3  Ergebnisse

Das Alter der Da­ten, gerechnet vom Zeitpunkt der Diagnose betrug durchschnittlich 9,1 Jahre, der Median lag bei 8 Jahren (Spannbreite, 1-32). Die meisten Daten stammen aus dem Zeitraum zwischen 1990 und 2000, siehe Tabelle 4.

Tab. 4: Alter der Daten

Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose lag bei 51,3 Jahren, das mediane Alter betrug 53 Jahre. Die jüngste Patientin war 3 Jahre, die älteste Patientin 83 Jahre alt. Der Gipfel der Kurve war in der Altersklasse von 60-69 Jahren zu finden. In unserem Patientenkollektiv befanden sich drei pädiatrische Fälle (4,6%) im Alter von 3, 11 und 16 Jahren. Insgesamt sieben Patientinnen (10,8%) waren unter 30 Jahre alt.

	Abb. 1: Altersverteilung

Tab. 5: Alter bei Ersterkrankung in Jahren (n=65)

Diese Daten erwiesen sich sowohl nach graphischer Darstellung im Histogramm, als auch nach Überprüfung mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test als normalverteilt.

Daten über Gewicht und Größe lagen uns von 44 Patientinnen vor. Die mediane Größe betrug 164 cm (Spannbreite,149-184), das mediane Gewicht 65 (Spannbreite, 39-117). Rechnerisch ergab sich ein Bodymaß-Index von 24 (Normalbereich = 20-25).

Tab. 6: Größe und Gewicht

36 Patientinnen (55,4%) waren bei Diagnosestellung im postmenopausalen, 41,5% (n=27) im prämenopausalen Alter und 3,1% (n=2) befanden sich im präpubertalen Alter, (siehe Abbildung 2).

Keine Patientin war zum Zeitpunkt der Diagnose schwanger. Von 54 Patientinnen waren 17 (26,6%) Nullipara. Anamnestisch gaben die Patientinnen ein bis zu sechs Entbindungen an. Durchschnittlich betrug die Zahl der Partus 1,3, der Median lag bei einer Entbindung (0-6 Partus, siehe Tab. 7 und 8).

	Abb. 2: : Reproduktionsstatus (n=65)

Tab. 7: Zahl der Geburten

Tab. 8: Zahl der Geburten

In 58 Fällen konnten wir anamnestische Informationen zur Erstsymptomatik auswerten. Die verschiedenen Beschwerdebilder sind in Tabelle 9 aufgelistet.

Tab. 9: Erstsymptomatik

Die Erstsymptomatik des Granulosazelltumors kann sowohl durch hormonelle Aktivität als auch durch das verdrängende Wachstum des Tumors geprägt sein. Wir unter­schieden deshalb zwischen mechanisch-abdominell und endokrinologisch verursachten Beschwerden (Abb. 3)

30 Patientinnen (46,2%) präsentierten sich primär mit endokrinen Symptomen, 20 (30,8%) hatten primär abdominelle Beschwerden, sieben (10,8%) klagten über beides. Acht Frauen (12,3%) waren asymptomatisch oder es fanden sich keine anamnestischen Angaben. Bei einer Patientin, die an einem Leiomyosarkom verstorben war, handelte es sich um einen Zufallsbefund post mortem.

	Abb. 3: Erstsymptomatik (n=65)

Aszites trat in vier Fällen auf. Von Allgemeinsymptomen einer malignen Tumor­erkrankung, wie Gewichtsabnahme, Fieber und Nachtschweiß, wurde nicht berichtet.

Von Interesse war auch, ob bei den pädiatrischen Fällen hormonelle Veränderungen im Sinne einer Pseudopubertas praecox auftraten. Bei einer dreijährigen Patientin standen jedoch abdominelle Beschwerden im Vordergrund, eine 11-jährige Patientin litt unter unklaren vaginalen Blutungen.

Unter den durch Hormonsekretion entstehenden Symptomen, subsumierten wir postmenopausale Blutungen, Meno-, Metrorrhagien, generelle Zyklusstörungen, akute vaginale Blutungen und Amenorrhoen. Eine Patientin klagte über Spannungsgefühl in den Brüsten, ein seltenes Symptombild, bei dem aber ebenfalls die Hormonproduktion als Ursache im Vordergrund stehen könnte.

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Tab. 10: Blutungsstörungen

Blutungsstörungen fanden sich insgesamt bei 38 von 65 Frauen (58%). Mit einer postmenopausalen Blutung präsentierten sich 16 Frauen, das entsprach 44% aller Frauen im postmenopausalen Alter (n=36). Bei den prämenopausalen Patientinnen wurden Zyklusstörungen, wie Meno- oder Metrorrhagien und akute Blutungen in der Anamnese dokumentiert. Vier Patientinnen (11%) fielen durch eine Amenorrhö auf.

Sechs Frauen hatten sich bereits vor Auftreten der Tumorerkrankung einer Hysterek­tomie unterzogen und konnten so nicht durch Blutungsstörungen auffallen.

Abdominelle, in der Regel mechanisch verursachte Symptome, manifestierten als Zu­nahme des Bauchumfangs, Verdauungsstörungen, Miktions­beschwerden und unspezifische abdominelle Beschwerden, wie Schmerzen und Druckgefühl bei 20 von 65 Frauen (30,8%).

Wir zählten auch Gewichtszunahme und Aszites zu dieser Symptomgruppe. Aszites war ein seltenes Erstsymptom, das nur bei vier Patientinnen auftrat. Davon befanden sich zwei Patientinnen im Stadium I und jeweils eine im Stadium II und III.

Eine Patientin klagte über Gewichtsabnahme. Dieses Symptom stellte eine Ausnahme dar, so dass wir es keiner Symptomgruppe zuordneten. Bei einer anderen Patientin, ohne jegliche Symptome, wurde die Diagnose zufällig bei einer gynäkologischen Routine­untersuchung gestellt.

Bei 52 Patientinnen konnten wir die Dauer der Symptome rekonstruieren. Die Zeit des Auftretens von Erstsymptomen bis zur endgültigen Diagnosestellung betrug bis zu 24 Monate, bei 18 Frauen mehr als sechs Monate. Durchschnittlich betrug die Dauer 5,2 Monate, der Median lag bei 1,8 Monaten (Spannbreite, 0-24).

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Tab. 11: Zeit in Monaten bis zur endgültigen Diagnosestellung (n=52)

Bei sieben Patientinnen erfolgte die Diagnosestellung erst spät, nachdem wegen chronischer Blutungsstörungen mehrfach kürettiert worden war, siehe Tabelle 12.

Tab. 12: Anamnesedauer

Wir überprüften weiterhin, ob die Dauer der Symptome mit der Art der Symptomatik zusammenhängt.

Tab. 13: Anamnesedauer und Symptome

Diese Unterschiede erwiesen sich als hochsignifikant (p<0,001).

Patientinnen, die durch mechanische Symptome auffielen, hatten also in der Regel eine kürzere Anamnesedauer, als Patientinnen die sich mit endokrinen Symptomen präsen­tierten.

Wir verglichen die durchschnittliche Tumorgröße zwischen Patientinnen mit hormonellen bzw. mechanischen verursachten, abdominellen Symptomen.

In der Gruppe der Patientinnen mit endokriner Symptomatik lag die durchschnittliche Tumorgröße bei 8,3 cm und war damit deutlich kleiner als in der Gruppe mit Bauch­beschwerden (14,4 cm).

Tab. 14: Symptome und Tumorgröße

Nach Bestätigung der Normalverteilung wies der t-Test zur Überprüfung unabhängiger Variablen diesen Unterschied mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p<0,001 als höchst signifikant aus. Trotz längerer Anamnesedauer (siehe vorhergehenden Abschnitt 3.5.4) sind Tumoren mit endokrinologischer Vorgeschichte bei Diagnosestellung kleiner als Tumoren, die durch eine abdominelle Beschwerden auffallen.

60-70% dieser Tumoren waren aufgrund ihrer Größe der vaginalen oder abdominellen Palpation zugänglich. Diese einfache Untersuchungsmethode spielte deshalb eine wichtige Rolle bei der Diagnosefindung. Die Zahl der positiven Befunde war bei der vaginalen Untersuchung höher als bei der abdominellen.

Tab. 15: Abdomineller Tastbefund

Tab. 16: Vaginaler Tastbefund

Die Sensitivität beträgt 53% bei der abdominellen Untersuchung und 83% bei der vagi­nalen Untersuchung.

Wir überprüften, ob die Tumorgröße tatsächlich eine Rolle bei der manuellen vaginalen bzw. abdominellen Untersuchung spielte.

Tab. 17: Durchmesser des Tumors und abdomineller Tastbefund (p=0,007)

Tab. 18: Durchmesser des Tumors und vaginaler Tastbefund (p<0,001)

Diese Unterschiede erwiesen sich als hochsignifikant (p=0,007 bzw. p<0,001 im t-Test) Die Größe des Tumors führt zu einem positiven Befund bei der manuellen Unter­suchung. Tumoren mit einer durchschnittlichen Größe von 6-8 cm werden häufig nicht getastet.

Bei 22 Patientinnen lagen uns Informationen über eine vaginale Ultraschall­untersuchung vor. Einige Patientinnen wurden zu einem Zeitpunkt diagnostiziert, als die Ultraschalluntersuchung noch nicht üblich war, in anderen Fällen war der Ultraschall­befund nicht dokumentiert. Die vorhandenen Befunde sind in Tabelle 19 zusammen­gefasst.

Tab. 19: Ultraschallbefund

In den meisten Fällen entsprach der sonographische Befund einer zystischen oder semi­soliden Struktur des Tumors. In sechs Fällen wurde der Befund als „verdächtig“ beschrieben, wenn es sich um eine unklare Vergrößerung mit inhomogener Echo­struktur handelte. Einen falsch negativen Befund in der [Seite 21↓]sonographischen Untersuchung gab es bei nur drei Patientinnen. Bei diesen drei Frauen war die Tumorgröße kleiner als 3 cm (0,6-2,5cm). Die Sensitivität der sonographischen Untersuchung beträgt auf Grundlage dieser Daten 86%. Bei 16 von 19 Frauen mit einem positiven Ultraschall­befund, ergab sich auch ein positiver vaginaler Tastbefund. Nur bei drei Patientinnen war ein falsch negativer Tastbefund dokumentiert, die Tumorgröße betrug jeweils 5,10 und 13 cm.

Zur Beschreibung des Tumorstadiums benutzten wir die Stadieneinteilung für Ovarial­karzinome nach FIGO (Fédération internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) (45).

Tab. 20: FIGO Nomenklatur (Rio de Janeiro 1988)

Die Zuordnung zum Tumorstadium erfolgte üblicherweise intra- und postoperativ unter Berücksichtigung der histopathologischen Ergebnisse. 80% (n=52) aller Frauen wurden im Stadium Ia-c, 7,7% (n=4) im Stadium II diagnostiziert. 9,3% (n=6) befanden sich im Stadium III, zwei Patientinnen (3,1%) befanden sich im Stadium IV bei Erstdiagnose.

	Abb. 4: Tumorstadien

Tab. 21: Tumorstadium

Tab. 22: Tumorstadium bei Erstdiagnose

38 Tumoren (58,5%) wurden im Stadium Ia diagnostiziert. Die Mehrzahl war somit auf ein Ovar begrenzt. Bei 14 Patientinnen befanden sich die Tumoren im Stadium Ic (9,2%). Ein Pleuraaspirat wurde nur bei zwei Patientinnen zytologisch untersucht. Es ergab sich ein negativer Befund bei einer Patientin im Stadium Ia und ein positiver Be­fund bei einer Patientin im Stadium Ic nach intraoperativer Tumorruptur.

Bei 52 Patientinnen war der Tumor auf ein Ovar beschränkt. In 23 Fällen war das linke, in 29 Fällen das rechte Ovar befallen.

Zur Infiltration des Corpus Uteri kam es bei zwei Patientinnen, bei einer war auch die Tube befallen, in vier weiteren Fällen wurden ein lokaler Befall von Sigma, Parametrien, Peritoneum oder Lymphknoten dokumentiert. Eine Fernmetastasierung oder extra­pelvine Metastasierung wurde bei Erstdiagnose nur bei zwei Frauen (3%) beobachtet.

Tab. 23: Lokalisation der Tumoren in den Stadien II-IV

	Abb. 5: Lokalisation der Tumor, Quelle: www.OBGYNET.net (modifiziert)
	1: Peritoneum oder Beckenwand 7,7% (n=5) 2: Ovarien, beidseitig 7,6% (n=5), Tube 1,5 %(n=1) 3: Uterus und Parametrien 6,1% (n=4) 4: Sigma oder Rectum 4,6% (n=3) 5: Infiltration der Blase 0% 6: Omentum 4,6% (n=3)

Wir verglichen die Größe (jeweils größter Durchmesser) der Tumoren im Stadium I (n=47) mit denen im Stadium II-IV (n=11). Es ergab sich ein geringer Unterschied von 2,3 cm, der sich im t-Test als nicht signifikant erwies (p = 0,44).

Tab. 24: Tumorgröße in Abhängigkeit vom Stadium (p = 0,44)

Die totale Tumorresektion wurde nach Aktenlage von allen Operateuren angestrebt.

Bei den Tumoren im Stadium I erfolgte die Durchführung einer Hysterektomie und bilateralen Adnektomie bei 35 Patientinnen. In zwei Fällen lag ein Zustand nach Hysterek­tomie vor und es wurde nur noch eine beidseitige Adnektomie durchgeführt. Bei zwei weiteren Frauen lag bereits ein Zustand nach Hysterektomie und einseitiger Adnektomie vor, so dass nur noch die verbleibende Adnexe entfernt werden musste. Bei zwei Patientinnen wurde nur eine beidseitige Adnektomie durchgeführt und der Uterus belassen. Bei 12 dieser Frauen wurde eine komplette oder partielle Omentek­tomie, bei drei der [Seite 25↓]Frauen eine Appendektomie durchgeführt.

Tab. 25: Operation im Stadium

Bei zehn Patientinnen wurde im Stadium FIGO Ia die Tumorresektion auf eine ein­seitige Adnektomie beschränkt und der Uterus sowie das kontralaterale Ovar erhalten um die Fertilität zu erhalten. Darunter befanden sich drei pädiatrische Patientinnen im Alter von drei bis 16 Jahren, die in der kinderchirurgischen Abteilung behandelt wurden. Bei weiteren acht adulten Patientinnen zwischen 21 und 45 Jahren sollte ebenfalls wegen ausdrücklichen Kinderwunsches mit einer einseitigen Adnektomie die Fertilität erhalten werden. Alle Patientinnen befanden sich im Stadium Ia-c (FIGO).

Wir überprüften einen Zusammenhang zwischen Art der Operation und der Rezidivrate, konnten aber keinen signifikanten Unterschied nachweisen (p=0,241). Unter den zehn Patientinnen, die organerhaltend operiert wurden, kam es nach einem medianen Follow-up von 82 Monaten zu einem Rezidiv (siehe Tabelle 26). Ein signifi­kantes Ergebnis bezüglich der Operationsprogredienz ist aus diesen Daten nicht abzu­leiten.

Tab. 26: Operation im Stadium

Primär wurde die komplette Resektion des Tumors in den Stadien II-IV angestrebt, nur bei einer Patientin (Stadium IV) ergab sich nach Probelaparatomie ein inoperabeler Befund. Bei zwei Patientinnen wurde multiviszeral vorgegangen.

Bei Betrachtung der postoperativen Ergebnisse, ließ sich im Stadium II eine deutlich bessere Tumorreduktion als im fortgeschritten Stadium erreichen. (siehe Tabelle. 27)

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Tab. 27: Fallübersicht, Operation im Stadium II-IV (FIGO)

* m.t. = makroskopisch tumorfrei

Tab. 28: Operatives Ergebnis für alle Tumoren

Wir fanden außerdem einen starken Zusammenhang zwischen postoperativem Residual­tumor und der Überlebensrate (siehe Abschnitt 3.14.3).

Ein Omentektomie oder Gewebeprobe des Omentums wurde bei 21 Frauen durchge­führt. Bei drei Patientinnen (7%) wurde auch histopathologisch ein Befall bestätigt.

Tab. 29: Omentumbefall

Eine Lymphknotenexstirpation oder -biopsie wurde bei sieben Patientinnen durchge­führt. In der histologischen Untersuchung ergab sich bei zwei Frauen (29%) ein positiver Befund.

Tab. 30: Lymphknotenstatus

Beide Patientinnen mit positiven Lymphknotenstatus verstarben neun Monate nach der Operation.

Neun Patientinnen wurde die Appendix entnommen, ein Befall wurde histologisch jedoch nicht bestätigt.

Tab. 31: Appendektomie

Bei 43 Patientinnen fanden wir Angaben zum makropathologischen Erscheinungsbild. 60,5% (n=26) fielen durch eine zystische Struktur auf.

Tab. 32: Intraoperatives Erscheinungsbild

Bei insgesamt 59 Patientinnen fanden wir Angaben darüber ob es zur Ruptur kam oder der Tumor bei Resektion unversehrt blieb. Bei 28 Frauen wurde von einer Ruptur, einem Zerfall oder einer Punktion berichtet. Die Kapselruptur kann bereits präoperativ bestanden haben oder iatrogen verursacht sein. Nach Aktenlage wurde in 25 Fällen die Ruptur des Tumors während der Operation bemerkt, in zwei Fällen erwähnten die Operateure eine präoperative Tumorruptur. Es bleibt jedoch unklar, bei welchen Patien­tinnen eine spontane Ruptur schon vor der Operation stattgefunden gefunden hatte. Zweimal wurde der Tumor punktiert, wohl unter der Annahme, dass es sich um eine gutartige Zyste des Ovars handelte. In vier Fällen war die Konsistenz des Tumors so fragil, dass von einem regelrechten Zerfall des Tumors berichtet wurde. Bei zwei Patien­tinnen wurden die Operateure durch den spontanen Zerfall an ein Kystom erinnert, weshalb sie den Begriff „kystomartig“ verwendeten. Diese Frauen verstarben innerhalb von sechs Monaten.

Nur in zwei Fällen lag uns das Ergebnis einer zytologischen Untersuchung der Peritoneal­flüssigkeit vor. Wir verglichen die Überlebenszeiten zwischen den Patienten­gruppen mit und ohne Tumorruptur.

	Abb. 6: Tumorruptur und Überlebenszeit

Im Log-Rank-Test erwiesen sich diese Ergebnisse als nicht signifikant (p=0,247).

Tab. 33: Tumorruptur

Eine Chemotherapie wurde bei Ersterkrankung bei 18 Frauen (28%) im Anschluss an eine operative Therapie durchgeführt. Das mediane Follow-up betrug 98 Monate (6-189), bei einer Patientin war ein Follow-up nicht möglich. Insgesamt wurden neun verschiedene Therapieregime eingesetzt, siehe Tabelle 35.

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Tab. 34: Chemotherapie und Stadium

Tab. 35: Chemotherapie bei Ersterkrankung

Zwei bis sechs, mediane 4 Zyklen wurden appliziert. In zwei Fällen wurde ein Abbruch wegen Tumorprogredienz und myelotoxischer Nebenerscheinungen dokumen­tiert, detaillierte Angaben wurden nicht gemacht.

Tab. 36: Chemotherapie

Wir untersuchten den Einfluss der adjuvanten Chemotherapie auf das Überleben.

	Abb. 7: Chemotherapie und Überleben (p=0,62)

Nach Überprüfung mit dem Log-Rank-Test ergab sich ein p-Wert von 0,62 (nicht signifi­kant). Es ist anzumerken, dass unsere Datenlage eine weitere Stratifizierung des Patienten­kollektivs nach jeweiligem Stadium und weiteren Kofaktoren nicht zuließ.

Bei neun Patientinnen enthielt die Chemotherapie Platinkomponenten (siehe Tab 37).

Tab. 37: Platinhaltige Kombinationschemotherapien

Ein Unterschied der Überlebenszeiten zwischen der Behandlung mit platinhaltigen versus nicht-platinhaltigen Substanzen erwies sich im Log-Rank Test als nicht signifi­kant (p=0,3).

Neun Patientinnen erhielten eine adjuvante Chemotherapie im Stadium FIGO I. Dabei wurden verschiedene Polychemotherapien appliziert. In zwei Fällen enthielten diese platinhaltige Komponenten. Alle Patientinnen wurden zuvor radikal operiert, d.h. sie unterzogen sich einer Hysterektomie und bilateralen Adnektomie. Das mediane Follow-up betrug 161 Monate (Spannbreite, 33-189).

Bei zwei der neun Frauen (22%) kam es nach Behandlung mit nicht-platinhaltigen Kombinationen zum Rezidiv. Einen Vergleich der Überlebens­zeiten im Stadium I zwischen den Patientinnen mit und ohne adjuvante Chemotherapie ergab kein signifikantes Ergebnis (p=0,23).

Tab. 38: Adjuvante Chemotherapie im Stadium Ia-c

*LR: am Leben mit Rezidiv, RF: Rezidivfrei

16 Patientinnen mit Tumoren im Stadium II-IV (n=19) und in der Rezidivsituation (n=6) erhielten nach Operation eine zytostatische Anschlusstherapie. Das mediane Follow-up betrug 78 Monate (Spannbreite, 5-155 Monate). Bei einer Frau war ein Follow-up nicht möglich. Das mediane Alter der Patientinnen betrug 47,5 Jahre (Spannbreite 31-75).

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Tab. 39: Chemotherapie im Stadium I-IV und bei Rezidiv

Bei 12 dieser Frauen (75%) kamen platinhaltige Polychemotherapien zum Einsatz.

Wir selektierten die 11 Patientinnen mit Rezidiv oder im fortgeschritten Stadium, die mit platinhaltigen Substanzen behandelt worden waren. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 67 Monate, der Median 63 Monate (Spannbreite, 6-145). Alle Patientinnen im Stadium III waren in dieser Zeit am Rezidiv erkrankt. Das Gesamtüberleben betrug 61% nach 10 Jahren, der Median wurde nicht erreicht.

	Abb. 8: Überlebensrate bei 11 Patientinnen nach platinhaltiger Chemotherapie

Acht (12,3%) der Patientinnen erhielten postoperativ ein Strahlentherapie. Bei drei dieser Frauen wurde die Strahlentherapie primär wegen eines Adenokarzinoms des Endometriums durchgeführt (siehe Tab. 40).

Tab. 40: Radiotherapie

Auch in der Rezidivsituation wurde bestrahlt (siehe Tab 41)

Tab. 41: Bestrahlung in der Rezidivsituation

Nur eine Patientin erhielt eine postoperative Therapie (FIGO Ia) mit Tamoxifen und Anastrozol, die sequentiell erfolgte. Diese Patientin blieb nach einem Follow-up von 54 Monaten rezidivfrei.

Bei 19 Patientinnen kam es zum Rezidiv. Durchschnittlich betrug das krankheitsfreie Intervall 67 Monate, der Median lag bei 55 Monaten (Spannbreite, 3-221). Die Berechnung der Rezidivrate erfolgte nach Kaplan-Meier und betrug 43% nach 10 Jahren (Abb. 9).

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Tab. 42: Krankheitsfreies Intervall in Monaten

	Abb. 9: : Rezidivrate

	Abb. 10: : Krankheitsfreie Intervalle in Monaten

Nach statistischer Überprüfung der Unterschiede zwischen den krankheitsfreien Inter­vallen nach dem ersten, zweiten, dritten und vierten Rezidiv (siehe Tab. 43 und Abb. 11) mit dem Friedman-Test ergab sich ein p-Wert von 0,537 (nicht-signifikant). Die Überprüfung ob es einen Unterschied nur zwischen dem ersten und zweiten Rezidiv­intervall gab, ergab einen grenzwertig signifikantes Ergebnis (Wilcoxon-Test) hier be­trug die Irrtumswahrscheinlichkeit p=0,05 (siehe Tab. 43).

Tab. 43: Krankheitsfreies Intervall in Monaten

	Abb. 11: Medianes krankheitsfreies Intervall in Monaten

Die kumulierte Überlebensrate (Kaplan-Meier) nach Auftreten des ersten Rezidivs be­trug 56,8%, nach 10 Jahren. Die durchschnittliche Überlebenszeit betrug 82 Monate, der Median wurde nach 120 Monaten noch nicht erreicht.

	Abb. 12: Überlebensrate nach Auftreten des ersten Rezidivs

Rezidive können im kleinen Becken oder extrapelvin, zumeist in der Bauchhöhle ent­stehen. Fernmetastasen in Lunge oder Skelett traten nur bei einer Patientin auf. Bei einer Frau rezidivierte der Tumor in der Leiste. Ein paraaortaler oder pelviner Lymph­knotenbefall wurde nur bei einer Patientin mit Rezidiv betätigt, allerdings ist nach Akten­lage auch nur bei zwei Frauen eine retroperitoneale Lymphonodektomie durchgeführt worden. Je nach Höhe der befallenden Organe haben wir so eine anatomische Ein­teilung in vier Abschnitte vorgenommen: supradiaphragmal, extrapelvin-abdominal, pelvin und inguinal.

	Abb. 13: Lokalisation von Rezidiven (n = 18)

Tab. 44: Lokalisation bei Erstrezidiv

Wir überprüften den Zusammenhang zwischen Lokalisation und Überlebenszeit nach Erstrezidiv (siehe Abb. 14). Diese Ergebnisse erwiesen sich im Log-Rank-Test als nicht signifikant (p=0,228).

	Abb. 14: Überleben pelvin (n=9) versus extrapelvin (n=14)

Wir entnahmen die Größe der Tumoren den histopathologischen Befunden, eine An­gabe, die uns bei 58 Patientinnen zur Verfügung stand. Wir benutzten jeweils den größten Durchmesser zur statistischen Auswertung. Durchschnittlich betrug die Größe 10,6 cm, der Median lag bei 10 cm (Spannbreite, 0,6-28), siehe Tabelle 45. Auch nach Überprüfung mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test erwiesen sich die Werte als normal­verteilt.

Tab. 45: Tumorgröße in Zentimeter

	Abb. 15: Tumorgröße

Bei 37 Patientinnen wurde die Mitoserate vom Pathologen beschrieben. Wir unter­schieden zwischen „hoher“ und „niedriger Mitoserate. 5/10 mitotische Figuren oder mehr im HPF (High Power Field) entsprachen einer erhöhten mitotischen Aktivität. Beschreibungen wie, „mäßige“ Mitoserate oder ähnliche, wurden als „niedrige“ Mitose­rate interpretiert.

Tab. 46: Mitoserate

Wir überprüften den Zusammenhang zwischen Mitoserate und Stadium mit dem

Chi-Quadrat-Test. Nach Pearson ergab sich ein sehr signifikanter Chi-Quadrat-Wert von p=0,04, im Fisher-Test ergab sich ein signifikanter Wert von p=0,014.

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Tab. 47: Mitoserate in Abhängigkeit vom Stadium

Wir bestimmten das Ausmaß dieser Assoziation und es ergab sich sowohl nach Pearson`s als auch nach Spearman mit einem Korrelationskoeffizenten von 0,472 eine geringe Korrelation, die sich als sehr signifikant erwies (p=0,003).

Wir untersuchten weiter, ob ein Zusammenhang zwischen Tumorgröße und Mitoserate bestand. Es ergab sich ein Unterschied von 1,5 cm, der sich als nicht signifikant erwies (p=0,5).

Tab. 48: Mitoserate und Tumorgröße

Nach Kaplan-Meier analysierten wir den Zusammenhang zwischen Mitoserate und Überlebenszeit.

Hier waren die Unterschiede hochsignifikant (p=0,000). Die Überlebensrate betrug 100% nach 120 Monaten bei einer niedrigen bis mäßigen Mitoserate.

Eine hohe Mitoserate geht in unserer Studie somit mit einer deutlich schlechteren Prognose einher.

	Abb. 16: Überlebenszeit und Mitoserate (p=0,000)

Bei 41 Patientinnen verfügten wir über den histologischen Befund des Endometriums. Was als Hyperplasie I-II oder einfach als Veränderung im Sinne eines hochaufgebauten Endometrium diagnostiziert wurde, fassten wir als „östrogenbedingte Veränderung” zusammen.

Eine Hyperplasie III Grades oder ein Adenokarzinom wurde bei fünf Frauen histologisch diagnostiziert.

Tab. 49: Östrogenbedingte Veränderung am Endometrium

Tumormarker wurden äußerst selten bestimmt und nicht in unserer Auswertung aufge­nommen. Gleiches gilt für Hormonbestimmungen aus dem Serum

Die folgenden Berechnungen stützen sich auf Daten, die multizentrisch erhoben wurden (siehe Abschnitt 2.1). Von 65 Patientinnen, die zwischen 1968 und 2000 erstmalig am Granulosazelltumoren erkrankten, wurden Follow-up Daten bis zum 1. Juli 2001 berücksichtigt. Das mediane Follow-up betrug 75 Monate, mit einer Spannbreite bis zu 315 Monaten. Überlebenszeiten wurden nach der Kaplan-Meier Methode bestimmt (siehe Abschnitt 2.4).

Die kumulierte Fünfjahres-Überlebensrate für alle Fälle betrug 87%, die Zehnjahres-Überlebensrate lag bei 76%.

	Abb. 17: Gesamtüberlebenszeiten nach Kaplan-Meier im Zeitraum von 10 Jahren

Wir verglichen die Gruppe der unter 50-jährigen mit den Patientinnen, die älter als 50 Jahre waren (siehe Abb.18). Wir fanden keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Überlebenszeiten nach Überprüfung mit dem Log-Rank-Test (p=0,448).

	Abb. 18: Überlebenszeiten und Alter

Wir untersuchten die Überlebenszeiten im jeweiligen Tumorstadium I-IV (FIGO). Die kumulierten Überlebensraten im Stadium I betrugen 87,2%, Im Stadium II, 75%, im Stadium III, 20% und im Stadium IV, 0% nach 10 Jahren.

Tab. 50: Kumulierte Fünf- und Zehnjahresüberlebensraten

Da nur wenige Frauen in den fortgeschrittenen Tumorstadien II-IV diagnostiziert wurden, fassten wir diese zu einer Gruppe zusammen, um den Zusammenhang zwischen Stadium und Prognose zu verdeutlichen (siehe Abb. 19). Die geschätzte, durchschnittliche Überlebenszeit betrug nach dieser Auswertung (Kaplan-Meier) 113 Monate im Stadium I und 67 Monate im Stadium II-IV. Die Signifikanzprüfung mit dem Log-Rank-Test ergab einen hochsignifikanten Wert (p=0,000).

	Abb. 19: Überlebensfunktion Tumorstadium I versus II-IV (p=0,000)

Wir überprüften den Zusammenhang zwischen postoperativer Tumorlast und Überlebens­zeit im fortgeschrittenen Stadium. 54 Patientinnen waren makroskopisch tumorfrei, bei 10 Patientinnen war eine komplette Tumorresektion nicht möglich. Nach Überprüfung mit dem Log-Rank-Test erwiesen sich auch diese Unterschiede als hochsignifikant (p<0,001).

	Abb. 20: Tumorrest und Überleben

Wir überprüften das Überleben, wenn alle drei Risikofaktoren (Residual­tumor, Stadium und Mitoseindex) zusammen auftraten, im Vergleich zu der Gruppe, bei denen weniger als drei Prognosefaktoren auftraten.

	Abb. 21: Prognosefaktoren

Diese Ergebnisse erwiesen sich als hoch-signifikant (p<0,001) im Log-Rank-Test. Es ist allerdings anzumerken, dass bei nur drei Patientinnen alle drei Prognosefaktoren gleichzeitig auftraten. Das mediane Überleben in dieser Gruppe lag bei 9 Monaten (Spannbreite, 6-9).