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5  Zusammenfassung

Im Rahmen einer multizentrischen, retrospektiven Analyse erhoben wir Daten von 65 Patientinnen, die zwischen 1968 und 2000 erstmalig an einem Granulosa­zelltumor des Ovars erkrankten. Wir recherchierten in sieben Kliniken und einer Praxis, das mediane Follow-up betrug 75 Monate, mit einer Spannbreite von bis zu 315 Monaten.

Zur statistischen Auswertung der Überlebenszeiten und Rezidivraten verwende­ten wir die Ereignisdatenanalyse nach Kaplan-Meier und den Log-Rank-Test zur Berechnung der Irrtumswahrscheinlichkeit.

Das durchschnittliche Alter lag bei 52 Jahren, zwei der Patientinnen befanden sich im Kindesalter. Trotz chronischer Blutungen und wiederholten Curettagen erfolgte die Diagnose­stellung häufig spät. Dennoch war die Tumorgröße bei Pa­tientinnen mit Blutungs­störungen kleiner, als bei Patientinnen, die sich primär mit abdominellen Symptomen präsentierten (p<0,001). Eine Auswirkung auf die Prog­nose ließ sich nicht nachweisen.

Die durchschnittliche Tumorgröße bei Erst­erkrankung betrug 10,6 cm, dennoch konnten 80% aller Patientinnen im Stadium I diagnostiziert werden. Der Unterschied der Tumor­größe zwischen Tumoren im Stadium I und im Stadium II-IV war gering, was dagegen spricht, das ein Fort­schreiten im Tumorstadium alleine durch prolongiertes Wachstum zustande kommt. Im Stadium I besitzen die Tumoren ein geringeres malignes Potential, denn sie wachsen lange ohne zu infiltrieren.

Die Überlebensraten über einen Zeitraum von zehn Jahren liegen bei 87% im Stadium I, 75% im Stadium II, 20% im Stadium III und 0% im Sta­dium IV (FIGO). Die durch­schnittliche Überlebenszeit betrug 113 Monate im Sta­dium I und 63 Monate im Stadium II-IV. Die Gesamtüber­lebensrate beträgt 77% nach zehn Jahren, was für eine gute Gesamt­prognose spricht.

Das Tumorstadium und der Mitoseindex stellten sich in unserer Studie als wich­tigste prognostische Faktoren dar (p=0,000). Tumorgröße und Alter waren in un­serer Studie nicht mit einem signifikanten Effekt auf das Überleben verbunden.

Die komplette Tumorresektion ist die Therapie der Wahl, im Stadium I bedeutete das die Durchführung einer Hysterektomie und bilateralen Adnektomie. Nur bei wenigen Frauen wurde eine zusätzliche Omen­tektomie, Lymphonodektomie, Appendektomie oder Peritoneallavage durchgeführt. Ein postoperativer Residualtumor geht mit einer deutlich schlechteren Prognose einher (p<0,001). Im Einzelfall kann daher eine Tumor­resektion durch multi­viszerales Vorgehen indiziert sein.

Bei zehn Frauen sollte die Fertilität erhalten werden und die Resektion wurde auf das erkrankte Ovar beschränkt. Nur bei einer dieser Patientinnen kam es nach einem medianen Follow-up von 82 Monaten Spannbreite (13-191) zu einem Rezidiv. Wir fanden keinen Hin­weis auf einen Nachteil einer organerhaltenden Therapie im Stadium I (FIGO).

Neun Patientinnen erhielten eine adjuvante Chemotherapie im Stadium I (FIGO). Es ließ sich jedoch kein signifikanter Vorteil der zytostatischen Anschluss­therapie nach­weisen und auch in der Literatur wird ein solches Vorgehen nicht durch valide Daten gestützt. Im Stadium II überlebten zwei von drei Frauen nach adjuvanter Chemo­therapie mehr als fünf Jahre. Im Stadium III und IV waren nach spätestens acht Jahren alle Patientinnen trotz platinhaltiger Anschlusstherapie ver­storben oder am Rezidiv er­krankt. Diese [Seite 70↓]Ergebnisse waren im Gegensatz zu anderen Studien wenig überzeugend. Die geringe Zahl der Patientinnen, die eine Chemo­therapie erhielten, ließ allerdings eine Berücksichtigung von Einfluss­faktoren, wie Stadium, Residualtumoren und Ausmaß des operativen Eingriffes nicht zu. In der Literatur wurde von langfristigen Therapieerfolgen mit platin­haltigen Poly­chemo­therapien und neuerdings auch Paclitaxel berichtet, rando­misierte, prospektive Studien existieren jedoch nicht.

Granulosazelltumoren sind strahlensensibel, die Radiotherapie spielte in unserer Studie jedoch keine Rolle, im Einzelfall, bei Inoperabilität oder lokalisiertem Wachstum, kann sie zur Symptomkontrolle beitragen.

Bei 19 Patientinnen (29%) kam es zum Rezidiv bis zu 18 Jahren nach Erst­diagnose, durchschnittlich nach fünf Jahren. Die Zehnjahres-Rezidiv­rate liegt in unserer Studie bei 43%. Andere Publikationen mit geringeren Rezidivraten berücksichtigen nur Fünf­jahresüberlebensraten, eine unsichere Ziffer, da die meisten Rezidive im Mittel nach mehr als fünf Jahren entstehen. Wiederholte Debulking-Operationen können im Einzel­fall zu einem mehrjährigen Überleben beitragen. Der Stellenwert der Chemo- und Radio­therapie in der Rezidivsituation bleibt unklar.

Aufgrund der Neigung zu Spätrezidiven muss die Nachsorge lebenslang er­folgen. Inhibin A wurde als Tumormarker nur in neuen Studien propagiert, der Stellenwert ist unklar,

Die Ergebnisse unserer Studie machen die Notwendigkeit einer prospektiven Studie deutlich. Diese muss aufgrund der Seltenheit des Tumors multizentrisch erfolgen, dazu haben wir auf Grundlage dieser Studie sowohl operative, zytostatische als auch strahlen­thera­peutische Therapieempfehlungen formuliert.


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08.03.2004