7 Zusammenfassende Diskussion der Befunde

↓232

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Aussagen über die Bedeutung von Erwartungen für Verlauf und Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme unter besonderer Berücksichtigung emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse abzuleiten. Als Datengrundlage diente die zweite multizentrische MSK-QMS Studie zur Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz, die als Längsschnittstudie die Möglichkeit bot, diesen Fragestellungen nachzugehen.

7.1  Erwartungen zu Beginn der Rehabilitation und ihre Bedeutung für die Behandlungsergebnisse

Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit wurde die Bedeutung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für Verlauf und Ergebnisse einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme vor dem Hintergrund der sozial-kognitiven Theorie von Bandura untersucht. Die wichtigsten Ergebnisse stellt Tabelle 38 dar.

Tabelle 38: Die wichtigsten Ergebnisse der ersten Fragestellung im Überblick

Schmerzen

ADL-Funktionen

1. Erwartungshaltung

Zum Aufnahmezeitpunkt erwarten 88% der 903 Patienten eine Verringerung ihrer Schmerzen, 10% erwarten keine Veränderung und 2% eine Zunahmen ihrer Schmerzen bis zur Entlassung.

Es erwarten 95% der 938 Patienten selbstständiger und mobiler zu werden, 3% erwarten keine Veränderung und 2% eine Verschlechterung ihrer ADL-Funktionen.

Gemessen an den Behandlungszielen erwarten 40% mit stärkeren und 24% mit geringeren Schmerzen entlassen zu werden. Bei 24% stimmen die Erwartungen mit den Behandlungszielen überein.

Gemessen an den Behandlungszielen erwarten 34% mit schlechteren und 52% mit besseren ADL-Funktionen entlassen zu werden. Bei 13% stimmen die Erwartungen mit den Behandlungszielen überein.

65% der Patienten sind sich ziemlich sicher, durch das eigene Mitwirken bis zur Entlassung ihre Schmerzen verringern zu können.

Die Patienten sind sich sicher, durch das eigene Mitwirken bis zur Entlassung ihre ADL-bezogenen Beschwerden verringern zu können.

Bei der Entlassung erwarten die Patienten für den Katamnesezeitpunkt geringere Schmerzen als sie für den Entlassungszeitpunkt erwartet hatten; sie sind überzeugter als bei der Aufnahme, durch eigenes Verhalten, ihre Schmerzen verringern zu können.

Bei der Entlassung erwarten die Patienten für den Katamnesezeitpunkt bessere ADL-Funktionen als sie für den Entlassungszeitpunkt erwartet hatten; sie sind überzeugter, durch eigenes Verhalten ihre ADL-bezogenen Beschwerden verringern zu können.

2. Erwartungsbildung

Die Patienten erwarten umso geringere Schmerzen für den Entlassungszeitpunkt,

Die Patienten erwarten umso bessere ADL-Funktionen für den Entlassungszeitpunkt,

krankheitsspezifischer körperlicher Zustand

- je geringer ihre Schmerzen (bereits bei der Aufnahme) sind und

- je besser ihre ADL-Funktionen (bereits bei der Aufnahme) sind

Selbstwirksamkeitserwartungen

- je höher ihre schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung ist

- je höher ihre ADL-bezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen sind

symbolische Erfahrung

- je schlechter sie sich präoperativ über die Auswirkungen der OP aufgeklärt fühlen und

soziodemographische Informationen

- wenn sie männlich sind

Sie sind umso überzeugter von ihrer schmerzbezogenen Selbstwirksamkeit,

Sie sind umso überzeugter von ihrer ADL-bezogene Selbstwirksamkeit,

krankheitsspezifischer körperlicher Zustand

- je geringer ihre Schmerzen bereits sind

- je besser ihre ADL-Funktionen bereits sind

körperlicher Zustand: Komorbidität

- wenn sie an weiteren Gelenken nicht funktionell eingeschränkt sind

- je weniger weitere Erkrankungen sie haben

- wenn sie am anderen Hüftgelenk nicht funktionell eingeschränkt sind

direkte Erfahrung

- wenn sie keine Wechsel-OP hatten

symbolische Erfahrung

- je besser sie sich präoperativ über die OP aufgeklärt fühlen,

- je besser sie sich präoperativ über die OP aufgeklärt fühlen

emotionaler Zustand

- je optimistischer sie sind

- je weniger depressiv sie sind und

- je zufriedener sie mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit sind

- je optimistischer sie sind

- je weniger depressiv sie sind

- je zufriedener sie mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit sind und

soziodemographische Information

- je jünger sie sind

3. Vorhersage der Behandlungsergebnisse durch die anfänglichen Erwartungen

Die Schmerzen verringerten sich laut Arztbefund (HHS) umso mehr,

- je geringere Schmerzen die Patienten anfänglich erwartet hatten und

- die Erwartung geringer Schmerzen war umso schmerzreduzierender, je stärker ihre anfänglichen Schmerzen waren.

Trend: Die Erwartung geringer Schmerzen war umso schmerzreduzierender, je höher zugleich die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit war.

Die Funktionsfähigkeit verbesserte sich laut Arztbefund (HHS) umso mehr,

- je bessere ADL-Funktionen die Patienten anfänglich erwartet hatten und

- je überzeugter sie von ihrer ADL-bezogenen Selbstwirksamkeit waren.

Auf die Verbesserung der aktiven Hüftbeugung wirkte

- die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit umso gesundheitsförderlicher, je besser die Hüftbeugung zu Beginn war und

- die Erwartung geringer Schmerzen umso gesundheitsförderlicher, je höher zugleich die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit war.

Die aktive Hüftbeugung verbesserte sich umso mehr,

- je stärker die ADL-bezogene Selbstwirksamkeit war; und

- die Erwartung guter ADL-Funktionen wirkte umso gesundheitsförderlicher, je größer die Beugung bereits zu Reha-Beginn war.

Die selbstberichteten Schmerzen verringerten sich umso mehr,

- je geringere Schmerzen die Patienten anfänglich erwartet hatten;

- die Erwartung geringer Schmerzen wirkte umso schmerzreduzierender, je höher zugleich die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit war;

- hohe Selbstwirksamkeit wirkt umso schmerzreduzierender, je stärker die Schmerzen zu Beginn waren.

Die selbstberichteten ADL-Funktionen verbesserten sich umso mehr,

- je bessere ADL-Funktionen die Patienten anfänglich erwartet hatten und

- je höher ihre ADL-bezogene Selbstwirksamkeit war; und

- die Erwartung guter ADL-Funktionen wirkte umso gesundheitsförderlicher, je höher zugleich die ADL-bezogene Selbstwirksamkeit war; und

- hohe Selbstwirksamkeit wirkte umso gesundheitsförderlicher, je schlechter die ADL-Funktionen zu Beginn waren.

7.1.1  Erwartungshaltung zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme

↓233

Welche Ergebnisse erwarten Patienten einer Rehabilitationsklinik von der dortigen Behandlung?

Die Mehrzahl der Patienten erwartet gute Behandlungsergebnisse. Entsprechend der zentralen Indikationskriterien bzw. Therapieziele eines elektiven Hüftgelenkersatzes erwarten 88% eine Reduzierung ihrer aktuellen Schmerzen und 95% eine Verbesserung ihrer Selbstständigkeit und Mobilität im Alltag.

Vergleichbare Befunde berichten auch andere Untersuchungen von Patientenerwartungen im Kontext Hüftgelenkersatz. Beispielsweise antworteten alle Patienten vor einer Hüftgelenksoperation auf die Interviewfrage, welche Symptome oder Beschwerden durch den Gelenkersatz verringert werden sollen mit „Tagesschmerz“ (Wright et al., 1994). Darauf folgten Nennungen von eingeschränkten ADL-Funktionen wie Schwierigkeiten beim Gehen (97%), beim Treppensteigen (96%), bei Schuhen und Socken (89%) und beim Sitzen (78%). Ähnlich gaben in einer anderen Studie Patienten einen Monat vor dem Hüftgelenksersatz an, eine Schmerzreduktion und Verbesserung der ADL-Funktionen durch die Operation zu erwarten (Haworth et al., 1981).

↓234

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch retrospektive Befragungen. Beispielsweise gaben 66% der Patienten bei einer telefonischen Befragung zwei bis drei Jahre nach der Hüftoperation an, dass sie eine Schmerzreduktion erwartet hatten; 29% hatten eine Verbesserung des Gehens und 36% der täglicher Aktivitäten und Bewegung erwartet (Mancuso et al., 1997). In einer anderen Studie gaben Patienten an, Schmerzfreiheit und vollständige Mobilität zu erwartet zu haben (Burton et al., 1979). Borkan (1992) berichten in ihrer Untersuchung, dass die meisten Patienten (54%) eine vollständige oder zumindest teilweise (18%) Genesung (recovery) erwarteten:

“I know I can [recover]. I won’t say fully, but damn close to it. I’m the type of guy who won’t give in. […] Other guys get old, you know…that’s no attitude to take…you’ve got to fight if you want something!”

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„Well, I’m not gonna be able to do anything any more. I’m old, because July 4th I’ll be 87, and that’s quite old to expext to do much of anything”

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„Well, I think on account of my age, it will take a long time [to recover]. I think that I’ll stay in a lot and I’ll be lame.” (Borkan & Quirk, 1992, p. 345)

Wie sicher sind sich die Patienten, durch eigenes Mitwirken bis zum Ende der Rehabilitation ihre Beschwerden verringern zu können – auch wenn die aktive Therapiemitarbeit manchmal aufgrund von Schmerzen oder Müdigkeit schwer fallen sollte?

Es bestätigt sich die Annahme, dass die Patienten sich relativ sicher sind, ihre aktuellen Beschwerden (Schmerzen sowie eingeschränkte ADL-Funktionen) durch aktives Mitwirken verringern zu können. Angenommen worden war, dass die meisten Patienten an Koxarthrose leiden und daher jahrelange Erfahrungen mit Schmerzen und mit Bewegungseinschränkungen haben, über die sie u.a. Wissen und Fähigkeiten erworben haben, wie sie hilfreich mit diesen arthrosebedingten Beschwerden umgehen können. Diese Annahmen werden durch verschiedene empirische Befunde gestützt, die zeigen, dass viele Patienten vier bis fünf Tagen nach einem Hüftgelenkersatz ihre Selbstwirksamkeit, bestimmte ADL-Funktionen wie Gehen durchführen zu können, relativ hoch einschätzten (Kurlowicz, 1998; Lorig et al., 1989a; vgl. auch O'Leary et al., 1988).

7.1.1.1  Übereinstimmung der Erwartungen mit den Behandlungszielen

↓237

Der Vergleich der Patientenerwartungen mit den Behandlungszielen, die zwischen Arzt und Patient ausgehandelt werden, zeigt, dass die Erwartungen nur bei 24% bzw. 13% der Patienten mit den im Behandlungsziel vereinbarten Schmerzen bzw. ADL-Funktionen übereinstimmen. Während die abweichenden Schmerzerwartungen im Wesentlich durch pessimistisch geringere Erwartungen bedingt sind (40%), kommen Abweichungen zwischen ADL-bezogenen Erwartungen und Behandlungszielen durch mehrheitlich optimistisch höhere Erwartungen zustande (52%).

Dass Angaben von Patienten und Ärzten nur relativ gering übereinstimmen ist hinreichend aus der Literatur bekannt (Lehr, 1987; Maddox & Douglass, 1973). Derartige Befunde liegen auch bezüglich Schmerz- und Funktionsangaben vor.

Beispielsweise wurden für Schmerzangaben Intraklassenkorrelationskoeffizienten von .42 (Suarez-Almazor, Conner-Spady, Kendall, Russell & Skeith, 2001), Kappa-Koeffizienten von .72 (McGee et al., 2002) oder Korrelationskoeffizienten von .48 bis .66 (Nekolaichuk et al., 1999; Sutherland et al., 1988) berichtet. Dabei wurden systematische Abweichungen gefunden: Ärzte schätzten die Schmerzen immer geringer ein als die Patienten (Cedraschi et al., 1996; McGee, Howie, Ryan, Moss, & Holubowycz, 2002; Nekolaichuk et al., 1999; Suarez-Almazor, Conner-Spady, Kendall, Russell, & Skeith, 2001; Sutherland et al., 1988). Je nachdem aus welcher Perspektive man diese Abweichungen interpretieren mag, wurde die Schmerzstärke von den Ärzten unterschätzt oder von den Patienten überschätzt. Die in der vorliegenden Arbeit beobachtete „pessimistische Sicht“ der Patienten findet sich in diesen Befunden wieder.

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Hinsichtlich der ADL-Funktionen wurden prozentuale Übereinstimmungen von 64% (Berkanovic, Hurwicz & Lachenbruch, 1995) bzw. Kappa-Koeffizienten zwischen .45 und .80 (McGee et al., 2002) berichtet. Im Vergleich zu den Schmerzangaben fanden sich allerdings in diesen Studien keine systematischen Abweichungen. In einer Studien gingen die Abweichungen gleich häufig in die eine wie die andere Richtung (Berkanovic et al., 1995). In einer anderen Studie schätzten Patienten selbst ihre Fähigkeit Treppensteigen zu können besser ein als die Ärzte (McGee et al., 2002). In einer Untersuchung von Behandlungsergebnissen nach Hüftgelenkersatz beurteilten 25% der Ärzte die Gehfähigkeit der Patienten besser als diese selbst und 6% der Patienten besser als der Arzt (Lieberman et al., 1996b). Für das allgemeine Gesundheitsurteil – das mit den ADL-Funktionen zusammenhängt15 – fand Lehr (1982) mehrheitlich bessere subjektive Urteile im Vergleich zu Arzturteilen (49%).

Hinweise dafür, dass verschiedene Beschwerden wie Schmerzen und ADL-bezogene Einschränkungen mehr oder weniger übereinstimmend von Patienten und Ärzten beurteilt werden, finden sich bei Britton (1997). Hier wurden Schmerzen mit einer höheren Übereinstimmung eingeschätzt als die Gelenksteifigkeit. Einen ähnlichen Befund zeigt eine Untersuchung von Rheumapatienten: Während Schmerzfreiheit von 63% der Patienten und 61% der Ärzte als wichtige Behandlungsergebnisse beurteilt wurden, unterschieden sich beide Gruppen darin, für wie wichtig sie die ADL-Funktionen hielten (Kwoh & Ibrahim, 2001). Von den Patienten wurden diese in 23% der Fälle, von den Ärzten hingegen nur von 4% als wichtig beurteilt. In der Arbeit von McGee finden sich keine Hinweise auf Unterschiede (2002).

Wie können diese Unterschiede zwischen Patienten und Ärzten erklärt werden? Prinzipiell kann davon ausgegangen werden, dass Patienten und Ärzte unterschiedliche Informationen unterschiedlich gewichtet zu einem Gesundheit- bzw. Erwartungsurteil integrieren und dies anhand unterschiedlicher Maßstäbe vergleichen (Dohnke & Knäuper, 2002). Diese Unterschiede können zum Beispiel anhand des Urteilsmodells subjektiver Gesundheitseinschätzungen von Knäuper (Knäuper & Schwarzer, 1999; Knäuper & Turner, 2003) beschrieben werden. Dieses Modell beschreibt verschiedene Prozesse, die zu Unterschieden in der Wahrnehmung und Interpretation gesundheitsbezogener Informationen, zur Integration dieser in ein Urteil und zum anschließenden Vergleich dieses mit einem Maßstab (u.a. beeinflusst von psychologischen Variablen) führen. In Abhängigkeit vom Ergebnis dieser Vergleichsprozesse wird der Gesundheitszustand bzw. werden die Beschwerden als „gut“ oder „schlecht“ eingeschätzt bzw. mehr oder weniger gute Behandlungsergebnisse erwartet.

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Wahrnehmung und Interpretation. Bei der Beurteilung der Schmerzstärke stehen Patienten zunächst mehr oder andere Informationen zu Verfügung als Ärzten. Denn es handelt sich hierbei um sensorische Informationen, die ausschließlich selbst wahrgenommen werden können und die interne oder subjektive Sicht ist der unbestrittene Goldstandard – zumindest die Basis – auch für eine Fremdbeurteilung (Sen, 2002). Fühlt ein Patient Schmerzen, dann hat er Schmerzen; wenn er keine Schmerzen empfindet, kann kein externer Beobachter dies bestreiten. Entsprechend müssten die Schmerzangaben der Ärzte auf den Patientenangaben basieren. Die Informationen bzw. Hinweise zur Beurteilung der ADL-Funktionen hingegen sich sichtbar und auch einem externen Beobachter wie einem Arzt zugänglich. Prinzipiell können sich Arzt und Patient relativ unabhängig voneinander ein Bild über die Funktionsfähigkeit machen. Vergegenwärtigt man sich den vorliegenden Befund, dass die Schmerzeinschätzungen zwischen Patienten und Ärzten geringer übereinstimmen als die Einschätzungen der ADL-Funktionen, kann hieraus keine Erklärung abgeleitet werden.

Eine mögliche Ursache für diesen Befund könnten jedoch unterschiedliche Definitionen oder Vorstellungen von Schmerzen und ADL-Funktionen sein. Schmerzen sind nicht nur ausschließlich selbst wahrnehmbar sondern auch relativ vage und mehrdeutig. ADL-Funktionen können hingegen anhand konkret definierter Kriterien beurteilt werden; zum Beispiel die Gehstrecke unter 500m oder über 500m. Dies kann eine Erklärung der relativ höheren Übereinstimmung der ADL-Funktionen sein. Währenddessen scheinen die Ärzte den von den Patienten selbstberichteten Schmerzen bei ihrer Einschätzung nicht zu trauen.

Als einen weiteren Aspekt in diesem Zusammenhang ist die unterschiedliche Wissensrepräsentation zu nennen. Nach Leventhal (1984) konstruieren Personen idiosynkratische Repräsentationen von Symptomen und Krankheiten, die ihr Verhalten beeinflussen. Solche individuellen Krankheitsschemata oder Krankheitsprototypen organisieren das vielfältige Wissen, das Personen über Erkrankungen haben. Sind ein oder mehrere dieser Wissensbestandteile falsch mental repräsentiert, kann dies u.U. folgenreiche Konsequenzen beispielsweise für das Gesundheitsverhalten haben. Zum Beispiel kann ein Patient fälschlicherweise glauben, dass er durch den Hüftgelenksersatz geheilt wird. Wenn er dann operiert ist, bewegt er sich – im Glauben er sei geheilt – wahrscheinlich „normal“ (d.h. nicht gelenkschonend) und könnte dabei das künstliche Gelenk überbeanspruchen. Krankheitsschemata beeinflussen auch, welche Symptome Personen bei sich wahrnehmen. Körperempfindungen, die mit idiosynkratischen Krankheitsschemata übereinstimmen, werden mit größerer Wahrscheinlichkeit als Symptom einer Erkrankungen wahrgenommen. So kann ein Patient, der an Koxarthrose leidet, Schmerzen auch an anderen Gelenken als Anzeichen seiner ihm bekannten Erkrankung wahrnehmen und interpretieren. Dementsprechend könnte er stärkere Schmerzen angeben als ein Arzt.

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Im Unterschied zum medizinischen Laien „Patient“ ist bei Ärzten vornehmlich klinisches Wissen in Krankheitsskripten und prototypischen Fällen (d.h. Wissensmustern oder Chunks) kognitiv repräsentiert (Boshuizen & Schmidt, 1992; Reimann, 1998; Schmidt, Norman & Boshuizen, 1990). In diesem Sinne sind ihre Wissensrepräsentationen anwendungsspezifisch darauf zugeschnitten, Krankheiten zu erkennen und entsprechend mit (Therapie-)Maßnahmen zu reagieren. Aufgrund dessen ist anzunehmen, dass sie im letztgenannten Beispiel anhand der Patientenbeschreibung erkennen, dass die vom Patienten beklagten Schmerzen nicht mit dem kranken Hüftgelenk in Verbindung stehen und diese bei der Einschätzung der Schmerzintensität unberücksichtigt lassen. Ihr Schmerzurteil würde dann entsprechend geringer ausfallen.

Integration und Vergleichsprozesse. Schließlich können Patienten und Ärzte die als relevant erachteten Informationen unterschiedlich gewichtet in ein Urteil integrieren (vgl. (vgl. und anschließend mit unterschiedlichen Maßstäben vergleichen. Die Wahl eines Vergleichsmaßstabs ist kontextabhängig und kann eigene frühere Erfahrungen oder Erfahrungen von anderen sowie Erwartungen für die Zukunft beinhalten.

Zum Beispiel könnten Ärzte aufgrund ihrer praktischen Erfahrung die Patientenangaben für ihr Urteil relativieren, da sie wissen, dass mit der Operation (noch) keine absolute Schmerzfreiheit erreicht wird. Während der Patient fest damit gerechnet hatte, nach der Operation, schmerzfrei zu sein. Dementsprechend könnte die Einschätzung des Arztes positiver ausfallen („könnte noch schlimmer sein“, „wir haben ja schon eine deutliche Schmerzreduktion erreicht“) als die des Patienten („ich habe ja immer noch Schmerzen“). Hinsichtlich der ADL-Funktionen ist denkbar, dass ein Arzt mit dem Operationsergebnis „objektiv“ noch nicht zufrieden ist, während der Patient jedoch seine Mobilität durchaus als gut bewertet – schließlich hat ihm die Operation wieder die gewünschte Selbstständigkeit gebracht.

↓241

Warum Patienten nicht ihre präoperative Schmerzstärke als Maßstab für die aktuelle Beurteilung ihrer Schmerzen heranziehen, sondern ihre präoperativen Schmerzreduktionserwartungen und für die Beurteilung ihrer ADL-Funktionen anders herum ihre präoperativen Einschränkungen und nicht ihre präoperativen Erwartungen, kann im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht abschließend beantwortet werden. Zu vermuten ist, dass die Erwartungen hinsichtlich der Schmerzen, die eines zentrales Motiv bei der Entscheidung für eine Hüftgelenksoperation sind, wichtiger bzw. dominanter sind als ADL-bezogene Erwartungen und Beschwerden (McGee et al., 2002).

Die gefundenen Alters- und Geschlechtseffekte können im Kontext sozialer Vergleichsprozesse interpretiert werden. Und zwar findet sich, wie auch in anderen Arbeiten (Faller et al., 2000; Orbell et al., 1998; Resnick, 2001), ein – wenn auch kleiner – Alterseffekt (.10 ≥ r ≤ -.17) mit Ausnahme der schmerzbezogenen Selbstwirksamkeitserwartung. Jüngere Patienten erwarten geringere Schmerzen sowie bessere ADL-Funktionen und äußern eine höhere ADL-bezogene Selbstwirksamkeit. Diese – wenn auch schwachen – Alterseinflüsse lassen vermuten, dass sich hier das Wissen um die mit dem Alter zunehmende Häufigkeit und Schwere körperlicher Beschwerden und Erkrankungen wiederspiegelt. Hiernach relativeren ältere Patienten ihre Erwartungen, indem sie in Rechnung stellen, dass sie aufgrund ihres Alters nicht mit optimaler Gesundheit bzw. absoluter Beschwerdefreiheit rechnen sowie nicht so aktiv an der Therapie mitarbeiten können (vgl. Seibt, 1998).

Zudem erwarten männliche Patienten im Mittel bessere Behandlungsergebnisse, wie auch in Faller und Mitarbeiter in ihrer Studie beobachteten (2000) und geben auch höhere Selbstwirksamkeitserwartungen an. Diese kleinen bis mittleren Effekte (.13 ≥ ≤ .53) liegen konstant für die vier Erwartungen vor. Als Erklärung für den Geschlechtsunterschied ist zu vermuten, dass körperliche Unabhängigkeit, Selbstständigkeit und Beweglichkeit für Männer eine größere Bedeutung spielt als für Frauen. Weil ihnen dies wichtiger ist, formulieren sie höhere Erwartungen als Frauen. Zudem könnte das erlernte Rollenverhalten verantwortlich dafür sein, dass sich die vornehmlich älteren weiblichen Patienten weniger als Verursacher sehen, weil sie es weniger gelernt habe. Ein weiteres Argument könnte sein, dass Männer ihren Gesundheitszustand allgemein weniger differenziert wahrnehmen. Dafür spricht zum Beispiel der Befund, dass Männer ihren Gesundheitszustand im Vergleich zu einem klinischen Beobachter überschätzten (Lehr, 1982) bzw. die Beziehung zwischen Arzt- und Patientenangaben des Funktionsstatus bei Männern geringer war als bei Frauen (Murberg, Bru, Aarsland & Svebak, 1998; Rief, Stock, Geissner & Fichter, 1994).

↓242

Vor diesem Hintergrund muss im Vergleich zur Beurteilung der aktuellen Beschwerden bei der Formulierung von Erwartungen geradezu mit Abweichungen zwischen Erwartungen und Behandlungszielen geradezu gerechnet werden, denn die Erwartungen können stärker durch alle erdenklichen persönlichen und zum Teil wohl auch unrealistischen Wünsche beeinflusst werden. Währenddessen werden die Behandlungsziele in der Regel zwischen Arzt und Patient „ver- oder ausgehandelt“. Sie sind ein wichtiger Bestandteil der Patientenaufklärung. Der Arzt erfragt, was sich der Patient von der Behandlung erwartet, zum Beispiel welche Schmerzstärke bzw. ADL-Funktionsfähigkeit er bis zum Entlassungszeitpunkt glaubt erreichen zu können. Die Äußerungen des Patienten bieten dem Arzt so eine Gelegenheit, ihn über die aus seiner fachlichen Sicht und seiner praktischen Erfahrung in drei Wochen erreichbaren Therapieziele aufzuklären.

Die Diskrepanz zwischen den ADL-bezogenen Erwartungen und Behandlungszielen unterstützt diese Erklärung. Abweichungen kommen hier im Wesentlichen dadurch zustande, dass von den Patienten optimistisch bessere ADL-Funktionen erwartet werden. Anhand der Schmerzerwartungen kann diese Erklärung nicht gestützt werden.

7.1.1.2  Veränderung der Erwartungen während der Behandlung

Über den Behandlungszeitraum hinweg verändern sich die anfänglich geäußerten Erwartungen. Zum Zeitpunkt der Entlassung werden für die Zukunft geringere Schmerzen und bessere ADL-Funktionen (vor allem Treppensteigen, Gehstrecke und Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel) erwartet, als für den Entlassungszeitpunkt erwartet wurden. Zudem sind die Patienten bei der Entlassung überzeugter als noch bei der Aufnahme, durch eigenes Gesundheitsverhalten ihre (verbliebenen) Schmerzen und eingeschränkten ADL-Funktionen verringern zu können.

↓243

Als Erklärung ist anzunehmen, dass sowohl die gesundheitlichen Verbesserungen als auch die vielfältigen Behandlungserfahrungen während der Rehabilitationsmaßnahme zu einer Stärkung der (beschwerdespezifischen) Selbstwirksamkeitserwartungen und Steigerung der Ergebniserwartungen führen (vgl. Holman & Lorig, 1992; Rejeski et al., 1998).

Damit bestätigen sich die Befunde aus Untersuchungen von Patienten mit Gonarthrose bzw. Kniegelenkersatz (Rejeski et al., 1998; Stoll & Schega, 2000) und entkräften die Befunde der Evaluationsstudien selbstwirksamkeitsbasierter Interventionen (Lorig et al., 1989a; O'Leary et al., 1988). Beispielsweise fanden Stoll und Schega (2000), dass die Selbstwirksamkeitserwartungen auch ohne spezielle Intervention im Zuge einer Rehabilitationsmaßnahme zunahmen. In der anderen Studie wurde gezeigt, dass die Selbstwirksamkeit, ein bestimmtes Verhalten wie Treppensteigen durchführen zu können, bei Patienten mit Bewegungstherapie (aerobic treatment; resistance training) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Patientenschulung) stärker wurde (Rejeski et al., 1998). In den Evaluationsstudien hingegen waren Veränderungen der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit, mit seinen Beschwerden umgehen zu können, nur in der Interventionsgruppe nicht jedoch in der Kontrollgruppe (ohne Intervention) gefunden worden (Lorig et al., 1989a; O'Leary et al., 1988).

Die Schmerzreduktion und Verbesserung der ADL-Funktionen während der Rehabilitation können als positive, ermutigende Erfolgserlebnisse verstanden werden, die die Überzeugung bestätigen oder verstärken, selbst zur Verringerung der Beschwerden beitragen zu können. Der Patient könnte die gesundheitlichen Verbesserungen während der Behandlung bzw. das positive Behandlungsergebnis sehen und glauben, dass zukünftig weitere gesundheitliche Verbesserungen möglich sind und er durch sein Verhalten (weiter) dazu betragen kann. Zudem bieten die Bewegungs- und Ergotherapie vielfältige direkte Erfahrungen, die die anfänglichen Erwartungen stärken bzw. die Ausbildung neuer Erwartungen fördern. Die Patienten lernen und führen bestimmte Übungen und Verhaltensweisen durch, so dass sie direkt beim Handeln erfahren können, dass und wie sie aktiv ihre Beschwerden verringern können („ich kann mit einfach durchzuführenden krankengymnastischen Übungen meine Gelenkbeweglichkeit vergrößern“). Diese Erfahrungen können die anfänglichen Erwartungen stärken oder verändern und/oder die Ausbildung neuer Erwartungen fördern. Unterstützt wird diese Annahme durch eine Untersuchung von Patienten mit Gonarthrose: Die Selbstwirksamkeit, ein bestimmtes Verhalten wie Treppensteigen durchführen zu können, wurde bei Patienten mit Bewegungstherapie im Vergleich zu einer Kontrollgruppe stärker (Rejeski et al., 1998). Neben diesen direkten Erfahrungen kann auch die Patientenschulung die Erwartungen auf gleiche Weise beeinflussen (symbolische Erfahrungen). Darüber hinaus kommt es innerhalb einer stationären Behandlung auch zu informellem Austausch der Patienten untereinander. Hier können Patient indirekt erfahren, was die eigenen Erwartungen bzw. das eigene Verhalten beeinflussen kann („Frau M. hatte am Anfang auch so starke Einschränkungen und jetzt nach drei Wochen aktiver Therapiemitarbeit und regelmäßigem Eigentraining kann sie sich wieder selbstständig versorgen“).

7.1.2 Erwartungsbildung

↓244

Um Aussagen darüber machen zu können, warum einige Patienten bessere, andere schlechtere Behandlungsergebnisse erwarten und warum einige Patienten mehr, andere weniger davon überzeugt sind, dass sie in der Lage seien, durch eigenes Mitwirken bis zum Ende der Rehabilitation ihre Beschwerden verringern zu können, wurden die in Abschnitt 2.1.3 beschriebenen Informationsquellen von Erwartungen untersucht (vgl. Bandura, 1997; Biddle & Nigg, 2000). Hiernach werden Erwartungen für eine Reihe von Situationen bzw. Aufgaben auf unterschiedliche Weise erworben und Informationen aus direkten, indirekten und symbolischen Erfahrungen sowie körperlichen und emotionalen Zuständen zu einem Urteil bzw. einer Erwartung integriert (Bandura, 1997).

Die explorative Untersuchung der Erwartungsbildung zu Beginn der Rehabilitation bestätigt der genannten Einflüsse. Die Erwartungen der Patienten erklären sich im Wesentlichen durch die aktuellen körperlichen Beschwerden, verschiedene direkte und symbolische Erfahrungen sowie durch den momentanen emotionalen Zustand. Eine Übersicht der Befunde ist in Tabelle 39 dargestellt. Da die Selbstwirksamkeitserwartungen die Ergebniserwartungen beeinflussen, werden sie zuerst diskutiert.

Tabelle 39: Schematischer Überblick über die empirisch bestätigen Einflussfaktoren von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen zu Beginn der Rehabilitation

Ergebniserwartungen

Selbstwirksamkeitserwartungen

Schmerzen

ADL-Funktionen

Schmerzen

ADL-Funktionen

Schmerzen

ADL-Funktionen

Schmerzen

ADL-Funktionen

SWE

SWE

Weitere Gelenke

Andere Hüfte

Aufkl. Auswirkungen

Nebendiagnosen

Geschlecht: weiblich

Wechsel-OP

OP-Aufklärung

OP-Aufklärung

Optimismus

Optimismus

Depressivität

Depressivität

Zufriedenheit mit Selbstständigkeit

Zufriedenheit mit Selbstständigkeit

Alter

Anmerkungen. Einflussrichtung: ↑ erhöht Erwartungen; ↓ senkt Erwartungen.

7.1.2.1  Selbstwirksamkeitserwartungen

↓245

Woher kommt die Überzeugung, man wäre – auch wenn die aktive Therapiemitarbeit manchmal schwer fallen sollte – in der Lage, durch sein eigenes Mitwirken bis zum Ende der Rehabilitation seine Beschwerden verringern zu können?

Die Ergebnisse bestätigen, dass es zunächst die aktuellen krankheitsspezifischen Beschwerden sind, mit denen die Selbstwirksamkeitserwartungen zusammenhängen (vgl. Lorig et al., 1989a; Rejeski et al., 1996). Patienten mit geringeren Beschwerden wie Schmerzen oder eingeschränkten ADL-Funktionen sind überzeugter davon, ihre bestehenden Beschwerden durch aktive Therapiemitarbeit verringern zu können. Ausgehend von der sozial-kognitiven Theorie von Bandura scheinen Schmerzen oder körperliche Einschränkungen als Hinweis für mangelnde Bewältigungsfähigkeiten und/oder die (Un-)Veränderlichkeit der Beschwerden interpretiert zu werden (Bandura, 1997; Bandura, 1998).

Auch der Einfluss von funktionellen Einschränkungen am anderen Hüftgelenk bzw. anderen Gelenken sowie von Nebendiagnosen ist im Kontext aktueller körperlicher Beschwerden (hier: Komorbidität) zu erklären. Weitere funktionelle Einschränkungen mindern sowohl die schmerz- als auch die ADL-bezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen. D.h. Patienten mit zusätzlichen Einschränkungen scheinen dadurch nicht (mehr) Erfahrungen zu haben, dass und wie sie durch beispielsweise aktive Therapiemitarbeit gesundheitliche Beschwerden wie Schmerzen oder eingeschränkte ADL-Funktionen erfolgreich verringern können. Vielmehr schwächen diese weiteren körperlichen Einschränkungen ihre Selbstwirksamkeitserwartungen. Die schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung wird zudem durch vorliegende Nebendiagnosen geschwächt. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um weitere Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems (ICD-10: M; 34%), Krankheiten des Kreislaufsystems (ICD-10: I; 30%) sowie Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (ICD-10: E; 17%).

↓246

Des weiteren zeigen sich Einflüsse direkte und symbolischer Erfahrungen (Bandura, 1997).

Im Sinne einer direkten Misserfolgserfahrung ist der Effekt einer Wechseloperation auf die schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung zu erklären. In diesem Fall ist ein erster Hüftgelenkersatz gescheitert, weil es nicht gelungen ist, trotz medikamentöse Therapie und Lebensstiländerungen eine Verringerung der Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zu bewirken bzw. erreichen oder, weil Röntgenbilder zeigen, dass das künstliche Gelenk so geschädigt ist, dass es korrigiert werden muss, bevor es zu spät für eine erfolgreiche Wechseloperation ist (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, 2001). Als weitere Gründe für eine Wechseloperation werden vom National Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Information Clearinghouse eine Fraktur, Luxation sowie eine Infektion genannt. Als einen wichtigen Prädiktor für eine spätere Wechseloperation, hat sich die wahrgenommene Schmerzintensität nach der (ersten) Hüftoperation erwiesen (Britton et al., 1997). Aufgrund dessen scheint es plausibel, dass die Erfahrung der misslungenen ersten Operation und das Wissen um die eingeschränkten Erfolgsaussichten einer (Wechsel-)Operation den Glauben an die eigene Schmerzbewältigungsfähigkeit schwächt.

Eine Form symbolischer Erfahrungen stellt die präoperative Aufklärung über die Hüftgelenksoperation dar. In der vorliegenden Arbeit wurde davon ausgegangen, dass eine als gut beurteilte präoperative Aufklärung auch tatsächlich besser und umfassender war, als eine als schlecht Beurteilte. In Bezug auf die Bestandteile einer guten Patientenberatung sollte den Patienten differenzierteres Krankheits- und Behandlungswissen vermittelt und besonders auch auf das aktive, eigenverantwortliche Mitwirken bei der Krankheitsbewältigung (-management) eingegangen worden sein (vgl. Dlugosch & Krieger, 2000; Jerosch & Heisel, 1996; 1999). Die Ergebnisse bestätigen die Annahme, dass Patienten, die sich gut aufgeklärt glauben, ihre Schmerz- und ADL-bezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen höher einschätzen als schlecht Aufgeklärte. In dieser Überzeugung scheint sich die erläuterte Bedeutung der eigenen Therapiemitarbeit und ihrer Wirksamkeit der gut Aufgeklärten widerzuspiegeln (Jerosch & Heisel, 1999). Zugleich ist zu vermuten, dass schlecht aufgeklärte Patienten postoperativ anhaltende Beschwerden eher als Misserfolg erleben und sich diese Enttäuschung auf die Überzeugung von den eigenen Bewältigungsfähigkeiten überträgt. Das Ergebnis unterstreicht die Möglichkeit der verbalen Überzeugung von Bewältigungsfähigkeiten im Rahmen einer umfassenden, guten Patientenaufklärung. Beispiele für selbstwirksamkeits-basierte Patientenschulungsprogramme finden sich in den Arbeiten von Allegrante und Kollegen (1991), Holman und Lorig (1992) sowie Knäuper und Schwarzer (2000).

↓247

Auch der dispositionale Optimismus kann als eine Art Erfahrung angesehen werden, wenn man davon ausgeht, dass diese verallgemeinerten positiven Ergebniserwartungen ein Resultat vielfältiger Handlungs-Ergebnis-Erfahrungen sind. Zudem kann er auch als Indikator des emotionalen Zustands im Sinne einer guten Stimmung interpretiert werden (Dalbert & Kulla, 1998), denn er misst teilweise die Abwesenheit von Depression (vgl. Schwarzer, 1993). Daher sollte der Einfluss des dispositionalen Optimismus auf die Erwartungen dem der Depressivität entgegenwirken. Die Ergebnisse bestätigen dies: Optimistische Patienten sind überzeugter, ihre Schmerzen sowie eingeschränkten ADL-Funktionen durch aktive Therapiemitarbeit verringern zu können.

Darüber hinaus wurde angenommen, dass der emotionale Zustand bzw. die Stimmung ähnlich wie der körperliche Zustand die Wahrnehmung der eigenen Bewältigungsfähigkeiten beeinflusst. Während eine positive Stimmung die wahrgenommene Selbstwirksamkeit steigern sollte, sollte eine negative Stimmung diese vermindern (Bandura, 1998). Dies verdeutlicht, dass Depressivität und Selbstwirksamkeit zwei verwandte Konstrukte sind. Über gesundheitsförderliches (Bewältigungs-)Verhalten beeinflusst Depressivität im Sinne eines Risikofaktors die Gesundheit negativ, während Selbstwirksamkeit sie protektiv fördert. Wie auch in der Untersuchung von Lorig und Kollegen (1989a) hängt in der vorliegenden Arbeit die Depressivität zu Beginn der Behandlung sowohl mit der schmerz- als auch den ADL-bezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen negativ zusammen.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass Depressivität bei Patienten mit Gelenkersatz prävalent ist; in der Literatur zu Hüftfrakturen (eine Indikation für Hüftgelenkersatz) werden zum Beispiel Prävalenzraten von 9% bis 47% genannt (Holmes & House, 2000; Müller-Thomsen, Tabrizian & Mittermeier, 2003; Zimmerman et al., 1999). Zur Erklärung können zum Einen die Schmerzen und Funktionseinschränkungen in Verbindung mit der Primärerkrankung (Kox-)Arthrose herangezogen werden (Aneshensel, Frerichs & Huba, 1984; Berkman et al., 1986; Jerosch & Heisel, 1996; Kurlowicz, 1998; Mutran, Reitzes, Mossey & Fernandez, 1995). Zum Anderen kann sich Depressivität auch reaktiv infolge eines Sturzes oder der Operation einstellen (Billig, Ahmed, Kenmore, Amaral & Shakhashiri, 1986; Kurlowicz, 1998; Mutran et al., 1995; Zimmerman et al., 1999). Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass erhöhte Depressivität einen Risikofaktor für den Genesungsverlauf nach einer Hüftfraktur (Billig et al., 1986; Holmes & House, 2000; Zimmerman et al., 1999) und/oder nach einer Hüftgelenkersatzoperation (Magaziner, Simonsick, Kashner, Hebel & Kenzora, 1990; Mossey, Mutran, Knott & Craik, 1989; Mutran et al., 1995) darstellt. Erklärend wird beispielsweise angeführt, dass sich Depressivität, vermittelt über mangelnde körperliche Aktivität, auf den körperlichen Gesundheitszustand auswirke, indem die Muskelkraft und alltägliche Selbstständigkeit weniger gestärkt werden (Mossey, Knott & Craik, 1990). Zudem sind depressive Patienten weniger motiviert, eine adäquate medizinische Behandlung aufzusuchen, empfohlenen Behandlungsstrategien zu folgen und prinzipiell für sich zu sorgen (Berkman et al., 1986).

↓248

Als weiteren einflussreichen Indikator des emotionalen Zustandes erweist sich die Zufriedenheit mit dem Ausmaß eigener Selbstständigkeit. Unzufriedene Patienten nehmen geringere eigenen Bewältigungsfähigkeiten hinsichtlich ihrer Schmerzen und ADL-bezogenen Beschwerden wahr als diejenigen, die mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit (bereits) zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme zufrieden sind.

Schließlich mindert das Alter die wahrgenommene Selbstwirksamkeit. Jüngere Patienten sind überzeugter, ihre ADL-bezogenen Beschwerden durch eigene Therapiemitarbeit verringern zu können. Als Erklärung kann in Bezug auf das Modell von Knäuper vermutet werden, dass die eigene Überzeugung abschließend anhand des Alter relativiert wird (Knäuper & Schwarzer, 1999; Knäuper & Turner, 2003). Mit dem Wissen um die mit dem Alter zunehmende Häufigkeit und Schwere (Unveränderlichkeit) körperlicher Beschwerden und Erkrankungen in Verbindung mit einer geringeren Funktionsfähigkeit scheinen die Patienten in Rechnung zu stellen, dass sie aufgrund ihres Alters nicht mehr so aktiv bei der Therapie mitarbeiten und damit ihre ADL-bezogenen Beschwerden verringern können.

7.1.2.2  Behandlungsergebniserwartungen

Warum erwarten einige Patienten bessere andere schlechtere Behandlungsergebnisse von einer Rehabilitationsmaßnahme?

↓249

Die Untersuchung dieser Frage weist die aktuellen Beschwerden und die wahrgenommene Selbstwirksamkeit als wesentliche Einflussfaktoren aus: Patienten mit bereits relativ geringen Beschwerden bei der Aufnahme und diejenigen, die überzeugt sind, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können, erwarten bessere Behandlungsergebnisse als diejenigen mit noch vergleichsweise starken Beschwerden und geringerer Selbstwirksamkeit.

Damit wird die Annahme gestützt, dass Schmerzen oder körperliche Einschränkungen als Hinweis für mangelnde Erfolgsaussichten interpretiert werden können und dass Selbstwirksamkeitserwartungen den Ergebniserwartungen kausal vorgeschaltet sind (Bandura, 1997; 1998; Fuchs, 1997). Als Erklärung ist anzunehmen, dass Patienten, die sich unsicher sind, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können, deshalb auch (eher) negative bzw. geringere Ergebnisse erwarten (vgl. Abbildung 2). Zu vermuten ist, dass ihnen Erfahrungen fehlen, dass und wie sie durch aktive Therapiemitarbeit gesundheitliche Beschwerden wie Schmerzen oder eingeschränkte ADL-Funktionen erfolgreich verringern können. Damit wird auch ein vergleichbarer Befund von Resnick (2001) bestätigt. Sie fand, dass Ergebniserwartungen körperlicher Aktivität durch Selbstwirksamkeit und Alter erklärt wird.

Darüber hinaus bestätigt sich für die erwarteten ADL-bezogenen Behandlungsergebnisse die Erfahrung verbaler Überzeugung in Form der präoperative Aufklärung als wichtiger Einfluss (Bandura, 1997; Biddle & Nigg, 2000). Wie bereits in der Fragestellung (Abschnitt 4.1.2) ausgeführt wurde, war sowohl eine positive als auch eine negative Beziehung theoretisch ableitbar. Eine positive Beziehung wäre – wie auch bei der Selbstwirksamkeit – anzunehmen, wenn eine gute, umfassende Aufklärung vermittelt, dass die Rehabilitation „gut“, „sicher“ und „effektiv“ sei und daher mit Schmerzfreiheit und unbegrenzter Mobilität und Selbstständigkeit im Alltag zu rechnen sei (vgl. DiBlasi et al., 2001). Wie aus den Ausführungen zur Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz jedoch hervorgeht, wird eine gute – verantwortungsvolle – Aufklärung indes vermitteln, dass in der ersten Zeit nach der Operation noch weitgehende Bewegungseinschränkungen und Schmerzen vorliegen werden und eine vollständige Wiederherstellung drei bis sechs Monate dauert.

↓250

Vor diesem Hintergrund trifft eine positive Beziehung sicherlich stärker für die Selbstwirksamkeitserwartungen und weniger für die Ergebniserwartungen zu. Hohe Ergebniserwartungen sollten vielmehr Ausdruck einer schlechten Patientenaufklärung sein, wie die Ergebnisse bestätigen. Patienten, die vor der Operation umfassend über die Auswirkungen der Operation auf das Leben im Alltag aufgeklärt worden sind, scheinen zu wissen, dass sie weiterhin mit Funktionseinschränkungen rechnen müssen und auch von der Rehabilitationsmaßnahme keine uneingeschränkte Mobilität und Selbstständigkeit erwarten können. Die Erwartungen vergleichsweise schlechterer ADL-Funktionen spiegeln also sowohl mangelndes Zutrauen im Sinne von gering wahrgenommener Selbstwirksamkeit, die Beschwerden durch aktive Therapiemitarbeit verringern zu können, als auch eine gute (umfassende) präoperative Aufklärung über Auswirkungen der Operation auf das Leben im Alltag wieder.

Zudem unterscheiden sich die ADL-bezogenen Ergebniserwartungen zwischen männlichen und weiblichen Patienten. Vergleichbar mit dem Befund von Faller und Mitarbeiter (2000) erwarten Männer mit besseren ADL-Funktionen entlassen zu werden. In Bezug auf das Modell von Knäuper kann vermutet werden, dass Männern Mobilität und Selbstständigkeit wichtiger ist und sie daher höhere Behandlungsergebniserwartungen haben (vgl. Abschnitt 7.1.1.1, Knäuper & Schwarzer, 1999; Knäuper & Turner, 2003).

Damit liegen zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme mit Bezug zu den Annahmen der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997; 1998) gute Vorraussetzungen für motiviertes Gesundheits- und Bewältigungsverhalten vor: Die Patienten erwarten überwiegend gesundheitliche Verbesserungen von der Rehabilitation und fühlen sich sicher, durch ihre aktive Mitarbeit dazu beitragen zu können. Somit sollten die Patienten während der Rehabilitationsmaßnahme mehr oder weniger aktiv bemüht sein, die von ihnen zu Beginn erwarteten Behandlungsergebnisse zu erreichen.

7.1.3 Vorhersage der Behandlungsergebnisse durch die anfänglichen Erwartungen

↓251

Die vielfach postulierte Bedeutung von Erwartungen für den Verlauf und Erfolg medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen (Deck, 1999; Deck et al., 1998b; Faller et al., 2000; Hafen et al., 2000; Kühn et al., 2001) wurde vor dem Hintergrund der motivationalen Bedeutung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen untersucht. Angenommen wurde in Bezug auf die sozial-kogntive Theorie von Bandura (Bandura, 1997), dass hohe Erwartungen indirekt – über aktive Therapiemitarbeit und erfolgreiches Bewältigungsverhalten – mit besseren Behandlungsergebnissen zusammenhängen. Demnach sollten sich Patienten, die anfänglich geringe Schmerzen bzw. gute ADL-Funktionen erwartet hatten sowie, diejenigen, die überzeugt davon waren, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Schmerzen verringern und ihre ADL-Funktionen verbessern zu können, stärker während der Behandlung engagieren (vgl. Davidson & Prkachin, 1997). Auf diese Weise sollten sie dann auch tatsächlich bessere Behandlungsergebnisse erreichen als diejenigen, die weniger gute Ergebnisse erwartet und weniger überzeugt von ihren Bewältigungsfähigkeiten waren (Knäuper & Schwarzer, 2000; Schwarzer & Knäuper, 2001). Eine schematische Übersicht über die in der vorliegenden Arbeit bestätigen Annahmen bietet Tabelle 40.

Tabelle 40: Schematischer Überblick über die empirisch überprüften Annahmen zum Einfluss der Erwartungen auf die Behandlungsergebnisse

Entlassungsbefunde des Arztes

Entlassungsfragebogen

Schmerz

Funktion

aktive Hüftbeugung

Schmerz

Funktion

Schmerzen a

ADL b

EE

(↑)

(↑)

ns

SWE

ns

(↑)

(↑)

ns

AW-EE

ns

ns

ns

ns

AW-SWE

ns

ns

ns

SWE-EE

(↑)

ns

ns

Anmerkungen. EE: Ergebniserwartungen (t1). SWE: Selbstwirksamkeitserwartungen (t1). AW: Ausgangswert des vorhergesagten Kriteriums. Einflussrichtung: ↑ erhöht Erwartungen (bei Interaktion „Verstärkereffekt“); ↓ schwächt Erwartungen (bei Interaktion „Puffer“ oder „Kompensation“). () Effekt marginal signifikant (p < .10). ns: nicht signifikant (p > .10).
a Vorhersage durch schmerzbezogene Erwartungen. b Vorhersage durch ADL-bezogene Erwartungen.

Zusammenfassend unterstreichen die Untersuchungen die theoretisch postulierte Bedeutung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für sowohl vom Arzt dokumentierte Entlassungsbefunde als auch vom Patienten berichtete Behandlungsergebnisse. Je bessere Behandlungsergebnisse die Patienten erwartet hatten und je sicherer sie sich waren, ihre (anfänglich bestehenden) Beschwerden durch aktive Mitarbeit während der Rehabilitationsmaßnahme verringern zu können – auch wenn ihnen diese manchmal schwer fallen sollte – desto bessere Behandlungsergebnisse haben sie laut Entlassungsbefund bzw. Patientenfragebogen tatsächlich (vgl. Tabelle 40: erste und zweite Zeile).

↓252

Dabei erweisen sich Erwartungen guter Behandlungsergebnisse umso gesundheitsförderlicher, je stärker zugleich die Überzeugung war, durch aktive Therapiemitarbeit die Beschwerden verringern zu können. D.h. hohe Selbstwirksamkeitserwartungen verstärken den gesundheitsförderlichen Effekt von positiven bzw. hohen Ergebniserwartungen (vgl. Tabelle 40: fünfte Zeile).

Die Annahme eines solchen gesundheitsförderlichen Effekts von Ergebniserwartungen vornehmlich bei stark eingeschränkten Patienten, kann nur für den vom Arzt dokumentierten Schmerzbefund bestätigt wird (vgl. Tabelle 40: dritte Zeile „Schmerz“). Gerade die Patientengruppe mit vergleichsweise starken Schmerzen zu Beginn der Behandlung profitiert von hohen Ergebniserwartungen, indem die Erwartung geringer Schmerzen die Abhängigkeit starker Schmerzen am Ende der Behandlung von anfänglich starken Schmerzstärke im Sinne eines Puffers abschwächt wird.

Für die Selbstwirksamkeitserwartungen lässt sich ein gesundheitsförderlicher Effekte speziell bei stärker eingeschränkten (kranken) Patienten für die selbstberichteten Behandlungsergebnisse ausweisen (vgl. Tabelle 40: vierte Zeile „Funktion“). Die Patienten, deren Beschwerden (Schmerzen und ADL-Funktionen) zu Beginn der Behandlung relativ stark waren, profitieren offensichtlich von der Überzeugung, durch aktive Therapiemitarbeit die Schmerzen bzw. ADL-bezogenen Einschränkungen verringern zu können. Im Sinne eines Puffers scheint die Überzeugung von der eigenen Wirksamkeit die Abhängigkeit schlechter Behandlungsergebnisse von anfänglich starken Beeinträchtigungen abzuschwächen und somit kompensierend zu wirken.

↓253

Anders ist das jedoch in Hinblick auf die aktiven Beugungsfähigkeit bei der Entlassung: Hier profitieren die Patienten, deren Hüftbeweglichkeit bereits zu Beginn der Behandlung vergleichs-weise gut war, umso mehr, je höhere ADL-bezogene Ergebniserwartungen und höhere schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung sie zu Beginn hatten (vgl. Tabelle 40: dritte und vierte Zeilen „Beugung“). D.h. bei der Gelenkbeweglichkeit verstärken die beiden Erwartungstypen die positive Wirkung eines guten Aufnahmezustands.

Diese Ergebnisse bestätigen Befunde eines positiven Einflusses von Ergebniserwartungen auf Behandlungsergebnisse (vgl. Abschnitt 2.1.5). Zum Beispiel hatten Patienten, die von der Operation eine vollständige oder teilweise Genesung erwarteten, drei Monate später einen besseren Gang (ambulation) als diejenigen ohne Erwartungen (Borkan & Quirk, 1992). In einer Studie zum Genesungsverlauf während einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nach Kniegelenkersatz waren Patienten, die zu Beginn optimistisch in die Zukunft blickten (LOT), bei der Entlassung zufriedener mit dem Heilungsfortschritt als weniger optimistische Patienten (Bossong, 1997). Im Gegensatz zu dieser Studie tragen in der vorliegenden Arbeit allerdings die Erwartungen auch zur Vorhersage der Gelenkbeweglichkeit bei. Eine Studie von Rogner zeigt, dass Patienten mit zu hohen Erwartungen an die Hüftgelenksoperation („Schmerzfreiheit“) eine schlechtere postoperative Genesung hatten (Rogner, 1986).

Diese Ergebnisse bestätigen Schlussfolgerungen anderer Studien, dass es sich bei hohen Selbstwirksamkeitserwartungen um einen wichtigen psychologischen und kognitiven Mediator arthrosebedingter Beschwerden handelt (Allegrante et al., 1991; Lorig et al., 1989a; O'Leary et al., 1988; Rejeski et al., 1998). Beispielsweise zeigte sich auch in anderen Studien, dass Patienten mit hohen Selbstwirksamkeitserwartungen nach einer Gelenkoperation bzw. einer Bewegungstherapie weniger in Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt waren (Kurlowicz, 1998; Rejeski et al., 1996; Rejeski et al., 1998) sowie weniger Schmerzen hatten (Bandura, 1998; O'Leary et al., 1988), als Patienten mit geringer wahrgenommener Selbstwirksamkeit. In einer Studie wurde beobachtet, dass die vier bis fünf Tage nach einer Hüftoperation wahrgenommene verhaltensspezifische Selbstwirksamkeit das körperliche sowie emotionale Wohlbefinden sechs Wochen später beeinflusste (Kurlowicz, 1998). Die Selbstwirksamkeitserwartungen wirkten sich direkt und indirekt über die Aktivitäten des täglichen Lebens auf die spätere Depressivität aus. Patienten mit hoher Selbstwirksamkeit waren später weniger depressiv und hatten bessere ADL-Funktionen, und über die ADL-Funktionen wirkte sich geringe Selbstwirksamkeit zusätzlich indirekt auf die Depressivität aus.

↓254

Eine Untersuchung von Patienten mit Rückenschmerzen zeigte, dass Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen gleichermaßen direkt und – vermittelt über das Bewältigungsverhalten – indirekt auf die wahrgenommene Schmerzintensität wirken (Lin & Ward, 1996): Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit, Schmerzen bewältigen zu können, und Erwartung geringer Schmerzen hing direkt negativ mit der Schmerzintensität und positiv mit ausdauerndem kognitivem sowie verhaltensbezogenem Bewältigungsverhalten zusammen, und über dieses Bewältigungsverhalten wirkten die beiden Erwartungstypen zusätzlich indirekt auf die Schmerzintensität.

Die bestätige Moderatorwirkung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für (selbstberichtete) Schmerzen entspricht dem Befund von Dalbert und Kulla (1998). In ihrer Untersuchung an Teilnehmern einer Rückenschule fanden sie, dass die Schmerzempfindung am Ende der Behandlung durch Ergebniserwartungen sowie durch die Interaktion dieser mit Selbstwirksamkeitserwartungen vorhergesagt wurde. Die Schmerzen waren umso geringer, je stärker die Patienten am Ende der Behandlung von der Wirksamkeit der vermittelten Übungen und Bewegungsmuster überzeugt waren (entspricht Ergebniserwartung), und dieser Zusammenhang war umso enger, je überzeugter sie gleichzeitig davon waren, dass sie selbst in der Lage waren, diese Übungen und Bewegungen im Alltag ausführen zu können (Dalbert & Kulla, 1998).

Insbesondere zur Vorhersage der Schmerzstärke zum Entlassungszeitpunkt ist abschließen darauf hinzuweisen, dass es sich um eine sensorische und objektiv nicht beobachtbare Empfindung handelt, die durch verschiedene kognitive und affektive Faktoren beeinflusst wird. Angenommen wird, dass diese verschiedenen Einflüssen auf die „Selbstwirksamkeit, Schmerzen bewältigen zu können“ zurückgeführt werden können (vgl. O'Leary, 1985). Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit sei der eigentliche Einflussfaktor, der die Effekte beispielsweise von Interpretation und kognitiven Bewältigungsstrategien erklären könne (O'Leary, 1985). Vor diesem Hintergrund hängen die gefundenen Einflüsse der anfänglichen Erwartungen sicherlich zu einem großen Teil mit einer entsprechenden Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung der Schmerzen am Ende der Behandlung zusammen und können nicht ausschließlich auf Muskelaufbau und/oder Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit zurückgeführt werden. Da im Rahmen der MSK-QMS Studie keine Verhaltensdaten (mit Ausnahme in der Katamnese) erfasst werden konnten, können keine Aussagen darüber gemacht werden, ob die aktive Therapiemitarbeit eine direkte bzw. vermittelnde Rolle bezüglich der Schmerzstärke spielt.

7.1.4 Zusammenfassung

↓255

Vor dem Hintergrund der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997) liegen zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme gute Vorraussetzungen für motiviertes, dauerhaftes Gesundheits- und Bewältigungsverhalten vor: Die Patienten erwarten überwiegend gesundheitliche Verbesserungen von der Rehabilitation und fühlen sich relativ sicher, durch ihre aktive Mitarbeit dazu beitragen zu können.

Die beschwerdebezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen und die Behandlungsergebniserwartungen zu Beginn der Behandlung werden wesentlich durch die aktuellen krankheitsspezifischen Beschwerden (Schmerzen bzw. ADL-bezogenen Beschwerden) beeinflusst. Daneben wird die Bedeutung weiterer körperlicher Einschränkungen, verschiedener Erfahrungen wie zum Beispiel der präoperativen Aufklärung, des momentanen emotionalen Zustandes (Depressivität, Zufriedenheit mit dem Ausmaß eigener Selbstständigkeit) und des Optimismus – vornehmlich für die Selbstwirksamkeitserwartungen – unterstrichen. Während sich beispielsweise eine gute präoperative Aufklärung über die Operation positiv auf die beschwerdebezogen wahrgenommene Selbstwirksamkeit auswirkt, gehen mit einer guten Aufklärung über die Auswirkungen der Operation eher geringere ADL-bezogene Ergebniserwartungen einher.

Die theoretischen und empirischen Ausführungen zur Bedeutung von Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für gesundheitsbezogene Ergebnisse im Rahmen der sozial-kognitiven Theorie sowie der Rehabilitationsforschung werden für selbstberichtete sowie vom Arzt dokumentierte Behandlungsergebnisse bestätigt. Dabei werden direkte sowie indirekte Einflüsse beobachtet. Es bestätigt sich, dass Patienten, die anfänglich gute Behandlungsergebnisse erwartet hatten sowie überzeugter von ihren Bewältigungsfähigkeiten waren, tatsächlich bessere Behandlungsergebnisse erreichen. Dabei war der Zusammenhang zwischen Ergebniserwartungen und Behandlungsergebnissen umso stärker, je überzeugter die Patienten gleichzeitig davon waren, dass sie selbst in der Lage sind, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können.

↓256

Während sich für die vom Arzt angegebenen Schmerzen sowie für die selbstberichteten Beschwerden bestätigt, dass insbesondere Patienten mit einem vergleichsweise schlechten gesundheitlichen Aufnahmezustand von hohen Erwartungen profitieren, zeigt sich für den aktiven Beugungsgrad am Ende der Behandlung der gegenteilige Effekt: Je besser die Patienten ihre operierte Hüfte bereits bei der Aufnahme beugen konnten, desto stärker wirken sich hohe ADL-bezogene Ergebnis- und schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartungen gesundheitsförderlich aus.

Darüber hinaus scheint während der Behandlung die Bereitschaft und Fähigkeit zur Eigenverantwortung gesteigert worden zu sein. Dies – so ist anzunehmen – sollte sich positiv auf den Transfer der erlernten krankengymnastischen Übungen (Heimübungsprogramm) und der erlernten gelenkschonenden Verhaltensweisen in den Alltag und den zukünftigen Gesundheitszustand auswirken.

7.2  Emotionale und motivationale Effekte erwartungsbezogener Behandlungsergebnissen im Rehabilitationsprozess

Im zweiten Teil der vorliegenden Arbeit wurden emotionale und motivationale Effekte erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse am Ende einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme vor dem Hintergrund des in dieser Arbeit vorgestellten Erklärungsmodells untersucht. Die wichtigsten Ergebnisse stellt Tabelle 41 dar.

↓257

Tabelle 41: Die wichtigsten Ergebnisse der zweiten Fragestellung im Überblick

Schmerzen

ADL-Funktionen

1. Erwartungsdiskrepante Behandlungsergebnisse

Die Patienten geben zum Entlassungszeitpunkt in allen vier Belastungssituationen stärkere Schmerzen an als sie zu Beginn der Behandlung erwartet hatten.

Die Patienten beurteilen bei der Entlassung ihre ADL-Funktionen schlechter als sie zu Beginn erwartet hatten; sie sind weniger selbstständig und weniger mobil im Alltag als erwartet.

Überwiegende Erwartungsdiskrepanz

Bei den meisten Patienten überwiegen über alle vier Belastungssituationen hinweg unerwartet stärkere Schmerzen (43%). Bei 37% der Patienten ist die Schmerzstärke überwiegend erwartungsgemäß; lediglich in 8% der Fälle werden unerwartet geringere Schmerzen beobachtet.

Bei der Mehrzahl der Patienten überwiegen über die acht ADL-Funktionen hinweg erwartungsgemäße ADL-bezogenen Ergebnisse (64%). Der Anteil an Patienten mit überwiegend unerwartet schlechten ADL-Funktionen beträgt rund 23%. Bei nur 4 von 916 Patienten werden unerwartet bessere ADL-Funktionen beobachtet.

2. Bewertung: Selbstwirksamkeitserwartungen

Patienten mit erwartungsgemäßen Behandlungsergebnissen sind zwar zum Entlassungszeitpunkt überzeugter von ihren Bewältigungsfähigkeiten als diejenigen mit unerwartet schlechten Ergebnissen; dieser Unterschied ist allerdings darauf zurückzuführen, dass Patienten mit erwartungsgemäßen Ergebnissen aufgrund geringerer Schmerzen bzw. besserer ADL-Funktionen höhere Selbstwirksamkeitserwartungen angeben.

Moderatoreffekt(e):

Erwartungsbezogene Schmerzerfahrungen wirken nicht indirekt in Abhängigkeit der bei der Aufnahme wahrgenommenen Selbstwirksamkeit bzw. der verbliebenen Schmerzstärke auf die schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung.

Bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen hängt die Selbstwirksamkeit stärker mit den verbliebenen Beschwerden zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen:

Sie sind insbesondere von ihrer ADL-bezogenen Selbstwirksamkeit überzeugt, je geringer ihre verbliebenen Beschwerden sind.

3. Emotionale Reaktionen

Die Modellannahmen können nicht einheitlich für Schmerzergebnisse und ADL-bezogene Behandlungsergebnisse bestätigt werden, vielmehr zeigen sich unterschiedliche emotionale Effekte.

Moderatoreffekt(e):

Erwartungsbezogene Schmerzergebnisse wirken sich indirekt in Abhängigkeit der verbliebenen Schmerzen aus: Entgegen der Annahme hängen bei unerwartet starken Schmerzen die Emotionen weniger stark mit den verbliebenen Schmerzen zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen Schmerzen.

Bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-bezogenen Ergebnissen hängen die Emotionen stärker mit den verbliebenen Beschwerden bzw. der ADL-bezogenen Selbstwirksamkeit zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen:

Sie reagieren insbesondere emotional positiv(er), je geringer ihre Beschwerden sind bzw. höher ihre wahrgenommene Selbstwirksamkeit ist.

4. Bewältigungsreaktion: Erwartungen

Erwartungsbezogene Behandlungsergebnisse wirken sich sowohl direkt als auch indirekt (moderierend) auf die Ergebniserwartungen bei der Entlassung aus. Entgegen der Modellannahme steigern Patienten mit unerwartet schlechten Ergebnissen im Sinne erlebten Änderungsdrucks (Fuchs, 1996; Fuchs, 1997) ihre Erwartungen stärker als diejenigen mit erwartungsgemäßen Ergebnissen.

Moderatoreffekt(e):

Bei Patienten mit unerwartet starken Schmerzergebnissen hängt die Erwartungssteigerung stärker mit den verbliebenen Schmerzen bzw. mit der Selbstwirksamkeit zusammen:

Patienten mit unerwartet starken Schmerzen steigern ihre Erwartungen bzgl. geringerer künftiger Schmerzen umso mehr, je geringer ihre verbliebenen Schmerzen sind bzw. je höher ihre schmerzbezogene Selbstwirksamkeit ist.

Bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-bezogenen Ergebnissen hängt die Erwartungssteigerung stärker mit den verbliebenen Beschwerden zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen:

Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen steigern ihre Erwartungen bzgl. künftiger ADL-Funktionen umso mehr, je geringer ihre verbliebenen Beschwerden sind.

5. Bewältigungsreaktion: Verhalten

Erwartungsdiskrepante Schmerzergebnisse wirken sich weder direkt noch indirekt auf die Häufigkeit durchgeführter krankengymnastischer Übungen aus.

Erwartungsdiskrepante ADL-bezogene Ergebnisse wirken sich direkt und indirekt aus: Patienten führen wöchentlich umso mehr Übungen durch, je jünger sie sind – und wenn weiblich sind; zudem wirken sich unerwartet schlechte ADL-Funktionen bei der Entlassung motivationsfördernd aus: Diese Patienten üben häufiger, und das umso mehr, je geringer ihre ADL-bezogenen Beschwerden bei der Entlassung waren.

Das Übungsverhalten der Patienten mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen hängt nicht mit den Beschwerden zusammen.

6. Beschwerden sechs Monate nach der Entlassung

Erwartungsbezogene Behandlungsergebnisse wirken sich nicht direkt auf die Gesundheit sechs Monate nach der Entlassung aus.

Moderatoreffekt(e):

Bei Patienten mit unerwartet starken Schmerzergebnissen hängt die weitere Schmerzreduktion stärker mit der Selbstwirksamkeit zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen Schmerzen:

Patienten mit unerwartet starken Schmerzen haben in den sechs Monaten eine umso größere Schmerzverringerung erfahren, je höher ihre schmerzbezogene Selbstwirksamkeit nun ist.

Bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-bezogenen Ergebnissen hängen die weiteren gesundheitliche Verbesserungen stärker mit der Selbstwirksamkeit bei der Entlassung zusammen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen:

Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen erfahren umso größere gesundheitliche Verbesserungen, je höher ihre ADL-bezogene Selbstwirksamkeit war.

7.2.1 Erwartungsbezogene Behandlungsergebnissen

Bei der Aufnahme in die stationäre Rehabilitationsmaßnahme geben die Mehrzahl der Patienten Erwartungen guter Behandlungsergebnisse an. Entsprechend der zentralen Indikationskriterien bzw. Therapieziele eines elektiven Hüftgelenkersatzes erwarten 88% eine Reduzierung ihrer aktuellen Schmerzen und 95% eine Verbesserung ihrer Selbstständigkeit und Mobilität im Alltag.

↓258

Rückblickend vom Zeitpunkt der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik erweisen sich mehr oder weniger alle Behandlungsergebniserwartungen als zu optimistisch: Die tatsächlichen Behandlungsergebnisse bleiben hinter den anfänglichen Erwartungen der Patienten zurück. Es werden, gemessen an den zum Aufnahmezeitpunkt geäußerten Erwartungen, stärkere Schmerzen und schlechtere ADL-Funktionen zum Entlassungszeitpunkt berichtet. Bei Betrachtung der überwiegenden Erwartungsdiskrepanzen auf Patientenseite zeigt sich jedoch ein Unterschied zwischen den Beschwerdebereichen Schmerzen und ADL-Funktionen: Der Anteil an Patienten mit unerwartet schlechteren Behandlungsergebnissen beträgt 54% hinsichtlich der Schmerzen und 26% hinsichtlich der ADL-Funktionen; 46% der Patienten werden mit erwartungsgemäßen Schmerzen und 74% mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen entlassen.

Im Vergleich dazu berichten Untersuchungen von erinnerten Erwartungen, dass nach einem Hüftgelenkersatz 55% der Patienten (Burton et al., 1979) bzw. 28-45% unerfüllte Erwartungen hatten (Mancuso et al., 1997). In der Studie von Haworth (1981) erreichten 72% ihre Erwartungen bezüglich des Gehens; 17% hatten enttäuschte und 10% übertroffene Erwartungen.

Bivariate Gruppenvergleiche zeigen übereinstimmend, dass Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen im Vergleich zu denjenigen mit erwartungsgemäßen Ergebnissen sowohl zu Beginn als auch am Ende der Behandlung stärker Beschwerden haben (stärkere Schmerzen bzw. schlechtere ADL-Funktionen). Während jedoch die Patienten mit unerwartet starken Schmerzen anfänglich im Durchschnitt geringere Erwartungen hatten – sie hatten stärkere Schmerzen erwartet als diejenigen mit anschließend erwartungsgemäßer Schmerzstärke – zeichnen sich diejenigen mit unerwartet schlechteren ADL-Funktionen durch anfänglich höhere Erwartungen im Vergleich zu der Patientengruppe mit erwartungsmäßen ADL-Funktionen aus.

7.2.2 Selbstwirksamkeitserwartungen

↓259

Die zunächst gefundenen Unterschiede zwischen Patienten mit erwartungsgemäßen und unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen erklären sich durch das Behandlungsergebnis und nicht durch die Erwartungsdiskrepanz: Entsprechend der Annahmen sind Patienten mit unerwartet schlechten Ergebnissen zwar weniger überzeugt von ihren Bewältigungsfähigkeiten, dies ist jedoch auf ihre vergleichsweise stärkeren Beschwerden zurückzuführen.

Demnach bestätigt sich, dass gute Behandlungsergebnisse im Sinne eines Erfolges die Überzeugung stärken, durch eigenes Verhalten die Beschwerden verringern zu können, nicht jedoch, dass unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse im Sinne eines Misserfolges (direkt) die Selbstwirksamkeitserwartungen schwächen bzw. einer Stärkung entgegenwirken.

Unerwartet starke Schmerzen schwächen auch nicht indirekt die schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung in Abhängigkeit der zu Beginn der Behandlung wahrgenommenen Selbstwirksamkeit oder der Schmerzstärke bei Entlassung.

↓260

Für die ADL-bezogenen Behandlungsergebnisse wird allerdings die Annahme empirisch unterstützt, dass sie einen indirekten Effekt haben, indem sie den Zusammenhang zwischen Behandlungsergebnis und wahrgenommener Selbstwirksamkeit beeinflussen: Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit am Ende der Behandlung hängt insbesondere bei Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen von den aktuellen ADL-Funktionen ab. D.h. bei ihnen werden die Selbstwirksamkeitserwartungen am Ende der Rehabilitation besonders gestärkt, wenn die Beschwerden vergleichsweise gering sind. Bei diesen Patienten ist der selbstwirksamkeitsstärkende Effekt guter ADL-Funktionen direkt zu beobachten; dieser wirkt einer Entmutigung oder Enttäuschung durch die erlebte Diskrepanz zwischen Erwartungen und Behandlungsergebnisse im Sinne eines Puffers entgegen.

Bei Patienten mit erwartungsgemäßen Behandlungsergebnissen hingegen wirkt sich das tatsächliche Ausmaß der ADL-Funktionen weniger stark auf die wahrgenommene Selbstwirksamkeit aus: Vergleichsweise gute Behandlungsergebnisse stärken sie weniger. Ihre Überzeugung, durch eigenes Verhalten die ADL-bezogenen Beschwerden verringern zu können, scheint bei ihnen stabiler zu sein und weniger durch situative Einflüsse wie die aktuellen Behandlungsergebnisse beeinflusst zu werden. Der selbstwirksamkeitsschwächende Effekt schlechter Behandlungsergebnisse wird abgemildert, wenn die Ergebnisse erwartungsgemäß sind.

Allgemein unterstreichen die Ergebnisse die Bedeutung des Beschwerdeausmaßes für die wahrgenommene Selbstwirksamkeit zum Entlassungszeitpunkt, wie auch im ersten empirischen Teil für die wahrgenommene Selbstwirksamkeit zu Beginn der Behandlung dargestellt wird. Es zeigt sich, dass die Überzeugung, man könne durch zum Beispiel aktive Therapiemitarbeit – auch wenn es manchmal schwer fallen sollte – seine Beschwerden verringern, im Wesentlichen mit dem aktuellen Beschwerdeausmaß zusammenhängt. Patienten mit geringeren Beschwerden wie Schmerzen oder eingeschränkten ADL-Funktionen sind überzeugter davon, ihre (noch bestehenden) Beschwerden durch eigenes Verhalten verringern zu können. Entsprechend der sozial-kognitiven Theorie von Bandura scheinen Schmerzen und körperliche Einschränkungen als Hinweis für mangelnde Bewältigungsfähigkeiten interpretiert zu werden (Bandura, 1997; Bandura, 1998): Am Ende der Behandlung stellen die aktuellen Beschwerden in Form von Behandlungsergebnissen eine direkte Erfahrung dar. Die Patienten hatten zu Beginn der Behandlung bestimmte Ergebnisse erwartet und waren mehr oder weniger davon überzeugt, durch aktive Therapiemitarbeit ihre Beschwerden verringern zu können. Allein die Erfahrung der Behandlungsergebnisse – geringe oder starke Schmerzen, gute oder schlechte ADL-Funktionen – verstärkt, bestätigt oder widerspricht dieser anfänglichen Überzeugung, durch eigenes Verhalten selbst die Beschwerden beeinflussen zu können.

↓261

Grundsätzlich ist für den Einfluss der Behandlungsergebnisse auf die aktuell wahrgenommen Bewältigungsfähigkeiten die Attribuierung dieser Ergebnisse wichtig. Vor dem Hintergrund der Attributionstheorie schreiben Personen ihre Erfahrungen grundsätzlich bestimmte Ursachen zu, was insbesondere für negative oder unerwartet Ereignisse wirkungsvoll ist (vgl. Flammer, 1990; Schwarzer, 1996; Weiner, 1994).

Da die Ursachenzuschreibung der (unerwarteten und erwartungsgemäßen) Behandlungsergebnisse im Rahmen der MSK-QMS Studie nicht erfasst werden konnte, können hier nur Vermutungen anhand der beobachteten Effekte geäußert werden.

Der selbstwirksamkeitsschwächende Effekt vergleichsweise schlechter Behandlungsergebnisse deutet darauf hin, dass diese schwerpunktmäßig internal-stabil auf zeitüberdauerndes Unvermögen bzw. mangelnde Bewältigungsfähigkeiten attribuiert werden. Würden schlechte Behandlungsergebnisse hingegen auf externe, widrige Umstände wie Komplikationen während der Rehabilitation oder auf unengagierte und unqualifizierte Therapeuten in der Rehabilitationsklinik zurückgeführt, dürfte sich dieser Effekt so nicht zeigen. In dieser Situation liegt keine Veranlassung vor, enttäuscht die eigenen Bewältigungsfähigkeiten in Frage zu stellen. Genauso dürfte ein Patient, der sich während der Therapie nicht angestrengt hat, vergleichsweise schlechte Behandlungsergebnisse nicht seinen Bewältigungsfähigkeiten zuschreiben.

↓262

Darüber hinaus wird die Moderatorhypothese bestätigt, dass der selbstwirksamkeitsschwächende Effekt vergleichsweise starker ADL-bezogener Beschwerden abgemildert wird, wenn diese schlechten ADL-Funktionen von Beginn der Behandlung an erwartet wurden. Erwartungsgemäß schlechte ADL-Funktionen lösen anscheinend weniger Zweifel an der eigenen Fähigkeit aus, die ADL-bezogenen Einschränkungen durch eigenes Verhalten zukünftig verringern zu können. Der selbstwirksamkeitsstärkende Effekt vergleichsweise geringer ADL-bezogener Beschwerden ist insbesondere zu beobachten, wenn die ADL-Funktionen eigentlich unerwartet schlecht sind – d.h. anfänglich noch bessere ADL-Funktionen erwartet wurden. Es kann davon ausgegangen werden, dass Personen vornehmlich für negative und unerwartete Handlungsergebnisse – wie unerwartet schlechte ADL-Funktionen – nach Ursachen suchen (Flammer, 1990) bzw. dass über unerwartete und/oder negative Ereignisse mehr nachgedacht wird (Abele, 1995). Dass in diesem Fall das Beschwerdeausmaß die aktuelle Wahrnehmung der beschwerdebezogenen Selbstwirksamkeit beeinflusst, entspricht selbstdefensiver Erklärungsansätze: Hiernach versuchen Personen eine positive Sichtweise der eigenen Gesundheit aufrechtzuerhalten, so dass nur das Ergebnis (Beschwerdeausmaß) die kognitiven Bewertungsprozesse beeinflusst (vgl. Renner, 2000). Für erwartungsgemäß gute Behandlungsergebnisse, so ist anzunehmen, sollten Patienten weniger intensiv bzw. differenziert nachdenken bzw. nach Ursachen suchen und sich eher in ihrer (anfänglich) wahrgenommenen Selbstwirksamkeit bestätigt fühlen.

Vor dem Hintergrund der Attributionstheorie und dieser empirischen Ergebnisse müssen weitere Untersuchungen zeigen, ob die Ursachenzuschreibung unerwarteter wie erwarteter, schlechter wie guter Behandlungsergebnisse ein nicht zu vernachlässigender Moderator darstellt. Nur solche Untersuchungen werden zeigen können, ob sich Patienten mit erwartungsgemäßen und unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen tatsächlich nicht in ihrer wahrgenommenen Selbstwirksamkeit unterscheiden oder ob der angenommene Unterschied deshalb nicht zu beobachten war, weil die Attribution als Moderator nicht berücksichtigt wurde.

In Abhängigkeit von der zum Entlassungszeitpunkt wahrgenommenen Selbstwirksamkeit und der Behandlungsergebnisse treten emotionale Reaktionen ein, werden zukünftige Ergebnisse erwartet, wird sowohl die Motivation zu gesundheitlichem Verhalten als auch der weitere gesundheitliche Rehabilitationsprozess beeinflusst.

7.2.3 Emotionale Reaktionen

↓263

Die Modellannahmen bestätigen sich nicht einheitlich für Schmerzergebnisse und ADL-bezogene Behandlungsergebnisse, vielmehr zeigen sich zwei verschiedene Ergebnismuster. Die empirisch bestätigten Effekte sind in Tabelle 42 im Übersicht schematisch dargestellt.

Tabelle 42: Schematischer Überblick über die Prüfung der Moderatorhypothesen hinsichtlich der emotionalen Reaktionen

1. Moderatorhypothese

2. Moderatorhypothese

SWE

ED

SWE x ED

Ergebnis

ED

Ergebnis x ED

Schmerzen

Depressivität

a

ns

ns

a

ns

ns

Gesundheitszufriedenheit

ns

ns

ns

c

Zuf. mit Selbstständigkeit

ns

ns

(↑)d

Erfolgsbeurteilung

ns

ns

ns

d

Gefühl gut vorbereitet

ns

c

ns

c

ADL-Funktionen

Depressivität

a

ns

a, e

a

b

a , f

Gesundheitszufriedenheit

ns

ns

ns

e

Zuf. mit Selbstständigkeit

ns

ns

ns

f

Erfolgsbeurteilung

ns

e

ns

e

Gefühl gut vorbereitet

ns

ns

ns

ns

Anmerkungen. ED: Erwartungsdiskrepanz. Einflussrichtung: ↑ positive Emotion (bei Interaktion „Verstärkereffekt“); ↓ negative Emotion (bei Interaktion „Puffer“ oder „Kompensation“). () Effekt marginal signifikant (p < .10). ns: nicht signifikant.
a Die Einflussrichtung ↑ zeigt geringe Depressivitätswerte ↓ hohe Depressivitätswerte an. b Dieser Haupteffekt ist nicht eindeutig interpretierbar (Bortz, 1993). c Patienten mit erwartungsgemäßen Ergebnissen reagieren bei starken Beschwerden emotional negativer und bei geringen Beschwerden positiver. d kein Unterschied bei geringen Schmerzen; je stärker die Schmerzen, desto negativer die emotionale Reaktion der Patienten mit erwartungsgemäßen Schmerzen. e Patienten mit erwartungsgemäßen Ergebnissen reagieren bei starken Beschwerden emotional negativer und bei geringen Beschwerden positiver. f kein Unterschied bei schlechten ADL-Funktionen; je besser die ADL-Funktionen, desto positiver die emotionale Reaktion der Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen.

Für die Schmerzen und ADL-Funktionen bestätigt es sich, dass das aktuelle Beschwerdeausmaß und die wahrgenommene Selbstwirksamkeit entsprechende emotionalen Reaktionen und (Un-)Zufriedenheit auslösen. Es zeigen sich allerdings keine direkten emotionalen Effekte erwartungsdiskrepanter bzw. erwartungsgemäßer Behandlungs-ergebnisse, sondern nur indirekte Moderatoreffekte. Der in den ersten (bivariaten) Analysen gefundene Effekt, dass mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen – unerwartet starken Schmerzen bzw. unerwartet schlechten ADL-Funktionen – negative emotionale Reaktionen einhergehen, ist durch die vergleichsweise stärkeren Schmerzen bzw. schlechteren ADL-Funktionen bedingt. Bei (statistischer) Berücksichtigung des aktuellen Beschwerdeausmaßes und der aktuell wahrgenommenen Selbstwirksamkeit ist nur noch ein gegenteiliger Unterschied zwischen Patienten mit erwartungsgemäßen und unerwartet starken Schmerzen in der Zufriedenheit mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit zu beobachten: In diesen Fällen scheinen Patienten mit unerwartet starken Schmerzen zufriedener mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit am Ende der Rehabilitation zu sein.

7.2.3.1  Emotionen infolge erwartungsbezogener Schmerzen

↓264

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Modellannahmen zu emotionalen Reaktionen aufgrund erwartungsdiskrepanter Schmerzergebnisse nicht bestätigt werden. Die untersuchten Emotionen sind im Wesentlichen durch die aktuelle Schmerzstärke und die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit beeinflusst. Die Depressivität ist umso geringer und die Zufriedenheit umso höher, je besser die Behandlungsergebnisse (geringer die Schmerzen) sind und je stärker die Überzeugung ist, durch eigenes Verhalten die Schmerzen zukünftig verringern zu können.

Patienten mit unerwartet starken und erwartungsgemäßen Schmerzen unterscheiden sich lediglich in der Zufriedenheit mit dem Ausmaß eigener Selbstständigkeit. Entgegen der Modellannahme sind jedoch Patienten, die mit unerwartet starken Schmerzen entlassen werden, zum Entlassungszeitpunkt zufriedener mit dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit (bei statistischer Berücksichtigung der aktuellen Schmerzstärke).

Die erste Moderatorhypothese zu emotionalen Reaktionen infolge erwartungsbezogener Schmerzergebnissen in Abhängigkeit von der schmerzbezogenen Selbstwirksamkeits erwartung kann nur für das „Gefühl, jetzt am Ende der Rehabilitation gut auf das Leben danach vorbereitet zu sein“ bestätigt werden. Dieses Gefühl hängt bei Patienten mit erwartungsgemäßer Schmerzstärke stärker von der Höhe der Selbstwirksamkeitserwartung ab als bei denjenigen mit unerwartet starken Schmerzen.

↓265

Auch bei der Prüfung der zweiten Moderatorhypothese werden diese den Hypothesen widersprechenden Effekte für die Gesundheitszufriedenheit, die Zufriedenheit mit der Ausmaß eigener Selbstständigkeit (Trend), die Erfolgsbeurteilung sowie für das Gefühl, gut auf das Leben nach der Rehabilitation vorbereitet zu sein ausgewiesen. Demnach hängen die Emotionen bzw. die Zufriedenheit am Ende der Behandlung stärker von den aktuellen Schmerzen ab, wenn diese erwartungsgemäß ist.

Bei näher Betrachtung der gefundenen Moderatoreffekte sind zwei verschiedene Effekte erkennbar: Erstens – hinsichtlich der Gesundheitszufriedenheit und dem Gefühl, gut auf das Leben nach der Rehabilitation vorbereitet zu sein – reagieren Patienten mit erwartungsgemäßen Schmerzen bei starken Schmerzen bzw. gering wahrgenommener Selbstwirksamkeit emotional negativer und bei geringen Schmerzen positiver als Patienten mit unerwartet starken Schmerzen (die Geraden kreuzen). Zweitens – bezüglich der Zufriedenheit mit dem Ausmaß eigener Selbstständigkeit und der Erfolgsbeurteilung – sind nur bei starken Schmerzen Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen zu beobachten: Patienten mit erwartungsgemäßen Schmerzen reagieren emotional negativer bei vergleichsweise starken Schmerzen als Patienten mit unerwartet starken Schmerzen. Sind die Schmerzen bei der Entlassung hingegen vergleichsweise gering, sind die Emotionen relativ positiv – unabhängig davon, ob die geringen Schmerzen erwartet oder nicht erwartet wurden.

7.2.3.2 Emotionen infolge erwartungsbezogener ADL-Funktionen

Es lässt sich zusammenfassen, dass die angenommenen indirekten emotionaler Effekte infolge erwartungsdiskrepanter ADL-bezogener Behandlungsergebnisse bestätigt werden.

↓266

Zunächst hängen die untersuchten Emotionen zu einem großen Teil von den aktuellen ADL-Funktionen und der ADL-bezogenen Selbstwirksamkeit ab. Patienten mit guten Behandlungsergebnissen (d.h. guten ADL-Funktionen) und hohen Selbstwirksamkeitserwartungen sind weniger depressiv und zufriedener beispielsweise mit der eigenen Gesundheit, dem Ausmaß ihrer Selbstständigkeit und dem persönlichen Behandlungserfolg. Zwar lässt sich bei (statistischer) Berücksichtigung der Selbstwirksamkeit und / oder der aktuellen ADL-Funktionen nicht mehr bestätigen, dass Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen höhere Depressivitätswerte und geringere Zufriedenheitswerte haben als diejenigen mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen, allerdings werden indirekte Effekte bestätigt.

Die erste Moderatorhypothese zu emotionalen Reaktionen infolge erwartungsbezogener ADL-Funktionen in Abhängigkeit von der ADL-bezogenen Selbstwirksamkeits erwartungen kann nur für die Depressivität und die Erfolgsbeurteilung bestätigt werden. Diese Emotionen hängen bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen stärker von der Höhe der Selbstwirksamkeitserwartungen ab als bei denjenigen mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen. Und zwar reagieren – in Bezug auf Depressivität und Erfolgsbeurteilung – Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen bei starken ADL-bezogenen Beschwerden emotional negativer und bei geringen Beschwerden positiver als Patienten mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen.

Auch bei der Prüfung der zweiten Moderatorhypothese werden diese die Hypothesen bestätigenden Effekte für die Depressivität, Gesundheitszufriedenheit, Zufriedenheit mit der Ausmaß eigener Selbstständigkeit sowie für die Erfolgsbeurteilung ausgewiesen. Demnach hängen die Emotionen bzw. die Zufriedenheit am Ende der Behandlung stärker vom aktuellen Ausmaß der ADL-Funktionen ab, wenn diese unerwartet schlecht sind.

↓267

Bei näher Betrachtung der gefundenen Moderatoreffekte sind zwei verschiedene Effekte erkennbar: Erstens – hinsichtlich der Gesundheitszufriedenheit und der Erfolgsbeurteilung – reagieren Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen bei starken ADL-bezogenen Beschwerden emotional negativer und bei geringen Beschwerden positiver als Patienten mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen (die Geraden kreuzen). Zweitens – bezüglich der Depressivität und der Erfolgsbeurteilung – sind nur bei geringen ADL-bezogenen Beschwerden Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen zu beobachten: Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen reagieren emotional positiver bei vergleichsweise geringen Beschwerden als Patienten mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen. Sind die ADL-Funktionen bei der Entlassung hingegen vergleichsweise schlecht, sind die Emotionen relativ negativ – unabhängig davon, ob die schlechten ADL-Funktionen erwartet oder nicht erwartet wurden.

Als Erklärung dafür, dass infolge erwartungsgemäßer Ergebnissen weniger emotional reagiert wird, kann angeführt werden, dass über erwartete und/oder positive Ereignisse weniger nachgedacht wird als über unerwartete und/oder negative (Abele, 1995). Hiernach würden mit erwartungsgemäß guten Behandlungsergebnissen selbstverständlich positive Emotionen und Zufriedenheit einhergehen und mit erwartungsgemäß schlechten negative Emotionen und Unzufriedenheit. Es würde jedoch keine übermäßigen Emotionen folgen, da die Patienten vom Ausmaß der Behandlungsergebnisse nicht unerwartet überrascht wurden (vgl. Renner & Hahn, 1998).

Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen sollten hingegen ihre Ergebnisse bewusster wahrnehmen und bewerten (vgl. auch Abschnitt 7.2.2). Wenn dann dabei festgestellt wird, dass die Behandlungsergebnisse zwar schlechter als erwartet sind, aber dennoch die Beschwerden vergleichsweise gering sind, reagieren sie deutlicher mit positiven Emotionen. Ähnlich besagt die decision affect theory, dass objektiv die selben (Behandlungs-)Ergebnisse in Abhängigkeit der vorherigen Erwartungen unterschiedliche emotionale Reaktionen auslösen können (vgl. Shepperd & McNulty, 2002). Beispielsweise lösen unerwartete Verluste mehr Enttäuschung aus als erwartete Verlust.

7.2.3.3 Vergleich der unterschiedlichen emotionalen Reaktionen nach Schmerz- und ADL-bezogenen Behandlungsergebnissen

↓268

Wie können die unterschiedlichen emotionalen Reaktionen infolge von erwartungsbezogenen ADL-Funktionen und erwartungsbezogener Schmerzen erklärt werden? Warum können die Modellannahmen nur für die erwartungsbezogenen ADL-Funktionen bestätigen werden und, warum sind infolge erwartungsbezogener Schmerzen paradoxe Reaktionen zu beobachten?

Ein Vergleich der Patienten mit unerwartet schlechten und erwartungsgemäßen Behandlungsergebnisse hinsichtlich Schmerzen und ADL-Funktionen zeigt, dass diejenigen mit unerwartet schlechten Ergebnissen jeweils stärkere Beschwerden bei der Aufnahme in sowie bei der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik hatten bzw. haben. Die beiden Gruppen unterscheiden sich jedoch in der Höhe ihrer Behandlungsergebniserwartungen: Während Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen höhere Erwartungen hatten als diejenigen mit erwartungsgemäßen Ergebnissen und anfänglich bessere ADL-Funktionen für den Entlassungszeitpunkt erwartet hatten, hatten Patienten mit unerwartet starken Schmerzen anfänglich geringere Erwartungen, d.h. stärkere Schmerzen erwartet als diejenigen mit erwartungsgemäßen Schmerzen bei der Entlassung.

Patienten mit unerwartet schlechten ADL-bezogenen Behandlungsergebnissen hatten „trotz“ vergleichsweise schlechten ADL-Funktionen bei der Aufnahmen bessere ADL-Funktionen erwartet als diejenigen, die mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen entlassen werden. Haben sie bei der Entlassung vergleichsweise gute ADL-Funktionen – obgleich sie mit noch besseren gerechnet hatten – tritt die Erfahrung unerwartet schlechter Ergebnisse in den Hintergrund und allein der Umstand geringer Beschwerden löst positive Emotionen und Zufriedenheit aus („hatte zwar noch bessere ADL-Funktionen erwartet, aber eigentlich bin ich ja doch schon ziemlich selbstständig und mobil“). Patienten mit erwartungsgemäßen ADL-Funktionen sollten nicht so sehr über die erreichten Behandlungsergebnisse nachdenken (Abele, 1995). Ihre eher geringen Erwartungen haben sich erfüllt, so dass sie entsprechend emotional reagieren – relativ unabhängig davon wie groß das tatsächliche Ausmaß ihrer Selbstständigkeit und Mobilität ist.

↓269

Patienten mit unerwartet starken schmerzbezogenen Behandlungsergebnissen hatten hingegen bei vergleichsweise starken Schmerzen zum Aufnahmezeitpunkt auch stärkere Schmerzen erwartet als diejenigen, die mit erwartungsgemäßen Schmerzen entlassen werden. Haben sie bei der Entlassung vergleichsweise starke Schmerzen, löst diese Erfahrung weniger negative Emotionen und Unzufriedenheit aus, denn sie hatten ja sowieso mit eher stärkeren Schmerzen gerechnet. Patienten mit erwartungsgemäßen Schmerzen waren bereits mit geringeren Schmerzen aufgenommen worden und entsprechend auch geringere Schmerzen für den Entlassungszeitpunkt erwartet. Sind ihre Schmerzen – wenn auch erwartet – stark, so reagieren sie stärker mit negativen Emotionen und Unzufriedenheit.

Zusammenfassend haben erwartungsdiskrepante Behandlungsergebnisse keine direkten Auswirkungen auf die wahrgenommene Selbstwirksamkeit und lösen keine direkten emotionalen Effekte aus.

Erwartungsdiskrepante ADL-bezogene Behandlungsergebnisse wirken sich jedoch indirekt aus, indem sie den Einfluss der tatsächlich erreichten Behandlungsergebnissen auf die wahrgenommene Selbstwirksamkeit am Ende der Behandlung sowie die Einflüsse der Ergebnisse und der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit auf die Emotionen und Zufriedenheit beeinflussen: Gute ADL-Funktionen und hohe Selbstwirksamkeitserwartungen führen insbesondere dann zu positiven Emotionen und Zufriedenheit, wenn die Behandlungsergebnisse unerwartet schlecht sind.

↓270

Erwartungsdiskrepante schmerzbezogene Behandlungsergebnisse haben keine indirekten Auswirkungen auf die schmerzbezogene Selbstwirksamkeitserwartung. Auf die Emotionen am Ende der Behandlung wirken sie sich jedoch indirekt aus, indem sie die emotionalen Reaktionen auf die Schmerzen am Ende der Behandlung beeinflussen: Starke Schmerzen führen insbesondere dann zu negativen Emotionen und Unzufriedenheit, wenn die Behandlungsergebnisse erwartungsgemäß sind.

7.2.4 Bewältigungsreaktionen

Neben den beschriebenen emotionalen Effekten können direkte motivationale Effekte beobachtet werden, die entgegen der Annahmen anhand des Konstruktes Änderungsdruck (Fuchs, 1996; 1997) erklärbar sind: Patienten mit erwartungsdiskrepanten Behandlungsergebnissen erhöhen ihre Ergebniserwartungen stärker und führen mehr gesundheitsbezogenes Verhalten in Form von krankengymnastischen Übungen aus (Heimübungsprogramm) – da sie die Notwendigkeit spüren, dass ihr unerwartet schlechter körperliche Gesundheitszustand so nicht bleiben kann, wie er ist, und verändert werden muss.

7.2.4.1  Erwartungen

Erwartungsbezogene Behandlungsergebnisse spiegeln sich sowohl direkt als auch indirekt (d.h. moderierend) in den beschwerdebezogenen Erwartungen am Ende der Behandlung wider. Die empirisch bestätigten Effekte sind in Tabelle 43 im Übersicht schematisch dargestellt.

↓271

Tabelle 43: Schematischer Überblick über die Prüfung der Moderatorhypothesen hinsichtlich der Erwartungen am Ende der Rehabilitation

1. Moderatorhypothese

2. Moderatorhypothese

SWE

ED

SWE x ED

Ergebnis

ED

Ergebnis x ED

Schmerzen

a

b

a

c

ADL-Funktionen

ns

b

Anmerkungen. ED: Erwartungsdiskrepanz. Einflussrichtung: ↑ hohe Erwartungen; ↓ geringe Erwartungen (bei Interaktion „Puffer“ oder „Kompensation“).
a dieser Haupteffekt ist nicht eindeutig interpretierbar (Bortz, 1993).
b je höher die wahrgenommene Selbstwirksamkeit, desto größer ist der Unterschied (desto höhere Erwartungen haben Patienten mit unerwartet starken Schmerzen).
c bei starken Schmerzen haben Pat. mit unerwartet starken Schmerzen geringere Erwartungen, bei geringen Schmerzen höherer (die Geraden kreuzen).

Die Schmerz- und ADL-bezogenen Erwartungen am Ende der Behandlung werden vorhergesagt durch die verbliebenen Beschwerden, die wahrgenommene Selbstwirksamkeit sowie durch die erwartungsbezogenen Behandlungsergebnisse. Zusätzlich zu diesen Haupteffekten moderieren die erwartungsbezogenen Behandlungsergebnisse den Zusammenhang zwischen dem aktuellen Beschwerdeausmaß und den Erwartungen. Ein geringes Beschwerdeausmaß stärkt bei Patienten mit unerwartet schlechten Ergebnissen die Erwartungen wesentlich stärker als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen Behandlungsergebnisse.

Wie bereits ausgeführt wurde, können die aktuellen Beschwerden als Hinweis für die Wahrscheinlichkeit künftiger gesundheitlicher Verbesserungen bzw. die Un-Veränderlichkeit des Gesundheitszustandes angesehen werden. Sind die (vergleichsweise) Behandlungsergebnisse gut, kann sich ein Patient denken, „meine ADL-Funktionen sind schon wesentlich besser geworden bzw. gut, da werde ich in einem halben Jahr sicherlich noch selbstständiger und/oder mobiler sein“ oder „meine Schmerzen sind schon ziemlich gering, sicherlich werden sie im nächsten halben Jahr weiter abnehmen“. Im Vergleich dazu, kann ein Patient mit relativ schlechten Behandlungsergebnissen meinen, „meine ADL-Funktionen sind ja noch ganz schön eingeschränkt bzw. meine Schmerzen sind immer noch ziemlich stark, da werde ich in einem halben Jahr sicherlich auch noch deutlich eingeschränkt sein“.

↓272

Dabei ist der beschriebene Zusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und der Erwartungssteigerung stärker bei Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen Ergebnissen: Patienten steigern ihre Erwartungen umso mehr, je vergleichsweise geringer ihre aktuellen Beschwerden sind. Mit Bezug zu den soeben dargelegten Interpretationen der beiden Haupteffekte ist anzunehmen, dass Patienten aufgrund ihrer unerwartet schlechten Behandlungsergebnisse Änderungsdruck (Fuchs, 1996; 1997) verspüren, und angesichts ihrer vergleichsweise geringen Beschwerden (geringer Schmerzen, guter ADL-Funktionen) meinen, dass weitere gesundheitliche Verbesserungen möglich sind – auch wenn ihre aktuellen Beschwerden stärker als erwartet sind. Entsprechend äußern sie hohe Erwartungen. D.h. Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen scheinen ihre Erwartungen nicht unrealistisch zu steigern, sondern nur, wenn sie bereits vergleichsweise geringe Beschwerden haben – so dass allein aus diesem Grund weitere Verbesserungen wahrscheinlich sind. Sind ihre Beschwerden jedoch vergleichsweise stark, rechnen sie sich nur noch geringere gesundheitliche Fortschritte aus und geben geringere Erwartungen an.

Dass Patienten mit erwartungsgemäßen Ergebnissen ihre Erwartungen weniger stark steigern, wenn ihr Gesundheitszustand gut ist, kann darauf zurückzuführen sein, dass sie sich in ihren anfänglichen Erwartungen bestätigt sehen. Sie haben (überwiegend) erreicht, was sie erwartet hatten und verspüren keinen Änderungsdruck, so dass ihnen weitere ADL-bezogene Verbesserungen vermutlich nicht so wichtig sind. Sie setzen sich keine großen ADL-bezogenen Ziele, indem sie ihre Erwartungen nicht so stark steigern. Eventuell treten bei ihnen auch andere als ADL-bezogene Erwartungen in den Vordergrund. Jetzt, da sie ihre anfänglichen Erwartungen erreicht haben, könnten sie sich andere Ziele setzen, an denen sie ihr künftiges (gesundheitsbezogenes) Verhalten ausrichten (Carver & Scheier, 1998).

Der indirekte, moderierende Effekt hinsichtlich der Schmerzreduktionserwartungen besagt, dass Patienten mit unerwartet starken Schmerzen ihre Erwartungen zukünftig geringerer Schmerzen umso mehr steigern, je überzeugter sie gleichzeitig von ihrer schmerzbezogenen Selbstwirksamkeit sind. D.h. wenn Patienten Änderungsdruck verspüren und angesichts ihrer wahrgenommenen Schmerzbewältigungsfähigkeit meinen, dass weitere Verringerungen ihrer Schmerzen möglich sind, erwarten sie zukünftig geringere Schmerzen als wenn sie ihre Schmerzbewältigungsfähigkeit bezweifeln.

7.2.4.2 Verhalten

↓273

Die Durchführung krankengymnastischer Übungen im Anschluss an die Rehabilitationsmaßnahme wird durch die erwartungsbezogenen ADL-Funktionen zum Entlassungszeitpunkt erklärt. Die (erwartungsbezogenen und unerwartet starken) Schmerzen bei der Entlassung haben keine Vorhersagekraft.

Anhand der Durchführung krankengymnastischer Übungen im Anschluss an die Rehabilitationsmaßnahme zeigt sich, dass Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen aktiver sind – insbesondere dann, wenn sie mit vergleichsweise guten ADL-Funktionen entlassen wurden. Ähnlich wie bei den ADL-bezogenen Erwartungen am Ende der Rehabilitation ausgeführt, sehen diese Patienten sich vermuten durch vergleichsweise gute ADL-Funktionen darin bestärkt, dass ihre Selbstständigkeit und Mobilität doch noch besser werden kann und es sich deshalb lohnt, regelmäßig krankengymnastische Übungen durchzuführen.

Anders ist es im Fall von erwartungsgemäßen Ergebnissen: Diese Patienten haben die anfänglich erwartete Selbstständigkeit und Mobilität erreicht, so dass sie keine Notwendigkeit darin zu sehen scheinen, besonders engagiert die empfohlenen Übungen durchzuführen. Sie haben die Rehabilitationsklinik mit vergleichsweise geringeren Erwartungen verlassen und führen (entsprechend) nur das krankengymnastischer Standardprogramm durch – unabhängig des bei der Entlassung erreichten Ausmaßes ihrer Selbstständigkeit und Mobilität.

7.2.5 Beschwerden sechs Monate nach der Entlassung

↓274

Abschließend zeigen sich anhand der gesundheitlichen Veränderungen im Anschluss an die stationäre Rehabilitationsmaßnahme indirekte Effekte erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse in Abhängigkeit der Selbstwirksamkeitserwartungen. Die empirisch bestätigten Effekte sind in Tabelle 44 im Überblick schematisch dargestellt.

Tabelle 44: Schematischer Überblick über die Prüfung der Moderatorhypothesen hinsichtlich der Beschwerden sechs Monate nach der Entlassung

Schmerzen

ADL

Selbstwirksamkeit

Erwartungsbezogene Ergebnisse

ns

a

Selbstwirksamkeit-ED

b

c

Anmerkungen. Einflussrichtung: ↑ gesundheitliche Verbesserungen.
a dieser Haupteffekt ist nicht eindeutig interpretierbar (Bortz, 1993). b je geringer die Selbstwirksamkeit, desto größer ist der Unterschied, d.h. stärker sind die Schmerzen bei unerwartet starken Schmerzen bei Entlassung. c je höher die Selbstwirksamkeit, desto größer ist der Unterschied, d.h. besser die ADL-Funktionen bei unerwartet schlechten ADL-Funktionen bei Entlassung.

Die Schmerzen verringern sich in den ersten sechs Monaten nach der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik umso stärker, je höher die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit sechs Monate nach der Entlassung wahrgenommen wird. Und dieser Zusammenhang ist stärker bei Patienten, die mit unerwartet starken Schmerzen entlassen wurden. Die beiden Patientengruppen unterscheiden sich in ihrer Schmerzstärke nicht, wenn sie von ihrer Schmerzbewältigungsfähigkeit überzeugt ist. Bezweifeln die Patienten jedoch ihre Fähigkeit, ihre Schmerzen durch eigenes Verhalten verringern zu können, so schätzen Patienten, die mit unerwartet starken Schmerzen entlassen wurden, ihre Schmerzen deutlich stärker ein als diejenigen mit erwartungsgemäßen Schmerzen zum Entlassungszeitpunkt.

↓275

Die ADL-Funktionen verbessern sich in den ersten sechs Monaten nach der Entlassung umso mehr, je höher die Selbstwirksamkeit am Ende der Behandlung wahrgenommen wurde. Dabei erweisen sich hohe Selbstwirksamkeitserwartungen insbesondere bei Patienten mit unerwartet schlechten Behandlungsergebnissen gesundheitsförderlich: Eine hohe Überzeugung von den eigenen Bewältigungsfähigkeiten führt bei Patienten mit unerwartet schlechten ADL-Funktionen zu deutlich größeren ADL-bezogene Verbesserungen als bei denjenigen mit erwartungsgemäßen Behandlungsergebnissen. Haben Patienten hingegen bei der Entlassung geringe ADL-bezogene Selbstwirksamkeitserwartungen, so sind ihre ADL-Funktionen sechs Monate später gut oder schlecht – unabhängig davon, ob sie mit erwartungsgemäßen oder unerwartet schlechten ADL-Funktionen entlassen wurden.

Wenn man sich vor Augen führt, dass Patienten mit unerwartet schlechten ADL-bezogenen Behandlungsergebnissen und vergleichsweise geringen ADL-bezogene Beschwerden im Vergleich zu denjenigen mit erwartungsgemäßen Ergebnissen höhere ADL-bezogene Erwartungen bei der Entlassung hatten und körperlich aktiver waren, scheint es nur plausibel, dass sich ihre ADL-Funktionen – wenn sie von ihren Bewältigungsfähigkeiten überzeugt waren – im weiteren Rehabilitationsverlauf stärker verbessern.

7.3 Schlussfolgerungen

Die vorgestellten gesundheitspsychologischen Modelle (Bandura, 1997; Carver & Scheier, 1998; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985) sowie das entwickelte Erklärungsmodell emotionaler und motivationaler Effekte erwartungsbezogener Behandlungsergebnisse erweisen sich als geeigneter Forschungsansatz zur Untersuchung von Erwartungen und erwartungsbezogenen Erfahrungen im Rehabilitationsprozess, zur theoretischen Einbettung und theoriegestützten Interpretation der Erkenntnisse sowie der Ableitung praktischer Konsequenzen.

↓276

Aufgrund des positiven Einflusses gering wahrgenommener Beschwerden und hoch ausgeprägter Behandlungsergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen für die kurz sowie langfristigen Ergebnisse einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nach Hüftgelenkersatz, dem emotionalen Erleben und Gesundheitsverhalten, sollten Patienten bei der Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung ihrer Beschwerden unterstützt und so u.a. auch in der Ausbildung hoher beschwerdebezogener Selbstwirksamkeitserwartungen und realistischer Behandlungsergebniserwartungen gefördert werden. Hierbei gilt es weniger die Patienten zu belehren oder (nur) zu informieren als vielmehr sie zu beraten (vgl. Dlugosch & Krieger, 2000; Faller, 2001). Ein „Berater“ könnte zunächst erfragen, wie der Patient seine Beschwerden und seine Selbstwirksamkeit wahrnimmt, interpretiert und bewertet und so versuchen zu verstehen, warum der Patient beispielsweise starke Schmerzen oder schlechte ADL-Funktionen berichtet oder geringe Selbstwirksamkeitserwartungen angibt. Ausgehend davon könnte er dann beispielsweise auf die vom Patienten wahrgenommene Un-Veränderbarkeit seiner Beschwerden (bzw. seines Gesundheitszustandes) eingehen (→ was kann der Patient „trotzdem“ erreichen), mit ihm gemeinsam realistische Erwartungen (und Behandlungsziele) entwickeln (→ inwieweit schränken ihn seine Beschwerden bei der Erreichung der von ihm erwarteten Behandlungsergebnisse ein) sowie dem Patienten seine Einflussmöglichkeiten aufzeigen (→ inwieweit schränken ihn seine Beschwerden bei der aktiven Therapiemitarbeit ein). Wenn Patienten ihre beschwerdebezogene Selbstwirksamkeit gering wahrnehmen, weil sie allgemein geringe Selbstwirksamkeitserwartungen haben, könnte versucht werden, die spezifischen Erwartungen von der allgemein geringen Überzeugung abzukoppeln, so dass der Patient sehen kann, dass und wie er etwas gegen seine Beschwerden tun kann.

Für eine solche Beratung kann als hilfreich angesehen werden, die anfänglich vom Patienten berichteten Beschwerden und Erwartungen zu dokumentieren, um sie mit den „tatsächlichen“ Erfahrungen (den erreichten Behandlungsergebnissen) vergleichen zu können. Insbesondere Patienten, die bei der Entlassung schlechte oder sogar unerwartet schlechte Behandlungsergebnisse berichten, könnten ermutigt werden, indem sie sich nochmals vor Augen führen, wie sie ihr Beschwerdeausmaß zu Beginn der Behandlung beurteilt hatten und was sie damals erwartet hatten („zu Beginn war ich noch viel eingeschränkter in meiner Selbstständigkeit und Mobilität, auch wenn ich heute noch nicht ... kann, habe ich schon ... erreicht“). Möglicherweise erinnern sie ihr anfängliches Beschwerdeausmaß oder ihre anfänglichen Erwartungen verzerrt und sehen ihre aktuellen Beschwerden deshalb schlechter (als erwartet). Aber auch Patienten mit guten oder erwartungsgemäßen Behandlungsergebnissen sollten sich bewusst vor Augen führen, was sie erreicht haben. Dabei sollte ein Berater grundsätzlich auf die Ursachenzuschreibung achten.

Zu berücksichtigen ist in diesem Kontext die Erkenntnis, dass Patienten und Ärzte die Beschwerden und die zu erwartenden Beschwerden unterschiedlich wahrnehmen, interpretieren und bewerten. Patienten scheinen beispielsweise ihre Schmerzen stärker und ihre ADL-Funktionen besser als ein Arzt zu beurteilen. Ist sich der Arzt (Berater) dessen bewusst und sieht seine Aufgabe weniger in der Belehrung („na, aber ihre Schmerzen sind doch schon viel geringer als vor der Operation“) als vielmehr in der Beratung des Patienten, wird er sicherlich den Patienten erfolgreicher unterstützen können.

↓277

Die im vorgestellten Erklärungsmodell beschriebenen (strukturell wichtigen) Prozesse wurden in der vorliegenden Arbeit für den Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt erklärt und untersucht. Tendenziell sollten sie jedoch während des gesamten Behandlungsprozesses ablaufen. Aus diesem Grund sollte mit beratenden Gesprächen nicht erst bis zur Entlassung des der Patienten gewartet werden. Vielmehr sollte bereits während der Therapie versucht werden, seine Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung gesundheitlicher Fortschritte und der Selbstwirksamkeit positiv zu beeinflussen.

Maßgeschneiderte Empfehlungen für die präoperative Aufklärung, der Bedeutung für die vom Patienten wahrgenommene beschwerdebezogene Selbstwirksamkeit zukommt, können auf der Grundlage der hier gefundenen Erkenntnisse nicht ausgesprochen werden. Um eindeutige Schlussfolgerungen für eine „gute präoperative Aufklärung“ ableiten zu können, in der beispielsweise die beschwerdebezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen der Patienten gestärkt werden, müssen andere Untersuchungen zeigen, wie eine als gut beurteile Aufklärung (tatsächlich) aussieht bzw. was führt dazu, dass Patienten sich schlecht aufgeklärt fühlen.

Als Hinweise für gering wahrgenommene Selbstwirksamkeit haben sich neben der subjektiven Beurteilung der präoperativen Aufklärung, eine Wechseloperation sowie erhöhte Depressivitätswerte zu Beginn der Behandlung erwiesen. Diesen Risikofaktoren sollte in der Aufnahmeuntersuchung in die Rehabilitationsklinik Aufmerksamkeit geschenkt werden, um dem Patienten eventuell nachträglich seine aktive Rolle im Rehabilitationsprozess zu verdeutlichen oder durch eine Wechseloperation verunsicherte Patienten, die beispielsweise ihre (schmerzbezogene) Selbstwirksamkeit gering wahrnehmen („nützt ja alles nichts, ich kann nichts machen“), zu ermutigen, indem ihnen erreichbare Behandlungsergebnisse und Einflussmöglichkeiten aufgezeigt werden.

↓278

Es zeigt sich, dass bereits während einer herkömmlichen Rehabilitationsmaßnahme ohne spezielle selbstwirksamkeitsbasierte Intervention die Bereitschaft bzw. Fähigkeiten zur Eigenverantwortung gesteigert werden. Da die am Ende der Behandlung wahrgenommene beschwerdebezogene Selbstwirksamkeit große Bedeutung für das weitere Gesundheitsverhalten und die weiteren gesundheitlichen Fortschritte hat, könnten gezielte Beratungen (im Rahmen der Standardtherapien) diesen Prozess sicherlich unterstützen, indem beispielsweise Patienten lernen, bewusst ihre eigene Wirksamkeit wahrzunehmen.

Schließlich bietet die Entlassungsuntersuchung dem Arzt oder Therapeuten die Gelegenheit, den Patienten bei der Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung seiner Erfahrungen (Behandlungsergebnisse) auch in Bezug auf seine anfänglichen Beschwerden und Erwartungen zu unterstützen. Wie bereits ausgeführt wurde, geht es hierbei nicht darum, dem Patienten seine Beschwerden „auszureden“, sondern vielmehr um die positive Beeinflussung der Wahrnehmung, Interpretation und Bewertung seiner Behandlungsergebnisse: Wie sind die Schmerzen und die ADL-Funktionen nun am Ende der Behandlung? Sind sie so, wie erwartet oder etwa schlechter? Woran könnte das liegen? Kann der Patient sehen, dass er zu den gesundheitlichen Verbesserungen beigetragen hat? Bei schlechten – aber auch bei guten – Behandlungsergebnissen können die Patienten lernen zu sehen, dass sich ihre Beschwerden während der Behandlung (absolut betrachtet) verringert haben und welchen Beitrag sie selber daran haben. In Hinblick auf die Zeit nach dem Klinikaufenthalt scheint es wichtig zu sein, dass die Patienten erkennen, welche gesundheitlichen Verbesserungen trotz der möglicherweise verbliebenen Beschwerden und welches förderliches Gesundheitsverhalten wie möglich ist.

Während bei Patienten mit unerwartet schlechten Ergebnissen aufgrund von verspürtem Änderungsdruck tendenziell von einer hohen Motivation für weitere gesundheitliche Verbesserungen ausgegangen werden kann, scheinen Patienten mit erwartungsgemäßen Ergebnissen insbesondere in Hinblick auf das weitere Gesundheitsverhalten aufgeklärt werden zu müssen. Diese Patienten scheinen für sich tendenziell wenig Nutzen in der weiteren Durchführung krankengymnastischer Übungen zu sehen – unabhängig von ihrem Gesundheitszustand am Ende der Behandlung („ich habe ja erreicht, was ich wollte, was soll ich da noch das Heimübungsprogramm durchführen“).

↓279

Zusammenfassend erweisen sich die vorgestellten gesundheitspsychologischen Modellen (Bandura, 1997; Carver & Scheier, 1998; Lazarus, 1991; Marlatt & Gordon, 1985) als geeigneter Forschungsansatz, der für Untersuchungen der theoretischen sowie praktischen Bedeutung von Erwartungen im Rehabilitationskontext erfolgversprechend ist.


Fußnoten und Endnoten

15  In der vorliegenden Arbeit korrelieren die beiden Patientenangaben zu den drei Erhebungszeitpunkten zwischen .40 und .56 miteinander (702 ≥ N≤ 968, p < .01).



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05.10.2006