3 Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz

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Die Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und die Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme sowie die Annahmen des in Abschnitt 2.2.4 vorgestellten Modells werden in der vorliegenden Arbeit am Beispiel der stationären Rehabilitation von Patienten nach Hüftgelenkersatz untersucht.

3.1  Hüftgelenkersatz

Ein Hüftgelenkersatz (Hüfttotalendoprothese) wird im Wesentlichen zur Versorgung von Frakturen am proximalen Oberschenkelknochen oder bei fortgeschrittenem Verschleiß des Hüftgelenkes (Koxarthrose) vorgenommen.

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Frakturen treten vor allem bei älteren Menschen nach einem Sturz auf das Hüftgelenk auf und machen oft eine rasche Operation erforderlich, mit dem Ziel die Mobilisation der Patienten möglichst schnell belastungsstabil wiederherzustellen. Dadurch sollen weitere Komplikationen durch eine längere Bettlägerigkeit insbesondere der älteren Patienten (z.B. Thrombosen oder Lungenentzündung) vermieden werden. In Abhängigkeit des Frakturtyps – deren Lokalisation und Ausprägung – stellt die Implantation eines Hüftgelenkes die optimale Operationsmethode dar.

Die Koxarthrose ist jedoch der bei weitem häufigste Grund für eine Gelenkersatzoperation des Hüftgelenks (Statistisches Bundesamt, 1998). Hierbei handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung, die durch eine mechanische Abnutzung des Gelenkknorpels und der gelenkbildenden Binde- und Stützgewebe charakterisiert ist, wodurch sich der darunter liegende Knochen und die Gelenkkapsel verändern. Bemerkbar macht sich die Arthrose vor allem durch Gelenkschmerzen und eine Einschränkung der Beweglichkeit, die im weiteren Verlauf zu einer zunehmenden körperlichen Behinderung führt. Sie verläuft schubweise, so dass zwischen Zeiten mit Beschwerden (aktivierte bzw. dekompensierte Form der Arthrose) immer wieder relativ beschwerdefreie Intervalle (stumme bzw. kompensierte Arthrose) liegen.

Grundsätzlich unterscheidet man primäre und sekundäre Krankheitsformen der Koxarthrose.

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Bei den primären Formen sind Ursache (Ätiologie), Entstehung und Entwicklung der Erkrankung (Pathogenese) unbekannt. Sie manifestieren sich gewöhnlich zunehmend nach dem 50. Lebensjahr und treten überwiegend an beiden Hüftgelenken auf.

Im Gegensatz dazu sind Ätiologie und Pathogenese bei den sekundären Arthrosen bekannt. Sie treten in vergleichsweise jüngerem Lebensalter und häufiger an nur einem Gelenk auf. Sie entstehen vor allem im Anschluss an eine mechanische Gelenkschädigung, zum Beispiel nach Unfällen, Knochenbrüchen oder durch extreme Belastungen. Betroffen sind auch übergewichtige Patienten mit erhöhter mechanischer Gelenkbelastung (vgl. Tabelle 3). Achsfehlstellungen der Beine und angeborene Fehlbildungen (Hüftdysplasie/-luxation) können ebenfalls eine Arthrose nach sich ziehen (Statistisches Bundesamt, 1998; Küsswetter, Hartwig, Hein, Martini, Puhl, Sell, Träger & Stürz, 1997). Eine Übersicht der in verschiedenen Studien beschriebenen Risikofaktoren für die Entstehung einer Arthrose ist in Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3: Risikofaktoren für das Entstehen einer Arthrose. Aus Gesundheitsbericht für Deutschland. Gesundheitsberichterstattung, von Statistisches Bundesamt, 1998, Stuttgart: Metzler-Poeschel. Unveränderte Wiedergabe.

Gesichert

Wahrscheinlich

Fraglich

- Alter

- Übergewicht

- Gelenkfehlstellung

- vorangegangene entzündliche Gelenkerkrankung

- Gelenkknorpelverkalkung

- Gelenkverletzung

- Gelenkinstabilität

- Überbeanspruchung

- Vererbung (generalisierte Osteoarthrose)

- sportliches Laufen

- frühe Entfernung der Gebärmutter

- Hormoneinnahme

- Erhöhung der Harnsäure

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Beide Arten des Hüftgelenkverschleißes führen zu Schmerzen, welche anfangs bei Belastung (insbesondere bei den ersten Schritten), später auch in Ruhe auftreten. Im Verlauf kommt es zunehmend zu einer schmerzbedingten Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk, die die alltäglichen Aktivitäten wie Gehen, Treppensteigen oder das Aufstehen aus dem Sitzen zunehmend einschränken. Schließlich muss sich der Betroffene beim Anziehen von Strümpfen oder Schuhen helfen lassen, da er das Hüftgelenk nicht mehr ausreichend stark beugen kann.

Vor diesem Hintergrund zielen alle Behandlungsansätze einer Koxarthrose auf die Verringerung der Schmerzen und Verbesserung der (Gelenk-)Beweglichkeit und des Gehens.

Konservative Behandlung

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Zunächst wird man versuchen, die Beschwerden konservativ (d.h. nicht-operativ) zu behandeln, indem Beratungs- und Schulungsmaßnahmen, medikamentöse und physikalische Therapien sowie orthopädietechnische Maßnahmen zur Anwendung kommen (Küsswetter et al., 1997).

In der Beratung geht es im Wesentlichen um die Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und Beeinflussbarkeit durch konservative und operative Therapien. Sie umfasst u.a. die Themen Bewegungsverhalten und Belastungsmanagement in Alltag (Beruf und Sport), Folgen von Bewegungsmangel, Körpergewicht und Ernährung (vgl. auch Abschnitt 3.1.2).

Die medikamentöse Behandlung dient der Schmerzreduktion und Entzündungshemmung.

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Im Rahmen der physikalischen Therapie werden aktive Verfahren wie Physiotherapie sowie passive Verfahren wie Thermotherapie, Hydro- und Balneotherapie und Elektrotherapie durchgeführt. Das vornehmliche Ziel aktiver Therapien ist die Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung und Koordinationsschulung (vgl. Jerosch & Heisel, 1999).

Einen weiteren wichtigen Bestandteil stellen orthopädietechnische Maßnahmen dar. Verschiedene Arten von Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Sitzhilfen (Keilkissen, Sitzerhöhungen) und Entlastungsorthesen unterstützen eine möglichst schmerzfreie Bewegungsfähigkeit im Alltag. Die Benutzung einer Gehhilfe beispielsweise entlastet das Hüftgelenk beim Gehen. Bei einer erhöhten Sitzposition wird das Sitzen und Aufstehen aus dem Sitzen erleichtert, da das (in seiner Beweglichkeit eingeschränkte) Hüftgelenk dann nicht übermäßig gebeugt werden muss.

Operative Behandlung: Gelenkersatz

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Die Entwicklung des Gelenkersatzes hat einen entscheidenden Durchbruch für die Schmerzbehandlung und den Funktionserhalt am Hüftgelenk gebracht. Mittlerweile handelt es sich um eine Routineoperation. Die Anzahl der jährlich in Deutschland implantierten Hüftgelenke wird auf 40.000-100.000 geschätzt (Statistisches Bundesamt, 1998).

In der Regel wird dem Patienten vom Arzt dann ein Gelenkersatz empfohlen, wenn die oben beschriebene konservative Behandlung nicht mehr hinreichend erfolgreich ist. Wenn zum Beispiel die Schmerzen die alltäglichen Aktivitäten wie das Gehen einschränken, wenn sie auch in Ruhe oder nachts auftreten und wenn die medikamentöse Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend ist oder schädliche, unangenehme Nebenwirkungen auftreten; oder aber, wenn das schmerzende bzw. steife Gelenk die Beinbeweglichkeit behindert und dies nicht mehr durch angepasste Verhaltensweisen, die Benutzung von Hilfsmitteln (inkl. Gehhilfen) sowie Therapiemaßnahmen kompensiert werden kann.

Im Vergleich zur Frakturversorgung handelt es sich bei einem Gelenkersatz infolge einer Koxarthrose, um einen elektiven Eingriff (Wahleingriff). Der Patient entscheidet sich für diese Operation aufgrund seines Leidensdrucks bzw. des Ausmaßes seiner beeinträchtigten Lebensqualität (vgl. Kirschner, 1999; Wright, Rudicel & Feinstein, 1994).

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Wie ein solches künstliches Hüftgelenk aussieht und wie es im Oberschenkel verankert wird, ist Abbildung 8 zu entnehmen. Je nach dem welcher Gelenkanteil zerstört ist, wird der Schaft, die Pfanne oder beide Teile des Hüftgelenks entfernt und durch ein künstliches Gelenkteil ersetzt. Dabei kann das Gelenk zementiert oder unzementiert im Knochen verankert werden.

Abbildung 8: Modell eines künstlichen Hüftgelenks (einer Hüfttotalendoprothese) und seine Verankerung im Oberschenkel.

Nach der Operation wird der Patient ca. zwei bis drei Wochen im Akutkrankenhaus behandelt. Während dieser Zeit erhält er bereits intensive krankengymnastische Übungen, eine Geh- und Gangschulung sowie nach Abschluss der Wundheilung Bewegungsbäder. Im Anschluss wird ihm in der Regel eine so genannte (stationäre) Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik empfohlen, um das begonnene Training fortsetzen und die operativen Ergebnisse stabilisieren zu können.

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In der Regel beginnt eine solche Rehabilitationsmaßnahme wenige Tage nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und dauert drei Wochen. In dieser Zeit werden verschiedene aktive sowie passive Therapiemaßnahmen durchgeführt. Ihr Ziel ist die Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und der Koordination, Stärkung der Muskelkraft und Ausdauer, Einübung alltäglicher gelenkschonender Verhaltensweisen sowie Verringerung der Schmerzen (vgl. Ulreich, Kullich, Klein & Ramch, 1998).

Auch wenn die Gelenkersatzoperation in der Regel die Schmerzen verringert und die Bewegungsfähigkeit des Hüftgelenks verbessert (Fass, Voith & Schlageter, 1993; Jerosch & Heisel, 1996; Murray, 1993), stellt sie keine vollständige Heilung dar. Außerdem sind mit ihr Risiken verbunden. Zur Verdeutlichung des Operationsrisikos sei daraufhingewiesen, dass in den ersten 30 postoperativen Tagen etwa 1% der Operierten sterben. Dieses Sterberisiko steigt bei den Hochbetagten auf über 8% an (Statistisches Bundesamt, 1998). Daneben spielen Folgezustände der operativen Behandlung eine Rolle wie vor allem (frühe und späte) Prothesenlockerungen und schwer behandelbare Infektionen, die zum Teil eine Wechseloperation des künstlichen Gelenkes erfordern. Die so genannte Wechselrate beträgt rund 0.5% und steigt nach 10-15 Jahren jährlich an (Küsswetter et al., 1997). Somit ist (auch) das künstliche Gelenk als „Verschleißteil“ mit begrenzter Lebensdauer anzusehen (Jerosch & Heisel, 1996). Es bedarf eines sorgsamen Umgangs mit diesem künstlichen Gelenk wie zum Beispiel der Vermeidung von extremen Belastungen, es bedarf regelmäßiger Kontrolluntersuchungen und Gewichtskontrollen.

3.2 Rehabilitation: Gesundheits- und Risikoverhalten

Da Lockerungen und Luxationen zu einem wesentlichen Teil mit der Gelenkstabilität und Aktivität des Patienten zusammenhängen, fällt der postoperativen Rehabilitation eine große Bedeutung zu (Jerosch & Heisel, 1996). Eine umfassende Therapie ist notwendig, in der es in Bezug auf gesundheitspsychologische Prinzipien um den Aufbau gesundheitsförderlichen Verhaltens und den Abbau von Risikoverhalten geht. Diese Ziele werden vornehmlich im Rahmen der Krankengymnastik, Ergotherapie und Patientenschulung verfolgt (vgl. Dohnke, 2002; Fass et al., 1993; Ulreich et al., 1998).

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Gesundheitsförderliches Verhalten bezieht sich in diesem Kontext vornehmlich auf die aktive Therapiemitarbeit und die selbstständige Durchführung krankengymnastischer Übungen (Heimübungsprogramm). In der Regel wird bereits am ersten Tag nach der Operation mit aktiven therapeutischen Maßnahmen begonnen. Spezielle krankengymnastische Übungen werden durchgeführt, um Schmerzen im Bereich des künstlichen Hüftgelenks zu verringern, die Beweglichkeit zu verbessern und die Muskeln im Bereich von Hüfte und Oberschenkel zu stärken. Auf diese Weise wird die Prothese stabilisiert und sicher in ihrer korrekten Position gehalten. Darüber hinaus wird der Patienten darüber aufgeklärt, dass er zu einer langfristigen Stabilisierung seines künstlichen Hüftgelenks betragen kann, indem er bestimmte Übungen regelmäßig durchführt (siehe Abbildung 9). Hierzu wird ihm ein spezielles Heimübungsprogramm vermittelt (vgl. Fass et al., 1993; Ulreich et al., 1998).

Abbildung 9: Krankengymnastische Übungen für Patienten mit künstlichem Hüftgelenk. Aus Die Endoprothesenschule. Aktives Leben mit einem künstlichen Gelenk (S. 120) von J. Jerosch und J. Heisel, 1999, Münster: Schüling. Unveränderte Wiedergabe.

Neben diesem Gesundheitsverhalten spielt in der Rehabilitation der Abbau, besser noch die Vermeidung von Risikoverhalten eine wichtige Rolle. Um keine frühzeitige Hüftlockerung oder -luxation zu forcieren, die eine Wechseloperation notwendig machen, muss mit dem künstlichen Hüftgelenk sorgsam umgegangen werden. Hierzu gehört, dass bestimmte Gelenkbewegungen zu vermeiden sind, die das künstliche Gelenk übermäßig belasten würden. Gemeint sind damit alltägliche Verhaltensweisen, mit denen extremes Beugen oder Anführen des Hüftgelenks einhergehen (vgl. Jerosch & Heisel, 1996). Beispiele liefert Abbildung 10. Dargestellt ist der Gebrauch einer Anziehhilfe oder eines Hockers, um eine übermäßige Hüftbeugung beim Anziehen oder Einsteigen in die Badewanne zu vermeiden. Im mittleren Bild ist als besonders gefährliches (gelenkbelastendes) Verhalten das Anführen des Gelenkes über die Körpermittellinien hinweg skizziert.

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Abbildung 10: Gelenkschonendes und –belastendes Alltagsverhalten mit einem künstlichen Hüftgelenk. Aus Die Endoprothesenschule. Aktives Leben mit einem künstlichen Gelenk (S. 150) von J. Jerosch und J. Heisel, 1999, Münster: Schüling. Unveränderte Wiedergabe.

Welche Bewegungen oder Verhaltensweisen wie vermieden werden sollen und können, wird dem Patienten in der Regel in Maßnahmen der Patientenschulung (Endoprothesenschule) vermittelt und in der Ergotherapie eingeübt.

3.3 Zusammenfassung

Zusammenfassend stellt die Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz ein geeignetes Untersuchungsfeld für die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit dar. Denn die Patienten entscheiden sich nach oft jahrelangen und zunehmenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen aufgrund einer Koxarthrose in der Regel freiwillig für einen Hüftgelenkersatz und eine anschließende Rehabilitationsmaßnahme, von der sie sich nun gesundheitliche Verbesserungen in diesen Bereichen erwarten. Da auch das künstliche Gelenk ein „Verschleißteil“ ist, dessen Lebensdauer u.a. von der Gelenkstabilität und Aktivität des Patienten abhängt, spielen hier der Aufbau von Gesundheitsverhalten wie regelmäßige krankengymnastische Übungen und der Abbau von Risikoverhalten eine wichtige Rolle. Die Patienten sind wichtige Akteure im Rehabilitationsprozess. Es kann davon ausgegangen werden, dass sie konkrete Erwartungen an die Rehabilitationsmaßnahme knüpfen. In Bezug auf den dargelegten theoretischen Hintergrund (siehe Kapitel 2) sollten diese Erwartungen für den Verlauf und die Ergebnisse der Behandlung eine Rolle spielen.


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05.10.2006