Patienten zum Beispiel ihre Erwartungen senken und regelmäßig ihr Heimübungsprogramm fortführen und/oder sich konsequent an die erlernten (Gesundheits-)Verhaltensregeln halten, können sich sehr wahrscheinlich zu einem späteren Zeitpunkt ihre revidierten Erwartungen erfüllen. Diese zukünftige Erfahrung wird sie dann darin bestärken, durch eigenes Verhalten ihre (gesundheitlichen) Ziele erreichen zu können. Optimistisch werden sie sich neue (gesundheitliche) Ziele setzen und diese engagiert verfolgen.

Im zweiten Fall geben die Patienten ihre Erwartungen auf (disengagement). Enttäuscht, entmutigt und alternativlos verringern sie ihre Bemühungen sich gesundheitsförderlich zu verhalten. Dies wird auch emotionales Coping genannt (Carver & Scheier, 1998). Sie glauben nicht daran, durch das Heimübungsprogramm und/oder bestimmte (Gesundheits-)Verhaltensregeln ihren gesundheitlichen Zustand verbessern zu können und werden sich deshalb wenn überhaupt nur unregelmäßig bzw. inkonsequent gesundheitsförderlich verhalten.

2.2.3 Kognitiv-transaktionale Stresstheorie von Lazarus

In seiner kognitiv-transaktionalen Stresstheorie geht Lazarus (1991) davon aus, dass Stress nicht auf Input und Output beschränkt ist, sondern eine Verbindung zwischen einer sich verändernden Situation und einer denkenden, fühlenden und handelnden Person widerspiegelt. Psychologischer Stress resultiert dabei aus der Einschätzung der Person, dass die jeweilige Person-Umwelt-Beziehung entweder herausfordernd, bedrohlich oder schädigend sei. Ein zentrales Konstrukt dieses theoretischen Ansatzes stellt die kognitive Einschätzung der Beziehung zwischen Personenvariablen (wie Motive und Überzeugungen) und Umweltvariablen (wie Anforderungen, Ressourcen und Einschränkungen) durch die Person dar. Wie Abbildung 6 veranschaulicht, werden dabei zwei Bewertungsprozesse unterschieden. Bei der primären Bewertung wird die persönliche Bedeutung der subjektiv wahrgenommen Person-Umwelt-Beziehung einschätzt. Im Rahmen der sekundären Bewertung geht es um Ursachenzuschreibungen und die Einschätzung der Bewältigungsfähigkeiten. Als Ergebnisse dieser Bewertungsprozesse stellen sich Handlungstendenzen, subjektive Empfindungen (Emotionen) und physiologische (körperliche) Veränderungen ein.

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Das Motivationsprinzip besagt, je stärker sich Personen einem Ziel verbunden fühlen bzw. je wichtiger es ihnen ist, desto mehr werden sie sich anstrengen, es zu erreichen und, desto größer wird bei Zielkongruenz das Ausmaß der Zufriedenheit und positiver Emotionen bzw. bei Bedrohung der Zielerreichung oder unerwarteten Verzögerungen bzw. Zielinkongruenz das Ausmaß der Unzufriedenheit und negativer Emotionen bzw. emotionalen Stresses sein (Lazarus, 1991, S. 98). Vornehmlich im Fall einer wahrgenommenen Zielinkongruenz besteht das Bedürfnis, die Person-Umwelt Beziehung so zu verändern, dass sich Inkongruenz konstruktiv auflösen lässt. Dies kann dadurch versucht werden, dass diese Beziehung anders wahrgenommen oder interpretiert und bewertet wird (kognitives oder emotions orientiertes Coping), oder dadurch, dass die Umwelt(variablen) durch vermehrte Anstrengung oder zumindest durch Aufrechterhaltung der Bemühungen (Verhalten) verändert werden (problemorientiertes Coping).

Abbildung 6: Das kognitiv-motivationale-emotive System (in Anlehnung an Lazarus, 1991). Aus Die Emotionstheorie von Lazarus (S. 20) von A. Schützwohl, 2002, www.uni-bielefeld.de/psychologie/ae/AE02/LEHRE/Lazarus.htmlhttp://www.uni-bielefeld.de/psychologie/ae/AE02/LEHRE/Lazarus.html. Unveränderte Wiedergabe.

Erwartungsbezogene Erfahrungen stellen in diesem theoretischen Kontext eine wahrgenommene Person-Umwelt-Beziehung bzw. das Ergebnis der ersten Bewertung dieser Beziehung dar. Wenn Patienten zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme bestimmte Behandlungsergebnisse (Ziele) erwarten, sollten sie während der Behandlung entsprechend aktiv bemüht sein, ihren Gesundheitszustand zu verbessern und die erwarteten Ergebnisse zu erreichen. Zum Entlassungszeitpunkt haben sich bestimmte Behandlungsergebnisse eingestellt (objektive Bedingungen), die die Patienten mit ihren anfänglichen Erwartungen vergleichen (primäre Bewertung). Kommen sie zu dem Schluss, dass die Behandlungsergebnisse erwartungsgemäß sind (Zielkongruenz), sollten sie zufrieden sein und dies emotional positiv erleben.

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Werden die Behandlungsergebnisse jedoch als unerwartet schlecht wahrgenommen und bewertet (Zielinkongruenz), kann dies prinzipiell als Herausforderung oder Bedrohung angesehen werden und emotions- oder problemorientierte Bewältigungsstrategien nach sich ziehen. Die Patienten prüfen mögliche Ursachen und ihre Bewältigungsfähigkeiten (sekundäre Bewertung). Wenn sie sich sicher sind, ihre Beschwerden zukünftig verringern und den erwarteten Gesundheitszustand doch noch erreichen zu können, so sollten sie ihre derzeitigen Bemühungen fortsetzen oder gar verstärken. Sie können die unerwartet schlechten Behandlungsergebnisse als Herausforderung erleben und versucht sein, das Heimübungsprogramm regelmäßig durchzuführen und sich an die erlernten Verhaltensregeln zu halten (problemorientiertes Coping).

Anders wiederum ist das bei Patienten, die ihre Bewältigungsfähigkeiten als gering einschätzen. Sie können die Erwartungsdiskrepanz zum Beispiel als Bedrohung erleben, werden sich – enttäuscht und entmutigt – wahrscheinlich nicht weiter anstrengen und die nicht-erfüllten Erwartungen nun so umdefinieren, dass sie die Erwartungsdiskrepanz selbstwertdienlich auflösen können. Sie können zum Beispiel ihre Erwartungen an die Behandlungsergebnisse nachträglich so nach unten schrauben bzw. anpassen, dass sie dann keine Erwartungsdiskrepanz mehr erleben (kognitives, emotionsorientiertes Coping). Für diese Patienten macht es daher tendenziell keinen Sinn mehr, regelmäßig das Heimübungsprogramm fortzuführen und/oder sich konsequent an bestimmte (Gesundheits-)Verhaltensregeln zu halten.

2.2.4 Erklärungsmodell emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsbezogener Erfahrungen im Sinne von Behandlungsergebnissen im Rehabilitationsprozess

Ausgehend von den vorgestellten Theorien (Bandura, 1997; Carver & Scheier, 1998; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985) wähle ich als Grundlage für meine Untersuchung das in Abbildung 7 dargestellte Erklärungsmodell emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsgemäßer und erwartungsdiskrepanter Erfahrungen im Sinne von Behandlungsergebnissen im Rehabilitationsprozess. Es stellt den Versuch dar, die Bedeutung erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse für das emotionale Erleben und die Motivationen für zukünftiges erfolgversprechendes Gesundheitsverhalten zu beschreiben – ohne explizit auf direkte Effekte der Behandlungsergebnisse und beispielsweise der Selbstwirksamkeitserwartungen einzugehen (vgl. Abschnitt 4.2). Einen zentralen Bestandteil des Modells stellen Selbstwirksamkeitserwartungen dar. Es beinhaltet entsprechend der Struktur von Selbstregulationstheorien vier Elemente: erwartungsbezogene Erfahrungen (zweiter Bewertungsprozess), verschiedene kognitive Bewertungsprozesse (dritter Bewertungsprozess), emotionale Reaktionen und Bewältigungsreaktionen.

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Abbildung 7: Erklärungsmodell emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsgemäßer und erwartungsdiskrepanter Erfahrungen im Sinne von Behandlungsergebnissen im Rehabilitationsprozess.

Ausgangspunkt des Modells sind die zu Beginn einer stationären Rehabilitationsmaßnahme erwarteten Behandlungsergebnisse für das Ende des Klinikaufenthaltes (Ergebnis erwartungen, Ziele), die im Wesentlichen durch allgemeine Lebenserfahrungen, krankheitsspezifische Erfahrungen sowie durch den aktuellen körperlichen und emotionalen Zustand beeinflusst werden (vgl. Bandura, 1997).

Beispiel. Ein Patient leidet aufgrund einer Arthrose des Hüftgelenkes vermehrt unter Schmerzen und darunter, dass er immer weniger mobil und selbstständig im Alltag ist. Er entscheidet sich für den Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes, der in der Regel zu einer Schmerzverringerung und Verbesserung der Beweglichkeit führt. Nach der Operation hat er immer noch Schmerzen und ist in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. In der Erwartung weiterer gesundheitlicher Verbesserungen nimmt er eine Anschlussheilbehandlung (Rehabilitationsmaßnahme) in Anspruch. Er erwartet dort mehr oder weniger, seine Muskelkraft und Gelenkbeweglichkeit z.B. durch regelmäßige spezifische Krankengymnastik wieder stärken und seine Schmerzen z.B. durch eine Kältetherapie verringern zu können. Von einer Ergotherapie verspricht er sich, solche alltäglichen Verhaltensweisen zu erlernen, die sein künstliches Gelenk nicht unnötig zu belasten.

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In Erwartung mehr oder weniger guter Behandlungsergebnisse sollten sich Patienten während der Rehabilitationsmaßnahme entsprechend aktiv bemühen, ihre Beschwerden zu verringern und die von ihnen erwarteten Behandlungsergebnisse zu erreichen (Anstrengung, pursue goal).

Beispiel. Unser Patient nimmt aktiv an den Therapiemaßnahmen teil, um seine Muskelkraft und Gelenkbeweglichkeit zu verbessern. Um die Trainingseffekte zu verstärken, ist er möglicherweise zusätzlich bemüht, bestimmte krankengymnastische Übungen auch außerhalb der Therapiezeiten regelmäßig durchzuführen (Heimübungsprogramm). Er versucht, sich an die erlernten gelenkschonenden Verhaltensregeln zu halten und Bewegungen, die sein künstliches Hüftgelenk unnötig belasten und zu einer Lockerung führen könnten, zu vermeiden.

2.2.4.1  Erster und zweiter Bewertungsprozess: Erwartungsbezogene Erfahrungen (Behandlungsergebnisse)

Während der Behandlung machen die Patienten vielfältige Erfahrungen. Es ist anzunehmen, dass sie im Verlauf – und erst recht am Ende – der Behandlung die subjektiv wahrgenommenen, interpretierten und bewerteten Behandlungsergebnisse in Bezug auf ihre anfänglichen Erwartungen beurteilen. Sie sollten bilanzieren, ob die anfänglichen Behandlungsergebniserwartungen und die tatsächlich erfahrenen Behandlungsergebnisse übereinstimmen oder ob Diskrepanzen vorliegen; abwägen, wie wichtig ihnen die erwarteten bzw. erreichten Behandlungsergebnisse waren bzw. sind und einschätzen, inwieweit ihrer Meinung nach das Ganze mit ihnen selbst zu tun hat. Der Sachverhalt erwartungsdiskrepanter Erfahrungen stellt ein zentrales Moment in den verschiedenen vorgestellten Theorien vor: einen „Misserfolg“ (Bandura, 1997), einen „Rückschlag“ (Marlatt & Gordon, 1985), ein „Problem bei der Zielverfolgung“ (Carver & Scheier, 1998) und eine „Zielinkongruenz“ (Lazarus, 1991). Handelt es sich um persönlich bedeutsame Erwartungen und Ergebnisse, kann das Resultat des Vergleichs von anfänglichen Ergebniserwartungen und tatsächlichen Behandlungsergebnissen im ungünstigen Fall die Verhaltensregulation gefährden oder gar unterbrechen (Bandura, 1997; Carver & Scheier, 1998; Marlatt & Gordon, 1985).

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Wenn sich die Erwartungen bestätigen (Erfolg, Zielerreichung, Zielkongruenz), sollten sich positive Emotionen und Zufriedenheit einstellen, sollten neue Erwartungen an das zukünftige Beschwerdeausmaß formuliert werden und sollte das gesundheitsbezogene Verhalten ernsthaft fortgesetzt oder evtl. neu ausgerichtet werden (s.u.).

Wenn sich die Erwartungen nicht bestätigen und die Behandlungsergebnisse schlechter als erwartet sind, sollte das als Diskrepanz wahrgenommen werden (Misserfolg, Rückschlag, Problem, Zielinkongruenz).

Beispiel. Unser Patient entscheidet sich aufgrund seiner starken Schmerzen und eingeschränkten Gelenkbeweglichkeit zur Operation, in der Erwartung, dass er anschließend geringere oder gar keine Schmerzen mehr hat und wieder selbstständiger und mobiler ist.

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Bei erwartungsgemäßen Erfahrungen bilanziert unser Patient bei der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik, dass er tatsächlich deutlich längere Gehstrecken zurücklegen kann und, wie erwartet wieder relativ selbstständig und mobil ist. Seine Erwartungen haben sich erfüllt.

Bei erwartungsdiskrepanten Erfahrungen stellt unser Patient bei der Entlassung fest, dass er nicht so selbstständig und mobil – wie erwartet – ist, was nicht ausschließt, dass sich seine Beschwerden verringern haben. Für ihn sind die Behandlungsergebnisse ein Misserfolg.

2.2.4.2 Dritter Bewertungsprozess

Das weitere Erleben und Verhalten nach der Erfahrung erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse wird in jedem Fall mehr oder weniger bewusst beeinflusst durch Ursachenzuschreibungen (vgl. Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985), Ergebniserwartungen (Carver & Scheier, 1998; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985) bzw. durch die wahrgenommenen Bewältigungsfähigkeiten (Bandura, 1997; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985).

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● Ursachenzuschreibungen. Nach der Attributionstheorie schreiben Personen zur Erklärung ihrer Erfahrungen diesen grundsätzlich bestimmte Ursachen zu, was insbesondere für negative und unerwartete Handlungsergebnisse von großer Bedeutung für den Selbstwert bzw. die wahrgenommene Selbstwirksamkeit ist (vgl. Flammer, 1990; Schwarzer, 1996; Weiner, 1994). Dabei ist vor allem wesentlich, ob die Ursache von den Personen vorrangig innerhalb oder außerhalb der Person gesehen und, ob sie für stabil oder variabel gehalten wird. Entsprechend werden Ereignisse der eigenen Fähigkeit (internal-stabil), Anstrengung (internal-variabel), äußeren Umständen (external-stabil) oder der Aufgabenschwierigkeit (external-variabel; hier z.B. der Un-Veränderlichkeit der Beschwerden) zugeschrieben.

Für die Emotionen und Motivationen und damit für den weiteren Rehabilitationsprozess ist es ungünstig, wenn erwartungsdiskrepante Behandlungsergebnisse zum Beispiel dem eigenen Versagen oder der Unveränderlichkeit des Beschwerdeausmaßes bzw. erwartungsgemäße Behandlungsergebnisse nicht der eigenen Fähigkeit bzw. Anstrengung zugeschrieben werden. Denn mit diesen verantwortlich gemachten Ursachen für erwartungsdiskrepante und erwartungsgemäße Ergebnisse können negative Gefühle einhergehen und den Aufbau hoher beschwerdespezifischer Selbstwirksamkeitserwartungen schwächen bzw. nicht verstärken.

Beispiel. Unser Patient nimmt aktiv an den Therapiemaßnahmen teil und führt sogar zusätzlich regelmäßig selbstständig krankengymnastische Übungen durch.

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Unerwartet schlecht und stabil. Dass die Behandlungsergebnisse trotzdem schlechter als erwartet sind, führt er darauf zurück, dass er selbst nicht in der Lage ist, seine Beschwerden verringern zu können. Entmutigt erwartet er keine weiteren gesundheitlichen Fortschritte, führt selbstständig das Heimübungsprogramm nicht mehr fort und verhält sich nicht konsequent gelenkschonend.

Erwartungsgemäß und nicht internal-stabil. Dieser Patient führt die Erfüllung seiner Behandlungsergebniserwartungen darauf zurück, dass die Therapeuten in der Rehabilitationsklinik glücklicherweise sehr engagiert und qualifiziert sind und/oder, dass der Chirurg sein Handwerk besonders gut versteht. Er kann nicht sehen, dass er mit seiner aktiven Therapiemitarbeit wesentlich dazu beigetragen hat und möglicherweise bessere Bewältigungsfähigkeiten besitzt, als er annimmt. Für ihn macht es daher tendenziell keinen Sinn mehr, das Heimübungsprogramm regelmäßig fortzuführen und/oder sich konsequent gelenkschonend zu verhalten.

Besser ist es hingegen, wenn Patienten unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse auf mangelnde Anstrengung, zu hohe Erwartungen oder unglückliche Umstände wie Komplikationen sowie erwartungsgemäß gute Ergebnisse auf ihre eigenen (Bewältigungs-)Fähigkeiten zurückführen. Die genannten verantwortlich gemachten Ursachen für unerwartet schlechte Ergebnisse sind nicht stabil und stellen die eigenen Fähigkeiten bzw. die persönliche Einflussnahme nicht in Frage. Das eigene Selbstwertgefühl wird weniger negativ beeinträchtigt. In diesem Fall können Patienten leichter lernen, sich zukünftig konsequenter anzustrengen oder geringere Erwartungen zu formulieren. Werden erwartungsgemäße Behandlungsergebnisse den eigenen Fähigkeiten zugeschrieben, kann dies beschwerdespezifische Selbstwirksamkeitserwartungen bestätigten bzw. noch verstärken

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Beispiel. Unser Patient nimmt aktiv an den Therapiemaßnahmen teil und führt zusätzlich regelmäßig selbstständig krankengymnastische Übungen durch.

Unerwartet schlecht und variabel. Dass die Behandlungsergebnisse trotzdem schlechter als erwartet sind, führt er hauptsächlich darauf zurück, dass er zu hohe Erwartungen an die Therapie gestellt hatte, weil er davon ausgegangen war, ohne Schmerzen und Gehhilfen entlassen zu werden. Bei der Entlassungsuntersuchung spricht er seinen Arzt darauf an und erfährt von ihm, dass es allein aufgrund der Wundheilung so kurze Zeit nach der Operation unrealistisch ist, keine Schmerzen mehr zu empfinden und dass die Benutzung von Gehhilfen für mindestens drei Monate dringend empfohlen wird. Das kann er akzeptieren und geht nun davon aus, dass er in sechs Monaten wahrscheinlich nur noch bei extremen Belastungen Schmerzen empfinden wird und dann sicherlich keine Gehhilfen mehr benötigt. Er erlebt die Enttäuschung nicht als Einbruch und lässt nicht nach, das Heimübungsprogramm regelmäßig fortzuführen und sich konsequent gelenkschonend zu verhalten.

Erwartungsgemäß und internal-stabil. Dass die Behandlungsergebnisse so wie erwartet sind, führt er hauptsächlich auf seine aktive Therapiemitarbeit zurück. Dadurch bestätigt, hofft er, dass er seine Beschwerden im nächsten halben Jahr weiter verringern kann, indem er das Heimübungsprogramm regelmäßig fortführt und sich konsequent gelenkschonend verhält.

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● Ergebniserwartungen. Die erneute Einschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit stellt vor allem in der Theorie von Carver und Scheier (Carver & Scheier, 1998; vgl. auch Marlatt & Gordon, 1985) ein wichtiges Moment für den Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse dar. In diesem Fall sollten Patienten mehr oder weniger bewusst einschätzen, ob sie das erwartete Beschwerdeausmaß dennoch erreichen können, wenn sie ihre gegenwärtigen Bemühungen fortsetzen. Dabei können sie die Erfolgswahrscheinlichkeit sowohl spezifisch (bezogen auf die verbliebenen Beschwerden) als auch allgemein (dispositionaler Optimismus) einschätzen. Wird die Erfolgswahrscheinlichkeit optimistisch eingeschätzt, werden Patienten sehr wahrscheinlich an ihren Erwartungen festhalten und ihre gegenwärtigen Bemühungen fortsetzen (vgl. Abbildung 5, Schleife 2). Währenddessen stellt sich für Patienten mit einer pessimistischen Einschätzung die Frage nach alternativen Zielen (vgl. Abbildung 5).

Beispiel. Die Behandlungsergebnisse unseres Patienten sind schlechter als erwartet.

Blickt unser Patient optimistisch in die Zukunft, so wird er es für wahrscheinlich halten, das erwartet geringe Beschwerdeausmaß zukünftig erreichen zu können, wenn er weiterhin die krankengymnastischen Übungen durchführt und sich an die erlernten Verhaltensregeln hält. Entsprechend führt er regelmäßig das Heimübungsprogramm durch und verhält sich konsequent gelenkschonend.

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Ist unser Patient pessimistisch und blickt weniger optimistisch in die Zukunft, so sieht er es eher als unwahrscheinlich an, das erwartet geringe Beschwerdeausmaß künftig erreichen zu können, wenn er weiterhin die krankengymnastischen Übungen durchführt und sich an die erlernten Verhaltensregeln hält. Infolgedessen führt er das Heimübungsprogramm unregelmäßig durch und verhält sich nicht konsequent gelenkschonend, denn dies macht für ihn tendenziell keinen Sinn mehr.

● Bewältigungsfähigkeiten. Die Einschätzung der Bewältigungsfähigkeiten wie zum Beispiel der Selbstwirksamkeit sollte das weitere Erleben und Verhalten nach der Erfahrung erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse beeinflussen, wobei diese (direkte) Erfahrung ihrerseits gleichzeitig Einfluss auf die aktuelle Wahrnehmung der Selbstwirksamkeit haben sollte. Dabei hängt der Einfluss dieser Erfahrung auf die aktuelle Selbstwirksamkeit von der bereits ausgebildeten Selbstwirksamkeit und – wie bei den Ausführungen zur Ursachenzuschreibung bereits angedeutet – der Ursachenzuschreibung dieser Erfahrung ab: Waren Patienten bereits zu Beginn der Behandlung von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt, sollten sie erwartungsgemäße Behandlungsergebnisse günstig attribuieren und ihre Überzeugung entsprechend bestärken, durch eigenes Verhalten ihre Beschwerden selbst verringern oder bewältigen zu können – da in diesem Fall der Behandlungserfolg wahrscheinlich hauptsächlich den eigenen Bewältigungsfähigkeiten zugeschrieben wird. Unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse sollten hohe Selbstwirksamkeitserwartungen nicht wesentlich schwächen, da dieser Misserfolg vermutlich mangelnder Anstrengung oder unglücklichen Umständen zugerechnet wird.

Wenn Patienten jedoch schon zu Beginn der Behandlung ihre eigenen Bewältigungsfähigkeiten bezweifelten, sollten unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse ihre geringen Selbstwirksamkeitserwartungen schwächen bzw. bestätigen, da davon auszugehen ist, dass dieser Misserfolg der eigenen Unfähigkeit oder der Unveränderlichkeit des Beschwerdeausmaßes zugeschrieben wird.

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Beispiel (unerwartet schlecht). Die Behandlungsergebnisse sind schlechter als erwartet.

Im Fall hoher Selbstwirksamkeitserwartungen war unser Patient bereits zu Beginn der Behandlung überzeugt, seine Beschwerden durch aktive Therapiemitarbeit verringern zu können. Seine Selbstwirksamkeitserwartungen werden durch unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse nicht grundsätzlich erschüttert. Denn er hat z.B. im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung oder Behandlung bereits Erfahrungen gemacht, durch ausdauerndes Gesundheitsverhalten seine Beschwerden langfristig verringern zu können, auch wenn sich Erfolge erst später einstellten.

Im Fall geringer Selbstwirksamkeit hatte unser Patient ohnehin bezweifelt, ob er durch aktive Therapiemitarbeit, die ihm sicherlich manchmal schwer fallen sollte, seine Beschwerden verringern zu können. Dass die Behandlungsergebnisse schlechter als erwartet sind, bestätigt seinen Zweifel, so dass er sich weiterhin unsicher ist, durch eigenes Verhalten – wie der Durchführung des Heimübungsprogramms und/oder der Einhaltung erlernter Gesundheitsverhaltensregeln – seine Beschwerden zukünftig verringern zu können.

↓51

Beispiel (erwartungsgemäß). Die Behandlungsergebnisse sind so wie erwartet.

Im Fall hoher Selbstwirksamkeitserwartungen fühlt sich unser Patient darin bestätigt, dass er in der Lage ist, durch regelmäßige krankengymnastische Übungen und konsequent ausgeübtes gelenkschonendes Verhalten seine Beschwerden verringern zu können.

Im Fall geringer Selbstwirksamkeitserwartungen nimmt unser Patient zur Kenntnis, dass er die erwarteten Behandlungsergebnisse erreicht hat. Wenn er einen Zusammenhang zwischen seiner aktiven Therapiemitarbeit und dem Behandlungserfolg sieht, wird seine Überzeugung verstärkt, durch regelmäßige krankengymnastische Übungen und/oder Einhalten von erlernten Verhaltensregeln seine Beschwerden verringern zu können.

↓52

Im Anschluss an die wahrgenommenen Erfahrungen kommt es in Abhängigkeit von den Resultaten dieser Bewertungsprozesse zu emotionalen Reaktionen und Bewältigungsreaktionen.

2.2.4.3 Emotionale Reaktionen

Mit erwartungsgemäßen Behandlungsergebnissen sollten positive Emotionen und Zufriedenheit verbunden sein, insbesondere bei internal-stabiler Attribuierung und hohen Selbstwirksamkeitserwartungen.

Schlechte Behandlungsergebnisse sollten besonders dann mit negativen Emotionen und Unzufriedenheit einhergehen, wenn sie für die Patienten unerwartet eingetreten sind; erst recht dann, wenn die Patienten an ihren eigenen Bewältigungsfähigkeiten zweifeln. Nur wenn sie davon überzeugt sind, durch zum Beispiel regelmäßige krankengymnastische Übungen ihre Beschwerden zukünftig doch verringern zu können, sollten sich Erwartungsdiskrepanzen weniger negativ emotional auswirken.

2.2.4.4 Bewältigungsreaktionen

↓53

Der günstige Fall, in dem sich die anfänglichen Ergebniserwartungen erfüllt haben, muss nicht weiter diskutiert werden, da der Selbstregulationsprozess nicht gestört ist, sondern von Neuem beginnt, indem neue Erwartungen an das zukünftige Beschwerdeausmaß formuliert werden und das gesundheitsbezogene Verhalten fortgesetzt oder evtl. neu ausgerichtet wird (vgl. Abbildung 5, Schleife 1).

Nach einem erlebten Misserfolg unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse jedoch zielen anschließende Bewältigungsreaktionen in der Regel darauf, die Kontrolle wieder zu gewinnen und den Selbstregulationsprozess wieder herzustellen. Dies kann einerseits über die Veränderung von (Ergebnis-)Erwartungen und anderseits über eine Veränderung des Gesundheitsverhaltens versucht werden.

↓54

Es wird angenommen, dass Erwartungen zukünftiger gesundheitlicher Veränderungen bzw. Ergebnisse stets in Abhängigkeit von der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit entwickelt werden: Je stärker die Patienten von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt sind, desto eher sollten sie annehmen, ihre Erwartungen zukünftig doch noch erreichen zu können. Sie sollten deshalb entsprechend an ihren anfänglichen Erwartungen festhalten (vgl. Abbildung 5, Schleife 2) bzw. (realistische) höherer Erwartungen entwickeln

Je weniger die Patienten von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt sind, desto eher sollten sie im Fall von unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen ihre Erwartungen (unsicher bzw. unrealistisch) anpassen oder sogar aufgeben (vgl. Abbildung 5, Schleife 3). Die hier einsetzende Bewältigungsstrategie ist in der Regel nicht selbstwertdienlich und gesundheitsförderlich; nach der Selbstregulationstheorie ist sie dann „maladaptiv“, wenn andere wichtige Ziele gefährdet werden (Carver & Scheier, 1998).

Beispiel. Unser Patient hat bei der Entlassung unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse.

↓55

Im Fall hoher Selbstwirksamkeit sollte unser Patient – statt gleich entmutigt zu sein – weiterhin davon überzeugt sein, seine Beschwerden durch eigenes Verhalten verringern zu können. Er passt seine anfänglichen Erwartung nach unten an und rechnet nun auch in einem halben Jahr noch mit gewissen gesundheitlichen Einschränkungen, auch wenn sich seine Beschwerden sicherlich weiter verringern werden. Für ihn macht die Fortführung des Heimübungsprogramms und konsequentes gelenkschonendes Verhalten weiterhin Sinn, um die neu formulierten Erwartungen zu erreichen.

Im Fall geringer Selbstwirksamkeit gibt unser Patient entmutigt seine anfänglichen Erwartungen auf („immer diese falschen Versprechungen“) und bemüht sich nicht mehr darum, seine Beschwerden durch eigenes Verhalten zu verringern.

Wenn die verbliebenen Beschwerden z.B. hinsichtlich der Mobilität die ebenfalls erwartete größere Selbstständigkeit im Alltag verhindern, stellt die Aufgabe der mobilitätsbezogenen Erwartung auch die selbstständigkeitsbezogenen Erwartungen in Frage. Beeinträchtigen die verbliebenen Beschwerden die andere gesundheitsbezogenen Erwartungen nicht, so hat die Aufgabe der positiven mobilitätsbezogenen Erwartung nicht notwendig weitere (negative) Konsequenzen.

↓56

● Verhalten. Die bisherigen Ausführungen haben theoretisch und praktisch schon entsprechende Hinweise gegeben. Nur einige Fälle sollen hier noch einmal ausgeführt werden. Die Veränderung des Verhaltens infolge von Erwartungsdiskrepanzen wird auch als problemorientiertes Coping bezeichnet (Carver & Scheier, 1998; Lazarus, 1991). Es wird angenommen, dass hier ebenfalls die wahrgenommene Selbstwirksamkeit entscheidend ist: Patienten, die von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt sind, sollten aufgrund erwartungsdiskrepanter Behandlungsergebnisse nicht aufgeben, sondern sich zukünftig weiterhin oder evtl. sogar noch stärker anstrengen, um ihre Erwartungen doch noch erreichen zu können. Zuversichtlich sollten sie das Heimübungsprogramm regelmäßig fortführen und sich konsequent gelenkschonend verhalten.

Währenddessen ist zu vermuten, dass insbesondere Patienten mit gering wahrgenommener Selbstwirksamkeit bei den gleichen Erfahrungen ihr Gesundheitsverhalten nicht unverändert fortführen, es evtl. sogar aufgeben. Die unerwartet schlechten Behandlungsergebnisse sollten sie daran zweifeln lassen, dass sie selbst ihre Beschwerden künftig verringern können. Für sie macht es daher tendenziell keinen Sinn mehr, das Heimübungsprogramm regelmäßig fortzuführen und/oder sich konsequent gelenkschonend zu verhalten.

2.2.5 Zusammenfassung

Die postulierte Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und die Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme wurde anhand der sozial-kognitiven Theorie oder Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura (1997; 1998) beschrieben und erklärt. Sie erklärt den Einfluss von Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen auf Gesundheitsverhalten und Gesundheit und beschreibt zugleich die Bildung von Erwartungen. Hiernach sollten Patienten, die positive Ergebnisse von einer Rehabilitationsmaßnahme erwarten und sich selbst in der Lage sehen, ihre Beschwerden beispielsweise über aktive Therapiemitarbeit verringern zu können, motivierter an den Therapiemaßnahmen teilnehmen, sich dabei mehr anstrengen und schließlich am Behandlungsende auch tatsächlich bessere Behandlungsergebnisse erreichen als diejenigen, die weniger gute Ergebnisse erwarten.

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Welche Konsequenten für Emotionen und Motivationen die Erfahrung der tatsächlichen Behandlungsergebnisse in Bezug auf die anfänglichen Erwartungen hat, wurde anhand der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997; Marlatt & Gordon, 1985), der Selbstregulationstheorie von Carver und Scheier (1998) sowie der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie von Lazarus (1991) beschrieben. Ausgehend von diesen Theorien wurde ein Erklärungsmodell der emotionalen und motivationalen Effekte von erwartungsgemäßen und erwartungsdiskrepanten Behandlungsergebnissen vorgestellt.


Fußnoten und Endnoten

1  Die Bezeichnung umfasst immer wiederkehrende Erledigungen und Tätigkeiten, die im Alter Schwierigkeiten bereiten können (z.B. Körperhygiene). Im weiteren Sinn werden auch die vorhandene Mobilität (Stehen, Gehen, Treppensteigen) und das selbstständige An- und Auskleiden darunter gefasst [kurz: ADL-Funktionen, Wörterbuch-Redaktion des Verlages, 1998].

2  Die Begriffe Selbstwirksamkeitserwartung und Kompetenzerwartung werden synonym gebraucht (Schwarzer, 1996, S. 20; 2002). In der vorliegenden Arbeit werden die Bezeichnungen Selbstwirksamkeitserwartung oder wahrgenommene Selbstwirksamkeit benutzt.

3  In der vorliegenden Arbeit beschränke ich mich auf (negative) Erwartungsdiskrepanzen, die aus unerwartet schlechten Erfahrungen resultieren.



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05.10.2006