4 Fragestellungen

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Im Zentrum der vorliegenden Arbeit steht die Untersuchung der beiden Fragestellungen, welche Bedeutung Behandlungsergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für Verlauf und Ergebnisse einer Rehabilitationsmaßnahme (siehe Abschnitt 4.1) und welche emotionalen und motivationalen Effekte erwartungsbezogene Behandlungsergebnisse haben (siehe Abschnitt 4.2).

4.1  Erwartungen zu Beginn der Rehabilitation und ihre Bedeutung für die Behandlungsergebnisse

Die erste Fragestellung bezieht sich auf den Behandlungszeitraum in der Rehabilitationsklinik, indem die Erwartungen zu Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme und deren Vorhersagekraft für die Behandlungsergebnisse untersucht werden.

4.1.1  Erwartungshaltung zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme

Behandlungsergebniserwartungen. Welche Ergebnisse erwarten Patienten einer Rehabilitationsklinik von der dortigen Behandlung? Eine zentrale Frage wird dabei sein, wie stark die Schmerzen und/oder Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (kurz: ADL-Funktionen) bei der Entlassung sein werden (vgl. auch Kapitel 3).

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Dies bestätigen auch empirische Untersuchungen der Erwartungen von Patienten mit Hüftgelenkersatz. Zum Beispiel befragten Wright und Kollegen (1994) Patienten vor ihrer Hüftgelenksoperation, welche Symptome oder Beschwerden durch den Gelenkersatz verringert werden sollten. Ohne Ausnahme gaben alle Patienten „Tagesschmerz“ an. Schwierigkeiten beim Gehen wurden von 97%, beim Treppensteigen von 96%, beim Anziehen von Schuhen und Strümpfen von 89% und beim Sitzen von 78% der Patienten genannt. Ähnlich erwarteten Patienten in einer Studie von Haworth (1981) einen Monat vor dem Hüftgelenksersatz eine Schmerzreduktion und Verbesserung der ADL-Funktionen durch die Operation. In einer anderen Arbeit berichteten 66% der Patienten bei einer telefonischen Befragung zwei bis drei Jahre nach der Hüftoperation, dass sie eine Schmerzreduktion erwartet hatten; 29% hatten eine Verbesserung des Gehens und 36% der täglicher Aktivitäten und Bewegung erwartet (Mancuso, Salvati, Norman, Peterson & Charlson, 1997). Die gleichen Erwartungen – Schmerzfreiheit oder vollständige Mobilität – erinnerten Patienten in der Studie von Burton (1979).

Selbstwirksamkeitserwartungen. Wie sicher sind sich die Patienten, durch eigenes Mitwirken bis zum Ende der Rehabilitation ihre Beschwerden verringern zu können – auch wenn ihnen die aktive Therapiemitarbeit manchmal aufgrund von Schmerzen oder Müdigkeit schwer fallen sollte?

Es wird angenommen, dass sich zu Behandlungsbeginn der weitaus größte Teil der Patienten (mehr oder weniger) sicher ist, seine Schmerzen und eingeschränkten ADL-Funktionen durch aktive Therapiemitarbeit verringern zu können. Denn die meisten von ihnen leiden an Koxarthrose und haben jahrelange Erfahrungen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Allein deshalb ist zu vermuten, dass sie im Krankheitsverlauf u.a. Wissen und Fähigkeiten erworben haben, wie sie hilfreich mit ihren arthrosebedingten Beschwerden umgehen können.

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Diese Annahmen werden durch verschiedene empirische Befunde unterstützt. Viele Patienten schätzten vier bis fünf Tagen nach dem Hüftgelenkersatz ihre Selbstwirksamkeit relativ hoch ein, bestimmte ADL-Funktionen wie Gehen durchführen zu können (Kurlowicz, 1998; Lorig et al., 1989a; vgl. auch O'Leary et al., 1988).

Veränderungen. Des weiteren wird angenommen, dass die vielfältigen Erfahrungen während einer Rehabilitationsmaßnahme die anfänglichen (spezifischen) Erwartungen beeinflussen. Diese Erfahrungen können den in Abschnitt 2.1.3 ausgeführten vier Informationsquellen von Erwartungen zugeordnet werden (vgl. Bandura, 1997; Biddle & Nigg, 2000).

Zunächst sind hier direkte Erfahrungen im Rahmen der Bewegungs- und Ergotherapie zu nennen. Die Patienten führen Übungen und Verhaltensweisen durch, so dass sie direkt beim Handeln erfahren können, dass und wie sie aktiv ihre Beschwerden verringern können („ich kann mit einfach durchzuführenden krankengymnastischen Übungen meine Gelenkbeweglichkeit vergrößern“). Diese können die anfänglichen Erwartungen stärken oder verändern und/oder die Ausbildung neuer Erwartungen fördern. Unterstützt wird diese Annahme durch eine Untersuchung von Patienten mit Arthrose des Kniegelenks: Die Selbstwirksamkeitserwartungen, ein bestimmtes Verhalten wie Treppensteigen durchführen zu können, nahmen bei Patienten mit Bewegungstherapie im Vergleich zu einer Kontrollgruppe stärker zu (Rejeski et al., 1998).

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Darüber hinaus kommt es innerhalb einer stationären Behandlung auch zu informellem Austausch der Patienten untereinander. Hier können Patient indirekt erfahren, was die eigenen Erwartungen bzw. das eigene Verhalten beeinflussen kann („Frau M. hatte am Anfang auch so starke Einschränkungen und jetzt nach drei Wochen aktiver Therapiemitarbeit und regelmäßigem Eigentraining kann sie sich wieder selbstständig versorgen“).

Neben diesen direkten und indirekten Erfahrungen kann auch die Patientenschulung die Erwartungen auf gleiche Weise beeinflussen (symbolische Erfahrungen).

Auch die gesundheitlichen Verbesserungen bzw. guten Behandlungsergebnisse stellen positive, ermutigende Erfahrungen dar (körperliche und emotionale Zustände). Sie können die anfänglichen Erwartungen bestätigen oder sogar verstärken.

4.1.2 Erwartungsbildung

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Zur Beantwortung der Fragen, warum einige Patienten bessere, andere schlechtere Behandlungsergebnisse erwarten und warum einige Patienten mehr, andere weniger davon überzeugt sind, dass sie in der Lage seien, durch eigenes Mitwirken bis zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme ihre Beschwerden verringern zu können, werden die in Abschnitt 2.1.3 beschriebenen Informationsquellen von Erwartungen untersucht: direkte, indirekte und symbolische Erfahrungen sowie körperliche und emotionale Zustände (vgl. Bandura, 1997; Biddle & Nigg, 2000).

Den stärksten Einfluss sollten direkte Erfahrungen mit dem betreffenden Verhalten haben – hier dem mehr oder weniger erfolgreichen Umgang mit gesundheitlichen Beschwerden (vgl. Lorig et al., 1989a). Wurden in der Vergangenheit entsprechende Anforderungssituationen erfolgreich gemeistert, so kann ein Zusammenhang zwischen persönlichem Anstrengungsaufwand und dem Erfolg hergestellt und interpretiert werden und die Erwartungen an Behandlungsergebnisse und (spezifische) Selbstwirksamkeit stärken. Im Falle von Misserfolgen sollten Zweifel aufkommen, gute Behandlungsergebnisse erreichen zu können bzw. durch aktive Therapiemitarbeit seine Beschwerden wesentlich verringern zu können.

Als Indikatoren für direkte Erfahrungen werden in der vorliegenden Arbeit eine Wechseloperation sowie eine bereits absolvierte Anschlussheilbehandlung (Rehabilitation) untersucht (siehe Tabelle 4).

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Angenommen wird, dass die Misserfolgserfahrung einer Wechseloperation mit geringen und die (Erfolgs-)Erfahrung einer vorherigen Anschlussheilbehandlung mit hohen Erwartungen verbunden ist.

Einen weiteren Einflussfaktor stellen indirekte Erfahrungen dar. Im Sinne von Modelllernen kann das Verhalten einer anderen, mehr oder weniger erfolgreichen Person beobachtet werden. Daraus können Patienten für sich Informationen ableiten, wie ein Verhalten auszuführen ist und was notwendig ist, um dabei erfolgreich zu sein sowie was sie von einer Rehabilitationsmaßnahme erwarten können (siehe Abschnitt 2.1.2). Diese Art von Erfahrungen sind nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung.

Mit symbolischen Erfahrungen sind zum Beispiel schriftliche Informationen sowie mündliche Aufklärungen gemeint, die dem Patienten den Verlauf der Operation und seine aktive Rolle im anschließenden Rehabilitationsprozess verdeutlichen sollen. Sowohl vor der Operation als auch zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme können Patienten über die erreichbaren Behandlungsergebnisse aufgeklärt werden und darauf hingewiesen werden, mit welchen Einschränkungen sie auch nach der Operation bzw. rehabilitativen Behandlung noch rechnet müssen. Ihnen können Möglichkeiten regelmäßig durchgeführter krankengymnastischer Übungen und konsequent eingehaltener Verhaltensregeln sowie deren Wirksamkeit aufgezeigt werden.

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In der vorliegenden Arbeit werden als Indikatoren für symbolische Erfahrungen die subjektive Beurteilung der präoperativen Aufklärung über die Operation und ihre Auswirkungen auf das Leben im Alltag untersucht (siehe Tabelle 4). Hierbei wird angenommen, dass eine als gut beurteilte präoperative Aufklärung auch tatsächlich besser und umfassender war, als eine als schlecht Beurteilte. In Bezug auf die Bestandteile einer guten Patientenberatung sollte differenzierteres Krankheits- und Behandlungswissen vermittelt und stärker auch auf das aktive, eigenverantwortliche Mitwirken bei der Bewältigung bzw. dem Management seiner Erkrankung eingegangen worden sein (vgl. Dlugosch & Krieger, 2000; Faller, 2001; Knäuper & Schwarzer, 2000).

Entsprechend wird postuliert, dass gut aufgeklärte Patienten höhere Selbstwirksamkeitserwartungen haben als schlecht Aufgeklärte. Prinzipiell sollten sie auch bessere Behandlungsergebnisse erwarten, wenn ihnen vermittelt wurde, dass die Behandlung „gut“, „sicher“ und „effektiv“ sei (vgl. DiBlasi, Harkness, Ernst, Georgiou & Kleijnen, 2001). Der positive Effekt einer guten Aufklärung muss bei Ergebniserwartungen jedoch nicht so groß wie bei Selbstwirksamkeitserwartungen sein. Obgleich ein Hüftgelenkersatz eine Routineoperation ist, von der eine Schmerzreduktion und verbesserte (Gelenk-)Beweglichkeit erwartet werden kann, können weiterhin Einschränkungen bestehen. Daher könnten zu hohe Ergebniserwartungen – beispielsweise die Erwartung von Schmerzfreiheit oder unbegrenzter Mobilität – in Verbindung mit einer schlechte Aufklärung stehen.

Nicht zuletzt sollten sich Patienten von körperlichen und emotionale Zuständen bei der Formulierung von Erwartungen leiten lassen, denn die aktive Therapiemitarbeit verlangt zum Beispiel eine hohe Bereitschaft zu Kraft, Anstrengung und Ausdauer, die wiederum davon abhängig sein dürfte, ob die Patienten sich müde fühlen, Schmerzen haben oder allgemein depressiv gestimmt sind. Positiv gestimmte Patienten sollten hingegen eher davon überzeugt sein, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können. Speziell in Bezug auf die Ergebniserwartungen ist anzunehmen, dass die aktuellen körperlichen Beschwerden einen großen Einfluss haben: Patienten, die bereits zu Beginn der Behandlung vergleichsweise geringe Schmerzen haben, sollten entsprechend erwarten, mit relativ geringen Schmerzen entlassen zu werden, während Patienten mit anfänglich starken Schmerzen eher die Erwartung äußern sollten, auch am Ende der Behandlung noch vergleichsweise stärkere Schmerzen zu haben.

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Die Operationalisierung des körperlichen Zustands erfolgt in dieser Arbeit zum Einen über krankheitsspezifische Merkmale wie die aktive Hüftgelenkbeweglichkeit (Beugung, Streckung) und die selbstberichteten Schmerzen und ADL-Funktionen. Zum Anderen werden Merkmale der Komorbidität untersucht (die Nebendiagnosen, funktionelle Einschränkungen an anderen Gelenken). Als Indikatoren des emotionalen Zustandes werden Depressivität, Zufriedenheit mit der Gesundheit und Zufriedenheit mit dem Ausmaß der eigenen Selbstständigkeit einbezogen. Eine Übersicht der Indikatoren ist Tabelle 4 zu entnehmen.

Angenommen wird, dass Patienten mit einem vergleichsweise guten körperlichen bzw. emotionalen Zustand höhere Erwartungen formulieren als diejenigen mit einem schlechten (vgl. Radanov, Schwarz & Frost, 1997). Empirische Evidenz hierfür zeigt sich beispielsweise bei Resnick (2001). Hier werden 28% der Varianz der Selbstwirksamkeitserwartungen durch die körperliche und mentale Gesundheit (Unterskalen des SF-12) erklärt.

Zudem werden Einflüsse des dispositionalen Optimismus und der Selbstwirksamkeitserwartungen als personale Ressourcen untersucht. Da Optimismus teilweise die Abwesenheit von Depression misst (vgl. Schwarzer, 1993), sollte der Einfluss von Optimismus auf die Erwartungen dem der Depressivität entgegenwirken. Patienten, die optimistisch in die Zukunft blicken, sollten höhere Erwartungen äußern als diejenigen, die weniger optimistisch sind.

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Ergebniserwartungen sollten darüber hinaus durch Selbstwirksamkeitserwartungen beeinflusst werden (Bandura, 1998; Bandura, 2000). Resnick (2001) bestätigt dies zum Beispiel für verhaltensbezogene Ergebniserwartungen. Sie werden zu 8% durch Selbstwirksamkeit und Alter erklärt. Patienten mit höheren Selbstwirksamkeitserwartungen und geringerem Alter, gaben höhere Ergebniserwartungen an.

Nicht zuletzt wurden die Angaben zum Alter und Geschlecht als soziodemographische Informationen in die Analysen aufgenommen. Es ist anzunehmen, dass sie im Rahmen von Vergleichsprozessen die Erwartungsbildung beeinflussen können (vgl. Knäuper & Turner, 2003).

Tabelle 4: Erwartungsbildung: Informationsquellen und untersuchte Indikatoren

Informationsquelle

Indikatoren

Direkte Erfahrungen

- Wechseloperation

- AHB-Erfahrung

Symbolische Erfahrungen (Verbale Überzeugung)

-Aufklärung:

- Operation

- Alltagsfolgen

Körperlicher Zustand: Krankheitsspezifisch

- Schmerzen

- ADL-Funktionen

- Hüftgelenkbeweglichkeit

Körperlicher Zustand: Komorbidität

- Zusatzdiagnosen

- Funktionelle Einschränkungen:

- am anderen Hüftgelenk

- an weiteren Gelenken

Emotionaler Zustand

- Depressivität

- Zufriedenheit mit:

- Selbstständigkeit

- Gesundheit

Ressourcen

- Selbstwirksamkeit:

- schmerzbezogen

- ADL-bezogen

- Optimismus

Soziodemographische Informationen

- Alter

- Geschlecht

Anmerkungen. Hüftbeweglichkeit: aktiver Beugungs- und Streckungsgrad.

4.1.3 Vorhersage der Behandlungsergebnisse

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Abschließend wird die Bedeutung der anfänglichen Erwartungen für die Ergebnisse der stationären Rehabilitationsmaßnahme untersucht. Angenommen wird in Bezug auf die theoretischen Ausführungen in Abschnitt 2.1, dass hohe Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Patienten aktiv an der Therapie mitarbeiten und sich auch außerhalb dieser allgemein gelenkschonend bzw. gesundheitsförderlich verhalten sowie dass sie gesundheitsförderliches Bewältigungsverhalten ausüben.4 Dieses Verhalten sollte wiederum andere Therapieeffekte positiv verstärken.

Da keine Möglichkeit bestand, die aktive Therapiemitarbeit sowie das kognitive und/oder verhaltensbezogene Bewältigungsverhalten der Patienten während der Rehabilitation zu beobachten und/oder zu erfassen, können keine Aussagen über das vermittelnde Verhalten getroffen werden. Es kann hier lediglich überprüft werden, ob hohe Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen zu Beginn der Rehabilitation mit einem besseren Gesundheitszustand am Ende der Rehabilitation zusammenhängen.

Untersucht werden die zentralen Behandlungsergebnisse von Hüftgelenkersatz: Schmerzen und ADL-Funktionen in Verbindung mit der aktiven Gelenkbeweglichkeit. Dabei wird die Vorhersagekraft der anfänglichen Erwartungen sowohl für die vom Arzt als auch für die vom Patienten berichteten Ergebnisse geprüft.

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Angenommen wird, dass diese Behandlungsergebnisse in Abhängigkeit von den gesundheitsbezogenen Erwartungen zu Beginn der Behandlung variieren:

Patienten sollten umso bessere Behandlungsergebnisse haben, je höher ihre Selbstwirksamkeits erwartungen zu Beginn der Behandlung waren. Im Vergleich dazu sollten diejenigen mit schlechteren Ergebnissen vergleichsweise weniger davon überzeugt gewesen sein, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können. Dieser Zusammenhang zwischen anfänglicher Selbstwirksamkeit und erreichten Behandlungsergebnissen sollte umso stärker sein, je schlechter gleichzeitig die Beschwerden zu Beginn der Behandlung waren. Denn die Überzeugung, durch die aktive Therapiemitarbeit selbst die Beschwerden verringern zu können, sollte besonders bei starken Beschwerden zum Aufnahmezeitpunkt kompensierend wirken und den negativen Effekt eines relativ schlechten Ausgangszustandes abschwächen. Im Gegensatz dazu wird angenommen, dass die Behandlungsergebnisse von Patienten mit einem vergleichsweise guten Gesundheitszustand zum Aufnahmezeitpunkt nur gering von der anfänglichen Selbstwirksamkeit beeinflusst werden.

Es wird angenommen, dass die Behandlungsergebnisse umso besser ausfallen, je höher die Ergebniserwartungen zu Beginn der Behandlung waren. Im Gegensatz dazu sollten diejenigen mit schlechteren Ergebnissen auch vergleichsweise schlechtere Ergebnisse erwartetet haben. Ebenfalls sollte dieser Zusammenhang zwischen anfänglichen Ergebniserwartungen und Behandlungsergebnissen umso stärker sein, je stärker zugleich die Beschwerden zu Rehabilitationsbeginn war. Vorhergesagt wird, dass sich hohe Ergebniserwartungen vornehmlich bei starken Beschwerden zum Aufnahmezeitpunkt kompensierend auswirken und den negativen Effekt eines solchen abschwächen. Gerade diese Patienten sollten von positiven Erwartungen gesundheitlich profitieren. Währenddessen ist anzunehmen, dass die Behandlungsergebnisse von Patienten mit vergleichsweise geringen Beschwerden zum Aufnahmezeitpunkt eher gering von den anfänglichen Ergebniserwartungen beeinflusst werden.

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Darüber hinaus wird postuliert, dass der Zusammenhang zwischen anfänglichen Ergebniserwartungen und Ergebnissen umso stärker ist, je höher die anfänglichen Selbstwirksamkeits erwartungen waren, denn die Effekte dieser beiden Erwartungstypen sollten sich im positiven Fall verstärken. Bei Patienten mit geringer Selbstwirksamkeit hingegen sollte der Zusammenhang zwischen Ergebniserwartungen und erreichten Ergebnissen eher schwach sein. Allein die Erwartung guter Behandlungsergebnisse sollte für engagierte Therapiemitarbeit nicht ausreichen und entsprechend weniger gesundheitsförderlich sein. Die Befürchtung vergleichsweise schlechter Behandlungsergebnisse ebenso. Notwendig für aktive Therapiemitarbeit bzw. Bewältigungsverhalten und somit bessere Behandlungsergebnisse ist vielmehr, dass die Patienten erstens gute Ergebnisse erwarten und zweitens davon überzeugt sind, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden wesentlich verringern zu können.

Die beschriebenen Hypothesen zur Vorhersage der Behandlungsergebnisse können wie folgt zusammengefasst werden (siehe Abbildung 11):

  1. Hohe Ergebniserwartungen hängen sollten mit besseren Behandlungsergebnissen zusammenhängen.
  2. Hohe Selbstwirksamkeitserwartungen sollten mit besseren Behandlungsergebnissen verbunden sein.
  3. Die Beschwerden zum Aufnahmezeitpunkt moderieren die Wirkung der Ergebnis erwartungen auf die tatsächlichen Behandlungsergebnisse. Insbesondere bei Patienten mit starken Beschwerden sollten sich Erwartungen positiver Behandlungsergebnisse gesundheitsförderlich auswirken.
  4. Die Beschwerden zum Aufnahmezeitpunkt moderieren die Wirkung von Selbstwirksamkeits erwartungen auf die tatsächlichen Behandlungsergebnisse. Gerade bei Patienten mit starken Beschwerden sollte sich eine starke Überzeugung von den eigenen Bewältigungsfähigkeiten gesundheitsförderlich erweisen.
  5. Die Selbstwirksamkeitserwartungen moderieren die Wirkung der Ergebniserwartungen auf die tatsächlichen Behandlungsergebnisse. Vornehmlich bei Patienten, die von ihren eigenen Bewältigungsfähigkeiten überzeugt sind, sollten sich Erwartungen guter Behandlungsergebnisse gesundheitsförderlich erweisen.

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Abbildung 11: Darstellung der Hypothesen zum Einfluss von Erwartungen auf die Behandlungsergebnisse einer stationären Rehabilitationsmaßnahme.

4.2 Modellprüfung: Emotionale und motivationale Effekte erwartungsbezogener Erfahrungen (Behandlungsergebnisse) im Rehabilitationsprozess

Die in der ersten Fragestellung postulierte Vorhersagekraft der anfänglichen Erwartungen für die Ergebnisse einer Rehabilitationsmaßnahme bedeutet zum Beispiel, dass Patienten umso bessere Behandlungsergebnisse erreichen, je bessere Ergebnisse sie anfänglich erwartet hatten. Welche Konsequenzen die Erfahrung der tatsächlich erreichten Behandlungsergebnisse vor dem Hintergrund der anfänglichen Erwartungen für Emotionen und Motivationen hat, ist Gegenstand der zweiten Fragestellung.

Vor dem Hintergrund der motivationalen Bedeutung von Erwartungen (siehe Abschnitt 2.1) wird angenommen, dass erwartungsgemäße wie auch erwartungsdiskrepante Erfahrungen wie Behandlungsergebnisse u.a. emotionale und motivationale Effekte haben können, die den weiteren Rehabilitationsverlauf beeinflussen können. Zur Erklärung dieser Effekte wurde in Abschnitt 2.2.4 ein Modell vorgestellt unter Einbezug der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997; Marlatt & Gordon, 1985), der Selbstregulationstheorie von Carver und Scheier (1998) sowie der kognitiv-transaktionalen Stresstheorie von Lazarus (1991). Diese Modell beschreibt die in Abbildung 12 graphisch dargestellten Elemente, zu denen die im Folgenden ausgeführten Untersuchungsfragen formuliert werden.

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Abbildung 12: Darstellung der Elemente des in Abbildung 7 vorgestellten Erklärungsmodells, zu denen Untersuchungsfragen formuliert werden.

4.2.1  Erster und Zweiter Bewertungsprozess: Erwartungsbezogene Erfahrungen im Sinne von Behandlungsergebnissen

Das auf Seite 27 dargestellte Modell beschreibt, dass Patienten während einer Behandlung mehr oder weniger aktiv bemüht sind, die von ihnen zu Beginn erwarteten Behandlungsergebnisse auch zu erreichen. Es wird angenommen, dass sie im Verlauf – erst recht am Ende – der Behandlung die subjektiv wahrgenommenen und bewerteten Behandlungsergebnisse in Bezug auf ihre anfänglichen Erwartungen beurteilen. Es wird des weiteren angenommen, dass sie bilanzieren, ob die anfänglichen Behandlungsergebniserwartungen und die tatsächlich erfahrenen Behandlungsergebnisse übereinstimmen oder Diskrepanzen vorliegen.

In beiden Fällen ist zu beachten, dass sich während der Rehabilitationsmaßnahme in der Regel gesundheitliche Verbesserungen einstellen. D.h. auch Patienten mit unerwartet bzw. erwartet schlechten Behandlungsergebnissen haben gesundheitliche Fortschritte gemacht bzw. können vergleichsweise geringe Beschwerden haben. Dieser Tatsache wird Rechnung getragen, indem die tatsächlich erreichten Behandlungsergebnisse (verbliebenen Beschwerden) in den folgenden Untersuchungsfragen sowie statistischen Analysen berücksichtigt werden.

4.2.2 Dritter Bewertungsprozess: Selbstwirksamkeitserwartungen

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Das weitere Erleben und Verhalten nach der Erfahrung erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse sollte in jedem Fall durch die wahrgenommenen Bewältigungsfähigkeiten (Bandura, 1997; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985) beeinflusst werden, die mehr oder weniger bewusst sowohl bei erwartungsgemäßen als auch bei erwartungsdiskrepanten Ergebnissen eingeschätzt werden. Dabei nimmt die wahrgenommene Selbstwirksamkeit eine Schlüsselrolle im dritten Bewertungsprozesses des Modells ein.

Es wird angenommen, dass die nun am Ende der Behandlung wahrgenommene Selbstwirksamkeit zunächst durch die direkt erfahrenen (erwartungsbezogenen) Behandlungsergebnisse und die zu Beginn wahrgenommene Selbstwirksamkeit beeinflusst wird: Gute Behandlungsergebnisse können die Selbstwirksamkeit im Sinne eines Erfolges bestätigen bzw. verstärken und schlechte Ergebnisse können sie im Sinne eines Misserfolges schwächen.5 Die zu Beginn und am Ende der Behandlung wahrgenommene Selbstwirksamkeit sollte positiv zusammenhängen, da Selbstwirksamkeitserwartungen typischerweise mit einem asymmetrischen Attributionsmuster verbunden sind und Personen ihre Selbstwirksamkeit in der Regel über zwei Verstärkerprozesse immer wieder zu bestätigen versuchen. Im Modell wird zudem postuliert, dass unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse die anfänglich wahrgenommene Selbstwirksamkeit im Sinne eines Misserfolges schwächen und erwartungsgemäße Behandlungsergebnisse die Überzeugung bestätigen bzw. verstärken, durch regelmäßiges Üben oder das Einhalten der Verhaltensempfehlungen die verbliebenen Beschwerden zukünftig (weiter) verringern zu können.

1. Moderatorhypothese: Bei unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen sollte die am Ende der Behandlung wahrgenommene Selbstwirksamkeit stärker vom Ausmaß der verbliebenen Beschwerden 6 abhängen als bei erwartungsgemäßen Ergebnissen:

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2. Moderatorhypothese: Im Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse sollte die am Ende der Behandlung wahrgenommene Selbstwirksamkeit stärker mit der zu Beginn wahrgenommenen Selbstwirksamkeit zusammenhängen als im Fall erwartungsgemäßer Ergebnisse:

↓84

4.2.3 Emotionale Reaktionen

Angenommen wird, dass einerseits gute Behandlungsergebnisse und die Überzeugung, durch eigenes Verhalten die Beschwerden verringern zu können, mit positiven Emotionen und Zufriedenheit und andererseits schlechte Behandlungsergebnisse und Zweifel an den eigenen Bewältigungsfähigkeiten mit negativen Emotionen und Unzufriedenheit einhergehen. Im Modell wird zudem postuliert, dass mit der Erfahrung erwartungsgemäßer Behandlungsergebnisse positive Emotionen und Zufriedenheit verbunden sind, während mit unerwartet schlechten Ergebnissen negative Emotionen und Unzufriedenheit einhergehen sollten.

1. Moderatorhypothese: Im Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse sollten die emotionalen Reaktionen stärker von der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit abhängen als im Fall erwartungsgemäßer Ergebnisse:

↓85

2. Moderatorhypothese: Die Emotionen bei unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen sollten stärker vom Ausmaß der aktuellen Beschwerden abhängen als bei erwartungsgemäßen Ergebnissen:

4.2.4 Bewältigungsreaktionen

4.2.4.1  Ergebniserwartungen

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Es ist davon auszugehen, dass die Patienten zum Entlassungszeitpunkt geringere Schmerzen und bessere ADL-Funktionen erwarten als zum Zeitpunkt ihrer Aufnahme, da sich in der Regel in diesen Beschwerdebereiche während der Rehabilitation Verbesserungen eingestellt haben. Aufgrund dessen ist in jedem Fall mit einer Steigerung bzw. nur in seltenen Fällen mit einer Senkung der beschwerdebezogenen Erwartungen zu rechnen.

Angenommen wird, dass gute Behandlungsergebnisse und die Überzeugung, durch eigenes Verhalten die Beschwerden verringern zu können, mit steigenden Ergebniserwartungen einhergehen – im Vergleich zu schlechten Behandlungsergebnissen und Zweifeln an den eigenen Bewältigungsfähigkeiten. Im Modell wird zudem postuliert, dass infolge erwartungsgemäßer Behandlungsergebnisse die anfänglichen Erwartungen angehoben werden, während bei unerwartet schlechten Ergebnissen die Erwartungen tendenziell gesenkt werden.

1. Moderatorhypothese: Eine Veränderung der Erwartungen sollte im Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse stärker von der gleichzeitig wahrgenommenen Selbstwirksamkeit abhängen als im Fall erwartungsgemäßer Ergebnisse:

↓87

2. Moderatorhypothese: Bei unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen sollte eine Veränderung der Erwartungen stärker vom Ausmaß der aktuellen Beschwerden abhängen als bei erwartungsgemäßen Ergebnissen:

4.2.4.2 Verhalten

↓88

Angenommen wird, dass gute Behandlungsergebnisse und die Überzeugung, durch eigenes Verhalten die Beschwerden verringern zu können, die Motivation zur Durchführung von gesundheitsbezogenem Verhalten steigert – im Vergleich zu schlechten Behandlungsergebnissen und Zweifeln an den eigenen Bewältigungsfähigkeiten. Im Modell wird zudem postuliert, dass die Erfahrung erwartungsgemäßer Behandlungsergebnisse motivierend wirkt und Patienten häufiger selbstständig krankengymnastische Übungen durchführen als im Fall von unerwartet schlechten Ergebnissen.

1. Moderatorhypothese: Die Durchführung krankengymnastischer Übungen im Anschluss an die Rehabilitation sollte im Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse stärker von der am Ende der Behandlung wahrgenommenen Selbstwirksamkeit abhängen als im Fall erwartungsgemäßer Ergebnisse:

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2. Moderatorhypothese: Bei unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen sollte das Übungsverhalten stärker vom Ausmaß der Beschwerden zum Entlassungszeitpunkt abhängen als bei erwartungsgemäßen Ergebnissen:

4.2.5 Beschwerden sechs Monate nach der Entlassung

Während der ersten sechs Monate nach Abschluss der Behandlung sollten sich die Beschwerden weiter verringern. Und zwar sollten die gesundheitlichen Verbesserungen umso größer sein, je höher die Selbstwirksamkeitserwartungen zum Entlassungszeitpunkt waren. Zudem sollten sie im Fall erwartungsgemäßer Behandlungsergebnisse größer sein als im Fall unerwartet schlechter Ergebnisse.

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Moderatorhypothese: Die gesundheitlichen Verbesserungen im Anschluss an die Rehabilitation sollten im Fall unerwartet schlechter Behandlungsergebnisse stärker von der am Ende der Behandlung wahrgenommenen Selbstwirksamkeit abhängen als im Fall erwartungsgemäßer Ergebnisse:

4.3 Zusammenfassung

In der vorliegenden Arbeit werden zwei Fragestellungen untersucht. Im Mittelpunkt des ersten Teils stehen die Erwartungen zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme nach Hüftgelenkersatz und deren Vorhersagekraft für die Behandlungsergebnisse (siehe Abschnitt 4.1). Im Anschluss daran beschäftigt sich der zweite Teil damit, welche emotionalen und motivationalen Effekte erwartungsbezogene Behandlungsergebnisse haben (siehe Abschnitt 4.2). Aus dem in Abschnitt 2.2.4 vorgestellten Erklärungsmodell emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsgemäßer und erwartungsdiskrepanter Erfahrungen wie Behandlungsergebnisse im Rehabilitationsprozess werden hier Untersuchungsfragen abgeleitet, um es einer ersten empirischen Prüfung zu unterziehen (vgl. Abbildung 12).


Fußnoten und Endnoten

4  Hinsichtlich der schmerzbezogenen Behandlungsergebnisse ist anzuführen, dass Schmerzen sowohl über ausdauerndes kognitives sowie verhaltensbezogenes Bewältigungsverhalten positiv beeinflusst werden können (vgl. Lin & Ward, 1996), als dass auch positive Wirkungen aktiver Therapieverfahren (wie Krankengymnastik) vermittelt über Muskelaufbau und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit angenommen werden.

5  Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten spezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen sollten prinzipiell eher veränderbar bzw. beeinflussbar sein, als das Persönlichkeitsmerkmal der generalisierten und zeitstabilen Selbstwirksamkeitserwartungen (vgl. Abschnitt 2.1.1).

6  Zur besseren Verständlichkeit wird hier immer von Beschwerden gesprochen. Dabei handelt es sich genaugenommen um die Behandlungsergebnisse, die vergleichsweise gut oder schlecht sein können. Entsprechend können unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse auch tatsächlich schlecht sein oder aber auch relativ gut.



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05.10.2006